Гастрит эритематозный

· мультифокальный

Хронический поверхностный гастрит– воспаление СОЖ, вызванное Helicobacterpylori (H.pylori), с расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка, гистологически проявляющееся клеточной инфильтрацией.

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

заболеваний пищеварительного тракта. Также важно проходить

коррекции первичного заболевания

Код(ы) МКБ-10:

Неатрофический (поверхностный, антральный) и атрофический (мультифокальный) варианты хронического гастрита рассматриваются как стадии одного патологического процесса, возникающего в результате инфицирования СОЖ инфекцией H.pylori.

Хронический атрофический гастрит – характеризуется функциональной и структурной перестройкой с дистрофическими процессами в СОЖ, прогрессирующей атрофией с утратой желудочных желез и замещением их метаплазированным эпителием и/или фиброзной тканью.

от «29» июня 2017 года

МКБ-10

Хронический аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом , пернициозной анемией [2,3].

Различают атрофический гастрит:

Протокол № 24

Дата разработки протокола: 2017год.

К 29.4

Код

NB!Диагноз любой формы гастрита устанавливается только гистологически. Эндоскопические результаты не являются убедительными. При эндоскопическом исследовании следует брать 4-6 биоптатов из разных отделов желудка (по модифицированной Сиднейской системе) .

· аутоиммунный

внутримышечно

Сокращения, используемые в протоколе:

Хронический атрофический гастрит

Название

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

АИГ

п/к

в/в

К 29.9

К 29.3

ацетил салициловая кислота

аутоиммунный гастрит

подкожно

внутривенно

Хронический аутоиммунный гастрит

АПК

АСТ

АЛТ

р/день

в/м

быстрый уреазный тест

антитела к париетальным клеткам

аспртатаминотрансфераза

аланинаминотрансфераза

раз в день

ДГР

ГДЗ

<уровня ПГ-І, > уровня гастрина [2,7].

БХА

АТ

АСК

желудочно-кишечные кровотечения

ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК.

дуоденогастральный рефлюкс

гастродуоденальная зона

биохимический анализ

антитела

КМ

ЖКТ

ДПК

ГЭР

БУТ

органы брюшной полости

кишечная метаплазия

желудочно-кишечный тракт

двенадцатиперстная кишка

гастроэзофагеальный рефлюкс

РЖ

ОАМ

ОАК

ИПП

ЖКК

слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

рак желудка

общий анализ мочи

общий анализ крови

ингибиторы протонной помпы

УЗИ

СОЖ

СО ГДЗ

ПГ

ОБП

функциональная диспепсия

ультразвуковое исследование

слизистая оболочка желудка

ФЭГДС

УД

СОЭ

СО ДПК

Helicobacter pylori

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

фиброэзофагогастродуоденоскопия

уровень доказательности

H.pylori

• Подключено 500 клиник

- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место

Облачная МИС "МедЭлемент"

С
А

Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация гастритов, 1996 г (Таблица 1) .
из 4 стран
в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
Неатрофический

Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических гастритов

Как удобнее связаться
Облачная МИС "МедЭлемент"

- Подключено 500 клиник

Гастрит типа В
Helicobacterpylori
Тип гастрита

с вами?
Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Гастрит типа А

Гиперсекреторный гастрит

Другие факторы
Этиологические факторы
Классификации

Факторы среды

Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В-дефицитной анемией и с пониженной секрецией

Атрофический

Поверхностный

Синонимы (прежние классификации)

Химические раздражители:
Смешанный гастрит
Атрофический мультифокальный

аутоиммунный

Хронический антральный

Радиационный
Желчь (ДГР)
типа А и В
Helicobacter pylori
Иммунные механизмы

Глютен

Лучевое поражение

Приём НПВП
Особые формы

Нарушения питания

ГранулематозВегенера
Гастрит, ассоциированный с целиакией

Лимфоцитарный
Реактивный гастрит типа С

Химический
Пищевая аллергия

Инородные тела

Грибы, Паразиты

Аллергический

Изолированный гранулематоз

Саркоидоз

· гиперпластический гастрит;

· эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);

Гигантский

Другие

Анемия гипохромная. > СОЭ

Эозинофильный

Тело

· гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) - рефлюкс-гастрит.

· плоские эрозии;

гипертрофический

Степень II

Степень II

I

Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки гастрита OLGA

инфекционные

Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;

Положительная реакция на скрытую кровь в кале

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цель лечения:

· достижение полной ремиссии заболевания

· предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений

Основные задачи лечения:

· снижение активности кислотно-пептического фактора;

· нормализация секреторно-моторной функции желудка;

· повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;

· эрадикацияH.рylori.

Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:

Диета:

· питание полноценное и разнообразное;

· режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;

· ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;

· исключение очень горячих и очень холодных блюд;

Исключаются

Разрешаются

• сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны)

• продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)

• блины, пироги, пирожные

А
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия алгинат (Sodium alginate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ранитидин (Ranitidine)

Тетрациклин (Tetracycline)

Фамотидин (Famotidine)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Эзомепразол (Esomeprazole)

ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: нет

• Протоколы заседаний Объединенной

комиссии по качеству

медицинских услуг МЗ
РК, 2017

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.

· Определение антител к париетальным клеткам–при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;

· Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногенаI(ПГ I) и пепсиногенаII(ПГ II)– при мультифокальном атрофическом гастрите;

· интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита;

· рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита

Нозологии

Характеристика симптомов

Диагностические исследования

Клинические критерии

Лабораторно-инструментальные признаки

Хронический мультифокальный атрофический гастрит
гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ

Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori, гастропанель: гастрин-17, ПГ-I
Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром.

Форма выпуска

Режим дозирования

УД
Ингибиторы протонной помпы
Омепрозол

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
• Общая информация

физикального

обследования
Данные

лабораторных исследований
Результаты инструментальных исследований
Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный
H.pylori
1. Симптомы желудочной диспепсии;
2. “Язвенноподобный” симптомокомплекс;

3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР);

4. Признаки "кишечной" диспепсии.

Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ.
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии)
Таблетки / Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг

Перорально 20 мг 2 раза в сутки.

А
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
Фамотидин

Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг
Перорально 20 мг 2 раза в сутки.

А
Ранитидин

Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг
Перорально 150 мг 2 раза в сутки
А
Витамины
Цианокобаламин (витамин В12)

Раствор для инъекций 0,02 % и 0,05 %

Вводят в/м, п/к, в/в.
П/к, при анемиях, связанных с дефицитом витамина В12, вводят по 0,1 – 0,2 мг 1 раз в 2 дня
А
Противомикробные препараты при хроническом гастрите, ассоциированным с Hpylori
Амоксициллин

Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500мг, 1000мг

Перорально 1000 мг 2 раза в сутки
А

Кларитромицин
Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500мг
Перорально 500 мг 2 р/сутки
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Жалобы

При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможныесимтомы:

• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;

• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;

• при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше).

Анамнез

• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;

• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – в анамнезе длительное течение хроническогоантрального поверхностногоH.pylori- ассоциированного гастрита;
• при аутоиммунном атрофическом гастрите – наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунныйтиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД Iтипа, аутоиммунная (пернициозная) анемия).

Физикальное обследование

• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм;
• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области;

• при аутоиммунном атрофическом гастрите –признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже –спленомегалия.

Лабораторные исследования – тест на H.pylori:
быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ

Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori

Инструментальные исследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией

• При поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ
• При атрофическоммультфиокальном и аутоимунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов

Гистологическое и цитологическое исследование биоптата

• при поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств;
• при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· ОАК – по показаниям;

· определение сывороточного железа в крови – при анемии;
· анализ кала на скрытую кровь – при анемии;
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям(при хроническом аутоиммунном атрофическом гастритеи/или при сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);

Хронический панкреатит

Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале

УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости

«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи.

· 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин;

· квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол.

Терапия второй линии(10-14 дней):

· 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон

· квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол[8,9,10], (УД А);

· квадротерапия с висмутом: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +висмута трикалиядицитрат.

Эффективность лечения повышается при назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11,12], (УД B).
При 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11,12,13],(УД С).

Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотико-ассоциированной диареи ,(УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomycesboulardii повышает скорость эрадикации H.pylori [11,12, 13](УД D).
Перечень основных медикаментов, применяемых при ХГ

№

МНН

Диагностические и лечебные мероприятия

Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит
Контрольная ФГДС и диагностикаинфекцииH.pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
Контрольная ФГДС и диагностикаинфекцииH.pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии
предписаний врача.
Данные

ФГДС – признаки атрофии СОЖ;

Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ
Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии.

Язвенная болезнь желудка

ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H.pylori
Рентгенограмма – при пилоростенозе

Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса

ФГДС - Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА
Интрагастральная рН-метрия – гипо- или нормохлоргидрия

Аденокарционома желудка

ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori
Кал на скрытую кровь
Болезнь Менетрие

• регрессия гистологических признаков КМ,

• нормализация показателей крови – ретикулоцитоз(после 5-6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через 1,5 - 2 месяца;

• нормализация уровня билирубина и ЩФ;
• ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода.
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Висмута трикалия дицитрат
(Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Лансопразол (Lansoprazole)
Левофлоксацин (Levofloxacin)

СтадияIV
ФГДС – признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы
Гистологическое исследование – воспалительные и атрофические процессов
БУТ диагностики H.pylori редко положительный
Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ . УД В.
Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия,
УЗИ – диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко спленомегалия
Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного гастрита:
Нозологии
Характеристика симптомов
План обследования
Клинические критерии
Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит
Синдром желудочной диспепсии
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori

Лечение В12 дефицитной анемии

В

Дальнейшее ведение пациента:

Мониторинг течения заболевания

Нозология

больного.

• Сайт MedElement и

мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

сайте, не должна использоваться

для самовольного изменения

Клиника (жалобы, анамнез)

А

Лансопразол

Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг

Перорально 15 мг 2 раза в сутки

А

Пантопразол

Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг

Перорально 20 мг 2 раза в сутки.

А

Рабепразол

Таблетки / капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг

Перорально 10 мг 2 раза в сутки.

А

· геморрагический гастрит;

Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит

Степень III

Степень IV

Степень II

Степень III

Степень IV

Степень IV

Интегральный показатель стадии гастрита в системе OLGA

Антрум

Тело

I

Стадия 0

СтадияI

СтадияII
СтадияII

I

СтадияI

СтадияII

СтадияII

СтадияIII

СтадияII

СтадияII

СтадияIII

СтадияIV

СтадияII

СтадияIII

СтадияIV

• незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей,
• кислые фруктово-ягодные соки

• шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки

Левофлоксацин*

• овощные, крупяные, молочные супы

• отварное нежирное мясо и рыба

• яйцо всмятку, паровой омлет

Тетрациклин*

• свежий некислый творог, сыры

• подсушенный пшеничный хлеб

• белые сухари, несдобное печенье

• хорошо разваренные каши

• вермишель и лапша из белой муки

• овощные и картофельное пюре

• салаты, винегреты с растительным маслом

мякотью

• молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты)

• щелочные минеральные воды без

углекислоты

• некрепкий чай

Медикаментозное лечение.

Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита.
Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита:

· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;

· обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;

· влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;

· обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель;

· применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:

Профилактика отдельных форм хронических гастритов

Нозология

Профилактические мероприятия

УД

не должна заменять

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

медицинские учреждения при

наличии каких-либо заболеваний или

беспокоящих вас симптомов.

• Выбор лекарственных средств

и их дозировки, должен быть оговорен

назначить нужное лекарство

и его дозировку

с учетом заболевания

и состояния организма

при неврологической симптоматики -

гематолог

невропатолог

Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:

Форма гастрита

Прогноз при различных формах хронических гастритов

Нозология

Прогноз

Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит

при эрадикации H.pylori снижается риск РЖ, [21,22]. УД С.

Хронический мультифокальный атрофический гастрит

При прогрессировании атрофических изменений развиваются дисрегенераторные процессы в СОЖ, что может привести к РЖ. Эрадикация инфекции H.pyloriсопровождается нормализацией регенераторных процессов СОЖ [17,18,23] (УД А)

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит

Индикаторы эффективности лечения

Показатели эффективности лечения больных

Нозология

Показатели эффективности лечения

Антрум
Степень II
При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм
ОАК, БХА в пределах референсных значений.
1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/

2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori

3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) .
Хронический атрофический мультифокаль-ный гастрит
1. Симптомы желудочной диспепсии,
2. при секреторной недостаточности - склонность к диарее ("ахилические поносы") и снижение массы тела.

3. Астеновегетативный (АВС) симптомокомплекс;

атрофичный "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.
При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области.
ОАК, БХА в пределах референсных значений.
Снижение в крови уровняПГ I и ПГ I/ПГ II.
1.ФЭГДС:
распространенное поражение антрального отдела и тела желудка,
2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori.

3.Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия или ахлогидрия

4.БУТ диагностики H.pylori - положительный.

Хронический атрофический аутоиммунный гастритСимптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение;

1. Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции;

2. Неврологические симптомы:

онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия;

3. Нарушения психики - от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз.

признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже - спленомегалия

• овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы

Метронидозол

Таблетки 250 мг

Квадротерапии с висмутом: 250 мг перорально 4 р/сутки

Тройная терапия на основе кларитромицина: 500 мг перорально два раза в сутки

А

Таблетки, покрытые оболочкой 500мг

Перорально 500 мг 2 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Левофлоксацину

С

Таблетки, покрытые оболочкой 100 мг

Перорально 100 мг 4 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Тетрациклину