В.А. ГОЛОВАЧЕВАВ.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный Купирование приступов мигрени
Мигрень -- одна из наиболее частых причин нетрудоспособности людей молодого и среднего возраста. Многие пациенты с мигренью не удовлетворены препаратами, применяемыми для купирования приступа.
неэффективныЭлетриптанмигрени. Анализируются препараты для лечения приступа мигрени медико-стоматологический университет им. И.М. Сеченоваво время беременностиФроватриптанв купировании приступов мигрени экседрина, содержащего 250 мг с оценкой уровня Обсуждаются рациональный подход Из всех препаратовМигрень -- одно из наиболее распространенных (41 млн зарегистрированных ацетилсалициловой кислоты, 250 мг парацетамола доказательной эффективности. Изложены данные об к лечению мигрени, эффективное купирование приступов Европе . В России мигренью страдают 20,3% населения . Приступы мигрени существенно случаев) и дорогостоящих (совокупность экономических затрат (р < 0,001) и оценке результатов и 65 мг эффективности и безопасности деятельности пациентов . По результатам масштабного исследования American Migraine снижают трудоспособность и -- 27 млн евро кофеина.в месяц, у 35% -- 1--4 приступа в месяц, при этом только Study II, у 25% пациентов с мигренью качество жизни, оказывая негативное влияние в год) неврологических заболеваний в приступа мигрени . Примерно 1/3 объема продаж безрецептурных обезболивающих препаратов 10% пациентов могут работать
Диагностика мигрени
отмечается 4 и на все сферы на основании жалоб, типичного анамнеза заболевания и отсутствия данных приходится на мигрень или сохранять полноценную более тяжелых приступов болей 3-го пересмотра (МКГБ-3) представлены в таблице 1 . В сравнении с о других причинах .активность во время
Мигрень с аурой | |
внесены изменения.А. По меньшей мере | 2) пульсирующий характерА. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям Б |
боль или длится ауры длится 5--60 минболее, и/или два или головного мозга, необходимо проводить только препарата требовался 12,5% пациентов, принимающих экседрин, и 27,2% пациентов, принимающих плацебо (р < 0,001).при подозрении на диагнозу из МКГБ-3, и исключена транзиторная
до 60 мин 3) хотя бы один
ситуациях :• наличие изменений в симптоматический характер головных
ишемическая атакаперед головной больюэкседрина (р < 0,001). Например, через 6 ч
40 лет;
• постоянное нарастание частоты неврологическом статусе;болей . Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга рекомендуется
Лечение мигрени
Инструментальные методы исследования, в частности нейровизуализацию • возникновение новых психиатрических симптомов в связи или интенсивности приступов • дебют головной боли проводить в следующих -- это предупреждение приступов мигрени (профилактическая терапия) и купирование развившегося с приступами мигрени.мигрени;в возрасте старше для нее: 1) значимое снижение качества жизни, трудовой или учебной приступа мигрени . Профилактическая терапия назначается Два основных подхода
• изменение симптомов, сопровождающих приступы мигрени;обезболивающих препаратов; 4) частые, очень длительные, дискомфортные ауры . Профилактическая терапия включает лекарственную терапию (антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин типа А) и нелекарственную терапию активности; 2) два и более врачом только тем в лечении мигрени практически всем пациентам. К терапии для купирования мигрени относятся (когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, методы релаксации).приступа в месяц; 3) отсутствие эффекта при
Основные принципы купирования приступов мигрени
пациентам, которые имеют показания анальгетики) и препараты со специфическим механизмом действия препараты с неспецифическим Терапия для купирования 7,1% пациентов, принимающих плацебо (р < 0,001). Через 6 ч приступе мигрени от препаратами, занимаются самолечением, злоупотребляют обезболивающими препаратами и не располагают (триптаны, эрготамин, дигидроэрготамин) .
механизмом действия (нестероидные противовоспалительные средства приступа мигрени необходима
этим актуально рассмотрение рациональных подходов к информацией об эффективных Многие пациенты не (НПВС), простые и комбинированные
- снижение интенсивности головной боли (от умеренной или купированию приступов мигрени.средствах для лечения удовлетворены принимаемыми обезболивающими - отсутствие рецидива головной боли или необходимости значительной до легкой) или ее полное
- купирование боли в приступов мигрени. В связи с успешного лечения приступа (т. н. стойкое купирование головной повторного приема обезболивающих купирование в течение течение 2 ч;мигрени принят обезболивающий
препарат, тем эффективнее будет боли).препаратов в течение 2 ч;дозы .Чем чаще и его действие . Для оценки эффективности Чем раньше от 24 ч после (ЛИГБ) (табл. 2), особенно при нерациональном подходе к лечению тяжелее приступы мигрени, тем выше вероятность обезболивающего препарата необходим начала развития приступа приема обезболивающих препаратов в целях предупреждения мигрени. Необходимо информировать об злоупотребления обезболивающими препаратами прием адекватной терапевтической анальгетиков, не более 15
доз -- для простых анальгетиков. При приеме обезболивающих развития ЛИГБ : не более 10 этом пациента и и развития лекарственно-индуцированной головной боли месяца.При выраженной тошноте препаратов различных классов доз обезболивающего препарата обучить правилам количественного противорвотных средств -- метоклопрамида или домперидона (табл. 3) . Предполагается, что данные препараты и возможной рвоте -- не более 10 в месяц -- для триптанов, эрготамина и комбинированных истинным малым противоболевым эффектом при пероральном
Лекарственно-индуцированная головная боль |
улучшают всасываемость обезболивающих во время приступа доз в течение рекомендуются непероральные формы обезболивающих препаратов . |
Уровень доказательности | |||
острого приступа и/или симптоматического лечения | Б. Регулярное, на протяжении 3 | диагнозу из МКГБ-3 бета | |
головной боли | мес. и более злоупотребление | в месяц у |
Лекарственные препараты для купирования приступов мигрени
Противопоказан детям, беременным женщинам10--20 (перорально);B. Не соответствует в одним или несколькими Можно назначать детямПри выборе средства Домперидон20 (в виде суппозитория);большей степени другому препарату, в его сочетаемости с другими лекарствами, принимаемыми пациентом, а также обсудить для купирования мигрени 20--30 (перорально)10 (внутримышечно, внутривенно, подкожно)обезболивающий препарат . Полное купирование боли не всегда достижимо. Например, по результатам исследований, полное купирование боли с пациентом возможные необходимо убедиться в Меньшие побочные действия, чем у метоклопрамида.45--77% пациентов . Американскими и европейскими экспертами в области в течение 2 побочные эффекты препарата. Трудно прогнозировать индивидуальный отсутствии противопоказаний к подборе терапии для купирования приступов мигрени изучения головной боли ч после приема ответ на определенный приступов мигрени (легких, умеренных или тяжелых), если они были эффективны в лечении [10, 17]. НПВС, простые анальгетики (парацетамол) и комбинированные кофеин-содержащие анальгетики расцениваются был предложен ряд триптанов отмечалось у
Уровень доказательности | ||
эффективны НПВС или | безрецептурные анальгетики. В последней описанной | как препараты первого |
Ацетилсалициловая кислота (АСК) | 1 000 (перорально); | |
ситуации можно применять | для купирования приступов | |
выбора для купирования | Ибупрофен | |
200--800 | 1 000 (внутривенно) | мигрени, при которых не |
Парацетамол | (эрготамин, дигидроэрготамин) . |
Уровень доказательности | |||
1 000 (перорально); | 500--1 000 | 1 000 (в виде суппозитория)Диклофенак10, 20 (в виде назального спрея) | |
Суматриптан | Кофеин | ||
другими триптанами | 6 (подкожно) | 25, 50, 100 (перорально); | |
250 (перорально) | спрея) | НаратриптанЗолмитриптан100 мг суматриптана | |
25 (в виде суппозитория); | 10 (перорально) | 5 мг в 2,5 (перорально) | |
2,5, 5 (перорально) | -- стандартная доза для | 12,5 (перорально)Вероятность побочных эффектов случае приема вместе | |
Эффект менее выраженный, но более длительный, чем у суматриптана | 2,5, 5 (в виде назального | Возможен прием 80 |
мг, если 40 мг меньше, чем у суматриптана
с пропранололом20, 40 (перорально)Эффект менее выраженный, но более длительный, чем у суматриптанаРизатриптан2,5 (перорально)для купирования приступов мигрени во время беременности разрешен только парацетамол . По мнению европейских экспертов, до третьего триместра беременности можно принимать НПВС . При выраженной тошноте и потенциальной рвоте можно назначать метоклопрамид или домперидон [5, 15]. В целом триптаны, эрготамин, дигидроэрготамин противопоказаны при беременности . Однако, по мнению экспертов, если тяжелые приступы мигрени со рвотой несут потенциально больший риск для плода, чем прием триптанов, то их можно использовать в первом триместре беременности . По данным наблюдения за большим числом беременных женщин, каких-либо побочных эффектов или осложнений не зафиксировано от приема
Препарат Экседрин в лечении приступов мигрени
суматриптана [18--20]. Аналогичные результаты были получены и в отношении приема ризатриптана .Эффективность и безопасность экседрина была изучена в трех крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях . Всего в три исследования было рандомизировано 1 357 пациентов с мигренью, из них 1 220 завершили исследования по критериям его протоколов. В каждом исследовании головная боль полностью прошла у 50,8% пациентов, принимающих экседрин, и только у 23,5% пациентов, принимающих плацебо.Повторный прием обезболивающего препарата через 3--6 ч (после приема таблетки) требовался значительно больше в группе плацебо, чем в группе симптомов (тошноты, фотофобии и фонофобии) и уменьшении нетрудоспособности, связанной с приступом мигрени.3. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Р-Врач, 2000.4. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache, 2001, 41 : 646-657.5. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.24. Goldstein J, Silberstain SD, Saper JR et al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine versus
sumatriptan succinate in the early treatment of migraine: results from the ASSET trial. Headache, 2005, 45 : 973-982.25. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR et al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine: results from a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, single-dose, placebo-controlled study. Headache, 2006, 46 : 444-453.часа и в течение 6 ч после приема препарата, чем у пациентов, принимающих плацебо (р ≤ 0,002). Пациенты, принимающие экседрин, имели статистически достоверную, большую среднюю разницу интенсивности головной боли между ее значениями до и после приема препарата в сравнении с пациентами, принимающими плацебо, уже через 30 мин после приема экседрина и на всех контрольных временных точках (до 6 ч после приема таблеток) (р ≤ 0,001) (рис. 1). Через 2 ч после приема экседрина 59,3% пациентов, принимающих экседрин, отмечали уменьшение головной боли до легкой интенсивности или ее полное прекращение, в группе плацебо -- только 32,8% пациентов (р ≤ 0,001). Через 6 ч
указанный эффект отмечался у 78,6% пациентов, принимающих экседрин, и только у 51,6%, принимающих плацебо.В группе пациентов, принимающих экседрин, полный регресс головной боли в период с 2 ч до 6 ч (с момента приема таблетки) наблюдался достоверно чаще, чем в группе плацебо (р ≤ 0,008). Значимая разница по данному показателю отмечалась уже через 1 ч после приема таблеток по результатам общей оценки трех исследований (р = 0,002) (рис. 1) и оценки результатов 3-го исследования (р = 0,004). Через 2 ч после приема таблеток полный регресс головной боли наблюдался у 20,8% пациентов, принимающих экседрин, и только у в отдельности.
Результаты проведенных исследований показали, что экседрин -- высокоэффективный и хорошо переносимый препарат для лечения приступов мигрени. Экседрин эффективен в снижении интенсивности головной боли, выраженности сопутствующих ей
primary headache disorders in Russia: A countrywide survey. Cephalalgia, 2012, 32 : 373-381.alleviating migraine headache pain -- three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch. Neurol., 1998, 55: 210-217.23. Silberstein SD, Armellino JJ, Hoffman HD et al. Treatment of menstruation-associated migraine with the nonprescription combination of acetaminophen, aspirin, and caffeine: results from three
randomized, placebo-controlled syudies. Clin. Ther., 1999, 21 : 475-491.1% случаев. 39,1% пациентов сообщали об умеренном и 48,6% пациентов -- о сильном снижении трудоспособности из-за приступа мигрени. В 62,7% случаев головные боли часто или всегда сопровождались тошнотой.По общей оценке трех исследований, у пациентов, принимающих экседрин, достоверно чаще отмечалось уменьшение головной боли до легкой интенсивности или ее полное купирование, начиная с первого каждого исследования (р ≤ 0,006), начиная с 1-го часа и до 6 ч после приема таблеток, а в первом исследовании -- начиная с 30
мин после приема таблеток (р = 0,04) (рис. 2).По результатам общей оценки исследований, число пациентов без тошноты было значительно больше в группе экседрина, чем в группе плацебо, начиная с 2-го часа и до 6 ч после приема таблеток (р ≤ 0,01) (рис. 3). Число пациентов без фотофобии или фонофобии было значительно больше в группе экседрина, чем в группе плацебо, начиная с 1-го часа и до 6 ч
после приема таблеток (р ≤ 0,001).Ни в одном из трех исследований, посвященных оценке безопасности экседрина при приступе мигрени, не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений. Побочные действия отмечались менее чем в 2% случаев, причем с одинаковой частотой в группе экседрина и в группе плацебо: у 1,9% пациентов, принимающих экседрин, и у 1,7% пациентов, принимающих плацебо. В группе экседрина чаще, чем в группе плацебо встречалась тошнота (4,9% против 1,7%), ощущение беспокойства (4,4% против 0,8%) и головокружение (2,8% против 1,1%). В группе плацебо рвота наблюдалась чаще, чем в группе экседрина -- 1,6 и 0,2% пациентов соответственно (р = 0,01). Все наблюдаемые побочные действия не отличались от тех, что встречались при
приеме АСК, парацетамола и кофеина и скорости наступления эффекта.1. Berg J, Stovner LJ. Cost of migraine and other headaches in Europe. European Journal of Neurology, 2005, 12 (suppl. 1): 59-67.2. Ayzenberg I, Katsarava Z, Sborowski A, Chernysh M, Osipova V, Tabeeva G, Yakhno N, Steiner TJ. The prevalence of
al. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in половине случаях и протекающие со рвотой в 20% и более случаев. Среди всех пациентов приступы мигрени были обычно умеренными в 27,6% случаев, тяжелыми -- в 69,8% случаев и очень тяжелыми -- менее чем в было схожим.Число пациентов с восстановленной функциональной активностью (возможность выполнять какую-либо деятельность с малым усилием или вообще без дополнительного усилия) было значительно больше в группе экседрина, чем в группе плацебо при общей оценке результатов исследований менструацией, так и в лечении приступов менструально-ассоциированной мигрени. Единственное отличие заключалось в том, что при купировании мигрени, не связанной с менструацией, уменьшение выраженности тошноты наступает быстрее (через 2 ч после приема таблеток, р ≤ 0,01), чем при купировании менструально-ассоциированной мигрени (через 6 ч
после приема таблеток, р ≤ 0,05).По результатам сравнительного исследования, включившего 171 пациента, 2 дозы препарата с фиксированной комбинацией веществ (250 мг АСК, 250 мг парацетамола и 65 мг кофеина) эффективнее 50 мг суматриптана в лечении приступов мигрени . Экседрин превосходил суматриптан по таким показателям, как снижение интенсивности боли, уменьшение выраженности сопутствующих симптомов, стойкость эффекта, уменьшение необходимости повторного приема обезболивающих препаратов в течение приступа мигрени и повышение
функциональной активности.Сравнительная эффективность 2 доз препарата с фиксированной комбинацией веществ (250 мг АСК, 250 мг парацетамола и 65 мг кофеина) и 400 мг ибупрофена проводилась в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 1 555 пациентов . По результатам исследования, препарат с фиксированной комбинацией веществ и ибупрофен статистически значимо превосходят плацебо, при этом препарат с фиксированной комбинацией веществ значительно превосходит ибупрофен по эффективности 20. Loder E. Safety of sumatriptan
Литература
in pregnancy: a review of the data so far. CNS Drugs, 2003, 17: 1-7.21. Evans EW, Lorber KC. Use of 5-HT1 agonists in
pregnancy. Ann Pharmacother, 2008, 42: 543-549.22. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE et тяжелыми приступами мигрени, требующими постельного режима
более чем в
Общее впечатление врачей-исследователей от лечения экседрином было хорошее и отличное в отношении 51% пациентов из группы экседрина и лишь
19,7% пациентов из группы
пациентов, завершивших исследования, 185 женщин принимали экседрин или плацебо для купирования менструально-ассоциированной мигрени, и 781 женщина
принимала экседрин или плацебо для купирования мигрени, не связанной с менструацией. Установлено, что экседрин одинаково
высоко эффективен и хорошо переносим как в лечении приступов мигрени, не связанных с work-up. Am. Fam. Physician, 2000, 63 : 1699-1701.
9. Табеева Г.Р. Практический подход к ведению больных с мигренью. РМЖ, 2008, 16 : 1129-1133.
10. Evers S, A´ fra J, Frese A et Алмотриптанal. EFNS guideline on the drug treatment of migraine -- revised report of an EFNS task
force. Eur J Neurol, 2009, 16: 968-981.11. Табеева Г.Р. Кардиобезопасность триптанов в
лечении приступов мигрени. Медицинский совет, 2014, 5: 16-20.12. Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlȍf C et al. Guidelines for controlled trials of drugs
in migraine: second edition. Cephalalgia, 2000, 20: 765-786.13. Ellis GL, Delaney J, DeHart DA et al. The efficacy of metoclopramide in the treatment of migraine
headache. Ann. Emerg. Med., 1993, 22: 191-195.14. Friedman BW, Corbo J, Lipton RB et al. A trial of metoclopramide vs sumatriptan for the emergency
department of migraines. Neurology, 2005, 64: 463-468.15. Gilmore B, Michael M. Treatment of acute
migraine headache. Am. Fam. Physician, 2011, 83 : 271-280.16. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB et al. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53
trials. Lancet, 2001, 358 : 1668-1675.17. Morey SS. Guidelines on migraine: part 2. General principles of
drug therapy. Am. Fam. Physician, 2000, 62 : 1915-1917.18. Olesen C, Steffensen FH, Sorensen HT et al. Pregnancy outcome following
prescription for sumatriptan. Headache, 2000, 40: 20-24.19. Fox AW, Chambers CD, Anderson PO et al. Evidence-based assessment of pregnancy outcome after
sumatriptan exposure. Headache, 2002, 42: 8-15.было 2 группы: 1) пациенты, принимающие для купирования приступа мигрени 2 таблетки экседрина и
2) пациенты, принимающие для купирования приступа мигрени 2
таблетки плацебо. Из исследования исключались пациенты с очень повторный прием обезболивающего На основании результатов трех вышеописанных исследований
ретроспективно был проведен сравнительный анализ эффективности экседрина в купировании приступа мигрени, не связанной с менструацией, и менструально-ассоциированной мигрени . Из 1 220
6. Клинические рекомендации по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ. (Пер. с англ.) Под ред. Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M. М.: АБВ-пресс, 2012.7. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international Classification
of Headache Disorders, 3nd Edition (ICHD-3 beta). Cephalalgia, 2013, 33 : 629-808.8. Morey SS. Headache Consortium releases guidelines for use of CT or MRI in migraine
Медицинский совет, № 18, 2014