Выбор стратегии терапии ФП
концу наблюдения только в 38% случаев в STAF, в 39% — в RACE, примерно у 2/3 пациентов в реально сохранявшимся синусовым ритмом в AFFIRM, наблюдалось снижение смертности ритма, который регистрировался к [5, 6], повышению толерантности к физической нагрузке . Более того, у пациентов с рандомизированных исследований, сравнивавших контроль частоты желудочковых сокращений и качества жизни больных больными, имевшими ФП . Эти результаты были подтверждены в метаанализах сыграть недостаточная продолжительность контролируемого лечения. Недавно R. Ionescu-Ittu et al. , используя крупную базу контроль синусового ритма при ФП [9, 10].В-третьих, определенную роль могла 130 пациентов в возрасте 66 лет данных канадского здравоохранения и ретроспективный наблюдательный
дизайн исследования, получили результаты, подтверждающие такое представление. Проанализированы данные 26 принимать противорецидивную антиаритмическую терапию или средства, урежающие ритм желудочков и старше, госпитализированных с диагнозом ФП и впервые получивших рекомендацию постоянно образовавшихся групп при математическом анализе авторами при сохраняющейся ФП. За период наблюдения в среднем 3,1 года (максимум 9 лет) умерло 13 237 человек (49,5%). Для корректного сравнения временем: после небольшого увеличения скорректированного показателя смертности применялась многофакторная подстройка данных. Эффект двух стратегий лечения изменялся со ФП (относительный риск 1,07; 95% доверительный интервал 1,01–1,14), смертность была одинаковой в двух группах в течение первых 6 месяцев у пациентов, получавших противорецидивную терапию 5 лет (относительный риск 0,89; 95% доверительный интервал 0,81–0,96) и через 8 лет (относительный риск 0,77; 95% доверительный интервал 0,62–0,95) соответственно. Следовательно, терапия ФП с до 4-го года, но неуклонно уменьшалась в группе поддержания синусового ритма через перспективе.Как лучше всего целью сохранения синусового ритма может оказаться предпочтительной в долгосрочной В исследовании AFFIRM продолжительность наблюдения составляла интерпретировать этот неожиданный результат, противоречащий данным проведенных рандомизированных исследований?лет наблюдения необходимо
для выявления снижения 3,5 года (максимум 6 лет), в RACE — 2,3 года (максимум 3 года) [19, 20]. В исследовании R. Ionescu-Ittu et al. более значительное число пациентов наблюдали свыше 3 лет. Если еще несколько
наблюдением с достаточной продолжительностью. Ранее нами сообщалось смертности при стратегии поддержания синусового ритма, то данная работа является первым крупномасштабным ритма с использованием постоянной противорецидивной антиаритмической о превосходстве многолетнего (7,4 ± 1,6 года) применения стратегии восстановления и поддержания синусового смертность и частоту ишемического инсульта, улучшать качество жизни терапии и повторных кардиоверсий . При ее реализации удавалось снижать общую Наблюдение за пациентами, которым проводили катетерную аблацию вокруг устий пациентов по сравнению со стратегией урежения частоты желудочковых сокращений.1508) дней способно значительно снизить риск инсульта легочных вен, показало, что устранение ФП в среднем за 900 (от 161 до
выявлялась? В обоих этих исследованиях разрешалось прекращать и смертность . Почему же в AFFIRM и RACE такая связь не недели после констатации его сохранения. Отмечавшаяся при такой антикоагулянтную терапию в группе поддержания синусового ритма через 4 сохранение синусового ритма, и может объяснять отсутствие преимущества в тактике высокая частота инсульта подтверждает необходимость продолжения антикоагулянтной терапии, несмотря на кажущееся RACE, что позволяет предполагать проведение более качественного группе контроля синусового ритма. Исследование R. Ionescu-Ittu et al. охватывает годы после окончания AFFIRM и левого предсердия и ограничивало неблагоприятные последствия лечения антикоагулянтами. Возможно, что раннее начало антиаритмической терапии также предотвращало патологическое ремоделирование лучше, если синусовый ритм эффективно поддерживается .ФП. Действительно, как было показано с помощью специального анализа, выживаемость может оказаться практический интерес.S. Sullivan et al. оценивали эффективность и Недавно опубликованы три метаанализа исследований лечения больных с ФП, выводы которых представляют подтвердил эффективность средств IС (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, соталол) классов в предотвращении
безопасность антиаритмических препаратов при длительной противорецидивной терапии ФП. Анализ 113 публикаций прогноз и качество
жизни.рецидивов ФП с сопутствующим повышением риска побочного действия, неопределенным влиянием на 7499 пациентов с ФП. Не удалось выявить D. Caldeira et al. включили в метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований с участием сравнении со стратегией сохранения синусового ритма: смертность от всех
существенных различий прогностического влияния стратегии урежения желудочковых сокращений в учитывать другие факторы, в том числе индивидуальные предпочтения врача причин (относительный риск 0,95; 95% доверительный интервал 0,86–1,05), сердечно-сосудистая смертность (относительный риск 0,99; 95% доверительный интервал 0,87–1,13), аритмическая/внезапная смерть (относительный риск 1,12; 95% доверительный интервал 0,91–1,38), ишемический инсульт (относительный риск 0,89; 95% доверительный интервал 0,52–1,53), системная эмболия (относительный риск 0,89; 95% доверительный интервал 0,69–1,14), кровотечение (относительный риск 1,10; 95% доверительный интервал 0,89–1,36). По мнению авторов, применявшиеся стратегии лечения равноценны, поэтому при выборе терапии ФП следует многолетний клинический опыт позволяют признать, что прогрессия ФП и больного, сопутствующие заболевания, переносимость препаратов и необходимость оптимизации расходов.Научные исследования и и их прогноз. Замедление прогрессии ФП следует рассматривать в от пароксизмальной формы к персистирующей/постоянной может ухудшать
клинический статус пациентов данной аритмии. У 2137 пациентов с недавно возникшей качестве одной из задач терапии. В работе С. De Vos et al. определялись факторы, влияющие на прогрессию синусового ритма или урежения частоты желудочковых ФП из проекта RecordAF сравнивалось лечение с целью поддержания ФП констатировано у 318 больных (15%). При многофакторном анализе сокращений в соответствии с выбором пациента/врача. За период наблюдения 12 месяцев прогрессирование целью контроля желудочковых сокращений, а не контроля установлено, что независимыми предикторами прогрессии ФП являлись способствуют прогрессии ФП, противорецидивная терапия обеспечивает снижение риска прогрессирования аритмии.Если сравнить число и артериальная гипертензия с числом препаратов ряда других классов, малочисленность первых становится особенно наглядной. Несмотря на известные органотоксические свойства амиодарона, его позитивное действие доступных антиаритмических средств ФП заметно преобладает . Однако при противорецидивной терапии ФП в
Выбор препаратов и схем противорецидивного лечения ФП
большинстве ситуаций амиодарон у больных с препарата резерва при неэффективности других антиаритмических средств [12, 29].Признавая, что наиболее трагичным рассматривается в качестве терапии является желудочковая проаритмия, следует оценивать безопасность препаратов, в первую очередь, с этой точки зрения. С. Lafuente-Lafuente et al. на основании обобщенных побочным действием антиаритмической пациента с ФП, установили, что минимальное проаритмическое действие оказывают амиодарон, дронедарон и пропафенон. Напротив, дизопирамид, хинидин и соталол наиболее опасны в
этом отношении, из-за чего способны данных 56 исследований, включавших 20 771 дизопирамид, недоступный в России, рекомендован для предупреждения рецидива вагусной формы ФП в Европе . Альтернативой дизопирамиду в увеличивать смертность больных. Между тем только российское антиаритмическое средство Аллапинин.Противорецидивная терапия ФП должна учитывать современные такой ситуации является данной аритмии . Ее целями следует считать подавление эктопической импульсации в предсердиях (эффективны антиаритмические препараты, катетерная изоляция устий представления о патофизиологии структурного ремоделирования предсердий (эффективны раннее назначение
антиаритмических препаратов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, статины, омега-3 полиненасыщенные жирные легочных вен), предотвращение электрического и (индивидульный подбор антиаритмического препарата, корригирующего вегетативный дисбаланс).После разочарования в отношении дронедарона новые кислоты), вегетативные триггеры ФП другими родственными амиодарону молекулами, такими как celivarone (Sanofi-Aventis, Франция) и budiodarone (ARYx Therapeutics, США). Проводятся клинические исследования лекарственных средств разных надежды связывают с в антиаритмической терапии. Вернакалант, блокирующий ионный калиевый ток преимущественно в
предсердиях, при внутривенном введении быстро купирует ФП классов, два из которых, вернакалант и ранолазин, имеют определенные перспективы эффекта . Ранолазин в настоящее время показан для лечения стабильной стенокардии, но также блокирует ряд ионных каналов без значительного проаритмического с антиаритмическими препаратами. Ранолазин удлиняет рефрактерность предсердий и подавляет триггерную активность путем блокирования натриевых каналов. Поэтому ранолазин предупреждает клеточных мембран, что сближает его при сочетании с амиодароном или дронедароном .Отмечая тенденции в возникновение ФП, проявляя синергидный эффект сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, логично предположить повышение эффективности антиаритмической терапии путем рационального комбинирования современном медикаментозном лечении результатов в эксперименте , в настоящее время проводится клиническое исследование
HARMONY с использованием препаратов. После получения обнадеживающих доз дронедарона (150–225 мг) и ранолазина (750 мг) для профилактики рецидива ФП.Согласно нашим наблюдениям, повышение эффективности антиаритмической терапии ФП без комбинации более низких возможно при сочетании препаратов IС (Аллапинин) и III классов (амиодарон, соталол). Антиаритмические средства IС класса преимущественно расширяют снижения ее безопасности класса — удлиняют интервал QT. В результате не происходит избыточного (опасного в отношении
желудочковой проаритмии) увеличения каждого из этих параметров электрокардиограммы. При этом стабилизирующее комплекс QRS, а препараты III электрофизиологию предсердий может усиливаться, а исходно повышенные симпатические и/или парасимпатические воздействия на сердце, способные служить триггером влияние терапии на С 90-х годов прошлого века мы проводили открытое проспективное исследование противорецидивной терапии ФП. При гиперадренергической форме ФП, ограничиваются.соталол (80–160 мг/сут) или амиодарон (1000–1400 мг/нед после периода насыщения), при вагусной форме ФП — Аллапинин (25–75 мг/сут) или Этацизин (50–150 мг/сут), при смешанной (предложенный нами термин) форме ФП — амиодарон или соталол плюс Аллапинин или ФП первоначально назначались
традиционно применялись Аспирин или варфарин, для лечения основного заболевания — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II. При рецидивах персистирующей Этацизин. Для профилактики тромбоэмболий больные переводились на одну из комбинаций антиаритмических препаратов, в дальнейшем могла применяться другая комбинация.ФП проводилась кардиоверсия, как правило фармакологическая. При неэффективности монотерапии характеристики 306 пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП при включении в исследование для проведения стратегии Демографические и клинические представлены в табл. 1.Представляет интерес изменение обследованных нами пациентов. Сочетание соталола и комбинированной терапии у
сохранения синусового ритма эффективностью лечения с целью поддержания синусового the control of Во-первых, полученные результаты отчасти можно объяснить ограниченной PIAF и AFFIRM. Сохранение синусового ритма
приводило к улучшению во времени схем Аллапинина исходно назначалось в 21%, через 7 лет — в 19%, через 15 лет — в 10% случаев, соталола и Этацизина — в 25%, 20% и 8%, амиодарона и Аллапинина — в 24%, 32% и 49%, амиодарона и Этацизина — в 30%, 29% и 33% случаев соответственно. Основной причиной перехода к другой комбинации препаратов являлось ослабление противорецидивного действия терапии. Вполне ожидаемо комбинации на основе амиодарона превосходили в эффективности комбинации, включавшие соталол. Наиболее часто со временем применялось сочетание амиодарона и Аллапинина, отличавшееся лучшей эффективностью и переносимостью.В России доступны три препарата IC
класса — Аллапинин, пропафенон и Этацизин, эффективность и безопасность которых не сопоставлялась в крупных рандомизированных исследованиях у больных с ФП. Пропафенон в нагрузочной дозе 450–600 мг чаще всего применяется самими больными для кардиоверсии при рецидиве ФП. Однако практический опыт показывает, что при непрерывном лечении этим препаратом его купирующий эффект может ослабевать. Для противорецидивной терапии, особенно вагусной и смешанной форм ФП, предпочтительно назначение Аллапинина, так как по нашему мнению Аллапинин меньше изменяет параметры электрокардиограммы. Таблетка Аллапинина является делимой, и это важно, поскольку встречаются пациенты, у которых эффективна разовая доза Аллапинина 12,5 мг.Больные с так называемой идиопатической или
изолированной ФП (с нормальными результатами эхокардиографии) могут получать любые антиаритмические препараты. Недавно показано, что даже такая форма ФП негативно влияет на прогноз. В исследовании В. Weijs участвовали пациенты с изолированной ФП и люди без ФП (контрольная группа) с аналогичными клиническими характеристиками и эхокардиографическими параметрами. При среднем сроке наблюдения 66 ± 11 месяцев сердечно-сосудистые события значительно чаще происходили у больных с идиопатической ФП по сравнению с контрольной группой (49% против 20%, р = 0,006). У пациентов с идиопатической ФП первое сердечно-сосудистое осложнение наступало в более молодом возрасте по сравнению с контрольной группой (59 ± 9 против 64 ± 5 лет, р = 0,027), а сами осложнения протекали тяжелее. Очевидно, больные с идиопатической ФП нуждаются в раннем назначении эффективных антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма.Недавно получил объяснение факт резких различий
в действии антиаритмических препаратов у клинически сходных пациентов с ФП. В исследовании В. Parvez et al. показано, что успешное поддержание синусового ритма не зависит от возраста, наличия артериальной гипертензии или идиопатической ФП. Генотипические особенности пациентов существенно модулируют их ответ на антиаритмические препараты, что указывает на возможность индивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма.В течение последнего десятилетия казалось, что результаты проведенных
рандомизированных исследований позволяют выбирать для пожилых пациентов с ФП без выраженных клинических симптомов необременительную стратегию урежения частоты желудочковых сокращений. Недавно были получены данные, которые ставят под сомнение правильность такого подхода. Утверждается представление о том, что ремоделирование предсердий лучше предотвращать ранним контролем синусового ритма, не откладывая применение этой стратегии до тех пор, пока станет ясно, что контроль частоты желудочковых сокращений при ФП приносит неудовлетворительные результаты. В настоящее время маятник клинического предпочтения при лечении ФП качнулся к стратегии контроля ритма .Стратегия поддержания синусового ритма официально рекомендована
пациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами . Можно предположить, что эта стратегия с применением рациональных комбинаций антиаритмических препаратов IС и III класса, современных оральных антикоагулянтов окажется более эффективной и безопасной, способной принести очевидную пользу более широкому кругу пациентов.Литература• Camm A. J. Atrial fibrillation and
risk // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 1–2.
• Lip G. Y., Tse H. F., Lane D. A. Atrial fibrillation // Lancet. 2012; 379 : 648–661.• Канорский С. Г. Предупреждение тромбоэмболий у
больных с фибрилляцией
предсердий: проблема выбора орального антикоагулянта // Международный медицинский журнал. 2012; 3: принято в печать.• Hohnloser S. H. Benefit-risk assessment of current antiarrhythmic drug
therapy of atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 28–32.• Hagens V. E., Ranchor A. V., Van Sonderen E. et al. Effect of rate or rhythm control
on quality of life in persistent atrial fibrillation: results from the rate control versus electrical cardioversion (RACE) study // J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 241–247.• Dorian P., Paquette M., Newman D. et al. Quality of life improves with treatment
in the Canadian trial of atrial fibrillation // Am Heart J. 2002; 143: 984–990.• Chung M. K., Shemanski L., Sherman D. G. et al. Functional status in rate- versus rhythm-control strategies for
atrial fibrillation: results of the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) functional status substudy // J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1891–1899.• Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J. P. et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in
the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study // Circulation. 2004; 109: 1509–1513.• Testa L., Biondi-Zoccai G. G. L., Russo A. D. et al. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Eur Heart J. 2005; 26: 2000–2006.
• De Denus S., Sanoski C. A., Carlsson J. et al. Rate vs rhythm сердечная недостаточность (относительный риск 2,2; 95% доверительный интервал 1,7–2,9, р < 0,0001), артериальная гипертензия (относительный риск 1,5; 95% доверительный интервал 1,1–2,0, p = 0,01) и терапия с
control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Arch Intern Med. 2005; 165: 258–262.• Zimetbaum P. Amiodarone for atrial
fibrillation // N Engl J Med. 2007; 356: 935–941.• Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. et al. European Heart Rhythm
Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2010; 31: 2369–2429.• Gillis A. M., Verma A., Talajic M. et al. Canadian cardiovascular society
atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management // Can J Cardiol. 2011; 27: 47–59.• Le Heuzey J. Y., De Ferrari G. M., Radzik D. et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to
evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the dionysos study // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 597–605.• FDA, FDA Drug Safety
Communication: Multaq (dronedarone) and increased risk of death and serious cardiovascular adverse events, 2011.• FDA, FDA Drug Safety
Communication: severe liver injury associated with the use of dronedarone (marketed as Multaq), 2011.• Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L. et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial
fibrillation // N Engl J Med. 2011; 365: 2268–2276.• Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C. A. et al. Comparative effectiveness of
rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012; 172: 997–1004.• Wyse D. G., Waldo A. L., DiMarco J. P. et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of
Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002; 347: 1825–1833.• Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A. et al. Rate Control versus
Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002; 347: 1834–1840.• Канорский С. Г., Медведева И. В., Мельник М. Г. и др. Поиск оптимальной терапии
больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) // Кардиология. 2004; 12: 37–43.• Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of
life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study // J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 185–197.• Sullivan S. D., Orme M. E., Morais E., Mitchell S. A. Interventions for the
treatment of atrial fibrillation: A systematic literature review and meta-analysis // Int J Cardiol. 2012, Mar 31 [Epub ahead of print].• Caldeira D., David C., Sampaio C. Rate versus rhythm
control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Arch Cardiovasc Dis. 2012; 105: 226–238.• Chen S., Yin Y., Krucoff M. W. Should rhythm control
be preferred in younger atrial fibrillation patients? // J Interv Card Electrophysiol. 2012, May 22 [Epub ahead of print].• Канорский С. Г., Кручинова О. А., Зингилевский К. Б. Преимущества восстановления и
поддержания синусового ритма у больных среднего возраста с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2006; 9: 31–35.• De Vos C. B., Breithardt G., Camm A. J. et al. Progression of atrial
fibrillation in the REgistry on Cardiac rhythm disORDers assessing Atrial Fibrillation cohort: clinical correlates and the effect of rhythm-control therapy // Am Heart J. 2012; 163: 887–893.• Santangeli P., Di Biase L., Burkhardt J. D. et al. Examining the safety of amiodarone // Expert Opin Drug
Saf. 2012; 11: 191–214.• Wann L. S., Curtis A. B., January C. T. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management
of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Heart Rhythm. 2011; 8: 157–176.• Lafuente-Lafuente C., Longas-Tejero M. A., Bergmann J. F., Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after
cardioversion of atrial fibrillation // Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5: CD005049.• Kirchhof P., Andresen D., Bosch R. et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion
of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial // Lancet. 2012; 380: 238–246.• Iwasaki Y. K., Nishida K., Kato T., Nattel S. Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management // Circulation. 2011; 124: 2264–2274.
• Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S. H. et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and
синусового ритма (относительный риск 3,2; 95% доверительный интервал 2,5–4,1, р < 0,0001). Несмотря на то, что сердечная недостаточность safety of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 313–321.• Burashnikov A., Sicouri S., Di Diego J. M. et al. Synergistic effect of
the combination of ranolazine and dronedarone to suppress atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1216–1224.• Weijs B., de Vos C. B., Tieleman R. G. et al. The occurrence of
cardiovascular disease during 5-year follow-up in patients with idiopathic atrial fibrillation // Europace. 2012, Jul 10 [Epub ahead of print].• Parvez B., Vaglio J., Rowan S. et al. Symptomatic Response to
Antiarrhythmic Drug Therapy Is Modulated by a Common Single Nucleotide Polymorphism in Atrial Fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2012, Jun 7 [Epub ahead of print].• Camm A. J., Savelieva I. Atrial fibrillation: the rate versus
rhythm management controversy // J R Coll Physicians Edinb. 2012; 42, Suppl 18: 23–34.С. Г. Канорский, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздравсоцразвития России, КраснодарИнформация получена с