Фибромиалгия что это такое симптомы и лечение

Современные принципы лечения фибромиалгии

«Русский медицинский журнал», 2011, Том 19, № 15, с. 1-9

Профессор Г.Р. Табеева
1 МГМУ имени И.М. Сеченова

Лечение больных ФМ представляется весьма трудной задачей. Эффективность существующих способов ее лечения не велика, и требуется регулярная переоценка состояния пациента для подбора оптимальных схем терапии . Современные стратегии лечения ФМ основываются на данных многочисленных клинических исследований, показывающих рациональность комплексного подхода, сочетающего различные фармакологические и нефармакологические методы терапии, а также необходимость выполнения ряда общих рекомендации по ведению больных ФМ.

Общие рекомендации по ведению больных фибромиалгией

Ключевыми элементами ведения больных ФМ являются рекомендации по изменению стиля жизни. Выполнение пациентом советов врача по соблюдению оптимального режима сна и бодрствования, режима двигательной активности, диеты и следование рекомендациям по нефармакологическому и фармакологическому лечению являются обязательными составляющими программы эффективного ведения больных, страдающих ФМ.

Таблица 1. Продукты, богатые магнием

Еще один важный компонент, который должен быть рассмотрен при составлении диеты для пациента с ФМ - яблочная кислота. Эта фруктовая кислота является ключевым элементом оптимального функционирования и максимальной утилизации АТФ. G.E. Abraham и J.D. Flechas в 1992 г. провели клиническое исследование эффективности применения яблочной кислоты (1200-2400 мг) и магния (300-600 мг) при ФМ. Результаты 8-недельного лечения пациентов продемонстрировали очень быструю редукцию болевого синдрома (в течение 48 часов) и значительное снижение количества тендерных точек в течение первых 4 недель у большей части пациентов .

У пациентов с ФМ следует учитывать и возможное влияние климатических факторов. Хотя жалобы на общее ухудшение самочувствия в холодную сырую погоду весьма часты среди пациентов с ФМ, в различных исследованиях получены противоречивые данные относительно влияния температуры, влажности и барометрического давления на основные проявления заболевания. Между тем рекомендации по ношению теплой одежды в холодное дождливое время года и регулярные тепловые процедуры (например, теплый душ или купание в бассейне с подогревом), несомненно, в целом оказывают благоприятное воздействие на пациентов.

Таблица 2. Общие рекомендации пациентам с фибромиалгией

Нефармакологическое лечение фибромиалгии

В настоящее время для лечения пациентов с ФМ используется широкий спектр терапевтических возможностей, который включает не только фармакологические средства, но и фитопрепараты, диетические добавки, когнитивно-поведенческую терапию, акупунктуру, инъекции в тендерные точки и мануальные манипуляции . В общей стратегии лечения больных ФМ в последнее время достаточную популярность приобретают физические методы лечения, основной целью которых является поддержание определенного уровня повседневного функционирования пациента . Среди методов физической терапии, которые доказали свою эффективность в клинических исследованиях и нашли свое применение у пациентов с ФМ в клинической практике, относятся занятия аэробикой, езда на велосипеде, пешие прогулки и танцы .

В настоящее время накопилось достаточно данных, показывающих рациональность занятий больных с ФМ аэробикой, хотя эффективность применяемых программ весьма различается в разных исследованиях. Проведенный недавно мета-анализ 4 исследований подтвердил наблюдения из клинической практики о том, что позитивные эффекты занятий аэробикой достигаются в наибольшей степени при использовании 20-минутных программ дважды в неделю при интенсивности нагрузок, при которых достигается ЧСС от 55% до 90% от максимальных для пациента ее индивидуальных значений. Результаты исследований демонстрируют улучшение от этих занятий у 17% пациентов основной группы в сравнении с положительной динамикой у 0,5% лиц в группе сравнения. Кроме того, у 28% больных наблюдалось достоверное снижение порогов боли в тендерных точках, в то время как в контрольной группе отмечалось некоторое ухудшение по этому параметру .

Ходьба является простым, доступным и легко осуществимым методом борьбы с гиподинамией, которая не только весьма характерна для пациентов с ФМ, но и провоцирует основные проявления заболевания. В нескольких исследованиях проводилась оценка дозированных пеших прогулок, включенных в комплекс реабилитационных программ, что позволило сформулировать выводы относительно их эффективности. Большинство авторов считают такой подход весьма эффективным при соблюдении условий умеренной степени активности с постепенным медленным наращиванием степени нагрузок и индивидуального подхода .

Другой формой физической терапии являются занятия в бассейне, которые могут дополнительно включать аэробику, упражнения на растяжимость и гибкость. Занятия в бассейне с температурным режимом воды 30-34°С оказывают позитивный эффект не только на выраженность боли, но также способствуют уменьшению таких симптомов как скованность, общая слабость и болезненность в тендерных точках, а также увеличивают общую стрессоустойчивость пациентов с ФМ . Специальные исследования позволяют констатировать, что именно этот вид физической реабилитации сопровождается достаточно стойким эффектом, длительность которого составляет в среднем 6 месяцев после окончания лечения. Курс лечения длится от 6 до 24 недель и состоит из сеансов продолжительностью 30-60 мин, которые осуществляют несколько раз в неделю.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в настоящее время является одним из наиболее широко используемых методов в практике ведения пациентов с ФМ. КПТ обычно включает три фазы: 1) обучение пациента; 2) тренинг, то есть меры, направленные на повышение возможности применения пациентом когнитивных и поведенческих приемов с целью увеличения степени самоконтроля над своим состоянием и соматическими симптомами; 3) самостоятельное применение навыков КПТ. Успешное применение методов КПТ при других формах болевых синдромов делает логичным использование ее у больных ФМ. Среди всех техник КПТ наиболее успешным в отношении редукции болевых проявлений при ФМ является релаксационный тренинг . Наряду с этим одним из эффективных, особенно у некоторых категорий больных, является применение метода биологической обратной связи (БОС) с контролем различных параметров, но чаще всего показателей электромиографии. Регулярные занятия, направленные на обучение поддержанию прогрессивной мышечной релаксации, сопровождаются уменьшением выраженности спонтанной боли, скованности и количества болевых точек .

Одним из перспективных методов лечения пациентов с ФМ является фототерапия. Как альтернативный метод, фототерапия обладает целым рядом преимуществ, связанных с его безопасностью, возможностью комбинирования с другими методами терапии и патогенетической обоснованностью. Фототерапия представляет собой физический метод воздействия ярким белым светом. Она обладает целым рядом доказанных эффектов: противоболевым, сомногенным, антидепрессивным, антитревожным, хронобиологическим . Воздействие фототерапии у больных ФМ проявляется в снижении уровня боли и количества тендерных точек, улучшении параметров сна и редукции симптомов депрессии. Механизм фототерапевтического воздействия при ФМ связан боли как «нет/слабая боль». Примерно половина пациентов, имеющих >30% редукцию боли в с антидепрессивным эффектом, стимуляцией систем, организующих дельта-сон, а также с противоболевым действием, обусловленным воздействием на

Фармакологическое лечение фибромиалгии

серотонинергические механизмы .Число рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) эффективности лечения ФМ в последние десять лет значительно выросло [82,85]. Фармакологические исследования сфокусированы в основном на лекарственных препаратах нейротропного действия, таких как трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), мышечные релаксанты (MP), и анальгетики (например, НПВП и опиоиды). Большая часть применяемых в настоящее время средств при ФМ используется не по прямому показанию. При этом некоторые из них (ТЦА, СИОЗС, MP) демонстрируют более высокую эффективность, чем другие (НПВП, опиоиды) [28,41]. В частности, нет доказательных данных, что НПВП эффективны в монотерапии ФМ. Между тем существуют некоторые клинические исследования, результаты которых допускают, что пациенты с ФМ могут получить дополнительные терапевтические преимущества при использовании НПВП вместе с другими средствами . К настоящему времени нет сведений о РКИ опиоидов при ФМ, однако отдельные работы показывают, что они практически не эффективны у этих пациентов, хотя это требует дальнейшего изучения . Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) являются классом антидепрессантов, которые показали свою эффективность в лечении пациентов с ФМ. Трудности лечения таких пациентов связаны еще и с тем, что у них весьма часто наблюдаются случаи непереносимости многих классов фармакологических средств, что ограничивает эффективность существующих подходов и диктует необходимость разработки и изучения новых

фармакологических препаратов .В последние годы достигнуты значительные успехи в понимании патофизиологии боли при ФМ, что позволило определить новые терапевтические мишени. Так. мишенью действия СИОЗСН в отличие от СИОЗС, которые более селективно воздействуют на серотонинергическую трансмиссию, является увеличение уровней как серотонина, так и норадреналина. Значение этих нейротрансмиттеров в процессах поддержания сна, внимания, когнитивных функций, и, возможно, что более важно, в модуляции нисходящего ингибирующего контроля боли, объясняет регресс симптомов ФМ на фоне лечения СИОЗСН . Созданное первоначально как антиконвульсивное средство, прегабалин (Lyrica®) оказывает свое терапевтическое действие путем связывания и снижения активности месяцев >30%- и >50%-ую редукцию уровня альфа-2-дельта субъединицы вольтаж-зависимых кальциевых каналов (ВЗКК) . Активность ВЗКК, как известно, играет интегративную роль в ноцицептивной трансмиссии, особенно в развитии и поддержании ноцицептивной гиперчувствительности. Прегабалин (Lyrica®) стал первым рекомендованным FDA средством для лечения ФМ в июне 2007 г Позже для лечения ФМ FDA были одобрены СИОЗСН duloxetine (Cymbalta®) и milnacipran (Savella®) в июне 2008

Эффективность дулоксетина при ФМ оценивалась в 5 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [8,9,23,62,86]. Первое исследование включало 207 пациентов, которые получали дулоксетин в дозе 60 мг/сут. В сравнении с группой плацебо группа, получавшая дулоксетин, продемонстрировала статистически значимое улучшение по общему баллу шкалы Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (p=0,027), однако по уровню боли шкалы FIQ статистически значимой разницы с группой плацебо получено не было (р=0,13). Хотя дулоксетин снижал уровень боли и тяжесть симптомов ФМ у большинства пациентов, в целом статистически значимое улучшение наблюдалось только у пациентов женского пола. При этом результаты лечения не зависели от наличия симптомов большой депрессии. Во втором исследовании оценивали эффект дулоксетина в дозе 60 мг/сут. по сравнению с плацебо у 354 женщин с ФМ с наличием большого депрессивного расстройства и без него . Пациенты обеих групп дулоксетина показали статистически более значимое улучшение по параметрам шкал Brief Pain Inventory (BPI), FIQ, Clinical Global Impression of Severity (CGIS), Patient Global Impression of Improvement (PGM), и качества жизни в сравнении с плацебо. Эти результаты не зависели от степени ДулоксетинAssist. 2005;415. Branco J., Bragee G., Zachrisson 0., et al. Milnacipran for the

treatment of fibromyalgia syndrome: A European multicenter, double-blind, placebo-controlled trial [Abstract! Eur Neuropsychopharmacol. 2008; 18(S4):574-57516. Briley M. Milnacipran, a well-tolerated specific serotonin and norepinephrine reuptake inhibiting antidepressant. CNS Drug Reviews. 1998;4:137-148.18. Busch A., Schachter C., Peloso P. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. In: The Cocrane library. Oxford: Update Software, 200219. Buskila D., Sarzi-Puttini P. Biology and therapy of fibromyalgia. Genetic aspects of

frontal cortex. Eur J Pharmacol. 1998;341(2-3):165-167оценка прегабалина в 68. Moret C., Charveron M., Finberg J.P., Couzinier J.P., Briley M. Biochemical profile of midalcipran (F 2207), 1-phenyl-1-diethyl-aminocarbonyl-2-aminomethyl-cyclopropane (Z) hydrochloride, a potential fourth н/уКетаминАнтагонист NMDA рецепторов (адъювантный анальгетик)оценка влияния прегабалина н/пн/пн/уSodium oxybateВзаимодействие с GABAB и GHB рецепторамин/пн/пн/угруппах препарата исследования и плацебо. Параметры PGIC и общий балл по FIQ были использованы, как вторичные параметры оценки лечения ФМ. Пациенты во всех трех группах, получавших прегабалин, характеризовались статистически более существенным улучшением по средним значениям шкалы PGIC в сравнении с плацебо (р=0,0449: 300 мг/сут.. 0,43; р=0,0449: 450 мг/сут., 0,47; р=0,007: 600 мг/сут., 0,66).

В другом исследовании, которое проводилось в течение 14 недель , были получены сходные результаты. Среднее изменение уровня боли в конечной точке в группах, получавших прегабалин, было значительно больше, чем в группе плацебо (рВ целом 41% пациентов, получавших прегабалин. оценивали свое состояние, как «очень сильно улучшилось» или «сильно улучшилось», в то время как в группе плацебо такая оценка эффективности лечения отмечалась лишь в 23% случаев. В соответствии с параметрами шкалы PGIC пациенты, принимавшие прегабалин во всех трех дозах, отмечали улучшение достоверно чаще, чем в группе плацебо (рис. 1) .

Рис. 1. Показатели шкалы общего клинического впечатления (PGIC) по мнению пациентов с фибромиалгией, получавших разные дозы прегабалина (Лирика®)

Лечение больных ФМ является трудным в связи со значительным числом случаев, резистентных к различным видам терапии. B.R. Stacey с соавт. провели исследование эффективности длительной терапии прегабалином резистентных случаев фибромиалгии . В этом исследовании резистентность определялась, как отсутствие адекватного снижения боли при применении, по крайней мере, трех из перечисленных классов препаратов в среднетерапевтических дозах: трициклические антидепрессанты, габапентин и другие антикон-вульсанты, СИОЗС, СИОЗСН, НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2), комбинированные аналгетики, опиои-ды, трамадол. Пациенты получали прегабалин в гибкой дозировке 150-600 мг/сут. в течение 3 месяцев, после чего следовал период отмены прегабалина (лекарственные каникулы) длительностью в среднем 3-4 дня. Пациенты, у которых отмечался рецидив (возврат боли до исходного уровня), возобновляли прием препарата в следующие 3 месяца. Общая длительность исследования составила 15 месяцев, в течение которых 76% больных завершили исследование. Большинство пациентов (88%) в процессе терапии продолжали прием обезболивающих Антидепрессант СИОЗСН (адъювантный анальгетик)treatment of fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum. 2009;Jan: 17.64. Michael E.S., Burns J.W. Catastrophizing and pain sensitivity among chronic pain patients: Moderating effects of sensory and affect focus. Ann Behav Med. 2004,27: 185-194.

65. Millan M.J., Brocco M., Veiga S., Cistarelli L., Melon C., Gobert A. WAY 100,635 enhances both the 'antidepressant' actions of duloxetine and its influence on dialysate levels of serotonin in (адъювантный анальгетик)н/пн/ппациентов, принимавших прегабалин в дозе 450 мг/сут., наблюдались статистически значимое снижение уровня боли (0,93 по 10-балльной шкале; рВ 13-недельном исследовании проводилась на болевые проявления у 748 пациентов с ФМ, которые были рандомизированы на три группы, получавшие прегабалин соответственно в дозах 300, 450 и 600 мг/сут. . Первичным параметром эффективности было значение средних уровней боли в баллах в разных первые 3 месяца лечения, в дальнейшем продолжали отмечать клинически значимое уменьшение ее выраженности в процессе терапии прегабалином (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с фибромиалгией с различной интенсивностью боли в процессе лечения прегабалином<

Примечания: уровень боли по ВАШ (McGill Pain Qiestionnaire) соответствовал значениям: «нет/слабая боль» = 40мм до 70 мм

Это исследование еще раз подчеркивает длительность эффектов прегабалина и возможность лечения рефрактерных случаев заболевания, при которых эффективность лечения достигается применением более продолжительного курсалечения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Фибромиалгия: современное понимание патогенеза и новые подходы к лечению (совм. с Азимовой Ю.Э.). Боль. 2007, №4 , с. 9-13.
2. Табеева Г.Р., Короткова С.Б., Вейн А.М. Фибромиалгия (обзор). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000;4:69-77.

4. Ханунов И.Г. Клинико-психологическое, нейрофизиологическое исследование и фототерапия больных фибромиалгией. Автореф канд дисс... мед наук. М. 2000,23с.
5. Abraham G.E., Rechas J.D. Management of fibromialgia: rationale for the use of magnesium and malic acid. J Nutr Med. 1992; 3:49-59

9. Arnold L.M., Rosen A., Pritchett Y.L., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain.2005;119(1-3):5-15
10. Arnold L.M., Russell U., Diri E.N., et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial ofpregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain. 2008;9:792-805.
11. Arnold L.M. Strategies for managing fibromyalgia. Am J Med. 2009; 122(12 Suppl):31-43.
12. Bennett R.M., Jones J., Turk D.C., Russell U, Matallana L An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:27.
13. Bling S.A., Susko T.M. Lifestyle and environmental interventions in fibromyalgia and related conditions. In: Fibromyalgia and other central pain syndromes. Wallace DJ., Claw DJ., eds. Lippincott Williams & Wilkins. 2005; 321-328.
14. Blumenfeld H., Taylor L.A. The role of serotonin norepinephrine reuptake inhibitors in the treatment of fibromyalgia: A guide for the physician assistant. The Internet J of Academ Phys Милнаципран
у/эв/эрекомендовано FDA
ПрамипексолНеэрготаминовый агонист D2, D3, и D4 дофаминовых рецепторов

н/пв/э
н/уДекстрометорфанАнтагонист NMDA рецепторов

В 8-недельном исследовании проводилась дозах 150, 300 и 400 мг/сут. . Только в группе боли отмечали 46 и 38% пациентов соответственно. Основным доказательством высокой

эффективности, связанной с лечением, был тот факт, что в начале терапии исходно высокий уровень боли по данным теста ВАШ

краткой версии McGill Pain Questionnaire отмечался

у 68% пациентов, а в конце
15-месячного курса лечения только у 38%. Важно, что через 15 месяцев 42% пациентов оценили уровень pregabalin in treatment-refractory patients. J Pain. 2005; 6(З):30-30.
33. Eisinger J., Plantamura A., Marie P.A. Selenium and magnesium status in fibromyalgia. Magn Res. 1994;7:285-288.

42. Goldenberg D.L., Clauw D.J., Palmer R.H., Mease P., Chen W., Gendreau R.M. Durability of therapeutic response to milnacipran treatment for fibromyalgia, results of a randomized, double-blind, monotherapy 6-month extension study. Pain Med. 2009.
43. Gracely R.H., Jensen K., Petzke F. The effect of milnacipran on pain modulatory systems in fibromyalgia: An fMRI analysis [Abstract] Ann Rheum Dis. 2008;67(Suppl 2):255.

45. Gray P. Pregabalin in the management of central neuropathic pain. Expert Opin Pharmacother. 2007;8:3035-3041.
46. Greden J.F. Duloxetine and milnacipran. In: Schatzberg AF, NemeroffCB, editors. Essentials of Clinical Psychopharmacology. 2nd ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc; 2006. pp. 171-180.

48. Katz R.S., Wolfe F., Michaud К Fibromyalgia diagnosis: A comparison of clinical, survey, and American College of Rheumatology criteria. Arthritis Rheum. 2006,54: 169-176.
49. Kihara T., Ikeda M. Effects of duloxetine, a new serotonin and norepinephrine uptake inhibitor, on extracellular monoamine levels in rat frontal cortex. J Pharmacol Exp Ther. 1995,272: 177-183.

51. Krypel L.L. Fibromyalgia: A review of its pathophysiology and drug treatment. J Pharmacy Practice. 2009,22(1 ):6-16.
52. Lantz R.J., Gillespie Т.А., Rash T.J., et al. Metabolism, excretion, and pharmacokinetics of duloxetine in healthy human subjects. Drug Metab Dispos. 2003;31: 1142-1150.
53. Lawson К. Are complex therapies required as pharmacological treatments of fibromyalgia? Fut Rheumatol. 2007;2:599-605
54. Lawson К. Treatment options and patient perspectives in the management of fibromyalgia: Future trends. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4:1059-1071.
55. Leknes S., Tracey I. A common neurobiology for pain and pleasure. Nat Rev Neurosci. 2008;9:314-320

57. Mainguy Y. Functional magnetic resonance imagery (fMRI) in fibromyalgia and the response to milnacipran. Hum Psychopharmacol. 2009;24(Suppl 1): 19-23.
58. Maj J., Rogoz Z., Dlaboga D., Dziedzicka-Wasylewska M. Pharmacological effects of milnacipran, a new antidepressant, given repeatedly on the alphal-adrenergic and serotonergic 5-HT2A systems. J Neural Transm. 2000; 107: 1345-1359

60. Martinez-Lavin M., Hermosillo A.G. Autonomic nervous system dysfunction may explain the multisystem features of fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum. 2000,29: 197-199.

63. Mease P.J., Russell U., Kajdasz D.K., et al. Long-term safety, tolerability, and efficacy of duloxetine in the влияния на настроение
и наличия большой депрессии.Для оценки эффективности прегабалина в лечении больных ФМ было
предпринято 4 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования [10,12,26,27,62,74]: краткосрочные исследования продолжительностью от 8 до 14 недель [10,26,27] и длительное исследование - более 6 месяцев .

50% пациентов соответственно . А в конце курсалечения через 15 the treatment of
fibro myalgia. Int J Gen Med. 2008; 1:91-10225. Clauw D.J. Alpha-2-delta ligands in fibromyalgia: Is the glass half empty or
full? Pain. 2009; 145(1-2):8-9.28. Crofford L.J. Pharmaceutical treatment options

for fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep. 2004;6:274-280.31. Duccias P., Kalali A.H., Staud P.P. Treatment of fibromyalgia. Psychiatry. 2010;5:15-18.32. Dworkin R., Sharma U., Stacey B., Chambers R., Siffert J. Long-term treatment of

neuropathic pain and fibromyalgia syndrome with the treatment of fibromyalgia: an update. J Pain Res. 2010; 3:89-103.

85. Rooks D.S. Fibromyalgia treatment update. Curr Opin Rheumatol. 2007; 19: 111-117

88. Scholz B.A., Hammonds C.L., Boomershine C.S. Duloxetine for the management of fibromyalgia syndrome. Journal of Pain Research. 2009;2:99-108

91. Sharma A., Goldberg M.J., Cerimele B.J. Pharmacokinetics and safety of duloxetine, a dual-serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. J Clin Pharmacol. 2000,40: 161-167.

93. Sills G.J. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. Curr Opin Pharmacol. 2006Д1):108-113
94. Stacey B.R., Emir В., Petersel D., Murphy К. Pregabalin in the treatment-refractory fibromyalgia. The Open Rheum J. 2010;4:35-38

96. Stahl S.M. Fibromyalgia pathways and neurotransmitters. Hum Psychopharmacol. 2009;24(Suppl I): 11-17
97. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: Pain in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther. 2006;8:208.
98. Staud R. Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating fibromyalgia pain. Curr Rheumatol Rep. 2002;4:299-305
99. Tatsumi M., Groshan K., Blakely R.D., Richelson £ Pharmacological profile of antidepressants and related compounds at human monoamine transporters. Eur J Pharmacol. 1997;340(2-3):249-258.

102. Vera-Uonch M., Sadosky. A, Dukes E., Oster G. Impact of pregabalin on the cost of pharmacotherapy for fibromyalgia from a US perspective [Abstract! J Pain. 2008;9:50.
103. Vitton O., Gendreau M., Gendreau J., Kranzler J, Rao S.G. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol. 2004;19(Suppl 1):27-35.

105. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B., et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33: 160-172.
106. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33: 160-172.
107. Yyldyz A., Sachs G.S. Administration of antidepressants. Single versus split dosing: Meta-analysis. J Affect Disord. 2001 ;66(2-3): 199-206.

1 апреля 2012 г.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

---

Информация получена с сайтов:

,