ВАЖНЫЕ ФАКТЫ
Грыжа межпозвонкового диска - это локальное патологическое смещение фрагментов диска (пульпозного ядра, фиброзного кольца, части замыкательной пластины) за пределы межпозвонкового дискового пространства
Все грыжи делятся на протрузии, экструзии и секвестры (рис. 1). Это очень важно для понимания дальнейшей информации.
Грыжи широко распространены и часто выявляются в разных отделах позвоночника при проведении МРТ, особенно у лиц старше 30 лет.
Являются ли они причиной боли в спине и шее?
Краткий ответ: далеко не всегда!
В большинстве случаев описанные на МРТ грыжи являются нормальными возрастными изменениями и есть у всех людей, как морщины на коже. Эти изменения по сути являются случайной находкой, которые НИКАК не проявляются клинически, так как не сдавливают важные невральные структуры и не сопровождаются патологическими разрывами фиброзного кольца.
КАК ПОНЯТЬ ЧТО ПРИЧИНА ЖАЛОБ ИМЕННО ГРЫЖА?
Клинически значимым проявлением грыжи диска является синдром радикулопатии (сдавление грыжей нервных корешков), и миелопатии (сдавление грыжей спинного мозга).
Радикулопатия часто проявляется болью, чувством онемения, иногда слабостью в руке или ноге.
Для миелопатии
Некоторые грыжи могут проявляться только локальной болью в пояснице (люмбалгией) или шее (цервикалгией).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Пациенты, преимущественно с локальной болью в спине требуют особого подхода, так как такая боль часто многофакторная.
Описанные на МРТ грыжи могут только запутать пациента да и врача (особенно если доктор сам не смотрит снимки), и они будут тратить время на бессмысленное лечение клинически незначимой грыжи.
При этом боль в спине может быть связана с другими структурами (межпозвонковыми суставами, связками или мышцами) или даже быть «красным флагом» другого заболевания.
Для уточнения источника боли таким пациентам часто требуется подробный сбор анамнеза, тщательный неврологический осмотр и нейроортопедические тесты, иногда нужно выполнить прицельную блокаду под-рентген- или УЗИ-навигацией.
Приведем лишь небольшой перечень состояний, сопровождающихся болью в спине:
• стеноз позвоночного канала (сужение канала),
• спондилолистез (смещение позвонка и возможная нестабильность),
• гемангиома позвонка,
• спондилоартроз (фасет-синдром),
• спондилодисцит (воспаление в позвоночнике),
• дисфункция крестцово-подвздошного сочленения,
• миофасциальный болевой синдром,
• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит),
• травматические и компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза,
• опухоли (в том числе метастазы) позвоночника,
• заболевания внутренних органов (аневризма аорты, гинекологическая патология, заболевания почек).
О ВАЖНОСТИ МРТ
Грыжи дисков не видны на обычном рентгене и очень плохо определяются при компьютерной томографии. Золотым стандартом диагностики является МРТ не ниже 1,5 Тесла
По снимкам МРТ мы можем достоверно оценить тип грыжи, ее локализацию, степень воздействия на невральные структуры, вероятность ее резорбции. Кроме того, на МРТ можно проанализировать другие структуры (тела и суставы позвонков, мышцы и пр.).
Сопоставление выявленных изменений на МРТ с жалобами пациента и его осмотром играет ключевую роль в определении тактики лечения.
Ниже представлены снимки МРТ с пояснениями (рис. 2-5).
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ГРЫЖИ ДИСКА?
70-90% грыж позвоночника не требуют проведения операции или блокад, так как при правильном лечении способны к естественной резорбции (рассасыванию).
Резорбция грыжи диска - это физиологический процесс уменьшения грыжи, заложенный в каждом организме. В основном резорбция происходит за счет запускаемого процесса воспаления, при котором иммунные клетки «поедают» грыжу (рис. 6).
МОЖНО ЛИ КАК-ТО УСКОРИТЬ/СМОДУЛИРОВАТЬ РЕЗОРБЦИЮ ГРЫЖИ?
Это самый главный вопрос!
Краткий ответ: скорее нет, чем да!
Это вопрос изучается, но в настоящее время нет доказательств, что под действием какого-либо метода, в том числе любой физиотерапии, резорбция идет быстрее, чем когда этот метод не применяется.
Возможность спонтанной резорбции давно доказана в многочисленных исследованиях. Большинство пациентов излечивается и вовсе без всякого лечения. Так устроен организм.
Заниматься модулированием резорбции схоже с попытками побыстрее заживить рану или срастить сломанную кость.
Кроме того, искусственное повышение воспаления для ускорения резорбции, как и повышение температуры у лихорадящего больного может быть небезопасно!
Мы убеждены, что процесс воспаления, возникающий при резорбции грыжи, нужно адекватно и в достаточной мере контролировать, в первую очередь, медикаментозно.
По нашему опыту и литературным данным чрезмерное воспаление может приводить к неблагоприятным последствиям: прорастанию сосудов и нервов в глубину межпозвонкового диска, развитию рубцово-спаечного процесса и, как следствие, к хронизации боли
В видео-ролике представлен случай грыжи "костной" плотности с хроническим воспалением, что видно при ее удалении.
К сожалению, не все грыжи подвержены резорбции.
Резорбируется грыжа или нет зависит прежде всего от ее типа и структуры. Она условно может быть "мягкая", состоящая преимущественно из воды (пульпозное ядро) или "твердая" - из фиброзной ткани и хрящей (фиброзное кольцо, замыкательная пластинка).
Благодаря научным исследованиям известно, что чаще всего резорбируются секвестры, реже экструзии и протрузии (рис. 7).
Таким образом, резорбцию нужно подождать!
У большинства пациентов при неосложненной грыже значительное улучшение симптомов наступает самопроизвольно в течение 6-8 недель, а видимые изменения на МРТ через 3-4 месяца с момента обострения.
От чего будет хуже? Что не нужно делать?
Многие пациенты, сами того не подозревая, препятствуют наступлению резорбции, делая неправильные упражнения или используя небезопасные и шарлатанские методы лечения, такие как вытяжение позвоночника или "вправление" грыжи.
Грыжу нельзя вправить, выпарить
лазером или растворить
карипазимом, так как они
находятся глубоко за костями,
мышцами и нервами. Даже у худых
людей расстояние от кожи до
грыжи составляет не менее 5 см.
(рис. 8)
КАК ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА С ГРЫЖЕЙ?
Лечение должно проводится в соответствии с передовыми международным рекомендациями, методами доказавшими свою безопасность и эффективность в научных исследованиях (рис. 9)
Мы проводим лечение в соответствии с принципами доказательной медицины согласно международным и российским гайдлайнам.
Далее будут представлены методы лечения с уровнями доказательности, которые мы используем в повседневной практике.
УРОВНИ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
А - Сильная рекомендация (исследования имеют высокое или удовлетворительное качество, их выводы согласованны).
В - Условная рекомендация (не все исследования имеют
высокое или удовл. качество и/или их выводы по исходам не являются согласованными).
С - Слабая рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое качество и их выводы несогласованны).
КАК ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА С ГРЫЖЕЙ?
Первостепенными задачами являются адекватное обезболивание человека, нормализация его сна и психологического состояния, обучение правильному двигательному режиму.
Для этой цели используются грамотно подобранные схемы медикаментозной терапии (НПВС, миорелаксанты, габапентиноиды и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина) - Уровень убедительности рекомендаций B.
При некупируемом болевом синдроме возможны глубокие инъекции (блокады) в область "зажатого" грыжей нервного корешка под рентген-навигацией - Уровень убедительности рекомендаций А.
Очень важное значение отводится двигательному режиму и физической терапии.
Мы объясняем, как можно двигаться, а какую нагрузку стоит ограничить.
Дается комплекс разрешенных специальных лечебных упражнений, которые способны уменьшить боль, контролировать динамику заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов и профилактировать возобновление болей - Уровень убедительности рекомендаций B.
Собственный результат лечения грыжи диска при использовании вышеперечисленных безоперационных методов лечения (рис. 10).
Лечение амбулаторное (2 приема) - выполнение упражнений и прием медикаментов дома
Срок лечения: клинически улучшение через 1 месяц, по МРТ через 3 месяца
Результат: полный регресс болей, полная резорбция грыжи.
Невролог: Смирнов Павел Вячеславович
ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ ДОЛГО И БЕЗУСПЕШНО ЛЕЧИТЬ ГРЫЖУ ДИСКА?
Длительное сохранение грыжи может приводить к ее оссификации (окостенению), образованию спаек, необратимому повреждению невральных структур и формированию у пациента хронического болевого синдрома, слабости и онемению в ноге или руке, которые могут не пройти даже после успешно выполненной операции в будущем.
Собственный результат хирургического лечения грыжи диска - перкутанное полностью эндоскопическое удаление грыжи поясничного отдела на уровне L4-L5 через один разрез 7 мм (рис. 11)
Лечение в условиях стационара (1 сутки)
Результат: удаление грыжи, полный регресс болей сразу после операции.
Реабилитация: ходьба, ограничение подъема тяжестей, скручиваний в течение 1 месяца.
Нейрохирург: Мереджи Амир Муратович
Собственный результат хирургического лечения грыжи диска - перкутанное полностью эндоскопическое удаление грыжи шейного отдела на уровне С6-С7 через один разрез 7 мм (рис. 12)
Лечение в условиях стационара (1 сутки)
Результат: удаление грыжи, полный регресс боли в шее и руке сразу после операции.
Реабилитация: шейный воротник, ограничение подъема тяжестей, скручиваний в шейном отделе течение 1 месяца.
Нейрохирург: Мереджи Амир Муратович
КАК ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ ОБ ОПЕРАЦИИ?
Хирургия позвоночника не противопоставляется терапии, но является следующим этапом при отсутствии эффекта.
Важно знать: безопасность современных, минимально-инвазивных, в частности эндоскопических методов хирургии позвоночника, при деликатном и здравом применении стремится к 100%.
Следует:
Торопиться на операцию, если присутствуют, непроходящее онемение и/или слабость в конечностях.
3. Задуматься об операции, если имеется только боль в конечностях или спине, не проходящая со временем на фоне проводимого лечения.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
К сожалению, в некоторых частных клиниках какой-то авторский метод противопоставляется методам доказательной медицины. Врачи запугивают пациента различными мифами, страхами операции или блокады.
Такие доктора могут долго и упорно «лечить» пациента, запрещать принимать препараты, которые работают, предлагать новый и новый курс лечения (за немалые деньги без каких-либо гарантий), ссылаясь на собственный опыт, а не научные доказательства.
Если в ходе лечения Вам не становится лучше, или у Вас возникло сомнение в компетентности и/или честности доктора, то всегда лучше узнать еще одно мнение о вашем состоянии у другого специалиста.
Это поможет сэкономить Вам деньги на ненужное лечение и не потратить время впустую.
СОМНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Методы лечения с сомнительной или недоказанной эффективностью в лечении грыж:
- вытяжение позвоночника не рекомендуется, так как не получено доказательств его эффективности - уровень В
- иглорефлексотерапия и мануальная терапия возможны при хронической грыже - уровень С
- PRP (плазмогель) - нет достаточного количества исследований для выводов.
- физиотерапия (электростимуляция, применение лазера, ультразвука) не рекомендуются, так как не получено доказательств эффективности этих методов - уровень В
Почему тогда после этих методов люди говорят, что им помогло и грыжа ушла?
Смотрите информацию выше. В большинстве случаев грыжа регрессирует самопроизвольно. В медицине «после» не значит «вследствие». Эффективность каждого метода должна быть доказана научными исследованиями.
КАК ПОЛУЧИТЬ ПОМОЩЬ?
Вы можете получить консультацию невролога Смирнова Павла Вячеславовича, если Вам нужна помощь в диагностике вашего состояния, уточнении причин боли, подбора методов лечения.
Если Вы уже все знаете о своем заболевании и на ваш взгляд возможности консервативной терапии исчерпаны, Вы можете получить консультацию нейрохирурга Мереджи Амира Муратовича по возможностям проведения оперативного лечения.
Консультации возможны в очном (предпочтительно) и онлайн-формате. Обязательно иметь снимки МРТ.
Правда ли что от операции на позвоночнике по удалению грыжи многие остаются инвалидами?
- Это неправда. Безопасность современных методов хирургии позвоночника при деликатном и здравом применении
стремится к 100%.
Одни говорят, что блокады замедляют резорбцию, другие говорят, что уменьшают грыжи блокадами. Кому верить?
- Нет достоверных научных данных, что блокады с гормонами замедляют или ускоряют резорбцию грыжи. Это метод временного снятия боли.
Можно ли при грыже плавать, бегать, заниматься спортом?
- В острую стадию нет, затем можно.
Можно ли грыжу удалить лазером?
- Нет. При некоторых грыжах возможно применение лазерной вапоризации, но ее эффективность сомнительна.
Правда ли, что после операции часто случаются рецидивы?
- Частота рецидивов по нашему опыту составляет около 5-7%. Рецидивы грыж редко требуют повторной операции, но если она нужна, то выполнить ее не проблема. Рецидивы также бывают и после консервативного лечения.
Могут ли инъекции PRP (плазмогель) помочь при грыжах?
Это перспективный метод, но пока по нему мало исследований, чтобы сделать выводы. Однако такие инъекции должны проводиться непосредственно в сам диск под рентген-навигацией, а не просто «на глаз» в мышцы спины или суставы, надеясь, что как-то дойдет до нужного места.