Шейный остеохондроз клинические рекомендации

Дегенеративные заболевания позвоночника . Клинические рекомендации.



Список сокращений

Термины и определения

• 1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

• 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

• 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• 1.5.1 Классификация грыж межпозвонковых дисков

• 1.5.2 Классификации стеноза позвоночного канала

• 1.5.3 Классификация дегенеративного спондилолистеза

баланса

• 1.5.5 Классификация спондилоартроза

• 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

• 2.1 Жалобы и анамнез

• 2.2 Физикальное обследование

• 2.3 Лабораторные диагностические исследования

• 2.4 Инструментальные диагностические исследования

• 2.5 Иные диагностические исследования

• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания кприменению методов лечения

• 3.1 Консервативное лечение

• 3. 2 Хирургическое лечение

• 3.2.1 Пункционные вмешательства

• 3.2.2 Декомпрессивные хирургические вмешательства

• 3.2.2 Стабилизирующие, корригирующие и декомпрессивно-пластические хирургические вмешательства

• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• 6. Организация оказания медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-Г5. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала ВАШ

Приложение Г2. Опросник Освестри

Приложение Г3. Опросник по здоровью EQ-5D

Приложение Г4 Шкала оценки неврологического статуса Frankel

Приложение Г5 Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее

• ВАШ - визуально-аналоговая шкала

• ДДТ - диадинамическая терапия

• ДС - дугоотросчатые суставы

• иКТ - интраоперационная компьютерная томография

• КВЧ - крайне высокочастотная терапия

• КТ - компьютерная томография

• ЛФК - лечебная физкультура

• МПД - межпозвонковый диск

• МРТ - магнитно-резонансная томография

• МСКТ - мультисрезовая компьютерная томография

• НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

• ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

• РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

• СВЧ - сверхвысокочастотная терапия

• ТМО - твёрдая мозговая оболочка

• ТПФ - транспедикулярная фиксация

• УВЧ - ультравысокочастотная терапия

• УДД - уровень достоверности доказательств

• УКП - усредненная кратность применения

• УУР - уровень убедительности рекомендаций

• УЧП - усредненная частота предоставления

• УФО -- ультрафиолетовое облучение

• ЦОГ - циклооксигеназа

• ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция

• ЭОП - электронно-оптический преобразователь

• IF - interbody fusion - межтеловой спондиолодез

• DLIF - direct lateral interbody fusion - боковой поясничный межтеловой спондилодез

• ODI - Oswestry disability index- индекс недееспособности Освестри

• PLIF - posterior lumbar interbody fusion - задний поясничный межтеловой спондиолодез

• TLIF - transforaminal lumbar interbody fusion - трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез

• ALIF - anterior lumbar interbody fusion - передний межтеловой спондилодез

• EQ-5D - European Quality of Life Questionnaire - 5 dimension - европейский вопросник оценки качества жизни

• C2-HA angle - угол между вертикальной линией и линией, соединяющей центр бикоксофеморального расстояния и вершину зуба С2 позвонка

• PI - pelvic Incidence (позвоночно-тазовый индекс)

• PT- pelvic tilt (угол тазового склонения)

• SS -sacral slope (наклон крестца)

• LL - lumbar lordosis - поясничный лордоз

• LLL - low lumbar lordosis (L4-S1) - нижнепоясничный лордоз

• SVA- sagittal vertebral axis (сагиттальная ось позвоночника)

• TK - thoracic kyphosis - грудной кифоз

Термины и определения

Гипермобильность - это увеличенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом.

Гиперостоз - это патологическое увеличение объема кости (в основном ее толщины) за счет разрастания костной ткани.

Гипомобильность - это уменьшенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом.

Денервация

Дискоз (син. хондроз межпозвоночного диска) - термин, введенный нейрохирургами.

Дугоотростчатые суставы - это суставы между суставными отростками позвонков.

Здоровый межпозвонковый диск - диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.

Лигаментоз - это дегенеративное изменение связочного аппарат позвоночника, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костной тканью.

Миелография - это рентгенконтрастное исследование ликворопроводящих путей спинного мозга.

Нерв Люшка - это синувертебральный возвратный нерв, являющийся веточкой спинномозгового корешка, осуществляет иннервацию позвонка, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки на уровне соответствующего спинномозгового сегмента.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника - дегенеративнодистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) - это структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя межпозвонковый диск, смежные ему тела позвонков, дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками, связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам, задача которой состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий.

Протрузия - это тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков.

Сегментарная нестабильность - это клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий; патологический ответ на приложенную нагрузку, характеризующуюся движениями в двигательном сегменте сверх нормальных границ.

Секвестрированная грыжа

Спондилоартрит - это воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление в реберно-позвоночных суставах и неоартрозах позвоночника.

Спондилоартоз - это артроз суставов позвоночного столба - дугоотростчатых суставов (суставы между суставными отростками позвонков).

Спондилез - это одна из форм дистрофического поражения позвоночника. Заболевание проявляется костеобразованием под передней продольной связкой, специфика которого заключается в том, что образующаяся костная скоба огибает межпозвоночный диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Термин закрепился в рентгенологии и патоморфологии. В литературе его нередко неправильно употребляют в качестве термина, объединяющего все дистрофические поражения позвоночника. В этом значении он приведен и в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, что для профессиональной литературы нельзя считать правильным.

Спондилолистез - это полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, при котором происходит трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости, вызывающее комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте, позвоночнике и опорнодвигательном аппарате в целом, которое может протекать как бессимптомно, так с выраженными клиническими проявлениями.

Стабильное смещение - это выявленное на рентгенограмме смещение позвонков по отношению друг к другу, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании.

Стареющий диск - это межпозвонковый диск, который вне зависимости от возраста больного структурно интактен, но функционально его возможности снижены.

Стеноз позвоночного канала - это несоответствие вместимости костно-фиброзного футляра позвоночника его нервно-сосудистому содержимому, следствием чего является развитие вначале преходящего, а затем стойкого органического компрессионно-ишемического поражения нервной системы. Уменьшение размеров позвоночного канала относительно его содержимого, не вызывающее сдавление сосудов и нервных образований и клинически значимых изменении их функций можно назвать узким, но не стенозированным.

Тендиноз - это дистрофическое изменение сухожилия мышцы, проявляющееся в замещении ткани сухожилия у места его прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вначале обызвествляется, а затем замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением и окостенением участка сухожилия у поверхности кости, которая становится неровной, с костными выростами или напластованиями. Клинически тендиноз проявляется локальными болями и болезненностью при пальпации и напряжении соответствующих мышц. При коротком сухожилии в дистрофический процесс может вовлекаться участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин «миотендиноз».

Фиксирующий гиперостоз - это распространенное костеобразование под передней продольной связкой позвоночника, встречающееся в пожилом возрасте. В первую очередь поражается грудной, поясничный отделы, иногда и шейный. Толщина скобообразных напластований может достирать 1 см и более. В начальной стадии необходимо дифференцировать от спондилеза и анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз - это неточный термин, поскольку сама передняя продольная связка при этом заболевании дистрофическим процессом не поражается. Наоборот, функция ее камбиального слоя, обладающего свойствами надкостницы, резко усилена.

Экструзия - это тип межпозвонковой грыжи, при которой размер ее основания меньше, чем размер выпячивания за пределы лимба позвонков.

Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника (дегенеративнодистрофические изменения позвоночника) - мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, первично изменения появляются в пульпозном ядре межпозвонкового диска, распространяются на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами .

Спондилоартроз - это поражение дугоотростчатых суставов (ДС), которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов. Спондилоартроз сопутствует пожилому возрасту в 85-90% случаев .

Дегенеративный стеноз позвоночного канала - это патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счёт вторжения костных, хрящевых или мягкотканных структур в пространства, проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга.

Дегенеративный спондилолистез - переднее смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему, формирующееся за счёт дегенеративных изменений элементов ПДС .

До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника. Существует лишь ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные

Если причину дегенеративно-дистрофических изменений удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения дегенеративно-дистрофических изменений имеются дискуссионные моменты.

На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса .

Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД - врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков .

Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков. Снижение содержания 9

Спондилоартроз чаще бывает вторичным относительно дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска. Снижение высоты измененного диска и (или) патологическая подвижность позвонков неминуемо ведут к перегрузке ПДС, функциональной недостаточности, а затем и дистрофическому поражению суставных отростков. Первичный спондилоартроз бывает значительно реже. Обычно он связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника. Как при артрозе других суставов, при спондилоартрозе возникает субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в суставе. Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует местные, отраженные и другие более сложные рефлекторно-болевые синдромы, которые в литературе чаще фигурируют как фасеточный синдром.

Костные разрастания суставных отростков могут оказывать динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на прилежащие нервно-сосудистые образования, появляются компрессионные синдромы спондилоартроза. Часто их ошибочно принимают за клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, что может привести к неэффективному хирургическому лечению, если после удаления компримирующего фактора в виде грыжи диска, сохраняется сдавление костными разрастаниями суставных отростков. Спондилоартроз редко бывает изолированным процессом. При жалобах «на боли в спине» он, как правило, диагностируется в сочетании с другой патологией.

Дегенеративные поражения позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения Боли в спине ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов, изменяют психику и поведение людей . Более чем у половины пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения.

В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны дегенеративнодистрофические изменения составляют 48-52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности .

Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами дегенеративно-дистрофических изменений, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности .

Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77-81%) занимает дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника .

Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80% случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

Пациенты с клинически значимыми проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративно-дистрофические изменений начинают диагностироваться с 15-19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам - у 82,5% населения .

По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника нуждаются от 5% до больных .

Выраженное поражение ДС обнаружено авторами у 80 % 20-30-летних людей и до 100 % — у лиц более старшего возраста

Спондилоартроз сопутствует не только пожилому возрасту (85-90% случаев), но проявляется и у молодых пациентов 25-30 лет. Как причины возникновения спондилартроза можно рассматривать:

• травмы позвоночника с подвывихом в суставах позвоночника;

• постоянные повышенные нагрузки на позвоночник, приводящие к неправильному распределению нагрузки на его отделы (сидячая работа, профессиональное занятие спортом, плоскостопие, работа с тяжестями);

• врожденные аномалии позвоночника, нестабильность позвонков, спондилолистез, спондилолиз;

• дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

M42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых

M42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный

M43.1 - Спондилолистез

M47.0 - Спондилез

M47.1 - Другие спондилезы с миелопатией

M47.2 - Другие спондилезы с радикулопатией

M48.0 - Спинальный стеноз

M50.0 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией

M50.3 - Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела

M51.0 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией

M51.1 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией

M51.2 - Другое уточненное смещение межпозвоночного диска

M53.0 - Шейно-черепной синдром

M53.1 - Шейно-плечевой синдром

M53.2 - Спинальная нестабильность

M96.4 - Постхирургический лордоз

M96.8 - Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур

M96.9 - Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное

M99.5 - Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала

M99.6 - Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий

M99.7 - Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий

Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна отражает четыре последовательные стадии дегенеративно-дистрофического поражения :

• Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), создающая патологическую импульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений.

• Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы.

• Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костнохрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования.

Классификация L. Armstrong также соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника .

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине.

II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска; клинически -появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома.

III стадия. Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В 13

области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»). Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, течение болезни приобретает хронический характер.

Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann C.W. с соавт. (табл. 1)

Классификация Северо-Американской Ассоциации Вертебрологов (2014 г) :

• протрузия - выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного размера выпячивания;

• экструзия - выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного размера выпячивания;

• секвестр - полное отделение от диска сместившегося фрагмента.

Возможно дополнительное классифицирование грыжи межпозвонковых дисков для уточнения ее локализации, смещения, плотности и т.д.

Классификация H. Verbiest

• I. По этиологии: врожденный и стеноз развития

• II. а. Чистый абсолютный стеноз (сагиттальный диаметр ПК равен 10мм и менее)

• b. Чистый относительный стеноз (сагиттальный диаметр ПК 10-12мм) c. Смешанный стеноз

• A. врожденный стеноз

• B. стеноз развития в результате врожденных ошибок роста

• C. идиопатический стеноз развития

• D. приобретенный стеноз

• E. рецидивирующий стеноз

• A. Гипертрофия с (или без) кальцификацией задней продольной или желтой связки, или их обеих.

• I. Врожденный

• a. Идиопатический

• b. Ахондропластический

• II. Приобретенный

• a. Дегенеративный стеноз

• i. Центрального отдела позвоночного канала

• ii. Периферического отдела позвоночного канала

• iii. Дегенеративный спондилолистез.

• b. Комбинированный (любые комбинации врожденного / приобретенного стеноза, дегенеративного стеноза и грыжи диска)

• c. Спондилолистез со спондилолизом

• d. Ятрогенный

• i. Постляминэктомический

• ii. После переднего и заднего спондилодеза ш.После хемонуклеолиза диска

• e. Поздние посттравматические изменения позвоночника

• f. Прочие виды стеноза: болезнь

• i. Педжета

С практической точки зрения удобна анатомическая классификация стенозов, в соответствии с которой выделяют следующие его формы: центральный стеноз, латеральный стеноз, стеноз межпозвонкового канала (фораминальный стеноз) и сочетанный стеноз. Латеральные стенозы детально описаны и классифицированы Lee et al . Зона входа в межпозвонковое отверстие является латеральным рецессусом, и причинами радикулярной компрессии здесь являются гипертрофия верхнего суставного отростка, врожденные особенности развития дугоотростчатых суставов и остеофиты края тела позвонка. Средняя зона ограничена спереди задней поверхностью тела позвонка, медиальные отделы этой зоны открыты в сторону центрального канала. Основными причинами стенозов в средней зоне являются остеофиты тел позвонков или в месте прикрепления желтой связки, а также гипертрофия жёлтой связки. В 41,7% случаев имеется так называемая интрафораминальная связка, изменения которой могут быть причиной компрессии спинномозгового корешка. Зона выхода из межпозвонкового отверстия ограничена спереди нижележащим межпозвонковым диском, сзади - наружными отделами дугоотростчатых суставов. Причинами компрессии в этой зоне служат гипертрофические изменения и сублюксация дугоотростчатых суставов, остеофиты верхнего края межпозвонкового диска.

Классификация стенозов позвоночного канала по данным МРТ С. Shizas (рисунок 1):

• Класс А: Ликвор видим в пределах дурального мешка, но его распределение неоднородно. Выявляются корешки, есть эпидуральный жир. Данная группа подразделяется на подгруппы А1 до А4: A1 - корешки лежат дорсально и занимают менее половины дурального пространства; A2 - корешки лежат дорсально в контакте с твердой мозговой оболочкой, но в форме подковы; A3 -корешки лежат дорсально и занимают более половины площади дурального мешка; А4 - корешки лежат в центре и занимают большую часть площади дурального мешка.

• Класс B: определяется концентрация нервных корешков, нет уровня цереброспинальной жидкости, корешки равномерно распределены в срезе и различимы, есть эпидуральный жир.

• Класс С: подразумевает наличие концентрации нервных корешков, цереброспинальная жидкость не видна, определяется эпидуральный жир.

• Класс D: полный стеноз канала, нет уровня цереброспинальной жидкости, цереброспинальная жидкость не видна, нет эпидурального жира.

Рисунок 1. Классификация поясничного спинального стеноза по Schizas.

Классификация Aebi

Тип 1: первичный дегенеративный сколиоз («de novo scoliosis»)

Тип 2: идиопатический ювенильный сколиоз грудного и (или) поясничного отдела позвоночника с прогрессированием деформации в основных дугах в течение «взрослой» жизни

• без выраженных вторичных дегенеративных изменений

• с выраженными вторичными дегенеративными изменениями

Тип 3: вторичные сколиозы взрослых

• вследствие разной длины нижних конечностей, косого таза, поясничнокрестцовых аномалий, идиопатического, нейромышечного или врожденного сколиоза, травмы или ятрогении

Классификация P. Berjano и C. Lamartina

Критерии классификации сколиоза у взрослых в зависимости от тактики хирургического лечения.

Клинические симптомы и синдром дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника могут делятся на рефлекторными и компрессионными.

• А. Компрессионные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника:

• 1) Корешковый компрессионный синдром.

• синдром корешка L4 (диск L3-L4) - иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;

• синдром корешка L5 (диск L4-L5) - иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы;

• синдром корешка S1 (диск L5-S1) - иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV-V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.

Интенсивность болевого синдрома оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Приложение Г1) .

двигательной сфер. Особенностью является то, что данные симптомы могут отсутствовать в покое в горизонтальном положении, а появляются при

вертикализации и ходьбе.

• 3) Синдром полирадикулярной компрессии. Проявляется клинической картиной компрессии 2-х и более корешков каудальной группы

Оценка качества жизни пациентов с поясничным остеохондрозом проводится на основе индекса недееспособности Освестри (ODI - Oswestry disability index) (Приложение Г2) и европейского вопросника оценки качества жизни (EQ-5D - European Quality of Life Questionnaire - 5 dimension) (Приложение Г3) [72, 76].

Б. Компрессионные синдромы шейных остеохондроза:

• Корешковый синдром

• Синдром компрессии корешка С4 - проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиотрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы.

• Синдром компрессии корешка С5 - проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дельтовидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.

Оценка качества жизни пациентов с шейным остеохондрозом проводится на основе Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (NDI - Neck Disability Index) (Приложение Г5) . Оценка неврологического статуса пациентов с шейном миелопатией проводится по шкале оценки неврологического статуса Frankel (Приложение Г4) [73, 74].

• В. Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы остеохондроза поясничного отдела позвоночника:

• 1) местные болевые синдромы (люмбалгия, люмбаго);

• 2) рефлекторные отраженные синдромы (люмбоишиалгия, псевдоабдоминальные боли, псевдогенитальные боли и др.);

• 3) рефлекторные миодистонические, включая рефлекторно-компрессионные или туннельные синдромы:

• а) синдром малой ягодичной мышцы;

• б) синдром средней ягодичной мышцы;

• в) синдром грушевидной мышцы;

• г) «симфизо-стернальный синдром», «синдром симфиза», абдоминальгический синдром, пубальгия;

• д) вертеброгенный подвздошно-поясничный синдром;

• ж) аддукторный синдром;

• 4) рефлекторные миосклеротомные (дистрофические) синдромы:

• а) трохантериит;

• б) коленный эпикондилит;

• в) голеностопные и стопные периартрозы, метатарзальгия;

• г) вторичные компрессионные синдромы нервов ноги в связи с дистрофией соединительнотканных структур (туннельные синдромы ущемления периферических нервов);

• 5) рефлекторные ангиопатические синдромы:

• а) дистония сосудов ног с преобладанием вазоспазма или вазодилатации;

• в) локальные экстравертебральные компрессионные и рефлекторные вазодистонии;

• г) подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты;

• д) синдром беспокойных ног;

• е) общие вертеброгенные и рефлекторные вазодистонии;

• ж) синдром облитерирующего заболевания сосудов ног;

• 6) дискогенные патобиомеханические синдромы позвоночника или других суставов: функциональные блоки, регионарный постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип .

Г) Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника:

• 1. Местные вертебральные синдромы;

• 2. Отраженные болевые синдромы;

• 3. Рефлекторные миодистонические синдромы;

• Синдром нижней косой мышцы головы

• Синдром передней лестничной мышцы

• Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром);

• Синдром малой грудной мышцы;

• Туннельные синдромы нервов шеи и руки

• 4. Рефлекторные дистрофические синдромы;

• Плечелопаточный периартроз;

• Синдром плечо-кисть;

• Эпикондилез;

• Миофасциальные синдромы;

• Синдром передней грудной стенки;

• Синдром множественного нейроостеофиброза

• 5. Рефлекторные ангиопатические (нейроваскулярные) синдромы;

• Дистонический синдром позвоночной артерии;

• Ангиопатический кардиальгический синдром;

• Ангиопатический спинальный синдром;

• Ангиопатические брахиальные синдромы.

Критерии установления заболевания или состояния: диагноз устанавливается на основе жалоб, клинического осмотра, данных лабораторных методов исследования, данных рентгенографии позвоночника, магнитно-резонансной томографии позвоночника, компьютерной томографии позвоночника.

Описаны в разделе «клиническая картина» (см раздел 1.6)

Рекомендуется обследовать пациента в положениях стоя, сидя и лежа .

Может обнаружиться патологическая поза с анталгическим

(противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше.

Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон и расположив большие пальцы на уровне ладоней, проводят пальпацию паравертебральных мышц отмечая их болезненность.

Фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том, где именно ощущается болезненность. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде.

Проводится проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи), которая может быть болезненной.

Для исключения патологии крестцово-подвздошных суставов в положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке проводится мягкое надавливание на крылья обеих подвздошных костей. При воспалительном поражении крестцово-подвздошных суставов (бехтеревский, туберкулёзный, бруцеллёзный артрит) эта проба может вызвать болезненность в области крестцово-подвздошных суставов.

Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине, обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области.

В положении лежа необходимо определение симптомов натяжения:

• симптом Ласега - пациент лежит на спине с разогнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Далее поочередно левая и правая нижняя конечность сгибается в тазобедренном суставе при разогнутом коленном суставе до появления или усиления болевого синдрома по ходу дерматома L5 или S1 корешка. Симптом считается положительным, если боль возникла или усилилась до достижения 45 градусов относительно горизонтали.

• симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне дерматомов L3, L4 корешков во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

Рекомендовано всем пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения, с целью предоперационного обследования: Анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови,

исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, определение активности липазы в сыворотке крови, определение активности панкреатической амилазы в крови. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза). Определение основных групп по системе AB0 .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).

Рекомендовано: проведение МРТ позвоночника пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных препаратов для уточнения степени изменений морфологических структур позвоночника и сопоставления с клиническими симптомами для принятия решения о тактике лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1) [21,22]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника

Компьютерная томография (КТ) позвоночника проводится в

дополнение к МРТ. Она позволяет диагностировать костные и хрящевые изменения на начальных стадиях, определить минимальные аномалии. Так же КТ показана в случае невозможности проведения МРТ (имплантаты из магнитящихся металлов, водитель ритма сердца и т.д.). При введении контрастного средства интрадурально (КТ-миелография) данный метод становится более информативным. КТ-миелография является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведении КТ и КТ-миелографии есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

Рекомендовано: пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника

проведение рентгенографии позвоночника в двух проекциях; функциональной рентгенографии; рентгенографии всего позвоночника с захватом костей черепа и верхней трети бедренных костей (степ-режим или постуральный и т.д.) с целью оценки структурных и динамических изменений, а также для расчета параметров локального и глобального баланса позвоночника .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

(прямая проекция в положении стоя прямо, боковая проекция в положении стоя и с наклоном вперед и назад в боковой проекции) позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявить спондилолистез и гипермобильность (нестабильность) позвоночного сегмента, которая может не выявляться при МРТ, выполняемом в горизонтальном положении, определить высоту межтеловых пространств, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов, выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию. Рентгенография всего позвоночника (степ-режим или постуральный) проводится следующим образом: боковая проекция - в положении стоя в обычной позе от свода черепа до средней трети бедренных костей, голова в свободном и удобном положении, положение кистей на противоположных ключицах; прямая - в положении стоя в обычной позе от свода черепа до средней трети бедренных костей, положение рук свободное вдоль туловища. Рентгенография всех отделов позвоночника необходима для определения значений параметров сагиттального и фронтального баланса.

Для выполнения предоперационного планирования может быть применена система предоперационного планирования SmartPlan Ortho, SmartPlan Ortho 2D или иная аналогичная по функциям СПО ПП, обеспечивающая достижение описанного

Рекомендовано на предоперационном этапе обследования пациента проводить комплексную визуализацию патологии позвоночника с целью предоперационного планирования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

При наличии клинико-морфологического несоответствия возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании пациента с использованием всех доступных методов. Отдельно взятый метод диагностики, даже из высокоинформативных, не всегда является достаточным для врачей-травматологов-ортопедов или врачей-нейрохирургов, что заставляет использовать их комбинацию.

Рекомендовано выполнять компьютерную томографию позвоночника или рентгеноденситометрию пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения, для определения плотности костной ткани в области предполагаемого хирургического вмешательства [27-29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника применение пункционных технологий в диагностических целях для выявления клинико-морфологического соответствия болевого синдрома морфологическому субстрату. Внутридисковая лечебно-диагностическая процедура может непосредственно переходить из диагностической (провокационной) манипуляции в лечебную, перед которой ставится задача воспроизвести из диска болевой синдром, характерный для данного больного. Пациент узнает свои боли по их локализации и характеру, что с экспериментальной точностью доказывает зависимость имеющегося у него болевого синдрома от патологии именно данного диска. .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Блокада межпозвонковых суставов один из основных методов диагностики фасеточного синдрома. Селективная блокада корешков спинного мозга может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных изменениях на МРТ или МСКТ позвоночника. Провокационная дискография рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях. Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов используется метод их пункционной провокации. Также для воспроизведения боли используется методика радиочастотной денервации. Такое раздражение воспроизводит клинические проявления заболевания — пациент узнает «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности. Ликвидация болевого синдрома после медикаментозной блокады свидетельствует о клинической значимости патологического очага.

Рекомендуется проводить консервативное лечение пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника, если в клинических проявлениях нет остро прогрессирующего неврологического дефицита [20, 70, 71].

Превалирующая часть пациентов получают результативную консервативную терапию (амбулаторную, стационарную, санаторно-курортную) со стойкой длительной ремиссией. При наличии клинико-морфологического соответствия пациенту показано плановое хирургическое лечение с целью устранения компримирующего сосудисто-нервные образования субстрата.

Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника медикаментозная терапия болевого синдрома с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов центрального действия, противоэпилептических препаратов и антидепрессантов [30, 70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

При острых болях в спине (до 1,5 месяцев) эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые должны включаться в программу лечения как можно раньше, в 1-2-ой день от начала заболевания.

Наличие инъекционных форм НПВП позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов: в остром периоде показано внутримышечное введение с последующим переходом на пероральную терапию в течение 2 недель. Кроме этих форм применяются суппозитории с НПВП.

Важным элементом лечения болевого синдрома является также локальная терапия, в ряде случаев имеющая отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов. Применяются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами — препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы.

При трансформации ноцицептивного характера боли в нейропатический рекомендуется назначение препаратов из группы противоэпилептических препаратов, способных купировать нейропатическую боль, и антидепрессантов.

Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника соблюдение рационального двигательного (ортопедического) режима с целью снижения механической нагрузки на патологически измененные структуры позвоночника .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

При выраженном болевом синдроме в острый период возможен постельный режим на 1-2 дня, что способствует релаксации мышц и уменьшению внутридискового давления. В острый период целесообразно ношение стабилизирующего поясничного корсета или воротника Шанца.

Обязательным является освоение двигательных навыков повседневной жизни (правильное сидячее положение, техника подъема и переноса тяжестей, регулярная смена позиции тела в течение дня для декомпрессии диска и др.) и физическая нагрузка в форме общеукрепляющей и специальной лечебной гимнастики в период обострения и занятий адекватными видами физкультуры и спорта в период ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника применение эпидуральной/фораминальной блокады при отсутствии эффекта от проведения других видов лечения или в режиме программы терапии для коррекции болевого синдрома .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника для усиления анальгетического и противовоспалительного действия медикаментозных средств, оказания противоотечного и миорелаксирующего эффектов использовать методы физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, бальнеотерапии .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

При консервативном лечении пациентов с хроническим болевым синдромом роль немедикаментозных средств и технологий возрастает. Расширяется арсенал физиотерапевтических технологий, способствующих купированию болевого синдрома и обеспечивающих улучшение микроциркуляции, активацию трофических и репаративных процессов в зоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Наиболее используемые и эффективные методы: лекарственный электрофорез гальваническими или импульсными токами,

электронейромиостимуляция, ультрафонофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, сверхвысокочастотная терапия (СВЧ), крайне высокочастотная терапия (КВЧ), ударно-волновая терапия, пелоидотерапия, массаж при заболеваниях позвоночника, массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж шейно-грудного отдела позвоночника, мануальная терапия при заболеваниях костной системы, массаж спины медицинский. Используются методы физиотерапии: ультравысокочастотная терапия (УВЧ), чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), лазеротерапия, электрофорез анальгетиков или спазмолитиков импульсными токами.

По мере снижения интенсивности острой боли лечение дополняется специальной лечебной гимнастикой, направленной на вытяжение позвоночника и расслабление мышц, с постепенным включением упражнений для формирования мышечного корсета, показано назначение лечебного ручного массажа.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах с ваннами сероводородными лечебными, ваннами радоновыми лечебными, ваннами газовыми лечебными, ваннами лекарственными лечебными, ваннами воздушно-пузырьковыми, ваннами газовыми (кислородные, углекислые, азотные) для наружного применения в период ремиссии для предупреждения прогрессирования процесса и профилактики вторичного обострения .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

При проведении хирургического лечения пациентов с дегенеративнодистрофическими изменениями позвоночника необходимо руководствоваться принципами «минимальной достаточности» и «клинико-морфологического соответствия».

Существуют следующие виды хирургических вмешательств при дегенеративнодистрофических изменениях позвоночника:

• пункционные

• декомпрессивные

• стабилизирующие

• корригирующие

• комбинация методов

Промежуточными между консервативными и оперативными методами лечения остеохондроза позвоночника являются пункционные вмешательства, к которым относятся методы внутридисковой и фасеточной терапии. Они направлены на ликвидацию патологической импульсации из пораженных межпозвонковых дисков и фасеточных суставов, лежащих в основе рефлекторных синдромов. Денервация пораженных сегментов позвоночника, в том числе деструкция сегментарных вегетативных нервов, показана при любом из рефлекторных (некомпрессионных) синдромов дегенеративных заболеваний позвоночника, так как все они формируются в связи с патологической импульсацией из пораженных дисков.

С целью дезиннервации пораженных сегментов позвоночника используются деструкции сегментарных вегетативных нервов: термокоагуляция, холодноплазменная деструкция, химическая дерецепция и т.д. Указанные методы лечения вызывают локальную дезиннервацию ПДС. Они в основном направлены на снижение внутридискового давления, уменьшение степени патологического воздействия на богато иннервированные периферические отделы диска, фиброз диска .

Рекомендовано: Радиочастотная абляция предлагается в качестве лечения пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника, вызванными фасеточными суставами. Длительность положительного терапевтического эффекта сохраняется не менее 6 месяцев после процедуры [33, 68].

Рекомендовано:

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Рекомендовано:

Хирургическое лечение пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала является более эффективным, чем консервативная терапия как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Минимально-инвазивные технологии (с использованием микроскопа, эндоскопа, системы тубусных ретракторов, систему портов и т.д.) являются предпочтительными при проведении декомпрессии, что позволяет снизить частоту осложнений и послеоперационный койко-день. Микрохирургическая, эндоскопическая декомпрессия интраканальных сосудистонервных образований из различных доступов имеют сопоставимые клиникорентгенологические результаты. Однако эти технологии рекомендуется использовать в мультимодальном режиме как часть алгоритма принятия решений. Дегенеративный стеноз не является показанием к винтовой и (или) межтеловой фиксации, не зависимо имеется или нет спондилолистез. Использование винтовой и (или) межтеловой фиксации при дегенеративном стенозе не имеют клинических преимуществ. Выполнение винтовой и (или) межтеловой фиксации связано с большим риском периоперационных осложнений, увеличивают время и стоимость хирургического лечения, увеличивают послеоперационный койко-день и имеют большую кровопотерю.

Рекомендовано: на шейном уровне позвоночника проведение декомпрессии спинного мозга и его корешков у пациентов с корешковым болевым синдромом, радикулопатией, морфологическим субстратом которых является грыжа диска и (или) дегенеративный стеноз с целью избавления или уменьшения болевого синдрома, неврологического дефицита [42-44].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств -1).

пациентам в случаях [45, 67]:

• вынужденной резекции одной и более опорных колонн позвоночнодвигательного сегмента при операции

• необходимости коррекции деформации (сегментарной, глобальной)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Межостистая стабилизация с декомпрессией имеют сопоставимые результаты с изолированной декомпрессией по интенсивности послеоперационного болевого синдрома, индексу недееспособности, однако по качеству жизни, стоимости лечения, операционному времени, кровопотере, частоте реопераций межостистая фиксация имеет худшие показатели. В сравнении с винтовой и (или) межтеловой фиксацией, межостистая фиксация имеет определенные преимущества в виде меньшего послеоперационного болевого синдрома, индекса недееспособности, операционного времени, кровопотери, частоте реоперации. Хотя качество жизни пациентов значимо улучшается после винтовой и (или) межтеловой фиксации.

Фиксация 360° (круговая фиксация позвоночника, двусторонняя винтовая и межтеловая фиксация) является наиболее предпочтительным видом спондилодеза, в сравнении со спондилодезом 270°, (односторонняя винтовая и межтеловая фиксация) и в сравнении с изолированным межтеловым спондилодезом или с изолированным задним (межсуставным, межостистым, межпоперечным) спондилодезом. Нет убедительных доказательств преимущества редукции дегенеративного спондилолистеза и уменьшения степени его смещения при винтовой и (или) межтеловой фиксации пораженного сегмента. Отдаленные клиникорентгенологические результаты винтовой и (или) межтеловой фиксации, выполненные традиционным открытым способом или используя минимальноинвазивные доступы, сопоставимы. Однако объем кровопотери, хирургическая травма мягких тканей, вероятность инфекции области хирургического вмешательства, меньше при использовании минимально-инвазивных доступов [33,46,47]

Качество жизни пациентов имеет значимую связь с позвоночно-тазовыми и глобальными сагиттальными параметрами позвоночника. У взрослых пациентов с подозрениями на деформации позвоночника необходим расчет следующих базовых параметров: PI, PT, SS, LL, Low LL (L4-S1), C2-HA, сегментарный LL, PI-LL, SVA. Это необходимо для верного применения классификации Schwab, Berjano et all, Gill. При принятии решения о величине необходимой коррекции дегенеративной деформации поясничного отдела позвоночника следует исходить из того, что хирургически возможно корригировать поясничный лордоз и грудной кифоз. Использование следующих формул позволит спланировать объем необходимой сегментарной коррекции :

• LL=0.5PI + 28

• Low LL (L4-S1) = 2/3LL

• TK=0,75LL

• C2-HA -не более 0 - 2 гр.

Корригирующий спондилодез может быть осуществлен через вентральный, боковой, косой, трансфораминальный и задний доступы. Наибольшими корригирующими возможностями обладает ALIF, особенно при использовании имплантатов с углом более 15° который предпочтительно выполнять на уровнях L4-L5 и (или) L5-S1 (до 1520° на один сегмент). Наименьшие возможности коррекции у TLIF и PLIF (7°). DLIF и OLIF имеют умеренные корригирующие возможности в сагиттальной плоскости (до 10°), а так хорошие корригирующие возможности во фронтальной плоскости .

• вертеброгенной (дегенеративный стеноз, грыжа диска) миелопатии шейного отдела с целью устранения патоморфологического субстрата компрессии

• необходимости коррекции дегенеративной деформации (сегментарной, глобальной)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

• C2-C7 SVA - 20 мм (не более 40 мм)

• Сегментарный угол

У пациентов с миелопатией, обусловленной дегенеративным стенозом позвоночного канала, декомпрессия (из вентрального или дорзального доступов) может проводится как этап хирургического лечения, который должен быть завершен стабилизацией на уровне пораженного сегмента(-ов). У пациентов с протяженным полисегментарным стенозом при отсутствии необходимости коррекции сагиттального сегментарного или глобального шейного баланса может быть выполнена декомпрессивная ламинопластика на уровне поражения [55-61].

Рекомендовано осуществлять внешнюю фиксацию пораженного отдела позвоночника ортопедическими изделиями в течение 1-3 месяцев после хирургического вмешательства .

Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде для обезболивания, стимуляции заживления операционной раны, восстановления двигательной активности:

• проводить медикаментозное (инъекционное, затем пероральное обезболивание, профилактическую противоязвенную и антитромботическую терапию) и физиотерапевтическое лечение;

• исключать нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, активные занятия ЛФК) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

В раннем послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) реабилитационные мероприятия проводятся с целью ранней двигательной активизации пациента, купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта. Для оказания противоотечного и обезболивающего действия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж; со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, УВЧ-терапии. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрескожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез анальгетиков, рефлексотерапия.

Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано на всех этапах лечащему врачу контролировать соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано пациентам с неврологическим дефицитом проводить лечение под наблюдением невролога до излечения или постоянно .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано в отдаленном послеоперационном периоде избегать значительных нагрузок на позвоночник и регулярно заниматься ЛФК, по показаниям применять физиотерапевтические и прочие реабилитационные технологии .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Ведущее значение в этом периоде имеет лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц, на формирование навыков правильной осанки, правильного стереотипа движения, а также обеспечивающая постизометрическую мышечную релаксацию. К занятиям специальной лечебной гимнастикой добавляются на специализированных тренажерах, тренировки на стабилометрической платформе. Занятия ЛФК комбинируются с методами физиотерапии, способствующими укреплению мышечного корсета -электростимуляцией мышц спины и массажем при заболеваниях позвоночника, массажем пояснично-крестцового отдела позвоночника, массажем шейно-грудного отдела позвоночника, мануальной терапией при заболеваниях костной системы, массажем спины медицинским.

Реабилитационные мероприятия в поздний послеоперационный период проводятся амбулаторно или в условиях санатория.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики<

Рекомендуется пациенту с дегенеративной патологией позвоночника для профилактики ее развития и прогрессирования:

• соблюдать ортопедические рекомендации;

• поддерживать оптимальные росто-весовые показатели;

• систематически выполнять оптимальные физические нагрузки .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Большинство «позвоночных» болей могли быть предотвращены контролем осанки, походки и веса, достаточной ежедневной физической, в том числе спортивной активностью, соответствующей возрасту и здоровью. В массе своей люди с возрастом снижают двигательную активность, набирают вес и не уделяют внимания физическим упражнениям и тогда даже при несущественной физической нагрузке она становится избыточной и травмирующей.

В качестве мер профилактики развития и прогрессирования спондилоартроза рассматриваются:

• снижение лишнего веса;

• регулярные доступные и разнообразные физические нагрузки (лечебная физкультура, прогулки по свежему воздуху, фитнес, тренажеры, скандинавская ходьба и пр.);

• рациональное и сбалансированное по составу и калорийности питание;

• профилактика травматизма;

• правильное распределение нагрузки на позвоночник;

• индивидуальный подбор матраца и подушки;

• ношение ортопедической обуви;

• санация инфекционных очагов.

Рекомендуется диспансерное наблюдение пациента с дегенеративной патологией позвоночника у невролога по месту жительства с целью оценки клинического состояния, а при необходимости проведения инструментального диагностического обследования .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1) гипералгическая форма корешкового синдрома

2) каудо-медуллярный синдром

3) остроразвивающаяся миелопатия

4) парализующий ишиаз

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1) корешковый болевой синдром и (или) анталгический сколиоз, резистентный к консервативной терапии 4-6 нед.

2) радикулопатия с нарастающим неврологическим дефицитом (парез 4 и менее баллов)

3) нейрогенная перемежающаяся хромота

Показания для госпитализации в дневной стационар:

• корешковый болевой синдром, местный болевой синдром (при ранее непроводимом консервативном лечении, либо отсутствие эффекта от терапии амбулаторно в течение 6-ти нед)

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• завершенность хирургического лечения или его этапа(-ов) при многоэтапном вмешательстве.

Показания к выписке пациента из дневного стационара:

В качестве возможных исходов хирургического лечения целесообразно использовать классификацию :

Осложнение (Complications) - любое отклонение от нормального послеоперационного течения, которое не вложено в саму эту процедуру и которое не является последствие лечения

Неспособность вылечить (failure to cure) - заболевания и состояния, которые остаются неизменнными после операции

Последствия (sequelae) - это изменения, присущие вмешательству; неизбежны после операции

Согласно данной классификации, объяснение пациенту возможных исходов может позволить пациенту подробно оценить необходимость и пользу от предлагаемого хирургического вмешательства, а врачу избежать двояких толкований в случае спорных моментов.

Осложнение необходимо классифицировать на три группы: специфические, технические и общие

Для послеоперационных осложнений рекомендуется применять классификацию Accordion :

• Легкое

Требуются только небольшие процедуры, которые можно проводить у постели больного, такие как введение внутривенных и мочевых катетеров, назогастральных зондов раневых дренажей. Разрешены физиотерапия и следующие препараты: противорвотные препараты, анальгетики, диуретики, растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс.

• Умеренное

Требуется фармакологическое лечение лекарствами, отличными от разрешенных при легких осложнениях, например, антибиотиками. Также сюда входит трансфузия крови и полное парентеральное питание.

• Тяжелое: вмешательство без общей анестезии.

Требуется проведение эндоскопической, инвазивной процедуры или повторной операции * без общей анестезии.

Требуется проведение операции под общим наркозом.

• Тяжелое: системная недостаточность органов **

• Смерть: послеоперационная смерть.

* Например, ревизия раны с применением снотворных и седативных средств и/или местной анестезии.

** С такими осложнениями обычно можно справиться в условиях отделения интенсивной терапии, но в некоторых случаях пациенты с осложнениями меньшей степени тяжести также могут быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Для интраоперационных осложнений рекомендуется применять классификацию Stava. Выделено три класса осложнений: I класс — ошибки без последствий; II класс — ошибки с непосредственным распознаванием и коррекцией; III класс — нераспознанные ошибки, ведущие к значимым негативным последствиям .

Хирургические осложнения, возникшие у оперированных пациентов, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства.

Возможные осложнения пункционных методов диагностики и лечения

• Инфекционные осложнения устраняются назначением антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При необходимости проводят хирургическую санацию гнойного очага.

• Аллергические реакции. Способы устранения - медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, антигистаминные средства системного действия), инфузионная терапия.

• Травматизация сосудисто-нервных образований позвоночного канала вследствие неосторожных манипуляций, поломки инструментария и др. в случае угрозы здоровью и жизни пациенту требуют открытого хирургического вмешательства с целью устранения осложнения.

Возможные осложнения декомпрессивного и декомпрессивно-стабилизирущего хирургического вмешательства, можно предвидеть следующие из них:

• Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции. В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств

• Углубление пареза конечностей, гипестезия, задержка мочеиспускания могут в редких случаях (менее 1%) возникать по следующим причинам:

2Б. Послеоперационный отек корешков спинного мозга. Для устранения послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается противоотечная терапия с применением глюкокортикоидов в дозировках, зависящих от клинической картины, возраста и соматического состояния пациента.

Список литературы

1. Луцик АА, Садовой МА, Крутько АВ, Епифанцев, А.Г. Бондаренко ГЮ. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Новосибирс. Новосибирск; 2012. 264 p.

2. Калашникова ЕВ, Зайдман АМ, Фомичев НГ, Аксенович ТИ. К вопросу этиологии остеохондроза позвоночника. In: Новые аспекты остеохондроза. Санкт-Петербург: МОРСАР АВ; 2002. р. 43-9.

5. Подчуфарова ЕВ, Яхно НН, Алексеев ВВ, Аведисова АС, Чахава КО, Ершова ЕМ, et al. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации : значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов. Боль. 2003;1:38-43.

6. Гайдар БВ. Практическая нейрохирургия. Гиппократ, editor. Санкт-Петербург; 2002. 533-539 p.

8. Крылов ВВ, Лебедев ВВ, Гринь АА, Иоффе ЮС. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения за 1997-1999 гг.). Нейрохирургия. 2001;1:60-66.

9. Чертков АК, Кутепов СМ, Мухочев ВА. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника протезированием межпозвонковых дисков функциональными эндопротезами. Травматология И Ортопедия России. 2000;3:58-62.

12. Verbiest H. Stenosis of the Lumbar Vertebral Canal and Sciatica. Neurosurg Rev. 1980;3:75-89.

13. Arnoldi CC, Brodsky AE, Cauchoix J, Crock H V, Dommisse GF, Edgar MA, et al. Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes. Definition and classification. Clin Orthop Relat Res. 1976;Mar-Apr:4-5.

14. Lee S, Lee JW, Kim K, Kim H. A Practical MRI Grading System for Lumbar Foraminal Stenosis. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(April):1095-8. doi:10.2214/AJR.09.2772

25. Крутько АВ. Сагиттальный баланс. Гармония в формулах. Новосибирск: АНО “Клиника НИИТО”; 2016. 67 p.

27. Zaidi Q, Danisa OA, Cheng W. Measurement Techniques and Utility of Hounsfield Unit Values for Assessment of Bone Quality Prior to Spinal Instrumentation: A Review of Current Literature. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44:E239-44. doi:10.1097/BRS.0000000000002813

30. Ткачева ОН, Наумов АВ, Котовская ЮВ, Рунихина Н. Клинические рекомендации: Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста. 2020;

31. Крутько АВ, Кудратов АН, Евсюков АВ. Дископункционное лечение рефлекторно-болевых и химической дерецепии межпозвонковых дисков. Травматология и ортопедия России. 2011;2:76-81.

32. Bicket MC, Chakravarthy K, Chang D, Cohen SP. Epidural steroid injections: an updated review on recent trends in safety and complications. Pain Manag. 2015;5:129-46. doi:10.2217/pmt.14.53

33. Chen YC, Zhang L, Li EN, Ding LX, Zhang GA, Hou Y, et al. An updated metaanalysis of clinical outcomes comparing minimally invasive with open transforaminal lumbar interbody fusion in patients with degenerative lumbar diseases. Med (United States). 2019;98:e17420. doi:10.1097/MD.0000000000017420

38. Chen B, Lv Y, Wang Z, Guo X, Chao C. Decompression with fusion versus decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis. Med. 2020;Sep(99 ):e21973.

41. Wu J, Zhang J, Xu T, Pan Y, Cui B, Wei W, et al. The necessity or not of the addition of fusion to decompression for lumbar degenerative spondylolisthesis patients. Med. 2021;100:e24775.

44. Zhang Y, Ouyang Z, Wang W. Percutaneous endoscopic cervical foraminotomy as a new treatment for cervical radiculopathy. Medicine (Baltimore). 2020 Nov 6;99:e22744. doi:10.1097/MD.0000000000022744

47. Xie L, Wu W, Liang Y. Comparison between Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion and Conventional Open Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: An Updated Meta - analysis. Chin Med J. 2016;129. doi:10.4103/0366-6999.187847

51. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, Hostin R, Shaffrey CI, Smith JS, et al. Radiographical Spinopelvic Parameters and Disability in the Setting of Adult Spinal Deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jun;38:E803-12. doi:10.1097/BRS.0b013e318292b7b9

52. Schwab F, Blondel B, Chay E, Demakakos J, Lenke L, Tropiano P, et al. The Comprehensive Anatomical Spinal Osteotomy Classification. Neurosurgery. 2015 Mar;76:S33-41. doi:10.1227/01.neu.0000462076.73701.09

54. Saigal R, Mundis GM, Eastlack R, Uribe J, Phillips F, Akbarnia BA. Anterior Column Realignment (ACR) in adult sagittal deformity correction. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Jan;41:S66-73. doi:10.1097/BRS.0000000000001483

55. Сигалева ТВ, Дмуховский ДВ, О ГА, Бакулин ИС, Пойдашева АГ, Супонева НА, et al. Дегенеративная шейная миелопатия: способы клинической оценки и алгоритм выбора лечения. Нервные болезни. 2020;4:3-11. doi:10.24412/2226-0757-2020-12238

59. Lu VM, Mobbs RJ, Phan K. Clinical Outcomes of Treating Cervical Adjacent Segment Disease by Anterior Cervical Discectomy and Fusion Versus Total Disc Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Glob Spine J. 2019;9:559-67. doi:10.1177/2192568218789115

61. Coric D, Guyer RD, Nunley PD, Musante D, Carmody C, Gordon C, et al. Prospective, randomized multicenter study of cervical arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion: 5-year results with a metal-on-metal artificial disc. J Neurosurg Spine. 2018;28(March):252-61. doi:10.3171/2017.5.SPINE16824.252

doi:10.1097/SLA.0b013e3181afde41

65. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. К73 Травматология и ортопедия: учебник. — М .: ГЭОТАР-Медиа, 2009.— 400 с.: ил. ISBN 978-59704-1376-0

66. Никольский М. А. Повреждения позвоночника: учебное пособие. - 1990.

67. Кузнецов В. Ф. Справочник по вертеброневрологии: клиника, диагностика //Мн.: Беларусь. - 2000.

69. Цивьян Я. Л. Повреждения позвоночника. - Рипол Классик, 2013.

70. Заболевания позвоночника / А. В. Авдеев, А. К. Вешкин, В. Ф. Гладенин, А. С. Кабанов, Р. С. Маняхин, Э. А. Муллаярова, Д. Н. Орлов, К. М. Капустин, Д. А. Шебалдов ; [под ред. Ю. Ю. Елисеева]. - М. : Научная книга / T8RUGRAM, 2017. - 586 с. ISBN 978-5-521-05194-6

71. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коно валова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.

72. Методические рекомендации. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника. ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздравсоцразвития России. Иркутск - 2013

73. American Spinal Injury Association. Standards for Neurological Classification of Spinal 291 Injury Patients. Chicago, ASIA, 1982. 292

74. American Spinal Injury Association. Standard for Neurological Classification of Spinal Injured Patients (3rd 293 edition), Chicago, ASIA, 1989-1990

75. The Neck Disability Index-Russian Language Version (NDI-RU): A Study of Validity and Reliability / M. A. Bakhtadze, K. O. Kuzminov, D. A. Bolotov [et al.] // Spine. -2015. - Vol. 40. - No 14. - P. 1115-1121. - DOI 10.1097/BRS.0000000000000880.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Коновалов Николай Александрович заместитель директора по научной работе, д.м.н., профессор член-корреспондент РАН, заведующий отделением спинальной нейрохирургии, избранный Президент Российской Ассоциации хирургов-вертебрологов, член правления Ассоциации нейрохирургов России, член правления Европейской Ассоциации Нейрохирургических Обществ, лауреат премии Правительства РФ

Гринь Андрей Анатольевич, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии Гбуз «Нии Скорой помощи им НВ Склифосовского ДЗМ», профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации фгбоу Мгмсу им АИ Евдокимова МЗ Р Ф., главный нейрохирург ДЗМ.

Сороковиков Владимир Алексеевич д.м.н., профессор, директор ИНЦХТ, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Не требуются.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-Г5. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ),

Оригинальное название: Visual Analog Scale

Использование шкал и анкет в вертебрологии / В. А. Бывальцев, Е. Г. Белых, В. А. Сороковиков, Н. И. Арсентьева // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2011. - Т. 111. - № 9-2. - С. 51-56.

Тип - шкала оценки

Назначение: оценка интенсивности боли

Ключ:

Название на русском языке: Опросник Освестри

Оригинальное название: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Источники:

Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B., et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire // Physiotherapy. 1980. Vol. 66. P. 271-273.

Бахтадзе М.А., Болотов Д.А., Кузьминов К.О. Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины (опросник Освестри): оценка надёжности и валидности русской версии. Мануальная терапия, 2016.-N 4.-С.24-33.

Тип - вопросник

Назначение: оценка качества жизни

РАЗДЕЛ 1. Интенсивность боли

• В настоящее время у меня нет боли.

• В настоящее время боль очень легкая.

• В настоящее время боль умеренная.

• В настоящее время боль весьма сильная.

• В настоящее время боль очень сильная.

• В настоящее время боль настолько сильна, что трудно себе представить.

РАЗДЕЛ 2. Самообслуживание (например, умывание, одевание)

• Я могу нормально о себе заботиться, и это не вызывает особой боли.

• Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно.

• Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть медлительным и осторожным.

• Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно.

• Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий.

• Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели.

РАЗДЕЛ 3. Поднятие предметов

• Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли.

• Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает усиление боли.

• Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе).

• Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними по весу предметами, если они удобно расположены (например, на столе).

• Я могу поднимать только очень легкие предметы.

• Я вообще не могу поднимать или носить что-либо.

РАЗДЕЛ 4. Ходьба

• Боль не мешает мне ходить на любые расстояния.

• Боль не позволяет мне пройти более 1 километра.

• Боль не позволяет мне пройти более 500 метров.

• Боль не позволяет мне пройти более 100 метров.

• Я могу ходить только при помощи трости или костылей.

• Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета.

РАЗДЕЛ 5. Положение сидя

• Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу.

• Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле.

• Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа.

• Боль не позволяет мне сидеть более чем 1/2 часа.

• Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут.

• Боль совсем лишает меня возможности сидеть.

РАЗДЕЛ 7. Сон

• Мой сон никогда не прерывается из-за боли.

• Мой сон редко прерывается из-за боли.

• Из-за боли я сплю менее 6 часов.

• Из-за боли я сплю менее 4 часов.

• Из-за боли я сплю менее 2 часов.

• Боль совсем лишает меня возможности спать.

РАЗДЕЛ 8. Сексуальная жизнь (если возможна)

• Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает особой боли.

• Моя сексуальная жизнь нормальна, но немного усиливает боль.

• Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но значительно усиливает боль.

• Моя сексуальная жизнь существенно ограничена из-за боли.

• У меня почти нет сексуальной жизни из-за боли.

• Боль полностью лишает меня сексуальных отношений.

РАЗДЕЛ 9. Досуг

• Я могу нормально проводить досуг и не испытываю при этом особой боли.

• Я могу нормально проводить досуг, но испытываю усиление боли.

• Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких, как спорт, танцы и т.д.

• Боль ограничивает мой досуг, я часто не выхожу из дома.

• Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома.

• Боль лишает меня досуга.

РАЗДЕЛ 10. Поездки

• Я могу ездить куда угодно без боли.

• Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли.

• Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в пределах 2 часов.

• Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа.

• Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут.

• Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью.

Ключ:

Название на русском языке: Опросник качества жизни EQ-5D

Оригинальное название European Quality of Life Questionnaire (EQ-5D)

Brooks R, Boye KS, Slaap B. EQ-5D: a plea for accurate nomenclature. J Patient Rep Outcomes. 2020 Jul 3;4:52. doi: 10.1186/s41687-020-00222-9. PMID: 32620995; PMCID: PMC7334333.

Российские популяционные показатели качества жизни, связанного со здоровьем, рассчитанные с использованием опросника EQ-5D-3L / Е. А. Александрова, А. Р. Хабибуллина, А. В. Аистов [и др.] // Сибирский научный медицинский журнал. - 2020. - Т. 40. - № 3. - С. 99-107. - DOI 10.15372/SSMJ20200314.

Тип - вопросник

Назначение: оценка качества жизни

Отметьте галочкой ОДИН квадрат в каждом из разделов, приведенных ниже. Укажите такие ответы, которые наилучшим образом отражают состояние Вашего здоровья на СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ.

• Я не испытывая трудностей при ходьбе

• Я испытываю некоторые трудности при ходьбе

• Я прикован (-а) к постели

• Я не испытываю трудностей при уходе за собой

• Я испытываю некоторые трудности с мытьем или одеванием

• Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться

• 3) Повседневная деятельность (например, работа, учеба, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)

• Я не испытываю трудностей в моей повседневной деятельности

• Я испытываю некоторые трудности в моей повседневной деятельности

• Я не в состоянии заниматься своей повседневно деятельностью

• Я не испытываю боли или дискомфорта

• Я испытываю умеренную боль или дискомфорт

• Я испытываю крайне сильную боль или дискомфорт

• Я не испытываю тревоги или депрессии

• Я испытываю умеренную тревогу или депрессию

• Я испытываю крайне сильную тревогу или депрессию

• 6) Мы хотели бы узнать, как Вы оцениваете состояние своего здоровья на СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ.

Ключ: EQ-5D - это стандартизированный прибор для оценки качества жизни респондента:

Frankel H.L. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia / H.L. Frankel, D.O. Hancock, G. Hyslop, J. Melzak, L.S. Michaelis, G.H. Ungar, J.D. Vernon, J.J. Walsh // Paraplegia. - 1969. - Vol. 3, № 7. - P. 179-192.

Тип - шкала оценки

Назначение: Оценка неврологического статуса пациентов

шкала содержит 5 классов А, B, C, D, E, которые отражают выраженность утраты функций спинного мозга и его корешков.

Название на русском языке: Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее

Оригинальное название Neck Disability Index (NDI)

The Neck Disability Index-Russian Language Version (NDI-RU): A Study of Validity and Reliability / M. A. Bakhtadze, K. O. Kuzminov, D. A. Bolotov [et al.] // Spine. - 2015. - Vol. 40. - No 14. - P. 1115-1121. - DOI 10.1097/BRS.0000000000000880.

Тип - вопросник

Назначение

Интенсивность боли в шее.

• В настоящий момент у меня нет боли в шее.

• В настоящий момент боль в шее очень лёгкая.

• В настоящий момент боль в шее умеренная.

• В настоящий момент боль в шее довольно сильная.

• В настоящий момент боль в шее очень сильная.

• В настоящий момент боль в шее самая сильная из всех болей, которые только можно себе представить.

Самообслуживание (умывание, одевание и т.п.).

• Я могу обслуживать себя нормально без особой боли в шее.

• Я могу обслуживать себя нормально с некоторой болью в шее.

• Самообслуживание причиняет мне боль в шее, и мне приходится быть медлительным и осторожным.

• Я нуждаюсь в посторонней помощи, но в основном, обслуживаю себя самостоятельно.

• Чтобы обслуживать себя нормально, я по большей части нуждаюсь в ежедневной посторонней помощи.

• Я не могу самостоятельно одеться. Я с трудом умываюсь и остаюсь в постели.

Поднимание предметов.

• Я могу поднимать тяжёлые предметы без особой боли в шее.

• Я могу поднимать тяжёлые предметы с некоторой болью в шее.

• Боль в шее мешает мне поднимать тяжёлые предметы с пола, но я могу

справиться, если они расположены удобно, например - на столе.

• Боль в шее мешает мне поднимать тяжёлые предметы с пола, но я могу

справиться с лёгкими предметами или предметами средней тяжести, если они удобно расположены.

• Я могу поднимать только очень лёгкие предметы.

• Я вовсе не могу ни поднять, ни перенести что-либо.

Чтение (в том числе с экрана компьютера).

• Я могу читать столько, сколько захочу, без боли в шее.

• Я могу читать столько, сколько захочу, с лёгкой болью в шее.

• Я могу читать столько, сколько захочу, с умеренной болью в шее.

• Я не могу читать столько, сколько захочу, из-за умеренной боли в шее.

• Я не могу читать столько, сколько захочу, из-за сильной боли в шее.

• Из-за боли в шее я не могу читать совсем.

Головная боль.

• У меня нет головных болей.

• Иногда меня беспокоит лёгкая головная боль.

• Иногда меня беспокоит умеренная головная боль.

• Меня часто беспокоит умеренная головная боль.

• Меня часто беспокоит сильная головная боль.

• Голова болит постоянно.

Концентрация внимания, сосредоточение.

• Я могу полностью сосредоточиться без особых затруднений.

• Я могу полностью сосредоточиться с небольшими затруднениями.

• Чтобы сосредоточиться, мне нужно приложить достаточное усилие.

• Мне довольно трудно сосредоточиться.

• Мне крайне тяжело сосредоточиться.

• Я не могу сосредоточиться совсем.

Работоспособность.

• Я могу работать столько, сколько необходимо вообще без боли в шее.

• Я могу работать, сколько необходимо, с лёгкой болью в шее.

• Я работаю столько, сколько необходимо, с умеренной болью в шее.

• Я не могу работать столько, сколько необходимо, из-за умеренной боли в шее.

• Из-за сильной боли в шее я с трудом делаю какую-либо работу.

• Из-за сильной боли в шее я не могу работать совсем.

Вождение.

• Я могу водить машину вообще без боли в шее.

• Я могу водить машину столько, сколько захочу, с лёгкой болью в шее.

• Я могу водить машину столько, сколько захочу, с умеренной болью в шее.

• Я не могу водить машину столько, сколько захочу, из-за умеренной боли в шее.

• Из-за сильной боли в шее я с большим трудом могу водить машину.

• Из-за боли в шее я не могу водить машину совсем.

Сон.

• У меня нет проблем со сном.

• Из-за боли в шее мой сон слегка нарушен (менее чем один час бессонницы).

• Из-за боли в шее мой сон немного нарушен (1-2 часа бессонницы).

• Из-за боли в шее мой сон умеренно нарушен (2-3 часа бессонницы).

• Из-за боли в шее мой сон сильно нарушен (3-5 часов бессонницы).

• Из-за боли в шее мой сон полностью нарушен (5-7 часов бессонницы).

Отдых и Досуг (свободное время).

• Я могу отдыхать и развлекаться вообще без боли в шее.

• Я могу отдыхать и развлекаться с некоторой болью в шее.

• Из-за боли в шее мне доступно большинство, но не все виды отдыха и развлечений.

• Из-за боли в шее мне доступны лишь некоторые виды отдыха и развлечений.

• Из-за боли в шее я могу отдыхать и развлекаться с большим трудом.

• Из-за боли в шее я совсем не могу отдыхать и развлекаться.

Ключ: Анкета разработана специально для того, чтобы помочь нам понять, насколько боль в шее ограничивает вашу жизнедеятельность. Пожалуйста, отметьте одно из утверждений каждого раздела, которое точнее всего соответствует вашему состоянию на сегодня.

Опросник содержит всего 10 разделов; в свою очередь, каждый из десяти разделов содержит по 6 утверждений. Каждому утверждению присваивают балл от 0 до 5 так, что первому утверждению соответствует 0, а последнему - 5. Так, например,

22 июля 2022 г.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Связанные темы:

Научно-практический журнал
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА

---

Информация получена с сайтов:

,