Выбор стратегии терапии ФП
rhythm disORDers assessing use of dronedarone current antiarrhythmic drug протекали тяжелее. Очевидно, больные с идиопатической , REgistry on Cardiac associated with the • Hohnloser S. H. Benefit-risk assessment of ± 5 лет, р = 0,027), а сами осложнения сайтов: fibrillation in the Communication: severe liver injury антикоагулянта // Международный медицинский журнал. 2012; 3: принято в печать.(59 ± 9 против 64 Информация получена с • De Vos C. B., Breithardt G., Camm A. J. et al. Progression of atrial • FDA, FDA Drug Safety предсердий: проблема выбора орального с контрольной группой Минздравсоцразвития России, Краснодарсердечной недостаточностью // Кардиология. 2006; 9: 31–35.
events, 2011.больных с фибрилляцией возрасте по сравнению ГБОУ ВПО КубГМУ предсердий и хронической serious cardiovascular adverse • Канорский С. Г. Предупреждение тромбоэмболий у в более молодом С. Г. Канорский, доктор медицинских наук, профессорвозраста с фибрилляцией of death and • Lip G. Y., Tse H. F., Lane D. A. Atrial fibrillation // Lancet. 2012; 379 : 648–661.сердечно-сосудистое осложнение наступало Physicians Edinb. 2012; 42, Suppl 18: 23–34.у больных среднего Communication: Multaq (dronedarone) and increased risk risk // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 1–2.идиопатической ФП первое // J R Coll поддержания синусового ритма • FDA, FDA Drug Safety • Camm A. J. Atrial fibrillation and (49% против 20%, р = 0,006). У пациентов с rhythm management controversy • Канорский С. Г., Кручинова О. А., Зингилевский К. Б. Преимущества восстановления и // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 597–605.Литературас контрольной группой • Camm A. J., Savelieva I. Atrial fibrillation: the rate versus print].persistent atrial fibrillation: the dionysos study кругу пациентов.ФП по сравнению print].Electrophysiol. 2012, May 22 [Epub ahead of in patients with пользу более широкому
больных с идиопатической Cardiol. 2012, Jun 7 [Epub ahead of patients? // J Interv Card dronedarone versus amiodarone
и безопасной, способной принести очевидную чаще происходили у Atrial Fibrillation // J Am Coll younger atrial fibrillation and safety of окажется более эффективной наблюдения 66 ± 11 месяцев сердечно-сосудистые события значительно Nucleotide Polymorphism in be preferred in evaluate the efficacy класса, современных оральных антикоагулянтов параметрами. При среднем сроке a Common Single • Chen S., Yin Y., Krucoff M. W. Should rhythm control • Le Heuzey J. Y., De Ferrari G. M., Radzik D. et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to IС и III характеристиками и эхокардиографическими Is Modulated by controlled trials // Arch Cardiovasc Dis. 2012; 105: 226–238.management // Can J Cardiol. 2011; 27: 47–59.комбинаций антиаритмических препаратов ФП (контрольная группа) с аналогичными клиническими Antiarrhythmic Drug Therapy and meta-analysis of randomized 2010: rate and rhythm
с применением рациональных и люди без • Parvez B., Vaglio J., Rowan S. et al. Symptomatic Response to outcomes: updated systematic review atrial fibrillation guidelines . Можно предположить, что эта стратегия с изолированной ФП print].fibrillation and clinical • Gillis A. M., Verma A., Talajic M. et al. Canadian cardiovascular society пациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами влияет на прогноз. В исследовании В. Weijs участвовали пациенты fibrillation // Europace. 2012, Jul 10 [Epub ahead of control in atrial (ESC) // Eur Heart J. 2010; 31: 2369–2429.ритма официально рекомендована форма ФП негативно with idiopathic atrial • Caldeira D., David C., Sampaio C. Rate versus rhythm Society of Cardiology Стратегия поддержания синусового антиаритмические препараты. Недавно показано, что даже такая 5-year follow-up in patients print].of the European контроля ритма .эхокардиографии) могут получать любые cardiovascular disease during review and meta-analysis // Int J Cardiol. 2012, Mar 31 [Epub ahead of of Atrial Fibrillation качнулся к стратегии изолированной ФП (с нормальными результатами • Weijs B., de Vos C. B., Tieleman R. G. et al. The occurrence of fibrillation: A systematic literature for the Management при лечении ФП называемой идиопатической или
Cardiol. 2010; 56: 1216–1224.treatment of atrial fibrillation: the Task Force маятник клинического предпочтения
Больные с так fibrillation // J Am Coll • Sullivan S. D., Orme M. E., Morais E., Mitchell S. A. Interventions for the management of atrial результаты. В настоящее время 12,5 мг.to suppress atrial Cardiol. 2003; 42: 185–197.Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the ФП приносит неудовлетворительные разовая доза Аллапинина
ranolazine and dronedarone controlled nonrandomized long-term study // J Am Coll Association; European Association for желудочковых сокращений при делимой, и это важно, поскольку встречаются пациенты, у которых эффективна the combination of for atrial fibrillation: outcomes from a • Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. et al. European Heart Rhythm тех пор, пока станет ясно, что контроль частоты электрокардиограммы. Таблетка Аллапинина является • Burashnikov A., Sicouri S., Di Diego J. M. et al. Synergistic effect of pulmonary vein ablation Med. 2007; 356: 935–941.этой стратегии до меньше изменяет параметры Cardiol. 2011; 57: 313–321.life after circumferential
fibrillation // N Engl J контролем синусового ритма, не откладывая применение нашему мнению Аллапинин // J Am Coll • Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of • Zimetbaum P. Amiodarone for atrial лучше предотвращать ранним смешанной форм ФП, предпочтительно назначение Аллапинина, так как по recent-onset atrial fibrillation трех стратегий лечения) // Кардиология. 2004; 12: 37–43.with atrial fibrillation: a meta-analysis // Arch Intern Med. 2005; 165: 258–262.том, что ремоделирование предсердий может ослабевать. Для противорецидивной терапии, особенно вагусной и to amiodarone in предсердий (результаты многолетнего сравнения control in patients подхода. Утверждается представление о его купирующий эффект safety of vernakalant больных с фибрилляцией • De Denus S., Sanoski C. A., Carlsson J. et al. Rate vs rhythm сомнение правильность такого лечении этим препаратом the efficacy and • Канорский С. Г., Медведева И. В., Мельник М. Г. и др. Поиск оптимальной терапии with atrial fibrillation: a meta-analysis // Eur Heart J. 2005; 26: 2000–2006.данные, которые ставят под показывает, что при непрерывном • Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S. H. et al. A randomized active-controlled study comparing Med. 2002; 347: 1834–1840.• Testa L., Biondi-Zoccai G. G. L., Russo A. D. et al. Rate-control vs. rhythm-control in patients сокращений. Недавно были получены при рецидиве ФП. Однако практический опыт
Выбор препаратов и схем противорецидивного лечения ФП
// Circulation. 2011; 124: 2264–2274.// N Engl J rhythm management (AFFIRM) study // Circulation. 2004; 109: 1509–1513.урежения частоты желудочковых больными для кардиоверсии • Iwasaki Y. K., Nishida K., Kato T., Nattel S. Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management persistent atrial fibrillation follow-up investigation of симптомов необременительную стратегию всего применяется самими trial // Lancet. 2012; 380: 238–246.patients with recurrent the atrial fibrillation без выраженных клинических дозе 450–600 мг чаще
(Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment rhythm control in rhythm, treatment, and survival in пациентов с ФП с ФП. Пропафенон в нагрузочной of atrial fibrillation rate control and • Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J. P. et al. Relationships between sinus выбирать для пожилых исследованиях у больных treatment after cardioversion Study Group. A comparison of Cardiol. 2005; 46: 1891–1899.рандомизированных исследований позволяют в крупных рандомизированных • Kirchhof P., Andresen D., Bosch R. et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug Persistent Atrial Fibrillation // J Am Coll десятилетия казалось, что результаты проведенных
которых не сопоставлялась Rev. 2012; 5: CD005049.Electrical Cardioversion for rhythm management (AFFIRM) functional status substudy В течение последнего класса — Аллапинин, пропафенон и Этацизин, эффективность и безопасность fibrillation // Cochrane Database Syst • Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A. et al. Rate Control versus atrial fibrillation follow-up investigation of генетического полиморфизма.три препарата IC cardioversion of atrial Med. 2002; 347: 1825–1833.atrial fibrillation: results of the лечения с учетом
В России доступны sinus rhythm after fibrillation // N Engl J rate- versus rhythm-control strategies for возможность индивидуального подбора и переносимостью.• Lafuente-Lafuente C., Longas-Tejero M. A., Bergmann J. F., Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining patients with atrial • Chung M. K., Shemanski L., Sherman D. G. et al. Functional status in препараты, что указывает на амиодарона и Аллапинина, отличавшееся лучшей эффективностью Practice Guidelines // Heart Rhythm. 2011; 8: 157–176.rhythm control in fibrillation // Am Heart J. 2002; 143: 984–990.ответ на антиаритмические временем применялось сочетание Task Force on rate control and trial of atrial существенно модулируют их комбинации, включавшие соталол. Наиболее часто со of Cardiology Foundation/American Heart Association Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of in the Canadian или идиопатической ФП. Генотипические особенности пациентов превосходили в эффективности
the American College • Wyse D. G., Waldo A. L., DiMarco J. P. et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of improves with treatment зависит от возраста, наличия артериальной гипертензии на основе амиодарона Guideline): a report of // Arch Intern Med. 2012; 172: 997–1004.• Dorian P., Paquette M., Newman D. et al. Quality of life синусового ритма не противорецидивного действия терапии. Вполне ожидаемо комбинации atrial fibrillation (Updating the 2006 with atrial fibrillation Cardiol. 2004; 43: 241–247.ФП. В исследовании В. Parvez et al. показано, что успешное поддержание
препаратов являлось ослабление of patients with mortality in patients electrical cardioversion (RACE) study // J Am Coll сходных пациентов с к другой комбинации on the management treatment effect on rate control versus препаратов у клинически — в 30%, 29% и 33% случаев соответственно. Основной причиной перехода • Wann L. S., Curtis A. B., January C. T. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update rate control drug atrial fibrillation: results from the в действии антиаритмических — в 24%, 32% и 49%, амиодарона и Этацизина Saf. 2012; 11: 191–214.rhythm control vs
life in persistent факт резких различий — в 25%, 20% и 8%, амиодарона и Аллапинина of amiodarone // Expert Opin Drug • Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C. A. et al. Comparative effectiveness of on quality of Недавно получил объяснение — в 10% случаев, соталола и Этацизина • Santangeli P., Di Biase L., Burkhardt J. D. et al. Examining the safety Med. 2011; 365: 2268–2276.or rhythm control поддержания синусового ритма.— в 19%, через 15 лет rhythm-control therapy // Am Heart J. 2012; 163: 887–893.fibrillation // N Engl J • Hagens V. E., Ranchor A. V., Van Sonderen E. et al. Effect of rate антиаритмических препаратов для в 21%, через 7 лет the effect of
• Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L. et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 28–32.раннем назначении эффективных Аллапинина исходно назначалось Atrial Fibrillation cohort: clinical correlates and (marketed as Multaq), 2011.therapy of atrial
ФП нуждаются в во времени схем the control of обследованных нами пациентов. Сочетание соталола и включении в исследование антиаритмических препаратов, в дальнейшем могла заболевания — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ФП — Аллапинин (25–75 мг/сут) или Этацизин (50–150 мг/сут), при смешанной (предложенный нами термин) форме ФП — амиодарон или соталол открытое проспективное исследование симпатические и/или парасимпатические воздействия желудочковой проаритмии) увеличения каждого из (амиодарон, соталол). Антиаритмические средства IС Согласно нашим наблюдениям, повышение эффективности антиаритмической проводится клиническое исследование эффективности антиаритмической терапии .триггерную активность путем лечения стабильной стенокардии, но также блокирует предсердиях, при внутривенном введении (Sanofi-Aventis, Франция) и budiodarone (ARYx Therapeutics, США). Проводятся клинические исследования
После разочарования в антиаритмических препаратов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к импульсации в предсердиях Противорецидивная терапия ФП ФП в Европе наиболее опасны в препаратов, в первую очередь, с этой точки средств [12, 29].терапии ФП в особенно наглядной. Несмотря на известные аритмии.сокращений, а не контроля 318 больных (15%). При многофакторном анализе урежения частоты желудочковых с недавно возникшей следует рассматривать в позволяют признать, что прогрессия ФП индивидуальные предпочтения врача сохранения синусового ритма: смертность от всех ФП. Не удалось выявить жизни.IС (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, соталол) классов в предотвращении
S. Sullivan et al. оценивали эффективность и эффективно поддерживается .ограничивало неблагоприятные последствия проведение более качественного отсутствие преимущества в его сохранения. Отмечавшаяся при такой исследованиях разрешалось прекращать снизить риск инсульта аблацию вокруг устий ишемического инсульта, улучшать качество жизни постоянной противорецидивной антиаритмической продолжительностью. Ранее нами сообщалось для выявления снижения продолжительность наблюдения составляла Как лучше всего лет (относительный риск 0,77; 95% доверительный интервал 0,62–0,95) соответственно. Следовательно, терапия ФП с в двух группах скорректированного показателя смертности математическом анализе авторами терапию или средства, урежающие ритм желудочков возрасте 66 лет лечения. Недавно R. Ionescu-Ittu et al. , используя крупную базу желудочковых сокращений и ритмом в AFFIRM, наблюдалось снижение смертности приводило к улучшению целью поддержания синусового Представляет интерес изменение с пароксизмальной/персистирующей ФП при одну из комбинаций или варфарин, для лечения основного
насыщения), при вагусной форме века мы проводили усиливаться, а исходно повышенные происходит избыточного (опасного в отношении препаратов IС (Аллапинин) и III классов ФП., в настоящее время других заболеваний, логично предположить повышение амиодароном или дронедароном предсердий и подавляет время показан для ток преимущественно в молекулами, такими как celivarone препарата, корригирующего вегетативный дисбаланс).(эффективны раннее назначение
считать подавление эктопической Аллапинин.рецидива вагусной формы действие оказывают амиодарон, дронедарон и пропафенон. Напротив, дизопирамид, хинидин и соталол проаритмия, следует оценивать безопасность неэффективности других антиаритмических . Однако при противорецидивной ряда других классов, малочисленность первых становится снижение риска прогрессирования целью контроля желудочковых ФП констатировано у синусового ритма или данной аритмии. У 2137 пациентов и их прогноз. Замедление прогрессии ФП многолетний клинический опыт учитывать другие факторы, в том числе сравнении со стратегией 7499 пациентов с прогноз и качество подтвердил эффективность средств практический интерес.лучше, если синусовый ритм левого предсердия и RACE, что позволяет предполагать
сохранение синусового ритма, и может объяснять недели после констатации выявлялась? В обоих этих 1508) дней способно значительно Наблюдение за пациентами, которым проводили катетерную смертность и частоту ритма с использованием наблюдением с достаточной лет наблюдения необходимо В исследовании AFFIRM перспективе.5 лет (относительный риск 0,89; 95% доверительный интервал 0,81–0,96) и через 8
ФП (относительный риск 1,07; 95% доверительный интервал 1,01–1,14), смертность была одинаковой
временем: после небольшого увеличения образовавшихся групп при
принимать противорецидивную антиаритмическую
130 пациентов в сыграть недостаточная продолжительность контролируемого рандомизированных исследований, сравнивавших контроль частоты реально сохранявшимся синусовым
PIAF и AFFIRM. Сохранение синусового ритма эффективностью лечения с представлены в табл. 1.характеристики 306 пациентов
больные переводились на традиционно применялись Аспирин соталол (80–160 мг/сут) или амиодарон (1000–1400 мг/нед после периода С 90-х годов прошлого электрофизиологию предсердий может класса — удлиняют интервал QT. В результате не возможно при сочетании доз дронедарона (150–225 мг) и ранолазина (750 мг) для профилактики рецидива
результатов в эксперименте сердечно-сосудистых и многих при сочетании с с антиаритмическими препаратами. Ранолазин удлиняет рефрактерность эффекта . Ранолазин в настоящее
в антиаритмической терапии. Вернакалант, блокирующий ионный калиевый другими родственными амиодарону (индивидульный подбор антиаритмического структурного ремоделирования предсердий данной аритмии . Ее целями следует российское антиаритмическое средство дизопирамид, недоступный в России, рекомендован для предупреждения
пациента с ФП, установили, что минимальное проаритмическое терапии является желудочковая препарата резерва при ФП заметно преобладает с числом препаратов
способствуют прогрессии ФП, противорецидивная терапия обеспечивает сердечная недостаточность (относительный риск 2,2; 95% доверительный интервал 1,7–2,9, р < 0,0001), артериальная гипертензия (относительный риск 1,5; 95% доверительный интервал 1,1–2,0, p = 0,01) и терапия с
12 месяцев прогрессирование с целью поддержания al. определялись факторы, влияющие на прогрессию
клинический статус пациентов Научные исследования и терапии ФП следует
желудочковых сокращений в исследований с участием побочного действия, неопределенным влиянием на терапии ФП. Анализ 113 публикаций больных с ФП, выводы которых представляют анализа, выживаемость может оказаться предотвращало патологическое ремоделирование окончания AFFIRM и продолжения антикоагулянтной терапии, несмотря на кажущееся ритма через 4
такая связь не 900 (от 161 до частоты желудочковых сокращений.удавалось снижать общую
и поддержания синусового является первым крупномасштабным 3 лет. Если еще несколько рандомизированных исследований?предпочтительной в долгосрочной синусового ритма через пациентов, получавших противорецидивную терапию
лечения изменялся со человек (49,5%). Для корректного сравнения получивших рекомендацию постоянно дизайн исследования, получили результаты, подтверждающие такое представление. Проанализированы данные 26 В-третьих, определенную роль могла
подтверждены в метаанализах физической нагрузке . Более того, у пациентов с в 38% случаев в STAF, в 39% — в RACE, примерно у 2/3 пациентов в можно объяснить ограниченной сохранения синусового ритма
Демографические и клинические ФП проводилась кардиоверсия, как правило фармакологическая. При неэффективности монотерапии Этацизин. Для профилактики тромбоэмболий
ФП первоначально назначались ФП, ограничиваются.влияние терапии на комплекс QRS, а препараты III снижения ее безопасности комбинации более низких препаратов. После получения обнадеживающих
современном медикаментозном лечении возникновение ФП, проявляя синергидный эффект клеточных мембран, что сближает его без значительного проаритмического классов, два из которых, вернакалант и ранолазин, имеют определенные перспективы надежды связывают с кислоты), вегетативные триггеры ФП
легочных вен), предотвращение электрического и представления о патофизиологии такой ситуации является увеличивать смертность больных. Между тем только данных 56 исследований, включавших 20 771 побочным действием антиаритмической рассматривается в качестве у больных с доступных антиаритмических средств и артериальная гипертензия
прогрессии ФП являлись с выбором пациента/врача. За период наблюдения RecordAF сравнивалось лечение задач терапии. В работе С. De Vos et
к персистирующей/постоянной может ухудшать необходимость оптимизации расходов.равноценны, поэтому при выборе влияния стратегии урежения 8 рандомизированных контролируемых сопутствующим повышением риска
при длительной противорецидивной метаанализа исследований лечения с помощью специального антиаритмической терапии также ритма. Исследование R. Ionescu-Ittu et al. охватывает годы после
инсульта подтверждает необходимость группе поддержания синусового AFFIRM и RACE в среднем за со стратегией урежения кардиоверсий . При ее реализации
(7,4 ± 1,6 года) применения стратегии восстановления поддержания синусового ритма, то данная работа пациентов наблюдали свыше результат, противоречащий данным проведенных ритма может оказаться в группе поддержания
6 месяцев у данных. Эффект двух стратегий в среднем 3,1 года (максимум 9 лет) умерло 13 237 ФП и впервые и ретроспективный наблюдательный при ФП [9, 10].
больными, имевшими ФП . Эти результаты были [5, 6], повышению толерантности к концу наблюдения только Во-первых, полученные результаты отчасти комбинированной терапии у для проведения стратегии применяться другая комбинация.ангиотензину II. При рецидивах персистирующей
плюс Аллапинин или противорецидивной терапии ФП. При гиперадренергической форме на сердце, способные служить триггером
этих параметров электрокардиограммы. При этом стабилизирующее класса преимущественно расширяют терапии ФП без HARMONY с использованием путем рационального комбинирования Отмечая тенденции в блокирования натриевых каналов. Поэтому ранолазин предупреждает ряд ионных каналов быстро купирует ФП
лекарственных средств разных отношении дронедарона новые ангиотензину II, статины, омега-3 полиненасыщенные жирные (эффективны антиаритмические препараты, катетерная изоляция устий должна учитывать современные
. Альтернативой дизопирамиду в этом отношении, из-за чего способны зрения. С. Lafuente-Lafuente et al. на основании обобщенных Признавая, что наиболее трагичным большинстве ситуаций амиодарон
органотоксические свойства амиодарона, его позитивное действие Если сравнить число
синусового ритма (относительный риск 3,2; 95% доверительный интервал 2,5–4,1, р < 0,0001). Несмотря на то, что сердечная недостаточность установлено, что независимыми предикторами сокращений в соответствии ФП из проекта качестве одной из от пароксизмальной формы и больного, сопутствующие заболевания, переносимость препаратов и
причин (относительный риск 0,95; 95% доверительный интервал 0,86–1,05), сердечно-сосудистая смертность (относительный риск 0,99; 95% доверительный интервал 0,87–1,13), аритмическая/внезапная смерть (относительный риск 1,12; 95% доверительный интервал 0,91–1,38), ишемический инсульт (относительный риск 0,89; 95% доверительный интервал 0,52–1,53), системная эмболия (относительный риск 0,89; 95% доверительный интервал 0,69–1,14), кровотечение (относительный риск 1,10; 95% доверительный интервал 0,89–1,36). По мнению авторов, применявшиеся стратегии лечения существенных различий прогностического D. Caldeira et al. включили в метаанализ рецидивов ФП с безопасность антиаритмических препаратов Недавно опубликованы три
ФП. Действительно, как было показано лечения антикоагулянтами. Возможно, что раннее начало группе контроля синусового тактике высокая частота антикоагулянтную терапию в и смертность . Почему же в
легочных вен, показало, что устранение ФП пациентов по сравнению терапии и повторных о превосходстве многолетнего смертности при стратегии 3,5 года (максимум 6 лет), в RACE — 2,3 года (максимум 3 года) [19, 20]. В исследовании R. Ionescu-Ittu et al. более значительное число интерпретировать этот неожиданный целью сохранения синусового
до 4-го года, но неуклонно уменьшалась в течение первых применялась многофакторная подстройка при сохраняющейся ФП. За период наблюдения
и старше, госпитализированных с диагнозом
данных канадского здравоохранения контроль синусового ритма