них являются атриовентрикулярная
Этот собирательный термин обобщает различные виды
предсердной и атриовентрикулярной ОНРС:
Полное наименование отделения:министерства здравоохранения Хабаровского
краяОбщая информация по с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Виды медицинской помощи оказываемой ОНРС
• ОНРС оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь больным 2012 г. N 918н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА Порядок работы ОНРС регламентирован:
• Приказом МЗ РФ от 15 ноября профильным заболеваниям:
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»;• Стандартами оказания специализированной помощи по отдельным медицинской помощи гражданам • Ежегодными приказами о
порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание высокотехнологичной 1 часа после Российской Федерации;• по экстренным покзаниям брагадой скорой медицинской
помощи в течении через кардиолога поликлинического обращения в приёмный покой КГ БУЗ «ККБ».• в плановом порядке до 1 мес кардиологического отделения Краевой
консультативно-диагностической поликлиники (ККДП) Барышко С.Ю. или после осмотра заведующего ОНРС Соболева А.А в срок
• Паспорт;
с момента обращения.
Для плановой госпитализации в ОНРС КГБУЗ
«ККБ №1» необходимо:болезни;
• Страховой полис;• Направление от кардиолога
ККДП;• Выписка из истории
• Кровь на РВ • Общий анализ крови
и мочи (до 10 дней);
• Бихимический анализ крови (до 10 дней);
• Показатели гемостаза: МНО, ПТИ (по показаниям);
(до 3 мес.);• Маркеры гепатитов «В» и «С» (до 3 мес.);
• Антитела к ВИЧ
(до 3 мес.);
• УЗИ сердца (до 1 года);
• Рентгенография органов грудной клетки (флюорография) (до 1 года);
• ЭКГ (до 10 дней);• Холтеровское мониторирование (до 1 мес.)
• Гормоны щитовидной железы • УЗИ щитовидной железы
(до 1 года);
• УЗИ внутренних органов
(по показаниям) (до 1 года)
Зав.отд.ОНРС:
(ТТГ, св.Т4) (до 1 мес.)• ЭГДС (по показаниям) (до 1 мес.)• Санация полости рта.
Кадровый состав ОНРС:
• Ковальский Борис Витальевич • Соболев Алексей Анатольевич – врач кардиолог, стаж работы более
15 лет, категория высшая;Врачи:года
— врач сердечно-сосудистый хирург, стаж работы около 20 лет• Буров Григорий Александрович
- врач сердечно-сосудистый хирург, стаж работы 3 - врач сердечно-сосудистый хирург экстренной • Терихова Полина Олеговна - врач кардиолог, стаж работы 1
год• Трофимов Владимир Николаевич помощи, стаж работы около помощи, стаж работы около
30 лет
• Вяткин Владимир Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург экстренной 30 лет
5 лет
Ст. м/с:• Мандрыко Елена Николаевна – стаж работы более
• Пинегина Ольга Алексеевна Сестры:• Фабиянская Ольга Владимировна
– стаж работы 17
лет
Наш небольшой, дружный коллектив:
— стаж работы более 30 летКонтакты:Будни ОНРС:
Сердечно-сосудистые хирурги Ковальский Заведующий отделением Соболев
А.А. принимает отчёт у
дежурного врача сердечно-сосудистого хирурга Вяткина В.А.:больному:
Б.В. и Буров Г.А. в рентген-операционной:Кардиолог Терихова П.О. проводит электрическую кардиоверсию:Сердечно-сосудистый хирург Буров Г.А. проводит программацию электрокардиостимулятора регулярности. Причем, приступ может продолжаться Пароксизмальная тахикардия – это вид аритмии, при котором частота сердечного ритма внезапно увеличивается до 220-250 ударов в минуту без утраты продолжительном ЭКГ-мониторировании.
Причины
(QTизм – 0,363±0,007 с, QTдолж – 0,359±0,005 с, р>0,05).как пару секунд, так и несколько суток. Пароксизмальная тахикардия, диагностируется в той или иной форме (возвратная желудочковая аритмия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, синдром Бувере-Гоффмана) у 25-30% кардиологических пациентов при (желудочковом, наджелудочковом, предсердном, атриовентрикулярном) возникает очаг возбуждения, генерирующий электроимпульсы высокой Механизм возникновения сердечных
пароксизмов достаточно прост – в одном из
отделов проводящей системы • воспалительные, дистрофические и другие частоты. Приступы сердцебиения (пароксизмы) могут возникать по разным причинам:
• повышенная активность симпатической нервной системы;эндокринной, дыхательной и пищеварительной
поражения миокарда вследствие ишемии, миокардита, пороков сердца, инфаркта миокарда и т.д.;• как осложнение болезней психоэмоциональные нагрузки, потребление в большом системы.Кроме того, в некоторых случаях, вызвать приступы пароксизмальной тахикардии может прием
Симптомы
определенной группы медикаментов, повышенные физические и Приступ пароксизмальной тахикардии количестве кофе, алкоголя или острых блюд. Это, так называемая идиопатическая или нейрогенная пароксизмальная тахикардия.до 220-250 ударов в начинается внезапно, с неприятного толчка в области сердца, который потом превращается в повышенное сердцебиение
с числом сокращений Клиническую картину также минуту. Особенно характерно для
пароксизмальной тахикардии, сохранение в течение
приступа, стабильности, цикличности и правильности
сердечного ритма.
• звон в ушах;нередко дополняют следующие
симптомы:
• тошнота;
• головокружение;Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, сокращенно ПНТ – вид аритмии. Сопровождается частотой сердечных • чувство холода в области сердца;• шум в голове;• вегетососудистая дисфункция – потливость, метеоризм, невысокое повышение температуры.мин (р<0,001).минимум три сердечных сокращений (ЧСС) от 140 до 220 и более ударов в минуту. Возникает спонтанно и
неожиданно заканчивается. Длительность ПНТ составляет дней.цикла, при этом сохраняется регулярный сердечный ритм. Сам приступ может
длиться от нескольких секунд до нескольких ПНТ может возникнуть В первом случае
избыточная нервная стимуляция
приводит к учащению
ЧСС.• стресс;
и у здоровых
людей под влиянием определенных факторов:– на 9,1% после лечения (до лечения – 0,329±0,005 сек, после лечения – 0,359±0,005, р<0,01) обусловлено суммарным отрицательным • продолжительные физические нагрузки;
органическими повреждениями вызвать • употребление энергетических и
стимулирующих напитков;• вредные привычки.
В случае с • патология проводящей системы пароксизмальную наджелудочковую тахикардию могут:• повреждения сердечной мышцы вследствие ишемии, воспалений, интоксикации;
Симптомы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
почек, легких и ЖКТ, особенно если имеются сердца.Помимо заболеваний сердца, на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию могут влиять другие органы. Стоит проверить работу
начало. Пациент чувствует толчок хронические или острые
заболевания.
Пароксизмальная тахикардия всегда
имеет внезапное отчетливое • головокружением;
или сжатие, а иногда и
укол, в области сердца.
Приступ может сопровождаться
симптомами:• тошнотой;• шумом в голове;• предобморочным состоянием или обмороком;• потливостью;пациента. Высококвалифицированные врачи Кардиологического
Диагностика
• дрожью в теле.Чтобы верно диагностировать тахикардию, важно провести тщательный опрос и осмотр и пароксизмальной, различаются они от центра ФНКЦ ФМБА смогут быстро определить
недуг.Тахикардия бывает синусовой
назначает анализы.
места возникновения электроимпульса, который заставляет сердце сокращаться. Для постановки диагноза
врач ФНКЦ ФМБА
проводит физикальный осмотр, собирает анамнез и
ударов;
Физикальный осмотр включает в себя:
• внешний осмотр пациента;
• измерение частоты сердечных
нагрузке на организм;
• измерение артериального давления.
Инструментальное исследование:
Профилактика
• ЭКГ;• ЭКГ при дополнительной • КТ-кардиография.• суточный мониторинг ЭКГ;• ЭХО;• стресс-эхокардиография;
• МРТ;к своему здоровью. Основные рекомендации, которые следует выполнять
Профилактика заключается в
ранней диагностике. Зачастую успех напрямую зависит от пациента
и его отношения
• отказ от вредных при профилактике:
• умеренные регулярные физические
нагрузки;• правильное питание;Ппривычек;• избегание ситуаций, приводящих к стрессу, вызывающих тревожность;• соблюдение предписаний лечащего врача.ЭКГ. Основные виды этих Для успешного купирования
пароксизмальных аритмий необходима точная идентификация их разновидностей по данным Магнерот, содержащего в своем аритмий, разделенные по принципу дифференцированной тактики лечения, и их ЭКГ признаки представлены в таблице 1.препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается составе 500 мг оротата магния. Оротат магния не усугубляет внутриклеточный ацидоз (в отличие от обмена веществ в у пациентов при сердечной недостаточности. Кроме того, входящая в состав Магнерота оротовая кислота участвует в процессе 2 т. 3 р/сут в течение
миокарде и фиксирует магний на АТФ в клетке, что необходимо для проявления его действия. Препарат назначают по препарата важное значение назначаемому лечению. Оценка всех этих 7 дней, затем по 1 т. 2–3 р/сут. Продолжительность курса лечения 4–6 недель.При выборе антиаритмического роль в подборе может иметь учет результатов предшествующей терапии, а также субъективного отношения пациента к данных играет важную привести к более эффективной терапии и уменьшении риска побочных эффектов. Последнее обстоятельство особенно существенно, т.к. антиаритмическая терапия может наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с тяжелым последствиям, чем сама аритмия. По нашим данным , при проведении экстренной медикаментозной антиаритмической терапии серьезные, угрожающие жизни осложнения на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы этим следует тщательно взвешивать целесообразность попыток быстро купировать аритмию внутривенным введением антиаритмиков госпитализация не потребуется; 2 – если имеются тяжелые в двух ситуациях: 1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо переносится, вероятность восстановления нормального ритма высока и в случае успеха состоянии представляет высокий расстройства гемодинамики или высока вероятность развития фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка пациента в таком госпитализировать с учетом
риск. В последнем варианте, который встречается довольно редко, допустимо использование электроимпульсной терапии (ЭИТ). Значительно чаще состояние больного позволяет его факторы, при определении тактики того, что антиаритмическая терапия
в условиях стационара
менее рискована.Трепетание предсердий. являясь одной из Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардиялечения необходимо иметь в виду, что одним из основных является характер Учитывая все перечисленные форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов
и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы
данной аритмии. Последняя по клинике имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того, выделяют два основных типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное). Их отличительные признаки представлены в таблице 1.Говоря о медикаментозном лечении данной аритмии, следует иметь в виду, что, по данным авторов концепции «Сицилианского гамбита», пароксизмы трепетания предсердий 1–го типа лучше
купируются препаратами класса IA (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), однако при использовании препаратов этого класса имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков, поэтому лучше в первую очередь применять верапамил или b–адреноблокаторы. Пароксизмы трепетания предсердий
2–го типа лучше купируются препаратами III–го класса, в частности, амиодароном. Отечественными авторами отмечена высокая эффективность нибентана при купировании трепетания предсердий.хронотропным действием b–блокатаров и магния: ЧСС до лечения – 84,3±4,5 в 1 мин, после лечения – 70,9±2,6 в 1 только устранение и предупреждение пароксизмальных аритмий, но и улучшение жизненного прогноза, а для этого очень важно не допустить негативного гемодинамического и проаритмического действия назначаемых препаратов.Литература:1. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.,»Медицина», 1993.– 320 с.3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (2–е издание). Санкт–Петербург, «Фолиант»,1998.–640 с.также аймалин и пропафенон. При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами эффективны те же препараты и ЭИТ (проведение вагусных проб
нецелесообразно).Обобщенный алгоритм купирования пароксизмов атриовентрикулярной тахикардии представлен на рисунке
Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
1.При пароксизмах предсердной реципрокной тахикардии для купирования атак и для урежения сердечного ритма можно использовать верапамил, бета–адреноблокаторы, амиодарон или дигоксин, а также ЭИТ. Автоматическая и хаотическая предсердные тахикардии чащетребуют не экстренной, а плановой терапии.
Пароксизмальное мерцание предсердийЭтим термином обозначают мерцание предсердий давностью не более 7 суток с возможностью спонтанного купирования. Приступы мерцания предсердий, особенно нормо– и брадисистолической формы, нередко не вызывают выраженных гемодинамических расстройств, могут не сопровождаться аритмии.больных с аортальными пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала QT необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с препаратами Магнерота (2 табл. 3 раза в день). Для купирования приобретенного удлиненного интервала QT применяется внутривенное введение Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час в течение первых 1–3–х суток с последующим переходом на ежедневный пероральный прием МагнеротаНедавно было проведено исследование 26 школьников с удлинением QT–интервала (QTдолж= 0,329±0,005 с, QTизм = 0,362±0,006 с) и пролапсом створок митрального клапана, которые получали пропранолол 10 мг два раза в сутки и препараты магния из расчета 200 мг в сутки. В этой группе пациентов значительное увеличение QTдолж на ЭКГ средств.
В заключение необходимо подчеркнуть, что целью антиаритмической терапии является не гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма с возможным переходом в трепетание желудочков. В таких случаях можно применять вагусные пробы, новокаинамид или амиодарон
внутривенно, могут быть эффективны Алгоритм антиатирмической терапии при пароксизмах мерцания предсердий тахисистолической формы представлен на рисунке
Рис. 2. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков)
2.При пароксизмах мерцания предсердий с брадисистолиейжелудочков антиаритмическая терапия, как правило, не показана.При персистирующей и постоянной формах мерцания предсердий неотложная помощь может требоваться лишь в случаях резкого учащения ритма желудочков и имеет целью урежение последнего, улучшение состояния и самочувствия больного. Это обычно достигается внутривенным введением верапамила
или дигоксина.При лечении мерцания предсердий наряду с антиаритмическими препаратами следует назначать антитромботические средства, которые являются важной составной частью плановой
терапии таких больных.
Пароксизмальное трепетание предсердийвыраженной органической патологией сердца, при отсутствии снижения сократительной способности миокарда. При наличии выраженных изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно использование амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, метопролола и др.), начиная с малых доз.При злокачественных видах желудочковой тахикардии профилактическая терапия необходима вне зависимости от частоты
приступов, и проводиться она должна непрерывно. Однако для уменьшения вероятности развития побочных эффектов и привыкания возможно чередование эффективных антиаритмиков, например, амиодарона и соталола. По данным рандомизированных исследований [10,11], последние два препарата наиболее эффективны при профилактике угрожающих жизни желудочковых аритмий.В последние годы в клиническую практику все шире входит использование имплантируемых кардиовертеров–дефибрилляторов для снижения риска смерти больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии . Изучаются возможности сочетанного применения этих аппаратов
и медикаментозных антиаритмических тахикардии (в том числе с узкими комплексами QRS) не следует использовать верапамил, АТФ и сердечные
мерцания предсердий не
показаны. К таким состояниям относятся тяжелые формы СССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух суток, и некоторые другие. В таких случаях <
Рис. 3. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии
лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики, урежение ритма сердца и профилактику тромбоэмболий.или сернокислую магнезию внутривенно, а также ЭИТ. При наличии синдрома удлиненного интервала QT не следует применять препараты, замедляющие реполяризацию желудочков, в частности, амиодарон, новокаинамид, аймалин и др., хотя при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT использование этих препаратов допустимо. Различают врожденное и приобретенное удлинение интервала QT. Врожденный синдром удлиненного QT–интервала представляет собой сочетание увеличения длительности QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко заканчивающимися «внезапной смертью» у детей и подростков. Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у тахикардии. Наиболее частыми из реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при скрытом или явном синдроме WPW и реципрокная предсердная (табл. 1). Данные аритмии имеют различия в тактике купирования.При атриовентрикулярной реципрокной и ортодромной тахикардииПри умеренно выраженных гемодинамических расстройствах (так называемой нестабильной гемодинамике) в случае неэффективности вагусных проб и АТФ можно ввести внутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения состояния, если ритм невосстановился, прибегнуть к плановой пероральной терапии или ЭИТ.У больных с тяжелыми формами СССУ (синдром бради– и тахикардии, приступы асистолии) средством выбора при купировании пароксизмов тахикардии является электрокардиостимуляция (ЭКС), возможно также проведение ЭИТ в условиях блока интенсивной терапии.У больных с типичным синдромом WPW при купировании приступов препаратами калия и магния (МагнеротИмеется ряд состояний, при которых попытки
экстренного купирования пароксизмов или посредством ЭИТ.Пароксизмальная желудочковая тахикардияТактика экстренного купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в значительной мере зависит от степени выраженности гемодинамических расстройствДля купирования пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии
типа «пируэт» можно использовать лидокаин
Профилактика пароксизмальных аритмийПри пароксизмальных суправентрикулярных аритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) профилактическую терапию целесообразно назначать главным образом при наличии частых (возникающих несколько раз в месяц) приступах. Исключение составляют больные со злокачественными, тяжело протекающими или угрожающими жизни пароксизмами, когда такое лечение необходимо и при более редких атаках. Обычно же при редких пароксизмах для больного выгоднее купировать их разовыми приемами антиаритмиков, чем принимать последние длительно для профилактики. Такой же тактики рекомендуется придерживаться при редких приступах доброкачественной
желудочковой тахикардии.Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболее эффективны амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно назначать лишь больным с нерезко заметным ухудшением состояния и самочувствия больного. При этих обстоятельствах экстренная антиаритмическая терапия не требуется, т.к. она может ухудшить состояние пациента. Однако попытки восстановить нормальный ритм целесообразны, и делать это лучше с помощью
назначаемых внутрь антиаритмических препаратов. Среди последних в первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно и хинидин по 200 мг через 4 часа в суммарной дозе до 1,2 г. Восстановлению синусового ритма могут способствовать также пропранолол (20 мг на прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с
выраженной органической патологией сердца, с клиническими признаками сердечной недостаточности или артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон в дозе 1,2–1,8 г в сутки или дигоксин в сочетании с
Трепетание предсердий, рефрактерное к лекарственным средствам, устраняют с помощью частой стимуляции предсердий через пищеводный электрод Нормализующее длительность QT–интервала действие препаратов магния нивелирует возможное удлинение интервала QT на ЭКГ под действием b–блокаторов (за счет урежения ритма), что документируется отсутствием
статистически достоверной разницыпосле лечения между
QTизм и QTдолж
6. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.
8. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
10. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest. Amer. J. Cardiol.,1993, 72, 280–287
11. Mason J.W., for the Electrophysiologic Study vs Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N.Engl.J.Med., 1993, 329,445–451
12. Siebels J., Kuck K. and the CASH Investigators. Implantable cardioverter defibrillator сompared with antiarrhythmic drug therapy in cardiac arrest survivors. Amer.Heart J.,1994, 127, 1139–1144