Возбудители
• Полимикробная гастроинтестинальная флора
• Анаэробы, включая Bacteroides spp
• Грам-отрицательные палочки, включая Enterobacteriaceae
• Энтерококки (патогенетическая роль энтерококков остается спорной)
Клиника
• Количество случаев дивертикулитов увеличивается с возрастом: 50% людей в популяции старше 60 лет имеют дивертикулы и у 10-25% развивается клиника дивертикулита
• Хотя дивертикулит является необычным состоянием для лиц молодого возраста (у лиц, моложе 40 лет), такие случаи имеют место и часто связаны с более тяжелым, осложненным течением заболевания, чем в более возрастной группе
• Неосложненный дивертикулит обычно локализуется в сигмовидной кишке, протекает легко, без тяжелой симптоматики или сопутствующих осложнений
• Осложненный дивертикулит может сопровождаться следующими осложнениями: формированием абсцессов, перфорациями, образованием фистул или обструкцией.
• Дифференциальный диагноз должен быть проведен между: воспалительными заболеваниями кишечника, ишемическим колитом, аппендицитом, инфекционным колитом, воспалительными заболеваниями тазовых органов, пиелонефритом, раком толстой кишки
Диагностика
• Объективные данные: лихорадка, локализованная болезненность в левой подвздошной области +/– симптомы раздражения брюшины, иногда может наблюдаться вздутие живота
• В редких случаях – при вовлечении в процесс сигмовидной кишки – боль может локализоваться в правой подвздошной области и копировать симптоматику острого аппендицита
• В случае развития осложненного дивертикулита и стриктуры кишки могут развиваться запоры
• Лабораторная диагностика: в общем анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом влево
• Для установки диагноза обычно достаточно клинической симптоматики. КТ может быть использована у пациентов с атипичной локализацией процесса или тяжелым/осложненным течением заболевания (при отсутствии ответа на проводимую антибактериальную терапию или при подозрении на формирование абсцесса или перфорации)
• КТ является наиболее предпочтительным методом исследовании. Её критерии включают: визуализацию дивертикула сигмовидной кишки, утолщение стенки кишки, увеличение плотности мягких тканей в периколической жировой клетчатке – вторичное к воспалению, а также мягкотканное образование, свидетельствующее о наличии флегмоны или абсцесса
• Чувствительность КТ составляет 90-95%, но специфичность не более 72%
• Ультразвуковое исследование, рентгенография с барием и эндоскопия могут быть использованы только у очень ограниченного количества пациентов в связи с возможностью развития перфорации в остром периоде
Стационарное лечение
• Проведение внутривенной антибактериальной терапии, разгрузка кишечника, +/– полное парентеральное питание или питание через назогастральный зонд
• Препаратами выбора являются: тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов (при внебольничном/среднетяжелом процессе) или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в или 4,5 г в/в каждые 8 часов (при нозокомиальном процессе и тяжелом течении)
• плюс метронидазол (моксифлоксацин имеет одобрение FDA для использования в интраабдоминальной инфекции в качестве монотерапии, но вероятно речь идет о среднетяжелом течении инфекции)
• Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа (для пациентов с высоким риском резистентных возбудителей следует назначить имипенем-циластин 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов, или дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов)
Примечание: в недавно проведенном анализе клинических исследований был выявлен более высокий риск смертности при применении данного препарата по сравнению с другими антибиотиками у больных тяжелыми, в том числе интраабдоминальными, инфекциями.
Позже производителем были разосланы официальные разъяснения, сообщающие, что «Агентством по контролю лекарственных и пищевых продуктов (FDA) не была подтверждена связь летальных исходов с применением препарата тигециклин. Причины повышения общей летальности у пациентов, получавших тигециклин, не установлены» (примечание переводчика)
Также возможен перевод на пероральную терапию, если это необходимо (см. ниже).
Хирургическое лечение
• Неосложненный дивертикулит обычно не нуждается в оперативном лечении, и наоборот – осложненный дивертикулит является показанием к оперативному лечению.
• Если в качестве осложнения дивертикулита развился абсцесс, то рекомендуется провести чрезкожное его дренирование, которое может быть использовано в качестве выжидательной тактики у пациентов с локализованным перфоративным процессом без генерализации или тяжелого течения; резекцию перфорированного участка можно будет провести позднее
• Резекция может потребоваться в случаях перфорации с генерализованным перитонитом и/или развитием пневмоперитонеума
• Рецидивы после первого случая составляют 20-30%, после второго – 30-50%. Резекция может быть рекомендована в каждом индивидуальном случае после 2-го или 3-го эпизода обострения дивертикулита
• Высокий риск перфорации характерен для иммунокомпрометированных пациентов и пациентов после перенесенного оперативного вмешательства
Заключение
• Пациенты с рецидивами осложненного дивертикулита, фистулами или абсцессами, а также пациенты молодого возраста и иммунокомпрометированные пациенты нуждаются в проведении оперативного лечения
• Наличие дивертикула без признаков дивертикулита не является поводом к назначению антибактериальной терапии
• Пациенты с тяжелым течением заболевания, не отвечающие на пероральную терапию или имеющие высокие риски осложнений (иммуносупрессивные, пациенты старческого возраста, пациенты, имеющие сопутствующую патологию), должны быть госпитализированы
• Наличие дивертикулов или дивертикулита не повышает риск развития полипов или онкологических заболеваний кишечника
Определение болезни. Причины заболевания
Дивертикул — это грыжеподобное выпячивание, которое может образоваться в стенке любого полого органа пищеварения, начиная с пищевода и заканчивая тонким и толстым кишечником . В этой статье речь пойдёт о дивертикулах толстой кишки, так как они чаще приводят пациентов к хирургу и колопроктологу.
Дивертикулы толстой кишки бывают как единичными, так и множественными.
Состояние, при котором в толстой кишке есть множество невоспалённых дивертикулов, называют дивертикулёзом
Когда дивертикулы начинают воспаляться, речь уже идёт о дивертикулярной болезни кишки. Она развивается у 20 % людей с дивертикулёзом. У 75 % из них возникает острый дивертикулит, который сопровождается болью в левой нижней части живота, запором и повышением температуры, а у 25 % развиваются осложнения, такие как перфорация дивертикула, абсцесс брюшной полости, перитонит, стеноз кишки, внутренние и наружные свищи или кровотечение из дивертикула .
К другим факторам риска относят курение и злоупотребление алкоголем. Избегая этих факторов, употребляя не меньше 25-30 г овощей и фруктов в сутки, мы снижаем риск заболеть дивертикулярной болезнью .
Дивертикулёз могут диагностировать в любом возрасте:
• доля пациентов младше 40 лет составляет 5 %;
• 40-50 лет — 5-10 %;
• 50-60 лет — 14 %;
• 60-80 лет — 30 %;
• старше 80 лет — 60-65 % .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы дивертикулярной болезни кишки
Дивертикулёз толстой кишки часто протекает бессимптомно. Выпячивания в стенке, как правило, обнаруживают случайно во время обследования брюшной полости по поводу других заболеваний .
Иногда развивается клинически выраженный дивертикулёз. Для него характерно множество симптомов, например вздутие, временная боль в левой нижней части живота, периодические запоры и поносы .
Классическая триада симптомов дивертикулярной болезни включает похожие проявления:
• боль в левой нижней части живота;
• лихорадку — 37,5-39 °С;
• запор .
Но далеко не всегда болезнь проявляет себя именно так. Всё зависит от расположения воспалённых дивертикулов по отношению к другим внутренним органам. Например, при воспалении дивертикулов вблизи мочевого пузыря пациента будет беспокоить боль в нижних отделах живота, частое болезненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Иногда образуется дополнительная удлинённая петля толстой кишки с воспалёнными дивертикулами. При нетипичном расположении такая петля может симулировать боль, характерную для других заболеваний, например:
Все перечисленные симптомы относятся к лёгкому течению дивертикулярной болезни. Проявления более острой формы связаны с осложнениями: у пациента возникает сильная, острая боль в животе, тошнота, рвота, запор, вздутие и лихорадка — выше 38,0 °С. При развитии толстокишечного кровотечения в стуле появляется неизменённая кровь. Появление этих симптомов говорит о необходимости срочного хирургического лечения.
При распространении воспаления возникает инфильтрат — скопление плотных отёкших тканей вокруг кишки с воспалённым дивертикулом. На фоне такого скопления может развиться острая кишечная непроходимость. В этом случае пациент будет жаловаться на задержку стула и газов, тошноту, рвоту и повышение температуры. Такое течение болезни иногда расценивается как признак опухоли толстой кишки, и только после операции удаётся диагностировать, что скопление тканей является инфильтратом, а не колоректальным раком.
Патогенез дивертикулярной болезни кишки
Помимо "генетически" слабых мест есть ещё и другие, физиологически "слабые" места. Они находятся в той части стенки, где проходят сосуды, питающие кишку .
У образовавшихся дивертикулов нет мышечного слоя, они не могут сокращаться . Поэтому попавшие каловые массы и остатки пищи задерживаются внутри дивертикула.
Со временем каловые массы твердеют и превращаются в каловый камень — копролит, или фекалит. Этот камень давит на стенку дивертикула, тем самым нарушая её кровоснабжение. В итоге развивается воспаление — острый дивертикулит .
Развитие воспаления иногда связано с особенностями кишечной флоры. Нередко у пациентов с дивертикулярной болезнью наблюдается рост протеолитических бактерий.
При продолжающемся воспалении в стенке дивертикула возникает микроперфорация. Через это отверстие бактерии распространяются и поражают ткани, окружающие кишку — развивается так называемый острый околокишечный инфильтрат. При этом другие органы (тонкая кишка, придатки матки, мочевой пузырь) фактически "приклеиваются" к инфильтрату, образуя плотную трудноразделимую массу .
При серьёзном повреждении стенки дивертикула развивается макроперфорация. Она способствует образованию более тяжёлых осложнений — абсцесса и перитонита .
Кишечное кровотечение при дивертикулёзе вызывают скопившиеся каловые камни. Копролиты сдавливают стенку дивертикула, запуская процесс её разрушения и повреждая мелкие сосуды, расположенные рядом .
Классификация и стадии развития дивертикулярной болезни кишки
Есть множество классификаций дивертикулярной болезни. Основная и наиболее понятная — клиническая классификация. Она подразделяет патологию на три формы:
• бессимптомный дивертикулёз — наличие бессимптомных дивертикулов;
• клинически выраженный дивертикулёз — появление симптомов дивертикулёза, таких как запор, понос, вздутие и боль в левой нижней части живота, признаки воспаления или кровотечения отсутствуют;
• дивертикулярная болезнь — воспаление стенки дивертикулов с развитием осложнений .
Осложнения дивертикулярной болезни разделяют на острые и хронические. К острым осложнениям относят:
• острый дивертикулит;
• острый околокишечный инфильтрат;
• перфоративный дивертикулит с развитием абсцесса, гнойного или калового перитонита;
• острое толстокишечное кровотечение .
К хроническим осложнениям относят:
• хронический дивертикулит;
• стеноз кишки;
• свищи толстой кишки;
• рецидивирующее кровотечение из дивертикулов .
У дивертикулярной болезни нет чёткой стадийности. Человек может жить с дивертикулами много лет и не подозревать о них, как вдруг у него возникает перфорация дивертикула с перитонитом, которая требует экстренной операции.
Обычно в основе развития осложнений лежит дисбаланс микрофлоры. Но иногда дивертикулярная болезнь развивается при попадании инородного тела в просвет дивертикула, например рыбной кости. Попадая в дивертикул, кость перфорирует стенку и приводит к развитию воспаления.
Осложнения дивертикулярной болезни кишки
К осложнениям дивертикулярной болезни толстой кишки относят:
• острый, хронический и перфоративный дивертикулит;
• околокишечный инфильтрат;
• абсцесс;
• перитонит;
• стеноз кишки;
• свищи.
Острый дивертикулит толстой кишки — это воспаление в самом дивертикуле. Может сопровождаться болью в левой нижней части живота, лихорадкой и запором. Чаще развивается в левой половине толстой кишки: прямой, сигмовидной, нисходящей и поперечной ободочной кишке.
Острый околокишечный инфильтрат — это скопление воспалённых тканей в области перфорации, похожее на опухоль. Образуется при распространении воспаления за пределы дивертикула на близлежащие ткани. По клинической картине похож на острый дивертикулит. Со временем перерастает в хронический инфильтрат.
Перфоративный дивертикулит — это разрушение дивертикула с формированием отверстия в его стенке. Возникает на фоне воспаления. Через образовавшееся отверстие микрофлора и прочее содержимое из просвета кишки проникают в окружающие ткани, что приводит к формированию абсцесса или перитонита.
Абсцесс — это скопление гноя в ограниченной полости. Сопровождается теми же симптомами, что и острый дивертикулит. Отличается более интенсивной болью в животе, температура всегда выше 38°С.
Перитонит — это распространение кишечного или гнойного содержимого в брюшной полости. Приводит к воспалению тканей, покрывающих брюшную полость изнутри. Сопровождается острой болью в животе, резкой общей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой.
Хронический дивертикулит — это воспаление дивертикулов, которое сохраняется долгое время или возникает после успешного лечения острой фазы болезни.
По течению хронический дивертикулит, как и другие осложнения, можно разделить на три формы:
• Непрерывный — дивертикулит, симптомы которого сохраняются в течение 6-ти недель, несмотря на проводимое лечение, или возникают в течение 6-ти недель после успешной терапии.
• Рецидивирующий — возвращение симптомов дивертикулита больше чем через 6 недель после успешного лечения.
• Латентный — бессимптомное течение воспалительного процесса. При этом пациент не предъявляет жалоб, но у него может остаться инфильтрат, на фоне которого просвет кишки продолжает сужаться. Из-за этого постепенно учащаются эпизоды запора, и в итоге возникает острая кишечная непроходимость. Тогда пациенту требуется срочная госпитализация.
Стеноз кишки — это сужение просвета кишки либо за счёт сдавления инфильтратом, либо из-за изменения её стенки на фоне воспаления. При таком осложнении запоры возникают всё чаще, каловые массы уменьшаются в диаметре и становятся тонкими, как "верёвки".
Свищи — это неестественные ходы между просветом дивертикула и кожей. Через них наружу выходит гной или кал.
Свищи могут возникать между просветом дивертикула и другими внутренними органами, например тонкой кишкой, мочевым пузырём и женскими половыми органами. Свищ в мочевом пузыре будет проявляться резями при мочеиспускании, мутной неприятно пахнущей мочой с примесью кала и гноя. При свищах с женскими половыми органами каловые или гнойные массы будут выделяться из влагалища .
Диагностика дивертикулярной болезни кишки
Диагностика дивертикулярной болезни бывает экстренной и плановой.
Экстренная диагностика проводится при развитии острых осложнений. Её цель — обнаружить дивертикулы, которые стали источником "катастрофы" в животе, и решить вопрос о необходимости экстренной операции .
Основные методы экстренной диагностики — КТ и УЗИ органов брюшной полости .
КТ брюшной полости и малого таза — оптимальный метод диагностики. За счёт своей высокой чувствительности он может выявить любую форму течения дивертикулярной болезни. По данным КТ обнаруживают как сами дивертикулы, так и разрушение их стенок, кишечную непроходимость, абсцессы брюшной полости и перитонит .
УЗИ брюшной полости — менее чувствительный и специфичный метод. Его эффективность зависит от опыта врача, который проводит исследование. Преимущество методики — в её мобильности и доступности.
Чтобы исключить признаки перфорации дивертикула, помимо УЗИ проводится обзорная рентгенография брюшной полости. На перфорацию будет указывать кишечная непроходимость и наличие свободного газа в животе .
По данным КТ и УЗИ врачи определяют дальнейшую тактику лечения: нужна ли пациенту экстренная операция, может ли он лечиться консервативно в отделении или необходимо дренировать образовавшийся абсцесс.
Колоноскопию в острую фазу болезни не проводят, так как при нагнетании воздуха во время процедуры есть риск перфорации дивертикула с развитием перитонита. Колоноскопию выполняют только после купирования острого периода для исключения колоректального рака .
Плановая диагностика проводится в три этапа:
• Для начала выполняют КТ или УЗИ органов брюшной полости.
• При отсутствии признаков перфорации дивертикула выполняется колоноскопия.
• При наличии свищей проводится фистулография — рентгеновский снимок с введением контрастного вещества в свищевой ход. Это позволяет увидеть, куда конкретно ведёт свищевой ход, с какими органами он связан .
При толстокишечном кровотечении колоноскопия выполняется в экстренном порядке. Она позволяет найти устье кровоточащего дивертикула. Но диагностировать такой тип кровотечения сложно, так как вся слизистая толстой кишки ниже кровоточащего дивертикула покрыта кровью. Это затрудняет визуализацию.
Если установить источник кровотечения не удаётся, проводится дополнительное обследование: КТ-ангиография или сцинтиграфия с меченными эритроцитами .
Лечение дивертикулярной болезни кишки
Лечить дивертикулит нужно при развитии клинических или лабораторных симптомов, указывающих на воспаление дивертикула.
Большинство форм дивертикулярной болезни поддаются консервативному лечению. Оно предполагает:
• приём антибиотиков широкого спектра действия;
• назначение препаратов 5-аминосалициловой кислоты, снижающих активность воспаления в кишечнике;
• соблюдение диеты: исключение растительной клетчатки в остром периоде и увеличение её объёма во время ремиссии;
• приём препаратов с растительными волокнами .
Пациенты с острым дивертикулитом лёгкого течения, без лихорадки и признаков воспаления в клиническом анализе крови могут лечиться в амбулаторных условиях .
Пациенты с острым дивертикулитом среднетяжёлого и тяжёлого течения, а также с другими осложнениями госпитализируются в обязательном порядке.
Если обнаружен абсцесс меньше 3 см в диаметре, консервативное лечение проводится в условиях стационара: пациенту внутривенно вводят антибиотики широкого спектра. Чтобы следить за изменением размера абсцесса, периодически выполняют УЗИ брюшной полости. Если абсцесс увеличился, проводится дренирование . Оно также показано, если абсцесс изначально был больше 3 см.
Дренирование предполагает удаление гноя из полости абсцесса с помощью специальной трубки. Процедура проводится под контролем УЗИ или КТ . После дренирования полость абсцесса промывают растворами антисептиков через установленный дренаж.
Если дренировать абсцесс через катетер не получается, проводится операция: либо через несколько проколов в брюшной стенке, либо через открытый доступ в брюшную полость .
При развитии перитонита показана экстренная операция. В ходе вмешательсва удаляют поражённую часть толстой кишки и формируют стому — выводят просвет толстой кишки на переднюю брюшную стенку .
При перитоните в брюшную полость проникает много патогенной микрофлоры из поражённой кишки. Если отказаться от стомы и просто объединить здоровые концы кишки, то соединение воспалится и окажется несостоятельным.
Через несколько месяцев после купирования воспаления, как правило, проводят восстановительную операцию: стому удаляют, а части толстой кишки соединяют.
В случае толстокишечного кровотечения, причиной которого стали дивертикулы, госпитализация обязательна. Пациенту показана интенсивная терапия препаратами, которые останавливают кровотечение. При неэффективности консервативного лечения кровотечение останавливают либо во время колоноскопии, либо экстренной операции, в ходе которой удаляют участок поражённой кишки .
Прогноз. Профилактика
Из-за отсутствия крупных рандомизированных исследований пока сложно сказать, какова вероятность рецидива острого дивертикулита после первичной атаки. По этой же причине нет чётких показаний к проведению операции после приступов острого или рецидивирующего дивертикулита.
Основные меры профилактики повторного появления дивертикулита:
• соблюдать высокошлаковую диету, которая должна включать не менее 25 г растительной клетчатки в день;
• контролировать качество и частоту дефекации;
• не допускать развитие запоров: пить 2-3 литра воды в день, есть продукты с растительной клетчаткой, принимать слабительные на растительной основе.
Программы скрининга населения по поводу дивертикулёза пока не разработаны . Медикаментозной профилактики болезни не существует. Иногда врачи назначают рифаксимин и месалазин, но эффективность этих препаратов как способа профилактики дивертикулёза пока не доказана .