Краткое описание
Если обнаружен абсцесс
их стенок, кишечную непроходимость, абсцессы брюшной полости
в ограниченной полости. Сопровождается теми же
мелкие сосуды, расположенные рядом .
,
в обязательном порядке.
дивертикулы, так и разрушение
Абсцесс — это скопление гноя
разрушения и повреждая
,
другими осложнениями госпитализируются
обнаруживают как сами
перитонита.
дивертикула, запуская процесс её
сайтов:
тяжёлого течения, а также с
болезни. По данным КТ
формированию абсцесса или
каловые камни. Копролиты сдавливают стенку Информация получена с
дивертикулитом среднетяжёлого и форму течения дивертикулярной
окружающие ткани, что приводит к
дивертикулёзе вызывают скопившиеся
не доказана .Пациенты с острым
может выявить любую кишки проникают в
Классификация
Кишечное кровотечение при
профилактики дивертикулёза пока
амбулаторных условиях .
высокой чувствительности он
содержимое из просвета
.
препаратов как способа
— оптимальный метод диагностики. За счёт своей | микрофлора и прочее |
— абсцесса и перитонита | рифаксимин и месалазин, но эффективность этих |
и малого таза | воспаления. Через образовавшееся отверстие |
признаков воспаления в | КТ брюшной полости |
. Медикаментозной профилактики болезни
дивертикулитом лёгкого течения, без лихорадки и | . |
с формированием отверстия | стенки дивертикула развивается |
пока не разработаны | Пациенты с острым |
органов брюшной полости | Перфоративный дивертикулит — это разрушение дивертикула |
по поводу дивертикулёза | растительными волокнами . |
диагностики — КТ и УЗИ | в хронический инфильтрат. |
массу . | Программы скрининга населения |
органы (тонкая кишка, придатки матки, мочевой пузырь) фактически "приклеиваются" к инфильтрату, образуя плотную трудноразделимую | растительной основе. |
операции .
похож на острый
острый околокишечный инфильтрат. При этом другие | растительной клетчаткой, принимать слабительные на |
объёма во время | о необходимости экстренной |
и увеличение её | "катастрофы" в животе, и решить вопрос |
дивертикула на близлежащие | осложнений. Её цель — обнаружить дивертикулы, которые стали источником |
• не допускать развитие | • соблюдение диеты: исключение растительной клетчатки |
в стенке дивертикула |
частоту дефекации;
в кишечнике;
Экстренная диагностика проводится
тканей в области
При продолжающемся воспалении
• контролировать качество и
• назначение препаратов 5-аминосалициловой кислоты, снижающих активность воспаления
плановой.
— это скопление воспалённых
бактерий.
спектра действия;
бывает экстренной и
Острый околокишечный инфильтрат
наблюдается рост протеолитических
г растительной клетчатки
• приём антибиотиков широкого
Диагностика дивертикулярной болезни
ободочной кишке.
с дивертикулярной болезнью
не менее 25
Этиология и патогенез
лечению. Оно предполагает:
из влагалища .
кишки: прямой, сигмовидной, нисходящей и поперечной
кишечной флоры. Нередко у пациентов
• соблюдать высокошлаковую диету, которая должна включать
болезни поддаются консервативному
массы будут выделяться
левой половине толстой
связано с особенностями
повторного появления дивертикулита:
Большинство форм дивертикулярной
Cимптомы, течение
каловые или гнойные
части живота, лихорадкой и запором. Чаще развивается в
Развитие воспаления иногда
Основные меры профилактики
дивертикула.
женскими половыми органами
в левой нижней
воспаление — острый дивертикулит .
дивертикулита.
или лабораторных симптомов, указывающих на воспаление
кала и гноя. При свищах с
самом дивертикуле. Может сопровождаться болью
её кровоснабжение. В итоге развивается
острого или рецидивирующего
при развитии клинических
мочой с примесью
кишки — это воспаление в
на стенку дивертикула, тем самым нарушая
Лечить дивертикулит нужно
резями при мочеиспускании, мутной неприятно пахнущей
Острый дивертикулит толстой
камень — копролит, или фекалит. Этот камень давит
показаний к проведению
.
пузыре будет проявляться
• свищи.
превращаются в каловый
причине нет чётких
с меченными эритроцитами
женскими половыми органами. Свищ в мочевом
• стеноз кишки;
массы твердеют и
первичной атаки. По этой же
кровотечения не удаётся, проводится дополнительное обследование: КТ-ангиография или сцинтиграфия
органами, например тонкой кишкой, мочевым пузырём и
• перитонит;
Со временем каловые
острого дивертикулита после
и другими внутренними
• абсцесс;
дивертикула.
сложно сказать, какова вероятность рецидива
покрыта кровью. Это затрудняет визуализацию.
между просветом дивертикула
• околокишечный инфильтрат;
пищи задерживаются внутри
рандомизированных исследований пока
ниже кровоточащего дивертикула
Свищи могут возникать
дивертикулит;
массы и остатки
Из-за отсутствия крупных
слизистая толстой кишки
кал.
• острый, хронический и перфоративный
сокращаться . Поэтому попавшие каловые
Лечение
кишки .
тип кровотечения сложно, так как вся
относят:
нет мышечного слоя, они не могут
удаляют участок поражённой
устье кровоточащего дивертикула. Но диагностировать такой
и кожей. Через них наружу
болезни толстой кишки
У образовавшихся дивертикулов
колоноскопии, либо экстренной операции, в ходе которой
экстренном порядке. Она позволяет найти
между просветом дивертикула
К осложнениям дивертикулярной
той части стенки, где проходят сосуды, питающие кишку .
либо во время
Свищи — это неестественные ходы
развитию воспаления.
ещё и другие, физиологически "слабые" места. Они находятся в
лечения кровотечение останавливают
При толстокишечном кровотечении
становятся тонкими, как "верёвки".
и приводит к
Помимо "генетически" слабых мест есть
терапия препаратами, которые останавливают кровотечение. При неэффективности консервативного
он связан .
в диаметре и
в просвет дивертикула, например рыбной кости. Попадая в дивертикул, кость перфорирует стенку
раком.
свищевой ход, с какими органами
чаще, каловые массы уменьшаются
попадании инородного тела
является инфильтратом, а не колоректальным
кровотечения, причиной которого стали
в свищевой ход. Это позволяет увидеть, куда конкретно ведёт
запоры возникают всё
болезнь развивается при
операции удаётся диагностировать, что скопление тканей
В случае толстокишечного
введением контрастного вещества
воспаления. При таком осложнении
дисбаланс микрофлоры. Но иногда дивертикулярная
кишки, и только после
кишки соединяют.
проводится фистулография — рентгеновский снимок с
развития осложнений лежит
признак опухоли толстой
после купирования воспаления, как правило, проводят восстановительную операцию: стому удаляют, а части толстой
• При наличии свищей
счёт сдавления инфильтратом, либо из-за изменения её
Обычно в основе
иногда расценивается как
Через несколько месяцев
колоноскопия.
кишки либо за
Источники и литература
операции.температуры. Такое течение болезни
и окажется несостоятельным.
перфорации дивертикула выполняется
Стеноз кишки — это сужение просвета
дивертикула с перитонитом, которая требует экстренной
и газов, тошноту, рвоту и повышение
кишки, то соединение воспалится
• При отсутствии признаков
срочная госпитализация.
него возникает перфорация
на задержку стула
объединить здоровые концы
органов брюшной полости.
непроходимость. Тогда пациенту требуется
подозревать о них, как вдруг у
пациент будет жаловаться
стомы и просто
КТ или УЗИ
возникает острая кишечная
лет и не
острая кишечная непроходимость. В этом случае
из поражённой кишки. Если отказаться от
• Для начала выполняют
учащаются эпизоды запора, и в итоге
с дивертикулами много
скопления может развиться
много патогенной микрофлоры
в три этапа:
сужаться. Из-за этого постепенно
нет чёткой стадийности. Человек может жить
с воспалённым дивертикулом. На фоне такого
брюшную полость проникает Плановая диагностика проводится
просвет кишки продолжает
У дивертикулярной болезни
тканей вокруг кишки
При перитоните в
колоректального рака .
может остаться инфильтрат, на фоне которого
дивертикулов .
возникает инфильтрат — скопление плотных отёкших
брюшную стенку .периода для исключения не предъявляет жалоб, но у него • рецидивирующее кровотечение из При распространении воспаления кишки на переднюю
после купирования острого
процесса. При этом пациент
• свищи толстой кишки; | срочного хирургического лечения. | формируют стому — выводят просвет толстой |
с развитием перитонита. Колоноскопию выполняют только | • Латентный — бессимптомное течение воспалительного | • стеноз кишки; |
говорит о необходимости | толстой кишки и | риск перфорации дивертикула |
успешного лечения. | • хронический дивертикулит; | появляется неизменённая кровь. Появление этих симптомов |
удаляют поражённую часть | время процедуры есть | 6 недель после |
относят: | кровотечения в стуле | |
показана экстренная операция. В ходе вмешательсва | нагнетании воздуха во | больше чем через |
К хроническим осложнениям | — выше 38,0 °С. При развитии толстокишечного | При развитии перитонита |
проводят, так как при | • Рецидивирующий — возвращение симптомов дивертикулита | |
. | животе, тошнота, рвота, запор, вздутие и лихорадка | |
полость . | фазу болезни не | |
успешной терапии. |
перитонита;
осложнениями: у пациента возникает
стенке, либо через открытый
дренировать образовавшийся абсцесс.
Прикреплённые файлы
лечение, или возникают в
развитием абсцесса, гнойного или калового
Внимание!
формы связаны с проколов в брюшной отделении или необходимо
в течение 6-ти недель, несмотря на проводимое • перфоративный дивертикулит с течению дивертикулярной болезни. Проявления более острой получается, проводится операция: либо через несколько лечиться консервативно в • Непрерывный — дивертикулит, симптомы которого сохраняются • острый околокишечный инфильтрат;относятся к лёгкому
через катетер не экстренная операция, может ли он три формы:• острый дивертикулит;Все перечисленные симптомы Если дренировать абсцесс лечения: нужна ли пациенту осложнения, можно разделить на
относят:заболеваний, например:дренаж.определяют дальнейшую тактику дивертикулит, как и другие
и хронические. К острым осложнениям
симулировать боль, характерную для других
антисептиков через установленный
и УЗИ врачи
По течению хронический
разделяют на острые
такая петля может
Определение болезни. Причины заболевания
абсцесса промывают растворами По данным КТ острой фазы болезни.Осложнения дивертикулярной болезни дивертикулами. При нетипичном расположении КТ . После дренирования полость .после успешного лечения .кишки с воспалёнными контролем УЗИ или
газа в животе время или возникает
с развитием осложнений удлинённая петля толстой специальной трубки. Процедура проводится под
и наличие свободного Хронический дивертикулит — это воспаление дивертикулов, которое сохраняется долгое • дивертикулярная болезнь — воспаление стенки дивертикулов Иногда образуется дополнительная абсцесса с помощью указывать кишечная непроходимость в животе, резкой общей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой.кровотечения отсутствуют;опорожнения мочевого пузыря.гноя из полости полости. На перфорацию будет изнутри. Сопровождается острой болью части живота, признаки воспаления или
и чувство неполного Дренирование предполагает удаление обзорная рентгенография брюшной тканей, покрывающих брюшную полость в левой нижней отделах живота, частое болезненное мочеиспускание см.перфорации дивертикула, помимо УЗИ проводится
в брюшной полости. Приводит к воспалению — появление симптомов дивертикулёза, таких как запор, понос, вздутие и боль
боль в нижних был больше 3 Чтобы исключить признаки
или гнойного содержимого
• клинически выраженный дивертикулёз
пациента будет беспокоить
брюшной полости. Если абсцесс увеличился, проводится дренирование . Оно также показано, если абсцесс изначально и доступности.
Перитонит — это распространение кишечного • бессимптомный дивертикулёз — наличие бессимптомных дивертикулов;вблизи мочевого пузыря изменением размера абсцесса, периодически выполняют УЗИ от опыта врача, который проводит исследование. Преимущество методики — в её мобильности
Симптомы дивертикулярной болезни кишки
38°С.на три формы:другим внутренним органам. Например, при воспалении дивертикулов антибиотики широкого спектра. Чтобы следить за специфичный метод. Его эффективность зависит
болью в животе, температура всегда выше понятная — клиническая классификация. Она подразделяет патологию по отношению к в условиях стационара: пациенту внутривенно вводят — менее чувствительный и дивертикулит. Отличается более интенсивной
дивертикулярной болезни. Основная и наиболее расположения воспалённых дивертикулов в диаметре, консервативное лечение проводится
УЗИ брюшной полости симптомами, что и острый
Есть множество классификаций
• запор .
меньше 3 см и перитонит .себя именно так. Всё зависит от дивертикулярной болезни включает множество симптомов, например вздутие, временная боль в время обследования брюшной врача. Не занимайтесь самолечением • 60-80 лет — 30 %;• доля пациентов младше сутки, мы снижаем риск К другим факторам температуры, а у 25
кишки. Она развивается у толстой кишке есть к хирургу и и толстым кишечником • Внимание!• Классификациямобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
и его дозировку беспокоящих вас симптомов.мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и • Занимаясь самолечением, вы можете нанести Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровняСерия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и вышеОтдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)Исследование «Все или ничего»1bИсследования методов диагностики
Rectal Surgeon, Oxford Center for Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с дивертикулярной болезнью служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.МКБ – международная классификация болезней29 Яновой Валерий Владимирович Благовещенск24 Тихонов Андрей Александрович Москва19 Половинкин Вадим Владимирович Краснодар14 Куликовский Владимир Федорович Белгород9 Зитта Дмитрий Валерьевич Пермь4 Васильев Сергей Васильевич Санкт-Петербургколопроктологов РоссииРоль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана [8,33].Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность – до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%.1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к выполнению операций с применением лапароскопических технологий (УД – 1b, CP – A) [26,36,45,46].2. В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний .
Патогенез дивертикулярной болезни кишки
Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после как минимум двух проведённых курсов комплексной консервативной терапии, сохранении или же прогрессировании признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год) .В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза (УД – 2b; CP - B) [12,20,28,47,48,50,63]. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илео- или колостомой.При остром абсцессе возможны несколько вариантов лечения. При размере периколического абсцесса до 3 см предпочтение следует отдавать консервативному лечению. При размере абсцесса ≥ 3 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения показана пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса (УД – 3a; CP – C). Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока (УД – 2b; CP – C). У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [4,11,22,54].
Исходя из этих целей, консервативное лечение включает: бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет), приём вазелинового масла по 1-4 столовой ложки в сутки, назначение селективных спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия.При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса.Дифференциальная диагностика требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита, инфекционного колита, ангиодисплазии, ятрогенных причин (предшествующая биопсия или полипэктомия), геморроя.1. УЗИ толстой кишки с целью определения границ резекции.5. ультразвуковое исследование (трансабдоминальное, трансвагинальное, трансректальное)Основные методы:
Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренногохирургического вмешательства, при котором резекция воспалённого сегмента сигмовидной кишки выполнена не была, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Значительно реже наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Редко свищ формируется после вскрытия абсцесса передней брюшной стенки и поясничной области и крайне редко – промежности и бедра.При клиническом исследовании у большинства больных при пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка. У части женщин она определяется при влагалищном исследовании.Хронические воспалительные осложненияг) оценку выраженности интоксикации.Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи для верификации и определения выраженности воспалительных реакций. При перфоративном дивертикулите по сравнению с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом, снижен уровень натрия в крови (<136 ммоль/л), уровень С-реактивного белка повышен (> 50 мг/л) .Так, острый дивертикулит, в первую очередь проявляет себя болями, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента, пациенты могут предъявлять жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже. При пальпации живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном) исследовании определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции. Общее состояние больных при остром дивертикулите удовлетворительное [2,3,6].
Дивертикулёзу как таковому свойственно бессимптомное лечение. Цель обследования пациента с дивертикулёзом – исключение осложнений при их латентном клиническом течении. Для этого необходимы трансабдоминальное УЗИ, ирригоскопия и колоноскопия. В ходе выполнения диагностической программы оценивают локализацию дивертикулов, их размеры, число, а также толщину и эластичность кишечной стенки.По стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластики слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита.Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистое сосудистое сплетение. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.3.3 «Дивертикулярная болезнь. Сигмо-везикальный свищ»;2. «Клинически выраженный дивертикулёз»;Латентное течение – наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу. Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки, ведущим клиническим признаком которого является нарушение проходимости по кишке. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (≥2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.
Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдалённым. Периколический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.V. Рецидивирующее толстокишечное кровотечение- непрерывное течениеа. Абсцесс.- непрерывное течениеОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯСтадия 3Стадия 2
В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. :Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцессОдной из наименее дифференцируемых форм заболевания является клинически выраженный дивертикулёз. К этой категории относят лиц с дивертикулами ободочной кишки, предъявляющими какие-либо жалобы (чаще функционального характера), источником которых нельзя не считать толстую кишку, но без каких-либо прямых или косвенных признаков существующего или ранее перенесённого воспаления.2. наличие клинической симптоматики, происхождение которой может быть связано с наличием дивертикулов в кишке;А. Дивертикулёз ободочной кишкиСовременные классификации дивертикулярной болезни
Код по МКБ-10.Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник При дивертикулёзе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.ОпределениеДо начала XX века дивертикулы ободочной кишки и связанные с ним осложнения относились к области казуистики и лишь в 1916 году дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.В 1930 году в странах Западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов по данным аутопсий колебалась в пределах 2-10%, а в 1969 году уже составляла 35-50%. В США, к концу 60-х годов ХХ века, ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тысяч человек .
Классификация и стадии развития дивертикулярной болезни кишки
• лихорадку — 37,5-39 °С;Классическая триада симптомов выраженный дивертикулёз. Для него характерно часто протекает бессимптомно. Выпячивания в стенке, как правило, обнаруживают случайно во
симптомов проконсультируйтесь у
• 50-60 лет — 14 %;в любом возрасте:и фруктов в из дивертикула .части живота, запором и повышением
о дивертикулярной болезни Состояние, при котором в чаще приводят пациентов
и заканчивая тонким • Прикреплённые файлы• Общая информация• Сайт MedElement и
назначить нужное лекарство
наличии каких-либо заболеваний или
MedElement и в Мобильное приложение "MedElement"Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровняИсследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
3аРазведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Систематический обзор гомогенных РКИ
Уровень
of Colon and УЗИ – ультразвуковое исследование
МРТ – магнитно-резонансная томография28 Черкасов Михаил Федорович Ростов-на-Дону23 Тимербулатов Виль Мамилович Уфа18 Плотников Валерий Васильевич Курган13 Куляпин Андрей Вячеславович Уфа8 ЖуковБорисНиколаевич Самара3 Благодарный Леонид Алексеевич Москва• Клинические рекомендации Ассоциации
Курение незначительно увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита . Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск дивертикулярной болезни .Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения (УД – 3а; СР – С) . Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях:При выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни – минимальный (УД – 2b-3b, CР – С) [7,46,53,59,60].1. Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.При непрерывном варианте клинического течения хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение должно проводиться до достижения клинического эффекта не менее 1 месяца. При этом возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему лечения не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков . После ликвидации воспалительных явлений необходим постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический приём спазмолитиков .Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича[2,3,12,46,53].
Осложнения дивертикулярной болезни кишки
При периколической флегмоне имеет место более выраженный и распространённый воспалительный процесс, что требует парентерального назначения антибиотиков, а также проведение детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата (периколической флегмоны) или же переход заболевания в хроническую форму составляет более 50% [2,4,37].Цели консервативного лечения состоят в предотвращении дальнейшего распространения острого воспаления и создание оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.В зависимости от индивидуальных особенностей при комплексном лечении клинически выраженного дивертикулеза назначают слабительные при запорах и пробиотики.
Первичное диагностическое мероприятие при этом – колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный к стенке сгусток. Диагностическая эффективность колоноскопии составляет 69-80% при остром кровотечении. Возможность обнаружения кровоточащего дивертикула при этом составляет 10-20%, причём в случае выявления описанного симптома высока вероятность неэффективности консервативных мероприятий илирецидива кровотечения. К другим методам диагностики относятся КТ-ангиография, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m (99mTc). Эффективность этих методов достигает 90%, а необходимость их применения возникает при малой информативности колоноскопии. Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов ЖКТ [29,58].Интраоперационные методы:
4. колоноскопия;
Диагностическая программа включает основные, дополнительные (уточняющие) и интраоперационные методы диагностики.
При свищах в области внутреннего отверстия в стенке кишки имеет место рубцово-воспалительный процесс, более, чем в половине наблюдений приводящий к образованию стриктуры. При этом, нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко, вследствие особенностей строения свища.
Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затёков и полостей.
Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 недели до 1 раза в 1,5 года.
Дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как аппендицит, опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз).в) оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства при периколической флегмоне, локализацию и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните – распространённости поражения брюшины и определение характера экссудата);Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки [2, 3, 6, 53].Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.ДивертикулёзВ основе развития дивертикулярной болезни, в отличие от дивертикулёза, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуация через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем – пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [3, 46, 53].Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным.3.2 «Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой гнойный перитонит»;
1. «Дивертикулёз ободочной кишки»;Рецидивирующее течение – это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.b. Наружные- рецидивирующее течениеIII. Перфоративный дивертикулит- рецидивирующее течениеТаблица 3. Классификация дивертикулярной болезни ГНЦКc. Свободная перфорация дивертикулаОстрый неосложнённый дивертикулит
Генерализованный каловый перитонитII стадия2. наличие воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один или несколько дивертикулов ободочной кишки.1. наличие дивертикулов;КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИНазвание: Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом, Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.с вами?Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!Дивертикулёз ободочной кишки – это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул.
30-дневная смертность при дивертикулярной болезни составляет 4,7%, в течение 1 года от осложнений умирают 9,8% больных [35,44].ВВЕДЕНИЕнижней части живота;поносы .Иногда развивается клинически Дивертикулёз толстой кишки
При обнаружении схожих • 40-50 лет — 5-10 %;Дивертикулёз могут диагностировать 25-30 г овощей свищи или кровотечение в левой нижней
воспаляться, речь уже идёт бывают как единичными, так и множественными.дивертикулах толстой кишки, так как они полого органа пищеварения, начиная с пищевода
• Лечениепредписаний врача.больного.со специалистом. Только врач может
медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте Мобильное приложение "MedElement"Валидизация рекомендаций.Степени рекомендаций
Отдельное исследование «случай-контроль»Исследование «исходов»; экологические исследованияСистематический обзор (гомогенных) когортных исследований1с
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровняТаблица Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медициныthe American Society УД - уровень доказательностиКТ – компьютерная томография27 Хубезов Дмитрий Анатольевич Рязань22 Темников Александр Иванович Саратов17 Муравьев Александр Васильевич Ставрополь12 Костенко Николай Владимирович Астрахань7 Есин Владимир Иванович Астрахань
2 Ачкасов Сергей Иванович МоскваСкрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.Профилактика как самого дивертикулёза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни (УД – 1b; CP – В) [9,19,57].Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%.При дивертикулярной болезни в большинстве наблюдений острые толстокишечные кровотечения останавливаются самостоятельно (~86% наблюдений). В любом случае необходимо выполнить колоноскопию для верификации этого факта. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют приём антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путём инъекции адреналина, электрокоагуляции, клиппирования кровоточащего сосуда. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20% (УД – 4; СР – D)[10,15,21,25,34].5. При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением проксимальной кишечной стомы.Правильный выбор объёма резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни – ведущий фактор достижения хороших результатов лечения. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов [1,7,46]:Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия (УД – 2b-3a; CP – C) [4,22,26,37]. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов во время или после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения, показано плановое хирургическое лечение [2,4].В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль. При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса лечение проводят также, как и при острых осложнениях [4,16].
При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспалённые участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб и входить в пресакральное пространство, тем самым открывая новые пути для гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Крайне важно хирургу до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удалённый препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли. При невозможности исключения злокачественного процесса необходимо выполнение ререзекции кишки по онкологическим принципам.Лечение острого дивертикулита, в зависимости от выраженности клинических проявлений, а также с учётом индивидуальных особенностей, возможно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара. Длительность пребывания в стационаре определяется лечебными и диагностическими задачами в каждом отдельном клиническом случае. При наличии уверенности в том, что воспалительный процесс локализован и имеется выраженный эффект от проводимого лечения возможно проведение лечения или его продолжение в амбулаторных условиях. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенёсших атаку острого дивертикулита или переход в хроническую форму, не превышает 30% [2-4,6].Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжёлых осложнений.Эффективная ликвидация клинической симптоматики также достигается путём назначения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс лечения повторяют ежемесячно в течение 1 года (УД – 2b, CP – B) .Кровотечение, как осложнение дивертикулярной болезни, проявляется выделениями крови, которая может быть алого цвета, тёмного цвета, может быть со сгустками. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия и не сопровождается никакими иными симптомами дивертикулярной болезни. Приблизительно в 1/3 наблюдений объём кровопотери превышает 500 мл.
2. исследование двигательной активности толстой кишки и внутрипросветного давления.3. рентгенологические методы (КТ с внутривенным и внутрипросветным контрастированием, ирригоскопия, при свищах – фистулография, цистография, вагинография, рентгенография тонкой кишки);в. оценку распространённости воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счёт деформации ≥3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах – их топографо-анатомическая характеристика).При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда – неустойчивый, либо учащённый жидкий стул.При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования в брюшной полости, как правило, фиксированного к брюшной стенке или другим органам. Как правило, это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и в эпигастральную область. Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 минут. Потребность ежедневного приема спазмолитиков и анальгетиков препаратов отмечают небольшое число пациентов.Эндоскопические исследования необходимы только для решения задач дифференциальной диагностики, в первую очередь в отношении рака и воспалительных заболеваний кишечника. При невозможности исключить опухолевый процесс, проведение колоноскопии в острой фазе воспаления показано, если по данным КТ нет выхода воздуха за пределы кишечной стенки (УД – 1b; СР – В) .б) определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, периколическая флегмона, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,50С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд/мин и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.Острые воспалительные осложненияКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАДефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки:даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим, в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмейкеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что в свою очередь усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг [3, 43, 56].Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, тонким соединительно-тканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.
Диагностика дивертикулярной болезни кишки
3.1 «Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат»;При формулировании диагноза необходимо указать клинический вариант состояния пациента, связанного с диагностированными дивертикулами ободочной кишки, согласно приведённым в таблице 2 классификационным признакам, например:Непрерывное течение – это а) сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения; б) возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (≤ 30%).
Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) – это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает соседние ткани и близлежащие органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование размером ≥ 7 см без чётких границ. Хронический паракишечный инфильтрат – это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу размером ≥ 7 см или же распространяющийся на соседние органы.а. ВнутренниеIII. Хронический паракишечный инфильтратII. СтенозI. Хронический дивертикулит.Осложнения дивертикулярной болезни целесообразно разделять на острые и хронические (таблица 3).
b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)Стадия 1IV стадияПериколический абсцесс или инфильтрат
1. наличие дивертикулов;Б. Клинически выраженный дивертикулёзОПРЕДЕЛЕНИЕКоды – K57.2; К57.3.Как удобнее связаться в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"Дивертикулёз – это наличие множественных дивертикулов полого органа.Толстокишечные кровотечения как осложнения дивертикулярной болезни развиваются у 3-15% пациентов. Доля дивертикулярной болезни среди других причин толстокишечных кровотечений колеблется от 20 до 40% .КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (Москва, 2013)всегда болезнь проявляет
• боль в левой живота, периодические запоры и других заболеваний .вашего здоровья!— 60-65 % .
5 %;.и злоупотребление алкоголем. Избегая этих факторов, употребляя не меньше дивертикула, абсцесс брюшной полости, перитонит, стеноз кишки, внутренние и наружные острый дивертикулит, который сопровождается болью Когда дивертикулы начинают Дивертикулы толстой кишки речь пойдёт о
в стенке любого • Клиническая картинадля самовольного изменения и состояния организма и их дозировки, должен быть оговорен очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в здоровью.Данные рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля».
DДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровняМнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемыхнетСистематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровняОтдельное РКИ (с узким ДИ)1аРекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно рекомендациям Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 1) .Task Force of СР – степень рекомендаций
ДИ – доверительный интервал26 Хомочкин Виталий Викторович Волгоград
21 Стойко Юрий Михайлович Москва16 Москалев Алексей Игоревич Москва11 Кашников Владимир Николаевич Москва
6 Григорьев Евгений Георгиевич Иркутск1 Шелыгин Юрий Анатольевич МоскваНаибольший риск развития осложнений дивертикулёза отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов . Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки, размером более 3 см. Риск развития кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов .
ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.Толстокишечные кровотечения4. Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза – хирургический [4,26,37].Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтверждён хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования (УЗИ, КТ или МРТ).
Хронические осложненияЕсли имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации – выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Однако, стремление к выполнению такого варианта вмешательства часто связано с высоким риском развития тяжёлых перистомальных осложнений, поэтому необходимо отдавать предпочтение резекции перфорированного сегмента.Существует также обоснованная точка зрения, что при невыраженной клинической симптоматике, а также достаточной уверенности в отсутствии более тяжёлых осложнений, антибактериальные препараты можно не назначать(УД – 1b; CP – A) [17,32].При остром дивертикулите и остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) показано консервативное лечение [2,16,52].Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздражённого кишечника, проводится в течение длительного времени с обязательным учётом индивидуальных особенностей и включает коррекцию диеты и назначение селективных спазмолитиков. Как правило, рекомендуется высокошлаковая диета с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон (пшеничные отруби в дозе 20-32 г в сутки, мукофальк, микрокристаллическая целлюлоза-200) (А,В). Возможно применение способа лечения, при котором в дополнении к высокошлаковой диете назначают рифаксимин (УД – 1b; СР – А) . Препарат назначают по 400 мг 2 раза в день в течение 1 недели 1 раз в месяц в течение года, эффективность лечения увеличивается в 2 раза.Толстокишечные кровотечения.1. ультразвуковая колоноскопия;2. лабораторные исследования крови и мочи;
б. определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);При кишечно-мочепузырных и кишечно-генитальных свищах при сомнениях в наличии патологического соустья проводят пробу Швайбольда (УД – 3a-3b; СР – В). Проба предполагает приём пациентом семян мака, используемых в кулинарии, в течение 2 суток по 1 чайной ложке семян, запивая их 1 стаканом воды. Общее количество семян мака должно составлять 250 г, в сутки необходимо принимать не менее 1,5 л жидкости. При подозрении на кишечно-мочепузырный свищ наличие семян мака исследуют во всех порциях мочи в проходящем свете, при кишечно-генитальных свищах у женщин – на влагалищных тампонах. Пробу проводят в течение 2 суток [41,51].При пальпации у больных в левой подвздошной или левой боковой области живота определяется плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке. Выше обнаруженного плотного тяжа выявляется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может отмечаться тимпанический звук. На фоне консервативных мероприятий нарушение кишечной проходимости удаётся ликвидировать в течение 12-24 часов, однако, стойкого длительного эффекта достичь не удаётся. Расширение же диеты приводит к повторному развитию вздутия живота и задержке стула.При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.
Лечение дивертикулярной болезни кишки
Внутрипросветное контрастирование при КТ следует проводить осторожно, так как высока вероятность перфорации воспалённого дивертикула. Кроме того, при наличии прикрытой перфорации проведение такого исследования может спровоцировать трансформацию её в перфорацию свободную брюшную полость. Из этих же соображений ограничено и применение колоноскопии, которую целесообразно выполнять после стихания явлений острого воспаления. Ирригоскопия с использованием сульфата бария при острых осложнениях должна быть ограничена. Предпочтение при данном методе исследования следует отдавать водорастворимым контрастным веществам. Информативная ценность ирригоскопии при острых осложнениях достоверно ниже УЗИ и КТ.а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Более того, в настоящее время остаётся неизвестным, является ли клинически выраженный дивертикулёз самостоятельной формой заболевания или же так протекает синдром раздражённого кишечника на фоне дивертикулёза. Пациенты при этом предъявляют жалобы на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует от незначительной до интенсивной. Больные также могут отмечать периодические запоры и поносы, вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе. Диагностическая программа включает трансабдоминальное УЗИ, у женщин дополнительно – трансвагинальное УЗИ, ирригоскопию и колоноскопию.
Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasarecta.Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растёт доля III типа коллагена и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и вязко-упругие свойства соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой. Помимо дивертикулёза, эти изменения характерны также для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости дивертикулёзом от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще – у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек) .Патогенез
При дивертикулярной болезни должно быть указание характера осложнения (см. таблицу 3), например:Формулировка диагноза.
Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений.Под дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние менее, чем на 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.
IV. Свищи ободочной кишкиc. Каловый перитонитII. Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона)I. Острый дивертикулит.Классификации Хинчи и Хансена-Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространённости острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена и Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений.
а. Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулитДивертикулёз
Генерализованный гнойный перитонитI стадияВ. Дивертикулярная болезнь2. отсутствие каких-либо симптомов, причиной которых могут быть дивертикулы.Таблица 2. Определение и классификационные признаки состояний, связанных с дивертикулами ободочной кишки.Блок – Другие болезни кишечника K55-K63.
из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место Дивертикулярная болезнь – это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов [3,6].По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по преимуществу врождённые, ложные – приобретённые. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения. Частота дивертикулёза увеличивается с возрастом. Так, до 40 лет это заболевание выявляется менее, чем у 5% населения, в возрасте 40-50 лет – 5-10%, в возрасте 50-60 лет – 14%, у лиц старше 60 лет – 30%, старше 80 лет – 60-65%. Среди мужчин и женщин распространённость заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулёза в состояние дивертикулярной болезни составляет 5-20%. При этом у 75% больных развивается острый дивертикулит, а у 25% - все другие осложнения. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастро-дуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования кишечных стом. При дивертикулярной болезни частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита составляет 3,5-4 случаев на 100 тысяч человек в год [19,24,35].
Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»Но далеко не похожие проявления:левой нижней части полости по поводу - это опасно для • старше 80 лет 40 лет составляет заболеть дивертикулярной болезнью
риска относят курение % развиваются осложнения, такие как перфорация 20 % людей с дивертикулёзом. У 75 % из них возникает множество невоспалённых дивертикулов, называют дивертикулёзомколопроктологу.. В этой статье Дивертикул — это грыжеподобное выпячивание, которое может образоваться • Этиология и патогенезсайте, не должна использоваться
с учетом заболевания • Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙС Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»2с2аВалидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартомИсследования методов леченияEvidencebased Medicine — Levels of Evidence.Рекомендации включают в себя следующие разделы: общую часть, классификацию, клиническую картину и диагностику, лечение, профилактику и скрининг. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice
РКИ – рандомизированное клиническое исследованиеСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ25 Тотиков Валерий Зелимханович Владикавказ20 Родоман Григорий Владимирович Москва15 Лахин Александр Владимирович Липецк10 Карпухин Олег Юрьевич Казань5 Веселов Виктор Владимирович МоскваНастоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России» в составе:
Достоверно чаще дивертикулёз и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе ≤15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, поликистоз почек)[8,9,19,56,57].При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (≥2), объёма кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приёма пациентами антикоагулянтов[10,15,18].2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).
При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни . При этом, как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается (УД – 4; СР – C) [1,5,26,46].3. При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ.Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранной слизистой. Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространённости парафистулярного воспаления и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения [4,6,41,46].Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [4,11,26,46,50].Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки должно проводиться согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без какой-либо специфики.При других формах перфоративного дивертикулита показано экстренное хирургическое лечение (УД – 3а; СР – В). Целью хирургического вмешательства является удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом из брюшной полости, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. При этом наиболее эффективной является резекция сегмента с перфорацией (УД – 1а; СР – В). Ушивание дивертикула при его перфорации противопоказано вследствие крайне высокой летальностиУД – 2b; CP – B) [2,23,27,38, 55].При лечении острого дивертикулита предпочтительно назначение пероральных антибиотиков (УД -1а; СР – А) .Острые осложненияКлинически выраженный дивертикулёз
Прогноз. Профилактика
Дифференциальная диагностика при хронических воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как рак толстой кишки, иные опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, синдром раздражённого кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит.Уточняющие методы исследования:1. клиническое обследование и изучение анамнеза;а. верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стёртый характер. При сигмо-везикальных свищах – это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища, у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании, и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем, боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи. Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имеет место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем – обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают[3,4,6].Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака – нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризм. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно было проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет [3,4,6].При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.Помимо клинического обследования, первостепенное значение имеют ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография (УД – 2a-3a; CP – В) . Трансабдоминальное ультразвуковое исследование у женщин целесообразно дополнять трансвагинальным исследованием. Информативность компьютерной томографии повышается при использовании внутривенного контрастирования. Диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ одинакова. При этом УЗИ имеет преимущество как метод, исключающий дополнительную лучевую нагрузку, поэтому рекомендуется для контроля эффективности лечения.Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:При остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) клиническая симптоматика более выражена, что обусловлено большей интенсивностью и распространённостью воспалительного процесса. Закономерности локализации болей такие же, как и при остром дивертикуле, однако интенсивность их значительнее и практически всегда возникает необходимость в назначении анальгетиков. Отличительным признаком данного варианта острого осложнения является наличие опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза, не имеющего чётких границ. Возможно умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата достаточно болезненная, а подвижность его ограничена за счёт фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза или другим органам. Постоянным признаком периколической флегмоны является лихорадка: у 2/3 пациентов температура поднимается выше 380С. В зависимости от выраженности интоксикации, отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при периколической флегмоне встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при периколической флегмоне удовлетворительное или, реже, среднетяжёлое.
Клинически выраженный дивертикулёзПри дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления.
Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением эластических свойств соединительной ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки – места прохождения сквозь нее сосудов.3.4 «Дивертикулярная болезнь. Хронический дивертикулит, непрерывное течение».3. «Дивертикулярная болезнь».Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. К редким также относятся случаи, когда гнойная полость имеет патологическое сообщение с внешней средой, как через переднюю брюшную стенку, так и органы брюшной полости и/или таза.
Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости (местный, диффузный, разлитой).К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим. К хроническим формам следует относить ситуации, если добиться ликвидации воспалительного процесса не удаётся в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.
IV. Толстокишечное кровотечениеb. Гнойный перитонит- латентное течениеХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯХронический дивертикулит
Острый осложнённый дивертикулитСтадия 0III стадияДля определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях широко применяется классификация Hinchey E.J. :3. отсутствие признаков воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один из дивертикулов.1. наличие дивертикулов;Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует. Большинство современных специалистов придерживаются следующей принципиальной иерархии:Класс - Болезни органов пищеварения (XI).• Подключено 300 клиник