Фибромиалгия – это распространенное не полностью понятное внесуставное невоспалительное заболевание, характеризующееся генерализованными болями (иногда тяжелыми), обширной болезненностью мышц, мест прикрепления сухожилий к костям и прилежащих мягких тканей, скованностью мышц, утомляемостью, спутанностью сознания, плохим сном и многими другими соматическими проявлениями. Диагноз ставится на основе клинических данных. Терапия включает физические упражнения, местные тепловые процедуры, лечение стресса, препараты, улучшающие сон и неопиоидные анальгетики.
Источником болевых ощущений может быть фиброзно-мышечная ткань любой локализации, но особенно часто поражаются область затылка, нижняя часть спины, шея, область плечевых суставов, грудная клетка и бедер. Специфических гистологических изменений не выявлено. Симптомы и признаки фибромиалгии генерализованы, в отличие от локализованных болей мягких тканей и чувствительности в них, которые часто связаны с перегрузкой или микротравматизацией (миофасциальный болевой синдром).
Фибромиалгия – распространенное заболевание, у женщин встречается в 7 раз чаще, особенно у молодых и среднего возраста, но может также возникать у мужчин, детей и подростков. Из-за существенных половых различий у мужчин иногда не распознается. Часто возникает у пациентов с другими сопутствующими, не связанными между собой системными ревматическими расстройствами, что затрудняет диагностику и лечение.
Симптомы и признаки фибромиалгии
Скованность и боли нередко начинаются постепенно и имеют диффузный, ноющий характер. Боли являются широко распространенным симптомом и могут усиливаться при утомлении, мышечном напряжении, перегрузке.
Симптомы могут быть усилены действием стрессовых факторов окружающей среды либо эмоциональным стрессом, недостаточным количеством сна, травмой, влиянием сырости и холода, а также отношением со стороны врача, членов семьи или друзей, которые воспринимают болезнь, как выдумку.
Пациенты могут быть напряженными, тревожными, утомленными, амбициозными, иногда подавленными. Пациенты нередко являются талантливыми перфекционистами.
При физикальном обследовании, за исключением некоторых специфических случаев без осложнений, обнаруживаются ограниченные зоны мышц (болезненные точки), которые чувствительны при пальпации. Чувствительные участки не опухшие, не покрасневшие, или теплые; такие результаты должны предполагать альтернативный диагноз.
Диагностика фибромиалгии
• Клинические критерии
• Обычно проводится диагностика и детальное физикальное обследование с целью исключения других заболеваний
Фибромиалгию можно предположить в следующих случаях при:
• генерализованных болях и болезненности, особенно не соответствующих результатам физикального исследования;
• отрицательных результатах лабораторного исследования несмотря на распространенную симптоматику;
• Наличии утомляемости как преобладающего симптома
Диагноз фибромиалгии следует рассматривать у пациентов, которые имели генерализованную боль в течение по крайней мере 3 месяцев, особенно когда она сопровождалась различными соматическими симптомами. Боль считается распространенной, если отмечается с правой и с левой стороны тела, выше и ниже пояса, а также в области осевого скелета (шейного отдела позвоночника, переднего отдела грудной клетки или грудного отдела позвоночника, нижней части спины).
Диагноз основывается на клинических критериях Американской коллегии ревматологов (), которые включают сочетание суставной и, как правило, несуставной боли (иногда включая обширную боль во всем теле) и наличие различных других когнитивных и соматических симптомов, таких как перечисленные выше, которые классифицируются по степени тяжести. Предыдущие критерии основывались на наличии чувствительности при пальпации 18 специфических болевых точек. Этот критерий был исключен, потому что неспециалисты иногда испытывают трудности последовательной оценки болезненности, болезненные точки могут колебаться по интенсивности, а также, поскольку считалось более полезным иметь критерии, которые полностью основаны на симптоматике. Однако болезненность довольно распространена, и некоторые специалисты продолжают систематически оценивать ее.
Лабораторное исследование для выявления других причинтолько при наличии показаний, обнаруженных в результате сбора анамнеза и/или объективного обследования.
Чтобы избежать ошибок, необходимо учитывать следующее:
• Фибромиалгия часто не распознается у мужчин, детей и подростков.
• Синдром хронической усталости (болезнь системной непереносимости нагрузки) может вызывать похожие генерализованные миалгии и утомляемость при нормальных результатах лабораторных тестов.
• Ревматическая полимиалгия является причиной более выраженных миалгий, особенно у людей старшего возраста; ее отличием от фибромиалгии является селективное поражение проксимальных мышц, более выраженная утренняя симптоматика, такие миалгии обычно сопровождаются повышением СОЭ и уровня С-реактивного протеина.
• У пациентов с системными ревматическими заболеваниями тяжело диагностировать сопутствующую фибромиалгию, хотя она часто присутствует. Например, фибромиалгия может быть ошибочно расценена как обострение ревматоидного артрита или системной красной волчанки.
Здравый смысл и предостережения
Прогноз при фибромиалгии
Фибромиалгия обычно имеет хроническое течение, но может купироваться спонтанно, если стресс уменьшается. Однако также она может часто рецидивировать. При проведении полноценной программы поддерживающего лечения функцио-нальный прогноз обычно благоприятный, хотя симптомы часто не исчезают полностью. Прогноз может быть хуже, если есть наложенное аффективное расстройство, которое не было взято во внимание.
Лечение фибромиалгии
• Упражнения на растяжение и аэробные упражнения, локальное тепло и массаж
• Борьба со стрессом
• Трициклические антидепрессанты или циклобензаприн для улучшения сна
• Неопиоидные анальгетики
Облегчение может быть достигнуто с помощью регулярных упражнений на растяжение, аэробных упражнений, нормализации сна, местных тепловых процедур и мягкого массажа мышц. Необходимы мероприятия, направленные на борьбу со стрессом (например, упражнения с глубоким дыханием, медитация, психологическая поддержка, консультации).
Необходимо ежедневное проведение упражнений на растяжение (мягкое и длительное) пораженных мышц, по меньшей мере в течение 30 секунд, с пятикратными повторами. Аэробные упражнения (например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде) также способствуют облегчению симптоматики.
Нормализация сна является необходимым условием. Седативные препараты следует принимать только на ночь, и только для улучшения сна. Применение трициклических антидепрессантов в небольших дозах на ночь (например, амитриптилина в дозе от 10 до 50 мг; тразодона в дозе от 50 до 150 мг; доксепина в дозе от 10 до 25 мг) или фармакологически идентичного циклобензаприна в дозе от 10 до 30 мг, может способствовать углублению сна и уменьшению мышечной боли. Следует принимать препарат в самой низкой эффективной дозе. Развитие сонливости, сухости во рту и другие нежелательные явления могут привести к непереносимости того или иного препарата, особенно у пожилых пациентов.
Неопиоидные анальгетики (например, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]) могут быть полезны отдельным пациентам, однако в целом они неэффективны. Опиоиды должны быть исключены. При лечении фибромиалгии можно использовать прегабалин, дулоксетин, милнаципран в качестве вспомогательных средств к основной терапии, включающей физические упражнения, мероприятия по улучшению сна и управление стрессом; эти препараты могут помочь уменьшить болевые ощущения.
Периодически, с целью купирования инвалидизирующей очаговой боли используются локальные иньекции 1-5 мл 1% раствора лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина, однако их не следует рассматривать как основной метод лечения, ввиду отсутствия данных в пользу постоянного применения.
Следует обратить внимание на медикаменты, которые принимает больной, поскольку некоторые из них могут ухудшать сон. Подобные препараты следует исключить. Пациента с тревожностью, депрессией, и особенно биполярным расстройством, необходимо направить к специалисту.
Доказательства также поддерживают использование капсаицина, биологическую обратную связь, массаж, гипнотерапию, хиропрактику, и другие дополнительные и альтернативные методы лечения, которые являются частью рекомендаций Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) по лечению фибромиалгии (). Хотя рандомизированные исследования и систематические обзоры оценивали некоторые из этих методов лечения в сравнении с контролем, доказательства их влияния в целом ненадежны.
Основные положения
• Связанная с фибромиалгией скованность и боль могут усиливаться при перегрузках или перенапряжениях, эмоциональном стрессе, при плохом сне, травме, при сырости и холоде, а также при невнимательном и недоверчивом отношение со стороны врача, членов семьи, друзей, которые дают понять, что "все проблемы в голове".
• Подозрение на фибромиалгию должно возникнуть в случае необъяснимых генерализованной боли, болезненной чувствительности и утомляемости, длящихся годами, или при их несоответствии результатам объективных обследований и лабораторных тестов.
• Рассмотрите возможность определения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка, креатинкиназы, исключения гипотиреоза и гепатита С, и также подумать о синдроме хронической усталости и ревматической полимиалгии. Дальнейшее обследование на наличие других ревматологических заболеваний следует проводить, только если они специально предполагаются при клиническом обследовании.
• Предположить диагноз фибромиалгии следует у пациентов с выраженным болезненным обострением системных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, но только у тех из них, которые не имеют лабораторных подтверждений этих обострений.
• Лечение должно включать преимущественно физические методы, управление стрессом, улучшение сна, и, при необходимости для купирования боли, прием неопиоидных анальгетиков.
Фибромиалгия (синдром фибромиалгии) – сложное, длительно существующее расстройство, которое сопровождается распространённым болевым синдромом, выраженной усталостью, проблемами со сном. Боли возникают в мышцах и суставах по всему телу без видимой на то причины.
Заболевание может развиться у любого человека, в том числе у пожилых и детей. Стоит отметить, что фибромиалгию чаще регистрируют у взрослых женщин в возрасте от 25 до 55 лет.
Учёные предполагают, что причина развития фибромиалгии заключается в аномальной реакции центральной нервной системы на болевые сигналы, которые передаются по всему телу. В процессе комплексной диагностики не удается установить природу симптомов. Лабораторные и инструментальные диагностические показатели оказываются в пределах нормы.
В клинической практике врачи пользуются критериями, чтобы поставить диагноз. Характерными признаками фибромиалгии выступают наличие распространённых, интенсивных болей, которые присутствуют в течение трёх и более месяцев, а также отсутствие ясного объяснения развития симптомов.
Диагностикой и лечением фибромиалгии занимается врач-невролог, реже — врач-ревматолог. Методы лечения включают обучение пациентов, физические упражнения, коррекцию сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать развитию симптомов, а также назначение лекарственных препаратов.
Симптомы
Длительная, распространённая боль во всех частях тела выступает основным проявлением фибромиалгии. Болевые ощущения могут быть более выражены в некоторых частях тела, например, в шее или спине. Боль может ощущаться как жжение или покалывание. Болевой синдром нарастает медленно, пациенты обращаются за медицинской помощью спустя несколько лет, когда болевые ощущения снижают качество жизни.
У пациентов встречается множество других симптомов, которые могут появляться и исчезать, усиливаться или ослабевать со временем. Зачастую трудно установить закономерность появлениям симптомов.
К основным признакам фибромиалгии относят:
• распространенная боль, часто описываемая как тупая. Чтобы считаться распространённой, боль должна возникать в правой и левой сторонах тела, а также выше и ниже талии;
• усталость: «разбитое» состояние сразу после пробуждения сопровождает пациентов, даже после продолжительного сна;
• затуманенность сознания: пациенты жалуются на проблемы с мыслительными процессами, снижение памяти, трудности с концентрацией внимания.
Фибромиалгия – мультисимптомное расстройство.
К сопутствующим распространенным признакам относятся:
• повышенная чувствительность к болевым ощущениям;
• постоянное напряжение в мышцах;
• скованность в суставах преимущественно в утренние и вечерние часы;
• чувствительность к прикосновениям;
• головные боли, мигрени;
• симптомы тревожного расстройства, депрессии;
У пациентов с фибромиалгией чаще отмечают функциональные симптомы: холодные руки и ноги, влажные ладони, сухость во рту и глазах, головокружение при смене положения тела.
Симптомы могут ухудшаться или улучшаться в зависимости от следующих факторов:
• уровень стресса;
• холодная погода, высокая влажность;
• смена климата;
• утренние часы;
• уровень физической активности.
Причины
Точные причины фибромиалгии пока неизвестны и продолжают оставаться поводом для научных исследований. Последние открытия указывают на генетическую природу фибромиалгии. Заболевание часто встречается в семьях среди родных братьев, сестер и их родителей.
Фибромиалгия не является аутоиммунным заболеванием или патологией, вызванной воспалением. Главную роль играют изменения в функционировании нервной системы. Считается, что у людей с фибромиалгией наблюдается усиленная реакция центральной нервной системы в ответ на стимулы в виде болевых симптомов. Такая реакция связана с чрезмерным накоплением химических веществ в головном мозге, которые сигнализируют о боли. Стоит отметить, что обычно эти стимулы не вызывают боли у здоровых людей.
Развитие фибромиалгии могут спровоцировать острые состояния. К ним относятся острые инфекционные заболевания, травматические повреждения. К провоцирующим факторам также относят интенсивные физические нагрузки, эмоциональный стресс.
Диагностика
Специального диагностического теста для определения фибромиалгии не существует, симптомы, которые описывают пациенты, похожи на ряд других состояний. Прежде чем поставить диагноз, врач должен исключить все возможные причины возникновения симптомов.
Врач-невролог занимается вопросами диагностики, подтверждает диагноз и назначает эффективное лечение для контроля симптомов фибромиалгии.
Три характерных признака фибромиалгии:
• распространённые интенсивные боли;
• присутствие симптомов в течение трёх месяцев;
• отсутствие других проблем со здоровьем, которые могли бы объяснить боль и другие симптомы.
Диагностические критерии включают распространённые боли во всех частях тела минимум в течение трёх месяцев, а также болезненные ощущения при надавливании на триггерные точки в определенных местах. Болевой порог в этих точках снижен.
Болезненные точки выявляют симметрично на обеих половинах тела. Сила давления не должна превышать 4 килограмма. Врач может использовать долориметр – устройство, которое даёт дозированную нагрузку.
Согласно последним рекомендациям, сейчас для постановки диагноза определение чувствительных точек не требуется. Ключевыми критериями выступают распространённые боли в течение как минимум трёх месяцев.
Чтобы соответствовать критериям, боль должна быть как минимум в четырёх из этих пяти областей:
• левая верхняя область, включая плечо, руку, челюсть;
• правая верхняя область, включая плечо, руку, челюсть;
• левая нижняя область, включая бедро, ягодицу, ногу;
• правая нижняя область, включая бедро, ягодицу, ногу;
• вертикаль, которая включает шею, спину, грудь или живот;
Врач проводит медицинский осмотр, в процессе которого выявляет или исключает другие причины мышечной боли. Недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз), а также ревматическая полимиалгия могут имитировать фибромиалгию. Анализы крови позволяют установить наличие описанных заболеваний.
Симптомы фибромиалгии также схожи с признаками ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Внимательный осмотр, опрос, а также лабораторно-инструментальная диагностика позволяют лечащему врачу обнаружить эти состояния.
Для исключения других состояний, которые могут иметь аналогичные симптомы, врач назначает анализы:
• общий и биохимический анализ крови;
• скорость оседания эритроцитов;
• антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду;
• ревматоидный фактор;
• гормоны щитовидной железы;
• антинуклеарные антитела.
Лечение в ФНКЦ
Стандартные подходы к лечению фибромиалгии включают медикаментозную терапию, поведенческую терапию и обучение пациентов, комплексы физических упражнений. Максимальный эффект достигается при использовании нескольких видов лечения.
Немедикаментозная терапия
• Физические упражнения. Исследования показывают, что наиболее эффективным методом лечения (в дополнение к медикаментозному лечению) являются физические упражнения на свежем воздухе. Они активируют мощную систему обезболивания;
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – психотерапевтическая методика, которая показала наибольшую эффективность в лечении фибромиалгии. КПТ направлена на понимание того, как мыслительный процесс и закреплённые привычки влияют на боль и другие симптомы. Методика сфокусирована на изменении эмоциональной реакции и поведении;
• Альтернативные допустимые методы лечения, которые включают иглорефлексотерапию, физиотерапию, массаж, миофасциальную релаксацию, могут быть полезны в комплексе с основным лечением.
Медикаментозная терапия
Цель консервативной терапии – облегчение симптомов, улучшение качества жизни.
Для контроля проявлений фибромиалгии используют препараты из следующих групп:
• обезболивающие препараты, которые отпускаются без рецепта и могут быть эффективны для снижения болевых симптомов;
• противоэпилептические средства: помогают уменьшить определенные виды боли, т.к. блокируют чрезмерную активность нервных клеток, участвующих в передаче болевого импульса;
• антидепрессанты. Препараты этой группы облегчают боль и помогают снизить тревогу и усталость.
Осложнения
Болевой синдром, хроническая усталость, проблемы со сном нарушают повседневный уклад дома и на работе, снижают качество жизни. Непонимание собственного состояния, трудности на этапе диагностики, длительное лечение приводят к депрессии и беспокойству, связанному со здоровьем. Чтобы скорректировать осложнения фибромиалгии, необходимо обратиться к психотерапевтам, психиатрам.
Прогноз
Фибромиалгия — хроническая патология, которая достоверно влияет на ухудшение качества жизни. Однако своевременное обращение за медицинской помощью, внимательное отношение врача, желание пациента помочь себе и скорректировать образ жизни — ключевые факторы в достижении выздоровления.
Профилактика
Профилактика заключается в устранении провоцирующих факторов. Выполнение следующих рекомендаций поможет контролировать проявления фибромиалгии:
• выделяйте достаточное время для отдыха и восстановления каждый день. Дыхательные упражнения, медитативные практики помогают уменьшить стресс, который провоцирует симптомы;
• организуйте режим сна. Рекомендовано ложиться и вставать в одно и то же время. За час до сна, а также в первые два часа после пробуждения стоит ограничить время в телефоне. Снизьте количество напитков с кофеином, откажитесь от дневного сна;
• регулярно занимайтесь спортом на свежем воздухе, двигайтесь, оставайтесь активными. Регулярные физические упражнения уменьшают боль, способствуют приливу энергии, устраняют усталость. Рекомендовано постепенно наращивать физическую активность;
• не фокусируйтесь на том, что вызывает болезненные ощущения.
• Теплякова ОВ, Попов АА, Волкова ЛИ, Сарапулова АВ. Фибромиалгия: клиническая картина и варианты заболевания. Современная ревматология. 2020;
• Чичасова Н.В. Синдром фибромиалгии: клиника, диагностика, лечение. РМЖ. 1998.