Согласно данным клинических рекомендаций РФ, распространенность желчнокаменной болезни в развитых странах достигает 10-15%, что объясняется характером питания их жителей. В Африке и Азии этот показатель значительно ниже и составляет около 3,5-5%. Болеют преимущественно лица в возрасте от 40 до 69 лет. У женщин риск развития желчнокаменной болезни в 2-3 раза выше, чем у мужчин.
Причины
Основная причина камнеобразования в желчном пузыре и протоках – повышенная концентрация желчи. При перенасыщении ее холестерином формируются крупные конкременты желтовато-белого цвета. Если в желчевыводящих путях есть воспалительный процесс, а также при гемолизе и циррозе печени – образуются пигментные коричневые или черные камни.Развитию желчнокаменной болезни способствуют следующие факторы:
• генетическая предрасположенность;
• высококалорийное питание с чрезмерным употреблением жирной пищи и простых углеводов;
• малоподвижный образ жизни;
• ожирение;
• прием гормональных контрацептивов;
• беременность;
• быстрое похудание, низкокалорийная диета;
• гельминтоз;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• хронические патологии печени, сахарный диабет, болезнь Крона, анемии, муковисцидоз, инфекционный процесс в желчевыводящих путях;
• прием некоторых лекарств, например, октреотида, клофибрата.
Симптомы
Патология долгое время может не иметь клинических проявлений. Симптомы желчнокаменной болезни появляются при воспалении или непроходимости в желчевыводящих путях, когда камни из полости желчного пузыря перемещаются в его шейку или протоки и закупоривают их. Этот процесс может сопровождаться приступом желчной колики, явлениями острого калькулезного холецистита, а также хронического холецистита, холангита, билиарного панкреатита.Желчная колика имеет следующую симптоматику:
• Выраженная боль в проекции желчного пузыря. Она начинается в правом подреберье, внезапно и может отдавать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. В редких случаях ее миграция в область сердца вызывает стенокардию. Продолжительность такого приступа при желчнокаменной болезни от пары минут до нескольких суток. Характер болевых ощущений сначала острый, потом постоянный, ноющий.
• Привкус горечи во рту, ухудшение аппетита.
• Диспепсические проявления. Тошнота, рвота с примесью желчи, не приводящая к облегчению, частая и громкая отрыжка воздухом или съеденной пищей.
• Повышение температуры тела. При гнойном холецистите лихорадка может достигать 39°C и выше.
Нередко желчнокаменная болезнь появляется вместе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулезом ободочной кишки. Это объясняется общностью иннервации пораженных органов и схожими предрасполагающими факторами этих патологий. В такой ситуации клиническая картина заболевания может быть не совсем характерной.Диагностика
Постановкой диагноза желчнокаменной болезни занимается врач-гастроэнтеролог, врач-хирург, врач общей практики и терапевт. В беседе с пациентом он выясняет давность и характер симптомов, наличие предрасполагающих факторов. Важное место в осмотре занимает пальпация правого верхнего квадранта живота, при выполнении которой определяются болезненность и другие характерные признаки острого холецистита: симптом Захарьина, Ортнера, Мерфи.Дальнейшее обследование включает применение лабораторных и инструментальных методов:
Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ свидетельствуют о воспалении в желчном пузыре – остром холецистите.
Биохимический анализ крови. Позволяет выявить типичное для желчнокаменной болезни повышение холестерина и билирубина, активности щелочной фосфатазы. Перекрытие желчевыводящих путей и застой желчи нередко приводят к повреждению печени, поэтому при желчнокаменной болезни важны также такие показатели, как аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий и С-реактивный белок.
Онкомаркеры в сывороточной крови. Их определение нацелено на выявление признаков рака органов гепатобилиарной системы.
Общий анализ мочи. Особое внимание уделяется уровню продуктов обмена билирубина.
5. УЗИ печени и желчных путей. Метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни. При обследовании может определяться так называемый «нефункционирующий» желчный пузырь, содержащий незначительное количество желчи или, напротив, растянутый и не сокращающийся в ответ на желчегонную пищу орган. Также присутствует выраженная болезненность в правом подреберье при надавливании датчиком («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг желчного пузыря, утолщение его стенки более 4 мм. Несмотря на высокую чувствительность ультразвукового исследования, при холедохолитиазе оно бывает недостаточно информативно.
6. Обзорная рентгенография брюшной полости. Способ позволяет обнаружить желчные камни при достаточном содержании в них кальция и осложнений желчекаменной болезни. Метод применяется и для распознания эмфизематозного холецистита, фарфорового желчного пузыря, известковой желчи.
7. Рентгеновские исследования с контрастом. В процессе выполнения может определяться «отключенный», не поддающийся окрашиванию желчный пузырь. Эндоскопическая ретроградная холангиография – инвазивный метод, включающий канюлирование большого сосочка с введением контраста через холедох. Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется в случае невозможности выполнения других способов контрастирования. Холецистография с пероральным контрастированием и холангиография с внутривенным введением красителя проводятся редко.
8. Эзофагастрдуоденоскопия. Метод визуализации двенадцатиперстной кишки с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка.
9. Магнитнорезонасная холангиопанкреатография. Обладает высокой точностью в обнаружении мелких конкрементов размером от 2 мм, в том числе – в области желчных протоков (ситуаций, когда возможности УЗИ недостаточны).
10. Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреато-билиарной зоны. Это исследование позволяет распознать даже очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха. Однако инвазивность процедуры и возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в двенадцатиперстную кишку накладывают ограничение на ее проведение.
11. Билиосцинтиграфия. Это радиоизотопное исследование с 99mTc меченными иминодиуксусными кислотами. На желчнокаменную болезнь указывает отсутствие визуализации желчного пузыря, сопровождающее не только обструкцию пузырного протока, но также острый или хронический холецистит либо перенесенную холецистэктомию.
Осложнения
При желчнокаменной болезни происходит травматизация камнем стенок органов с развитием в них воспаления, поэтому патология может осложняться холангитом, рубцовым сращением большого дуоденального сосочка, образованием свищевых ходов между желчными путями и соседними органами или брюшной полостью.Несвоевременное выявление и лечение острого холецистита опасно развитием таких смертельных осложнений желчнокаменной болезни, как эмпиема, гангрена и перфорация желчного пузыря, перитонит.
Лечение
При обнаружении в желчном пузыре камней, а также появлении признаков механической желтухи показано хирургическое лечение желчнокаменной болезни. Наиболее часто выполняется удаление желчного пузыря вместе с конкрементами – холецистэктомия. Такая операция не только предотвращает осложнения острого холецистита, но и злокачественное перерождение воспаленного органа в отдаленном периоде.
Общие сведения Причины и механизм развития желчнокаменной болезни Виды и стадии развития желчнокаменной болезни Симптомы желчнокаменной болезни Осложнения желчнокаменной болезни Диагностика желчнокаменной болезни Лечение при желчнокаменной болезни Прогноз и профилактика при желчнокаменной болезни Диета при желчнокаменной болезни Источники
Общие сведения
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, — хроническое заболевание, при котором в жёлчном пузыре или жёлчных протоках образуются камни.
Иногда образуется только один камень, но чаще их бывает несколько одновременно.
Жёлчный пузырь — небольшой орган грушевидной формы, который расположен с правой стороны живота, прямо под печенью. Его назначение — накапливать жёлчь.
Жёлчь представляет собой щелочную жидкость зеленовато-коричневого цвета, которая состоит из продуктов жизнедеятельности, холестерина и солей жёлчных кислот. Основная функция жёлчи в пищеварительной системе — расщеплять жиры и облегчать их всасывание.
Жёлчь поступает в жёлчный пузырь из печени. Там она накапливается и по мере необходимости поступает в тонкий кишечник
Под влиянием различных процессов в жёлчном пузыре формируются камни — отложения из кристаллизовавшихся компонентов жёлчи. Они могут образовываться в жёлчном пузыре, общем жёлчном протоке и внутрипечёночных протоках.
Причины и механизм развития желчнокаменной болезни
Большинство исследователей полагают, что для образования камней в жёлчном пузыре необходимо по крайней мере одно из четырёх условий:
• избыток холестерина: жёлчь перенасыщается холестерином и не может его растворить. Из-за этого он кристаллизуется и в дальнейшем превращается в камни;
• избыток билирубина: при циррозе печени, заболеваниях крови и инфекции жёлчных путей образуются камни, состоящие из билирубина (пигментные);
• недостаток солей жёлчных кислот: их не хватает, чтобы расщепить холестерин;
Всё это приводит к образованию крошечных кристаллов в жёлчи, которые могут начать постепенно разрастаться в твёрдые камни. Обычно этот процесс занимает многие годы.
Камни могут быть разной величины: как с песчинку, так и с мяч для гольфа
Холестериновые камни обычно крупные, жёлто-белые
Билирубиновые камни — чёрные или коричневые, легко крошатся
Факторы риска развития желчнокаменной болезни
Камни в жёлчном пузыре могут образоваться у любого человека, но некоторые условия увеличивают риск развития желчнокаменной болезни.
Основные факторы риска:
• женский пол: гормоны эстрогены повышают склонность к образованию камней в жёлчи. Из-за этого у женщин риск развития заболевания выше в 2–3 раза, чем у мужчин;
• возраст: у людей от 40 лет и старше вероятность образования камней в жёлчном пузыре выше;
• воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона или синдром раздражённого кишечника;
• наследственность: если у близких родственников были случаи образования камней в жёлчном пузыре, риск повышается в 4–5 раз;
• сахарный диабет: риск выше в 3 раза;
• резкое снижение веса: в результате диеты или операции по снижению веса. В этом случае вероятность развития ЖКБ более 30%.
Виды и стадии развития желчнокаменной болезни
По клиническому течению различают латентную форму ЖКБ, при которой симптомов нет, и симптомную. Последняя, в свою очередь, имеет три подвида:
• болевая форма с типичными жёлчными коликами;
• диспепсическая форма (сопровождается расстройством желудочно-кишечного тракта);
• форма болезни, маскирующаяся под другие патологии.
Также классификация желчнокаменной болезни проводится на основании характеристики камней: их расположения, количества и состава.
По локализации:
• камни в жёлчном пузыре;
• в общем жёлчном протоке;
• в печёночных протоках.
По количеству:
• камни единичные;
• множественные.
По составу:
• камни холестериновые;
• пигментные (из билирубина);
• смешанные.
Желчнокаменная болезнь развивается постепенно и, если не начать лечить её своевременно, может пройти через четыре стадии.
Стадии развития желчнокаменной болезни:
• I стадия: начальная, или предкаменная. Камней ещё нет, но есть предпосылки для их образования. Жёлчь густая и неоднородная, в ней формируется осадок — билиарный сладж;
• II стадия: формирование жёлчных камней;
• III стадия: стадия хронического рецидивирующего калькулёзного холецистита;
• IV стадия: стадия осложнений.
Симптомы желчнокаменной болезни
Появление камней в жёлчном пузыре зачастую не вызывает симптомов, поэтому человек может даже не догадываться, что они у него есть.
Две трети пациентов с жёлчными камнями не имеют симптомов болезни.
Симптомы желчнокаменной болезни появляются тогда, когда развивается воспаление или камни закупоривают жёлчные протоки. В этом случае могут наблюдаться приступы жёлчной колики, которые сопровождаются тошнотой и рвотой.
Такую колику ещё называют билиарной или печёночной, хотя сам термин «колика» не совсем корректный, так как предполагает схваткообразную боль. Однако при жёлчной колике боль быстро нарастает, достигая «плато», и остаётся постоянной. Поэтому в англоязычной литературе используют термин «билиарная боль».
Характеристики боли при жёлчной колике:
• достаточно выраженная, распирающая;
• усиливается равномерно, а не волнообразно, как при почечных и кишечных коликах;
• локализуется справа под рёбрами или по центру в верхней части живота;
• может отдавать в правую лопатку или середину спины;
• длится от нескольких минут до 5 часов.
Тошнота, рвота и посещение туалета не облегчают боль.
Жёлчная колика обычно развивается через 1–1,5 часа после употребления жирной или жареной пищи. Также боль может начаться из-за непривычно большого объёма еды, которому предшествовало длительное ограничение в питании.
Иногда камни в жёлчном пузыре вызывают более серьёзные проявления болезни. Такое бывает, когда они долго мешают оттоку жёлчи или перемещаются в другие органы, например поджелудочную железу или тонкий кишечник. Это состояние обычно называют осложнённой желчнокаменной болезнью.
Симптомы осложнённой желчнокаменной болезни:
• высокая температура;
• более постоянная боль, чем при жёлчной колике;
• учащённое сердцебиение;
• изменение артериального давления;
• пожелтение кожи и белков глаз (желтуха);
• зуд кожи;
• диарея;
• приступы озноба;
• потеря аппетита.
Осложнения желчнокаменной болезни
В некоторых случаях могут развиться осложнения, которые вызваны перемещениями камней: они могут закупорить жёлчные протоки или попасть в другие органы.
Острый холецистит
Острый холецистит — воспаление жёлчного пузыря. Он развивается, если камень блокирует жёлчный проток и жёлчь накапливается в органе, вызывая воспаление.
Основные симптомы острого холецистита:
• боль в верхней части живота, которая отдаёт в правую лопатку, правое плечо, шею справа или центр спины;
• продолжительность боли больше 5 часов;
• усиление боли при глубоком вдохе, кашле, тряской езде в транспорте и т. п.;
• вздутие живота;
• тошнота;
• рвота, не приносящая облегчения;
• учащённое сердцебиение.
Если к воспалению присоединяется тяжёлая инфекция — это может привести к абсцессу жёлчного пузыря (нагноению тканей).
Иногда острый холецистит может вызвать разрыв жёлчного пузыря и воспаление внутренней оболочки брюшной полости — перитонит.
Желтуха
Если камень попадает в жёлчный проток, он блокирует отток жёлчи. Из-за этого развивается желтуха — синдром, который возникает из-за избытка билирубина в крови и может быть маркером различных заболеваний.
Симптомы желтухи:
• пожелтение кожи и белков глаз,
• тёмно-коричневая моча,
• бледный цвет стула,
• зуд кожи.
Один из симптомов желчнокаменной болезни — пожелтение белков глаз
Острый холангит
Острый холангит — воспаление жёлчных протоков, вызванное их закупоркой камнем.
Симптомы острого холангита:
• боль в верхней части живота, которая отдаёт в лопатку;
• высокая температура;
• желтуха;
• озноб;
• зуд кожи;
• недомогание.
Острый панкреатит
Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Состояние может развиться, когда жёлчный камень выходит из жёлчного пузыря и блокирует проток поджелудочной железы, вызывая её воспаление.
Наиболее распространённый симптом острого панкреатита — внезапная сильная тупая боль в верхней части живота. Часто она нарастает, переходя в постоянную. Такая боль может распространяться вдоль спины и усиливаться после еды. Легче становится, если наклониться вперёд или свернуться в клубок.
Другие симптомы острого панкреатита:
• плохое самочувствие и общее недомогание,
• диарея,
• потеря аппетита,
• высокая температура,
• болезненность живота,
• иногда желтуха.
Рак жёлчного пузыря
Рак жёлчного пузыря — осложнение желчнокаменной болезни, которое развивается в очень редких случаях. Дополнительными факторами риска могут быть случаи рака жёлчного пузыря в семье и высокий уровень кальция в органе.
Симптомы рака жёлчного пузыря сходны с другими симптомами осложнённой желчнокаменной болезни. Они включают боль в животе, высокую температуру и желтуху.
Желчнокаменная непроходимость кишечника
Желчнокаменная непроходимость кишечника — ещё одно редкое, но серьёзное осложнение желчнокаменной болезни. Оно развивается в том случае, когда жёлчный камень закупоривает кишечник.
Симптомы желчнокаменной непроходимости кишечника:
Диагностика желчнокаменной болезни
Часто камни в жёлчном пузыре не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются случайно: во время исследований по поводу других патологий.
При болях в правом подреберье, похожих на симптомы желчнокаменной болезни или острого холецистита, следует сразу обратиться к хирургу.
Приём врача
Специалист подробно расспросит о симптомах и, при подозрении на желчнокаменную болезнь, может провести тест Мёрфи. С его помощью можно определить, воспалён ли жёлчный пузырь.
Во время теста врач кладёт руку или пальцы на живот вверху справа и просит пациента вдохнуть. Если при этом человек ощущает болезненность, это значит, что жёлчный пузырь воспалён.
Боль на вдохе при тесте Мёрфи указывает на холецистит
Также специалист может порекомендовать сдать анализы крови, чтобы выявить инфекцию или проверить работу печени. Визуализировать камни позволяют инструментальные обследования.
Лабораторная диагностика
Пациентам рекомендуется сдать общий анализ крови. В ходе исследования определяют уровень лейкоцитов в крови, исследуют лейкоцитарную формулу, а также оценивают скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение этих показателей указывает на воспалительный процесс. Также его помогает выявить анализ на уровень С-реактивного белка (СРБ).
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
50 бонусов
500 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
500 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
34 бонуса
340 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
340 ₽
Исследование билирубинового обмена позволяет обнаружить маркеры холестаза (застоя жёлчи) и холангита (воспаления жёлчных протоков), а также косвенно оценить состав камней.
Код 1.36.
Исследование позволяет определить уровень жёлчного пигмента билирубина и его фракций в крови для диагностики заболеваний печени и жёлчевыводящих путей. Также анализ на билирубин помогает выявить гемолитическую анемию.
32 бонуса
320 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
320 ₽
32 бонуса
1 день
Вен. кровь 150 ₽
320 ₽
Биохимический анализ крови позволяет обнаружить повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови. Это характерные показатели застоя жёлчи или патологий её выработки.
Код 28.339.
210 бонусов
2 100 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
2 100 ₽
210 бонусов
1 день
Вен. кровь 150 ₽
2 100 ₽
Инструментальная диагностика
Подтвердить камни в жёлчном пузыре обычно можно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
Однако во время УЗИ не всегда удаётся увидеть, есть ли камни в жёлчных протоках. Если их не видно во время процедуры, но результаты анализов указывают на воспаление или закупорку жёлчного протока, рекомендуется провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) или холангиографию. С их помощью можно обнаружить камни, а также получить дополнительную информацию о состоянии жёлчного пузыря.
Чтобы выявить осложнения желчнокаменной болезни, проводят компьютерную томографию (КТ). Такой тип диагностики часто используется в экстренных случаях для выяснения причин сильной боли в животе.
Лечение при желчнокаменной болезни
Выбор тактики лечения при камнях в жёлчном пузыре зависит от симптомов и их влияния на жизнь пациента.
Если симптомов нет, решается вопрос о назначении плановой операции или лекарств, растворяющих камни. Если появились симптомы болезни — следует срочно обратиться к хирургу.
При жёлчной колике и других симптомах желчнокаменной болезни наиболее эффективный способ лечения — операция по удалению камней из жёлчного пузыря или холецистэктомия (удаление самого органа). Если камни маленькие или хирургическая операция нежелательна — врач может предложить растворить их.
Хирургическое лечение
Чтобы удалить камни из жёлчного пузыря или сам орган, делают лапароскопию — это минимальное вмешательство через небольшие отверстия.
Холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря
После лапароскопии остаются малозаметные шрамы
Для удаления камней из жёлчных протоков, как правило, проводят эндоскопическую операцию — через рот в двенадцатиперстную кишку вводят гибкую трубку, с помощью которой камни выводят в кишечник и удаляют.
Растворение камней в жёлчном пузыре
В редких случаях возможно альтернативное лечение — длительный, от 1 года, приём лекарственного препарата, который способствует растворению камней и улучшению свойств жёлчи.
Такой способ используется только тогда, когда обычная операция нежелательна: есть тяжёлые сопутствующие заболевания, риск осложнений после операции выше риска рецидива заболевания или пациент категорически против хирургического вмешательства.
Однако растворение камней не считается эффективным методом, так как в большинстве случаев через некоторое время они образуются снова.
Прогноз и профилактика при желчнокаменной болезни
Каждый год приблизительно у 2% пациентов с камнями в жёлчном пузыре впервые проявляются симптомы заболевания. Также примерно у 2% людей с жёлчной коликой ежегодно развиваются осложнения, такие как острое воспаление и инфекция.
У некоторых людей камни могут снова появиться в жёлчных протоках, тогда их удаляют с помощью эндоскопа.
Реабилитация после операции
В редких случаях приходится проводить полостную операцию. Это более серьёзная процедура, поэтому в большинстве случаев пациент остаётся в больнице до 7–10 дней. Реабилитация длится до 6 недель.
Профилактика желчнокаменной болезни
Судя по данным некоторых исследователей, рациональное питание и контроль веса могут помочь предотвратить образование камней в жёлчном пузыре.
Диета
Рекомендуется питаться сбалансированно: рацион должен включать большое количество свежих фруктов и овощей (не менее 5 порций в день) и цельнозерновых продуктов. Кроме того, полезно регулярно есть орехи, такие как арахис, миндаль или кешью.
Контроль веса
Избыточный вес, особенно ожирение, увеличивает количество холестерина в жёлчи, что повышает риск развития камней в жёлчном пузыре.
Чтобы минимизировать риск развития желчнокаменной болезни, рекомендуется контролировать вес, придерживаясь здоровой диеты и регулярно занимаясь физическими упражнениями.
Диета при желчнокаменной болезни
Раньше людям с камнями в жёлчном пузыре, имеющим противопоказания к операции, иногда рекомендовали придерживаться низкожировой диеты, чтобы остановить рост камней.
Поэтому пациентам, которым не рекомендовано хирургическое вмешательство, следует придерживаться здоровой сбалансированной диеты. Она включает в себя употребление разнообразных продуктов и умеренного количества жиров.
Предпочтителен режим питания с дробными и частыми приёмами пищи, 5–6 раз в день: он способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, а также стимулирует и регулирует моторику желчевыводящих путей и жёлчного пузыря.
Здоровая диета не избавит от камней в жёлчном пузыре и не устранит проявления желчнокаменной болезни. Однако она может улучшить общее состояние здоровья.
• Желчнокаменная болезнь : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
• Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016.
• Jones M. W., Weir C. B., Ghassemzadeh S. Gallstones (Cholelithiasis) / StatPearls. 2023.
• Tanaja J., Lopez R. A., Meer J. M. Cholelithiasis / StatPearls. 2022.
Частые вопросы
Камень в жёлчном пузыре: что делать?
При подозрении на камни в жёлчном пузыре следует обратиться к хирургу. Он поставит точный диагноз и назначит лечение. В зависимости от ситуации он может порекомендовать провести операцию по удалению камней или растворить камни с помощью медикаментозной терапии.
Что такое конкременты жёлчного пузыря?
Конкременты — это камни. Они образуются в жёлчном пузыре из кристаллов холестерина или билирубина, которые входят в состав жёлчи.
Почему в жёлчном пузыре образуются камни?
Информацию проверил
врач-эксперт
Екатерина Кашух
Врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук