Лечение фибрилляции предсердий клинические рекомендации ☆ непревзойдённая новость от наших учёных

Общая информация

состояний, впервые выявленной аритмии Сердце — мышечный орган, который выполняет функцию

Краткое описание

Приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг peros).
• общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
,
В случае острых
• Внимание!

>9,0
Противопоказания:

,
дальнейшую тактику лечения.

• Прикреплённые файлы

пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция - Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.

• радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.

сайтов:
врач-кардиолог, кардиолог-аритмолог — он и определяет	• Госпитализация
<9,0	• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;
Информация получена с	аритмии пациента дообследует
• Лечение (стационар)	>5,0 но
Показания:	Врач-хирург, врач-колопроктолог
предсердий занимается врач-терапевт. После выявления признаков	• Лечение (амбулатория)
Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО	4. Кардиохирургические операции. Модификации операции «Лабиринт».

Нина Зубова

Первоначальной диагностикой фибрилляции

• Дифференциальный диагноз	менять, дополнительно определение МНО
• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.	врач-эксперт
хронических заболеваний.	• Диагностика
более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничегоне	• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
Информацию проверил	обострять течение некоторых
• Классификация	Снизить или пропустить очередную дозу,
• значительные нарушение функции печени и почек;	мерцательной аритмии?
может ухудшать и	• Общая информация
<5,0	• обострение хронических заболеваний;
Как снять приступ	Также важно отметить, что фибрилляция предсердий
предписаний врача.	>3,0 но
• анемии и коагулопатии тяжелой степени;	аритмия?
сердечная недостаточность	для самовольного изменения
Жизнеугрожаемое кровотечение	• острый период инсульта и инфаркта миокарда;
Как проявляется мерцательная	помощи.
сайте, не должна использоваться	Нежизнеугрожаемое кровотечение
• острые респираторные заболевания;	покоя.
инсультов, требующих экстренной медицинской	мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
МНО	• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;

минуту в состоянии	острых состояний, например инфарктов и
• Сайт MedElement и	ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА
• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	100 ударов в
с меньшим просветом. Таков механизм развития	больного.
Приложение 5	• не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;
он может превышать	и закупоривать сосуды
и состояния организма	Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия
• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;	тяжести заболевания, но в целом
по кровяному руслу	с учетом заболевания
на ривароксабан	Противопоказания:
зависит от степени	без своевременного лечения, — образование сгустков крови, или тромбов. Как следствие, тромбы могут перемещаться
и его дозировку	с эноксапарина натрия
• сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.	(мерцательной аритмии) частые и нерегулярные. Точная частота пульса
привести фибрилляция предсердий	назначить нужное лекарство
Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия	• сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT –устройство;
при фибрилляции предсердий	Основное осложнение, к которому может
со специалистом. Только врач может	на дабигатран этексилат
• контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;	Как правило, сокращения сердечной мышцы
повседневной жизни.	и их дозировки, должен быть оговорен
с эноксапарина натрия	Показания:
при мерцательной аритмии?	не сказываются на
• Выбор лекарственных средств	Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана
3. Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI:	Какой пульс бывает
работы сердца никак	беспокоящих вас симптомов.
на эноксапарин натрия	• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.
сердца при аритмии?	как лёгкая, а последствия неправильной
наличии каких-либо заболеваний или	с ривароксабана
• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);	Как восстановить ритм
степень тяжести оценивается	медицинские учреждения при
Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата	• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
вместо нормальных 60.	человека — особенно если её
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в	на эноксапарин натрия
• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТсердца;	400 в минуту
совершенно не беспокоят	не должна заменять
	с дабигатрана этексилата
	• значительные нарушение функции печени и почек;
много хаотичных импульсов, например 350 или	в некоторых случаях мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0	• обострение хронических заболеваний;и генерирует очень
	Симптомы мерцательной аритмии

MedElement и в

на варфарин

• анемии и коагулопатии тяжелой степени;

работать слишком активно	сопровождаются храпом.
• Информация, размещенная на сайте	с ривароксабана
• острый период инсульта и инфаркта миокарда;	иным причинам начинает
сне, которые чаще всего	здоровью. Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается • острые респираторные заболевания;

(синусовый узел) по тем или

— задержками дыхания во	непоправимый вред своему	на варфарин
• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;	сердца первого порядка заболеваниями щитовидной железы, ожирением, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ	• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
с дабигатрана этексилата	• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	эффективно. Фибрилляция возникает, если водитель ритма у людей с
С	Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0	• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию; перекачивает кровь недостаточно
злоупотребление алкоголем. Кроме того, вероятность фибрилляции повышается	Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава- трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.	на ривароксабан Противопоказания:
мышцы, при котором сердце	относят курение и	ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.

с варфарина

• отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.	Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, — хаотичное сокращение сердечной
К факторам риска	B Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0
• показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;	аритмия? фибрилляцию.

Классификация

I

на дабигатран этексилат

Показания:	Что такое мерцательная
с различными заболеваниями, которые могут спровоцировать Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного	с варфарина
2. Криобаллонная изоляция устьев легочных вен:	• Nesheiwat Z., Goyal A., Jagtap M. Atrial fibrillation // StatPearls. 2023.
случаев он связан	B
Принципы и сроки • значительные нарушение функции печени и почек.	management // Avicenna J Med. 2016. Vol. 6. P. 8–16. doi:10.4103/2231-0770.173580
• пожилой возраст — в подавляющем большинстве	Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.

Переход

• обострение хронических заболеваний;	of atrial fibrillation	магистральных (главных) сосудов;
В	ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ	• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
	• Amin A., Houmsse A, Ishola A., Tyler J, Houmsse M. The current approach	пороки сердца, его клапанов или
	I	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
	Приложение 4	• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);
	treatment // Heart. 2003. Vol. 89. P. 939–943. doi:10.1136/heart.89.8.939	• врождённые и приобретённые

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль вгруди.

Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.

• начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО(2,0-3,0).	• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
• Markides V., Schilling R. J. Atrial fibrillation: classification, pathophysiology, mechanisms and drug	мышцы, например из-за инфекции;
УД	• при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.	• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;
: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.	• миокардит, или воспаление сердечной	Класс
• у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;	• анемии и коагулопатии тяжелой степени;	предсердий у взрослых
давление;	Рекомендации	• у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);

• острый период инсульта и инфаркта миокарда;

• Фибрилляция и трепетание	• артериальная гипертензия — хронически повышенное артериальное
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ	• ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);
• острые респираторные заболевания;	все назначенные лекарства.
предсердий:	Приложение 13

• возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;

• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;

ходить регулярно (частота посещений — по рекомендации врача) и своевременно принимать

Возможные причины фибрилляции

Диагностика

C

ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

Если есть сердечно-сосудистые заболевания, к кардиологу следует

приводящие к инвалидизации.

Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.
Приложение 3

• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

— врача-кардиолога.

человека невозможной и

Приложение 2 (продолжение)

Противопоказания:

посещать профильного специалиста

• IV — тяжёлые симптомы, делающие повседневную активность

В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета- адреноблокаторов
ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ

• предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

выполнять ЭКГ, при выявленных изменениях

повседневную активность человека;

Приложение 2

• катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;

давлением, раз в год

• III — симптомы выраженные, они влияют на

Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).

При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.

Показания:

и сосудов. Например, следить за артериальным

сказываются;

При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).

1. Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия:

проверять здоровье сердца

жизни они не

При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.

Хирургическое вмешательство:

количествах, а также регулярно

• II — есть лёгкие симптомы, но на повседневной

Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.

При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.	таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)	алкоголя в больших
не влияет; С	При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).	Эзетемиб
жизни, правильно питаться, отказаться от употребления • I — нет симптомов, на повседневную жизнь	I	Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи
таблетки, 20-80 мг/сутки вести активный образ	По степени тяжести:	У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.
Приложение 1 (продолжение) Симвастатин		мерцательной аритмии важно

Дифференциальный диагноз

ритма работы предсердий.

УД

ПТ – предсердная тахикардия	таблетки, 10-20 мг/сутки	В целях профилактики восстановления и контроля	Класс АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия	Розувастатин	подготовки (например, курса антикоагулянтов).	решение о нецелесообразности
Рекомендации	Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ	таблетки, 40-80 мг/сутки	в плановом порядке, но после предварительной	и пациентом принято РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ	АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Аторвастатин	дефибрилляцию применяют и • постоянная — форма фибрилляции, при которой врачом
Приложение 12	Приложение 1	Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.	В отдельных случаях	года;	C	Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. капсулы, 20 мг дважды в сутки
электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) — электрический разряд.	степени более 1	I	Рецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин Института дополнительного и профессионального образования КазНМУ им. С.Асфендиярова, г.Алматы. Омепразол жизнеугрожающих состояниях применяют	той или иной	После нормализации функции щитовидной железы рекомендации поантитромботической профилактике соответствуют таковому больных без гипертиреоза.	Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
капсулы, 20 мг дважды в сутки сердечного ритма при	• длительно персистирующая — фибрилляция, которая сохраняется в	С	• Макалкина Лариса Геннадьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог, г.Нур-Султан.	Пантопразол	Для экстренного восстановления	7 суток;
I	• Абильдинова Гүлжайна Сәулетқызы – кандидат медицинских наук, аритмолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан.	Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП	и фибрилляция уменьшается.	эпизоды, которые сохраняются дольше	велика вероятность рецидива. • Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан, председатель РОО «Казахское общество аритмологов». таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза,АД	левого предсердия. Как следствие, проводимость импульсов ухудшается
• персистирующая — фибрилляция или её Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе	• Риб Елена Александровна – PhD, кардиолог, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 НАО «Медицинский Университет Астана», г.Нур-Султан.	Гидрохлортиазид	и заднюю стенку	(обычно до 7); С	• Камиев Ринат Токтажанович – аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».	таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия
изолирует лёгочную вену	течение нескольких суток	I	• Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, заведующая кафедрой внутренних болезней № 3,НАО«Медицинский университет Астана», г.Нур-Султан.	Торасемид	хирургическую абляцию. Это мини-инвазивное вмешательство, при котором врач	• пароксизмальная — фибрилляция, проходящая самостоятельно в

Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).

Список разработчиков протокола:

таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

не помогла, врач может рекомендовать

частоте:

Лечение (амбулатория)

С

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Фуросемид

Если катетерная абляция

По длительности и

I

РК, 2019

ампулы, 20-120 мг в/м, в/в подконтролемдиуреза, уровня калия неё радиочастотными волнами.	степени тяжести.	Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета- адреноблокаторов, если нет противопоказаний.	медицинских услуг МЗ
Фуросемид
	в сердце катетер, определяет зону, которая провоцирует аритмию, и воздействует на	длительности, частоте возникновения, а также по
С
	комиссии по качеству Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)	или артерию проводит
	Фибрилляцию различают по	I • Протоколы заседаний Объединенной
	IIa B	врач через вену лекарственные препараты.
Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.
	• осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, модификации операции «Лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.	контролем АД абляцию. Во время процедуры
	и постоянно принимать	С • значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;
	таблетки, 40-80 мг/сутки под	вмешательство, например радиочастотную катетерную наблюдаться у врача I
	• ФП с тромбоэмболическими осложнениями;	Телмисартан может рекомендовать хирургическое
	состоянием следует регулярно	У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др. • ФП с симптомами пресинкопе, синкопе;
IIa B
	методов лечения специалист внезапной смерти человека, но с таким	УД • ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;
	контролем АД	При неэффективности консервативных
не приводит к
	Класс	• впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;
	таблетки, 25-100 мг/сутки под	целевых значений.
	месяцами. Чаще всего оно Рекомендации	Показания для экстренной госпитализации:	Лосартан
по достижению установленных
	Заболевание может длиться	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ	• связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, различные модификации операции «Лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.
	IIa B	оценивают эффективность лекарства	минуту.
Приложение 11
	• электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (модификации операции «Лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения); контролем АД	пациента. В целом специалисты
максимально допустимых значений. Это примерно 200–220 ударов в
	C	• проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;

таблетки, 40-80 мг/сутки под

учётом индивидуальных особенностей сокращения желудочков до	Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.	Показания для плановой госпитализации:	Валсартан
ЧСС, выбирает врач с
	функцию «предохранителя»: он ограничивает скорость	С	ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [5,8]
IIa B
	минуту. Препарат для лечения, который влияет на	атриовентрикулярный узел выполняет Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.	Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень
контролем АД
	80 ударов в	В таком случае	С Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень
	таблетки, 4 мг/сутки под	значения пульса до	вместо нормальных 60. Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.
	Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.	Кандесартан	в минуту. Если симптомы присутствуют, допускается снижение целевого 400 в минуту
С
	С	Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции
выше 110 ударов
	много хаотичных импульсов, например 350 или	I	Сопутствующая биатриальная модификация операции «Лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.
	IIa B	при терапии, должно быть не	и генерирует очень
	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введен ебета-адреноблокаторов.	А	пол контролем калия крови.
	бессимптомно, целевое значение ЧСС, которого стремятся достичь	работать слишком активно С	IIа
таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки
	Если фибрилляция протекает	иным причинам начинает	I
	Модификации операции «Лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.	Эплеренон сердца).	по тем или
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.
	С	IIa B (расширяют кровеносные сосуды	Фибрилляция возникает, если синусовый узел
	С	IIа	таблетки/капсулы; 12,5-50 мг
	медикаментов. Например, антиаритмических препаратов, бета-блокаторов (снижают ЧСС), блокаторов кальциевых каналов	Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий	I
	Модификации операции «Лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.	Спиронолактон	деятельности рекомендуется применение
выполнять функцию «отключившегося» водителя сердечного ритма.
	Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.	B Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции	задач лечения. Для восстановления сердечной
	синусового узла, необходим кардиостимулятор: это устройство сможет	УД IIа	IIa B
	сокращений (ЧСС) — одна из основных	пациенту, страдающему от патологии Класс	Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».
	мг/сутки под контролем АД	Контроль частоты сердечных Для дальнейшей жизнедеятельности	Рекомендации
С
	таблетки/капсулы; 1,25-5	специалисту.	выжить.
	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ	IIа	Рамиприл
направляет к узкопрофильному
	со скоростью 30–40 ударов. Это позволяет человеку	Приложение 10	переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».
	IIa B	прицельное лечение или	миокарда продолжает биться
	С	Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП дляулучшения	под
	причиной фибрилляции, врач назначает их	сердце при инфаркте	Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.

С

контролем АД
При сопутствующих заболеваниях, которые могут быть

Благодаря атриовентрикулярному узлу

IIа

таблетки, 2,5-20 мг/сутки

850 ₽

импульсы, просто реже.

При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.

Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.

Лизиноприл

Вен. кровь 150 ₽

равно продолжает создавать

IIa B

1 день

работать (например, из-за инфаркта миокарда), атриовентрикулярный узел всё

Катетерная абляция при ФП может быть целесообразна у части пациентов, имеющих симптоматическую ФП и сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка для снижения риска для снижения смертности и количества госпитализаций.

под

850 ₽

сердечного ритма перестаёт

Лечение (стационар)

Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.

С

контролем АД

85 бонусов

работу синусового узла. Так, если первый водитель 
С

IIа

таблетки, 5-20 мг/сутки

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
некоторой степени компенсировать
I

Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардии индуцированной кардиомиопатии.

Эналаприл

220 ₽
зависит жизнь человека: он может в

Больным с митральным стенозом и ФП(пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.

IIa B

Моча 0 ₽

От работы второго, атриовентрикулярного узла буквально

УД

IIа
под

1 день

Проводящая система сердца	Класс Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.	контролем АД	220 ₽
желудочки сердца.	Рекомендации	B С таблетки, 25-50 мг/сутки	Моча 1 день	задержкой (около 0,2 секунды) выпускает импульс, который заставляет сокращаться РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
IIа	Каптоприл	190 ₽		и с небольшой
	Приложение 9	Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию. Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции		Вен. кровь 150 ₽ от синусового узла

C

С

IIa B/C

1 день

ритма — атриовентрикулярный узел. Он принимает сигнал

У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.

IIа

таблетки, 2,5 мг один раз в сутки

190 ₽

им команду сокращаться. Второй водитель сердечного

Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.

Ривароксабан

19 бонусов

предсердия и дают

Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.
NB! * - соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** - катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.

B С

IIa B/C

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

электрические импульсы, которые распространяются на	С	IIа
таблетки, 75 мг один раз в сутки
свёртываемость крови.	определённой частотой генерирует	Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.
Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.		Клопидогрел
почек и коагулограмму, которая поможет оценить		предсердии. Именно он с
С
B IIa B/C	для проверки функции	сердечного ритма. Первый — синусовый узел — расположен в правом
Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.	IIа	сутки
проверить уровень креатинина, сдать анализ мочи		два основных участка, которые называют водителями
С	Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальнойФПкакальтернативуантиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.	таблетки, 75-100 мг один раз в
Также пациенту необходимо		этой системе играют
У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.		B
кислота	190 ₽	Главную роль в
С IIа		Ацетилсалициловая

Вен. кровь 150 ₽
или расслабляться. Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.		Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).
Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии	1 день	сердца о том, что нужно сокращаться
УД	А	IIa C
190 ₽		команда для мышц
Класс	I	Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.
19 бонусов	проводят электрический импульс. Он выступает как	Рекомендации
Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку		таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
пучков и узлов, которые генерируют и	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА	УД
Ривароксабан 190 ₽	волокон в виде	Приложение 8
Класс	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии	Вен. кровь 150 ₽
из атипичных мышечных	A	Рекомендации

УД		1 день
импульсы проводящая система. Так называют образования		У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.
Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП.		Способ применения
190 ₽	сердца сокращались ритмично, им посылает электрические C	B
МНН ЛС		19 бонусов
Чтобы обе части		Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.
Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.
№ п/п		Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
обеспечить непрерывное кровообращение.		B
B		Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств:
190 ₽ — такой механизм позволяет	После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений. Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.	контролем QTc (не более 0,440 сек).

Вен. кровь 150 ₽

и расслабляются одновременно

C

B

таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под	1 день	и желудочки сокращаются
I	Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение,причина которого необратима).	Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
190 ₽	сердца работают синхронно. То есть предсердия	При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.
В		Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
19 бонусов		и правая часть

B I	таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день Вен. кровь (+150 ₽) 1 день	В норме левая
I	После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.	Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдромеWPW)
190 ₽		и акции 🥰
Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.	УД	Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

Вен. кровь 150 ₽

не пропустить скидки

УД
Класс

I А

1 день

Оставьте имейл, чтобы

Класс

Рекомендации

короткодействующей формы)

190 ₽

30%.
Рекомендации	Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП
таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы
19 бонусов
на анализах до
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
• не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.
Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
Наши подписчики экономят
Приложение 7

• несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);

I А	500 ₽
направление движения крови
C • любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);
таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) Вен. кровь 150 ₽
Анатомия сердца и
НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность. • наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);
Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) 1 день
организму.
B
• тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии); Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

500 ₽

распространяется по всему

• высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);	I А	50 бонусов
главную артерию — аорту, а уже оттуда	Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.	Противопоказания:
таблетки, 50-100 мг дважды в день	Вен. кровь (+150 ₽) 1 день	кровь выталкивается в
С		• сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.
Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомахСН)		анализы на АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок).
желудочек. При его сокращении	I	• предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;
I А	(в этом помогают	кровь в левый
Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.	Показания:	таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день
исключить заболевания печени		клапан и выпускает
УД	6. Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия: Карведилол	анализ крови и
предсердие. Сокращаясь, оно открывает митральный	Класс • ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).	I А
исследования. Так, рекомендуют сдать клинический	направляется в лёгкие. Оттуда она, насытившись кислородом, поступает в левое Рекомендации	• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);
таблетки, 2,5-10 мг один раз в день	врач назначит лабораторные — и по нему	Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.
• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);
Бисопролол

о приёме лекарств 
лёгочный ствол — крупный кровеносный сосуд Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтомуне рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.• наличие синдрома слабости синусовогоузла;

Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

перед принятием решения	желудочек. Когда он сокращается, кровь выходит в	Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6‐12‐й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.
• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);	таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки организма пациента и	кровь в правый
Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10‐14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепаринанатрия.	• высокая легочная гипертензия;	Пропафенон
Для оценки состояния		клапан, который выпускает венозную
Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод. • резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55мм);		Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии
электрокардиографии	сокращения открывается трёхстворчатый Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6‐й по12‐й неделями беременности.	• общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).	можно с помощью	правое предсердие. В момент его
Антикоагуляция у беременных	Противопоказания: Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдромеWPW)	Обнаружить фибрилляцию предсердий
по венам в		Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.

• наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).
раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

эхокардиография (ЭхоКГ).

Так, сначала кровь поступает

Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП.	• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;	Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СНи синдроме WPW)
другие обследования. Например, длительный ЭКГ-мониторинг и трансторакальная	остаётся стабильным.	Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственныхсредств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.
• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;	Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии	могут потребоваться и
определённом направлении и		Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочнымиэффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .
• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;		таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)
менее 30 секунд. Для его подтверждения	происходит в строго Контроль ритма сердца у беременных	Показания:

Апиксабан		мерцательной аритмии не
крови в нём	Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.	5. Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая:

таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта);одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)

основании электрокардиограммы, которая зафиксировала эпизод	желудочков сердца движение	Бета‐адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12‐24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков , однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. Примета‐анализеисследований, в которых оценивался риск применения бета‐адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”. Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.
• длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.	Дабигатран этексилат	аритмии ставят на
работе предсердий и	Контроль частоты сердечных сокращений у беременных	• значительные нарушение функции печени и почек;
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин		Первоначально диагноз мерцательной
в определённой последовательности. Именно благодаря скоординированной	При ФП вовремя беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности .	• острый период инсульта и инфаркта миокарда;
Ривароксабан		врачи-реаниматологи.

сокращаются и расслабляются 
ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболеваний сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии.

• острые респираторные заболевания;

таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)

медицинской помощи и

двух желудочков, которые в норме	Общие положения.	• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	Антагонист витамина К Варфарин
специалисты бригады скорой четырёх камер — двух предсердий и
	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ	• низкая ФВЛЖ (менее30%); Антикоагулянты дляпрофилактики ТЭО для последующего длительного приема
	заболевания пациента лечат	всему организму. Оно состоит из	Приложение 6 • высокая легочная гипертензия;

раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч
	или при декомпенсации	насоса, перекачивающего кровь по
	МНО должно снизиться в течение 24-48 часов участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО	• резко увеличенные размеры левого предсердия;
	Надропарин	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
в/в в течение часа, затем 50 мг/час
	УД	Медикаментозное лечение
	Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.	У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.
	IIа	Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии

	Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.	С
IIа
	УД	Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.
	(вред)	НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловой кислотой и рекомендованы пациентам с ФП и перенесенным инсульт.
B
	С	III
Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП
	НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.	НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (УД – С).	В
	(вред)	А	При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).
	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.	Класс
НПВС)
	Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы	Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или	Фактор риска
	Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз	Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе[5,6].	С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:
B
	B	III
С
	B	Рекомендации В

иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.	У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.	B	Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.
I
	Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и безпатологической	С В	В
Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.
	B У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.	А B	острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.
	B	Общие рекомендации	Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13
	• если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;	Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающий ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.	• профилактика ТЭО;

450-600 мг
	в/в	за 1-2 часа Последую щая доза	выбора	• типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;
	• если у пациента неконтролируемая ЧСС;	Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП	• время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);	• достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);
	• при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог,эндокринолог).	• оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки); Дальнейшее ведение:	В	Розувастатин
	А	Пантопразол Гидрохлоротиазид	В
контролем диуреза, уровня калия
	таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД	IIa B	таблетки, 4 мг/сутки, под контролем
	таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол	Антогонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции IIa B	Эналаприл
таблетки, 150-300 мг, дважды в день
	таблетки, 2,5 мг, два раза в сутки	Клопидогрел Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
	УД	Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств. недостаточности, нельзя при синдроме WPW)	Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
	I А	Карведилол Амиодарон	Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии
	таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг –	Дабигатран этексилат таблетки, доза подбирается	Надропарин
показатель)
	Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)	№
	• Режим IV –свободный.	• гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома;
	АВ – узел	купирует
	150-250	происхождения
120-250
	АВ-узел	АВ узловая реципрокная
	проведение 3:1,	сохраняется
400-600
	каждым QRS	100-180
	Источник	Ритм
	связи жалоб больного с эпизодами ФП по данным ХМЭКГ.	Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для
	B	Класс

Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .

• консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;
По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS -VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).

• нерегулярные интервалы RR;

• 12-канальная ЭКГ покоя:

• гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном каждые 6 месяцев, при ухудшении состояния, вероятно обусловленного приемом амиодарона.

• общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД, или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

1-2 балла

Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкалаHAS-BLED)

Средний риск

Низкий риск

Риск ТЭО

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП

Нет симптомов, связанных с ФП

Модифицированная оценка EHRA

персистирующая

Пароксизмальная
Формы ФП

Уровень С

Уровень А

рассматриваться

Должно рассматриваться/следует

Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства

Класс I

Мнение экспертов

Шкала уровня доказательности:

New York Heart

надлежащая аптечная практика

ЭКС

чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧКВ

холестерин липопротеидов низкой плотности

ФП
ультразвуковое исследование

ТЭО

транзиторная ишемическая атака

СН

радиочастотная аблация

ОКС

новые пероральныеантикоагулянты

МНО

компьютерная томография

ИКД

двойная антитромбоцитарная терапия

ВСЭФИ

аспартатаминотрансфераза

АД

атриовентрикулярный

вн

Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное
I 48.3

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Код(ы)МКБ-10:

NB! ФП диагностируют на основании отсутствии дискретной записи Р волны или их наличия в виде волны f, длительности цикла предсердного сокращения менее 200 мс (более 300 в 1 минуту), нерегулярных интервалов RR .

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

при стратеги и «таб. в кармане»

раствор для инъекций, 5 мг/кг

Способ применения

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

С
B

У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.

При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.

Класс

Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепного кровотечения.

III

терапия ОАК.

IIа

Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.

scale

НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.

(вред)

III
I

Рекомендации

Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты,

кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)

пределов нормы))

Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)

Инсульт/ТИА/тромбоэмболия

Баллы

• биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.	ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок10).	IIа
IIа	терапии для контроля частоты.	Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).
I		Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП
нет пользы		Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.
Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия		C

ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.

В	Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.	А
Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.	I	I
B	стенозе).	B
I	I	Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях

Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма	УД	- катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ - амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечныхпобочныхэффектов.
• клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;	• коррекция нарушений ритма.	Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:
за 10 минут	Пропафенон	5-7 мг/кг
Начальная доза	Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их	• если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;
• если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;	Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов,имеющихфакторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной	Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы:
• достижение целевого уровня МНО(2,0-3,0);		• уменьшение рецидивов ФП/ТП;
• динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;	• регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.	Хирургическое вмешательство: нет
таблетки, 20-80 мг/сутки А	капсулы, 20 мг, дважды в сутки	Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП
В	контролем диуреза, уровня калия	ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под
Телмисартан	таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД	Кандесартан
Эплеренон	IIa B	таблетки, 2,5-20 мг/сутки, контролем АД
IIa B		Пропафенон

Ривароксабан

B/С

IIa C

Госпитализация

IIa B

Способ применения

таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).

Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной

I А

таблетки, 50-100 мг, дважды в день

таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день

5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

1 раз в сутки у пациентов с низкой массой тела (≤60 кг), умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), а также в случае сопутствующего приема ингибиторов Р-гликопротеина

Апиксабан

осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин

Антагонист витамина К Варфарин

Источники и литература

предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольныйУДТаблица 10. Перечень основных лекарственных средств

Немедикаментозное лечение:

• тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии);

70-130

RP<PR

правильный

от Р волны синусового

правильный

180-250

Временное снижение проводимости

75-150 (часто

Замедление частоты, нерегулярность

неправильный

присутствует перед

правильный
(в мин.)
Аритмия

Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки

С

I
Рекомендации
• консультация других узких специалистов – по показаниям.
• консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для определения показаний, проведения ЭФИ, катетерной аблации, окклюзии ушка левогопредсердия;
• наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

• вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в1 минуту);

Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.

• калий крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:

Диагностические критерии

Классификация ТП – типичная и атипичная.

Низкий риск

Высокий риск

2 балла

Низкий риск

Индекс CHADSVASc

Тяжелые

Отсутствуют

Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA.	Длительная
независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП	Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии.	клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях
Таблица 3. Уровень (степень) доказательности	Может	Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства
Класс II	Формулировка в тексте	Неконтролируемое исследование или
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.	Категория пациентов: взрослые.	NYHA
ресинхронизирующая терапия	электрокардиография	ЧПЭФИ
хроническая сердечная недостаточность	ХЛНП	фиброгастродуоденоскопия
УЗИ	тиреотропный гормон	ТИА
скорость клубочковой фильтрации	РЧА	нефракционированный гепарин

НОАК

международное непатентованное название

КТ	ишемическая болезнь сердца	ДАТТ
блокаторы рецепторов ангиотензина АСТ	артериальная гипертензия АВ внутривенно	I 48.9
Хроническая форма фибрилляции предсердий I 48.0	Название протокола: ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер.	Одобрен Эноксапарин натрия

IIaB –

Амиодарон

МНН ЛС
NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.
IIа

IIа
УД
I

пользы)
В
В
Рекомендации
B

После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.
(вред)
У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловую кислоту следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется
У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.
УД
Health stroke severity

B,С

(вред)	III	Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.
При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.	I	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).
I	Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП	Злоупотребление алкоголем
Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к		Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних

Женский пол

Сахарный диабет

Фактор риска	• неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;	Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которыхмедикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.	Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.	У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия
B	Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.	Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП
III		B
B		(вред)
С		I

А

I

С	Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.	ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.
как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП иТП.		Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительныхструктурных изменения в сердце (особенно при аортальном
У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)		У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.
Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.		Восстановление ритма при ФП
B		Класс
Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.		• эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;
• контроль ЧСС;		Персистирующая форма ФП:

вн

восстановления синусового ритма до 8-12 часов.

в/в	Путь применения/	Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).
антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.	В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:	При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8]	• отсутствие тромбоэмболических осложнений;	• нормализация синусового ритма;
• повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП - после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;		• контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры - ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;
В		Симвастатин

таблетки, 40-80 мг/сутки

Омепразол

А	контролем диуреза, уровня калия	таблетки, 20-80 мг/сутки, под
Фуросемид	IIa B	Валсартан
Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	IIa B	под контролем АД
Лизиноприл	таблетки, 25-50 мг/сутки, контролем АД	Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии
B/С		IIa
Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.		таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала
МНН ЛС		Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительногоприема

таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

гипотензии или симптомах СН)	Бисопролол	раствор для инъекций,
таблетки, 60 мг – 1 раз в сутки, 30 мг –	анамнезе)	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с
Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема	раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекцииможет	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
Способ применения	Медикаментозное лечение	ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5,8]
Дополнительные методы исследования, которые помогают уточнить генез ФП и определить сопутствующие/фоновые заболевания, влияющие на прогноз пациентов:	60-100	желудочко вый re-entry
возвратная ортодромная тахикардия Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается	Предсердная тахикардия	180-250
отрицательные пилообразные воII отведении	250-350	отсутствует

ФП

узел

Синусовая тахикардия	Желудочковая частота	Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ
С	I	установления диагноза ФП.
Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП	• консультация кардиохирурга при наличии показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;	Показания для консультации специалистов:
• в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);		• отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волныf);
Инструментальные исследования:		• биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Лабораторные исследования:		МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5]

Высокий риск

0 баллов

Высокий риск	Средний риск	0 баллов
Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2-VASc)	Умеренные	I
когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)		длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)
выявленная	Классификация [2,3]	Доказательства получены в единственном рандомизированном
Не рекомендуется
Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно		Класс IIa

Внимание!

Показано/рекомендуетсяОпределениеОписание серии случаев или

ВПользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.Associationэлектрофизиологическое исследованиеЭКГчреспищеводная эхокардиографияХСНхолестерин липопротеидов высокой плотности

ФГДСуровень доказательностиТТГсердечно-сосудистые заболеванияСКФрандомизированной контролируемое исследованиеНФГнизкомолекулярный гепарин

МННкоронарная ангиографияИБСгастроэзофагеальнаярефлюксная болезньБРА

аланинаминотрансфераза

АГ

антиаритмические препараты

в/в

Атипичная форма трепетания предсердий

I 48.2

Название

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Протокол №105

Как работает сердце

файлраствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозеболюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000- 1200 Ед/ч.таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала(медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)№ п/пРисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.КлассУ пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.III (нетУ пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или 60 мг один раз в день.IIа

Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтовПосле внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.ВIIICAКлассNB! NIHSS = National Institutes of (вред)IIIУ пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.AАПрием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.АПрием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .Возраст старше 65 лет

ИнсультАртериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)

Возраст 65-74 года
Возраст ≥75 летРасчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)

• потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;
Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.С

Как обеспечивается сердечный ритм

АBIУДНезависимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.сердца.иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.

Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.IIIПациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.IВыбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.IBВАнтикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата

АBBBСIРекомендации• при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).• лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;• оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;сердца.Гипотензия, ТП с проведениемФлебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержкаАмиодарон

Препарат

Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности.NB!При впервые развившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.Пароксизмальная форма ФП:• улучшение показателей качества жизни пациентов.• отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардией ндуцированной кардиомиопатией;• снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;• оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;

• оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)ВАторвастатинА

контролем диуреза, АДтаблетки, 2,5-10 мг/сутки, подФуросемидДиуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)

Что такое фибрилляция предсердий

таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД

IIa BIIa Bтаблетки/капсулы, 12,5-50 мгтаблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки,IIa BКаптоприлB/СIIa

таблетки, 75-100 мг, один раз в суткитаблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)п/пАнтиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)I А

Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно приБета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приемаСН и синдроме WPW)Эдоксабан110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечениевРивароксабанкаждые 12 ч

Виды фибрилляции предсердий

Эноксапарин натрияраствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часМНН ЛС

• При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.• ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

урежениеправильныйАВ-

Предсердно- желудочковаяпредсердиякупирует

правильныйпредсердияправильный (иногда альтернирующий блок)предсердия

замедлениесинусовыйЭффект аденозиначастота (в мин.)Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

I

пациентов с ФП.ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП• консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;• ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмыФП/ТП.

• наличие на ЭКГ частых до 200-400 в 1 минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V,V);• неправильный ритм;

• Коагулограмма: определение МНО• определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).

Причины фибрилляции предсердий

Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики.≥ 3балла

Риск кровотечения≥ 3 балла

Низкий рискмужчины

Нормальная повседневная активность невозможнаОбычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФПОписание

ПостояннаяПерсистирующаяВпервыеи/или результаты небольших исследований,ретроспективных исследований, регистров

Факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий

Уровень ВПо данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредныКласс IIbподкласса а или bобщему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективныКлассDВысококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Симптомы фибрилляции предсердий

Синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаEuropean Heart Rhythm ЭФИчастота сердечных сокращенийЧПЭхоКГхолтеровское мониторирование ЭКГХЛВПфракция выброса левого желудочкаУД

Осложнения фибрилляции предсердий

трепетание предсердийССЗсахарный диабетРКИнестероидные противовосполительные средстваНМГлевое предсердиеКАГингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ГЭРБ

активированное частичное тромбопластиновое времяАЛТантагонист витамина КААП

К какому врачу обращаться при фибрилляции предсердий

Сокращения, используемые в протоколе:I 48.4Персистирующая форма фибрилляции предсердийКодNB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в 1 минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .

от «9» июля 2020 года• Скачать или отправить Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритмаТаблица 21. Перечень основных лекарственных средств:С

СВРекомендацииВГенетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.ВКонтроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.

ВIСистемный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата,если АЧТВ за пределами нормальных значений).

Лабораторная диагностика

У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прерванана 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.(вред)РекомендацииРисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИАIIIАнтиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.ВПациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).IB

УД

Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП

терапевтического интервала более 40% времени).

почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)

Баллы

или атеросклеротические бляшки в аорте

Артериальная гипертония

Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП - индекс CHA2DS2-VASc

• устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);

На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).

У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.

(вред)

Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.

Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.

Класс

Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.

и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний

ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.

гипертрофии ЛЖ.

Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП

У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.

Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.

Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП

У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.IВыбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП

Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП

• индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточночасты;

При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:

• облегчение симптомов;

1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением

1,5-2 мг/кг

50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа

Риски

Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии.

• транзиторная ишемическая атака или инсульт.

Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.

При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний - не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.

На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.

• отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;

• уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;

Индикаторы эффективности лечения:

• оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;

Лечение фибрилляции предсердий

Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:Эзетемибтаблетки, 10-20 мг/суткиГиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.капсулы, 20 мг, дважды в сутки

Контроль ритма и частоты сердечных сокращений

таблетки, 12,5-50 мг/сутки, подТорасемидВIIa BЛосартанАДконтролем калия крови.

СпиронолактонРамиприлтаблетки, 5-20 мг/сутки, контролем АДИнгибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с цельюнейромодуляцииIIaтаблетки, 75 мг, один раз в суткиАцетилсалициловая кислотаРивароксабанАнтиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии№таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в деньтаблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день

Радиочастотная катетерная абляция

таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 1 недели, затем снижая дозу до 2 таб./сутки в течение 1 недели и переходя на поддерживающую дозу 200 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QT (не более 440 мсек).Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)таблетки,вдозе150мг–2разавсутки,индивидуально под контролем МНО (целевое МНО2.0-3.0)раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86МЕ/кграствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200Ед/ч.Амиодаронп/п

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

• Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.• ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.RP<PRАВ-узловаятахикардия150-250Временный АВ блок75-200

Экстренная помощь пациентам с острым приступом мерцательной аритмии

В комплексе QRSтахикардия2:1)Трепетание предсердий

75-175постепенное100-180Р-зубец

Профилактика и прогноз

ПредсерднаяСдальнейшего ведения.Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения уУДДиагностический алгоритм: схема• консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения идр.);• ЭхоКГтрансторакальная.ЭКГ-признаки трепетания предсердий:ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :• липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) - при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.• общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.Средний риск

ПоказательHAS-BLEDВысокий риск1 балл

женщиныИнвалидизирующие

ЛегкиеСимптомыФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

Частые вопросы

ХарактеристикаВ основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов

Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализахКласс IIIрассматриватьФормулировка зависит отПо данным клинических исследований и/или поТаблица 2. Классы рекомендацийКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.АAssociationEHRAэлектрокардиостимуляторЧСС

чрескожное коронарное вмешательствоХМЭКГ

фибрилляция предсердийФВЛЖ

тромбоэмболические осложненияТПсердечная недостаточностьСДострый коронарный синдромНПВСмеждународное нормализованное отношениеЛПимплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИАПФвнутрисердечное электрофизиологическое исследование

АЧТВартериальное давление

АВК
внутрь

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г.)

Типичная форма трепетания предсердий

I 48.1МКБ-10

Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в 1 минуту со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотойсокращений желудочков.

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Лечение фибрилляции предсердий клинические рекомендации

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Внимание!

Как работает сердце

Как обеспечивается сердечный ритм

Что такое фибрилляция предсердий

Виды фибрилляции предсердий

Причины фибрилляции предсердий

Факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий

Симптомы фибрилляции предсердий

Осложнения фибрилляции предсердий

К какому врачу обращаться при фибрилляции предсердий

Лабораторная диагностика

Лечение фибрилляции предсердий

Контроль ритма и частоты сердечных сокращений

Радиочастотная катетерная абляция

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Экстренная помощь пациентам с острым приступом мерцательной аритмии

Профилактика и прогноз

Частые вопросы

Смотрите также: