Сердечная недостаточность (СН) - это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения ).
Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью
Медикаментозное лечение для долгосрочного ведения пациентов и улучшения их выживаемости состоит в
Все пациенты должны получить четкую и подробную информацию касательно своих препаратов, в том числе:
• Важность своевременного обновления рецептов
• Важность строгого следования лечению
I типа, низким артериальным давлением, низким рСКФ (< 30 мл/мин/1,73 м), или стремительно ухудшающейся • Как распознать побочные
эффекты• Когда следует обращаться
Выбор препаратов для лечения сердечной недостаточности
к врачуВыбор препарата зависит от типа сердечной недостаточности и индивидуальных характеристик пациента. Наиболее распространенная классификация сердечной недостаточности, используемая в настоящее время, подразделяет пациентов на
следующие категории:Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса
(СНСнФВ)Стандарт лечения СНСнФВ включает в себя следующие четыре класса
методов лечения, которые считаются «основополагающими методами лечения» для лечения СНСнФВ:
• Бета-блокатор• Ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (как правило, ИРАН, хотя ингибитор АПФ или БРА также могут использоваться, если ИРАН не
переносится)
• Антагонисты альдостерона
• ИНГК-2 (SGLT2)Эти четыре класса препаратов были изучены и показали свою эффективность при долгосрочном лечении СНснФВ. Медикаменты обычно подбираются до максимально переносимых доз. Пациентам, как правило, назначают препараты из каждого класса. Поскольку пациенты могут уже принимать один из этих классов препаратов до развития сердечной недостаточности, порядок начала терапии и скорость повышения дозы обычно зависят
от пациента.Другие методы лечения используются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (например, ингибиторы синусового узла для снижения частоты сердечных сокращений, если пациенты не в состоянии переносить
бета-блокаторы).Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
(СНСФВ)Менее изучены препараты для лечения СНСФВ. Тем не менее, ингибиторы АПФ, БРА или антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидных рецепторов) часто используются для лечения СНсФВ и/или сопутствующих сопутствующих заболеваний (таких как гипертензия и почечная дисфункция), улучшение выживаемости не было продемонстрировано в клинических испытаниях и, следовательно, не считается стандартом
лечения.ARNIs (ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (ИРАН) могут уменьшить количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, но не улучшают
другие результаты.Бета-блокаторы следует использовать только при наличии других показаний (например, для контроля частоты сердечных сокращений во время фибрилляции предсердий, при стенокардии, после инфаркта миокарда). У пациентов с тяжелой СНсФВ (в отличие от СНснФВ) снижение частоты сердечных сокращений (например, с помощью бета-блокатора) может усугубить симптомы, поскольку они имеют относительно фиксированный ударный объем в связи с тяжелой диастолической дисфункцией. У таких пациентов сердечный выброс (СВ) зависит от частоты сердечных сокращений, поэтому снижение частоты сердечных сокращений может снизить СВ в
состоянии покоя и/или при нагрузке.У больных с инфильтративной, рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатией Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального... Прочитайте дополнительные сведения дигоксин неэффективен и может даже нанести вред. Кроме того, сосудорасширяющая терапия также может плохо переноситься и не продемонстрировала преимуществ у этих
пациентов.Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией
выброса (СНусФВ)При СНусФВ может быть определенная польза от препаратов АРНИ, хотя такая вероятность
требует подтверждения.Пациенты с СНпФВ также получают пользу от добавления к стандартному лечению ингибитора
Антагонисты альдостерона
ИНГК-2, такого как эмпаглифлозин.Поскольку альдостерон может синтезироваться независимо от ренин-ангиотензиновой системы, его негативные эффекты не ликвидируются полностью даже при максимальных дозах ингибиторов АПФ и БРА II. Таким образом, антагонисты альдостерона (также называемые антагонистами минералокортикоидных рецепторов) являются часто используемыми препаратами, особенно у пациентов с умеренно и значительно выраженными симптомами Клинические проявления Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения или признаками сердечной
недостаточности.Обычно используются спиронолактон 25–50 мг перорально 1 раз в день и эплеренон 25–100 мг перорально 1 раз в день (не вызывает гинекомастию у мужчин). Антагонисты альдостерона могут снизить смертность, в том числе случаи внезапной смерти у пациентов с фракцией выброса левого в результате резкой или острой СН, осложненной острым инфарктом миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз СНСнФВ антагонист альдостерона обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в
грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведенияУ пациентов с АПФ и БРА.плюс либо ингибитор АПФ, либо БРА являются предпочтительным по сравнению с комбинацией ингибитора
(независимо от базовой У пациентов с
Диуретики
СНСФВДиуретики назначают всем пациентам с СН вес и разрешаются фракции выброса), у которых наблюдается или наблюдалась ранее перегрузка объемом; доза корректируется до самой низкой, при которой стабилизируется необходимо уменьшить, когда это возможно, в пользу антагонистов
симптомы.Петлевые диуретики должны первоначально использоваться для контроля перегрузки объемом, но их дозу с помощью... Прочитайте дополнительные сведения альдостерона Антагонисты альдостерона Сердечная недостаточность (СН) - это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов того, получал ли пациент
.Часто используемые петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид и торасемид. Начальная доза этих препаратов зависит от день, буметанид от 0,5 до 1,0 мг перорального петлевые диуретики ранее. Обычные начальные дозы: фуросемид от 20 до 40 мг перорально один или два раза в один раз в один раз в день и торасемид от 10 до 20 мг перорального 2 раза в день. Если необходимо, петлевые диуретики можно титровать до уровня доз у фуросемида - 120 мг перорально перорального 2 раза сутки, у буметанида - 2 мг перорально 2 раза в сутки и торасемида по 40 мг имеют лучшую биодоступность, чем фуросемид. Если пациентов переводят в сутки на основании ответа почек на терапию и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда... Прочитайте дополнительные сведенияВ применении к больным с сердечной недостаточностью исследовали различные препараты, оказывающие положительный инотропный эффект, но все они, за исключением дигоксина, увеличивали риск летальности. Эти препараты могут быть сгруппированы по адренергическому способу действия
(норадреналин, адреналин, добутамин, дофамин) или неадренергическому (эноксимон, милринон, левосимендан [сенсибилизаторы кальция]). Регулярное внутривенное введение амбулаторным больным инотропных препаратов (например, добутамина) были опробованы ранее, но оказалось, что они увеличивает летальность и в настоящее время не рекомендуются к применению. Тем не менее, постоянные амбулаторные инфузии инотропов, таких как добутамин или милринон, могут использоваться в паллиативных целях у пациентов с тяжелой СНСнФВ.Верицигуат является пероральным растворимым стимулятором гуанилатциклазы, который усиливает путь циклического гуанозинмонофосфата (ГМФ) и повышает чувствительность растворимой гуанилатциклазы к
эндогенному оксиду азота, что приводит к легочной вазодилатации. Клиническое исследование пациентов с симптоматической хронической СНснФВ, имеющих признаки ухудшения СН, продемонстрировало снижение сердечно-сосудистой смертности или
количество госпитализаций по поводу СН у тех пациентов, которые были отобраны случайным образом для приема верицигуата (• Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062появляются периферические отеки. Однако при сохранении повышенной массы тела эти больные должны срочно обратиться за почечной функции. Буметанид и торасемид
с одного петлевого диуретика на другой, его следует назначать в эквивалентных дозах. Фуросемид в дозе 40 мг эквивалентен 1 мг буметанида и оба препарата
Ингибиторы синусового узла
эквивалентны 20 мг торасемида.В рефрактерных случаях для аддитивного эффекта можно применять петлевые диуретики в/в или метолазон от 2,5 до 10 мг перорально. Внутривенная инфузия фуросемида (5–10 мг/час) или других петлевых диуретиков может быть целесообразной у некоторых пациентов с тяжелыми
отеками. Болюсную дозу петлевого диуретика следует назначать перед началом в/в инфузии и перед каждым увеличением скорости инфузии.
Антагонист альдостерона 30 мл/мин/1,73 м. Кроме того, следует отметить, что эквивалентная доза эплеренона в два раза выше, чем спиронолактона (т.е., 25 мг спиронолактона = 50 мг эплеренона).Тиазидные диуретики обычно не используются отдельно, кроме случаев лечения гипертензии; однако тиазидный диуретик можно добавить к петлевому диуретику для дополнительного диуреза и для снижения дозы петлевого диуретика. Таким образом можно использовать гидрохлоротиазид, метолазон и хлорталидон.Некоторых (комплаентных) больных обучают увеличению дозы диуретиков амбулаторно, если происходит увеличение массы тела или функцией почек.
Использование других ингибиторов ИНГК-2 (например, канаглифлозина, эртуглифлозина) непосредственно при СН не изучалось, но вторичный анализ медицинской помощью.Антагонисты рецепторов вазопрессина (антидиуретический гормон) нечасто используются, хотя они могут быть полезны в
Сосудорасширяющие средства
случаях тяжелой рефрактерной гипонатриемии у пациентов с СН.Электрический ток возникает при прохождении ионов калия и натрия через определенные мембранные каналы (f-каналы) клеток синусового узла (кардиостимулятора), расположенного в задней части правого предсердия. Этот поток иногда называют внутренним "забавным" потоком (If). Ингибирование такого тока удлиняет время, необходимое для достижения критической спонтанной деполяризации клеток водителя ритма, и, таким образом, снижает частоту сердечных сокращений.70 ударов в минуту, которые получают целевую дозу бета-блокатора или не смогут переносить дальнейшее увеличение дозы бета-блокатора (Дапаглифлозин и эмпаглифлозин
может назначаться в дозе 10 мг перорально 1 раз в день. При лечении наблюдается умеренное (на 10–15%) не прогрессирующее снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), глюкозурия и небольшое снижение массы тела. Риски включают в себя развитие генитальной грибковой инфекции, а у пациентов с сахарным диабетом имеется очень маленький риск развития гипогликемии и диабетического кетоацидоза. Эти препараты, как правило, не показаны пациентам с сахарным диабетом
При добавлении к лечению АПФ/БРА, гидралазин-нитратная терапия может принести пользу пациентам африканского происхождения с СНСнФВ. В этом случае исследований их применения при сахарном диабете предполагает, что они также могут быть эффективны.Гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом может помочь пациентам, действительно не переносящим ингибиторы АПФ или БРА II (обычно из-за выраженной почечной дисфункции), к тому же ограниченные исследования показывают долгоременную пользу этой комбинации. Тем не менее, как было показано, у пациентов африканского происхождения при добавлении такой комбинации к стандартной терапии снижается смертность и количество госпитализаций, а также улучшает качество жизни. Как сосудорасширяющие средства эти препараты улучшают гемодинамику, уменьшают клапанную регургитацию и повышают устойчивость
к физической нагрузке без значительного изменения функций почек.200 мг/день из-за артериальной гипотензии. Изосорбида динитрат начинают принимать в дозе 20 мг перорально 3 раза в день (с 12-часовым интервалом без применения нитрата) и увеличивают ее до 40–50 мг 3 раза в день. Пока неизвестно, обеспечивают ли более низкие дозы (часто используемые в клинической практике) долгосрочный эффект. В целом сосудорасширяющие средства были заменены ингибиторами АПФ: эти препараты легче использовать, обычно их лучше переносят больные, а кроме того, они имеют больший доказанный эффект.амлодипин вызывает отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и начальная доза составляет: гидралазин – 37,5 мг и изосорбида динитрат – 20 мг перорально
Другие препараты
3 раза в день, с максимальной дозой соответственно 75 мг и 40 мг 3 раза в день. Эти дозировки также доступны в форме фиксированных комбинаций. Решение о добавлении или замене терапии гидралазин-нитратом на ингибиторы АПФ/БРА у пациентов желудочка (ФВЛЖ) < 30% и хронической СН африканского происхождения с СН зависит от конкретного пациента и часто определяется переносимостью препарата и тяжестью симптомов. Как правило, в этой популяции
следует использовать терапию ингибиторами РААС (АПФ, БРА или АРНИ), если они хорошо переносятся.Другие сосудорасширяющие средства, такие как блокаторы кальциевых каналов, не используют для лечения систолической дисфункции левого желудочка. Нифедипин и недигидропиридиновые препараты (например, дилтиазем, верапамил) могут ухудшить состояние. Однако амлодипин и фелодипин лучше переносятся и могут оказывать положительное действие на пациентов с СН в сочетании со стенокардией или артериальной
гипертензией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без... Прочитайте дополнительные сведения . Оба препарата могут вызвать периферические отеки, в редких случаях
Вид