Ревматизм: причины, симптомы, лечение
Классификация
Причины
Симптомы
Диагностика
Лечение
Профилактика
Классификация ревматизма
Существует ряд клинических проявлений болезни с преобладанием поражения соединительной ткани:• суставов (ревматический артрит);
• кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки);
• сердца (ревмокардит);
• сосудов головного мозга (хорея).
Ревматизм может закончиться полным выздоровлением или органическими изменениями в клапанном аппарате сердца с формированием пороков. В таком случае заболевание переходит в хроническую форму.Согласно статистическим данным, развитие пороков сердца на фоне перенесенного ревматизма у детей развивается в 30% случаев, у взрослых – в 40-45% случаев.
Протекает ревматизм без осложнений или с формированием сердечной недостаточности.
Причины ревматизма
Заболевание вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Этот возбудитель может вызывать тонзиллит, фарингит. Антитела, которые вырабатываются организмом в процессе воспаления, поражают не только сам стрептококк, но и клетки соединительной ткани человека (антигенная структура похожая).Первые клинические признаки ревматизма появляются у предрасположенных лиц (преимущественно у детей 7-15 лет) спустя 1-4 недели после перенесенной ангины. При этом симптомы тонзиллита стихают, а потом снова повышается температура тела (связано с повышением титра антител к возбудителю).
Предшествовать ревматизму может скарлатина.
Симптомы ревматизма
Жалобы пациента могут отличаться в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса. При ревматизме могут поражаться сердце, крупные суставы рук и ног, кожные покровы, головной мозг.При развитии ревмокардита могут поражаться все оболочки сердца, но чаще развивается миокардит. Пациент может жаловаться на:
• повышение температуры тела;
• общую слабость, недомогание;
• учащение частоты сердечных сокращений;
• болезненные ощущения в месте проекции сердца;
При развитии суставной формы ревматизма симметрично поражаются крупные суставы верхних и нижних конечностей. Пациенты жалуются на:• повышение температуры тела;
• общую слабость;
• припухлость, болезненность коленных, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов;
• симметричные изменения в суставах, они могут исчезать и заново появляться.
Боль в суставах при ревматизме исчезает на фоне приема нестероидных обезболивающих препаратов. Деформации суставов после перенесенного ревматического артрита не остаются.При развитии кольцевидной эритемы на кожных покровах туловища и верхних частей конечностей появляются безболезненные бледно-розовые высыпания, которые не выступают над поверхностью кожи, не зудят, после нажатия на кожу не оставляют пятен.
Ревматоидные узелки являются плотными образованиями под кожей, плохо смещаемые, расположенные в районе крупных суставов, в местах прикрепления связок (часто на затылке).
Хорея характеризуется поражением сосудов головного мозга. При этом пациент отмечает:
• изменение поведения, раздраженность или заторможенность;
• слабость в мышцах;
• гримасничество.
Хорея может быть единственным признаком болезни, чаще развивается у девочек 10-15 лет, может длиться 3-6 месяцев с полным выздоровлением.Заболевание может поражать серозные оболочки и проявляться в виде плеврита.
Диагностика ревматизма
Диагностика направлена на выявление причины ревматизма, его признаков, осложнений, дифференцировку с другими заболеваниями.На приеме врачом внимательно выслушиваются жалобы пациента, проводится их детализация. Используются специальные критерии для установления диагноза, с учетом клинических проявлений болезни, изменений в лабораторных и инструментальных методах диагностики.
Большое значение имеет факт предшествовавшей стрептококковой инфекции, который определяется путем выявления антигенов или повышающегося титра антител методом ПЦР, или рост культуры возбудителя на питательной среде (мазок берется из зева).
Перечень лабораторных исследований может включать в себя:
• общеклинический анализ крови с определением гемоглобина, лейкоцитарной формулы, СОЭ;
• общеклинический анализ мочи;
• биохимические исследования крови (определение АСТ, АЛТ, общего билирубина и его фракций, общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы);
• липидограмму;
• коагулограмму;
• электролиты крови, рН;
• глюкозу крови;
• реакцию преципитации с кардиолипиновым антигеном.
Иммунологическое исследование крови предполагает определение С-реактивного белка (положительный), антистрептолизина-О (положительный или с нарастанием титра), ревматоидного фактора (отрицательный).Бактериологическое исследование направлено на выявление как активной формы стрептококковой инфекции, так и носительства. Также определяется чувствительность возбудителя к антибиотикам.
Проводится скрининговая диагностика ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита.
Могут использоваться такие методы инструментальной диагностики:
• эхокардиография;
При необходимости проводятся консультации с узкими специалистами (кардиологами, инфекционистами, невропатологами, дерматологами).Полный план обследования составляется врачом персонально для каждого с учетом фазы ревматизма, клинических проявлений, состояния больного.
Лечение ревматизма
Терапия направлена на уменьшение или устранение жалоб пациента, профилактику осложнений, достижение стойкой ремиссии при хроническом течении болезни.Немедикаментозные методы лечения включают в себя:
• Соблюдение постельного режима при высокой температуре тела.
• Соблюдение диеты. При развитии сердечной недостаточности с резким ограничением физической активности следует ограничить употребление жидкости и соли до 5 г/сутки. Питание должно быть сбалансированным, соответствовать энергетическим потребностям человека. Рекомендуется употребление продуктов, содержащих в достаточном количестве белок, магний, калий.
• Профилактику гиподинамии. Уровень физической активности должен учитывать степень выраженности симптомов сердечной недостаточности. Рекомендовано ежедневное выполнение физических упражнений по 15-20 минут.
Для профилактики рецидивов ревматизма необходимо устранить очаг инфекции, санировать горло.Фармакотерапия ревматизма предусматривает использование таких лекарств, как:
• Антибактериальные препараты, с учетом результатов бактериологического исследования.
• Обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты.
• Глюкокортикоидные средства.
• Препараты для лечения сердечной недостаточности (бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, мочегонные).
Также могут использоваться препараты, направленных на профилактику тромботических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты, периферические вазодилататоры).Схема приема таблеток и инъекций при ревматизме разрабатывается персонально для каждого больного.
Профилактика ревматизма
Выделяют два вида профилактики – первичную и вторичную.Первичная профилактика направлена на предотвращение развития ревматизма и предусматривает использование антибиотиков для лечения бактериальной ангины.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития повторной ревматической атаки. С этой целью широко используется Бензатина бензилпенициллин. Этот препарат используется только в инъекционной форме (раз в 3 недели). В зависимости от возраста пациента, вовлечения в патологический процесс сердца и суставов, наличия клапанных пороков сердца терапия может длиться от 5 лет и пожизненно.
Овсепян Наира Геворговна
врач-ревматолог, консультации онлайн
опыт работы 27 лет
Клиника
м. Красные Ворота
Записаться на приём к врачу
Отправить Заказать обратный звонок
Другие специалисты
Специализация врача Аллерголог Андролог Анестезиолог Вызов врача на дом Гастроэнтеролог Гематолог Гинеколог Грудное вскармливание Дерматолог Диетолог Иммунолог Инфекционист Кабинет головной боли Кардиолог Косметолог ЛОР врач (отоларинголог) Маммолог Мануальный терапевт Нарколог Невролог Нефролог Онколог Операционный блок Остеопат Отделение педиатрии м.Полянка Офтальмолог Офтальмохирург Педиатр Планирование беременности Подолог Проктолог Психотерапевт Пульмонолог Ревматолог Репродуктолог Рефлексотерапевт Сомнолог Стоматолог Телемедицина в "Поликлинике.ру" Терапевт Травматолог-ортопед Трихолог Уролог Физиотерапевт Флеболог Хирург Эндокринолог Эстетическая гинекология Клиника м. Смоленская м. Таганская м. Улица 1905 года м. Красные Ворота м. Автозаводская Аптека м. Полянка м. Сухаревская м. ул. Академика Янгеля м. Фрунзенская г. Зеленоград
ревматолог
Клиника
м. Улица 1905 года
ревматолог
Клиника
м. Фрунзенская
ревматолог
Клиника
м. Полянка
ревматолог
Клиника
м. Улица 1905 года
м. Таганская
Выберите клинику м. Смоленская м. Таганская м. Улица 1905 года м. Красные Ворота м. Автозаводская м. Фрунзенская Аптека м. ул. Академика Янгеля м. Полянка м. Сухаревская г. Зеленоград
Тип приема
Пол
Выберите клинику м. Смоленская м. Таганская м. Улица 1905 года м. Красные Ворота м. Автозаводская м. Фрунзенская Аптека м. ул. Академика Янгеля м. Полянка м. Сухаревская г. Зеленоград
Тип приема
Пол
Заказать обратный звонок
Сейчас с 9 до 13 с 13 до 18 с 18 до 20
Тип приема
Пол
Григорян С. В.
«Физиологические и психологические аспекты беременности»
Сумма к оплате
Выбрать дату:
Григорян С. В.
«Физиологические и психологические аспекты беременности»
Выбрать дату:
Рассказова Т.В.
«Варианты родовспоможения, возможные осложнения, Кесарево сечение»
Выбрать дату:
Суворова Г.В.
«Грудное вскармливание»
Выбрать дату:
Мисюра И.В.
«Период новорожденности. Уход за малышом»
Выбрать дату:
Сумма к оплате
Рассчитать стоимость
Отправить заявку
Получить консультацию
Заказать программу
Отправить заявку
Практически каждый 8–10-й человек старше 15 лет страдает какой-либо ревматологической болезнью. При этом у лиц молодого возраста инвалидизация при ревматизме превышает этот показатель при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. По данным национального исследования, проведенного в США в начале 1990-х гг., ревматические заболевания занимают второе место среди болезней взрослого населения. Ежегодно в России пороки клапанов сердца регистрируются более чем у 230 тыс. взрослых больных и 8,3 тыс. пациентов подросткового и детского возраста. Заболеваемость костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет неуклонную тенденцию к росту. Несмотря на то что заболевание начинается чаще в детском и молодом возрасте, поражения сердца, возникающие вследствие Р, диагностируются и в зрелом возрасте. Это обусловлено тем, что в настоящее время доминирует ревматизм с латентным течением или малосимптомными проявлениями заболевания.
Ревматология, представляющая собой интегральный медицинский раздел, объединяет целый ряд областей медицины: общую терапию, кардиологию, нефрологию, ортопедию и травматологию, реабилитацию. Тщательность курации и преемственность между различными подразделениями в ведении пациентов с ревматическими процессами являются главными принципами организации медицинской помощи для пациентов с ревматическими заболеваниями. Распознать заболевание на раннем этапе достаточно сложно. Это, с одной стороны, связано с изменением характера течения в сторону преобладания субклинических, так называемых малых форм болезни, с другой — с утратой настороженности врачей по отношению к ревматизму.
В настоящее время ведется научная полемика вокруг самого термина «ревматизм» и необходимости пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы. Термин «ревматическая лихорадка» представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к необходимости выяснения связи с инфекцией, вызванной βгемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и последующего назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика), а также предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Любому практикующему врачу и исследователю следует учитывать постулат J. Rotta, согласно которому «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует стрептококк группы А, а человеческая популяция по ряду объективных причин не может быть избавлена от стрептококка».
Клиническая картина и течение заболевания
Ревматизм как системное заболевание отличается полисиндромностью клинической картины. При этом наряду с общими изменениями в состоянии больных отмечаются признаки вовлечения в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы и (реже) других органов и систем.
В типичных случаях заболевание развивается через 1–3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции. При повторных атаках этот срок может сокращаться. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1–2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией.
При Р, помимо поражения сердца, в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы и системы. К характерной его проявлениям относится суставной синдром, который сопровождается болями в суставах (артралгии) и отечностью периартикулярных тканей. Интенсивное внедрение антибиотиков, кортикостероидов, изменение вирулентности микробной флоры, а также профилактика Р в последние годы привели к тому, что вялотекущий Р (затяжной, с минимальной формой активности) с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму. Уменьшение острых форм Р способствовало более благоприятному течению заболевания: сократилось количество больных с панкардитом, перикардитом, нефритом. Изменился и характер возвратного ревмокардита: сегодня он не всегда завершается формированием порока сердца.
В течении Р различают две фазы — активную и неактивную, что крайне важно для лечения и профилактики прогрессирования болезни. Клинические проявления Р зависят от активности воспалительного процесса. Своевременное выявление минимальной активности процесса и проведение противовоспалительной терапии позволяют существенно сократить количество осложнений и улучшить прогноз заболевания. Доказано влияние минимальной активности Р на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений ревматических пороков сердца — аритмий, тромбоэмболии, острой коронарной недостаточности.
Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.
Диагностика основывается на синдромном принципе, сформированном отечественным педиатром А. А. Киселем в 1940 г., который выделил «Большие» диагностические критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, — обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т. Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Диагноз Р становится более вероятным при сочетании «больших» критериев (абсолютные критерии Киселя–Джонса) с «малыми», к которым принадлежат лихорадка, артралгии, Р в анамнезе или наличие сформированного клапанного порока сердца, изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобулинов и др. Учитываются при этом также данные ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ и рентгенологического исследования. Большое значение придается данным, подтверждающим стрептококковую инфекцию: повышенные титры стрептококковых антител, высевание из зева стрептококка группы А и недавно перенесенная носоглоточная инфекция.
Лабораторный мониторинг позволяет выбрать тактику ведения больного и провести своевременную коррекцию терапии. Для мониторинга течения заболевания, выявления активной фазы процесса эффективны такие тесты, как определение концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора и титра антител к стрептококку (титр ASO). В настоящее время доказана важность иммунологических показателей для диагностики хронического воспалительного процесса. Для выявления минимальной активности ревматизма наиболее чувствительными являются показатели нейтрофильного звена. Изменение значений показателей НСТ-теста свидетельствует об активности ревматизма.
Установление достоверного диагноза ревматизма, особенно на начальном этапе, нередко представляет трудную задачу. Грамотная дифференциальная диагностика имеет большое значение в правильной постановке диагноза и выборе тактики ведения.
Лечение ревматизма
Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).
При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.
При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6–0,8 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.
В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.
При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.
Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200–400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.
Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3–0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9–12 мес.
Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1–1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5–10 мг/сут.
Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ- блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ-блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).
На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).
Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).
Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.
Санаторно-курортное лечение
В период снижения активности Р до минимальной показано лечение в местных кардиологических санаториях, где наряду с медикаментозным лечением и перечисленными физическими факторами используют климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки.
В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью Р на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.
С целью дифференцированного лечения больных ревматизмом необходимо учитывать особенности действия минеральных вод.
Углекислые воды («Боржоми», «Мацеста») оказывают выраженное положительное влияние на сократительную функцию миокарда, нормализуют ритм сердечной деятельности, периферическую гемодинамику. Углекислые ванны эффективны при наличии у больных стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Их можно применять при мерцательной аритмии (умеренно тахисистолической формы).
При комбинированных митрально-аортальных пороках сердца предпочтительнее назначать радоновые ванны, вызывающие нерезко выраженную перестройку гемодинамики. Как и углекислые, радоновые ванны оказывают положительное влияние на нарушенный сердечный ритм, а также седативное и анальгезирующее действие, улучшают трофику тканей и обмен веществ.
Хлоридно-натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов.
В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.
После митральной комиссуротомии больных рекомендуется направлять в кардиологические санатории по месту жительства (в неактивной фазе или при наличии активности не выше 1-й степени, НК не выше 2А стадии). Через 6–8 мес после операции при отсутствии противопоказаний пациентов можно направлять на климатические и бальнеологические курорты. После протезирования клапанов сердца санаторное лечение проводится только в кардиологических санаториях по месту жительства, где больным назначают климатотерапию по щадящей методике и умеренные физические тренировки.
Немедикаментозные лечебные факторы позволяют уменьшить уровень медикаментозной нагрузки, обеспечивают более рациональное полноценное лечение, способствуют увеличению средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни этой группы больных.
Обратите внимание!
• Более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.
• Заболевание развивается через 1–3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции.
• В последние годы вялотекущий ревматизм с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму.
• «Большие» диагностические критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
• «Малые» диагностические критерии: лихорадка, артралгии, ревматизм в анамнезе или наличие сформированного клапанного порока сердца, изменения лабораторных показателей — повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобулинов и др.
• Основой лечения ревматизма является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиника — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).
Клинический пример
Больная В. М., 1950 г. р., по профессии маляр. Обратилась в поликлинику по поводу ОРВИ. Предъявляла жалобы на насморк, сухой кашель, слабость, недомогание, сердцебиение при нагрузке. Типичный ревматический анамнез отсутствует. При физикальном осмотре выявлен систолический шум на верхушке сердца. Специальные методы исследования: электрокардиография с функциональной нагрузкой, рентгеноскопия сердца, фонокардиография, анализ фазовой структуры систолы, скорость кровотока крови, минутный объем крови, проницаемость капилляров, осциллография — свидетельствовали о наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. По данным лабораторных исследований, активного процесса не выявлено. В стационаре больной проведено противоревматическое лечение с последующим наблюдением в условиях поликлиники. Через 6 мес отмечено нарастание явлений сердечно-сосудистой недостаточности. При повторном исследовании установлено прогрессирование стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. После курса предоперационной терапии больная направлена на оперативное лечение, ей была проведена комиссуротомия. Из стационара, после курса первичной реабилитации, больная переведена в кардиологический санаторий для продолжения восстановительного лечения.
А. К. Протасова, доктор медицинских наук
Н. В. Маньшина
Е. В. Маклакова
Медицинский центр «Медси», Москва