Лучевая диагностика расслоения позвоночной артерии
ПА, связанное с ее
золотым стандартом диагностики
же пациента проксимальный сегмент ПА заканчивается
2. Определения:
а) Терминология:расслоением. В некоторых случаях, однако, просвет артерии между расслоения ПА.(Слева) На сагиттальной КТ-ангиограмме отмечается неравномерность
б) Визуализация:
• Неравномерность контура ПА
1. Сокращения:• Расслоение позвоночной артерии
(ПА)на FS T1-ВИ является интрамуральная Общие характеристики:вследствие разрыва интимы
и формирования субадвентициальной
гематомы(ПА) наиболее мобильна и, следовательно, наиболее уязвима в гематома, имеющая вид гиперинтенсивного • Наиболее значимый диагностический признак:о Важной находкой входа в субдуральное отношении механической травмы
полумесяца
• Локализация:о Позвоночная артерия
о Стеноокклюзионное расслоение:
пространствона уровне С1-С2 после выхода
из отверстия поперечного
отростка С1 и интра-, так и экстрадуральные - Конусовидный стеноз или
• Морфология:
о Два варианта расслоения ПА
- Обычно поражается интрадуральный сегменты ПА
окклюзия- Протяженный стеноз -» симптом «струны»
- Поражаться могут как позвоночной артерии:
сегмент ПА
о Расслаивающая аневризма:- Фокальная или веретеновидная аневризмальная дилятация ± стеноз
о Симптом «подзатылочной корочки»:
• КТ-ангиография:- Может проявляться субарахноидальным кровоизлиянием (САК)КТ при расслоении
- На МР-ангиограммах и ангиограммах - Нормальное контрастирование просвета
о Исходные КТА-изображения позволяют проследить изменения контура просвета
сосуда
о Интенсивность сигнала увидеть бывает сложноПА, но утолщение ее стенки за счет
интрамуральной гематомыгематома:
интрамуральной гематомы меняется
МРТ при расслоении
позвоночной артерии:• Т1-ВИ:
• Т1-ВИ FS:
Окси-/дезоксигемоглобин: изо- → гиперинтенсивность сигналав зависимости от ее давности:- Острейшая или острая
• Т2-ВИ:
о FS режим - Подострая гематома (2-3 дня):
Метгемоглобин, характеризующий высоким в
Т1 сигналомизменения просвета сосудов:
о Исчезновение нормального более информативен в
отношении обнаружения депозитов метгемоглобинаили двойной просвет
- Аневризмальная дилятация и просвета сосуда• МР-ангиография:
о Позволяет выявить сосуда в виде • Быстрое градиентное эхо стеноз/окклюзияо Иногда удается
увидеть лоскут интимы с истинными быстрыми гиперинтенсивного в Т1 с подготовленной намагниченностью (MP-RAGE):о Изменение просвета оценки состояния стенок ПА связано <5% спонтанных САК
режимами в стационарном
полумесяца ввиду образования метгемоглобина• Сочетание TOF МРА
и стенозирование/окклюзию сосудаартериальных сосудовсостоянии свободной прецессии
(SSFP) может быть более
информативным в отношении • Наиболее оптимальный метод
• Специфическими находками являются Ангиография:• Ангиография позволяет оценить состояние просвета сосуда, выявить аневризмальную дилятацию
методами исследованиядиагностики:
интимальный лоскут и двойной просвет сосудаРекомендации по визуализации:FS Т1 и
о Патогномоничным признаком о МРТ + МРА или КТА
являются достаточно чувствительными и относительно специфичными просвета сосуда обнаружить
MP-RAGE
является интрамуральная гематома:- Лучше всего она видна в режимах
кровоизлиянияпатологию бывает сложноо Золотым стандартом
диагностики считается ангиография:- При отсутствии изменений на возможные признаки о Исследование головного • Протокол исследования:
о Бесконтрастная КТ для исключения субарахноидального МРТ/МРА головы и инфаркта в вертебробазилярном мозга для исключения инфарктов
- Особое внимание обращайте о При наличии шеи для оценки бассейне, в т. ч. в бассейне задней нижней мозжечковой артерии
о КТА или о Если за достаточных клинических оснований состояния позвоночной артерии на всем ее
чувствительностью (100%) по сравнению с МРА (77%) и УЗ-допплерографией (71%)(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же интрамуральной гематомы. Спонтанное расслоение ПА V3 сегмента правой позвоночной артерии, представляющий собой зону тромбоза. Также опредяляет-ся расслоение левой практически полной окклюзии
(Слева) На этой аксиальной КТ-ангиограмме мы не (Справа) На аксиальном Т2-ВИ этого же ишемии ствола мозга окклюзия экстрадуральных сегментов ПА при наличии о Взрослые <45 летрасслоения противоположной ПА
определяется дефект наполнения, связанный с несколько после перенесенной закрытой нормального тока крови в обеих позвоночных артериях. Обратите внимание на просвете сосуда также проксимальней расположенным расслоением травмы шеи.(Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме в просвете
левой позвоночной артерии просвета V3 сегмента
виден дефект наполнения, представляющий собой тромб. Также отмечается неровность
стенки.(Справа) На ангиограмме этого
же пациента в
• Неравномерное стенозирование различных
связано с расслоением.контура проксимального отдела V4 сегмента левой
позвоночной артерии. Неравномерность и сужение
(«бусы») или протяженный стеноз сосудовв) Дифференциальная диагностика расслоения позвоночной артерии:
Экстракраниальный атеросклероз:
гипоплазии ПА также сосуда
будет уменьшенВрожденная гипоплазия ПА:• Просвет отверстия поперечного отростка при врожденной неравномерность контура V3/V4 сегмента левой контура и сужение Васкулиты:• Стенозы множества сосудов различного калибраобычно попадают в ПА. Также видны признаки просвета экстрадурального сегмента
(Слева) Сагиттальная КТ -ангиограмма: признаки расслоения V2 в связи с выраженной головной болью, клиникой САК, а также симптомами ишемии ствола или селективным контрастированием левой кровотока из базилярной сегмента ПА с заполнением контрастом лишь отдельного участка артерии. Также контрастирован V3
отмечается конусовидный обрыв интрадурального сегмента левой ПА сразу проксимальней вертебробазилярного соустья. Интрадуральный сегмент ПА в большей степени
подвержен разрывам по
сравнению с экстрадуральными. Связано это с
тем, что интрадуральный сегмент
• Эпидемиология:о Расслоение стенок
артерии является причиной 5-20% инсультов у молодых
пациентово Расслоение внутренней in Stroke Study» в сравнении с
некоторыми ранее опубликованными данными свидетельствуют о более низкой частоте рецидивов инсульта• Расслаивающая аневризма → лигирование или спиральная эмболизацияе) Диагностическая памятка:1. Следует учесть:
сосудов (ВСА, противоположной ПА) на предмет еще одного расслоения
Мануальная терапия, занятия йогой, малярные работы, связанные с окрашиванием потолков, кашельСистематический анализ доступных литературных данных не выявил достаточных доказательств наличия связи между мануальной терапией при патологии шейного отдела позвоночника и развитием инсультов, однако также нет
и доказательств отсутствия такой связи
о Спонтанное расслоение ПА:
- Различные сочетанные и
предрасполагающие факторы:
ГипертензияИзменения стенок сосудов: фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, заболевания соединительной ткани, гомоцистеинурияВирусный менингит: повреждение сосудистой стенки воспалительного генеза, ведущее к снижению
экстракраниальных сегментов ПА (66% по сравнению с 32% при расслоении интракраниального
сегмента)- Мозжечок, латеральные отделы продолговатого мозга
о Транзиторная ишемическая атака (14%) и субарахноидальное кровоизлияние (10%):
- Субарахноидальное кровоизлияние обычно
наблюдается при интракраниальных расслоениях (57% против 0%)Демография:• Возраст:
антитромбоцитарные препараты обладают какими-либо преимуществами в отношении профилактики инсультов при расслоении ВСА или ПА
о Данные нерандомизированного исследования «Cervical Artery Dissection
- Непрямая травма ± переломы шейного отдела
позвоночника, возможно повреждение вследствие перерастяжения:Подлежат скринингу пациенты с переломами нижней
челюсти, сложными переломами костей
черепа, сочетанными травмами головного мозга и груди, скальпированными ранами свода черепа и травмами крупных сосудов грудной
клетки
сосудаМикроскопия:• Интрадуральные сегменты ПА не имеют наружного эластичного слоя, отличаются более тонкой адвентицией, меньшим числом эластических волокон в средней
полушария мозжечка, т. е. в области кровоснабжения левой ЗНМА.(Справа) На аксиальной КТ-ангиограмме этого же пациента отмечается неравномерность просвета и слабое контрастирование левой ПА. Видна эксцентричная гиподенсная зона, похожая на интрамуральный тромб. Такие тромбы могут и картина «бус и струны»• Разрешение процесса при
ПА:- Прямая травма артерии, например, в результате проникающего ранения
о Расслоение в субинтимальной плоскости с сужением или окклюзией просвета сосуда• Расслаивающая аневризма:о Расслоение, распространяющееся до субадвентициального слоя с мешотчатым расширением наружной стенки режиме интрамуральной гематомы. Острые расслоения ПА, характеризующиеся лишь формированием в стенке артерии гематом, обнаружить на МРТ
бывает сложно, поскольку увеличение интенсивности
Т1 -сигнала характернод) Клинические особенности:
Клиническая картина расслоения
позвоночной артерии:• Наиболее распространенные симптомы/признаки:о Согласно литературным данным, наиболее частыми симптомами
являются системное/несистемное головокружение (58%), головная боль (51 %) и боль в шее (46%)- Ишемический инфаркт, вызванный тромбоэмболией из зоны повреждения сосуда и являющийся результатом
гемодинамической недостаточности на фоне выраженного стеноза/окклюзии сосуда- Инфаркт, согласно литературным данным, является достаточно частым проявлением заболевания, особенно при расслоении и сужение просвета отверстием поперечного отростка
С2 и большим затылочным отверстием выглядит
нормально, и единственным признаком является утолщение дорзальной стенки артерии на
фоне окружающей клетчатки - т. н. симптом «подзатылочной корочки».(Справа) На сагиттальной КТ
-ангиограмме этого же
пациента расслоение артерии
распространяется на интрадуральный
V4 сегмент.
кровоизлияниями гораздо чаще являлись злостными курильщиками:- Расслоение доминирующей ПА, значительная извитость ПА на стороне расслоения, поражение задней нижней
мозжечковой артерии, изгиб базилярной артерии с уменьшением просвета (Справа) На фронтальной КТ-ангиограмме определяется внутрипросветный
тромб, связанный с локальным расслоением левой ПА.50%, связанное с расслоением стенки и локальным
тромбозом артерии.(Справа) На аксиальном MP-RAGE этого же пациента отмечается неровность просвета левой ПА
из-за наличия в стенке артерии несколько
гиперинтенсивной в данном Течение заболевания и
прогноз:• Заживление расслоения артериальной стенки занимает 3-6 месяцев, разрешение стеноза наступаете
90% случаев, реканализация окклюзий-в 50%• Расслаивающие аневризмы исчезают в 5-40% случаев, уменьшаются в размерах в 1 5-30%, не меняют свои
размеры в 50-65% случаев• Согласно данным одного из исследований, разрывы интракраниального сегмента ПА чаще всего возникают на фоне исходной дилятации сосуда без стенозирования его просвета или формирования
картины «бус и струны»:о Исходный вид расслоений при отсутствии разрыва: стеноз без дилятации
ее прочности и последующему расслоениюо Патофизиология процесса до конца не
ясна:- Разрыв интимы с
формированием гематомы, проникающей в центральные слои стенки сосуда
- Кровоизлияния из vasa vasorum в центральные слои стенки сосуда• Сочетанные изменения:о Согласно данным одного из исследований, пациенты с субарахноидальными отличается более толстым внутренним эластичным слоем, но отсутствием наружного эластичного слоя, более тонкой адвентицией и меньшим числом
эластических волокон в среднем слое.сонной артерии (ВСА) встречается в пять раз чаще, чем расслоение ПА:- Частота спонтанных расслоений ВСА= 2,5-3 случая на 100000 человек в
год- Частота спонтанных расслоений
ПА = 1 — 1,5 случая на
100000 человек в
• Тщательная оценка других годо С расслоением
• Инфаркт мозжечка у пациентов молодого и среднего возраста: необходимо исключить инфаркт в бассейне ЗНМА, связанный с расслоением ПА
2. Советы по интерпретации изображений:
• При сохранении нормального просвета сосуда и характерной клинической симптоматики тщательно изучите аксиальные КТ-ангиограммы на предмет симптома «подзатылочной корочки»
• Ищите эксцентрично расположенную интрамуральную гематому, которая на аксиальных FS Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом