Лечение фибрилляции предсердий клинические рекомендации

вн

МКБ-10

Сокращения, используемые в протоколе:

<9,0

АГ

артериальная гипертензия

атриовентрикулярный

I 48.1

>5,0 но

ААП

аланинаминотрансфераза

АСТ

АД

Типичная форма трепетания предсердий

антагонист витамина К

аспартатаминотрансфераза

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г.)

АЛТ

гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь

ДАТТ

ВСЭФИ

внутрь

активированное частичное тромбопластиновое время

ИБС

ишемическая болезнь сердца

двойная антитромбоцитарная терапия

АВК

ГЭРБ

коронарная ангиография

КТ

ИКД

<5,0

артериальное давление

ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

МНН

международное непатентованное название

>3,0 но

компьютерная томография

АЧТВ

КАГ

низкомолекулярный гепарин

НОАК

МНО

внутрисердечное электрофизиологическое исследование

левое предсердие

НФГ

нефракционированный гепарин

новые пероральныеантикоагулянты

ИАПФ

НМГ

рандомизированной контролируемое исследование

РЧА

ОКС

имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

нестероидные противовосполительные средства

СКФ

скорость клубочковой фильтрации

радиочастотная аблация

ЛП

РКИ

сердечно-сосудистые заболевания

ТИА

СН

международное нормализованное отношение

сахарный диабет

ТТГ

тиреотропный гормон

транзиторная ишемическая атака

НПВС

ССЗ

уровень доказательности

УЗИ

ТЭО

острый коронарный синдром

трепетание предсердий

ФГДС

фиброгастродуоденоскопия

ультразвуковое исследование

СД

УД

холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛНП

ФП

сердечная недостаточность

фракция выброса левого желудочка

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

холестерин липопротеидов низкой плотности

ТП

ХЛВП

чреспищеводная эхокардиография

ЧПЭФИ

ЧКВ

тромбоэмболические осложнения

холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭКГ

электрокардиография

чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ФВЛЖ

ЧПЭхоКГ

электрофизиологическое исследование

ресинхронизирующая терапия

ЭКС

фибрилляция предсердий

частота сердечных сокращений

Association

NYHA

надлежащая аптечная практика

ХМЭКГ

ЭФИ

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

New York Heart

чрескожное коронарное вмешательство

European Heart Rhythm

В

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Шкала уровня доказательности:

ЧСС

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Описание серии случаев или

Неконтролируемое исследование или

С

электрокардиостимулятор

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Определение

Формулировка в тексте

Мнение экспертовEHRA

D

Association

Класс

Класс IIa

Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства

Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства

А

общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны

Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно
Может
Должно рассматриваться/следует

подкласса а или b

Не рекомендуется

Таблица 3. Уровень (степень) доказательности

рассматриваться

Таблица 2. Классы рекомендаций
Класс IIb

Доказательства получены в единственном рандомизированном

клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях

Уровень А

По данным клинических исследований и/или по
По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны

Классификация [2,3]

Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0

Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии.
Уровень С

Формулировка зависит от

Уровень В

выявленная
независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП

Формы ФП

рассматривать

и/или результаты небольших исследований,ретроспективных исследований, регистров

Длительная

Пароксизмальная

Класс III

Впервые
Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0

когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)

Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA.
персистирующая

I

Отсутствуют

Нет симптомов, связанных с ФП
В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов

Постоянная

Умеренные

Тяжелые

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП

Характеристика

Описание
Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2-VASc)

Индекс CHADSVASc

Риск ТЭО

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

0 баллов

Низкий риск

Низкий риск

ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

Нормальная повседневная активность невозможна

Средний риск

2 балла

Средний риск

Симптомы

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*

мужчины

Высокий риск

Высокий риск

Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкалаHAS-BLED)

Низкий риск

0 баллов

Низкий риск

1-2 балла

Инвалидизирующие

≥ 3 балла

Высокий риск

Классификация ТП – типичная и атипичная.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

женщины

Риск кровотечения

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД, или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

1 балл

≥ 3балла

Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:

• общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Высокий риск

Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики.

• биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

• калий крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

• гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном каждые 6 месяцев, при ухудшении состояния, вероятно обусловленного приемом амиодарона.

ПоказательHAS-BLED

Эффект аденозина

ФП

неправильный
400-600

Предсердная
синусовый

отсутствует

Замедление частоты, нерегулярность

сохраняется

Р-зубец

замедление

250-350

75-150 (часто

проведение 3:1,
100-180

предсердия
отрицательные пилообразные воII отведении

Временное снижение проводимости
АВ узловая реципрокная

постепенное

правильный (иногда альтернирующий блок)

180-250

180-250

АВ-узел

75-175

предсердия
Предсердная тахикардия

правильный

120-250

Трепетание предсердий

правильный
Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается
от Р волны синусового

происхождения

2:1)

купирует

возвратная ортодромная тахикардия
правильный

150-250

тахикардия

предсердия

желудочко вый re-entry

70-130

купирует

В комплексе QRS

Предсердно- желудочковая

60-100

• тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии);

АВ – узел

75-200
АВ-
Дополнительные методы исследования, которые помогают уточнить генез ФП и определить сопутствующие/фоновые заболевания, влияющие на прогноз пациентов:

Немедикаментозное лечение:

• гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома;
Временный АВ блок

правильный

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5,8]

Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств

• Режим IV –свободный.
150-250

урежение

Медикаментозное лечение

УД

№

АВ-узловаятахикардия

• ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

Способ применения

Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)

Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема
осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин

таблетки, доза подбирается

Амиодарон

Эноксапарин натрия

анамнезе)

Апиксабан

Дабигатран этексилат

раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200Ед/ч.

каждые 12 ч
таблетки, 60 мг – 1 раз в сутки, 30 мг –

1 раз в сутки у пациентов с низкой массой тела (≤60 кг), умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), а также в случае сопутствующего приема ингибиторов Р-гликопротеина

таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг –

раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86МЕ/кг
Ривароксабан

раствор для инъекций,

5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час
Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии

индивидуально под контролем МНО (целевое МНО2.0-3.0)

110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечениев

Бисопролол
таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день

Амиодарон

таблетки,вдозе150мг–2разавсутки,
Эдоксабан

гипотензии или симптомах СН)

таблетки, 50-100 мг, дважды в день
Карведилол
2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)

СН и синдроме WPW)

таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)
I А

I А

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов
Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительногоприема

Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной
Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 1 недели, затем снижая дозу до 2 таб./сутки в течение 1 недели и переходя на поддерживающую дозу 200 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QT (не более 440 мсек).
Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).

недостаточности, нельзя при синдроме WPW)

таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день

Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

МНН ЛС

Способ применения

Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств.
Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

I А

таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала

IIa B

УД

таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)

Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.

IIa C

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день

п/п
IIa

B/С

Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

№

Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)

Ривароксабан
Клопидогрел

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии

таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки

Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии

Пропафенон

таблетки, 2,5 мг, два раза в сутки

Ривароксабан

IIa

таблетки, 25-50 мг/сутки, контролем АД

IIa B

таблетки, 150-300 мг, дважды в день
Ацетилсалициловая кислота

B/С

Лизиноприл

таблетки, 2,5-20 мг/сутки, контролем АД

Эналаприл

таблетки, 75 мг, один раз в сутки
Каптоприл

под контролем АД

IIa B

IIa B
IIa

IIa B

IIa B

Эплеренон
Антогонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции

Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с цельюнейромодуляции

таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки,

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

Кандесартан

таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол

таблетки, 5-20 мг/сутки, контролем АД

таблетки/капсулы, 12,5-50 мг

Валсартан

таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 4 мг/сутки, под контролем

Рамиприл

IIa B

IIa B

Телмисартан

IIa B
Спиронолактон

IIa B

Фуросемид

ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под

таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД

контролем калия крови.

таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 20-80 мг/сутки, под
контролем диуреза, уровня калия

контролем диуреза, уровня калия

АД

Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)

контролем диуреза, уровня калия
В

В

Лосартан

Фуросемид

А

Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП

Гидрохлоротиазид

IIa B

таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под

Омепразол

капсулы, 20 мг, дважды в сутки

Пантопразол

В

контролем диуреза, АД
таблетки, 40-80 мг/сутки

А

А

Торасемид
А

Симвастатин

таблетки, 20-80 мг/сутки

Розувастатин
таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под

Аторвастатин

В

Хирургическое вмешательство: нет
В

капсулы, 20 мг, дважды в сутки

В

• повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП - после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;

• регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.

Дальнейшее ведение:

Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.

таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)

• нормализация синусового ритма;

• уменьшение рецидивов ФП/ТП;

• при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог,эндокринолог).

таблетки, 10-20 мг/сутки

• снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;

• отсутствие тромбоэмболических осложнений;

• достижение целевого уровня МНО(2,0-3,0);

• достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);

Эзетемиб

• отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардией ндуцированной кардиомиопатией;

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы:

• время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);

Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:

• профилактика ТЭО;

50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа
• оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;

• эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;

• клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;

Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающий ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.

1,5-2 мг/кг

• лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;
Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.

- катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ - амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечныхпобочныхэффектов.

• если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;
1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением

• при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).

Класс

УД

Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13

• облегчение симптомов;

Рекомендации
B

Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма
Общие рекомендации

А

Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.

B

Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительныхструктурных изменения в сердце (особенно при аортальном

стенозе).

У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.

I

А

как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП иТП.

B

B

Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.

Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата
ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.

I

Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.

У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.

В

Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.

I

В

I

B

С

Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.

В

Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП

I

I

А

С

I
Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.

А

Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.

Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и безпатологической
Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.

I

I

В

I

У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.

Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.

С

ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.

Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.

Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП

Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.

(вред)

C

B

гипертрофии ЛЖ.

III

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.

B

Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия

У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.

А

Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.
B

Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.

иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.

С

иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.

III

нет пользы

B

ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.

сердца.

Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП

Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП

В

B

Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.

Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.

I
Рекомендации

А

УД

B

Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).

B

и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний

I

У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия

терапии для контроля частоты.

С

Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.

B

Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которыхмедикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.
IIа

III
Класс

А

С

• неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;

ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок10).

B

(вред)

Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.

Фактор риска

• биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.

С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:

У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.

• потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;

Сахарный диабет

Баллы

У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе[5,6].
На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).

Расчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)
Женский пол

Инсульт/ТИА/тромбоэмболия

Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ

• устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);

Возраст ≥75 лет

Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних

Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)

Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз

Артериальная гипертония

Возраст 65-74 года

Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты,

Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы

почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)

Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .

I

Рекомендации

НПВС)

терапевтического интервала более 40% времени).

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).

А

Класс

А

I

B

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.
УД

Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.
При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.

В

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).
I

А
Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.

I

При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).

B
A

I

У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.

(вред)

(вред)

(вред)

Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).

III

B,С

А

В

В

(вред)

Health stroke severity

НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.

НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (УД – С).

Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.

NB! NIHSS = National Institutes of

УД

scale

НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.

III

Класс

У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.

Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.

Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП

Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА
A

У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловую кислоту следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется

IIа

III
Рекомендации

C

(вред)

терапия ОАК.
С

(вред)

III

После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.
С

B

У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прерванана 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.

В

Рекомендации

Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепного кровотечения.

(вред)

I

Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов
В

Класс

УД

В

IIа

В

При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.

IIа
Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.

У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или 60 мг один раз в день.

пользы)

У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.

С

Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.

III (нет

I

B

Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.

В
У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.

УД

С

Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии

IIа

В

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

IIа

С

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

Рекомендации

Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.

NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.

В

Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.

В

Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .

МНН ЛС

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение

С

№ п/п

Амиодарон

Способ применения

УД

С

IIaB –

раствор для инъекций, 5 мг/кг

в/в в течение часа, затем 50 мг/час

Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств:

таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала

Эноксапарин натрия

при стратеги и «таб. в кармане»

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин

раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозеболюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000- 1200 Ед/ч.

Одобрен

раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

Надропарин

Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)

файл

Название протокола: ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

NB! ФП диагностируют на основании отсутствии дискретной записи Р волны или их наличия в виде волны f, длительности цикла предсердного сокращения менее 200 мс (более 300 в 1 минуту), нерегулярных интервалов RR .

МНО должно снизиться в течение 24-48 часов участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО

• Скачать или отправить

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
I 48.0

Код(ы)МКБ-10:

насоса, перекачивающего кровь по
от «9» июля 2020 года

Название

Хроническая форма фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
• высокая легочная гипертензия;

NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в 1 минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .

I 48.2

• низкая ФВЛЖ (менее30%);

• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

• острые респираторные заболевания;

• острый период инсульта и инфаркта миокарда;

Контроль частоты сердечных сокращений у беременных

Бета‐адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12‐24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков , однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. Примета‐анализеисследований, в которых оценивался риск применения бета‐адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”. Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.

Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.

Контроль ритма сердца у беременных

Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочнымиэффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .

Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственныхсредств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.

Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП.

Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.

Антикоагуляция у беременных

Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6‐й по12‐й неделями беременности.

Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.

Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10‐14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепаринанатрия.

Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.

Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6‐12‐й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.

Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтомуне рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.

Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.

Рекомендации

Класс

УД

Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.

I

С

Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.

I

B

НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.

C

Приложение 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Рекомендации

Класс

УД

Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.

I
B

При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.

I

C

После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.

B

Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.

C
У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.

Приложение 8

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

проводят электрический импульс. Он выступает как

команда для мышц

сердца о том, что нужно сокращаться

или расслабляться.

Главную роль в
этой системе играют

два основных участка, которые называют водителями

сердечного ритма. Первый — синусовый узел — расположен в правом

предсердии. Именно он с
определённой частотой генерирует

электрические импульсы, которые распространяются на
предсердия и дают

им команду сокращаться. Второй водитель сердечного

ритма — атриовентрикулярный узел. Он принимает сигнал

от синусового узла

и с небольшой

задержкой (около 0,2 секунды) выпускает импульс, который заставляет сокращаться

желудочки сердца.

Проводящая система сердца

От работы второго, атриовентрикулярного узла буквально

зависит жизнь человека: он может в

некоторой степени компенсировать
работу синусового узла. Так, если первый водитель

сердечного ритма перестаёт

работать (например, из-за инфаркта миокарда), атриовентрикулярный узел всё

равно продолжает создавать

импульсы, просто реже.
Благодаря атриовентрикулярному узлу

сердце при инфаркте

миокарда продолжает биться

со скоростью 30–40 ударов. Это позволяет человеку

• оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);
выжить.

Для дальнейшей жизнедеятельности

пациенту, страдающему от патологии

синусового узла, необходим кардиостимулятор: это устройство сможет

выполнять функцию «отключившегося» водителя сердечного ритма.
Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий

Фибрилляция возникает, если синусовый узел

по тем или

иным причинам начинает

работать слишком активно

и генерирует очень

много хаотичных импульсов, например 350 или

400 в минуту
вместо нормальных 60.

В таком случае

атриовентрикулярный узел выполняет

функцию «предохранителя»: он ограничивает скорость

сокращения желудочков до
максимально допустимых значений. Это примерно 200–220 ударов в

минуту.

Заболевание может длиться

месяцами. Чаще всего оно
не приводит к

внезапной смерти человека, но с таким

состоянием следует регулярно

наблюдаться у врача
и постоянно принимать

лекарственные препараты.

Фибрилляцию различают по

длительности, частоте возникновения, а также по
степени тяжести.

По длительности и

частоте:

• пароксизмальная — фибрилляция, проходящая самостоятельно в

течение нескольких суток

(обычно до 7);

• персистирующая — фибрилляция или её

эпизоды, которые сохраняются дольше

7 суток;

• длительно персистирующая — фибрилляция, которая сохраняется в

той или иной

степени более 1

года;

• постоянная — форма фибрилляции, при которой врачом

и пациентом принято

решение о нецелесообразности

восстановления и контроля

ритма работы предсердий.

По степени тяжести:

• I — нет симптомов, на повседневную жизнь

не влияет;

• II — есть лёгкие симптомы, но на повседневной

жизни они не

сказываются;

• III — симптомы выраженные, они влияют на

сердца работают синхронно. То есть предсердия

и желудочки сокращаются

и расслабляются одновременно

— такой механизм позволяет

обеспечить непрерывное кровообращение.

Чтобы обе части

сердца сокращались ритмично, им посылает электрические

импульсы проводящая система. Так называют образования

из атипичных мышечных

волокон в виде

пучков и узлов, которые генерируют и

19 бонусов

1 день

Вен. кровь 150 ₽

190 ₽

Также пациенту необходимо

проверить уровень креатинина, сдать анализ мочи

для проверки функции

почек и коагулограмму, которая поможет оценить

свёртываемость крови.

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

19 бонусов

190 ₽

1 день

Вен. кровь 150 ₽

190 ₽

Моча 1 день

220 ₽

1 день

Моча 0 ₽

220 ₽

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

85 бонусов

850 ₽

1 день

Вен. кровь 150 ₽

850 ₽

При сопутствующих заболеваниях, которые могут быть

причиной фибрилляции, врач назначает их

прицельное лечение или

направляет к узкопрофильному

• динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;

специалисту.

Контроль частоты сердечных

сокращений (ЧСС) — одна из основных
задач лечения. Для восстановления сердечной

деятельности рекомендуется применение

медикаментов. Например, антиаритмических препаратов, бета-блокаторов (снижают ЧСС), блокаторов кальциевых каналов

(расширяют кровеносные сосуды

сердца).

Если фибрилляция протекает

бессимптомно, целевое значение ЧСС, которого стремятся достичь

при терапии, должно быть не

выше 110 ударов

в минуту. Если симптомы присутствуют, допускается снижение целевого

значения пульса до

80 ударов в

минуту. Препарат для лечения, который влияет на

ЧСС, выбирает врач с

аритмия?

• отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

Противопоказания:

• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

с дабигатрана этексилата

на варфарин

Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается

с ривароксабана

на варфарин

При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0

с дабигатрана этексилата

на эноксапарин натрия

Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата

с ривароксабана

на эноксапарин натрия

Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана

с эноксапарина натрия

на дабигатран этексилат

Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия

с эноксапарина натрия

на ривароксабан

Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия

Приложение 5

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА

МНО

Нежизнеугрожаемое кровотечение

может ухудшать и

обострять течение некоторых

хронических заболеваний.

Первоначальной диагностикой фибрилляции
предсердий занимается врач-терапевт. После выявления признаков

Информация получена с
• радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.
Противопоказания:

Приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг peros).

всему организму. Оно состоит из
четырёх камер — двух предсердий и

двух желудочков, которые в норме

сокращаются и расслабляются

в определённой последовательности. Именно благодаря скоординированной
аритмии ставят на

50 бонусов

500 ₽

1 день

Вен. кровь 150 ₽

500 ₽

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

19 бонусов

190 ₽

1 день

Вен. кровь 150 ₽

190 ₽

190 ₽

1 день

Вен. кровь 150 ₽

190 ₽

Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

19 бонусов

190 ₽

1 день

Вен. кровь 150 ₽

190 ₽

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.

IIa C

Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

таблетки, 75-100 мг один раз в

сутки

IIa B/C

Клопидогрел

таблетки, 75 мг один раз в сутки

IIa B/C

Ривароксабан

таблетки, 2,5 мг один раз в сутки

IIa B/C

Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

Каптоприл

таблетки, 25-50 мг/сутки

контролем АД

под

IIa B

контролем АД

под

IIa B

Лизиноприл

таблетки, 2,5-20 мг/сутки

контролем АД

под

IIa B

Рамиприл

таблетки/капсулы; 1,25-5

• контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры - ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;

мг/сутки под контролем АД

IIa B

таблетки/капсулы; 12,5-50 мг

IIa B

Эплеренон

таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки

пол контролем калия крови.

IIa B

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

Кандесартан

таблетки, 4 мг/сутки под

контролем АД

IIa B

Валсартан

таблетки, 40-80 мг/сутки под

контролем АД

IIa B

Лосартан

таблетки, 25-100 мг/сутки под

контролем АД

таблетки, 40-80 мг/сутки под

контролем АД

IIa B

Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)

Фуросемид

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с

ампулы, 20-120 мг в/м, в/в подконтролемдиуреза, уровня калия

Фуросемид

таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

Торасемид

таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

Гидрохлортиазид

таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза,АД

Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП

Пантопразол

капсулы, 20 мг дважды в сутки
Омепразол

капсулы, 20 мг дважды в сутки

Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.

Аторвастатин

таблетки, 40-80 мг/сутки

Розувастатин

таблетки, 20-80 мг/сутки

Эзетемиб

таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)

Хирургическое вмешательство:

1. Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия:

Показания:

• катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;

• предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

Противопоказания:

• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;

• острые респираторные заболевания;

• острый период инсульта и инфаркта миокарда;

• анемии и коагулопатии тяжелой степени;

• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);

• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;

• обострение хронических заболеваний;

• значительные нарушение функции печени и почек.

2. Криобаллонная изоляция устьев легочных вен:

Показания:

• показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;

с варфарина

на ривароксабан

С

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

непоправимый вред своему

здоровью.

• Информация, размещенная на сайте