• Что является причиной дисфункции вращательной манжеты плеча?
Основным фактором приводящим к развитию дисфункции вращательной манжеты плеча является специфический тип перегрузки, при котором человек длительное время работает в положении с поднятыми вверх руками. Реже заболевание развивается как результат травмы при падении на руку. Наконец, дисфункция вращательной манжеты плеча может являться осложнением другого заболевания - шейного остеохондроза.
• Какие симптомы являются признаками дисфункции вращательной манжеты плеча?
Основным симптомом дисфункции вращательной манжеты плеча является боль в проекции плечевого сустава. Характерной особенностью данного заболевания является то, что боль во вращательной манжете плеча ошибочно принимается пациентами за боль в самом суставе. Кроме того, нередка ситуация, когда боль из вращательной манжеты плеча переходит в мышцы самого плеча, что также характерно для шейного остеохондроза.
Другим симптомом дисфункции вращательной манжеты плеча является ограничение подвижности в плечевом суставе. Ее степень может варьироваться от незначительного до резко выраженного, когда человек неспособен самостоятельно раздеться или одеться.
• Чем опасна дисфункция вращательной манжеты плеча?
Сам по себе дисфункция вращательной манжеты плеча ничем не опасна, при условии, что это именно ее воспаление, а не разрыв. Дисфункция вращательной манжеты плеча лечится исключительно консервативным путем. Вопрос об оперативном лечении при разрыве вращательной манжеты плеча решается индивидуально, исходя из характера и объема повреждений.
• Как вылечить дисфункцию вращательной манжеты плеча?
Комплексная консервативная терапия, основой которой являются охранительный режим и фармакотерапия способна полностью избавить человека от этого заболевания.
• Кто лечит дисфункцию вращательной манжеты плеча?
Теоретически лечением этого заболевания должен заниматься врач-ортопед, который является сертифицированным специалистом по диагностике и лечению заболеваний опорно-двигательной системы, однако в амбулаторной сети Санкт-Петербурга подобный специалист встречается крайне редко, поэтому обязанности по диагностике и лечению дисфункции вращательной манжеты плеча возложены на врача-хирурга, что закреплено соответствующим приказом Министерства здравоохранения.
• Можно ли вылечить дисфункцию вращательной манжеты плеча самостоятельно?
Попробовать можно, но нужно быть точно уверенным, что это именно самостоятельное заболевание, а не осложнение шейного остеохондроза.
Разобраться во всем многообразии симптомов сопровождающих заболевания опорно-двигательной системы практически невозможно, поэтому лучше не рисковать здоровьем, а обратиться к специалисту владеющему методами диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний этой сферы.
Статья проверена экспертом
Ищук Денис Викторович
Хирург , Проктолог
Стаж 19 лет
• боль в плечевом суставе при движении руки;
• болезненность при пальпации;
• ночные глубокие боли в плече;
• припухлость;
Травмы ротаторной манжеты плеча включают тендинит и полный или частичный разрыв, субакромиальный бурсит может быть последствием тендинита. Симптомы проявляются болью в области плечевого сустава, а при тяжелых разрывах – слабостью. Диагноз ставится по результатам осмотра, иногда диагностических исследований. Лечение заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), сохранении амплитуды движений и выполнении упражнений на повышение стабильности ротаторной манжеты.
Ротаторная манжета плеча, состоящая из надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц вместе с трицепсом и бицепсом, помогает стабилизировать головку плечевой кости в суставной ямке лопатки во время выполнения движений с подъемом рук выше головы (например, метание, плавание, поднятия веса, игровые виды спорта с ракеткой).
Этиология
Повреждение ротаторной манжеты может быть острой или хронической спортивной травмой, но может и не быть связанным с занятиями спортом, и возникать у людей без чрезмерной нагрузки в анамнезе.
Растяжение роторной манжеты плеча является одним из острых, травматических повреждений мышц. Тенденит обычно развивается в результате хронического импинджмент-синдрома сухожилия надостной мышцы между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой (акромион, акромиально-ключичный сустав, клювовидный отросток, клювовидно-акромиальная связка). Упражнения, которые требуют повторных подъемов рук над головой, такие как метание мяча в бейсболе, подъем тяжестей выше уровня плеч, подача мяча в играх с ракеткой, плавание свободным стилем, стилем "баттерфляй" или на спине, повышают риск травмы ротаторной манжеты.
Сухожилие надостной мышцы считается особенно уязвимым, поскольку оно имеет слабоваскуляризованную зону рядом с местом его прикрепления к большому бугорку. Развивающиеся в результате воспалительная реакция и отек еще больше сужают подакромиальное пространство, ускоряя процесс раздражения или повреждения сухожилия. Если этот процесс не остановить, развивающееся воспаление может привести к частичному или полному разрыву ротаторной манжеты. Дегенеративный тенденит ротаторной манжеты распространен среди людей старше 40 лет, которые по этой причине не являются активными спортсменами. Субакромиальный бурсит (воспаление, отек и фиброз области синовиальной сумки выше ротаторной манжеты) часто является результатом тендинита ротаторной манжеты.
Клинические проявления
°. Боль можно описать как плохо локализованную и тупую, ноющую. Полные разрывы ротаторной манжеты вызывают острую боль и слабость плечевого сустава. При больших разрывах ротаторной манжеты особенно заметна слабость при наружной ротации.
Диагностика
• Объективное обследование
• Иногда МРТ или артроскопия
Диагноз ставится по данным анамнеза и результатам объективного обследования, включая провокационные маневры (См. также Физикальный осмотр плеча Объективное обследование плечевого сустава Обследование плечевого сустава включает объективное обследование и иногда артроцентез (см. Выполнение артроцентеза плечевого сустава). (См. также Обследование пациента с симптомами заболевания... Прочитайте дополнительные сведения ). Непосредственно саму ротаторную манжету пропальпировать нельзя, но можно использовать провокационные процедуры, которые позволяют протестировать ее отдельные мышечные компоненты; выраженная боль или слабость признаются положительным результатом.
Состояние надостной мышцы оценивают по сопротивлению пациента, направленному сверху вниз давлению на руки в положении переднего сгибания, большие пальцы направлены вниз (тест пустой банки или тест Джоба).
Состояние подостной и малой круглой
Чтобы оценить функцию подлопаточной мышцы, пациент заводит руку за спину так, чтобы тыльная поверхность руки касалась поясницы. Эксперт приподнимает руку над нижней частью спины. Пациент должен суметь удержать руку на расстоянии от кожи поясницы спины (проба отрыва Гербера).
Тест Нира проводится при подозрении на импинджмент-синдром ротаторной манжеты под клювовидно-акромиальной дугой. Этот тест выполняют, располагая руку пациента в позиции форсированного сгибания (руки подняты над головой) с полной пронацией.
Тест Хокинса также определяет наличие импинджмент-синдрома. Он осуществляется с помощью поднятия руки до уровня 90°, сгибания локтевого сустава на 90° и форсированной ротации плеча во внутрь.
Тест почесывания Эпли оценивает комбинированную амплитуду движения в локтевом суставе посредством попытки пациента коснуться противоположной лопатки: касание противоположной лопатки кончиками пальцев заведенной за голову руки характеризует отведение и наружную ротацию; касание противоположной лопатки исподнизу за спиной и по диагонали тыльной поверхностью кисти проверяет приведение и внутреннюю ротацию.
Шею обследуют в рамках любой оценки состояния плечевого сустава, поскольку боль может иррадиировать в плечевой сустав из шейного отдела позвоночника (особенно при радикулопатии С5).
Подозреваемая травма ротаторной манжеты плеча может быть дополнительно оценена благодаря МРТ плеча, если необходимый краткий курс консервативного лечения не приводит к разрешению симптомов.
Лечение
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Упражнения
• Иногда хирургическое вмешательство
Упражнения для укрепления мышц ротаторной манжеты
Разгибание плечевого сустава в наклонном положенииCourtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Внешнее вращение плеча в положении лежа на бокуCourtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Сопротивление плеча внутреннему вращению в положении стояCourtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Сопротивление при отведении и вытягивании пальцев с использованием воскаCourtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Плечо на высоте лопатки в положении стояCourtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Наклон плеча в горизонтальном отведении с наружным вращениемCourtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Разведение в разные стороны при наклоне плеча в горизонтальной плоскостиCourtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Основные положения
• Ротаторная манжета состоит из надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. Эти мышцы помогают стабилизировать головку плечевой кости во время выполнения движений с подъемом рук выше головы (например, метание, плавание, поднятия веса, игровые виды спорта с ракеткой) и помогают при подъеме и вращении плеча.
• Мышцы роторной манжеты плеча могут быть разорваны остро; нестабильность плечевого сустава, слабость роторной манжеты плеча или механическое столкновение может привести к тендиниту в субакромиальном пространстве (особенно сухожилий надостной мышцы) и привести в субакромиальному бурситу.
• Диагноз обычно устанавливают по данным осмотра, но иногда пациенты нуждаются в проведении МРТ и/или артроскопии.
• Проведите лечение с применением НПВП, отдохните и выполняйте упражнения для ротаторной манжеты; опционально также модно проводить инъекции кортикостероидов в субакромиальное пространство.
Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.
Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.
Описание заболевания
Вращательная манжета плеча – передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).
Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.
Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?
Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.
• Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты – постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.
• Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений
• Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.
Симптомы разрыва вращательной манжеты
Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.
Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.
Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава
Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.
• Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.
• Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.
Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.
Болезненная дуга Доуборна
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.
Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).
Тест отведения рук из нулевого положения
Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.
Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.
Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.
Тест надостной мышцы Jobe
Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.
Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.
Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)
Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.
Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.
Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы
Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.
Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.
Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.
Методы лечения разрыва вращательной манжеты
Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.
Хирургическое лечение
Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции – несколько месяцев с момента разрыва.
Артроскопическое лечение
Артроскопия – наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру – артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.
Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.
Реабилитация после травмы
В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.