Диарея – учащенный стул жидкой консистенции. Состояние часто сопровождается болью и урчанием в животе, вздутием, ложными позывами на дефекацию. Это не самостоятельное заболевание, а проявление дисбактериоза, неврогенных расстройств, многих инфекционных или воспалительных процессов в органах пищеварения.
Выраженность поноса может варьироваться от легкого временного послабления стула до состояний, представляющих угрозу жизни. Избежать осложнений помогут своевременная диагностика и лечение патологии, заключающееся в щадящей диете, приеме лекарств от диареи.
Причины поноса
Причинами диареи могут стать:
• Инфекции, поражающие органы пищеварения. Среди бактерий такими являются сальмонелла, шигелла. Вирусы также способны вызвать кишечное расстройство, в частности, диарея возможна при коронавирусе, ротавирусной и аденовирусной инфекциях. Паразитарная инвазия часто вызывает именно острый процесс.
• Прием медикаментов. Чаще других к диарее у взрослых людей или детей приводят антибиотики, такие как ампициллин, линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин. Они истребляют нормальную микрофлору кишечника, что препятствует естественному перевариванию пищи и способствует росту болезнетворных микроорганизмов. Стимулируют разжижение стула также слабительные средства, антациды, содержащие соли магния, противоаритмические препараты, лекарства на основе наперстянки, соли калия, искусственные сахара, холестирамин, хенодезоксихолевая кислота, антикоагулянты.
• Непереносимость некоторых продуктов. Проблемы с перевариванием определенных типов сахаров, искусственных добавок, ароматизаторов, многоатомных спиртов также становятся причиной поноса. Наиболее часто пищевая аллергия, проявляющаяся жидким стулом, бывает при лактазной недостаточности, приеме больших количеств алкогольных напитков, поедании калорийной, жирной и острой пищи, богатых магнием продуктов.
• Заболевания и опухолевый рост в органах пищеварения. Можно предположить язвенный колит, болезнь Крона, синдром мальабсорбции или раздраженного кишечника.
• Снижение функции ЖКТ неврологического происхождения. Обычно развивается при выраженном стрессе. Болезни прочих органов и систем. В их числе сахарный диабет, панкреатит, гиперфункция щитовидной железы, печеночный фиброз, амилоидоз.
• Оперативное лечение, в частности, резекция желудка, холецистэктомия.
Диарея при беременности может быть связана с физиологическими процессами. В это время повышается количество гормонов и биологически активных веществ, способных усиливать не только перистальтику кишечника, но и повышать чувствительность нервного аппарата слизистой оболочки к действию определенной пищи, даже ранее хорошо усвояемой организмом женщины.Классификация диареи
По причине возникновения диарея подразделяется на:• инфекционную;
• алиментарную (понос при погрешностях диеты);
• диспепсическую (при недостаточной секреторной функции органов пищеварения);
• токсическую (связанную с отравлением тяжелыми металлами, уремией);
• медикаментозную;
Также, в зависимости от особенностей развития, патология бывает следующих типов:• Секреторная диарея. Возникает в случае выделения в полость кишки большого количества воды и электролитов.
• Гиперкинетическая диарея. Причиной данной формы патологии считается слишком быстрое прохождение пищи по кишечнику, ее компоненты и вода при этом не успевают всасываться.
Симптомы
Понос может протекать в острой и хронической форме. В первом случае симптомы диареи ярко выражены и присутствуют до трех недель. В течение этого времени больного беспокоят частый разжиженный стул, нередко с прожилками крови или слизью, боль и вздутие живота, нередко тошнота, рвота. Ухудшается и общее состояние – повышается температура тела, появляются симптомы обезвоживания, такие как сухость во рту, сильная жажда, шелушение кожи, слабость, сонливость, снижается объем выделяемой мочи, кровяное давление. Основными причинами острой диареи выступают инфекции и воспаление кишечника, а также прием лекарственных средств.При хроническом течении симптомы поноса менее выражены. Патологии тонкого кишечника проявляются обильным водянистым или жирным стулом. Для заболеваний толстого отдела кишечника характерны испражнения в умеренном количестве, но с примесью гноя, крови, слизи. Поражения прямой кишки проявляются частым скудным стулом вследствие повышенной чувствительности к растяжению ее стенок, болезненными ложными позывами на дефекацию.
Осложнения диареи
К наиболее опасным последствиям острого поноса, сопровождающегося большой потерей жидкости организмом, относится обезвоживание. В запущенных случаях состояние больного тяжелое, вплоть до летального исхода. Сопутствующее водянистому стулу вымывание солей может вызывать судороги.В случае инфекционного процесса возможно тяжелое отравление организма бактериальными или вирусными токсинами. При хронической длительной форме патологии развивается истощение организма, гиповитаминоз. Также в числе осложнений диареи поражения прямой кишки – геморрой, ее выпадение, образование изъязвлений и трещин.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, внешнего осмотра, включая физикальное обследование области живота, применения инструментальных и лабораторных методов исследования. Желательно также осуществить проктологический осмотр. Выявление анальной трещины, свища, парапроктита может позволить предположить имеющуюся болезнь Крона, как основной фактор развития поноса.В беседе с пациентом важно выяснить характер стула, что позволит предположить причину и локализацию патологических изменений. Желтый кал указывает на ускорение моторики кишечника. Стул жидкой консистенции и зеленого цвета характерен для инфекционных поражений органов пищеварения. Примесь либо прожилки крови в испражнениях указывает на кровоизлияние в органы ЖКТ. Если оно случилось в верхних отделах пищеварительной системы, кал приобретает черный цвет – дегтеобразный стул. Обесцвеченный кал жидкой консистенции свидетельствует о присутствии в организме новообразований или камней, препятствующих току желчи. Водянистый выраженный понос характерен для холеры и быстро приводит к обезвоживанию.
Для установления причины и тяжести диареи проводятся лабораторные анализы:
• Клинический анализ крови. Высокий уровень лейкоцитов указывает на воспаление кишечника. Гематокрит повышается при сгущении крови вследствие обезвоживания организма.
• Биохимический анализ крови. Концентрация калия, натрия, хлора в крови важна в подборе тактики восполнения водно-электролитного баланса, нарушенного при обезвоживании. Повышение общей амилазы указывает на патологию поджелудочной железы, как вероятную причину диареи. Жидкий стул может стать также последствием дисфункции печени. Разрушение клеток органа сопровождается резким ростом уровня аланинаминотрансферазы в крови.
• Копрограмма. В процессе исследования определяются физические и химические свойства кала, его микроскопическая структура.
• Анализ кала на цисты простейших. Микроскопическая диагностика инфекционной диареи, вызванной простейшими микроорганизмами.
• Мазок из перианальной области на энтеробиоз. Заболевание – широко распространенный гельминтоз, протекающий с зудом и часто встречающийся у детей.
• Бактериологический посев кала на патогенную флору. Метод выявления возбудителей кишечной инфекции и установления их чувствительности к антибиотикам.
• Посев кала на условно-патогенную флору. Выявляются микроорганизмы, в небольших количествах считающиеся частью нормальной микрофлоры ЖКТ, но при специфических условиях и активном росте способные вызвать инфекционный процесс.
• Анализ на дисбактериоз кишечника с определением чувствительности к фагам. Метод позволяет выявить дисбаланс микрофлоры кишечника определить чувствительность болезнетворных микроорганизмов к вирусам, используемым в борьбе с бактериальной инфекцией. Анализ проводится при поносе у больного и его подготовке к лечению бактериофагами, если традиционная антибиотикотерапия не может применяться по каким-либо причинам или оказалась неэффективной.
Инструментальные методы диагностики поноса направлены на визуализацию патологических изменений в органах пищеварения. Наиболее часто с этой целью выполняются следующие исследования:• Колоноскопия. Эндоскопическое исследование толстого отдела кишечника. Позволяет визуально оценить внутреннюю стенку органа и обнаружить его воспаление или повреждение.
Лечение диареи
Легкое послабление стула может пройти в течение двух дней и не нуждается в помощи врачей. Консультация терапевта либо гастроэнтеролога требуется в следующих ситуациях:• примесь слизи или крови в кале;
• дегтеобразный стул черного цвета;
• водянистые испражнения чаще 12-20 раз в сутки;
• обильный светлый стул на фоне падения температуры тела ниже нормы;
• сочетание диареи и температуры более 38,5C;
• выраженная боль в животе и выраженная рвота;
• длительность диареи от четырех дней;
• эпизоды потери сознания, судороги;
• диарея более двух суток у ребенка первого года жизни или лиц старше 50 лет;
• диарея периодически повторяется без видимых причин, присутствуют потеря веса, слабость.
Если помимо диареи присутствуют рвота, метеоризм и острая боль, важно в кратчайшие сроки вызвать службу экстренной медицинской помощи.В зависимости от вида диареи больной проходит лечение у гастроэнтеролога, инфекциониста или проктолога. Как правило, оно включает следующие мероприятия:
• применение раствора оральных регидратационных солей, восполняющего дефицит воды и минеральных веществ;
• в тяжелых случаях обезвоживания внутривенное капельное введение регидратационных смесей;
• препараты цинка;
• антибиотики при подтверждении бактериальной кишечной инфекции;
• про- и пребиотики для восстановления кишечной микрофлоры и борьбы с дисбактериозом;
• средства от диареи, снижающие моторику кишечника;
• витамины и минеральные вещества.
При диарее рекомендовано соблюдение диеты. Она предполагает отказ от жареных, жирных, копченых, соленых продуктов, грубой клетчатки. Предпочтительны блюда, приготовленные на пару, отварные или запеченные. Пищу желательно употреблять в хорошо протертом, измельченном виде.Краткое описание
Определение: Диарея представляет собой экскрецию патологически жидкого стула, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов .
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
• Подключено 300 клиник из 4 стран
Как удобнее связаться с вами?
Стоматологическая выставка CADEX-2022
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Клиническая классификация:
Всемирная Гастроэнтерологическая Организация определяет следующие возможные причины острой диареи :
Инфекционные причины острой диареи
Токсин-опосредованные | Энтеротоксин Bacillus cereus |
Стафилококковый энтеротоксин | |
Клостридиальныйэнтеротоксин | |
Бактериально-вирусные | Ротавирусы |
Campylobacter spp. | |
Salmonella spp. | |
Вероцитотоксигенные E.coli | |
Другие E.coli, вызывающие, например, диарею путешественников. | |
Shigella spp. | |
Clostridium difficile | |
Норовирусы | |
Vibrio cholerae | |
Простейшие | Жардиаз (лямблиоз) |
Амебная дизентерия | |
Криптоспоридиоз | |
Изоспороз (кокцидиоз) | |
Микроспоридиоз |
Возбудители | Основные синдромы поражения желудочно-кишечного тракта |
Escherichia coli | Гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит |
Salmonellae | Гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит |
Shigellaspecies | Гастроэнтероколит, колит |
Rotavirus | Гастроэнтерит |
Norovirus | Гастроэнтерит |
Entamoeba histolytica | Колит |
Сальмонеллез:
І. Гастроинтестинальная форма (локализованная):
Варианты течения:
1. Гастритический
2. Гастроэнтеритический
3. Гастроэнтероколитический
ІІ. Генерализованная форма
Варианты течения:
1. С кишечными явлениями
2. Без кишечных явлений:
а) тифоподобный
б) септикопиемический
III. Бактерионосительство сальмонелл (постоянное, транзиторное, реконвалесцентное).
Шигеллез:
I.Острый шигеллез:
· колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая);
· гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).
II. Бактерионосительство шигелл;
III. Хронический шигеллез:
· рецидивирующая;
· непрерывная.
Cимптомы, течение
Жалобы и анамнез:
· острое начало диареи;
· лихорадка;
· тошнота, рвота;
· боли в животе;
· звонкие и короткие кишечные шумы;
· характер испражнений: жидкий стул более 3 раз в сутки;
· возможно наличие крови в кале;
· в ряде случаев – тенезмы, ложные позывы;
· употребление подозрительных продуктов;
· продолжительность диареи не более 14 суток;
· члены семьи или коллектива на работе имеют похожие симптомы;
· при инкубационном периоде менее 18 ч подозревают токсинопосредованное пищевое отравление;
· в случае появления симптомов на 5-й день и позднее можно предположить, что диарея вызвана простейшими или гельминтами.
Физикальное обследование:
При острых диарейных (кишечных) инфекциях выделяют следующие синдромы:
· интоксикационный (повышение температуры тела, тахикардия/брадикардия);
· поражения желудочно-кишечного тракта.
Синдром гастрита:
· тяжесть в эпигастрии;
· тошнота;
· рвота, приносящая облегчение.
Синдром энтерита:
· боли в околопупочной и правой подвздошной области;
· обильный, водянистый, пенистый, зловонный стул, могут быть комки непереваренной пищи;
· окраска испражнений светлая, желтая или зеленоватая;
· при тяжелом течении испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными взвешенными частицами;
· при пальпации отмечается «шум плеска кишечника».
Синдром колита:
· схваткообразные боли в нижней части живота, левой подвздошной области;
· ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника;
· испражнения скудные кашицеобразные или жидкие с примесью слизи, крови, гноя;
· при тяжелых колитах испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер («ректальный плевок»);
· при развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи с прожилками крови, когда кровоизлияния локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет;
· пальпаторно сигмовидная кишка имеет характер плотного болезненного ригидного тяжа.
· обезвоживания (дегидратации, эксикоза)
Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по В.И.Покровскому, 2009) .
Показатели | Степень дегидратации | |||
I | ||||
Потери жидкости относительно массы тела | До 3% | 4-6% | 7-9% | 10% и более |
Рвота | До 5 раз | До 10 раз | До 20 раз | Многократная, без счета |
Жидкий стул | До 10 раз | До 20 раз | Многократно | Без счета, под себя |
Жажда, сухость слизистой оболочки полости рта | Умеренно выражены | Значительно выражены | Значительно выражены | Резко выражены |
Цианоз | Отсутствует | Бледность кожи, цианоз носогубного треугольника | Акроцианоз | Диффузный цианоз |
Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки | Не изменены | Снижены у пожилых | Резко снижены | Резко снижены |
Изменение голоса | Отсутствует | Ослаблен | Осиплость голоса | Афония |
Судороги | Отсутствуют | Икроножных мышц, кратковременные | Продолжительные болезненные | Генерализованные клонические; «рука акушера», «конская стопа» |
Пульс | Не изменен | До 100 в минуту | До 120 в минуту | Нитевидный или не определяется |
Систолическое АД | Не изменено | До 100 мм.рт.ст. | До 80 мм.рт.ст. | Менее 80 мм.рт.ст., в части случаев не определяется |
Индекс гематокрита | 0,40-0,46 | 0,46-0,50 | 0,50-0,55 | Более 0,55 |
рН крови | 7,36-7,40 | 7,36-7,40 | 7,30-7,36 | Менее 7,30 |
Дефицит оснований в крови | Отсутствует | 2-5 ммоль/л | 5-10 ммоль/л | Более 10 ммоль/л |
Состояние гемостаза | Не изменено | Не изменено | Легкая гипокоагуляция | Усиление I и II фазы свертывания и повышение фибринолиза, тромбоцитопения |
Нарушение обмена электролитов | Отсутствует | Гипокалемия | Гипокалемия и гипонатриемия | Гипокалемия и гипонатриемия |
Диурез | Не изменен | Олигоурия | Олигоанурия | Анурия |
· При среднетяжелой форме- температура повышается до 38–39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность диареи до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I–II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.
· Тяжелое течение болезни характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Диарея продолжается до 7 дней и более. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II–III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7–10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Клинические признаки вариантов течения шигеллеза
Клинические | Клинический вариант | ||
Колитический | Гастроэнтероколити | Гастроэнтеритический | |
Инкубационный | 2-5 дней, редко до 7 дней | 6-8 часов и менее | 6-8 часов и менее |
Начало заболевания | Острое | Острое, бурное | Острое, бурное |
Выраженность лихорадки | От 37,6 до 39-40°С | 38-39°С | 39-40°С |
Длительность лихорадки | До 2 суток – при легкой степени тяжести, 2-3 дня | 2-3 дня | 3-4 дня |
Интоксикация | Выражена, при | Выраженная | Выраженная |
Рвота | Тошнота, рвота 1-2 раза в сутки, при тяжелом течении чаще | Тошнота, | Тошнота, многократная |
Боли в животе | Схваткообразные | Схваткообразные | Боли в эпигастрии, |
Тенезмы, ложные позывы | Часто | Редко | Очень редко |
Характер стула | Испражнения | Обильные жидкие, | Обильный водянистый |
Кратность стула | От 3-5 раз до 30 раз и более при тяжелом течении | До 10 раз в сутки | 10 и более раз |
Обезвоживание | Нет | Развивается | Часто |
Этиология | Чаще S. flexneri | Чаще S. sonnei | Чаще S. sonnei , реже - |
Диагностика (амбулатория)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрологическое исследование;
· бактериологическое исследование испражнений.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· бактериологическое исследование рвотных масс;
· бактериологическое исследование крови и мочи;
· РПГА (РНГА, ИФА) крови со специфическими антигенными диагностикумами
· концентрация электролитов в сыворотке крови;
· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями).
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;
· виртуальная КТ – колоноскопия.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится
Диагностика (скорая помощь)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.
Диагностика (стационар)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрологическое исследование;
· бактериологическое исследование испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии);
· кал на простейшие и яйца гельминтов.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· биохимический анализ крови (амилаза, мочевина, электролиты в сыворотке крови, КЩС крови);
· серологические методы исследования: РПГА, РНГА, ИФА крови со специфическими антигенными диагностиками;
· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями);
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;
· виртуальная КТ-колоноскопия.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
· нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10/л);
· сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%);
· относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10/л, жен. 3-4·10/л; цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);
· тромбоцитопения при тяжелом течении (нормальные показатели тромбоцитов в крови: 180-320·10/л);
· СОЭ в пределах нормы или несколько повышено(нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч) .
Общий анализ мочи:
· токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).
Копрограмма:
· примесь слизи и лейкоцитов, эритроцитов;
· обнаружение простейших и яиц гельминтов.
Бактериологическое исследование испражнений – посев испражнений на питательные среды для выделения возбудителя.
· При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс - посев рвотных масс на питательные среды для выделения возбудителя.
· При подозрении на сальмонеллез, либо бактериемию другой этиологии – бактериологическое исследование крови и мочи - посев крови и мочи на питательные среды для выделения возбудителя.
· РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.
· В ИФА диагностическое значение имеют IgM.
· Микроскопическое исследование испражнений при подозрении на паразитарную природу диареи.
· Концентрация электролитов в сыворотке крови – снижается (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) .
Инструментальные исследования:
· Ректороманоскопия, колоноскопия:
показания: при подозрении на опухоль кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; сохранение патологических примесей в испражнениях у больных диареей, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, наличие инородных тел.
противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, поздние стадии сердечной и легочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифо-паратифозное заболевание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжелые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематозный колит, техническая сложность в проведении исследования (рак прямой кишки), беременность.
· УЗИ органов брюшной полости – в дифференциально-диагностических случаях выявляют свободную жидкость (асцит, перитонит), размеры печени и селезенки, портальную гипертензию, объемные процессы.
· УЗИ органов малого таза – при подозрении на острую гинекологическую патологию.
· ЭКГ – при подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.
· Обзорная рентгенография органов брюшной полости – при подозрении на кишечную непроходимость с целью обнаружения «чаш Клойбера».
· Виртуальная КТ-колоноскопия – для дифференциальной диагностики соматической и онкологической ободочной кишки и ректосигмоидального соединения.
Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
· Консультация гинеколога – при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
· Консультация кардиолога – при подозрении на острый коронарный синдром.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика острого шигеллеза с другими острыми диарейными инфекциями
Заболевание | Отличительные признаки |
Сальмонеллез (гастроинтестинальная форма) | - более короткий инкубационный период; |
Кампилобактериоз | - стул обильный, водянистый; |
Ротавирусный гастроэнтерит | - боль в эпигастральной и умбиликальной областях; |
Иерсиниоз | - катаральные явления; |
Холера | - отсутствие лихорадки (нормо- или гипотермия); |
Лямблиоз | - признаки общей интоксикации отсутствуют; |
Амебиаз | - постепенное начало; |
Балантидиаз | - волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое; |
Кишечный шистосомоз | - обычно начинается с появления дерматита и эозинофильных инфильтратов в легких; |
Признаки | Сальмонеллез | Шигеллез | Холера | Энтеротоксигенныйэшерихиоз | Кишечный иерсиниоз | Ротавирусная инфекция | Норволк-вирусная инфекция |
Сезонность | Летне-осенняя | Летне-осенняя | Весенне-летняя | Летняя | Зимне-весенняя | Осенне-зимняя | В течение года |
Стул | Водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины | Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови – «ректальный плевок» | Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы | Обильный, водянистый без примесей | Обильный, зловонный, нередко с примесью слизи, крови | Обильный, водянистый, пенистый, желтоватого цвета, без примесей | Жидкий не обильный, без патологических примесей |
Боль в животе | Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или мезогастрии, исчезает раньше диареи или одновременно с ней | Сильная, с ложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной области | Не характерна | Схваткообразные, в эпигастрии | Интенсивные, вокруг пупка или правой подвздошной области | Редко, умеренно выраженные в эпигастрии, около пупка | Ноющие, в эпигастрии, около пупка |
Тошнота | + | ± | - | + | + | + | + |
Рвота | Многократная, предшествует диарее | Возможная при гастроэнтеро- | Многократная водянистая, появляется позже диареи | Повторная | Повторная | Многократная | ± |
Спазм и болезненность сигмовидной кишки | Возможны при колитическом варианте | Характерны | Не отмечаются | ||||
Дегидратация | Умеренная | Не характерна | Типична, резко выражена | Умеренная | Умеренная | Умеренная | Умеренная |
Температура тела | Повышенная, 3-5 дней и более | Повышенная, 2-3 дня | Нормальная, гипотермия | 1-2 дня | 2-5 дней | 1-2 дня | 8-12 дней |
Эндоскопия | Катаральный, катарально-геморрагический колит | Изменения типичные для шигеллеза | |||||
Гемограмма | Лейкоцитоз, нейтрофилез | Лейкоцитоз, нейтрофилез | Лейкоцитоз, нейтрофилез | Незначительный лейкоцитоз | Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез | Лейкопения, лимфоцитоз | Лейкоцитоз, лимфопения |
Признаки | Инфекционная диарея | Болезни женских половых органов | Острый аппендицит | Тромбоз мезентериальных сосудов | НЯК | Рак толстой кишки |
Анамнез | Контакт с больным, употребление необеззараженной воды | Гинекологические заболевания в анамнезе, дисменорея | Без особенностей | ИБС, атеросклероз | Молодой и средний возраст, эпизоды диареи с тенденцией к утяжелению | Средний, старший возраст, примесь крови в кале |
Начало болезни | Острое, одновременно боли в животе, диарея, лихорадка | Острое, боли внизу живота, могут быть лихорадка и вагинальное кровотечение | Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область | Острое, реже постепенное, с болей в животе | Острое, подострое, диарея, лихорадка | Боли в животе, диарея, лихорадка непостоянно |
Стул | Жидкий более 3 раз в сутки, со слизью и кровью | Редко разжиженный или учащенный оформленный | Кашицеобразный, жидкий каловый, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запор | Кашицеобразный, жидкий, часто с примесью крови | Обильный, частый, жидкий, с кровью («мясные помои») | Жидкий, со слизью, кровью, гноем, которые сохраняются после оформления стула |
Боль в животе | Схваткообразная | Боли внизу живота, иногда иррадиирующие в поясницу | Сильная постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареи | Резкая, невыносимая, постоянная или приступообразная, без определенной локализации | Слабо выражена, разлитая | Болезненность слева |
Осмотр живота | Мягкий, вздут | Брюшная стенка часто слегка напряжена без выраженного признака раздражения брюшины | Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) положительный | Вздут, разлитая болезненность. | Вздут, безболезненный | Мягкий |
Рвота | Возможна многократно | Не характерна | Иногда, в начале болезни, 1-2 раза | Часто, иногда с примесью крови. | Не характерна | Не характерна |
Спазм и болезненность сигмовидной кишки | Спазмирована, болезненна | Не отмечаются | Возможны при колитическом варианте | Характерны | Не отмечаются | Плотная, утолщенная, неподвижная |
Эндоскопия | Катаральный, катарально-геморрагический колит | Норма | Норма | Кольцевидные геморрагии, некроз | Резкий отек, кровоточивость, налет фибрина, эрозии, язвы | Опухоль с некрозом, кровотечением, перифокальным воспалением |
Примеры формулировки диагноза:
Лечение (амбулатория)
Цели лечения:
· купирование симптомов интоксикации;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· нормализация стула;
· эрадикация возбудителя;
· профилактика обострений, ближайших рецидивов и остаточных явлений.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – постельный при выраженной интоксикации и потери жидкости.
Диета – стол №4.
Медикаментозное лечение [1, 3, 6]:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· Этиотропная терапия показана при колитическом варианте шигеллеза: при легком течении: фуразолидон по 0,1 х 4 раза в сутки, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; при среднетяжелом течении: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5 дней;
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
· Сорбенты - в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день.
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· регидрон по 18,9 г;
· глюкосолан;
· полифепан – макропористый сорбент по 10, 50 и 100 г;
перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
· фуразолидон 0,05 г;
· нифуроксазид –100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл;
· ципрофлоксацин 0,25 г, 0,5 г;
· офлоксацин 0,2 г;
· цитроглюкосолан;
· уголь активированный;
· поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г;
· стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры – 30 и 100 мл;
· Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium;
· линекс.
Лечение (стационар)
Этиотропная терапия показана:
· выраженные симптомы заболевания (диарея сопровождается лихорадкой, некупируемой в течение 6-24 ч.);
· колит при шигеллезе, тяжелом течении сальмонеллеза, эшерихиозе;
· генерализованные и осложненные формы сальмонеллеза;
· лицам с ослабленным иммунитетом и тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Рекомендуются:
- среднетяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5-7 дней, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; курс 5-7 дней;
- тяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза в сутки в комбинации с гентамицином по 0,25 х 2 раза в сутки, в/м; или фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II или III поколения; курс 5-7 дней;
- дизентерия Григорьева-Шиги: ампициллин по 1,0-1,5 г х 4 раза в сутки, внутримышечно в сочетании с налидиксовой кислотой по 1,0 х 4 раза в сутки, курс 5-7 дней;
- генерализованные формы сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно; или левомицетина сукцинат по 1,0 г х 3 раза в сутки, внутримышечно; или ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день, курс 7-10 дней; или норфлоксацин 0,4 г х 2 раза в день; или офлоксоцин 0,2 г х раза в день; или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в); курс 7-14 дней;
- при подозрении на амебиаз - метронидазол 750 мг х 3 раза в день, 5 дней (при тяжелой форме - 10 дней).
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
· Оральная регидратация противопоказана:
- при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;
- при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;
- при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;
- при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;
- при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);
- при сахарном диабете;
- при нарушении всасывания глюкозы.
· Парентеральная регидратационная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами: (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0, меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 2:1, 1:1. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч, II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.
· Сорбенты - в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день.
· После купирования интоксикационного синдрома показаны препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания: панкреатин по 0,5 г х 2-3 раза в сутки, или гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин - по 1 драже х 3 раза в сут и др.
· Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки: мебеверина 200 мг, по 2 раза в сутки за 20 мин до еды или дротаверин 40 мг, 80 мг, по 1-2 таблетке 2-3раза в сутки; раствор 40 мг/ 2 мл, по 2-4 мл в день в/м или гиосцинабутилбромид по 1-2 таблетке 2-3 раза в день; 10 мг суппозитории, по 1 суппозитории 2-3 раза в сутки ректально.
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
· Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 тб(10 мг).
· При наличии рвоты промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы требуют обязательного ЭКГ-исследования перед промыванием желудка с целью исключения ОКС.
· Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду возможного развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника.
· Для лечения сальмонеллезного носительства: сальмонеллезный бактериофаг – по 2 таблетки х 3 раза в день, курс 5-7 дней.
· Лечение диареи у беременных – основу лечения составляет патогенетическая терапия: регидратация и дезинтоксикация. Антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением шигеллеза, генерализованных и осложненных форм сальмонеллеза. Из перечня рекомендованных препаратов не противопоказаны при беременности:
- для лечения шигеллеза: нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки, или цефалоспорины II, III поколения, курс 5-7 дней;
- для лечения сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно, или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в), курс 7-14 дней.
- Особая роль должна отводиться охранительному режиму, тщательному гигиеническому уходу со стороны медицинского персонала, лечебному питанию, ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта беременных.
- перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· регидрон по 18,9 г;
· глюкосолан;
· полифепан – по 10, 50 и 100 г;
· ципрофлоксацин – 0,25 г, 0,5 г;
· фуразолидон – 0,05 г
- перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
· нифуроксазид – 100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл;
· офлоксацин – 0,2 г;
· цитроглюкосолан;
· уголь активированный;
· поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г;
· стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры 30 и 100 мл;
· Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium;
· линекс;
· дротаверин 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций 40 мг/2 мл, 20 мг/мл, 2%;
· панкреатин в кишечнорастворимой оболочке 25 ЕД, 1000 ЕД, 3500 ЕД;
· гиосцинабутилбромид, 10 мг; суппозитории 10;
· раствор меглюмина натрия сукцинат, флакон 400 мл;
· глюкоза раствор для инфузий 5%;
· натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
· натрия хлорид раствор для инфузий;
· натрия ацетат для инфузий;
· калия хлорид для инфузий;
· метронидазол 250 мг, 400 мг, 500 мг;
· бактериофаг сальмонеллезный таблетки с кислотоустойчивым покрытием.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза);
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза).
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение :
· Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций проводится после полного клинического выздоровления.
· Однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов дизентерии и других острых диарейных инфекций проводится в амбулаторных условиях в течение семи календарных дней после выписки, но не ранее двух дней после окончания антибиотикотерапии.
· Диспансерному наблюдению после перенесенной острой дизентерии подлежат:
работники объектов общественного питания, продовольственной торговли, пищевой промышленности;
работники психоневрологических диспансеров, детских домов, домов ребенка, домов-интернатов для престарелых и инвалидов.
· Диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, в конце которого обязательно однократное бактериологическое обследование.
· Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.
· Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом (или семейным врачом) по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.
· При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение, после окончания лечения в течение трех месяцев ежемесячно проводится лабораторное обследование. Лица с продолжающимся более трех месяцев бактерионосительством подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии.
· Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года, с ежемесячным бактериологическим обследованием и осмотром врачом-инфекционистом.
· Выписку реконвалесцентов сальмонеллеза проводят после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование производят не ранее трех дней после окончания лечения.
· Диспансерному наблюдению после перенесенного заболевания подвергается только декретированный контингент.
· Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими сальмонеллезом, осуществляют врач КИЗ или участковые (семейные) врачи по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры тела;
· исчезновение симптомов интоксикации;
· исчезновение тошноты и рвоты;
· нормализация стула;
· восстановление водно-электролитного баланса.
Госпитализация
Экстренная госпитализация – тяжелая степень, наличие осложнений, неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 часов лихорадка; нарастание степени обезвоживания).
Клинические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями:
· формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
· затяжные диареи с обезвоживанием любой степени;
· хронические формы дизентерии (при обострении).
Эпидемиологические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями:
· невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи, общежития, казармы, коммунальные квартиры);
· случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для престарелых и инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.
Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Клинические:
· быстро нарастающая отрицательная динамика,
· признаки ИТШ,
· признаки гиповолемического шока,
· снижение АД ниже 80 мм. рт. ст.,
· отсутствие мочи (диурез менее 300-500 мл в сутки),
· септические осложнения (эндокардит, менингит, холецистит, остеомиелит и др.)
Лабораторные:
· метаболический ацидоз (рН – менее 7,25),
· гипоксемия (Рa O меньше 60-70 мм рт. ст. при Fi O , превышающий 50%),
· повышение уровня креатинина (более 400 мкмоль/л) и мочевины (более 40 ммоль/л) в крови,
· резко выраженные электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия).
Профилактика
Профилактические мероприятия :
· раннее выявление и изоляция больных и бактерионосителей,
· клинико-лабораторное обследование контактных лиц,
· эпидобследование и дезинфекция в очаге инфекции,
· строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов,
· диспансерное наблюдение за переболевшими в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.
Источники и литература
• Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Клиническая картина
• Диагностика (амбулатория)
• Диагностика (скорая помощь)
• Диагностика (стационар)
• Лабораторная диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Осложнения
• Лечение (амбулатория)
• Лечение (стационар)
• Госпитализация
• Профилактика
• Внимание!