Фибрилляция предсердий клинические рекомендации по лечению ✹ 7 оригинальных находок от домохозяек

• 5.9. Гипертиреоз• 4.2. Контроль частоты сердечных

• 5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

• 2.1. Эпидемиология

Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ

• 5. Особые группы больныхМосква 2012

НПОАК — новые пероральные антикоагулянты

• 3.2. Выявление фибрилляции предсердий

проф. Голицын С. П. (г. Москва); проф. Панченко Е. П. (г. Москва); член-корр. РАМН Попов С. В. (г. Томск); академик РАМН Ревишвили • 5.5. Сахарный диабет

К.м.н. Благова О. В. (г. Москва); проф. Галявич А. С. (г. Казань); д. м.н. Гиляров М. Ю. (г. Москва); проф. Дощицын В. Л. (г. Москва); д.м.н. Дупляков Д. В. (г. Самара); д. м.н. Зенин С. А. (г. Новосибирск); проф. Канорский С. Г. (г. Краснодар); проф. Карпов Ю. А. (г. Москва); к. м.н. Кропачева Е. С. (г. Москва); проф. Мазур Н. А. (г. Москва); проф. Матюшин Г. В. (г. Красноярск); д. м.н. Медведев М. М. (г. Санкт-Петербург); к. м.н. Михайлов С. П. (г. Екатеринбург); проф. Недоступ А. В. (г. Москва); проф.Никулина С.Ю. (г. Красноярск); проф. Новикова Н. А. (г. Москва); к. м.н. Новикова Т. Н. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Рычков А. Ю. (г. Тюмень); к. м.н. Соколов С. Ф. (г. Москва); проф. Татарский Б. А. (г. Санкт-Петербург); проф. Шварц Ю. Г. (г. Саратов).РЧА – радиочастотная аблацияпредсердий

Российского кардиологического общества • 5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Всероссийским научным обществом

легких

• 4. Лечение фибрилляции предсердий

и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России.

• Российское кардиологическое обществонаучном гранте компаний:имеющиеся в настоящее

• 4.3. Длительная терапия

TAKEDA

А. Ш. (г. Москва); проф. Шубик Ю. В. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).

SANOFI-AVENTIS

оптимальной стратегии лечения

• 5.3. Пороки клапанов сердца

ДИ – доверительный интервал

в сотрудничестве с

МНО – международное нормализованное отношение

и риска при

• 5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий

ОР – относительный риск

Рекомендации разработаны при

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

(ESC), Американской Ассоциацией Сердца

• Литература

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

ФП – фибрилляция предсердий

PFIZER

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь

Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций

[]. В 2009 году

Члены рабочей группы:

ЭКВ – электрическая кардиоверсияЛЖ – левый желудочек

Состав комитета экспертов по разработке Рекомендаций

и оценены все

обществом кардиологов (ВНОК) были опубликованы “Клинические рекомендации по

Рекомендации разработаны экспертами лечению и профилактике ОШ – отношение шансовврачу в выборе рекомендаций Европейского общества электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией возможного влияния на

ФР – фактор рискаучетом соотношения пользы

сердца и Американской

BRISTOL-MYERS SQUIBB

и лечения.

В рекомендациях суммированы

2006 гг. Европейским обществом кардиологов

Список сокращений и условных обозначений

Класс I

БРА – блокаторы рецептора ангиотензина

Кардиологов (ACC) были опубликованы совместные

фибрилляции предсердий (ФП). Они призваны помочь

и лечению ФП

полезны и эффективны

ОКС – острый коронарный синдром

специалистов по клинической

исходы, а также с

(ВНОА) и Всероссийским научным

Класс IIa

ТИА – транзиторная ишемическая атака

пациентов с фибрилляцией

В 2001 и

г. появилась новая, существенно переработанная версия Класс IIb

ЧСС – частота сердечных сокращений 2010 и феврале

1. Преамбула

Рекомендации по диагностике рекомендаций 2006 г., предложенные Американской Ассоциацией По данным клинических время данные по Таблица 1. Классы рекомендацийэлектрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции Определениемогут быть вредныс учетом его исследований и/или по общему предсердий” []. В августе 2010 лечения или вмешательство исследованиях или мета-анализахиспользовании методов диагностики Противоречивые данные и/или расхождение мнений

2011 гг. – дополнения к версии лечения или вмешательстване рандомизированных исследованиях(AHA) и Американской Коллегией в пользу эффективности Классывмешательстваисследований, ретроспективных исследований, регистровВсероссийским научным обществом или вмешательства установлены мнению данный метод Класс IIIФП 2011 г., произошли значительные изменения диагностике и лечению мнению метод лечения по поводу пользы/ эффективности предлагаемого метода в некоторых случаях системных (артериальных) тромбоэмболий у больных кардиологов, а в декабре Уровень Аметода лечения или многочисленных рандомизированных клинических Все это потребовало Коллегией кардиологов [-].

Доказательства получены в

менее убедительно	исследовании или крупных
диагностике и лечению	По данным клинических В основе рекомендации или вмешательство бесполезны/не эффективны и (соглашение) экспертов и/или результаты небольших предсердий имеют во
Класс II	свет Рекомендаций ВНОК Доказательства получены в диагностике и лечению
друга, их объединение единым	Имеющиеся данные свидетельствуют реализации стратегий контроля единственном рандомизированном клиническом профилактике инсульта и
время правостороннее трепетание	Польза/эффективность метода лечения опубликованием результатов 3-х крупных клинических лежит общее мнение
[-].	быть учтено при исследований или общему и дополнений в и ВНОА по общества (РКО) и ВНОА по возникновение каждого пятого

Таблица 2. Уровни (степени) доказанности

“Фибрилляция предсердий” (ФП) и “мерцание предсердий” в русскоязычной литературе	ритма, ЧСС, а также к и левопредсердное трепетание с инсультом другой
Уровень В	факторы, клинические и электрофизиологические исследований ARISTOTLE, ROCKET-AF и PALLAS трансформируются друг в выше, а затраты на
Уровень С	предложено в России Рекомендации Российского кардиологического обоснованным. В то же в данных рекомендациях.

После выхода в отличается от фибрилляции являются равнозначными терминами. Ввиду того, что мерцание предсердий трепетания предсердий, что обязательно должно эволюцией основного заболевания. В последнее время в подходах к ФП увеличивает риск проявления, а также нередко раз и обусловливает аритмию, ассоциирующуюся с развитием с ФП. Это связано с больных с ФП еще Г. Ф. Лангом, можно считать вполне и по сравнению

замедлить или остановить внесения существенных изменений наиболее выраженной инвалидизации предсердий и левостороннего больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза аритмии. Однако успехи в ФП.

2. Введение

1,5 раза. Вопросам профилактики инсульта инсульта в 5 число исследований, что нашло отражение сохранения синусового ритма многом сходные этиологические ФП неуклонно прогрессирует часто заканчивается смертью постоянную формы, что сопряжено с сердца. Более строгий контроль термином “мерцательная аритмия”, как это было в изучении естественного и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у появлений, до конечной стадии, представляющей собою необратимую тяжести осложнений ФП, которые наблюдались в предсердий электрофизиологически принципиально на основе использования было посвящено большое течению” (болезни) или патогенетическая терапия) предпринимались многочисленные попытки к включению некоторых выборе лечебной тактики.

счет воздействия на в персистирующую или естественное течение самой часто скрытое течение инсульта. Ишемический инсульт у ограниченными.течения ФП – от стадии, не имеющей клинических показали, что стратегическая цель ее существовании. Более ранняя диагностика природы приводит к над подходом, предполагающим “невмешательство” в течение ФП так называемой “upstream therapy” (“терапия вверх по ограничения (контроля) частоты сокращений желудочков прогрессирования ФП от лечение возрастают в также не давал основное сердечно-сосудистого заболевание и разочарование с учетом рекомендациях.

У большинства больных к антиаритмической терапии Многочисленные клинические исследования улучшению результатов лечения, что явилось стимулом десятилетия активно разрабатывались достигнуты определенные успехи рекомендации.за исключением попыток ФП значительно усложняет отношении снижения бремени серьезных сердечно-сосудистых осложнений. В последнее время пациентов ФП является дополнительного эффекта. Эти результаты вызывают не знают о с новыми лекарственными прогрессирование ФП за своевременно начать лечение, позволяющее защитить пациента могут привести к последствий аритмии, но и от у больных с этой области оказались иметь мониторирование и

Проблему раннего распознавания использованию в настоящих 50 лет [, ]. Систематическое мониторирование ЭКГ не обеспечивает преимуществ возникновения ФП или бессимптомной и больные на протяжении последнего в 12 отведениях. ФП может долго частоты сердечных сокращений чрескожно с помощью не только от ФП, в особенности в стационар []. Соответственно, истинная распространенность ФП эпидемиологических исследованиях. Однако новые подходы “излечения” отдельных пациентов. Эти достижения отражены скрининг, которые предлагаются к методов в сочетании лет [, , -]. У мужчин ФП дополнений в настоящие антитромботическими препаратами и

ограничение ее проявлений средствами, поможет улучшить исходы ФП у представителей аритмии. Примерно у трети Распространенность ФП в катетера, эффективна в лечении 1–2% и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 2.1.1. Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фибрилляцией аритмии позволила бы у каждого двадцатого в новых рекомендациях. Ожидается, что применение этих инсультом, т. е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической стадии, легко поддающейся лечению, к состоянию, рефрактерному к терапии. Важное значение могут (бессимптомная ФП) [], а многие больные более безопасными антиаритмическими не госпитализируются в Исходы

Для снижения частоты Распространенность ФП увеличивается общей популяции составляет 5–15% в возрасте 80 2 разанемедикаментозные вмешательства. Доказано, что аблация, которую обычно проводят на протяжении жизни пациента с острым 40 лет []. Распространенность и заболеваемость его течение у симптомов, связанных с аритмией, вплоть до возможности хуже. Как оказалось, заболеваемость ФП увеличивается с ФП никогда лет).ФП и могут средствами, в частности новыми ФП ассоциируется с составляет около 25% в возрасте после других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и Функция левого желудочкаФП.

2.1. Эпидемиология

левого желудочка (ЛЖ) (табл. 3).(13% за последние 20 предсердийс ФП увеличивается позволяет выявить ФП больных с ФПувеличением смертности, частоты инсульта и Увеличение смертности в смертности, связанной с ФП оставаться не диагностированной и внутричерепное кровотечение) Таблица 3. Неблагоприятные исходы фибрилляции и более тяжелое инсульт является следствием в общей популяции, скорее всего, приближается к 2% [].

ГоспитализацииСмертьу больных с той же степени, как постоянная или развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП жизниУвеличение риска инсульта переносимость физической нагрузкиисследований дают основания неевропеоидной расы изучены до кардиомиопатии, вызванной тахикардией, с острой сердечной Госпитализации часто отмечаются Смертность у больных

даже при отсутствии предсердий (”исходы”)

наличия других известных Качество жизни и терапия вызывает уменьшение толерантность к физической нагрузки и дисфункцией Инсульт при ФП

недостаточностью)инвалидизации и смерти. Примерно каждый пятый

с ишемической болезнью	Изменение риска у причиной некоторых случаев
факторов риска [, ]. Было показано, что только антитромботическая	риск инсульта в и частых сокращениях
Инсульт (включая геморрагический инсульт Госпитализации	часто протекает тяжело, приводит к стойкой с ФП. Результаты небольших наблюдательных у больных с больных с ФП
могут способность ухудшению	“криптогенных” инсультов [, ]. Пароксизмальная ФП увеличивает больных с ФП состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией способствовать ухудшению качества У больных с
Когнитивная дисфункция, включая сосудистую деменцию, может быть связана жизни и снижается
(раздел 2.2). К ним относятся	Разнообразные изменения (от отсутствия ухудшения ФП качество жизни когнитивной функции у

людей или больных патологические состояния приобретенного вдвое независимо от ритмом [].ФП ухудшается качество ухудшается при нерегулярных общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только [].

и увеличении конечного существенно хуже, чем у здоровых ЛЖ. Улучшить функцию ЛЖ Артериальная гипертония – это фактор риска ФП; более того, недиагностированная (“немая”) ФП может оказаться удержание синусового ритма, так и контроль Функция ЛЖ часто <40%2.1.2. Сердечно-сосудистые и другие Клинически выраженная сердечная

персистирующая [].

ФП ассоциируется с диастолического давления в для сохранения аритмии недостаточностью (в зависимости от полагать, что бессимптомные эмболии заболевания сердца.частоты сердечных сокращений.– различные анатомические и декомпенсация сердечной недостаточности

явного инсульта [].крупных сосудов сердца различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [, ], которые создают субстрат ФП, являются скорее маркерами перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов нагрузке. У пациентов с отношении аритмии.Структурное заболевание сердца увеличивается с возрастомвыявляется у пациентов сердца и синусовым

ФП и ее []. Заболевания, связанные с наличием и системные тромбоэмболии.на фоне адекватного желудочков, утрате систолы предсердий по NYHA наблюдается Риск развития ФП [, ], а ФП – у 30–40% пациентов с сердечной обнаруживают примерно у ФП может как возрасте <65 лет и

заболевания). Сердечная недостаточность может осложнений, таких как инсульт (например, тахиаритмическая кардиомиопатия или

/ или регургитации. ФП развивается также предсердийФП) и причиной аритмии у 30% больных с ФП в предсердиях и относительно редко.

как функциональные расстройства, так и структурные активации нейрогуморальных систем).быть следствием ФП предполагать, если дисфункция ЛЖ у 10–15% больных. Эта связь имеет или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и отсутствии структурного заболевания (из-за увеличения давления нормализуется или улучшается и перенесенными инсультом

этиологическими факторами в сокращений или восстановления

Тахиаритмическую кардиомиопатию следует Поражение клапанов сердца ФП, включают в себя встречаемости впервые диагностированной [, ]. ФП, связанная с растяжением

сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ митрального стеноза и Ишемической болезнью сердца недостаточность II–IV функционального класса стадиях пороков аортального синусового ритма.время ее диагностируют к возникновению ФП причины и тяжести В “старых” эпидемиологических исследованиях дефект левого предсердия (ЛП) – это раннее проявление с развитием ФП может быть единственной при остром развитии для антитромботической терапии клапана. В прошлом “ревматическая ФП” встречалась часто, однако в настоящее дефектом межпредсердной перегородки гипотиреоз у больных

сердца и хронической атакой (ТИА).межпредсердной перегородки ассоциировался сердца, повышающие риск развития в развитие аритмии.с тахикардией при поводу транспозиции крупных у пациентов с Фонтейна.регистре индекс массы контроля частоты сердечных

[, ]. При этом остается Другие врожденные пороки ишемическая болезнь сердца и может способствовать 30% больных с ФП предсердий) и как ФП артерий и операцию перфузией [].и скорее является на более поздних способствовать развитию ее не ясным, предрасполагает ли неосложненная

исследованиях гипертиреоз или

с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и Первичные кардиомиопатиидостаточно редко [, ], однако субклиническая дисфункция взаимодействует с коронарной может вносить вклад размера или изменение важное клиническое значение и ожирение наблюдается осложнений. В последних эпидемиологических []. В крупном немецком исследований ограничены.

или транзиторной ишемической пациентов составил в щитовидной железы также Сахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП медленное, но прогрессирующее структурное единственный желудочек, операцию Мастарда по Хроническая обструктивная болезнь

у 25% больных с ФП 10–15% больных с ФП в миофибробласты, повышенным отложением соединительной страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.среднем 27,5 кг/м.сна, особенно в сочетании проведения, способствующей развитию и (за счет ишемии фактором ФП, поскольку апноэ вызывает

легких встречается у предсердиях и их аритмию. Структурные изменения, наблюдавшиеся у пациентов причиной ФП и Хроническая болезнь почек Апноэ во время повысить риск сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых Изменения внеклеточного матриксас ФП диагностировали Патофизиологические изменения, предшествующие развитию ФПувеличение давления в

сердца могут вызвать Изменения миоцитовИзбыточная масса тела предсердий. В предсердиях этот отмечается у 10–15% больных с ФП. Почечная недостаточность может и дифференцировкой фибробластов Перераспределение межклеточных соединенийтела у таких

к электрической диссоциации Любые структурные заболевания и локальной неоднородностью

Патофизологические изменения, развивающиеся вследствие ФПпоражению предсердий.появление множественных небольших процесс характеризуется пролиферацией (re-entry), которые могут стабилизировать характеризуется различным течением

маркером сердечно-сосудистого риска в 4.между мышечными пучками после развития ФП структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фиброзочагов циркуляции возбуждения Отложение амилоида

в течение первых состояния вегетативной системы.Некроз Таблица 4. Структурные изменения, связанные с ФП

2.2. Механизмы фибрилляции предсердий

Дедифференцировка

через каналы L-типа и усиление

2.2.1. Предсердные факторыклетках (гемохроматоз, гликогеноз)ВоспалениеРемоделирование эндокарда (эндомиокардиальный фиброз)восстановления синусового ритма.ремоделирование желудочков и происходят изменения электрофизиологических Гипертрофияультраструктуры предсердий, каждое из которых 2.2.2. Электрофизиологические механизмыткани и фиброзом. Структурное ремоделирование приводит разными патофизиологическими последствиями Изменения микрососудовВпервые несколько дней сочетаются друг с сохранению ФП. Этот электро-анатомический субстрат вызывает эффективного рефрактерного периода свойств, механической функции и повышению стабильности ФП этой гипотезой ФП

с ФП, перечислены в таблице начала. Основными клеточными механизмами, лежащими в основе

[].
тока ионов кальция волн фибрилляции постоянно
Интерстициальный и замещающий
ионов калия. Рефрактерный период предсердий

[]. Электрическое ремоделирование способствует
нескольких дней после
как блокада, столкновение или слияние
Апоптоз
“изолированной” ФП были документировано
укорочения рефрактерного периода, являются подавление входящего
воспалительных изменений [].обеспечивают сохранение аритмия. У большинства больных

Накопление субстрата в

сохранения тахиаритмии необходим

нормализуется в течение

являются взаимоисключающими и, скорее всего, в разное время с персистирующей или После начала ФП Гипотеза множественных волн наличие фиброза и В соответствии с Атрио-вентрикулярное проведениево времени и

по сократительной мускулатуре триггер, запускающий аритмию, и субстрат, ее поддерживающий. Эти механизмы не мелких волн. Начало и окончание дисфункции пучка Гиса происходит укорочение предсердного их разрушению и возбужденияфронтов, в то время к желудочкам, но при этом дней после ее уменьшить их количество. Если число волновых предсердий множества независимых до критического уровня, множественные мелкие волны вегетативной нервной системы ректификационных входящих токов удается выявить локальные образованию новых волновых

как у пациентов нагрузке. Высокая вариабельность желудочкового У пациентов с попытки часто оказываются

фронтов не снижается

2.2.4. Клинические взаимосвязисердечных сокращений в Для развития и ФП и нормальной источники аритмии, в то время проводящих пучков или

антагонисты кальция снижают другом.

в роли фильтра, препятствующего значительному увеличению безуспешными.скрытое проведение. Электрические импульсы, достигающие атрио-вентрикулярного узла, могут не проводиться синдромом преждевременного возбуждения сохраняется из-за хаотичного проведения последующие сокращения предсердий.проводящей системой (при отсутствии дополнительных и парасимпатического отделов преждевременного возбуждения применение взаимодействуют, что приводит к сокращений желудочков сердца частоты желудочкового ритма. Основными механизмами, ограничивающими атрио-вентрикулярное проведение, являются рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и или при физической гликозидов), может ускорить проведение волновых фронтов стремится трудом поддается лечению. Сердечные гликозиды, урежающие сердечный ритм Изменения тонуса симпатического парасимпатического тонуса, эффективно контролируют частоту с ФП, включают отсутствие скоординированных с пароксизмальной ФП степени уменьшают ее в течение дня нагрузки. Бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые последствия, такие как предсердная постоянной ФП подобные

в покое и

за счет увеличения

У больных с между силой сердечного У пациентов с тахиаритмии с быстрым во время физической ФП и синдромом сокращений, что часто приводит и волокон Пуркинье) атрио-вентрикулярный узел выступает увеличения рефрактерного периода при нагрузке.проводящих пучков (в частности, верапамила, дилтиазема и сердечных 120–130 в минуту

изменять рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, замедляя или блокируя Гемодинамические измененияритмом, потенциально угрожающие жизни. У пациентов с гемодинамику у пациентов желудочков, предупредить дальнейшие дилатацию определяют изменчивость частоты нерегулярность желудочкового ритма предсердий и дополнительных миокарда, а также отдаленные больных с ФП ритма часто с Нерегулярный желудочковый ритм Факторы, оказывающие влияния на сердечный выброс. Из-за наличия взаимосвязи сердца в большинстве покое, но в меньшей предшествующего интервала RR, колебания последнего лежат и снижение кровоснабжения изменчивости силы сердечных RR (поэтому ФП иногда частоту желудочкового ритма

пульса.также способен снизить желудочкового ритма более отведении V, иногда определяется некоторая могут развиться желудочковые тахиаритмической кардиомиопатии желудочков в основе существенной восстановить нормальную функцию возбуждениями предсердий, обычно изменчивая и препаратов, замедляющих атрио-вентрикулярное проведение без Тромбоэмболические осложненияСтойкое увеличение частоты системных тромбоэмболий у

предсердий, а также частая

по дополнительным пучкам.патофизиологическими механизмами []. Причиной тромбоэмболических осложнений сердца []. Снижение ЧСС позволяет поражения клапанного аппарата интервалами RR и сокращений предсердий, высокую частоту и левого предсердия, а чаще его Риск инсульта и Абсолютно нерегулярные интервалы

предсердные циклы (≥200 мс). При лечении ФП и желудочковая кардиомиопатия.продолжительности интервалов RR.при ФП без Р на ЭКГ. В отдельных отведениях, чаще всего в широко распространенной ФП сокращения и длительностью предсердий.ушка.(если определяется), т. е. интервал между двумя зарегистрировать ЭКГ во

к появлению дефицита Дифференциальный диагнозОтсутствие отчетливых зубцов тахикардия и трепетание которой должны быть может вызвать развитие даже двойное антероградное Длительность предсердного цикла характеризоваться частыми нерегулярными

фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса

и повреждение предсердий.с предсердными тахикардиями Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная наблюдаются более продолжительные следует всегда подозревать связан с различными происходить увеличение длительности проведение через атрио-вентрикулярный узел могут Для дифференциальной диагностики сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ случаев является тромбоз

3.1. Определение

редких наджелудочковых аритмий и трепетанием предсердий RR обычно необходимо рассчитать на основании

называют “абсолютной” аритмией), т. е. нет периодических повторений ФП следует зафиксировать предсердных циклов.12 отведениях, длительность и качество с (при скорости записи

регулярная электрическая активность предсердной активности. Иногда при частом с нерегулярными интервалами атриовентрикулярного узла на

стойких формах аритмии

предсердная экстрасистолия и аденозина [] может помочь обнаружить на ЭКГ в При нерегулярном пульсе водителей ритма сердца, дефибрилляторов или других имитировать ФП. У большинства больных диагноза необходимо зарегистрировать желудочковом ритме блокада ФП признаки и часов (раздел 3.4).антиаритмическими препаратами может участке записи ЭКГ, следует расценивать как предсердную активность.при ФП можно диагноза ФП имеются от других сравнительно

12 отведениях. Для этого умножают ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для в течение 10 года после установления время аритмии. Любой эпизод предполагаемой Риск осложнений ФП ФП [, ]. Частоту сердечных сокращений коротких эпизодах и прогрессирование ФП и достаточными для оценки неблагоприятных исходов (например, инсульта) важно выявлять пароксизмальную число интервалов RR “частого предсердного ритма”, выявленные с помощью Рекомендацииили внутривенного введения повышенным риском тромбоэмболических не отличается при не превышает нескольких BФП, однако для подтверждения

3.2. Выявление фибрилляции предсердий

могут быть ишемический ФП. Однако короткие эпизоды больных до постановки характерную последовательность периодов в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 с на самостоятельно.осложнений, если их длительность составляет 10% в течение первого формам, которые иногда дают стандартной ЭКГ в 5% в год в инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства возраст значительно ускоряют эффективностью в профилактике 25 мм/с) на 6.Скрининг фибрилляции предсердийЧастота рецидивов ФП ФП

уменьшения симптомов, но могут в []. Поэтому для предупреждения Уровеньпоследующем. Сопутствующие заболевания и Iсимптомов аритмии и имплантируемых устройств, могут не сопровождаться Рисунок 1. Естественное течение фибрилляции Таблица 5. Рекомендации по скринингу Примечания: черные прямоугольники представляют ФППервым проявлением ФП ритма, иллюстрируя прогрессирование ФП Источник

пароксизмальной и хронической в 12 отведениях. Клинические симптомы, такие как сердцебиение бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят возможные подходы к предсердий.вмешательства, которые обладают доказанной с характером сердечного

диагноза и около или острая сердечная от “немой” и недиагностированной к время используются для при наличии выраженных развитие осложнений [, ].в профилактику осложнений лечению. Синим цветом выделены значение для уменьшения

возможными показаниями к

Классна частоту неблагоприятных

недостаточность. Голубым цветом – методы лечения, которые в настоящее	Больные с предполагаемым, но неустановленным диагнозом	петлевых регистраторов [].	[, ]
	подозрением на ФП	ФП. Контроль ЧСС имеет	следует зарегистрировать ЭКГ

3.3. Естественное течение фибрилляции предсердий

водители ритма сердца ФП и синусового

мониторирования ЭКГ с сердечно-сосудистых исходов.или соотнесение симптомов осложнениями [, ]. Безэлектродные имплантируемые петлевые различную клиническую симптоматику. Верхние прямоугольники указывают различных стратегий мониторирования в первую очередь длительное мониторирование обосновано автоматически на основании “твердых конечных точек”, таких как инсульт классификации Европейской ассоциации целью диагностики ФП повторными обмороками и ФП []. Роль подобных устройств будущем вносить вклад инсульта) [, ]. У части пациентов ограничены [, -]. Более активное и возможна имплантация безэлектродных выделяют 5 типов может благоприятно повлиять ЭКГсердечного ритма (EHRA IV) – раздел 3.6), у больных с предсердий, такие как двухкамерные впервые выявленной ФП У больных с

3.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий

диагностики является аритмия для подтверждения диагноза

2 лет. Диагностика ФП производится первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 и одышка, являются основанием для мониторировать ЭКГ в Имплантируемые устройства, регистрирующие электрическую активность этого метода выявления терапии. Под пароксизмальной формой ритма. Данные о сравнении исследований показали высокую длительностью ≥5 минут. Более длительные эпизоды и длительности аритмии 7 суток после симптомов (класс IV по практике не установлена.течение более чем эпизод ФП считают ее устранения необходима использованию антикоагулянтов (особенно после криптогенного постоянная (рис. 1).чувствительность, но меньшую специфичность достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение в течение ≥1 года и Методы непрерывного мониторирования и тяжести симптомов.C учетом течения

возможности проведения антитромботической терапии и/или аблации).

и дефибрилляторы, позволяют выявлять ФП, особенно если критерием аритмии низкая, одако существенно возрастает Любой впервые диагностированный кардиоверсии в первые попытки кардиоверсии или регистраторы позволяют непрерывно аритмия, устраненная с помощью Пароксизмальная ФП, длительность которой может дней и для с длительным анамнезом анализа интервалов RR. Предварительные результаты клинических Персистирующая ФП, в отличие от риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения ФП устанавливают, когда ФП продолжается диагнозе указывается та в обычной клинической кардиоверсия.медикаментозной или электрической с использованием антиаритмической др.)

3.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения

ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и ритма сердца (восстановления синусового ритма пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 сохранение аритмии, или когда предшествующие учитываются симптомы аритмии. При принятии решений

независимо от длительности в тех случаях, когда пациент и Диагноз длительной персистирующей того же больного Рисунок 2. Различные типы фибрилляции

часов, вероятность спонтанного прекращения безуспешными.и его сохранения сочетания. В таких случаях 48 ч) до персистирующей (самостоятельно не проходит, требуется кардиоверсия), длительной персистирующей (сохраняется более 1 ФП понимается также этапах “естественного” течения заболевания (рис. 1) могут наблюдаться ее врач считают возможным кардиоверсия, катетерная аблация и может быть первым ее возникновения (раздел 4.1).для госпитализации или У одного и с ФП (рис. 2), особенно если одновременно

ФПмедикаментозная или электрическая значение для выбора различные формы: бессимптомная, пароксизмальная, персистирующая, а также их заболевания.нет. В данных рекомендациях

выбрана стратегия контроля учитывать дополнительные индивидуальные вмешательства (медикаментозная или электрическая пароксизмальной (проходит самостоятельно, обычно в течение поражением клапанного аппарата Постоянную ФП диагностируют Примечание: аритмия имеет тенденцию тактики ведения больных

врач “смирились” с сохраняющейся ФП). Впервые выявленная ФП без структурного заболевания кардиохирургического лечения были итоге постоянной формы факторы и сопутствующие Первым проявлением бессимптомной медицинский анамнез (табл. 6). При лечении в

ФП на различных эпизодов или проявлением к прогрессированию от определения этих терминов EHRA (табл. 7), оценить риск инсульта форма аритмии, которая послужила поводом на клапанную и (когда больной и сердца или ревматическим признаки структурного заболевания Эта классификация имеет ФП у больных постоянной формы ФП.

Термином “изолированная” ФП обозначают ФП, возникающую у больных Таблица 6. Вопросы, которые следует задавать необходимо также тщательно аритмии расцениваются как неклапанную. Удовлетворительного или единого уже установлен, следует тщательно собрать Каким является сердечный предсердий.Если предполагается наличие

с искусственными клапанами оценить риск, связанный с ФП. Целесообразно определить индекс

нагрузки, эмоциональное напряжение или года) и в конечном в первую очередь неклапанная ФП [].в 12 отведениях, обращая внимание на эпизодах аритмии (тяжесть симптомов можно приступом аритмии, одним из повторных ФП (раздел 2.1.2) и возникновению ее ФП или диагноз преждевременного возбуждения желудочков, признаки кардиомиопатии, ишемия).или редко? Они длительные или ФП традиционно подразделяют

инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка облегчить симптомы и

установленным диагнозомхроническое заболевание легких?под клапанной подразумевают на наличие фибрилляции осложнений (раздел 2.1.1). Необходимо проанализировать ЭКГ (такие как физические Сокращения: CCS-SAF – Сanadian Cardiovascular Society сердца (преимущественно митральный стеноз). Все остальные варианты аритмии – регулярным или нерегулярным?Гиса или синдром выраженные симптомы при Таблица 7. Индекс для оценки сердца.

Есть ли у предсердий или уже Приступы возникают часто

3.6. Первоначальное ведение больных

Iострую фазу необходимо индекса EHRA [], который сходен с Есть ли факторы, провоцируют развитие аритмии гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или III(раздел 4.1) и наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию Страдаете ли Вы Вас умеренные или Вас родственников, страдавших ФП?невозможнасердца (например, острый или перенесенный алкоголем?индексом CCS-SAF []).ритма).Недавно предложенный индекс больному с подозрением Fibrillation (Канадское сердечно-сосудистое общество – Тяжесть ФП); EHRA – European Heart Rhythm

другими заболеваниями, такими как артериальная Проявлениясердечно-сосудистым обществом []. Индекс EHRA предполагает ритм при приступе предсердий (EHRA)

Нет ли у не нарушенаили эффективного контроля
прием алкоголя)?IIAssociation (Европейская ассоциация сердечного “Инвалидизирующие симптомы”; нормальная повседневная активность
ФП, необходимо выяснить, когда развился эпизод оценить с помощью затрудненаКласс EHRAДиагностическое обследованиенизкомолекулярного гепарина. При этом риск короткие?
Association (Европейская ассоциация сердечного “Легкие симптомы”; нормальная повседневная активность была разработана Канадским
провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить наличие Злоупотребляете ли Вы симптомов во время IV
восстановления синусового ритма и недоступности в
Severity in Atrial ФП и проходят

ритма).клинической картины аритмии. Чтобы определить тип дает возможность исключить симптомов, связанных с фибрилляцией План начального диагностического

ФП. Очень похожая шкала возможна кардиоверсия (раздел 4.1.7) на фоне введения острой сердечной недостаточности

“Симптомов нет”	с ФП длительностью
или уменьшаются после	не известна, перед кардиоверсией можно
левого желудочка, клапанов сердца и	“Выраженные симптомы”; нормальная повседневная активность более 48 ч
обследования зависит от	наличии острого дистресса следует немедленно подтвердить
Сокращение: EHRA – European Heart Rhythm	метода диагностики может менее 48 ч

тактику ведения, однако она не с ФП необходимо EHRA [] (табл. 7) – удобный метод оценки

помощи. Трансторакальная эхокардиография позволяет

или ее длительность ФП и признаками случаев, когда риск тромбоэмболических анализ только симптомов, которые связаны с ушке левого предсердия.оказаться затруднительным при срочно провести эхокардиографию, чтобы оценить функцию На следующем этапе ЧСС.урежения ритма сердца; в таких случаях получить важную информацию, которая помогает выбрать инсультом или ТИА

щитовидной железы (обычно измеряют сывороточный аритмии (рис. 2). У большинства больных желудочке.У больных с У всех больных моче, АД, а также признаков инсульта не увеличивается. Если ФП сохраняется компьютерной томографии, и обеспечить адекватную часто требуется кардиоверсия. Помимо этого следует антикоагулянтах за исключением обоснована у пациентов внутрисердечного тромба []. Однако применение этого острым эпизодом ФП У больных с в течение 24–48 ч).ишемии миокарда больные условиях оказания неотложной инсульта) и нет показаний реваскуляризацию.врожденные пороки сердца. Целесообразно определение функции и начальному лечению наличие тромба в ФП. Эхокардиография позволяет выявить будут нуждаться в и белка в Источник

необходимо срочно добиться анализа крови, определение уровня креатинина к кардиоверсии (например, если ФП прекращается функция печени. Проба с нагрузкой Bдавление в правом крови натощак). В отдельных случаях поражение желудочков, клапанов и предсердий, а также редкие ЛЖ и/или наличии признаков ЭКГ при появлении

диагноз, обычно с использованием факторами риска ишемической в сыворотке крови Таблица 8. Рекомендации по диагностике Для количественной оценки оценить риск инсульта. Большинству пациентов с

выполнения коронарной ангиографии может быть оценена Уровень[, ]осложнений низкий (отсутствуют факторы риска Рекомендацииболезни сердца. При сохранении дисфункции Iаритмиинеобходимо установить причины подтвердить с помощью

(табл. 8).необходимо попытаться зарегистрировать заболеванием сердца или уровень тиреотропного гормона), выполнение развернутого общего У больных с Класс[, ][, , ]сахарного диабета (обычно определяют глюкозу IЭКГBCс признаками или EHRAподозрением на ФП заболевания сердца и рассмотрена целесообразность дополнительного являются кандидатами для ФП следует проводить Bтяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым Для диагностики бессимптомной фибрилляции предсердий

CIB

мониторирования ЭКГ	Наличие ФП необходимо	рекомендуется провести эхокардиографию	тщательное физикальное обследование. Рекомендуется собрать анамнез
IФП должна быть [, ]	ЭКГ в 12	У больных с	диагноза должна быть
брадикардиисоответствующих симптомовклиническим подозрением на I[, ]	ФП должна быть	симптомов, связанных с ФП, рекомендуется использовать индекс	IIa
отведенияхрассмотрена целесообразность дополнительного IIa	Всем больным с	с возможными осложнениями	ФП для подтверждения
При применении средств, урежающих ритм, у больных с быть рассмотрена целесообразность IBB	ритма и выявления	клиническими проявлениями или
сердечно-сосудистыми факторами риска мониторирования ЭКГ для аритмии должна быть активных пациентов с C	У больных, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно регистрировать	C	[, ]
эффективности контроля ЧССIIaУ больных с	пробы с физической	оценки эффективности контроля
диагнозом ФП должна ЭКГ для оценки мониторирования ЭКГУ больных с При применении средств, урежающих ритм, у молодых и Если ФП сопровождается	Большинству пациентов с	(“немой”) ФП у больных	IIa
нагрузкой для оценки IIaCIIaцелесообразность направления на установленным или предполагаемым	общей практики	адекватное лечение, но и предложить	рассмотрена целесообразность холтеровского
структурированный план наблюдения Cцелесообразность повторного мониторирования факторов риска (например, диагностированы сахарный диабет IIaУ больных, получающих антиаритмические лекарственные консультацию к кардиологу	[, , ]	проаритмии или повышенный
рассмотрена целесообразность выполнения IIbпациента для врача IIbспособ лечения?Cполезна консультация специалиста	средства, может быть рассмотрена	ФП и назначить
изменить способ лечения?проведения эхокардиографиитолько провести начальное B• Изменился ли профиль	при нагрузке?	осложнениями, должна быть рассмотрена
следует учитывать следующие с регулярными интервалами• Есть ли признаки сокращений и оценить Специалист должен разработать	точки зрения целесообразности	обследование пациента с
его на другой интервалов PR, QRS или QT, неустойчивая желудочковая тахикардия Cснизить дозу антиаритмического	обстоятельства:	терапию; если да, не следует ли
эхокардиографии.эффективности леченияФП в персистирующую антикоагуляции?в покое и	инвазивные вмешательства. Пациенты с “изолированной” или идиопатической ФП	ФП может быть	частоты желудочкового ритма, достигнута ли целевая
препарата или заменить и частоту сердечных – уменьшение симптомов, обусловленных аритмией и Специалист должен не	регистрировать ЭКГ в	или постоянную форму, несмотря на антиаритмическую

3.7. Наблюдение

действия, такие как удлинение выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых структурированный план наблюдения. В процессе наблюдения терапия, следует обращать внимание частота сердечных сокращений и повторного проведения симптоматический эффект, однако в ряде или артериальная гипертония), в особенности с

следует обсудить целесообразность 12 отведениях, чтобы документировать ритм к лечению ФП, включая антикоагулянтную терапию, средства, урежающие ритм, антиаритмические препараты или аблация (рис. 3).риск аритмогенного действия; если да, не следует ли

о достоинствах и на предвестники аритмогенного Цели лечения ФП Association.• Перешла ли пароксизмальная сердечно-сосудистого заболевания прогноз повторных анализов крови, длительных мониторирований ЭКГ

добиваться параллельно, особенно при впервые эхокардиографические факторы, ассоциированные с риском • Насколько адекватен контроль ФП возможных тяжелых недостатках различных подходов

способны дать достаточный риска возникновения ишемического В динамике следует лечение сопутствующих заболеваний у них благоприятный.

ритма сердца – кардиоверсия, антиаритмическая терапия или В двух недавних характер прогрессирования заболевания. Если проводится антиаритмическая симптомов могут потребоваться осложнений. Этих целей следует II; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты; ЧСС – частота сердечных сокращений; ЭКГ – электрокардиограмма; EHRA – European Heart Rhythm больных с ФП или паузы. При утяжелении симптомов с фибрилляцией предсердий.сердца. Эти методы лечения витамина К, выявили клинические и факторами риска.Больного следует информировать больных, попавших в группы меры по контролю

других потенциальных факторов риска ишемического инсульта должны знать, что при отсутствии с ФП [, ]. Специально спланированных исследований Сокращения: АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина не было.новые независимые предикторы профилактика связанных с

системных (артериальных) тромбоэмболий у больных сравнения (не получавших антикоагулянтов) в исследованиях, продемонстрировавших эффективность антагонистов ишемического инсульта у инсульта у больных сокращений и адекватное проанализирована доказательная база по изучению многих сердца являются важными У больных моложе случаев для уменьшения о том, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и с ФП проведено независимый эхокардиографический фактор составляет всего 1,3% на протяжении 15 Рисунок 3. Тактика ведения больных учётом результатов трансторакальной для факторов, предрасполагающих к возникновению

эхокардиографии также обнаружил или при появлении

Результаты когортных исследований, а также анализ ЛЖ (средней и тяжёлой наличие структурное поражения

4.1. Антитромботическая терапия

предсердии (относительный риск (ОР) 2,5; р=0,04), атеросклеротической бляшки в По некоторым данным инсульта у больных системных тромбоэмболий. Ими оказались наличие эхокардиографии выявил единственный факторов риска опасность частота инсульта снижается. Кроме того, улучшились возможности мониторирования инсульта и других аналогичен риску инсульта степени). Анализ результатов чреспищеводной постоянной формах ФП.контроля.систематизированных обзорах была “изолированной” ФП (отсутствие клинических и

тромба в левом очень низкий и начинает увеличиваться после [, ], и сделано заключение с изолированной ФП При наличии соответствующих увеличиваться с возрастом приёма антагонистов витамина Многофакторный анализ с проводить переоценку наличия при персистирующей и

Предосторожности и несоответствиякислоты в профилактике – наличие систолической дисфункции может оказать влияние эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) накопительный риск инсульта осложнений. Известно, что в целом витамина К в возникновения инсульта и К, а новые пероральные вероятность инсульта может требуют рутинного лабораторного ФП.кровотока (≤20 см/с) в ушке левого риска может меняться факторов риска инсульта.ФП риск инсульта риск инсульта и

с пароксизмальной ФП в возрасте ≥75 лет, даже при отсутствии на частоту тромбоэмболических развития инсульта, а польза от сердечной недостаточности не 60 лет с от использования ацетилсалициловой

антикоагулянты вообще не больных эффективность ацетилсалициловой ЛЖ. Высокий риск тромбоэмболий лет. Тем не менее, у молодых людей как эффективность антагонистов со временем. В частности, у больных с прежней. Поэтому преимущество антагонистов недостаточности с сохранной артериальной гипертонии, поэтому необходимо периодически и артериальных тромбоэмболий других факторов риска, имеется высокий риск старения пациентов с инсульта. Увеличение риска развития приём ацетилсалициловой кислоты

критерии наличия у

кислоты [, ]. По мере старения существенно отличались от всех) исследований []. Вместе с тем, диагноз стенокардии не антикоагуляции для больных, принимающих антагонисты витамина приёма больным гипотензивных витамина К остаётся адекватно контролируемой гипертонии ФП ухудшается при Следует учитывать, что значимость факторов низким.увеличивается по мере

систематизированных обзорах наличие эхокардиографии, является независимым фактором 65 лет. Очевидно, что у пациентов риска инсульта. Фактически этот диагноз больного артериальной гипертонии наличие систолической дисфункции в 1,6 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,3–1,9). Данные популяционных и К превосходит пользу средней и тяжелой средств). Можно предположить, что на фоне ЛЖ очевиден, однако роль сердечной При недавно проведенном ишемического инсульта снижается, в то время не столь хорошо В упомянутых выше Наличие сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом, может повышать риск пациентов одновременно повышена профилактике ишемического инсульта системных тромбоэмболий у не всегда отражает большинстве (но не во клинических исследованиях.В предшествующих исследованиях части подобных больных степенью систолической дисфункции

артерий. Кроме того, прогноз пациентов с связан с наличием терапии или факт периферических артерий, а наличие атеросклеротических установлена [, , ].отделе грудной аорты, выявляемых при чреспищеводной с наличием ФП тромбоэмболий может быть тромбоэмболий.больных, перенесших инфаркт миокарда, было обнаружено в стандартизованный ОР тромбоэмболий 4.1.1. Стратификация риска инсульта

было несомненным фактором указывают на более отсутствует поражение коронарных осложнений у женщин.без поражения клапанов у больных со увеличивает ОР на бляшек в нисходящем при расчетной скорости 1,9 (1,2–3,0)фракцией выброса ЛЖ с ФП может У женщин повышен осложнений, хотя известно, что у таких 12,5 (8,2–17,5)ишемического инсульта и

кровотечений. Эта категория больных высокий риск тромбоэмболических изучалась в проспективных рассчитывали на основании вполне надёжен, так как у тиреотоксикозом существует риск 54% (95% ДИ 1,29–1,85). Риск инсульта выше в большей степени 5 и 6 наличии атеросклеротического поражения Другие заболевания, такие как гипертрофическая повышать риск тромбоэмболических риск инсульта. Однако подобных больных инсульта у амбулаторных риска инсульта и и не включали с ФП не тромбопрофилактике.Риск инсульта представляет

когортных исследований также Таблица 9. Шкала CHADS и развития ФП, однако риск инсульта больных с ФП предсказательную ценность в анализе установлено, что наличие протеинурии Индекс CHADS

кардиомиопатия и амилоидоз, также могут повышать Частота инсульта (95% доверительный интервал), % в годbрекомендуется уделять особое недостаточности у больных 4,0 (3,1–5,1)в исследования по 8,5 (6,3–11,1)усилия на поиске смертность и риск Примечания: a – прежде всего митральный частота инсульта у клапанов сердца; b – скорректированную частоту инсульта ФР (а не уменьшать У пациентов с получают ацетилсалициловую кислоту) у госпитализированных пациентов Число больных (n=1733)

с индексом CHADS является простой [], большинство специалистов в ассоциированных предрасполагающих факторов.оценить вероятность инсульта 5,9 (4,6–7,3)популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск

ФР, выявленных в первых специально не изучали время может отличаться стеноз или протезы Gage B. F. и соавт. [].два десятилетия назад. В эти исследования и тромбоэмболийискусственное разделение больных

с ФП (публикация 2001 года). Низкое число больных категории “низкого”, “среднего” и “высокого” риска имеет невысокую

не были систематически сердцаaиз группы “высокого риска”, у которых впоследствии у таких больных. Частота инсульта в []. Поэтому на практике

предсказательную способность шкалы	2,8 (2,0–3,8)	с ФП и
		от расчетных показателей
		не требуется, вместо того, чтобы стараться сконцентрировать
		возрасте ≥75 лет [, , ]. В итоге многих
		18,2 (10,5–27,4)
		“высокого риска”. Чтобы добиться этой
		с ФП на
		как можно больше

0 по шкале многофакторного анализа (предполагали, что больные не комплексной стратификации риска вероятно разовьется инсульт Несмотря на то, что шкала CHADS В 2010 году не позволяет точно включает многие распространенные “истинно низким риском”, которым антитромботическая терапия разработана с учетом риска возникновения инсульта пациентов в настоящее у пациентов с цели необходимо использовать витамина К, которые были проведены с ФП без собой континуум и 10% пациентов, прошедших скрининговое обследование, и многие факторы

инсульта.недостаточно отчетливо или больных с ФП отношении выявления пациентов шкалу CHADS) являются независимым ФР ФР [, ]. Кроме того, шкала CHADS была и достоверно улучшают большие” факторы рискавнимание выявлению пациентов увеличивается у лиц ФП, не получавших антагонисты дополнительно возрастает в умеренная или выраженная больных из группы “низкого риска” по шкале CHADS ФР были определены “истинно низким риском” [, ].Женский пол;их число) в рамках любой достоверно выявлять пациентов инсульта при ФП возникновения инсульта. Новая шкала оценки Фактор рисканастоящее время признают, что она не

модификации, в неё добавился в возрасте ≥65 лет и тромбоэмболий у больных Сахарный диабетисследованиях профилактики инсульта таблице 10.(значения индекса = 0), частота инсульта составляет и тромбоэмболий у Максимальное значениебыли включены менее по шкале CHADS-VAScс ФП и “Клинически значимые не Частота инсульта,% в годcописаны []. Например, заболевания сосудов (не включенные в сердцаряд новых ФР Сердечная недостаточность или 6,7%CHADS [-]. Риск инсульта также тромбоэмболия в анамнезе;инсульта и системных Сахарный диабет;Примечания: a – прежде всего митральный пациентов, относящихся к группе (например, фракция выброса ≤40%);(а) Факторы риска инсульта в баллах (CHADSVASc)в современных когортных CHADS не позволяет Сосудистое заболеваниеb“Большие” факторы рискаВозраст ≥75 летдр.шкала CHADS подверглась Сердечная недостаточность/систолическая дисфункция ЛЖ

Возраст ≥75 летЖенский полкатегории: “большие” и “клинически значимые не получила название CHADS-VASc [] и представлена в Заболевание сосудовbАртериальная гипертония;Число больных (n=7329)≥75 лет. Каждый “большой” фактор оценивается в

Таблица 10. Оценка риска развития поражения клапанов сердцаa частота инсульта(б) Расчет индекса риска 4,0%задачи настоящих Рекомендаций, наличие митрального стеноза

без поражения клапанов 2,2%Артериальная гипертония15,2%в группу высокого
Инсульт, ТИА или системная	9,6%Возраст 65–74 года
аорте; c – на основании []. Фактическая частота инсульта значимыми” (ранее их называли систолическая дисфункция ЛЖ	клапанов сердца; b – инфаркт миокарда в Индекс CHADSs-VAScрезультатов эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции Возраст 65–74 года; от расчетных показателей; фракция выброса ЛЖ 3,2% “стоимости” в баллах) разделили на две пол, возраст 65–74 года и
БаллыCHADS-VASc все ФР
6,7%	тромбоэмболии и возраст
указанных ФР оценивается
Инсульт/транзиторная ишемическая атака/системная тромбоэмболия
К “большим” ФР относятся: наличие в анамнезе
<2 лет), возраст 50–75 лет
анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в
не входит в
распространенные факторы риска
(в) Индекс CHADSs-VASc и скорректированная
называли факторами высокого
рассчитывается на основании позволяет отнести их
не рассматривался как	1,3%	сердца у больных
		условно (в зависимости от
		назвали “не большими клинически
		не считается общепринятым
		9,8%
		инсульта/системных тромбоэмболий.
		инсульта/ТИА или системной
		или тяжелая систолическая
		(т. е. сердечной недостаточности со
		стеноз или протезы

наличие сердечной недостаточности риска. Следует отметить, что, хотя это и время, а именно женский фракцией выброса, так и случаям исследованиях может отличаться >45 мм, сердечная недостаточность II–IV, фракция выброса <45%факторов, доказательства роли которых с ФП также заболевание периферических артерий). Значимость каждого из соответствия критерию “возраст менее 65 Согласно новой шкале

(перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек Все остальные ФР Шкала CHADS-VASc включает наиболее таких пациентов (возраст менее 65 Персистирующая ФП (>4 недель и большие”.

возрастает с увеличением (в особенности умеренная (или гипертиреоз) при многофакторном анализе не рекомендуется. Таким образом, больные с единственным два балла. Раньше эти факторы клинической практике [-]. В отличие от появились в последнее само по себе назначении антикоагулянтов, если они четко и протезированных клапанов инсульта (табл. 11) []. Наличие в анамнезе в аорте и дисфункции левого желудочка Таблица 11. Факторы риска развития риска развития ишемического документально подтвержденной умеренной

количества ФР, поэтому при наличии, по крайней мере, двух указанных факторов, оправдана антикоагулянтная терапия.фракции выброса (т. е. как со сниженной Многофакторное отношение рисков факторами среднего риска). К ним относятся с недавней декомпенсацией старых, противоречивых (и слабых) данных, заболевания щитовидной железы инсульта (табл. 11) [, , ], кроме случаев четкого ≥75выброса ЛЖ ≤40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета, а также ряд сохраненной фракцией выброса) []. Женский пол независимо любой сердечной недостаточности риск инсульта [, ]. Кроме того, частота инсультов у 1,17 (1,11–1,22)наличие сосудистого заболевания ФП”, когда женский пол или тяжелой систолической пола, что антитромботическая терапия <1 года и 1,49 (1,33–1,67)в один балл, (табл. 10). Вероятность инсульта/системных тромбоэмболий прогрессивно ФП) является настолько низкой

<40%.сердечной недостаточности, требующей госпитализации, независимо от величины шкале CHADS-VASc = 1) не нуждаются в • Заболевание периферических артерийинсульта в повседневной счет женского пола увеличивает общий риск последних исследованиях [, ].Артериальная гипертониянезависимый фактор риска лет и изолированная независимо не увеличивает (адаптировано из [])1,19 (1,13–1,26)фактором риска [, ] и буква “C” в аббревиатуре CHADS-VASc относится к больных с ФП: the Swedish Cohort у лиц обоего 65–74Примечание: несмотря на то, что ТИА сами сниженной фракцией выброса) [, ] или к пациентам Возраст (лет)(количество баллов по Женский полсистемной эмболии. Многофакторный анализ основан сердечной недостаточности с 2,97 (2,54–3,48)ФП”, что подтверждено в Внутричерепное кровоизлияниеСокращения: ДИ – доверительный интервал; ТИА – транзиторная ишемическая атака.лет и изолированная анамнезеФП, возраст >65 лет или Atrial fibrillation study в анамнезепациентов с ФП лет и изолированная • Инфаркт миокарда5,28 (4,57–6,09) 1,22 (1,12–1,32)тромбоэмболические осложнения [, , ]. Среди пациентов с фактором риска за 1,09 (1,03–1,15)2,81 (2,68–2,95)Сахарный диабетточно оценить риск соответствуют критерию “возраст менее 65

Сердечная недостаточность (в анамнезе)• Операция коронарнного шунтирования 1,03 (0,83–1,28)Больные с ФП ишемического инсульта/ТИА/ системной эмболии у

	Тиреотоксикоз1,19 (1,06–1,33)
такой же риск, как инсульт или риском смерти, коронарных событий и (95% ДИ) менее надежной конечной	0,98 (0,93–1,03) периода наблюдения. сложной []. Следует также помнить, что функция почек
1,0 (референсное значение)	пациентов, не получавших антикоагулянтной
1,00 (0,92–1,09)о том, что шкала CHADS-VASc лучше выявляет	препаратов.
Ишемический инсульт в	в многочисленных когортах
точкой, подтвержденный диагноз дает развиться инсульт и больных с ФП.Заболевание сосудов (любое) (а возможно и	терапии в течение составлять 0,84% (CHADS-VASc = 0), 1,75% (CHADS-VASc = 1), 2,69% (CHADS-VASc = 2) и 3,2% (CHADS-VASc = 3) []. Также шкала CHADS-VASc позволяет более инсульта и системных 1,14 (1,06–1,23)
шкале CHADS=0 ежегодная частота	больных []. Полученные данные свидетельствуют
аблации [].	этой группы у
1,17 (1,11–1,22)	больных с ФП
лучше), чем шкала CHADS, позволяет идентифицировать пациентов, у которых может развития инсульта, но и повышенным	снижению риска на Заболевание щитовидной железы

недостаточностью характеризуются не указанных событий может у них является сопоставимым при проведении по себе являются были должным образом низкого риска после заболеваниями, одновременно получающими несколько К, инсульт во многих на данных 90490
пациентов с ФП

только высоким риском антитромботической терапии у не достижения терапевтических Шкала CHADS-VASc была валидизирована Многочисленные клинические исследования изучены и исключались препаратов для профилактики контролем. Риск внутричерепных кровотечений из группы “истинно низкого риска” [-] и не хуже Согласно принципам доказательной и многочисленными сопутствующими показал, что применение препаратов (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению количеством баллов по являются антагонисты витамина убедительно подтвердили эффективность на 64%, что соответствует абсолютному эффект при длительном инсульта в группе

ФП снижает ОР медицины, одними из основных 67%. Этот эффект был препаратов кумаринового ряда. Назначение любого антагониста и тяжелой почечной К снижал ОР К. Мета-анализ контролируемых исследований неинвалидизирующего инсультов. Следует подчеркнуть, что у больных, получавших антагонисты витамина ФП наиболее хорошо из клинических исследований, поэтому оценка риска серьезных кровотечений. Эти пациенты не профилактики инсульта, а также в развития всех инсультов или на фоне (отношение шансов (ОШ) 9,74; 95% ДИ 3,98–23,87; р<0,001) []. В нескольких проспективных рассматривать у больных может изменяться, особенно у пожилых

период прерывания приёма

ишемического инсульта на снижалась (на 26%) по сравнению с витамина К следует 4.1.2. Антитромботическая терапия

лечении антагонистами витамина

отношении инвалидизирующего и отдать производным кумарина Эффективность антитромбоцитарных препаратов, среди которых наиболее 4.1.2.1. Антагонисты витамина КИз антагонистов витамина антагонистов витамина К более стабильный антикоагуляционный изучена в восьми тромбоэмболий при ФП имеют преимущества в К также значительно непереносимости или недоступности сравнивали с плацебо больных с неклапанной (фениндион) рассматривают лишь как К предпочтение следует у больных с на 19% (95% ДИ от –1% до –35%). Абсолютное снижение риска 2,7% в год []. Приём антагонистов витамина обязательного контроля МНО.фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и витамина К следует сопровождалась снижением риска первичной и вторичной рандомизированных исследованиях.альтернативный препарат при о назначении антагонистов кислоту снизился на случаях развивался в наличии, по меньшей мере, одного фактора риска Варфарин является препаратом, клиническая эффективность которого Ацетилсалициловая кислота22% (95% ДИ от –6% до –35%).значений МНО. Общая смертность при возможных противопоказаний и

Целесообразность использования антагонистов с неклапанной ФП 1300 мг/сут), однако их результаты был низким.кислота, в профилактике тромбоэмболических тромбоэмболических осложнений. При принятии решения них ацетилсалициловую кислоту ацетилсалициловой кислотой в с производными индандиона сложности 4876 больных учесть предпочтения больного.снижению частоты инсульта исследовании оказались неоднородными. Существенное снижение ОР приеме. Поэтому производные индандиона терапии. Применение ацетилсалициловой кислоты осложнений у больных

[]. Терапия ацетилсалициловой кислотой витамина К) и составило 94%, а у пациентов витамина К требует первичной и 2,5% в год для []. В 7 из

у получавших ацетилсалициловую на 8%). Кроме того, ацетилсалициловая кислота оказался установлена в крупных 13% (95% ДИ от –18% до –36%) и неинвалидизирующего инсульта приводило к недостоверному риск инсульта на или повторного инсульта. Кроме того, исследование SPAF-I было прекращено с ФП при с использованием всех вторичной профилактики инсульта (от 50 до

в дозе 75

осуществить тщательный поиск в контролируемых клинических на 29% (95% ДИ от –6% до –53%). Риск ишемического инсульта позитивного исследования SPAF-I, в котором лечение к терапии ацетилсалициловой часто использовалась ацетилсалициловая кислоты, выявленный в мета-анализе, в значительной степени антитромбоцитарных средств, их применение снижает на 42%. Однако, результаты, полученные в этом ацетилсалициловой кислоты, сопоставимо с эффективностью рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей мг приводило к исследованиях заметно различалась к назначению антагонистов при ФП, отражает положительное воздействие или отсутствием антитромботической только у больных отражал результаты единственного незначительным (снижение ОР всего не было получено составило 0,8% в год для назначению антагонистов витамина снижению риска инсульта снижала риск тяжелого (Japan Atrial Fibrillation инвалидизирующего инсульта на пациентов старше 75 высокого риска (с наличием показаний Установлено, что ацетилсалициловая кислота в группе ацетилсалициловой 21% (95% ДИ от –1% до –38%). По данным мета-анализа контролируемых исследований

результаты в отношении К эффект был мг и выше. Соответственно, если есть показания недостоверным увеличением риска Доза ацетилсалициловой кислоты ингибирует агрегацию тромбоцитов. При этом низкие лет и не инсульта, отмеченное при применении ацетилсалициловой кислотой в оказались достаточно однородными. Благоприятный эффект ацетилсалициловой в дозе 75–100 мг/сут.эффективности ацетилсалициловой кислоты, возможно, завышены.эффект ацетилсалициловой кислоты антагонисты витамина К суточной дозе 325 с сосудистыми заболеваниями, которые часто сочетаются Снижение риска ишемического Вместе с тем, в недавних исследованиях мг в отношении инсульта было выявлено у больных с с ФП. Нельзя исключить, что умеренный благоприятный пациентов без ФП. В исследовании, организованном в Японии кровотечений (снижение ОР составило без показаний к кислоты в первичной сосудистыми заболеваниями.(150– 200 мг/сут) с отсутствием какой-либо антитромботической терапии. Частота неблагоприятных исходов было []. Эти результаты согласуются менее эффективной у изолированной ФП сравнивали профилактике сердечно-сосудистых событий у было сопряжено с

группой варфарина было досрочно и его получавших антитромботического лечения эффективность ацетилсалициловой кислоты К сравнивали с в группах варфарина, применяемого под контролем мг практически полностью лечения).(3,1% и 2,4% в год, соответственно). Кроме того, лечение ацетилсалициловой кислотой

на 39%. В исследовании BAFTA (0,2% в год) [].кислотой, ее логично использовать по эффективности достоверно Напрямую антагонисты витамина суточной дозе 75 комбинацию клопидогрела и препарата у больных 2–3) имели преимущество перед превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта тромбоэмболий и внутричерепных

40%; 95% ДИ 18–56%). При этом частота этого лекарственного средства смертельного или инвалидизирующего ацетилсалициловой кислотой в группами выявлено не комбинация двух антиагрегантов подтверждений эффективности ацетилсалициловой разницы в частоте инсульта, клинически значимых системных по сравнению с при лечении комбинацией Stroke Trial) [], у больных с исследования WASPO, в котором в крупных кровотечений между BAFTA, риск внутричерепных кровотечений кислотой (95% ДИ 0,81–0,98; р=0,01). При этом снижение кислоты оказалась выше, чем у не событий, включая серьезные кровотечения группе ацетилсалициловой кислоты

риска было небольшим частота крупных кровотечений крупных кровотечений (1,6% против 0,4% у больных, не получавших антитромботического раза выше, чем в группах (33% и 6%, соответственно; р=0,002) []. Тем не менее, при анализе исследований, проведенных до исследования исследования ACTIVE (ветвь “W”) лечение варфарином превосходит “А”: половина из них, по мнению лечащих 9 исследованиях. Антагонисты витамина К и клопидогрелаацетилсалициловой кислоты, хотя абсолютное увеличение сосудистой смерти (снижение ОР составило комбинации с клопидогрелом (целевое значение МНО способности уменьшить риск Как показали результаты Вместе с тем невозможна, однако комбинация двух профилактики суммы случаев группах была сопоставимой развития инсульта, системных тромбоэмболий, инфаркта миокарда или основных сосудистых исходов и высоким риском 52%). При этом достоверной клопидогрела) оказалась эффективнее монотерапии [].с монотерапией ацетилсалициловой больных с ФП с данными небольшого клопидогрела оказался на ацетилсалициловой кислотой. В ветви “А” исследования ACTIVE ОР комбинированной антитромбоцитарной терапии кровоизлияния на фоне существенно больше нежелательных наиболее выраженным и 11% ниже по сравнению больных, включённых в ветвь антикоагулянтов, особенно у пожилых МНО, был в два

с частотой кровотечений, отмечаемой при лечении составило 28% []. Однако в группе

риска кровотечений. Таким образом, ацетилсалициловая кислота в с клопидогрелом или Сочетание ацетилсалициловой кислоты витамина К, а у 23% при включении в антагонистами витамина К. Следует подчеркнуть особенности силу ряда обстоятельств больных, которые отказываются принимать ацетилсалициловой кислоты по тех случаях, когда терапия антагонистами исследование имелись факторы больных с ФП

кислотой должна ограничиваться кровотечений в обеих служить альтернативой антагонистам витамина К в профилактики инсульта у кислоты с клопидогрелом, например, из-за чрезмерного риска (ацетилсалициловой кислоты и Таким образом, доказательства эффективности ацетилсалициловой витамина К у кровотечений или внутричерепного использовании ацетилсалициловой кислоты ацетилсалициловой кислотой и возможность нанесения вреда кислоты в отношении при использовании пероральных приводит к снижению ОР инсульта оказалось достоверно не отличается [-], поскольку есть свидетельства, что риск крупных (например, комбинации ацетилсалициловой кислоты не смертельных инфарктов врачей “не подходила” для лечения антагонистами доступностью новых пероральных от риска кровотечений ограничено немногочисленной группой у больных с может использоваться в эффективно – монотерапии ацетилсалициловой кислотой) для профилактики инсульта антикоагулянтов, применение антитромбоцитарной терапии крупных кровотечений []. Поэтому монотерапия ацетилсалициловой профилактики тромбоэмболических осложнений антиагрегантов не может с клопидогрелом эффективнее ФП должно быть переносить сочетание ацетилсалициловой Уровенькровотечений.любые пероральные антикоагулянты

монотерапии ацетилсалициловой кислотой, но увеличивает риск общей или сердечно-сосудистой смертности при К, так и новые слабые. При этом существует ФП нет данных и не способны сердечно-сосудистых заболеваний не 75 мг ежедневно приема ацетилсалициловой кислоты препаратов). Даже у лиц, не страдающих ФП, профилактическое назначение ацетилсалициловой о возможности снижения счет уменьшения частоты IIa[, , , ]. В связи с смертности от онкологических кислоты при отсутствии профилактики тромбоэмболических осложнений [, ]– что еще менее значимыми кровотечениями []. Рекомендации по применению заболеваний, а польза за антитромбоцитарных препаратов для в суточной дозе любые пероральные антикоагулянты. Сочетание ацетилсалициловой кислоты таблице 12.антитромбоцитарных препаратов для Классриска кровотечений) как вариант профилактики больными, которые отказываются принимать неклапанной ФП Таблица 12. Рекомендации по применению антикоагулянты (как антагонисты витамина IIaкровотечения. У пациентов с Если пациенты отказываются Рекомендацииклопидогрелом в дозе ацетилсалициловой кислоты) необходимо оценить риск (или других антитромбоцитарных антиагрегантов: сочетание ацетилсалициловой кислоты принимать любые пероральные в дозе 75–325 мг ежедневно.одинаковым, особенно у пожилых сердечно-сосудистой смертности или кровотечения) или – что менее эффективно в дозе 75–100 мг с AДругие сочетания антитромботических миокарда нивелируется клинически [, , , ]– монотерапию ацетилсалициловой кислотой Комбинация ацетилсалициловой кислоты профилактике ишемического инсульта ФП представлены в BIIa

быть рассмотрена (при условии низкого ФП, перенесшего ишемический инсульт у больных с клопидогрела 75 мг [, , ]

использовать пероральные антикоагулянты.	антикоагуляции (МНО 3,0–3,5), чем добавлять антитромбоцитарный	Источник	тем или иным
в сутки должна антитромботического препарата (пероральных антикоагулянтов или Другие антитромбоцитарные препараты, такие как индобуфен пероральные антикоагулянты), следует рассмотреть использование [, , , ]причинам не могут К следует считать при ФП делятся (при низком риске применении ацетилсалициловой кислоты Перед назначением любого [, , , , , ]свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан) []. В отличие от	В	IIa	и антагонистов витамина
	продемонстрировала преимуществ в	активность одного этапа	IIa
	Изучалась комбинация антагонистов	A	кровотечений. Поэтому, у больного с
крупном клиническом исследовании 75–100 мг и монотерапией антагонистами витамина витамина К (МНО 2,0–3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не целесообразность увеличения интенсивности К для профилактики инсульта в случаях, когда больные по антагонистами витамина К К, но вызывала больше ≥3,5.преимуществ (предсказуемый антикоагулянтный эффект	B	кровотечений существенно увеличивается	(МНО 2,0–3,0), стоит скорее рассматривать
(НПОАК) для профилактики инсульта и пищевыми продуктами, лучшее соотношение эффективности кровотечений. Риск кровотечений при 4.1.2.3. Новые пероральные антикоагулянтытолько при МНО ингибиторы Ха фактора полувыведения (в среднем около пациентов.тромбина (такие как дабигатрана	Новые пероральные антикоагулянты	крови (факторы II, VII, IX и Х), эти препараты блокируют	больному с ФП, необходимо оценить соотношение

препаратовнескольких активных витамин

этексилат) и пероральные прямые Ха эдоксабан – изучается в продолжающемся показаниях к его и сосудистых событий, по сравнению с одобрено применение дабигатрана К-зависимых факторов свертывания альтернативу антагонистам витамина препаратов, некоторые из которых вопреки адекватному лечению 2013 году [].этексилата, апиксабана и ривароксабана. Другой НПОАК – прямой ингибитор фактора у НПОАК определенных пищевыми продуктами и препарат, принимая во внимание, что риск крупных больных с ФП НПОАК представляют собой с лекарственными препаратами препараты с пищей

и трифлузал, изучены недостаточно.контроля за показателями

неклапанного генеза. Несмотря на наличие

подходов. В частности, более короткий период его концентрации в на два класса: пероральные прямые ингибиторы в повседневной практике свертываемости крови, меньшая степень взаимодействия Перед назначением НПОАК (табл. 13).антагонистов витамина К, которые блокируют образование важности поддержания надлежащей требует ряда новых конкретный препарат, основываясь на имеющихся Ривароксабанкоагуляции. В настоящее время антикоагулянтной терапии в приверженности в лечению.состояние пациента, прием сопутствующих медикаментозных Почти 100% с пищейIII фазы, результаты которого, вероятно, будут доложены в предпочтений пациента. При выборе НПОАК принципе, а также выбрать

4.1.2.3.1. Фармакокинетика НПОАК, их взаимодействие с Выведение почками (% от всосавшейся дозы)тромбоэмболических осложнений у использованы из-за неблагоприятного взаимодействия важно учитывать клиническое зависят от того, принимаются ли эти Рекомендуется прием вместе без необходимости постоянного Биодоступность и фармакокинетадабигатрана с НПОАК (раздел 4.1.2.3.1).вместе с пищей, площадь под кривой Всасываемость с блокаторами и безопасности), их правильное применение для ривороксабана это и апиксабана не с приемом пищи Не влияет12 часов) свидетельствует об особой на 39%. Поэтому данный препарат имеет принципиальное значение: если ривароксабан принимать Дабигатрана этексилат

12 часовпользы и риска различных НПОАК []рекомендуется принимать одновременно 66% без пищиврач должен учитывать применению с учетом БиодоступностьПоказательНетлекарственными препаратами представлены не могут быть Да3–7%Не влияет

Препаратдругими лекарственными препаратамиНе влияет<

НетНет+ 18%или нет. В тоже время НетУвеличивается на 39%Не влияетНе влияетплазме крови увеличивается Н рецепторовОбязательно11–13 часов (пожилые)при клиренсе креатинина Таблица 13. Всасываемость и метаболизм

12–17 часовУменьшается на12–30%

другими лекарственными средствами, при применении НПОАК	Минимальный эффект (использовать с острожностью	Апиксабан	ожидания, что НПОАК будут
5–9 часов (молодые)	с часто применяемыми	+ 50% Пролекарство
и фармакокинетику препаратов, использующихся для их	мало взаимодействовать с	[]	на 45% (р<0,01). При ретроспективном анализе
Минимальный эффект (использовать с острожностью
Всасываемость с пищей	Таблица 14. Лекарственные взаимодействия и	лечения. Взаимодействия различных НПОАК	Аторвастатин
+ 70 = 100%с пищей	Ривароксабан	выбор дозы НПОАК	Не влияет
До + 160%протонной помпы и Данных нет	Апиксабан	Минимальный эффект (использовать с острожностью	Данных нет
Период полувыведения	Верапамил	Дигоксин Не влияет	+ 15–20%

Несмотря на большие Данных нет+ 12–180%Хинидин(фармакокинетические предположения)наличие сопутствующих заболеваний 15–50 мл/мин)Дилтиазем+12–60%До – 50%в таблице 14.

Данных нет+ 40%Дронедарон

Не влияет	Дабигатрана этексилат	15–50 мл/мин)	Амиодарон
отмечалось достоверное (р<0,001) снижение ОР смерти	+ 140–150%	рекомендаций (лето 2013 года) опубликованы результаты трёх	Не влияет
Данных нет	Данных нет	+ 42% (при систематическом применении)	(артериальных) тромбоэмболий у больных
Данных нет	Флюконазол	Кетоконазол, Итраконазод, ВориконазолКларитромицин, Эритромициндва прямых ингибитора	15–50 мл/мин)
Данных нет (фармакокинетические предположения)	Данных нет	Данных нет нет исследованиях новых пероральных при клиренсе креатинина	Данных нет
Данных нет	- 66%	и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности	+ 50%
Значительное увеличение	Ингибиторы протеаз (ритонавир)	- 12–30%выбрать оптимальный антикоагулянт при клиренсе креатинина	Антациды блокаторы протонной
Римфампицин, Карбамазепин, Фенитоин, Фенобарбитал	К моменту обновления	в сравнении с	Данных нет
Примечание:	помпы, Н рецепторов)	инсульта и системных	Ривароксабан (ROCKET-AF) []
+ 100%	и безопасность НПОАК	4.1.2.3.2. Клинические исследования НПОАК	дабигатрана этаксилат и
тромбина	Циклоспорин Такролимус		с варфарином. В них изучены
в отношении профилактики	Во всех трех	Биодоступность,%	+ 50%
свёртывания крови апиксабан	три новых антикоагулянта: прямой ингибитор тромбина отношении профилактики инсульта	12–17	До + 153%
минимум сравнимая с	и ривароксабан.	исследования имеются особенности, которые помогут врачу	2/3 через печень, 1/3 через почки
- 54%риска геморрагического инсульта, а также тенденции	варфарином эффективность в	исследований новых антикоагулянтов	20 мг ежедневно

Данных нет

с ФП (табл. 15).

к снижению смертности. Тем не менее, в результатах каждого Дабигатран (RE-LY) [, ]110 мг 2 рандомизированных исследований, в которых эффективность инсульта при неклапанной Таблица 15. Краткий обзор клинических Пероральный прямой ингибитор 2,5 мг 2 с ФП сравнивалась Характеристики препаратовФПфактора Xaи снижается у активированного Х фактора фактора Xa

МеханизмПериод полувыведения, чс почечной или антикоагулянтов продемонстрирована как Время достижения максимальной Пероральный прямой ингибитор 80% через почкиназначении препарата натощак, поэтому его следует в виде снижения 9–14концентрации, чраза в суткиРандомизированное, двойное слепоедля конкретного пациента

Дозавыброса ЛЖ <40%). Сопоставляли дронедарон в ЭкскрециянедостаточностиВарфарин в подобранной варфарином для профилактики

	раза в сутки	150 мг 2	30–49 мл/мин)
раза в сутки)
Апиксабан (ARISTOTLE) []	15 мг ежедневно Доза при почечной	зависит от рН Варфарин в подобранной	Пероральный прямой ингибитор Особые указания
(если клиренс креатинина		уровни у пациентов
Исходные характеристики пациентов60–80
насоса	Всасываемость в кишечнике	Активность снижается при	Мужчины,%
5–13	Риск кровотечений выше	Ожидаются более высокие	Рандомизированное, открытое
Дабигатран 110	25% через почки, 75% с каломХарактеристики исследования	у пациентов, принимающих верапамил/амиодарон/хинидин/кетоконазол	Рандомизированные группы(n = 6022)
5 мг 2 Количество пациентов	Дизайн исследованияраза в сутки, 110 мг 2	(n = 9081)раза в суткисо “слепым” использованием двух доз	Период наблюдения, летмг ежедневно
(ОР, 95% ДИ; значение р)	раза в суткидозе в сравнении дабигатрана (150 мг 2 в суткименьшей эффективности, р=0,01 для большей	пациентов, принимающих ингибиторы протонного с апиксабаном 5 с ривароксабаном 20 70 (63–76) (медиана (межквартильный размах))
1,34 (0,94; 0,75–1,17; p=0,581)печеночной недостаточностью	71,5 ± 8,7 (среднее значение ± стандартное отклонение)мг 2 раза Дабигатран 150
0,26 (0,59; 0,37–0,93; p=0,024)
принимать после еды	Исходы (% в год)	73 (65–78) (медиана (межквартильный размах))	Апиксабан
3,6 (p=0,58)
Рандомизированное, двойное слепое
Ривароксабан	Варфарин(n = 7131)0,5 (0,67; 0,47–0,93; p=0,02)дозе в сравнении (n = 6015)Варфарин	(ОР, 95% ДИ; значение р)-Варфарин в подобранной (ОР, 95% ДИ; значение р)	(n = 7133)1,53 (0,91, 0,74–1,11; р для не 0,81 (1,27, 0,94–1,71; p=0,12)дозе в сравнении 1,11 (0,66, 0,53–0,82; р для большей
(ОР, 95% ДИ; значение р)
1,34 (1,11, 0,89–1,40; p=0,35)	причин	Возраст, лет	Ишемический инсульт
эффективности=0,12) (itt)
2,71 (0,80, 0,69–0,93; p=0,003)
% отмены препарата на
	CHADS (среднее значение)	Геморрагический инсульт	0,92 (0,76, 0,60–0,98; p=0,03)	2,51 (0,94, 0,80–1,10; p=0,45)	Дабигатрана этексилат был	Варфарин	Крупные кровотечения
3,11 (0,93, 0,81–1,07; p=0,31)	Желудочно-кишечные кровотечения	инсульта и артериальных	(n = 6076)	Внутричерепное кровотечение	2,84 (1,07, 0,92–1,25; p=0,38)	Инфаркт миокарда
	следующих ФР: инсульт, ТИА или артериальная	(n = 9120)		Внечерепные кровотечения		-
Смертность от всех		в предшествующие 6 Инсульт/системные эмболии	-0,76 (0,89, 0,70–1,15; p= 0,37)		3,52 (0,89, 0,80–0,99; p= 0,047)сахарного диабета, артериальной гипертонии или 2,1 (0,88, 0,75–1,03; р для не		0,9 (0,81; 0,63–1,06; p=0,12)0,53 (0,88, 0,66–1,17; p= 0,37)Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS – сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт/ТИА (удвоение риска); ДИ – доверительный интервал; ITT – анализ “по намерению лечить”; ОР – относительный риск; ОШ – отношение шансов; ТИА – транзиторная ишемическая атака.
сердца, в первые две		эффективности)	3,75 (0,91, 0,80–1,03; p=0,13)		1,9 (0,85; 0,70–1,02; p=0,07)		отношении профилактики ишемического
с клиренсом креатинина		0,97 (0,92, 0,74–1,13; p= 0,42)	% отмены препарата в		год		ФП, имевших, по меньшей мере, один из ниже
доз дабигатрана этексилата		-	RE-LY [], в котором сравнивался		с варфарином в		по классификации NYHA
“ослеплена”, лечение варфарином проводилось		1,12 (1,10, 0,86–1,41; p=0,43)	ФП. В исследование было		включено 18113 пациентов		было дополнительное наличие
эффективности была суммарная		0,82 (1,29, 096–1,75; p=0,09)	и старше. Для больных в	минимум II ФК	и протезами клапанов	Средняя сумма баллов	3,64 (0,88, 0,77–1,00; p=0,051)
включали больных с		возрасте 65–74 лет обязательным	кровотечения в анамнезе, а также больных		терапии) в группе варфарина		момент окончания наблюдения
или 6 месяцев		гемодинамически значимыми пороками	сравнение эффективности двух		в отношении снижения		изучен в исследовании
заболеваниями печени.после тяжелого инсульта, при наличии внутричерепного		значением МНО 2,0–3,0. Доза дабигатрана была	пациентов (1,69% в год) в группе варфарина		тромбоэмболий у больных		мг 2 раза/сут) с традиционным лечением
Протокол исследования предусматривал исходы заболевания. Первичной конечной точкой
частоты ишемического или тромбоэмболия в анамнезе, фракция выброса ЛЖ

составил 2 года, практически у всех

варфарином с целевым геморрагические осложнения.Дабигатрана этексилат в месяцев, возраст 75 лет артериальных тромбоэмболий. Первичной конечной точкой больных (99,9%) удалось проследить клинические диапазона (показатель, отражающий адекватность антикоагулянтной 182 пациентов (1,53% в год) в группе дабигатрана-110 против 199 ишемической болезни сердца. В исследование не составила 2,1. Время нахождения МНО безопасности были большие 2 раза/сут (дабигатран-150) оказался эффективнее варфарина ниже, чем в группе недели после инсульта приема плацебо – у 25% больных (р<0,01). Так же как Дабигатрана этексилат в в границах терапевтического (1,11% в год) в группе дабигатрана-150 против 199 существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин: дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин – 0,1% в год/0,12% в год/0,38% в год, что соответствует снижению менее 30 мл/мин и активными точки эффективности, которая была отмечена дозе 150 мг отмечалось достоверное снижение в группе дабигатрана-150 и составила (110 и 150 группе дабигатрана-150 по сравнению у 134 пациентов (ОР 0,93; p=0,31).сердечно-сосудистых причин в открытым способом. Средний период наблюдения кровотечений группы существенно с группой варфарина эффективности отмечалась у

=0,21; р дабигатран-150 против варфарина частота ишемических, геморрагических инсультов и 2 раза/сут (дабигатран-110) оказался сравним по не различались: 3,11% в группе дабигатрана-150 и 3,36% в группе варфарина в группе дабигатрана-110 была существенно было меньше в по шкале CHADS (ОР 0,91; p=0,34). Однако при этом эффективности с варфарином. Первичная конечная точка группах дабигатрана оказалась = 0, 31; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,04). При этом ОР составило 64%.Частота возникновения геморрагического частота больших кровотечений тенденцию к снижению 74% в группе дабигатрана-150. Вместе с тем, в группе дабигатрана-150 отмечено наибольшее частоты первичной конечной

Частота смерти от инсульта в обеих анализе смертности от В течение двух инсульта неуточнённой этиологии, что составило 0,92 и 1,20% в год, соответственно (р = 0,03). По частоте больших = 0,13, р дабигатран-150 против варфарина всех причин имела

группах дабигатран-110/дабигатран-150/ варфарин 2,43/2,28/2,69% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина этексилат чаще встречалась дозе 110 мг достоверно ниже, чем у больных, получавших варфарин и = 0,051, р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,66). Следует отметить, что при отдельном варфарина, но достоверно их поводом для проведения пациентов (1,69% в год) в группе варфарина Большие кровотечения чаще составила составила в = 0,003; р дабигатран-150 против варфарина у пациентов, получавших дабигатран. При этом показатели варфарина: соответственно 2,71% и 3,6% в год, соответственно (ОР 0,8; р=0,003).дабигатрана-110. Частота больших кровотечений отмечались в группе ниже на 69%в группе дабигатрана-110 и на Мета-анализ 7-ми исследований дабигатрана ОР на 69% в группе дабигатрана-110 и 74% в группе дабигатрана-150.

сравнению с группой в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 2,71/3,11 /3,36% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина у получавших дабигатрана на 33% и снижение общей в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин 3,75/3,64/4,13% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 1,12/1,51/1,02% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина варфарина был достоверно для обеих групп большим защитным эффектом группе дабигатрана-150 она оказалась этексилат прекратили принимать = 0,43; р дабигатран-150 против варфарина

назначения дабигатрана стало варфарина до включения = 0,04; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,44).дабигатран-110/ дабигатран-150/варфарин, отмечалась у 11,8/11,3/5,8% больных, соответственно (р в сравнении 21%, а варфарин 16,6% больных, включённых в исследование. Среди побочных явлений

стенокардии или реваскуляризации границах терапевтического диапазона), а также суммы лишь в группе немного большего числа с группой варфарина дабигатрана [].исследования RE-LY [, , ].геморрагического инсульта по дополнительных случаев новых инфарктов на фоне развития инфаркта миокарда кардиоверсии, в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин по 647/672/664 процедур, соответственно []. Длительность приёма антикоагулянта число крупных желудочно-кишечных кровотечений. Их частота в совокупное клиническое преимущество госпитализаций по поводу

быть связан с непосредственно перед кардиоверсией лет наблюдения дабигатрана т. д.), в которых участвовали свидетельствовали в пользу от опыта приёма найден в 1,8/1,2/1,1% случаев, а частота инсульта диспепсия, которая в группах по сравнению с 30 000 пациентов, выявил повышение риска нахождения МНО в частоте обнаружения тромбоза Беспокойство по поводу инфаркта миокарда []. Специально организованные субанализы варфарином []. Однако, такой результат может от основных результатов дней позволяют рассматривать подробного анализа, который не выявил

группе варфарина (анализ результатов в пациентов в зависимости было выполнено 1983 Среди больных, вошедших в исследование сосудистой смертности и CHADS не обнаружили зависимости от времени 76,4/79,2/85,5% больных, соответственно. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование к основному исследованию (при ФП, венозных тромбоэмболиях и исследования RE-LY у 1270

каких-либо существенных отличий его ушка был профилактики инсульта и смертности на 11% при лечении дабигатраном составляла не менее пациентов с ФП 0,8/0,3/0,6%, соответственно. Отсутствие различий в с варфарином. Критериями включения в варфарина в отношении 25,5/24,1/13,3% больных, при этом тромбоз трёх недель у в течение 30 ≤35%, артериальной гипертонии, возраста старше 75 в исследование, адекватности антикоагуляции в

течение 30 дней левого предсердия или кардиоверсии.10%. В исследование не баллов по шкале отсутствие различий по после кардиоверсии составила пациентов показал близкие анамнезе, перенесших инвалидизирующий инсульт За период проведения качестве альтернативы варфарину частоте тромбоэмболических осложнений Ривароксабан в отношении ближайшие 3 сут, а также больных в сравниваемых группах в анамнезе ишемический для антикоагулянтной поддержки исследовании ROCKET-AF, в котором сравнивался группу варфарина с было выполнено у конечным точкам эффективности инсульт или ТИА. Отдельный анализ этих фракции выброса ЛЖ раз/сут или 15 и тромбоэмболий в больных с ФП

и безопасности [].риска, была ограничена до Первичной конечной точкой левого предсердия, до кардиоверсии и в анамнезе инсульта, ТИА или артериальной был изучен в клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в и имеющих клиническое дабигатрана этексилат в доля больных, имевших только два тромбоэмболии, либо присутствие, по меньшей мере, двух ФР: сердечной недостаточности или или ТИА в составила 590 дней, а медиана периода RE-LY, 3623 человека имели гемодинамически значимым митральным из вышеперечисленных факторов слепым, рандомизация проводилась в имели 62,4% больных, а инсульт/транзиторную ишемическую атаку результаты по основным мес, любой инсульт в стенозом и протезами 20 мг 1 диапазона в группе артериальных тромбоэмболий у от 2,0 до 3,0 и группу ближайшие 2 нед 49 мл/мин.и артериальных тромбоэмболий исследование было наличие

с клиренсом креатинина значимыми заболеваниями печени. Исследование было двойным точкой безопасности – суммарная частота больших для преимущества в лет, сахарного диабет []. По условиям протокола частота ишемического, геморрагического инсультов и ривароксабана в дозе с ФП, медиана длительности исследования Кроме того, был выполнен ряд

включали пациентов с В исследование было от 30 до включения в исследование тромбоэмболии у всех в ближайшие 3 шкале CHADS 3,5, опыт приёма антагонистов артериальных тромбоэмболий, а первичной конечной в границах терапевтического протокола. При этом были с клиренсом креатинина до включения в включено 14264 пациента рандомизированных больных, суммарная частота инсульта и артериальных тромбоэмболий целевым диапазоном МНО При анализе “по намерению лечить”, когда неблагоприятные исходы витамина К до пациенто/лет, соответственно (ОР 0,88; значения критерия p также было отмечено мг 1 раз/сут для больных и варфарина составила исследование перенесли 55% пациентов. Время нахождения МНО эффективности.и варфарина составила эффективности являлась суммарная конечной точки эффективности учитывались у всех инсульты и системные анализов “на лечении” было продемонстрировано преимущество значение кровотечений.одну дозу препарата 2,1 и 2,4 на 100 грубых отклонений от тенденцию к снижению наблюдения 707 дней. Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 73 года, средний балл по приёма препарата и с варфарином по после его отмены. Суммарная частота инсульта частоты ишемического инсульта или артериальную тромбоэмболию

и варфарина составила (анализ “на лечении”), при котором учитывались пациенто/лет, соответственно (ОР 0,79; значение критерия р пациенто/лет, соответственно; р=0,58).варфарина составило 55%.При отдельном анализе и не имевших

приверженности протоколу исследования и составила 14,9 и 14,5% в год, соответственно (ОР=1,03; р=0,44). Частота больших кровотечений в группах ривароксабана варфарином: суммарная частота инсульта первых двух дней в группах ривароксабана отмечались в группе группе ривароксабана 0,12, для эквивалентности с пациенто/ лет, соответственно (ОР 0,79; значения критерия p 1,7 и 2,2 на 100 группе ривароксабана 0,02). Таким образом, в ряде модифицированных отличий от основных модифицированных анализов первичной по эффективности.“на лечении” вне зависимости от

точек эффективности обнаружил функцией почек и больных, получивших хотя бы причин в группе и артериальных тромбоэмболий (р=0,073). При отдельном анализе инсульта и артериальной учтены все события, случившиеся в период и варфарина достоверных для преимущества в было (1,34 и 1,42 на 100 и смертельных кровотечений. Однако в группе в группах ривароксабана

точки безопасности оказалась Анализ вторичных конечных ривароксабана и варфарина ривароксабана представлены в результатами анализа, выполненного “по намерению лечить”.была ниже в ривароксабана: 2,95% против 3,53% в группе варфарина желудочно-кишечного тракта чаще и антитромбоцитарных препаратов преимущество ривароксабана над Анализ подгрупп, сформированных по возрасту, полу, величине клиренса креатинина, количеству факторов риска, имевшегося опыта приёма различий обнаружено не не выявил существенных терапия прекращена и 1,7 и 2,2 на 100 Результаты исследования ROCKET-AF [] указывают, что эффективность ривароксабана, принимаемого 1 раз/сут в фиксированной одинаковой в группах пациентов с нормальной целью профилактики инсульта ривароксабана перед варфарином больных с клиренсом группе ривароксабана: 0,5 и 0,7% в год, соответственно (ОР 0,67; р=0,02). С другой стороны, крупные кровотечения из

в отношении профилактики почечной недостаточностью). У ривароксабана нет смертности от всех частоте крупных кровотечений. Анализ структуры кровотечений антагонистов витамина К, перенесенного инфаркта миокарда в отношении внутричерепных полагать, что его можно в группах ривароксабана крупных кровотечений из дозе (20 мг для Возможные лекарственные взаимодействия производитель препарата рекомендует Частота первичной конечной Данные о возможности креатинина 30–49 мл/мин), не хуже варфарина в дозе 20мг

угрожающих жизни кровотечений также оказалась одинаковой: 3,6 и 3,4% в год, соответственно (р=0,58). Вместе с тем, частота внутричерепных кровотечений виду, что в исследование показал преимущество ривароксабана терапию, не включались. Если двойная антитромбоцитарная в рандомизированном, двойном слепом исследовании результатов исследования.один антиагрегант, производитель ривароксабана считает желудочно-кишечного тракта.с ФП с у больных ФП 15 мг для 20 мг в

одновременного использования ривароксабана умеренной или тяжёлой перечисленных ФР: возраст не менее тромбоэмболии при сопоставимой производитель рекомендует пероральный ROCKET-AF пациенты, принимающие двойную антитромбоцитарную белками плазмы крови, поэтому нет оснований фракции выброса ЛЖ ривароксабана отмечалось больше кровотока с помощью возможным назначить больным

кровотечения на ривароксабане умеренным или тяжелым таблице 14.и ликвидировать кровотечение день (15 мг при

при необходимости крови). В случае возникновения дозе, превышающей 165 мг/сут, или комбинацию ацетилсалициловой ограничены. Следует иметь в прокоагулянтов (концентрат протромбинового комплекса прием активированного угля. Ривароксабан связывается с Апиксабан был изучен Апиксабан назначался в больной продолжает принимать с варфарином в гемодиализа. В случае возникновения и артериальных тромбоэмболий раза/сут. Целевое значение МНО ривароксабан в дозе включен 18201 пациент обычными способами (механическая компрессия сосуда, хирургическое вмешательство, переливание жидкости и предсердий, имевший, по меньшей мере, один из ниже частоту любого инсульта

специфического антидота; в случае передозировки тромбоэмболию в анамнезе, клинику недостаточности кровообращения и др.).

месяца или величину кровотечения.эффективно удалить из [].отношении профилактики инсульта включали пациентов с прошлом опыт приёма пропустить очередной приём анамнезе, в первую неделю ФП или трепетанием ацетилсалициловую кислоту в среднее время нахождения рекомендуется использование специфических не включали больных в предшествующие 3 до 2,5 мг 2 <1%точки эффективности за ARISTOTLE, в котором сравнивался 2 раза/сут. Пациентам, у которых имелись, по меньшей мере, два из следующих В исследование не эффективности считали суммарную По частоте ишемического или трепетанием предсердий. В исследование был составляло 2,0–3,0.после ишемического инсульта, а также принимавших безопасности были большие не было: 0,97 и 1,05% в год, соответственно (ОР 0,92; р=0,42). Достоверных различий по 75 лет, инсульт/ТИА или артериальную безопасности была смерть с клиренсом креатинина составляла 2,1, около 57% больных имели в Апиксабан обнаружил преимущества ≤40%, сахарный диабет, артериальную гипертонию, требующие медикаментозной коррекции за пациентами, вошедшими в исследование, ARISTOTLE составила 1,8 лет. Средняя сумма баллов признаков – возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л – доза апиксабана уменьшалась ацетилсалициловую кислоту. В группе варфарина

группах апиксабана и митральным стенозом, протезами клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в инсульт/транзиторную ишемическую атаку Первичной конечной точкой Частота первичной конечной желудочно-кишечного тракта оказалась кислоты с клопидогрелом. В исследование также терапевтического диапазона составило от всех причин. Первичной конечной точкой также была ниже варфарином в отношении дозе 5 мг группе апиксабана оказалась по шкале CHADS в группе апиксабана: 3,52 против 3,94% в год, соответственно (р=0,047).При анализе первичной в группе варфарина – смертности от всех или артериальную тромбоэмболию, около 31% при включении принимали

легочной вены, <5% при сегментарной аблациии варфарина обнаружено целом. Исключением оказались пациенты и артериальных тромбоэмболий. Вторичной конечной точкой неуточнённой этиологии разницы 64%.было.тяжёлой почечной недостаточностью, у которых преимущества Медиана длительности наблюдения между группами апиксабана достоверно ниже, чем у больных, принимавших варфарин, соответственно: 1,27% против 1,6% в год, соответственно (ОР 0,79; р=0,01). Кроме того, частота геморрагического инсульта точки безопасности в

Исследование AVERROES, проводимое у больных антагонистов витамина К, 19% перенесли в прошлом отношении частоты геморрагических причин – оказалась достоверно ниже Преимущества апиксабана перед или нежеланием принимать МНО в границах показал снижение ОР

в группах апиксабана клиническим характеристикам.раза/сут по сравнению период наблюдения в апиксабана и варфарина и варфарина не в исследовании в событий в группе

конечной точки эффективности эффективности сохранялись и осложнений. Частота первичной конечной с умеренной и с варфарином следует инсульта и инсульта в большинстве подгрупп внутричерепных кровотечений на в наибольшей степени.дополнительными ФР этих частоте инфаркта миокарда преимущества апиксабана в и составляла 0,76 и 0,86% в год, соответственно (ОР 0,89; р=0,37).

антагонистам витамина К анамнезе, а также недавнего перед варфарином в снижения риска крупных при анализе подгрупп, сформированных по основным 5 мг 2 новых пероральных антикоагулянтов одинаковой в группах осложнений в сочетании были получены результаты, близкие к полученному тромбоэмболий. Снижение ОР указанных

Рекомендациипервичной конечной точки из-за абсолютных преимуществ сравнении с варфарином, а также пациенты ривароксабан и наряду варфарином апиксабан, дабигатрана этексилат и конечной точки безопасности в дозе 81– 324 мг/сут в профилактике кровотечений были выражены с ФП и

внутричерепных кровотечений и, как минимум, сопоставимы с варварином с сахарным диабетом, у которых стирались крупных кровотечений [].с противопоказаниями к клапанов сердца, тяжёлой почечной недостаточности, выраженных заболеваний печени, внутричерепного кровотечения в Если пациенту с апиксабана в отношении инсульта и артериальных апиксабана в дозе Таблица 16. Рекомендации по применению терапевтического уровня антикоагуляции, побочных эффектов антагонистов с неклапанной ФП, факторами риска тромбоэмболических отсутствия гемодинамически значимых инсульта или артериальных

предсердий(дабигатран); илипрепараты этой группы, было прекращено досрочно НПОАК представлены в Таким образом, апиксабан, дабигатрана этексилат и По сравнению с

[, , , ]с ацетилсалициловой кислотой осложнений у больных тромбоэмболий у больных геморрагического инсульта и К в подобранной использовать для профилактики Уровеньпороков или протезов A• прямой ингибитор тромбина осложнений при условии удобством применения, не менее эффективны, чем варфарин, в предупреждении инсульта таблице 16.дозе (МНО 2–3) нельзя использовать из-за трудностей поддержания

Аишемического инсульта. Рекомендации по применению кровотечений.с неклапанной фибрилляцией • прямой ингибитор тромбина профилактики инсульта и для профилактики тромбоэмболических пероральных антикоагулянтов, но антагонисты витамина ИсточникВпри условии отсутствия Классневозможности контролировать МНО, рекомендуется один из и тромбоэмболических осложнений, способствуют снижению риска вместо антагонистов витамина снижением образования факторов ривароксабан обладают большим Xa (например, ривароксабан, апиксабан).

Iсовокупном клиническом преимуществе:поражения в предшествующие по частоте крупных пероральных антикоагулянтов, у большинству пациентов К в подобранной IIaдозы 110 мг ФП рекомендуется прием одного из новых новых пероральных антикоагулянтов:варфарину антикоагулянт для артериальных тромболий при витамина К или • пероральный ингибитор фактора I

риска этих осложнений по эффективности с • пероральный ингибитор фактора Дабигатрана этексилат может с неклапанной ФП с большим очагом

учитывать, что доза 150	Если рекомендуется прием	больных с ФП	пероральных антикоагулянтов, основываясь на их
в день предпочтительнее ишемического, так и геморрагического дозе (МНО 2–3) следует рассмотреть применение или протезов клапанов Xa (например, ривароксабан или апиксабан).риска инсульта и в день сравнима (дабигатран); илив предшествующие 14	использоваться как альтернативный	в день сравнима
мг 2 раза [, , , ]дабигатрана следует учитывать, что доза 150 и дополнительными факторами дабигатрана этексилата следует взаимодействие (например, верапамила, амиодарона);артериальных тромболий у в день: она эффективнее варфарина сердца, тяжёлой почечной недостаточности снижения риска как (клиренс креатинина 30–49 мл/мин). гемодинамически значимых пороков кровотечений, а доза 110	дней или инсульта	мг 2 раза	как альтернативный варфарину
свёртывания крови, а также инсульта отношении риска крупных мг 2 раза кровотечений Доза 110 дополнительными факторами риска 6 месяцев. При выборе дозировки в день эффективнее в отношении снижения • одновременный прием препаратов, вступающих в лекарственное сердца, тяжелой почечной недостаточности х 2 раза одинаковом риске крупных мг 2 раза	• умеренная почечная недостаточность	3 мес, не инвалидизирующего инсульта	одинаковом риске крупных
варфарином, но безопаснее в кровотечений. При выборе дозировки Ривароксабан может использоваться варфарином при применении варфарином, но безопаснее в в следующих ситуациях:варфарина в отношении с ФП и крупных кровотечений В мг 2 раза (количество баллов по кровотечений, а доза 110 или протезов клапанов 15 мг ежедневно. Доза 15 мг инсульта, а также сердечно-сосудистой смертности при Вотношении риска крупных инсульта в ближайшие шкале HAS-BLED ≥3);по эффективности с инсульта и артериальных • пожилые пациенты, возраст ≥ 80 лет;>25% по сравнению с ближайшие 3 суток. По сравнению с [, ]в сутки рекомендуется условии отсутствия гемодинамически шкале HAS-BLED ≥3);при сопоставимом риске тромбоэмболий у больных • высокий риск кровотечения снижением образования факторов [, ]ежедневно предпочтительнее дозы значимого митрального стеноза IIaнед или транзиторной тромбоэмболий у больных (количество баллов по светрывания крови, а также геморрагического антикоагулянт для профилактики частота геморрагического инсульта значимого митрального стеноза Вапиксабана отмечается меньшая этих осложнений при ривароксабана, у большинства больных свертывания крови, а также инвалидизирующего инсульта и артериальных доза 5 мг в ближайшие 2 следующих ситуациях:ишемической атаки в условии отсутствия гемодинамически 2 раза в ривароксабана отмечается меньшая (клиренс креатинина 30–49 мл/мин). и внутричерепных кровотечений снижением образования факторов шкале HAS-BLED ≥3);случаях, когда рассматривается применение как альтернативный варфарину доза 20 мг варфарином при применении	[, ]	ежедневно рекомендуется в	дополнительными факторами риска
• высокий риск кровотечения апиксабана, у большинства больных креатинина на фоне • умеренная почечная недостаточность сердца, тяжелой почечной недостаточности IIa2 разав день. Доза 2,5 мг х недостаточностью 2–3 раза в Апиксабан может использоваться или ишемического инсульта Интервал QT >500 мсантикоагулянт для профилактики (количество баллов по Новые пероральные антикоагулянты с ФП и отмечается снижение риска этих осложнений при Bэтексилата и ниже или протезов клапанов в день предпочтительнее в ближайшую неделю. По сравнению с креатининаl). В дальнейшем клиренс [, , ]инсульта в анамнезе гипертрофии ЛЖ, систолической сердечной недостаточности, удлинении QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50 мг/мл. При умеренной дисфункции следующих ситуациях:смерти. В случаях, когда рассматривается применение с умеренной почечной с новыми пероральными частота геморрагического инсульта, внутричерепных кровотечений, крупных кровотечений и (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).дозы 2,5 мг х [] риск инсульта оказался х 2 раза нового перорального антикоагулянта • высокий риск кровотечения 30мл/мин для дабигатрана	дабигатрана этексилатом (средний балл по	день рекомендуется в	антикоагулянтом следует определять
IIaАотношении снижения совокупной • умеренная почечная недостаточность IIaфункции почек (по величине клиренса • Пациенты с ФП, вошедшие в исследования мг 2 раза/сут превосходят варфарин, а эффективность дабигатрана При назначении любого больных с тяжелой ежегодно, а у пациентов исследовании с ривароксабаном • Преимущество перед варфарином терапии новым пероральным и апиксабана)Вс апиксабаном и дозе 150 мг >25% по сравнению с год.антикоагулянта надо учитывать почечной недостаточностью (клиренса креатинина ниже • По эффективности в в дозе 150 не рекомендуются у инсульта, определяемого по шкале IIIв дозе 150 раза/сут имеет преимущество 15 мл/мин для ривароксабана шкале CHADS составил следующие факты. сравнима с варфарином.сопряжено с более При выборе перорального обоих случаях составлял CHADS. При этом в	дабигатрана этексилата в	этексилата в дозе	антикоагулянтами, различались по риску
артериальных тромбоэмболий апиксабан 3,5), чем в исследованиях рекомендуется исходная оценка безопасность дабигатрана этексилата 4.1.2.3.3. Практические соображениявыше (средний балл по 110 мг 2 2,1).110 мг 2 К, обладая при этом шкале CHADS в ОР ишемического инсульта/инсульта неуточнённой этиологии	и дабигатрана этексилат	доз дабигатрана, ривароксабана и апиксабана	НПОАК рассматриваются как
частоты инсульта и • При учете совокупной раза/сут и ривароксабана при использовании дабигатрана с неклапанной ФП, согласно проведенным на этексилата в дозе сравнима с варфарином, а апиксабана и отмечено только у	кровотечений из желудочно-кишечного тракта.	препаратов настоятельно рекомендуется	в отношении снижения

• При сравнении с частоты крупных кровотечений уступают антагонистам витамина

>25% по сравнению с сравнительных исследований и 2 раза/сут.инсульта и внутричерепных дабигатрана в дозе в данных рекомендациях предполагает наличие выраженных мг 2 раза/сут и ривароксабана раза/сут и ривароксабана варфарином использование обеих у большинства больных дозе 110 мг перед варфарином.изученные в клинических кровотечений; наряду с этим

опытом применения этих данные об экономической низким ОР геморрагического с воспроизводимым снижением повышается ОР крупных В отсутствие прямых пациентов [-], за исключением лиц 150 мг 2 по отношению к исследованиях, по эффективности не является наилучшим []. Непрямое сопоставление не

у очень пожилых Все НПОАК, к настоящему времени исследованиям. В связи с частоты внутричерепных кровотечений. На этом основании дабигатрана этексилата в врачи первичного звена. Ни у одного лучшим профилем безопасности

показаний и проводить антагонистам витамина К стоимость лечения []. Были опубликованы некоторые взаимодействия. Больные с тяжелой в целом предпочтительные проведенных клинических испытаний, нельзя с определенностью все еще ограниченным эффективен у большинства Совокупное клиническое преимущество данный момент клиническим

между НПОАК, но, как оказалось, крупные кровотечения реже тщательный постмаркетинговый мониторинг.данных для НПОАК у пациентов с строго придерживаться одобренных сутки и апиксабана. []. Важное значение могут установить, какой из НПОАК >25% по сравнению с лечения и т. д., которых часто ведут о частоте инсульта с учетом разнородности в различных системах отмечаются при использовании

дважды в день; кроме того, существуют некоторые лекарственные

об исходах в различий в эффективности контролируемым МНО. Также остается нерешенным иметь характеристики пациентов, переносимость препарата и высокий почечный клиренс.обе дозы дабигатрана 2 раза в сопутствующими заболеваниями, принимающих множество лекарственных здравоохранения, указывающие на то, что дабигатран экономически и внутричерепными кровотечениями сутки) показали положительное совокупное эффективности дабигатрана этексилата специфического антидота; дабигатрана этексилат и вопрос о применимости на основании сведений по шкале CHADS-VASc ≥2 все три с очень хорошо исключены из клинических средств, плохо соблюдающих режим стороны и данных от риска кровотечений.пациентов со многочисленными с оценкой баланса

апиксабан должны назначаться по шкале CHADS-VASc = 1 апиксабан и приема одного перорального из НПОАК нет смоделировано для дабигатрана исследований, и, в частности, дабигатрана этексилат имеет 2 раза в геморрагических осложнений.почечной недостаточностью были датском национальном когортном между ишемическим инсультом с количеством баллов МНО стане ниже антагонистов витамина К этих НПОАК с Интервал QТ >500 мсэтексилата, ривароксабана и апиксабана варфарин вне зависимости экспертов, и у каждого неклапанной ФП было раза в сутки исследовании с одной При переходе с варфарина и нарастающий и кровотечений в варфарином, в то время другой []. При количестве баллов при минимальном риске день; при МНО более недавних клинических исследованиях превосходили по совокупному и 150 мг быть начат, как только величина НПОАК.(110 мг 2 одного перорального антикоагулянта как у пациентов в подходах, предлагаемых различными группами витамина К может клиническое преимущество перед крайне важно сохранить

положительному клиническому эффекту согласовать исчезающий эффект терапевтического диапазона МНО, НПОАК принимаются одновременно новых пероральных антикоагулянта приема антагонистов витамина на другойлучше на следующей (особенно блокаторы Ха 4.1.2.3.4. Переход с приема характеризуются быстрым наступлением адекватную степень антикоагуляции решение о назначении точки зрения чтобы: а) изменение МНО осуществлялось антикоагулянта на другой Кратких характеристиках/ Инструкциях по применению, но общий принцип К на НПОАК, прием последних может НПОАК на антагонисты последнего приема НПОАК При переходе с в диапазоне от антикоагулянтного эффекта (существуют определенные различия времени, необходимого для достижения течение первого месяца 2,0, поскольку все НПОАК его определение через заключается в необходимости на величину МНО значения МНО (2,0–3,0) как минимум при НПОАК есть особенности, подробно описанные в и окончанию действия 2,0–2,5, начать прием НПОАК важно с практической осуществлен одномоментно: в соответствующее время антикоагулянтный эффект НПОАК). Если МНО находится <30 мг/мл. Осторожность в сочетании различными индивидуальными вариациями. При этом в

36–42 часа (если используется варфарин), после чего принимать 24 часа после прием НПОАК может

2,5 целесообразно повторить К. Поскольку НПОАК могут антагонистов витамина К, переход с приема мониторировать МНО в проявлять у больных выброса ЛЖ <40%, при терапии средствами, удлиняющими QT, мощными ингибиторами CYP ЛЖ >40%, не только в

Благодаря медленному наступлению апиксабан и ривароксабан), в период их течение определенного периода получены стабильные терапевтические При переходе с занять 5–10 дней с очередным приемом НПОАК; б) повторное определение МНО оказывать определенное влияние другой может быть введения низкомолекулярного гепарина.с антагонистами витамина действия антагониста витамина совместного приема крайне нефракционированным гепарином на Особенностифактора свертывания крови НПОАК на антагонисты должно осуществляться через составляет 2 часа. Определенную осторожность следует витамина К; когда МНО станет непосредственно перед приемом Переход с приема К). Также рекомендуется тщательно может более длительным.К (дабигатрана этексилат может

(т. е. только на фоне НПОАК.витамина К, до тех пор, пока не будут временем запланированного очередного измерять через 2 после перехода с после прекращения внутривенной одного НПОАК на Переходдня до отмены трех последовательных определениях.почек, у которых период Переход с терапии Прекратить приём антагониста дня до отмены больной принимает другой на терапию НПОАК, первый прием НПОАК инфузиинефракционированного гепарина, период полувыведения которого на антагонисты витамина антикоагулянты через 12 быть осуществлен сразу антикоагулянтов при использовании прекращения действия гепарина их действия МНО на дабигатрана этексилатс нарушенной функцией К на дабигатрана должен совпадать с К за 3 инъекции или за терапии низкомолекулярными гепаринами этексилатадабигатрана этексилата []>25% по сравнению с К за 2 дабигатрана этексилат одновременно

Таблица 17. Рекомендации по замене на антагонисты витамина этексилатНачать вводить парентеральные и аккуратный прием С антагонистов витамина

• при клиренсе креатинина С дабигатрана этексилата С парентеральных антикоагулянтов одной дозы пациент повышать МНО, поэтому при переходе • при клиренсе креатинина К для оценки этексилат вместо очередной почками, особенно дабигатрана этексилат. Поэтому при использовании дня)С дабигатрана этексилата ≤50 мл/мин, назначить антагонист витамина

нефракционированного гепарина принять (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) или легкой почечной дабигатрана этексилатапоследней дозы дабигатрана на парентеральные антикоагулянтысоблюдение режима лечения

недостаточностью (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) 2–3 раза в дабигатрана этексилатанефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или

этексилата	пропуске более чем
одновременном использовании ингибитора часов после приёма неё	фондапаринукса принять дабигатрана иной степени выводятся тестов (в отличие от • при подкожном введении
гепарина• при внутривенном введении нормальной функцией почек действия (а не его 2 часа до относительно коротким периодом Ключевую роль играет с умеренной почечной использовать тесты, непосредственно отражающие ингибирование	с прекращением инфузии защиты. Все эти препараты полувыведения и при пищей или при время (АЧТВ), особенно в случае назначенных препаратов, в особенности потому, что НПОАК характеризуются креатинина.в той или результатам специфических коагуляционных можно применять для
остается без антикоагулянтной измерять 1 раз	У пациентов с проверки наличия антикоагулянтного Xa лучше всего почек по клиренсу может вызывать диспепсию, которую, вероятно, можно уменьшить при
Интервал QT >500 мс(обычно длительностью <48 ч) возможна медикаментозная кардиоверсия: при отсутствии структурного	в год, а у пациентов пероральных антикоагулянтов. Для дабигатрана целесообразно препараты не имеют недостаточностью (клиренс креатинина 50–79 мл/мин) клиренс креатинина следует НПОАК не требуют приеме препарата с активированное частичное тромбопластиновое полувыведения этих лекарственных год. Дабигатрана этексилат также антагонистов витамина К). Неспецифические коагуляционные тесты подбора дозы по время, поэтому данный показатель

протромбинового комплекса (Cofact®, Sanquin Blood Supply, Амстердам, Нидерланды) здоровым и относительно протонного насоса.следует использовать для можно использовать для фактора свертывания крови ривароксабана и дабигатрана МНО при назначении и тромбиновое время коррекции дозы новых Новые пероральные антикоагулянты в экспериментах на выраженности как таковой) [, ]. Эти тесты не не является линейной, особенно при высоких новых пероральных антикоагулянтов, особенно дабигатрана, необходима оценка функции свертывания) []; также можно измерять относительно короткого периода

Число балловтромбина (экариновое время свертывания эффекта этого препарата концентрациях [, ]. Ривароксабан удлиняет протромбиновое введении неактивированного концентрата Sэкстренной необходимости, хотя корреляция здесь теста для определения []. Эффективность пероральных ингибиторов блокировал антикоагулянтную активность Лабильное МНОИнтервал QТ >500 мсприблизительной оценки антикоагулянтного является в основном

анти-Xa активности [, ].антигеморрагического эффекта, как было показано Примечания:оценивать с помощью исследования предполагают нормализацию поддерживающим, особенно с учетом Клиническая характеристикаaкатетерной аблации на специфических антидотов, поэтому лечение кровотечений этексилата []. В другом исследовании коагуляционных тестов при 1 или 2теоретически может быть средств (5–17 часов) [, ]. Результаты одного небольшого тестов не обязательно препарат FEIBA® (Baxter AG, Вена, Австрия) в низкой дозе Lсериях клинических наблюдений, дает основания полагать, что надлежащее лечение молодым лицам, получавшим ривароксабан, но не дабигатрана Таблица 18. Шкала оценки риска коррелирует с отсутствием 1 или 2как кратковременная отмена []. Однако нормализация коагуляционных Артериальная гипертониякровотечений HAS-BLEDриска и пользы синдром и/или возникла необходимость животных [].BAпродолжения приема НПОАК

в случае сочетания Hнет данных контролируемых Кровотечениекровотечения. Информация, полученная в небольших ФП и риском ИнсультНПОАК. С учетом отсутствия Dили кровотечений [], в то время пользу (уменьшают смертность и Eдополнительным риском в исследований о соотношении Если у больного, принимающего НПОАК, развился острый коронарный острым коронарным синдромом В настоящее время аблации сопряжено низким антидота, аблация на фоне новых пероральных антикоагулянтов, также как и Рекомендациях Европейского кардиологического фоне непрекращающегося приема увеличением частоты тромбоэмболий

случае возникновения крупного у больных с

Буква*	ацетилсалициловая кислота плюс	сопряжена с некоторым
коронарного вмешательства, следует учитывать, что одновременное применение	риском эмболических осложнений
К продолжают приносить		при стабильном состоянии
дабигатрана этексилатом после	любым пероральным антикоагулянтом, существенно повышает риск
и кровотечений [].	с ФП и
исследовании RE-LY есть данные	дабигатрана связана с
от количества баллов	антитромбоцитарных препаратов и
мнении экспертов, которые приведены в		исследованиях подобное сочетание

в выполнении чрескожного

кровотечений []. В отсутствие достоверных кровотечений []. После коронарного стентирования антитромботической терапии (пероральный антикоагулянт плюс больных с ФП), ограничены.антитромбоцитарных препаратов с вмешательством/стентированием необходимо следовать по шкале HAS-BLED антагонисты витамина препаратов. Через один год частой выявляемости инфаркта инсульта вне зависимости Европейских или Североамериканских данных у больных дозе или, возможно, НПОАК). Следует отметить, что только в вопрос о назначении частоту серьезных сердечно-сосудистых сосложнений осложнений), но увеличивают частоту в сочетании с рекомендациям, основанным на едином клопидогрела (в двух других подобного подхода недостаточно, поскольку результаты сравнения или чрескожным коронарным на монотерапию пероральным согласительных документах [-] (разделы 4.2.6.4 и 4.2.6.5). Соответственно, нужен период тройной профилактики инсульта у

у пациентов с общества 2010 г., а также современных с одновременным использованием одним из антитромбоцитарных и недостоверной более 5 мг 2 клопидогрел), а затем – прием перорального антикоагулянта антитромботической терапии, включающей НПОАК (при их использовании антикоагулянтом (варфарин в подобранной [, ], врач может рассматривать на фоне приема пациентов можно перевести коронарного синдрома у ацетилсалициловой кислоты и информации в пользу ацетилсалициловой кислотой и о сочетании НПОАК приема дабигатрана в в дозах для миокарда, было сопоставимым как увеличению частоты серьезных препаратов было противопоказано). Соответственно, данные о тройной или другого нового больных, принимающих дабигатрана этексилат, с учетом незначительной низкой дозе (2,5 мг или или периферических артерий При возникновении острого варфарина на частоту сравнении с варфарином острому коронарному синдрому больных нет необходимости миокарда на фоне миокарда в анамнезе, так и без перорального антикоагулянта (например, ривароксабана или апиксабана). На данный момент раза в сутки), в комбинации с инсульта на фоне антагониста витамина К влияние при остром неблагоприятных событий, связанных с ишемией неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, но приводил к у получающих ривароксабан воздействия дабигатрана и при ФП (20 мг ежедневно). Апиксабан в дозе, используемой для профилактики данных заболеваний. Хотя ривароксабан в или реваскуляризации коронарных дозе 150 мг ИБС или инфарктом коронарном синдроме не коронарном синдроме [], нет данных по или, возможно, новыми пероральными антикоагулянтами). У этих стабильных инсульта, при развитии ишемического раза в сутки) оказывал некоторое благоприятное

и стабильным сосудистым инсульта (5 мг 2 При возникновении ишемического соответствующих исследованиях не ривароксабана в дозе, используемой для антикоагуляции пероральными антикоагулянтами (антагонисты витамина К обеспечивал снижения риска или протромбинового времени возможность перевода пациента клопидогрелом при остром кислоту, которая может увеличивать заболеванием (отсутствие острых осложнений не должна []. Поскольку дабигатран в терапии и лечение кровотечений []. Пациенты с ФП удлиненного АЧТВ у в подобранной дозе как ишемического, так и геморрагического результатов клинических исследований более 12 месяцев) могут лечиться только антикоагулянтного эффекта. В этих случаях риск серьезных кровотечений, включая внутричерепные.этих препаратов в и требуется настороженность, наблюдение за состоянием дополнительно назначать ацетилсалициловую сутки приводит к получающих дабигатрана этексилат варфарином), врач может рассмотреть Рисунок 4. Выбор антикоагулянта.приема НПОАК выявление приема ривароксабана или тромболитическая терапия проводиться в сутки. Алгоритмы, иллюстрирующие выбор антитромботической антикоагулянты или не позволяет предположить наличие частоты ишемического инсульта достоверному снижению частоты 19. Хотя на основании или антитромбоцитарной терапии 2 раза в в дозе 150 апиксабана (ни один из применения пока ограничен и протезы клапанов.инсульта на фоне с ФП, принимающих НПОАК, представлены на рисунках в сравнении с в клинической практике.Сокращения: АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое обеспечивал достоверного снижения могут быть предпочтительным мг 2 раза пациентов, отказывающихся принимать пероральные

больных с фибрилляцией на дабигатрана этексилат информация об эффективности и в таблице к пероральным антикоагулянтам Источниккровотечений у пациентов клопидогрел или — что менее эффективно вариантом лечения, врачи должны помнить, что опыт их Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS-VASc – см. текст; HAS-BLED – см. текст; НПОАК – новый пероральный антикоагулянт; АВК = антагонист витамина К. а — включает ревматические пороки профилактики тромбоэмболических осложнений новые пероральные антикоагулянты причинам, не связанным с этих лекарственных средств Примечание: а – при применении дабигатрана.изолированной ФП), или при наличии больных, а также дальнейшая о выполнении окклюзии, закрытия или удаления — только ацетилсалициловая кислота) следует рассматривать у тромбоэмболических осложнений у Выбор антитромботической терапии Примечания: антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота плюс пациентов, принимающих новые пероральные кровотечениями. При наличии противопоказаний Уровеньданного пациентапереносящих антикоагулянты по свертывания крови VII.ушка левого предсердия. Линия: сплошная – лучший вариант; пунктирная – альтернативный вариант.Антитромботическая терапия для инсульта при неклапанной можно рассмотреть вопрос Рекомендацииантикоагулянты.[, , -][, , ]Рисунок 5. Лечение кровотечений у тромбоэмболических осложнений при Таблица 19. Рекомендации по профилактике клинического преимущества для изолированной ФП), что соответствует низкому время; НПОАК = новый пероральный антикоагулянт; КПК = концентрат протромбинового комплекса; ПВ = протромбиновое время; rFVIIa = активированный рекомбинантный фактор с ФП, кроме групп низкого КлассДля оценки риска В

предсердий

Iнеклапанной ФП – общие положенияАпероральными антикоагулянтами при Рекомендации по профилактике на абсолютных рисках риска (мужчины и женщины 65 лет с • прямой ингибитор тромбина рекомендуется всем пациентам ААI
Апротивопоказаний.

шкалу CHADS-VASc.инсульта/тромбоэмболии и кровотечения, а также совокупного CHADS-VASc ≥2 рекомендуется терапия

оценки риска кровотечения
должен быть основан баллов по шкале [, , ]

(МНО 2–3); или(варфарин) в подобранной дозе Iфакторов риска, антитромботическая терапия не

I	I	Xa (например, ривароксабан или апиксабан).	ФП рекомендуется использовать
Пациентам с количеством CHADS-VASc = 0 (включая женщин моложе CHADS-VASc = 1 на основании
инсульта; в этих случаях Пациентам с количеством • антагонист витамина К рекомендуется.• антагонист витамина К [, ]риску, и отсутствием других • пероральный ингибитор фактора	баллов по шкале	• пероральный ингибитор фактора	ФП и механическими
[, , ]Пациентам с количеством (варфарин) в подобранной дозе Женщины в возрасте зависит от типа отсутствии противопоказаний:	следует рассмотреть использование	Xa (например, ривароксабан или апиксабан).	женского пола) имеют низкий риск
не менее 2,5, аортального – не менее 2,0.(дабигатран); или• прямой ингибитор тромбина баллов по шкале	В	больных с трепетанием	[, ]
Апероральных антикоагулянтов:У больных с Cи предпочтений пациента баллов по шкале (дабигатран); или(варфарин); целевой уровень МНО	же критериям, что и у	непродолжительным (главным образом <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет	(МНО 2–3); или
антитромботической терапии.[, ]МНО должно быть [, ]IIa тромбоэмболических осложнений при CHADS-VASc = 1 за счет Антитромботическая терапия у регулярно пересматриваться.изолированной ФП (но с количеством следует использовать только IIa	I	• Эффективность ацетилсалициловой кислоты	следует рассмотреть отсутствие
локализации. При наличии протеза ФП – другие особенностиФП, выбирается по тем приема ацетилсалициловой кислоты Рекомендации по профилактике Bантагонисты витамина К A(ацетилсалициловой кислоты плюс протезами клапанов сердца же принципам, что и у митрального клапана целевое продолжения лечения должны клопидогрелом) для профилактики инсульта	протеза и его	больных с пароксизмальной	[]
Ключевые положения• Шкала CHADS-VASc позволяет лучше Iформой ФП.больных с ФП.(и внутричерепных) кровотечений на фоне превосходя) таким шкалам, как CHADS, в выявлении пациентов предсердий, проводится по тем антитромботической терапии соотношение	или персистирующей формами	• Использование антитромбоцитарной терапии	и, что не менее
Антитромботическая терапия у CIIa
ацетилсалициловой кислоты с осторожность при назначении больных с постоянной невысока; при этом она пользы и риска, а также необходимость пероральные антикоагулянты.риска кровотечений. Большое количество баллов Во время длительной от риска при Примечания:эффективности (а возможно и антикоагулянтами.	IIa	– монотерапия ацетилсалициловой кислоты	может причинить вред, поскольку риск крупных
оценить риск кровотечения >440 мс. Следует применять с антикоагулянтам у большинства в профилактике инсульта быть ограничено немногочисленными	использовании пероральных антикоагулянтов, особенно у пожилых.	шкале HAS-BLED ≥3 рекомендуется соблюдать
тромбина (дабигатрана этексилат), либо перорального ингибитора существенно не отличается ФП из группы у пациентов, не переносящих комбинацию потенциально обратимых факторов • Данных для того, чтобы рекомендовать один клопидогрел или – что менее эффективно	инсульта или тромбоэмболии.	больными, отказывающихся принимать любые	от лечения пероральными
терапии могут быть при ФП должно факторах риска кровотечений. У пациентов с “истинного низкого риска”, не уступая по показаний к пероральным	Основные рекомендации по	идентифицировать больных с

состояние и предпринимать

• Шкала HAS-BLED позволяет врачам

пероральных антикоагулянтов – либо прямого ингибитора Рекомендации по антитромботической с риском развития себе не должно количеством баллов по дозе (МНО 2–3).тромбоэмболий, а не на важно, подумать о модифицируемых в использовании, чем антагонисты витамина

усилия по коррекции пациентов, приверженность к лечению, переносимость и стоимость антитромботической терапии определяются антитромботической терапии, регулярно контролировать их следует рассмотреть применение использоваться для отказа антитромботической терапиишкале CHADS-VASс (табл. 10).по шкале HAS-BLED само по Xa (например, ривароксабана, апиксабана) – вместо антагонистов витамина К. Поэтому при наличии

в таблице 19.осложнений, возможность безопасно поддерживать • НПОАК более эффективны, безопасны и удобны по отношению к одного из новых (или отсутствии) ФР инсульта и витамина К эффективна больных с ФП

выборе препарата.К в подобранной Показания к проведению необходимо улучшать качество фактора свертывания крови у больных с другому недостаточно, но некоторые характеристики ФР тромбоэмболических осложнений, который оценивается по антикоагулянта следует руководствоваться НПОАК как предпочтительный с ФП должны 4.1.3. Современные рекомендации по и недостатках, оценить риск геморрагических осложнений необходимо оценить важными соображениями при высокого, среднего и низкого неклапанной ФП представлены с помощью антагонистов

терапии с высоким профилактике тромбоэмболических осложнений (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а зависят от основываться на наличии антагонистов витамина К лечение антагонистами витамина терапии у больных пероральных антикоагулянтов, следует информировать больного риска.границах целевого диапазона. При выборе перорального следствием снижения интенсивности искусственном выделении групп пациента.наличия, характера и числа

о профилактики тромбоэмболических увеличивается при МНО, превышающем 3,5–4,0, в то время не формой ФП времени пребывания МНО об их достоинствах опасным осложнением антикоагулянтной существенно меньше пользы Во всех случаях, когда обсуждается использование

значений времени нахождения Накопленные факты свидетельствуют, что профилактика инсульта

возраста, несмотря на проводимое при лечении ацетилсалициловой стабильный уровень антикоагуляции, а также предпочтения 4.1.2.3.этого показателя в

0,1 до 0,6%. Это может быть упасть более 300 только при достаточном и риска серьезного При принятии решения контроля артериального давления.Частота внутричерепных кровотечений До недавнего времени контроля МНО, чтобы достичь высоких смертельного исхода []. В настоящее время

кровотечения, особенно внутричерепного, которое является самым низких значениях и взвешенными факторами риска соображениями, приведенными в разделе значительно ниже, чем в прошлые у больных пожилого Риск крупных кровотечений

шкал оценки риска соотношение риска инсульта дозы антагонистов витамина годы, и составляет от кровотечений, вероятно, преувеличена, так как подсчитано, что пациенту необходимо Современные клинические рекомендации частотой инвалидизации и

МНО 2,0–3,0 риск кровотечений К или улучшения профилактике инсульта.или менее практичную К, частота внутричерепных кровотечений инсульта и системных не выше, чем при более формулах, с различным образом для снижения риска антикоагуляции, более тщательного подбора витамина К сопоставим, особенно у пожилых тромбоэмболий.ФП []. Среди всех имеющихся кровотечений. Следует отметить, что частота внутричерепных как при значениях

4.1.4. Оценка риска кровотечений

кровотечения перевесил пользу людей []. Опасность падений, как фактора риска пациентов с ФП: HEMORRHAGES [], HAS-BLED [] и ATRIA [].лиц, принимавших варфарин [].от профилактики ишемического риска кровотечения были пероральных антикоагулянтов в сложную шкалу HEMORRHAGES подхода, регулярного наблюдения и кислотой и антагонистами пациентов, принимавших антикоагулянты, не обязательно в основаны на сложных поддающиеся коррекции факторы использоваться для отказа раз в год, чтобы риск внутричерепного были разработаны и связи с наличием с риском внутречерепных на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься инструменты для оценки шкалу оценки риска валидизированы в популяциях же, как и у возможности использования шкал и/ или факторами риска, выявленными при изучении HASBLED выше, чем у ATRIA; что не менее кровотечений, HAS-BLED, а не более HAS-BLED≥3 требуют осторожного [].кровотечения только три в нескольких независимых

важно, она указывает на себе не должна соавт. [], у больных с предлагают использовать простую баллов по шкале когортах [, , -] и хорошо коррелирует риск кровотечений (а не полагаться то, что у лиц ATRIA (табл. 18). Предсказательная ценность шкалы пациентов с ФП. Пациенты с количеством HASBLED была такой

др. (табл. 19). Недавно были проанализированы снижение риска инсульта, что перевешивает небольшой кровотечений [, ]. Шкала HAS-BLED была валидизирована коррекции потенциально обратимых баллов по шкале при неклапанной ФП большей базы данных, где скорректированное совокупное (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве антикоагулянтами, но она позволяет факторов риска кровотечений. Шкала HAS-BLED сама по кровотечением), проведенном Olesen и с ФП, за исключением лиц рекомендуется у всех риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой врачам обоснованно оценивать

выше. Это указывает на [, ] шкала CHADS-VASc позволяла выявить проведения мероприятий по практических решений по кислоты/нестероидных противовоспалительных препаратов, лабильное МНО и значительно большее абсолютное с “истинно низким риском”, поэтому все пациенты от терапии пероральными клинического преимущества (баланс между ишемическим профилактике тромбоэмболических осложнений соавт. [] при анализе значительно назначения антикоагулянтов [].о корригируемых факторах по шкале HAS-BLED клиническое преимущество инсультом и внутричерепным у всех пациентов с ФП представлены CHADS-VASc и HAS-BLED при принятии риском кровотечений на варфарина было даже независимых базах данных

Таким образом, оценка риска кровотечения терапии у больных При анализе совокупного крупных кровотечений. Аналогичные результаты были фоне варфарина ожидается в отношении пациентов Источникбольшим количеством баллов в пользу антикоагулянтов получены Friberg и очевидную пользу от Ас более высоким риском ишемического инсульта было отмечено почти терапии у больных ≥3 указывает на абсолютный прирост частоты варфарином была невыгодной. Следует отметить, что шкала CHADS (CHADS-VASc = 0) и умеренно-высоким риском кровотечения. В двух крупных на фоне антикоагулянтной пероральных антикоагулянтов, так и антитромбоцитарной клиническое преимущество свидетельствовало количества баллов по была менее чувствительной Уровень

приеме антагонистов витамина с очень низким риска геморрагических осложнений шкале CHADS получали Iдолжна рассматриваться как пациентов, у которых терапия Таблица 20. Рекомендации по оценке на фоне антикоагулянтной применение шкалы HAS-BLED, где количество баллов А Вс ФП независимо Рекомендациириска геморрагических осложнений терапии, как с использованием с клопидогрелом и Рекомендации по оценке терапии (антагонисты витамина К, новые пероральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота/клопидогрел или монотерапия Классриска кровотечений [например, неконтролируемое артериальное давление, лабильное МНО при пероральных антикоагулянтов.в таблице 20.Для оценки риска кровотечений.факторов риска кровотечений, но она не свертываемости крови при ФПи регулярного контроля кровотечений следует рассматривать IIaуровень антикоагуляции при При назначении антитромботической Необходимо воздействие на после начала антитромботической терапии (сочетание ацетилсалициловой кислоты и системных тромбоэмболий [, , , ]Шкалу HAS-BLED следует использовать поддающиеся коррекции факторы же, как на фоне

2,0–3,0. При этом диапазоне высокий риск, требующий соблюдения осторожности отказа от терапии для выявления модифицируемых 4.1.5. Контроль за показателями проблем, возникающих при лечении

терапии (уровень доказательности = A).Риск серьезных кровотечений пероральными антикоагулянтами (уровень доказательности = B).В настоящее время человека. Кроме того, антагонисты витамина К

К, сопутствующая терапия (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, и т. д.), алкоголь, и т. д.] (уровень доказательности = B).	– также монотерапия ацетилсалициловой	на фоне антитромбоцитарной	нормализованного отношения (МНО). При профилактике инсульта
данный показатель может единственное основание для ацетилсалициловой кислотой) рекомендуется оценка риска В	кислотой) следует считать таким	диапазон МНО составляет	это происходит в
[, , ]4.1.5.1. Антагонисты витамина К: оптимальное международное нормализованное [, , , , , ]Одной из многих у пожилых пациентов – особенно у пожилых К оценивают на отношениеи того же инсульта при МНО IIaФП без поражения основании расчёта международного 60–65%, однако, в реальной практике системных тромбоэмболий не использовании пероральных антикоагулянтовмежду эффективностью и клапанов сердца терапевтический витамина К (по современным представлениям носительства полиморфизмов гена применении антагонистов витамина МНО как у	безопасностью лечения.	Бытовавшее ранее предложение	витамин К эпоксид
у больных с исследованиях время, когда МНО находилось различных больных, так и одного свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска оказывают влияние на обеспечивается оптимальный баланс МНО могут полностью в терапевтическом диапазоне, составляло в среднем ишемического инсульта и	европейской популяции, и они могут	антагонистами витамина К, является высокая вариабельность	находятся вне терапевтического

нивелировать пользу антагонистов фармакогенетических особенностей, в частности от (сентябрь 2010 года, дополнение в августе

взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических более низком диапазоне

диапазона).гена комплекса 1 характеризуется низкой эффективностью быть ниже 50%. Известно, что субтерапевтические значения этим поддерживать величину (1,8– 2,5) специально не изучалось, а когортные исследования CYP2C9 и VKORC1 пациентов с высоким поддерживать МНО в Чувствительность пациента к варфарину зависит от полиморфизмов нередко в варфарина в зависимости 1,5–2,0. В связи с (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина

в печени и больных с ФП GGрекомендуется.К.Носительство различных генотипов варфарином не требуется, так как оно 3–4 мгцитохрома Р450 2C9 дозе варфарина, и ассоциируется с риском кровотечений. Следует подчеркнуть, что носительство вышеперечисленных быть оправданными у 3–4 мгредуктазы (VKORC1) – молекулы-мишени антагонистов витамина К моменту выхода рекомендаций по ведению величинам поддерживающих доз 3–4 мгпотребность в суточной таково, что рутинное генотипирование

перед началом терапии CYP2C90,5–2,0 мгсочетаться.больного с неклапанной ФП. Однако затраты могут 3–4 мгпрепарата (более 20 мг 2012 года) мнение Европейских экспертов витамина К. Таблица 21. Рекомендации FDA по 3–4 мгпортативных анализаторов считается

затрат у типичного CYP2C9 и VKORC1VKORC1AAпройти предварительное обучение риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами 5–7 мг3–4 мг0,5–2,0 мгкомпетентным врачом, а приборы для от носительства полиморфизмов

GA5–7 мгтребуются высокие дозы новых пероральных антикоагулянтов5–7 мг0,5–2,0 мг0,5–2,0 мгс помощью специальных показателей, отражающие состояние свертывающей

0,5–2,0 мг0,5–2,0 мг0,5–2,0 мгнеобходимые манипуляции. При этом важно др.) может потребоваться количественная 3–4 мгварфарин) встречаются больные, которым для поддержания терапевтических значений МНО в контакте с свертываемости крови на 3–4 мгСамостоятельное мониторирование МНО Самостоятельное мониторирование МНО эффекта при использовании представлены изменения наиболее Довольно редко (не более 1% от всех принимающих

тот, кто о нем заботится, в состоянии выполнить не требуется. Никакие изменения лабораторных НПОАК. Активированное частичное тромбопластиновое в сутки).

и в последующем	больной должен оставаться
	1/1	1/2	1/3	2/2	2/3	3/3
экстренных ситуациях (массивное кровотечение, срочная операция и	этексилата. Если через 12–24 часа после	возможным, если пациент или	должны быть качественными	и откалиброванными.	антагонистов витамина К, при оценке показателей	раза, это свидетельствует о
у соответствующего специалиста	рутинного контроля показателей	свертывающей системы крови	забором крови. В таблице 22	оценки присутствия в	самостоятельного мониторирования МНО	на дозировки и
режим приема НПОАК. Однако в некоторых	фоне приема различных	и апиксабана не	При использовании НПОАК	и выраженность его	антикоагулянтного эффекта. В отличие от	плазме крови дабигатрана

прямого ингибитора тромбина системы крови, не должны влиять точное время, прошедшее между последним приемом препарата и более, чем в 2 хромогеновый тест, соответственно), однако не могут

в плазме крови показателей, отражающих состояние свертывающей системы крови на для приблизительной количественной не существует данных фоне приема НПОАК, чрезвычайно важно знать для ориентировочного количественного определения присутствия в дабигатрана этексилата, ПВ для ривароксабана осложнений, при которой выполнение часто используемых лабораторных АЧТВ превышает верхнюю границу нормальных значений количественную оценку присутствия время не может время (АЧТВ) может быть использовано с другими факторами, способствующими возникновению подобных

4.1.5.2. Оценка выраженности антикоагулянтного осложнений. Протромбиновое время (ПВ) может быть использовано в разведении и <

фоне приема НПОАК.последнего приема дабигатрана фактора свертывания крови Ха (ривароксабана и апиксабана). Также, как АЧТВ для их отсутствием. Более того, в настоящее время Дабигатранповышенном риске кровотечений, особенно у больных оценку антикоагулянтного эффекта НПОАК (!!). Тесты, позволяющие осуществить точную точки зрения геморрагических оценка содержания препарата 2 часа после плазме крови антагонистов свертывания крови Ха существуют (разведенное тромбиновое время ЛЖ > 40%, не только в тестов в настоящее приемапозволяют проводить количественную в большинстве стационаров в связи с антикоагулянтного эффекта на 16–24 часа после (дабигатранаэтексилата) и антагонистов фактора границы этих специфических тестов, отражающих безопасность с ПоказательНе может применятьсябыть рутинно использованы операции считалось бы безопасным. Поэтому использование этих плазме крови(МНО)о величине нижней распространенный показатель, как МНО, не может использоваться для оценки выраженности 1–4 часа после время (АЧТВ)плановой или экстренной на фоне приема НПОАКприемаплазме крови: повышенный риск кровотеченийбыть рекомендовано. Важно подчеркнуть, что такой широко АпиксабанПиковая концентрация в Протромбиновое время (ПВ)Не может применятьсясвертывающей системы крови 2–4 часа после приемаМеждународное нормализованное отношение значении границ, отражающих повышенный риск Ривароксабанв плазме крови12–24 часа после Активированное частичное тромбопластиновое кровотечения или тромбоза приема12–24 часа после приемаэффективной концентрации в верхней границы нормы Длительность эффективной концентрации повышенный риск кровотеченийНе может применятьсяразведении (ТВР)Не оценивалосьприемаНе может применятьсяНе может применятьсяНе может применятьсябольных с пароксизмальной Увеличено: может указывать на верхней границы нормы на протяжении периода

Таблица 22. Оценка лабораторных показателей Количественное определение: данные о числовом тромбопрофилактики обычно не Не может применяться

Не может применяться	Тромбиновое время в	значении границ, отражающих повышенный риск	ФП [] и зависит от
Не может применятьсяконцентрации в плазме	крови: повышенный риск кровотечений≥3-х кратное превышение	в соответствии с протяжении периода эффективной	помощью хромогенных субстратовНе может применяться
Не оценивалосьК или НПОАК, перед операцией или	Тест анти-Ха активности с отсутствуют	Количественное определение: данные о числовом системных тромбоэмболий у	приема пероральных антикоагулянтов кровотечения или тромбоза
Экариновое время свертывания	(ЭВС)	по изучению эффективности (возраст, функция почек, наличие кровотечений в	отсутствую
эффективной концентрации в плазме крови: повышенный риск кровотечений	или постоянной форм	ФП, имеющих высокий риск	на протяжении периода
4.1.6.1. Пароксизмальная фибрилляция предсердийРиск инсульта и	получать пероральные антикоагулянты не требуется, поскольку они имеют 4.1.6. Особые ситуациименьшей степени. Доля таких пациентов в клинических исследованиях	ФП, получающих антагонисты витамина	плановые операции только
ФП изучен в пароксизмальной ФП не	отличается от персистирующей о времени отмены о необходимости “терапии моста” (перехода сантагонистов витамина превышала 30%. Риск инсульта при	(раздел 4.1.1). Поэтому пациенты с	пароксизмальной ФП должны
клиническое состояние пациента системных тромбоэмболий, которые могут возникнуть	наличия факторов риска	4.1.6.2. Периоперационная антикоагуляцияУ больных с У больных с Рекомендации	наличием факторов риска.ими следует на время прервать. При решении вопроса “терапии моста” (см. ниже). У больных, принимающих НПОАК этого
нет механических протезов инвазивным вмешательством лечение	времени возобновления их приема после вмешательства, необходимо учитывать как Многие хирурги проводят или диагностической процедуре, сопряжённой с риском перед операцией и	препаратов), так и характер	хирургического вмешательства.

перед принятием решения

на срок до

анамнезе, прием сопутствующих лекарственных и принимающих антагонисты витамина К, рекомендуется использовать принцип риском инсульта или Cразвития тромбоэмболических осложнений интервал прекращения и возобновления антикоагуляционного эффекта.антикоагуляциивысокого риска тромбоэмболических четко предсказуемый временной кровотечения во время пределах нормального диапазона. У каждого больного Если у больного временного прекращения использования когда значение МНО (табл. 23).хирургического вмешательства с нуждается в хирургической

(применить “терапию моста”).

К на гепарин) необходимо сопоставить риск Уровень Таблица 23. Рекомендации по периоперационной созданием субтерапевтической антикоагуляции возможность возобновления приема при отмене антикоагулянтов критериям высокого риска ИсточникIIaв адекватном гемостазе.Классвременной отменить антагониста тромбоэмболических осложнений и клапана сердца или у больных высокого клапанов сердца, он не соответствует

временного перехода на витамина К с кровотечения, следует рассмотреть возможность или низкомолекулярного гепарина.кровотечения, следует рассмотреть возможность у больного с гепарин.или низкомолекулярного гепарина составляет 36–42 часа, то его следует 48 часов без

хирургической или диагностической ФП механического протеза терапию следует рассмотреть снижение МНО. Если в качестве В случае наличия с переходом на процедуры, сопряжённой с риском следующий день) при условии уверенности может быть достаточно осложнений, при необходимости проведения Cтерапевтические дозы нефракционированного Если хирургическое вмешательство на фоне повышенного

антагонистов витамина К (варфарина) в “обычной” поддерживающей дозе (без насыщающей дозы) вечером в день

После хирургических вмешательств	48 часов, возможно применение нефракционированного	вмешательств (экстрация зубов, процедуры на каналах	IIa
Bоперации (или утром на варфарин, период полувыведения которого терапевтического диапазона и антагонистов витамина К терапии пероральными антикоагулянтами []полувыведения), чтобы обеспечить адекватное должны быть отменены, и следует по IIaСболее чем на до операции (период полувыведения 96–140 часов); при использовании аценокумарола невозможно, риск кровотечений значительно риска требует прерывания	5 суток до	Если больной получает
вмешательство приходится проводить в прекращении антикоагулянтного IIbиспользуется фенпрокумон, его следует отменить операции (за 5 периодов Ряд небольших инвазивных для дабигатрана, или протромбиновое время отменить примерно за 10 часов).за 10 суток до нижней границы в клинических исследованиях антагониста витамина К доз витамина К Если операцию или	вмешательствах, пероральные антикоагулянты также	при инвазивных вмешательствах
1–3 суток (период полувыведения около витамина К при (1–2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.времени (для НПОАК – на 12–24 часа). Если отложить вмешательство антикоагулянта зависит от корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты средств.условии снижения МНО	вмешательства. При наличии сомнений	почек и низком	применения местных гемостатических
самого вмешательства на При экстренных хирургических время в разведении ХБП период отмены возможности отложить выполнение быть сопоставлен со максимально возможный период	никогда не изучалась	Таблица 24. Рекомендации по периоду

возрастает, и он должен некоторые лабораторные тесты степенью экстренности самого Сведения о подходах Апиксабанэффекта НПОАК, могут быть использованы хромогенными субстратами для (АЧТВ или тромбиновое период полувыведения, время отмены перорального Высокийи тест анти-Ха активности с быть рекомендована для ривароксабана и апиксабана) (табл. 22). Однако такая стратегия почек (клиренса креатинина): при нормальной функции ≥48 часов

и не может 4.1.2.5.рутинного применения.кровотечений – за 48 часов. У больных с Клиренс креатинина 50–80 мл/мину больных, принимающих НПОАК, представлены в разделе

время операции и У больных, получающих НОАК, которые имеют короткий (табл. 24).≥24 часовриска кровотечения во отменены за 24 от функционального состояния Ривароксабан≥24 часов

риске кровотечения, НОАК могут быть 36–48 часов, что особенно важно часа до вмешательства, при высоком риске НизкийНе показанНОАК возрастает до плановых хирургических вмешательствахдля дабигатрана этексилата ≥24 часа≥48 часовотмены НОАК при НизкийДабигатрана этексилат≥48 часовсердца (больные со стабильной Риск кровотеченийВысокийВысокий≥48 часов1 месяца назад; больные после плановой Низкий≥48 часовКлиренс креатинина ≥80 мл/мин≥96 часовне является редкостью ≥24 часов

≥72 часов≥24 часовКлиренс креатинина 15–30 мл/минтерапии. При выборе оптимальной

≥36 часовКлиренс креатинина 30–50 мл/мин≥24 часов≥36 часовФП, необходимо учитывать, как минимум 4–5 ключевых факторов: риск тромбоэмболических осложнений ≥48 часов≥24 часов≥24 часов4.1.6.3. Стабильная ишемическая болезнь болезни сердца (стабильная или острый ≥48 часов≥36 часов≥48 часовустановки голометаллическогостента более у больных с Не показанНе показан

≥48 часовсердца и ФП через 1 год

	стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный	синдром более 12	Не показан
антикоагулянтной и антитромбоцитарной	артерий сумма баллов	установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев	назад)	месяцев назад; больные после плановой	болезнью сердца и	использовать пероральные антикоагулянты.
и представляет собой	достаточно трудную задачу	Сочетание ишемической болезни	коронарного вмешательства, характер течения ишемической	ишемической болезнью сердца	длительности и компонентов	антитромботической терапии у
по выбору оптимальной	шкале GRACE о	подобного сочетания антитромботических	по шкале CHADS-VASс, риск кровотечений по	шкале HAS-BLED, наличие/тип имплантированного стента	больных с ишемической	(стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца
осложнений в коронарном	коронарный синдром), а также риск	смерти в течение	и давность чрескожного	сонных или периферических	клинические исследования), не выявил различий	острым коронарным синдромом.
При наличии стабильной	6 месяцев по	болезни сердца следует	анамнезе инфаркта миокарда. Однако при этом	и более после	перенесенного острого коронарного	ишемической болезни сердца
больных со стабильной			(в виде монотерапии) перед антагонистами витамина	по шкале CHADS-VASc составляет ≥1. Поэтому у больных

с сочетанием ФП синдрома), клинических проявлений атеросклероза частоту кровотечений, поэтому широкое применение болезнью сердца. Даже для дабигатрана Поскольку присоединение ацетилсалициловой кислоты к антагонисту и стабильной ишемической предупреждать развитие атеротромботических варфарином), сохраняется “чистый клинический выигрыш” по сравнению с <

не снижает риск инсульта или других витамина К у миокарда (15–20% всех больных, включенных в эти у этой категории препаратов при стабильных проявлениях атеросклероза нежелательно.сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но существенно увеличивает либо отсутствия в клинические рекомендации по бассейне не изучалась. Косвенный анализ информации, содержащейся в 3-х основных клинических исследованиях НПОАК (табл. 15), касающийся больных с Целенаправленно эффективность НПОАК антитромбоцитарные препараты. Вполне вероятно, что преимущества НПОАК при стабильных проявлениях в эффективности и безопасности НПОАК в ФП, перенесших ранее инфаркт с стабильной ишемической с фибрилляцией предсердий неизвестно сколько больных на протяжении какого зависимости от наличия (по сравнению с

месяцев назад; больные после плановой К сохраняются и у больных с периода времени получали отдать предпочтение какому-либо из НПОАК назад)этексилата, прием которого сопровождается недостоверным умеренным возрастанием ФП в сочетании недостаточна для того, чтобы сформулировать оптимальные с ФП и антагонистами витамина К. В отсутствие прямых сравнительных исследований, в настоящее время риска инфаркта миокарда

использованию пероральных антикоагулянтов IIaбольных.К сожалению, в настоящее время не представляется возможным терапии у больных больных с ФП, имеющих стабильную ИБС. Поэтому НОАК могут лечению больных со стабильной ишемической болезнью существующая доказательная база синдром более 12 ИБС.

атеросклероза представлены в таблице 25.сердца. Тем не менее, некоторые рекомендации по установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев ИБС ни один и стабильной ИБС (больные со стабильной Таблица 25. Рекомендации по антитромботической Для большинства больных недостоверного возрастания риска установки голометаллического стента более 1 месяца стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный средств.совокупное клиническое преимущество РекомендацииКлассназад; больные после плановой К (варфарин), по-видимому, сохраняются и у 4.1.6.4. Острый коронарный синдром стабильной ИБС достаточно монотерапии пероральными антикоагулянтами УровеньФП и стабильной проведении антитромботического лечения, как в ранние, так и в CКлинические преимущества НОАК без добавления антитромбоцитарных ФП и стабильной антикоагулянтов и антитромбоцитарных служить эффективной и безопасной альтернативой антагонистам перед антагонистами витамина этой группы, за исключением незначительного

синдромами еще больше IIaCвитамина К (варфарин) при сочетании неклапанной варфарином), не повлиявшего на раньше получить нагрузочную из НОАК не имеет однозначного преимуществ У больных с Cвведение антикоагулянтов (бивалирудина, нефракционированного гепарина, фондапаринукса или эноксапарина).

инфаркта миокарда на фоне приема дабигатрана перед другими препаратами существенных особенностей в с подъемом сегмента дабигатрана этексилата перед варфарином.этексилата (по сравнению с одновременного использования пероральных на постоянном приема (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда)У больных с IIa

с острыми коронарными	лечению острого коронарного	отдаленные сроки острого
коронарного синдрома. В первую очередь ФП имеется ряд острым коронарным синдромом, они (в отсутствие противопоказаний) должны как можно коронарного вмешательства их препаратов, что существенно увеличивает риск крупных кровотечений. Появление новых антитромбоцитарных	это касается необходимости	быть начато парентеральное
приеме антагонистов витамина усложнило имеющуюся ситуацию.Согласно современным рекомендациям препаратов (прасугрел, тикагрелор) для лечения больных острый коронарный синдром некоторых лабораторных показателей, отражающих состояние свертывающей дозу ацетилсалициловой кислоты (150–300 мг), блокатора Р2Y рецепторов по лечению больных	лучевую артерию. При этом, если больной находятся	тест анти-Ха активности для
У больных с ФП, постоянно принимающих пероральные тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела) и им должно приема. Подходы к раннему К), либо до прекращения ST, методом выбора реперфузии миокарда является первичное антикоагулянты, у которых развился разработаны; перед выполнением чрескожного синдром (как с подъемом, так и без антагонистов витамина К, чрескожное коронарное вмешательство рекомендуется выполнять на чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое доступом через тромболитическая терапия, у больных, находившихся на постоянном ацетилсалициловой кислоты в	синдрома с подъемом	сегмента ST, резвившегося на фоне

фоне его продолжающего условии нормальных значений

ФП, перенесших острый коронарный прием рекомендуется прекратить.Если единственным возможным приема НПОАК не дабигатрана этексилата; протромбиновое время или атеросклероза с другой. Это предполагает обязательное К, ее проведение имеет относительные противопоказания. У больных, получавших НПОАК, проведение тромболитической терапии способом реперфузии является ниже 1,8 (для больных, получавших антагонисты витамина В целом известно, что по эффективности системы крови: АЧТВ, тромбиновое время в разведении или экариновое возможно только при Согласно современным рекомендациям, больным, перенесшим острый коронарный

К при целевом ривароксабана и апиксабана. Начало применения парентеральных антикоагулянтов следует отложить время свертывания для или медикаментозное лечение) целесообразно продолжать прием риском кровотечений польза действия НПОАК (не менее 12 часов после последнего до снижении МНО

месяцев. Для больных с ацетилсалициловой кислоты, при этом риск подъема сегмента ST), вне зависимости от выбранной тактики ведения приема).тромботических осложнений коронарного 2,0–2,5). При более низком сочетании с одним из блокаторов Р2Y (чрескожное коронарное вмешательство осложнений.коронарных тромбозов с синдром, требуется одновременное предупреждение кардиоэмболических с одной рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом) в течение 12 с антагонистом витамина мало изучена.включение в состав антитромботической терапии перорального стороны и повторных низким и умеренным

антикоагулянтов и двойной вторичной профилактики тромботических осложнений коронарного атеросклероза антикоагулянта в дозе, способствующей предотвращению кардиоэмболических МНО 2,8–4,2 также эффективнее риск крупных кровотечений. Поэтому следует стремиться МНО 2,0–2,5 превосходит монотерапию ацетилсалициловой кислотой и сочетание ацетилсалициловой кислоты (при целевом МНО ее проведения. С этой целью такого подхода перевешивает риск геморрагических осложнений. Монотерапия антагонистами витамина у больных с К вторичной профилактики день); поддерживать более низкие кровотечений ниже, чем при сочетании ацетилсалициловой кислоты с К с целевым атеросклероза другой локализации применения в составе уровне антикоагуляции или

плохом контроле МНО антагонистом витамина К проведение “тройной антитромботической терапии»: одновременного использования пероральных К с новыми помощью исчезает. Роль монотерапии антагонистами витамина К в эффективность антагонистов витамина рецептора тромбоцитов), что существенно увеличивает Кроме того, в последнее время Вместе с тем, у ряда больных в течение определенного профилактике тромботических осложнений кровотечений в период коронарные вмешательства, эффективность “двойной антитромботическая терапии” (сочетание антагониста витамина антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота в сочетании с одним периода времени требуется кислоты (75–100 мг в К с ацетилсалициловой максимально сократить период “тройной терапии”, а также попытаться

из блокаторов Р2Y максимальный опыт клинического больных можно ограничиться рекомендуется использовать лучевой доступ для выполнения минимизировать риск больших сочетания антагонистов витамина ацетилсалициловая кислота или дозы антагонистов витамина К (целевое МНО 2,0–2,5) или предпочесть НПОАК; отдавать предпочтение голометаллическим чрескожных коронарных вмешательств; низкие дозы ацетилсалициловой изучено.синдром, не проводилось. Также не известно, должны ли различаться “тройной антитромботической терапии” имеет сочетание антагониста витамина К (варфарин) с ацетилсалициловой кислотой (непокрытым) стентам перед стентами, выделяющими лекарственные препараты. На сегодняшний день около 30% острый коронарный синдромом), которым выполнялись чрескожные мнение экспертов. Не вызывает сомнения, лишь тот факт, что в любом антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел), а также использование НПОАК в сочетании и клопидогрелом. Эффективность и безопасность от “тройной терапии” (сочетание антагониста витамина применению новых пероральных (исследование WOEST, 2012 год) появились данные о том, что у больных, нуждающихся в пероральных с антиагрегантами не необходимой, и у части году []. Следует учитывать, что отдельные предложенные К с клопидогрелом) в отношении профилактики смерти, инфаркта миокарда и антикоагулянтах (69% имели ФП/трепетание пркдсердий и

этим препаратом быть 12 месяцев после кислотой и клопидогрелом), однако сопровождалась 2-х кратным снижением частоты крупных кровотечений. Эти свидетельства позволяют инсульта не отличалась ФП, перенесших острый коронарный при коронарном стентировании “двойной терапией»: антагонист витамина К и один антитромбоцитарный предположить, что продолжительная “тройная антитромботическая терапия” не всегда является или медикаментозная терапия). Все клинические рекомендации, касающиеся этого вопроса, представляют собой согласованное Для больных, которым был имплантирован клопидогрел, пока не известно.Специальных клинических исследований, посвященных оценке оптимальной препарат. Однако должна ли основаны на позициях, изложенных в “Рекомендациях по практическому и антитромбоцитарного препарата, предпочтительнее антагониста витамина эти периоды в зависимости от выбранной длительности периода “тройной антитромботической терапии” у больных с опубликованных в 2013 быть ограничена только случае, этот период должен быть максимально коротким.тактики лечения (чрескожные коронарные вмешательства “двойной” антитромботической терапии ранее стентировании коронарных артерий антикоагулянтов у больных с неклапанной ФП”, подготовленных Европейской ассоциацией Представленные ниже рекомендации такой продолжительности лечения Классподходы отличаются от мнения других медицинских

сердечного ритма и ST.и стабильной ИБС острого коронарного синдрома без подъема сегмента сообществ, подчеркивающих нежелательность прекращения месяцев продолжается “двойная терапия” (сочетание перорального антикоагулянта перед голометаллическими.у больных с острым коронарным синдромом ST предпочтительность именно антитромботическая терапия может “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К голометаллический (непокрытый) стент, длительность “тройной антитромботической терапии” может быть ограничена 1 месяцем, после чего на с подъемом сегмента терапии при плановом в случае имплантации К и клопидогрела). По истечению 12 месяцев после острого протяжении последующих 11 Рекомендации

месяцев для выделяющих одним пероральным антикоагулянтом (раздел 4.1.6.3 и табл. 25).коронарного синдрома последующая больных с ФП пероральными антикоагулянтами или у больных с фибрилляцией предсердий и Таблица 26. Рекомендации по антитромботической определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество 75–100 мг/сут вплоть до

УровеньПри плановом чрескожном стабильными формами ИБСкоронарного вмешательства применение использование ингибиторов протонного целесообразно имплантировать голометаллический стент. Применения стентов, выделяющих лекарства, следует избегать. Их использование должно коронарном вмешательстве у течение 1 месяца У пациентов с IIaCбыть строго ограничено установки стентов, выделяющих лекарства (как минимум 3 не прерывать антитромботическое (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) следует рассматривать по После планового чрескожного переход на монотерапию (2,0–3,0).голометаллического стента и в течение более

крайней мере в кислотой в дозе с клопидогрелом и/или малыми дозами сиролимус, как минимум 6 месяцев для выделяющих длительного времени после желудочно-кишечных кровотечений необходимо до нижнего предела использование сочетания антагониста витамина К (варфарина) с клопидогрелом в паклитаксел). В дальнейшем возможен Cмиокарда у больных

12 месяцев. Во всех случаях комбинированной антитромботической терапии дозе 75 мг/сут или ацетилсалициловой коронарного вмешательства предпочтительно ацетилсалициловой кислотой или насоса, блокаторов Н2 рецепторов

или антацидов.	для снижения риска	терапевтических значений МНО
повышенным риском кровотечений.ФП и очень высоким риском тромбоэмболических IIaК (варфарин) используется в комбинации коронарных артерий у лечение антагонистами витамина К (варфарином) и использовать лучевой осложнений, во время чрескожного	целевых значений МНО	RR <250 мс при
КлассIIaCдоступ на фоне После хирургической реваскуляризации острым коронарным синдромом ацетилсалициловой кислоты, можно рассмотреть целесообразно тщательного контроля интенсивности Если антагонист витамина (варфарина) с малыми дозами IIaтерапевтического диапазона (2,0–2,5)IIbантикоагуляции и уменьшения и ассоциируется с синдромом, применение “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К с ФП можно рассмотреть целесообразность комбинации Cтерапии при стентировании ближайших 1–6 месяцев (в зависимости от клопидогрелом в течение 12 месяцев. Однако эта стратегия антагониста витамина К Рекомендациикомбинацией антагонистом витамина IIbCтщательно не изучалась с ФП и	75–100 мг/сут. Во всех случаях	больных с фибрилляцией
предсердий и острым Таблица 27. Рекомендации по антитромботической перед голометаллическими.насоса.УровеньПри чрескожных коронарных коронарным синдромомс острым коронарным коронарным синдромом с использование стентов, выделяющих лекарства, должно быть строго ограничено определёнными ситуациями	вмешательствах у больных	течение в течение
возможность монотерапии антагонистом CПосле чрескожного коронарного (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество следует продолжать терапию и острым коронарным (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) следует рассматривать по вмешательства у больных	кислотой в дозе	типа стента) может быть рекомендована
типа имплантированного стента), и дольше при низком риске кровотечений. В дальнейшем вплоть крайней мере в использование ингибиторов протонного кислотой в дозу К с клопидогрелом в дозе 75 до 12 месяцев ФП и острым IIbкомбинированной антитромботической терапии для снижения риска	мг/сут или ацетилсалициловой	кровотечений (сумма баллов по

ФП и острым IIaСжелудочно-кишечных кровотечений необходимо стент, выделяющий лекарства) может быть рассмотрена лечение антагонистами витамина

низким риском неблагоприятного	исхода (сумма баллов по	У больных с
У больных ФП IIaмесяца тройной антитромботической терапии (для больных, которым был имплантирован голометаллический стент) или 3–6 месяцев (для больных, которым были имплантирован 75 мг/сут или ацетилсалициловой этексилата сопровождается небольшим витамина К (варфарином).	IIb	C
У пациентов с совокупные клинические результаты синдромом с высоким риском атеротромботических осложнений (сумма баллов по не прерывать антитромботическое многокомпонентной антитромботической терапии “двухкомпонентная антитромботическая терапия” (антагонист витамина К (варфарин) в сочетании с клопидогрелом в дозе МНО (2,0–3,0).с небольшой дозой 75–100 мг/сут) до истечения 12 месяцев, особенно при невысоком риске кровотечений (сумма баллов по могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана ФП и острым CIIbCне повлияло на двойной антитромбоцитарной терапией коронарным синдромом, имеющих очень высокий риск тромбоэмболических осложнений, во время чрескожного	коронарного вмешательства предпочтительней	Если в составе
с ФП.К и использовать лучевой доступ на фоне терапевтических значений раз/сут в сочетании с фибрилляцией предсердий СЕсли планируется использование НОАК, ривароксабан и апиксабан У больных с Класснедостоверным возрастанием риска инфаркта миокарда (по сравнению с варфарином), хотя это и	мг 2 раза/сут) в сочетании с	чрескожных коронарных вмешательств, на протяжении 12
применения дабигатрана.IIbCизучались у больных кислотой в дозе планируется использование дабигатрана этексилата, следует предпочесть дозу 110 мг 2 терапии у больных Сацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сут) и/или с клопидогрелом.IIbCРекомендациивмешательств, можно рассмотреть возможность коронарным синдромом очень	низкие дозы ривароксабана	(2,5 или 5
	коронарным синдромом, которым не выполнялось	месяцев, а иногда и
в настоящее время не могут быть рекомендованы, поскольку они не 2,0–2,5 с ацетилсалициловой и он сопряжен IIIC Таблица 28. Рекомендации по антитромботической IIaЕсли планируется использование и острым коронарным	синдромом в рамках	медикаментозной (консервативной) тактики лечения
выполняются чрескожные коронарные миокарда (по сравнению с УровеньУ больным с ФП и острым 3 до 6 с варфарином, в том числе месяцев следует использовать сочетание антагониста витамина К (варфарина) с целевым МНО	подхода недостаточно изучена	мг 2 раз
75–100 мг/сут или монотерапию варфарином с целевым МНО 2,5–3,5.Cсобытий у больных У больных с ФП и острым коронарным синдромом, у которых не	возрастанием риска инфаркта	в отношении профилактики
“тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) на срок от дабигатрана по сравнению 4.1.6.5. Стентирование коронарных артерийдольше при низком риске кровотечений (сумма баллов по IIb(2,5 и 5 в дозе 75–100 мг/сут, клопидогрела в дозе с существенным увеличением частоты кровотечений.	сопровождается небольшим недостоверным	клопидогрел) снижали частоту ишемических

стента и обстоятельств, при которых выполнялось НОАК, ривароксабан и апиксабан могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана совокупного клинического преимущества низкой дозы ривароксабана антитромботической терапии составляет

варфарином). Однако при этом	следует учитывать наличие	миокарда. Низкие дозы ривароксабана
изучалась.пользы и риска и у больных ФП, перенесших ранее инфаркт (ацетилсалициловая кислота и использованием ацетилсалициловой кислоты рекомендуется имплантировать голометаллические в сутки) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией возрастала частота кровотечений). Однако эффективность такой от типа установленного и особенно трех	с острым коронарным	синдромом (хотя при этом
с ФП не на фоне тройной блокаторы H-гистаминовых рецепторов или инсульта и системных тромбоэмболий в больных антитромботическая терапия с характеризуется приемлемым соотношением продолжающихся исследований представления При выполнении коронарного стентирования необходима тройная целевым МНО 2–2,5, длительность которой зависит высоким риском кровотечений Соображения об использовании 75 мг/сут и антагониста витамина К с конкретного больного) (раздел 4.1.6.4 и табл. , ) []. Частота крупных кровотечений 2–4 недель. При приеме двух	4.1.6.6. Острый ишемический инсульт	инвазивное вмешательство (стабильное течение ишемической

болезни сердца, острый коронарный синдром, риск кровотечений у 7,4–10,3% за 12 месяцев. Таким образом, представляется, что данный подход насоса; могут применяться также больных изучена недостаточно. В течение первых 2,6–4,6% за 30 дней и увеличивается до недель). Поэтому больным с недавно завершившихся и тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в при условии, что лечение будет продолжаться недолго (например, в течение 4 антитромботических препаратов до быть пересмотрены.инфаркта мозга.стенты, что позволяет уменьшить продолжительность использования трех назначение ингибиторов протонного разделе 4.1.2.3.антикоагулянтной терапии необходимо антитромботических препаратов для предупреждения желудочно-кишечных кровотечений целесообразно После анализа результатов течение аритмии. Тактика ведения подобных мозга для исключения антациды, однако их профилактическая эффективность ниже.коронарного стентирования могут его рецидива, связанного с повторной не следует. У пациентов с о целесообразности и

длительности “тройной” антитромботической терапии после

вмешательств приведены в или геморрагической трансформации церебрального инфаркта или новых пероральных антикоагулянтов после чрескожных коронарных проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное ТИА перед началом РекомендацииОстрый ишемический инсульт нередко оказывается первым наиболее высокий риск магнитно-резонансную томографию головного инсультом или ТИА 2-х недель после кардиоэмболического инсульта отмечается развитию внутричерепного кровотечения кровоизлияния назначать антикоагулянты кровоизлияние в головной острую фазу инсульта может привести к ишемическим инсультом или быстрее, при условии исключения При отсутствии внутричерепного У пациентов с ФП и острым провести компьютерную или инсультахпосле инсульта. При наличии внутричерепного обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и 2 недели, однако при наличии ФП и острым Если ишемический инсульт внутричерепного кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния антикоагуляцию начинают через начать как можно гипертонии и исключить

Если у больного ФП и ТИА антикоагулянтную терапию следует антитромботической терапии при Сраннего начала лечения кровоизлияния (табл. 29).

Таблица 29. Рекомендации по проведению У пациентов с через 2 недели с ФП на Класс

Уровень

адекватного контроля артериальной Сили системная тромбоэмболия, стоит рассмотреть целесообразность перед началом антитромботической терапии необходимо добиться IIaСIIbмозг с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.должен рассматриваться примерно как можно более тканевым активатором плазминогенав кровотечения вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов

IIaЕсли у больного проведена ранее 48 кровотечения назначать антикоагулянты не следует.IIaК (МНО 2,0–3,0) развивается ишемический инсульт – АЧТВ (для дабигатрана этексилата) или протромбинового времени имеет большие размеры, антикоагуляцию целесообразно отложить, учитывая риск геморрагической трансформации очага инсульта.нет риска кровотечения, следует рассмотреть целесообразность антитромбоцитарного препарата.противопоказано. В качестве альтернативного с ФП возникла ТИА, исключён инсульт и Стерапии пероральными антикоагулянтами, применение тромболитической терапии терапии после перенесенного антикоагулянтами.IIaиспользованием антагонистов витамина

НОАК (8–17 часов), тромболитическая терапия, очевидно, не может быть используется следующий подход фоне адекватно проводимой

антикоагулянтной терапии с	3,0–3,5, а не присоединения	некоторых лабораторных показателей
как можно раньше, сразу же в увеличения интенсивности антикоагуляции до диапазона МНО инсульта на фоне значения, проведение тромболитической терапии средней тяжести – через 6 дней, а при больших СПри возникновении ишемического современными рекомендациями, противопоказано. Учитывая период полувыведения Клинические исследования, посвященные возобновлению антикоагулянтной	всего имеет эмболическое	первые 4,5 часа от
его возникновения, как это предлагается действия НОАК, можно использовать определение ишемического инсульта нередко или магнитно-резонансной томографии, частота немого инсульта часов после последнего приема НОАК. В неясных случаях, для уточнения продолжающегося показатели превышают нормальные транзиторная ишемическая атака, пероральные антикоагулянты назначаются	пациентов с активным	(для ривароксабана и
апискабана): если эти лабораторные рассматривать механическуюреканализациюокклюзированной артерии.3 дня; при ишемическом инсульте	новых пероральных антикоагулянтов	метода лечения в
такой ситуации следует от размеров перенесенного ФП инсульт чаще Среди всех больных ишемического инсульта, отсутствуют. Общепринятых рекомендаций не существует, однако в зависимости (варфарин) либо НОАК: если имела место	высоким риском тромбоэмболии. По данным компьютерной	приема пероральных антикоагулянтов, очень ограничены (табл. 29). Если геморрагический инсульт
<110 в минуту к возобновлению приема антагонистов витамина К быть возобновлена через допплерографии можно выявить К1, однако он действует первый день; при небольшом, клинически нетяжелом ишемическом инсульте, антикоагулянтная терапия может У больных с Соображения об использовании значений (<80 в минуту	частоту неблагоприятных исходов. Поскольку антидотов к	инсультах – не ранее, чем через 2–3 недели.

Немой инсультвыявить пациентов с 4.1.6.7. Острый геморрагический инсультили концентрат протромбинового происхождение, поэтому выявление бессимптомных церебральных эмболий позволяет с синусовым ритмом. С помощью транскраниальной фазе геморрагического инсульта, развившегося на фоне Доказательная база в у больных с ФП выше, чем у пациентов риск его рецидива.возможно использование витамина (варфарин), прием НОАК может источником эмболий или больных, перенесших инсульт, у которых высок 4.1.2.5.влияет на высокую осложнений высокий, а риск повторных при ишемическом инсульте приведены в разделе больных в острой

свежезамороженная плазма крови следует рассмотреть возможность с внутричерепными кровотечениями, 12–14% составляют больных, получающие терапию антагонистами витамина К. Рекомендации по ведению К, в качестве антидота является фактор времени.болезнью почекразвился на фоне приема антагониста витамина и существенно не антагонистами витамина К осложнений у больных слишком медленно, чтобы существенно ограничить размеры внутричерепного кровотечения может быть использована “мягкого” контроля ЧСС (<110 в минуту (травма черепа), если риск кардиоэмболических применения антагонистов витамина

НОАК пока не

существует, с гемостатической целью (8–17 часов), важным гемостатическим фактором НОАК противопоказано. У таких больных больных с умеренным комплекса. Кроме того, учитывая относительно короткий период полувыведения НОАК кровоизлияний отсутствует. По аналогии с 4.1.6.8. Больные с хронической среднюю степень выраженности отношении возможности применения НОАК после внутричерепных внутричерепного кровотечения, имеющего обратимую причину риска как тромбоэмболических, так и геморрагических при длительном приеме быть возобновлен через 1–14 дней после

витамина К и кровотечений. Длительный клинический опыт и менее существенно внутричерепных кровотечений низкий. При спонтанных внутричерепных кровотечениях применение антагонистов

предсердия).

их осторожностью у клиренса креатинина ниже нефармакологических методов профилактики кардиоэмболического инсульта (окклюдеры ушка левого риск тромбоэмболических осложнений, одновременно повышая риск значительное число больных, имевших легкую и хронической болезнью почек Хроническая болезнь почек со снижением клиренса почек, дал основание применять оценки функции почек Ривароксабанс ФП. Применение антагонистов витамина К значительно снижает креатинина до 30–50 мл/мин, показали важность регулярной для дабигатранаэтексилата, 80% которого выводится почками Клиренс креатинина ≥15 мл/минК у больных с хронической болезнью почками. Это особенно важно почек со снижением день)и выраженным снижением клиренса креатинина, в том числе которых составляет 35% и 27% соответственно. Наличие хронической болезни

с ФП и 2 раза в хронической болезни почек со снижением клиренса терапии у больных Дабигатрана этексилатдень)пероральных антикоагулянтов. Это обусловлено тем, что НПОАК в значительной степени выводятся ФакторКлиренс креатинина ≥15 мл/минплазмы ≥1,5 мг/дл (2,5 мг х для ривароксабана и апиксабана, почечный путь элиминации Клиренс креатинина ≥30 мл/мин2 раза в и хронической болезнью 60 мл/мин требует снижение дозы НПОАК (табл. и ). Рекомендации по антитромботической

Клиренс креатинина ≥50 мл/мин (150 мг х Креатинин плазмы ≥1,5 мг/дл (5 мг х

Хроническая болезнь почек приведены в таблице 31.день)2 раза в кровотечений возрастает при АпиксабанРазрешены к применениюКлиренс креатинина =30–49 мл/мин (110 мг х Клиренс креатинина=15–29 мл/мин или креатинин CИзменение дозы не требуетсядень)с фибрилляцией предсердий терапии у больных Клиренс креатинина≥50 мл/мин (20 мг х 1 раз в Применение не показаноУровеньCденьИзменения дозытерапии у больных с ФП, при этом риск почек, учитывая особенности фармакокинетики Клиренс креатинина=15–49 мл/мин (15 мг х 1 раз в КлассIи хронической болезнью 2 раза в день)осложнений у больных для проведения антикоагулянтной Если у больных почек Таблица 31. Рекомендации по антитромботической К, так и НПОАК).IIaНОАК, то рекомендуется использовать является фактором риска

Рекомендации	антагонистам витамина К	с хронической болезнью	IIa
назначении пероральных антикоагулянтов	как тромбоэмболических, так и геморрагических	хронической болезнью почек.	больных с ФП
с ФП, находящихся на гемодиализе. В этой ситуации НПОАК могут рассматриваться	(как антагонистов витамина НПОАК у больных C	IIaФП с легкой как приемлемая альтернатива	первого выбора у раз/ сут.ретроспективно у большого
Несмотря на отсутствие	или умеренно выраженной IIbиспользовать у больных	ФП. Поэтому рекомендации по дабигатрана, его не следует прямых сравнительных исследований	и клиренсом креатинина CХорошо известно, что у больных, подвергнутых кардиоверсии, повышается риск тромбоэмболических почек, особенно III и
рассматривать как препарат	1 раз/сут; апиксабан 2,5 мг 2	трепетании предсердий изучался	или её длительность

с ФП и более тяжелых стадий.отсутствием клинических данных, НПОАК не рекомендуется у пациентов с мере 3-х недель до

сниженные дозы: дабигатран 110 мг	хронической болезнью почек	III
4.1.7. КардиоверсияК следует продолжать B2 раза/сут; ривароксабан 15 мг Риск инсульта при более 48 часов его ушка (так называемое “оглушение предсердий”). При наличии факторов предпочтительнее использование антагонистов В связи с	сопоставимым с таковым	течение по крайней
синусового ритма после Cвитамина К (варфарин).фибрилляцией предсердий одинаковые.левого предсердия и Рекомендациичисла больных пожилого 4.1.6.9. Трепетание предсердий	плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется	долго (пожизненно) даже при сохранении
ФП ≥48 часов или тромбопрофилактике у пациентов возраста и оказался витамина К (МНО 2,0–3,0) следует продолжать в кардиоверсии2–3 или дабигатран осложнений. Поэтому антикоагулянтная терапия с трепетанием и кардиоверсией у больных Пациентам с продолжительностью синусового ритма (электрическая или пероральная/в/в лекарственная кардиоверсия).не известна (табл. 32). Результаты когортных исследований	является обязательной перед	кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией
[варфарин] с достижением МНО с ФП нарушена кардиоверсии (рис. 6). Тромбопрофилактика обязательна как указывают, что лечение антагонистами следует продолжать неопределённо от способа восстановления в дозах, применяемых для лечения по крайней мере перед электрической, так и медикаментозной до и после	Если у больного	ФП составляет ≥48 часов или
риска инсульта лечение в течение 4-х недель после Источник+ инфузия или низкомолекулярный недели (также как и кардиоверсии.	антагонистами витамина К	(например, антагонист витамина К
	Если длительность приступа	Пациентам с длительностью

Класс

Таблица 32. Рекомендации по антикоагуляции кардиоверсии вне зависимости мере на 4 введение нефракционированного или неизвестной давностью ФП Уровень[][]К (варфарином) с целевым МНО при неклапанной ФП) в течение ≥3 недель до рекомендуются пероральные антикоагулянты

(нефракционированный внутривенно болюсом

кардиоверсии рекомендуется внутривенное Если длительность приступа Iи ≥4 недель после Cтерапия антагонистами витамина недели после плановой гемодинамика и требуется Bантикоагулянты по крайней [, , ]У больных с венозных тромбозов).немедленная кардиоверсия, рекомендуется использовать гепарин Bкрайней мере 4 Iне известна, после неотложной кардиоверсии Iдо и после []исключение наличия тромба после плановой кардиоверсии).рекомендуется назначить пероральные венозных тромбозов, а затем длительная (неопределенно долгое) время.предварительно созданного терапевтического

низкомолекулярного гепарина в IB

перед кардиоверсией служит	B	2,0–3,0.	высоким риском инсульта
следует продолжать по эхокардиографии на фоне по результатам чреспищеводной ФП составляет ≥48 часов или дозах, применяемых для лечения BIантагонисты витамина К кардиоверсии.Iрекомендуется продолжать длительное и его ушке	недель после кардиоверсии.	высоким риском инсульта	не известна, лечение пероральными антикоагулянтами
Альтернативой длительной антикоагуляции гепарина. Одновременно необходимо назначить эхокардиографии выявлен тромб, в течение по BIс помощью чреспищеводной продолжать, по меньшей мере, в течение 4 2,0–3,0 и затем	в левом предсердии	терапию пероральными антикоагулянтами
венозных тромбозов).Если при чреспищеводной кровотечений, при отсутствии почечной уровня антикоагуляции (например, с помощью гепарина [, , ]в левом предсердии К (варфарином) с целевым МНО для лечения венозных	[]	и его ушке	фоне продолжающегося использования
с низким риском Iэхокардиографии необходимо немедленно в дозах, применяемых для лечения значений МНО. Пероральные антикоагулянты следует гепарин в дозе факторами риска инсульта (варфарин) и отменить гепарин При отсутствии тромба []в сутки).IIa	I	провести кардиоверсию на	лечение антагонистом витамина
У больных с растворение тромба, следует провести кардиоверсию меньшей мере 3 при достижении целевых экспертов у больных ритма после кардиоверсии.риска).	повторить чреспищеводную эхокардиографию, чтобы убедиться в	B	также использован низкомолекулярный
чреспищеводной эхокардиографии выявлено растворение тромба, следует провести кардиоверсию недостаточности в качестве недель рекомендуется проводить 1 мг/кг 2 раза	или пожизненно (при наличии факторов	риска).	тромбозов (эноксапарин под кожу
растворении тромба. По мнению Российских Cчреспищеводной эхокардиографии выявлено сохраняется тромб, можно рассмотреть вопрос Cантикоагулянта может быть стойкого сохранения синусового или пожизненно (при наличии факторов Cтерапию пероральными антикоагулянтами живота в дозе	Если при повторной	повторной чреспищеводной эхокардиографии	и стабильной гемодинамикой; значение кардиоверсии под
BIтечение 4 недель IIbнедель после кардиоверсии и продолжить прием следует продолжать пожизненно, даже в случае Если при повторной с фибрилляцией предсердий наличии факторов риска IIa[]течение 4 недель в течение 4	48 часов, кардиоверсию можно выполнить	и продолжить прием	пероральных антикоагулянтов в
Если по данным антикоагулянтами показана при нефракционированного или подкожным IIaCсокращений).ФП составляет менее и продолжают пожизненно. Начатое лечение с об альтернативной стратегии пероральных антикоагулянтов в Рисунок 6. Кардиоверсия у больных с последующей инфузией подбора дозы антагониста IIbCантикоагуляции.начинают после кардиоверсии определениях с интервалом контролем чреспищеводной эхокардиографии лечения (контроль частоты сердечных отсутствии факторов риска). † – Длительная терапия пероральными	суток от начала	следует.
	(за исключением недавно	C
Если длительность эпизода диапазоне (2,0–3,0) при двух последовательных RE-LY, продемонстрировали крайне редкое инсульта и/или рецидива ФП, и наличии тромба.(ЧП-ЭхоКГ) и стратегия последующей введения нефракционированного гепарина	пероральные антикоагулянты не	и на фоне	в неотложном порядке
развившейся ФП при (раздел 4.1.1) лечение пероральными антикоагулянтами изучалась. Данные, полученные из исследования 3-х недельное предварительное введением низкомолекулярного гепарина. У больных с Сокращения: ЛП – левое предсердие, СР – синусовый ритм, АК – антикоагулянты.как минимум 5 терапии дабигатрана этексилатомтак	У больных, получающих дабигатрана этексилат	помощью нефракционированного или
под прикрытием внутривенного МНО, находящихся в терапевтическом неклапанной ФП, предполагающей как минимум на фоне продолжающейся витамина К и факторами риска инсульта тромбоэмболических осложнений назначать этексилат [].	кардиоверсию в исследованиях	примерно в сутки. При отсутствии у
низкомолекулярного гепарина продолжают кардиоверсии целенаправленно не ритма, проведение кардиоверсии возможно Однако, для окончательного определения Безопасность использования НПОАК получения близких значений	кардиоверсии, как на фоне	больных, которым проводили плановую
	спланированных клинических исследований.	и сопоставимое по

пациента факторов риска у больных с профилактики тромбоэмболических осложнений.или его ушке подготовки антагонистом витамина при проведении плановой

Примечания: * – Антикоагуляцию обычно продолжают может использоваться дабигатрана ФП, требуется проведения специально личный опыт экспертов использование антикоагулянтов, в качестве альтернативы частоте возникновение инсультов, связанных с проведением пароксизма ФП, требующего восстановления синусового в левом предсердии разрешения тромбоза ушка
для профилактики кардиоэмболических

К (варфарином). При плановой кардиоверсии У небольшого числа эхокардиографию. Ограниченные исследования и пожизненную терапию пероральными терапии дабигатраном, без дополнительного использования антагонистам витамина К с варфарином эффективность тромбозов) с целью скорейшего в пользу контроля ARISTOTLE и ROCKET-AF, апиксабан и ривароксабан осложнений, в случае возникновения у больных с проведена кардиоверсия, после которой назначают Результаты окклюзии ушка роли НПОАК при других антикоагулянтов [].При наличии тромба восстановления синусового ритма в клинической практике 4.1.7.1. Кардиоверсия под контролем ФВ <40%; у больных с также показали сопоставимую (МНО 2,0–3,0) и повторить чреспищеводную инсультау пациентов с следует проводить лечение проведении плановой кардиоверсии для лечения венозных

левого предсердия выполняется с ФП являются указывает на возможность чреспищеводной эхокардиографиитромба может быть уменьшает риск инсульта образовываться тромбы. Это указывает на левого предсердия [, ].антагонистами витамина К кардиоверсии, можно отказаться от инсульты у больных окклюзии ушка левого антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, учитывая высокий риск применения эноксапарина (в дозах используемых 4.1.8. Нефармакологические методы профилактики областью левого предсердия, в которой могут или наблюдательных исследованиях, выполненных на различных частоты сокращений желудочков, особенно если удается В случае растворения

или окклюзия ушка после удаления или предсердия. Риски хирургического удаления левого предсердиятромбоэмболий на фоне неопровержимых доказательств того, что эта процедура предсердия в ретроспективных с сохраняющимся риском

в течение нескольких контролировать симптомы ФП.систематическим наблюдением []. Кроме того, существуют данные, предполагающие, что не все окклюзии ушка левого выполнения чрескожной окклюзии ФП из-за отсутствия крупных Хотя хирургическая резекция

предсердия, вероятно, является не единственной ушка левого предсердия в ушко левого кардиоэмболическими или связанными десятилетий, пока не получено с ФП даже

число пациентов, была показана возможность Left Atrial Appendage

потенциальную необходимость антитромботической контролируемых исследований с окклюзии ушка левого два саморасширяющихся устройства, которые транссептально вводятся антагонистом витамина К предсердия [].с ФП, а ушко левого преимуществах какого-либо из методов В исследовании WATCHMAN структурных заболеваний сердца контингентах больных, были противоречивыми []. Кроме того, не было получено терапии у пациентов и неполную окклюзию (PROTECT AF) были рандомизированы 707

высоком адренергическом тонусе.ушка левого предсердия Результаты удаления или исследованиях, включавших относительно небольшое • 2. ВведениеHAS-BLED bleeding risk инсульта [].убедительных данных о в Европе доступны • 3.1. Определениепациентов, которым либо выполняли

ушка левого предсердия. В настоящее время включают крупные кровотечения

пока не завершена.и мониторирования фибрилляции

желудочкового ритма не предсердия: WATCHMAN (Boston Scientific, Natick, MA, USA) и Amplatzer Cardiac В нерандомизированных наблюдательных with Atrial Fibrillation • 3.7. Наблюдение(ишемическая болезнь сердца, гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность), сложившиеся на основании system for Embolic для клинического использования помощью устройства WATCHMAN, либо назначали терапию сердцаПрепараты, применяемые для контроля чрескожную окклюзию ушка <80 в минуту в контролируемых исследованиях • 1. Преамбула• 5.2. Спортсменыscore to major • Диагностика и лечение PROTECTion in Patients лечение• 5.7. Беременность(МНО 2–3; контрольная группа; n=244) []. Пациенты, рандомизированные в группу в покое <110 в минуту, а более жесткого • 2.2. Механизмы фибрилляции предсердийлевого предсердия с

• 3.4. ЭКГ методы диагностики • 5.12. Заболевание легкихимел преимуществ перед • 3.3. Естественное течение фибрилляции фибрилляции предсердий• 3.6. Первоначальное ведение больныхПредседатель: проф. Сулимов В. А. (г. Москва).результатов исследования ATHENA, в последующих исследованиях • 3.5. Типы фибрилляции предсердий • 3. Диагностика, естественное течение и сокращений и ритма Научное редактирование: д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).ЧСС у больных • 4.1. Антитромботическая терапияпредсердий

• 5.1. Сердечная недостаточностьспециалистов по клинической bleeding, cardiovascular events and • 4.4. Дополнительная терапияи другие определения• 5.6. ПожилыеBOEHRINGER-INGELHEIMменее строгим контролем • 5.4. Острый коронарный синдромЧСС у 614 Plug (St. Jude Medical, St Paul, MN, USA), но их оценка рандомизированных пациентов []. Критерием менее строгого контроля частоты желудочкового

ритма была ЧСС сердца при невозможности использования других антиаритмических более 48 ч []. Перед кардиоверсией следует соблюдать стандартные меры предосторожности, касающиеся использования антикоагулянтов (раздел 4.1).Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП представлены в табл. 61. Таблица 61. Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной фибрилляции предсердийРекомендацииКлассУровеньИсточникДля профилактики ФП после операций на Long-term Oral Anticoagulant Treatment. Chest 2011; 139: 260–270.• Murray R. D., Deitcher S. R., Shah A., et al. Potential clinical efficacy and cost benefit of a transesophageal echocardiography-guided low-molecular-weight heparin (enoxaparin) approach to antithrombotic therapy in patients undergoing immediate cardioversion from atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 200–208.• Stellbrink C., Nixdorff U., Hofmann T., et al.; on Behalf of the ACE (Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin) Study Group. Safety and Efficacy of Enoxaparin Compared With Unfractionated Heparin and Oral Anticoagulants for Prevention of Thromboembolic Complications in Cardioversion of Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Anticoagulation in

Cardioversion using Enoxaparin (ACE) Trial. Сirculation 2004; 109: 997–1003.• Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of “truly low” thromboembolic risk in patients initially diagnosed with “lone” atrial fibrillation: The Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 319–326.• Singer D. E., Chang Y., Fang M. C., et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2009; 151: 297–305.• De Caterina R., Connolly S. J., Pogue J., et al. Mortality predictors and effects of antithrombotic therapies in atrial fibrillation: insights from ACTIVE-W. Eur Heart J 2010; 31: 2133–2140.• Hylek E. M., D’Antonio J., Evans-Molina C., et al. Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke 2006;37: 1075–1080.• Fox K. A., Piccini J. P., Wojdyla D., et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011; 32: 2387–2394.• Wilke T., Groth A., Mueller S., et al. Oral anticoagulation use by patients with atrial fibrillation in Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation

under-use and its

clinical outcomes, based on claims-data of 183,448 patients. Thromb Haemost 2012; 107: 1053–1065.• Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J.P., et al.; AFFIRM Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509–1513.• Singer D. E., Albers G. W., Dalen J. E., et al. Antithrombotic therapy in atrial ﬁbrillation: American College of

Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 546S–592S.

• Bayard Y. L., Omran H., Neuzil P., et al. PLAATO (Percutaneous Left Atrial	Appendage Transcatheter Occlusion) for prevention of	cardioembolic stroke in	non-anticoagulation eligible atrial
fibrillation patients: results from the European PLAATO study. EuroIntervention 2010; 6: 220–226.• Park J. W., Bethencourt A., Sievert H., et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 700–706.• Holmes D. R., Reddy V. Y., Turi Z. G., et al. Percutaneous closure of	Клиренс креатинина <15 мл/мин	the left atrial	appendage vs. warfarin therapy for
prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–542.• Dawson A. G., Asopa S., Dunning J. Should patients undergoing	cardiac surgery with	atrial fibrillation have

4.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца

left atrial appendage exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: 306–311.• Reddy V. Y., Holmes D., Doshi S. K., et al. Safety of percutaneous

left atrial appendage частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощиРекомендации

КлассУровень

ИсточникВ острой ситуации в покое и исследований с использованием метода РЧА включали пациентов, резистентных к антиаритмическим

препаратам, а длительность наблюдения была относительной короткой, как правило, не превышая одного года после проведения

процедуры. Важно подчеркнуть, что в высоко специализированных учреждениях, проводящих более 100 РЧ процедур в год при ФП

[], данный способ лечения	может быть методом	выбора при пароксизмальной	ФП, неэффективности одного антиаритмического
препарата и нормальных размерах ЛП по данным эхокардиографии. Таблица 48. Рандомизированные исследования, в которых сравнивали катетерную аблацию и антиаритмическую терапию или отсутствие лечения у больных с фибрилляцией предсердий Отсутствие ФП через 1 год	ААП	7,3%	Аблация
69,9%Проведена аблация в группе ААПНе указано49%cНе указано59%сПовторная аблация	Не указано	12%b	Нет данных
26% для ФП и 6% для трепетания6% для ФП и 3% для предсердной тахикардии1,8±0,2, медиана 2 на пациента	Не указано	12,6% в течение 80
дней после первой процедурыi19% в течение 90 дней после первой	процедуры	Предшествующее применение ААП

ИЛВ+ЛП+КВП+ПП

ИЛВИЛВ+ЛП±КВПКруговая аблация ЛВКруговая аблация ЛВ + КВПИЛВ+ЛП+КТПИЛВ+ЛП+КТПИЛВ+ЛП+КТП+ППКрио-ИЛВ+ЛППредшествующее применение ААП≥1аНет≥2≥1 (2,1±1,2)

≥2 (2±1)≥1≥1≥1 (в среднем 1,3)hHAS-BLED >3) по прошествии 1 ≥1bТип ФППароксизмальная, персистирующаяВ основном пароксизмальнаяПароксизмальная, персистирующаяПерсистирующаяПароксизмальнаяПароксизмальнаяПароксизмальная, персистирующаяспонтанной или индуцированной ФП, клинически явная тахикардия в анамнезе, наличие множественных дополнительных путей проведения и аномалия Эбштейна.Наджелудочковые аритмии, такие как предсердная тахикардия или трепетание предсердий, у больных с дополнительными проводящими путями могут сопровождаться проведением 1:1 с быстрой активации желудочков и развитием фибрилляции желудочков.Поскольку эффективность катетерной аблации дополнительных путей составляет около 95%, это вмешательство ситают методом выбора у больных с признаками антероградного проведения []. Больным, перенесшим внезапную сердечную смерть, при наличии явных дополнительных проводящих путей необходимо провести неотложную аблацию. В этих случаях успешная катетерная аблация позволяет устранить риск внезапной сердечной смерти, поэтому после успешного вмешательства имплантация кардиовертера-дефибриллятора не требуется. Целесообразность аблации следует обсуждать у пациентов с явным синдромом преждевременного возбуждения желудочков и высоким риском ФП, а также у представителей опасных профессий, таких как водители общественного транспорта, пилоты, а также у спортсменов, занимающихся соревновательными видами спорта. Таблица 63. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-УайтаРекомендацииКлассУровеньИсточникДля профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ФП рекомендуется катетерная аблация дополнительных проводящих путей.IA[]После перенесенной внезапной сердечной смерти пациентов с проведением по дополнительным путям необходимо немедленно направить в

специализированный центр для катетерной аблации.IC

Представителям рискованных профессий	(пилоты, водители общественного транспорта), у которых на	ЭКГ определяются признаки	проведения по дополнительным
путям, рекомендуется катетерная аблация, даже если этот	феномен бессимптомен.I	B
[]Пациентам с явным, но бессимптомным проведением	по дополнительным путям по данным ЭКГ	и высоким риском развития ФП показана катетерная аблация.I	B[]IIa
B[]	У больных с гипертрофической кардиомиопатией риск	развития ФП выше, чем в общей популяции (около 20–25%; ежегодная заболеваемость 2%). ФП – важнейший фактор клинического ухудшения при гипертрофической кардиомиопатии. При отсутствии тромба	в левом предсердии пациентам с острым приступом ФП показана электрическая или медикаментозная кардиоверсия. Наиболее эффективным средством профилактики пароксизмальной ФП и рецидивов аритмии может быть амиодарон. Роль дронедарона не
установлена. Дизопирамид в сочетании	с бетаадреноблокатором вызывает снижение градиента давления	в выносящем тракте левого желудочка. При хронической ФП контроль ЧСС обычно можно обеспечить с помощью бета-адреноблокаторов и верапамила. В отдельных случаях может быть полезной
аблация атрио-вентрикулярного узла и	имплантация постоянного водителя ритма, чтобы способствовать поздней		активации межжелудочковой перегородки. При отсутствии противопоказаний больным гипертрофической кардиомиопатией и пароксизмальной, персистирующей или постоянной
ФП показана терапия	пероральными антикоагулянтами.Исходы аблации ФП у больных гипертрофической		кардиомиопатией благоприятные, однако вмешательство менее эффективно, чем в общей популяции пациентов с ФП. Аблация левого предсердия при пароксизмальной ФП значительно более эффективна, чем при персистирующей аритмии. Риск рецидива высокий у пациентов с выраженной дилатацией предсердий
и тяжелой диастолической дисфункцией. Частота восстановления синусового	ритма после РЧА у больных с гипертрофической кардиомиопатией и	рефрактерной ФП, сохранявшейся несмотря на	лечение различными антиаритмическими препаратами, включая амиодарон, составила 67%. Вмешательство привело к значительному улучшению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA в течение 3 лет.Опыт хирургической аблации у пациентов с

гипертрофической кардиомиопатией ограничен. В самой большой серии наблюдений 10

пациентов перенесли операцию лабиринт-III в сочетании

с миоэктомией при	наличии обструкции выносящего	тракта ЛЖ. Увеличения послеоперационной летальности	отмечено не было. В течение в
среднем 15 месяцев у значительной доли >200 нм/мл или > 65 сек на пациентов сохранялся синусовый ритм []. Хотя имеющиеся данные противоречивы, представляется, что миоэктомия в целом дает благоприятный эффект у больных	гипертрофической кардиомиопатией (табл. 64).	for ventricular rate	control. J Fam Pract
2000; 49: 47–59.• Hou Z. Y., Chang M. S., Chen C. Y., et al. Acute treatment of recent-onset atrial ﬁbrillation and ﬂutter with a tailored dosing	regimen of intravenous	amiodarone. A randomized, digoxin-controlled study. Eur Heart J	1995; 16: 521–528.
• Redfearn D. P., Krahn A. D., Skanes A. C., et al. Use of medications in Wolff–Parkinson–White syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005; 6:955–963.• Davy J. M., Herold M., Hoglund C., et al. Dronedarone for the control of ventricular rate in permanent atrial ﬁbrillation: the Efﬁcacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular rate during atrial ﬁbrillation (ERATO) study. Am Heart J 2008; 156: 527.e1–527.e9.• Murgatroyd F. D., Gibson S. M., Baiyan X., et al. Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial ﬁbrillation. Circulation 1999; 99: 2765–2770.• Gasparini M., Auricchio A., Metra M., et al. Long-term survival in	patients undergoing cardiac	resynchronization therapy: the importance of	performing atrio-ventricular junction ablation
in patients with permanent atrial ﬁbrillation. Eur Heart J 2008; 29: 1644–1652.• Ozcan C., Jahangir A., Friedman P. A., et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial	ﬁbrillation. N Engl J	Med 2001; 344: 1043–1051.	• Weerasooriya R., Davis M., Powell A., et al. The Australian intervention
randomized control of rate in atrial ﬁbrillation trial (AIRCRAFT). JACC 2003; 41: 1697–1702.• Upadhyay G. A., Choudhry N. K., Auricchio A., et al. Cardiac resynchronization in patients with atrial ﬁbrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. JACC 2008; 52: 1239–1246.• Auricchio A., Metra M., Gasparini M., et al. Long-term survival of patients with heart failure and ventricular conduction delay treated with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2007; 99: 232–238.• Dong K., Shen W. K., Powell B. D., et al. Atrioventricular nodal ablation predicts survival beneﬁt in patients with atrial ﬁbrillation receiving	cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2010; Feb 17 [Epub ahead of	print].	• Kirchhof P., Andresen D., Bosch R., et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug
treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012; 380: 238–246.• Connolly S. J. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation 1999; 100: 2025–2034.• Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A., Bergmann J. F. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial	ﬁbrillation. Cochrane Database Syst	Rev 2007; 4:CD005049.	• McNamara R.L., Bass E. B., Miller M. R., et al. Management of new
onset atrial ﬁbrillation (evidence report/Technology assessment). In: Agency for Heathcare Research and Quality. 2001, Publication No. AHRQ 01-E026.• Соколов С. Ф., Джагангиров Ф. Н. Антиаритмический препарат аллапинин: обзор результатов клинического изучения. Кардиология 2002; № 7: 96–102.• Абдалла Аднан, Рулин В. А., Мазур Н. А. и др. Фармакокинетика и фармакодинамика нового отечественного антиаритмического	препарата аллапинина. Фармакол. и токсикол. 1988; № 5: 47–49.	• Сыркин А. Л., Иванов Г. Г., Аксельрод А. С. и др. Прогнозирование эффективности поддерживающей

антиаритмической терапии при

пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; № 4: 84–87.• Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: МИА, 2005.• Соколов С. Ф., Голицын С, П., Малахов В. И. и др. Влияние аллапинина на функцию предсердно–желудочковой проводящей системы сердца. Кардиология 1988; № 11: 90–95.• Каверина Н. В., Лысковцев В. В., Сенова З. П. и др. Этацизин: фармакологические свойства и перспективы клинического применения. Кардиология 1984; № 5: 52–57.• Недоступ А. В., Благова О. В. Этацизин: место в лечении аритмий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2009; № 4: 62–68.• Кукес В. Г., Шугушев Х. Х., Гнеушев Е. Т. И др. Фармакокинетика и фармакодинамика нового антиаритмического препарата осторожностью при хронической сердечной недостаточности I–II ФК.ИбутилидНитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®)ПрокаинамидВ нескольких плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях была установлена способность пропафенонаВнутривенное введение флекаинида (не зарегистрирован в Российской Федерации) характеризуется доказанной эффективностью (67–92% через 6 ч) у больных с терапии является уменьшение симптомов ФП.Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, небольшая.Эффективная антиаритмическая терапия

обычно приводит к

урежению, а не к

полному прекращению рецидивов

<65 лет с ФП.Если один антиаритмический

препарат оказывается неэффективным, клинически приемлемый ответ может быть достигнут при помощи другого препарата.Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты препаратов.Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.Антиаритмические препараты при ФП обычно назначаются длительно.

Таблица 45. Рекомендации по применению

пероральных антиаритмических препаратов при кардиоверсииРекомендацииКлассУровень

ИсточникКраткосрочная (4 недели) антиаритмическая терапия после кардиоверсии может рассматриваться у отдельных больных, например, при риске развития осложнений терапии.

IIbВ[]

Ниже обсуждаются отдельные антиаритмические препараты, а их основные недостатки перечислены в таблице 46. Таблица 46. Предполагаемые дозы и основные нежелательные эффекты антиаритмических препаратовПрепаратыДозаОсновные противопоказания и меры предосторожностиИзменения на ЭКГ, являющиеся основанием для снижения дозы или отменыЗамедление атриовентрикулярного проведения

АмиодаронВ период насыщения от 600 мг до 1,8 г в день в 2-3 приема до достижения суммарной дозы 10 г. В поддерживающий период суточная доза 200-400 мг.Применять осторожно в сочетании со средствами, удлиняющими QT, при сердечной недостаточности. Следует снизить дозы антагонистов витамина К и дигоксина/ дигитоксина

риск стеноза легочных вен, было предложено проводить аблацию в области предсердия, вокруг одной или обеих легочных вен. Ранее было показано, что вестибюль или антральная часть левого предсердия вокруг легочных вен может быть in patients receiving encainide, ﬂecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324: 781–788.• Roy D., Talajic M., Dorian P., et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial ﬁbrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 913–920.• Singh S. N., Fletcher R. D., Fisher S. G., et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic

ventricular arrhythmia. Survival Trial of QT, что в полной мере относится и к нибентану. Поэтому необходимо строго соблюдать режим дозирования нибентана (табл. 23) и применять его только в палатах интенсивной терапии. Нибентан может применяться как средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе при наличии органического заболевания сердца, если фракция выброса электрическую изоляцию всех легочных вен. Дополнительным обоснованием целесообразности of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2003; 349: 1019–1026.• Knecht S., Oelschlager C., Duning T., et al. Atrial ﬁbrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy. Eur Heart J 2008; 29: 2125–2132.• Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal associated with dronedarone. Circ Arrhythm Electrophisiol 2011; 4: 592–593.• Skanes A. C., Healey J. S., Cairns J. A., et al., and the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update of the Canadian

Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control. Can J Cardiol

контроля ритма, особенно если аритмия сопровождается выраженными симптомами и отсутствует серьезное заболевание сердца. Сплошными линиями обозначены методы первой линии, сплошными линиями с точками – альтернативные методы. Пунктирные линии – тактика лечения при неэффективности выбранного метода.Безопасность купирования недавно возникшей ФП на фоне постоянного приема исходнойДаПропафенонПропафенон SR150-300 мг три раза в день225-425 мг 2 раза в деньУвеличение длительности QRS предсердия, разработаны устройства, позволяющие изолировать легочные вены с помощью одного (или нескольких) воздействий. Возможность применения данных устройств изучалось преимущественно

у больных с пароксизмальной ФП, не страдающих органическим заболеванием сердца или type 1 receptor-mediated oxidative stress and microvascular ﬂow abnormalities in the • Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Оганов Р. Г. и др. Клинические рекомендации (ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и

применения имплантируемых антиаритмических

устройств. Москва, 2009, “Асконлайн”, 237–303.• Cosedis Nielsen J., Johannessen A., Raatikainen P., et al. A randomized comparison of radiofrequency ablation and anti-arrhythmia drug therapy as first line treatment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012: in press.КлассУровеньИсточникПроведение неотложной кардиоверсии рекомендуется, если высокая частота ритма желудочков не поддается медикаментозному контролю и при этом сохраняются стенокардия или

другие проявления ишемии

миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной недостаточности.IС

Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется пациентам с

ФП и синдромом	преждевременного возбуждения желудочков	при наличии высокой	частоты ритма желудочков
и нестабильной гемодинамики.IB[]Перед назначением длительной антиаритмической терапии, направленной на профилактику рецидивов ФП, целесообразно проведение плановой электрической кардиоверсии.IIa	B	[, , ]
Перед выполнением электрической кардиоверсии для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В), соталола(В) или лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) (С).IIa	B/C	[-]	Проведение повторных электрических
эффективности в профилактике рецидивов ФП. NNT составило 3 при применении амиодарона, 4 – флекаинида, 5 – дофетилида и пропафенона и 8 – соталола []. Амиодарон может быть	с успехом использован	у больных с	частыми рецидивами ФП, возникающими несмотря на
в группе апиксабана: 0,24 против 0,47% в год, соответственно (ОР 0,51; р<0,001). Частота важнейшей вторичной терапию другими антиаритмические Немедленная операцияИзбегать повреждения задней стенки левого предсердияТампонада	В остром периоде	Поздняя (через несколько дней)	Гипотония, остановка сердца
0,8%до 6%Не известнаНемедленный перикардиоцентезИзбегать механического повреждения во время пункции перегородки и чрезмерного надавливания	Повреждение диафрагмального нерва	(в основном справа)
Паралич диафрагмы с одышкой при нагрузке и в покоеМожет быть преходящимВыжиданиеУстановить локализацию повреждения диафрагмального нерва по отношению к устью	легочной вены путем	стимуляции. Избегать растяжения устья
легочной вены (в основном при использовании баллонного катетера)Повреждение пищевода	Кишечные симптомы (вздутие и т.д.)	Может быть преходящим.

для эквивалентности <0,001), что совпадало с

Развивается через несколько часов или дней после вмешательства. 1% у 367 пациентовПри необходимости дилатация привратника, введение ботулинаНе известныАртериовенозная фистулаБоль в месте пункции0,43%Компрессия. Хирургическое вмешательство требуется редкоОсторожно выполнять пункциюФормирование аневризмыБоль в месте пункции0,5-0,53%Выжидание. Введение тромбинаОсторожно выполнять пункциюЛучевое повреждениеБоль и покраснение в месте облученияРазвивается в отдаленном периоде. Острое поражение отмечается очень редкоЛечение как при ожогахИзбегать излишнего облучения и использовать технику ALARA. Применение 3D картирования и пульс-флюороскопии. Выбор оптимальной длительности флюороскопииПовреждение митрального клапанаОбразование избыточной рубцовой дабигатрана этексилата <0,001).ткани после аблации ткани клапанаОчень редкоОсторожное удаление катетера. Хирургическое вмешательство

Определение анатомии левого предсердия/легочной вены в 3D режиме. Мониторирование сигналов при манипуляции катетеромОстрое поражение коронарной • Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force

for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of

the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388–2442.• Haverkamp W., Breithardt G., Camm A. J., et al. The potential for QT prolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory 1,51 (1,50, 1,19–1,89; p<0,001)

implications. Report on a policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1216–1231.• Singh B. N., Singh S. N., Reda D. J., et al. Amiodarone versus sotalol меньшей эффективности <0,001)for atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2005; 352: 1861–1872.• Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism in atrial ﬁbrillation: a systematic review of stroke risk

factors, risk stratiﬁcation schema

and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.• Schmitt J., Duray G., Gersh B. J., Hohnloser S. H. Atrial ﬁbrillation in during atrial fibrillation ablation in the presence of therapeutic anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm 2011; 8: 805–808.• Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety of dabigatran vs. warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial Fibrillation results from a multicenter prospective registry. JACC 2012; 59: 1168–1174.• Gaita F., Riccardi R., Caponi D., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial ﬁbrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation 2005; 111: 136–142.

разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным

наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.результатов исследования ATHENA отмечалось достоверное снижение ОР развития инсульта на 34% (р=0,027) и острых коронарных синдромов на 30% (р=0,03).В период участия в исследовании ATHENA у 473 больных установилась постоянная форма ФП. В этих случаях эффекты дронедарона были сходны с теми, которые наблюдались у остальных участников данного

клинического исследования []. Возникла гипотеза о том, что дронедарон обладает

положительными эффектами, не зависящими от его способности предупреждать рецидивы ФП, и что эти

эффекты могут быть опосредованы снижением частоты ритма желудочков, снижением артериального давления, антиадренэргическим действием и

способностью предупреждать фибрилляцию желудочков.

Результаты исследования PALLAS во многом совпадают с результатами исследования

ANDROMEDA []. Целью последнего было изучения возможности применения дронедарона для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с синусовым ритмом и тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функциональных классов по NYHA). Исследование было прекращено досрочно из-за увеличения смертности в группе дронедарона. Случаи смерти в группе дронедарона были в основном следствием нарастания сердечной недостаточности; признаков аритмогенного эффекта и увеличения частоты внезапной смерти не было выявлено.В тоже время, никаких других исследований антиаритмических препаратов при постоянной форме ФП/ трепетании предсердий не проводилось, поэтому результаты исследования PALLAS нельзя сравнить с другими исследованиями.Таким образом, результаты исследования PALLAS внесли определенные изменения в представления о возможности применения дронедарона у больных с ФП/ трепетании предсердий. При этом данные изменения, изложенные в дополнениях к Рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества 2012 г. [] и в дополнениях к Рекомендациям Европейского кардиологического общества 2012 г. [], помимо многих общих позиций, существенно различаются между собой.Рекомендации обоих обществ солидарны в том, что дронедарон не должен применяться у больных с постоянной формой ФП/трепетания предсердий, а также при наличии хронической сердечной недостаточности любой степени тяжести.Различия заключаются в

4.3. Длительная терапия

том, что с целью

сохранения синусового ритма Канадские рекомендации ограничивают применение дронедарона только

больными, не имеющими структурных

заболеваний сердца с

пароксизмальной и персистирующей формой ФП/трепетания предсердий.

В тоже время

Европейские Рекомендации допускают применение дронедарона с целью сохранения синусового

ритма у больных с пароксизмальной и персистирующей формой ФП/трепетания предсердий, имеющих ишемическую болезнь сердца и гипертрофию миокарда. При этом оговаривается, что в случаях возникновения рецидивов ФП, врач и пациент должны выбрать дальнейшую стратегию лечения: либо восстанавливать синусовый ритм, и в этом случае терапию дронедароном можно продолжить, либо сохранять ФП, которая при этом фактически становится перситирующей или постоянной, и в этом многоцентровых исследованиях была подтверждена более высокая эффективность катетерной аблации по сравнению с антиаритмической терапией. Многим пациентам проводили повторные вмешательства, что указывает на ограничения этого метода лечения. Помимо восстановления проведения импульса между изолированными легочными венами и левым предсердием, основной причиной аритмий, возникающих после аблации, является ятрогенная предсердная тахикардия по механизму re-entry. В случае развития аритмии может потребоваться

повторная РЧА. В ближайшие годы будут получены результаты продолжающихся многоцентровых исследований в определенных подгруппах больных, например, с ФП и stroke and thromboembolism

in atrial fibrillation	• Al-Khatib S.M., Calkins H., Eloff B. C., et al. Planning the Safety	1–2 кардиоверсии в
течение 2 лет	+ пероральная антикоагуляция	Комбинированная конечная точка: сердечно-сосудистая смерть, сердечная недостаточность, тяжелое кровотечение, имплантация водителя ритма, тромбоэмболические осложнения, тяжелые нежелательные эффекты
антиаритмических препаратов	STAFс осторожность.• В первые 6 EAST. Результаты обоих исследований	ожидаются в 2015
году.	Разрабатываются новые технологии, которые могут помочь уменьшить риск осложнений 2007; 146: 857–867.• Sato H., Ishikawa K., Kitabatake A., et al. Low-dose aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with	atrial ﬁbrillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke 2006; 37: 447–451.
• Mant J., Hobbs F. D., Fletcher K., et al. Warfarin versus aspirin	for stroke prevention in an elderly community population with	atrial ﬁbrillation (the Birmingham Atrial
Fibrillation Treatment of	the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493–503.• Rash A., Downes T., Portner R., et al. A randomised controlled	trial of warfarin
vs. aspirin for stroke	prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007; 36: 151–156.	• Connolly S. J., Pogue J., Hart R., et al. Clopidogrel plus aspirin
versus oral anticoagulation	for atrial ﬁbrillation	in the Atrial ﬁbrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for

prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903–1912.• Connolly S. J., Pogue J, Hart R. G., et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2009; 360: 2066–2078.• Lip G. Y. The role of

aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol 2011; 8: 602–606.• Olesen J. B., Lip G. Y., Lindhardsen J., et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients

with atrial fibrillation: a net clinical	a “real world” nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749.	• Ogilvie I. M., Welner S. A., Cowell W., Lip G. Y. Ischaemic stroke and	клубочковой фильтрации <45 мл/мин. Таким образом, наличие хронической почечной bleeding rates in	“real-world” atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011; 106: 34–44.	• Connolly S. J., Eikelboom J., Joyner C., et al.; AVERROES Steering Committee	and Investigators. Apixaban in patients
with atrial fibrillation. N Engl J		Med 2011; 364: 806–817.	• Connolly S. J., Pogue J., Hart R. G., et al. Effect of clopidogrel	added to aspirin	in patients with	atrial fibrillation. N Engl J
современных (уровень АД>160/95 мм рт. ст. при отсутствии гипотензивной	Med 2009; 360: 2066–2078.	• Seshasai S. R., Wijesuriya S., Sivakumaran R., et al. Effect of aspirin	on vascular and	nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized	controlled trials. Arch Intern Med	2012; 172: 209–216.
• Ahrens I., Lip G. Y., Peter K. New oral anticoagulant		drugs in cardiovascular	disease. Thromb Haemost 2010; 104: 49–60.	• Ruff C. T., Giugliano R. P., Antman E. M., et al. Evaluation of the	novel factor Xa	inhibitor edoxaban compared
аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанного эхоконтрастирования (ОР 3,7; p<0,001) и низкой скорости	with warfarin in	patients with atrial	fibrillation: design and rationale	for the Effective	aNticoaGulation with factor	xA next GEneration
in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial	Infarction study 48	(ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J	2010; 160: 635–641.	• Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. Dabigatran versus warfarin	in patients with	atrial ﬁbrillation. N Engl J
Med 2009; 361: 1139–1151.	• Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al., for the Randomized	Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy	Investigators. Newly Identified Events	in the RE-LY Trial. N Engl J	Med 2010; 363: 1875–1876.	• Hohnloser S. H., Oldgren J., Yang S., et al. Myocardial Ischemic Events

in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Dabigatran or Warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) Trial. Circulation 2012; 125: 669–676.• Ezekowitz M. D., Walentine L., Connolly S., et al. Dabigatran and Warfarin in vitamin K

antagonist-naïve and –experienced cohorts with

atrial fibrillation. Circulation 2010: 122: 2246–2253.• Wallentin L., Yusuf S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety of Dabigatran compared with Warfarin at different levels of INR control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975–983.• Nagaracanti R., Ezekowitz M. D., Oldgren J., et al. Dabigatran versus Warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123: 131–136.• Diener H. C., Connolly S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety of Dabigatran compared with Warfarin Dabigatran in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol 2010; 9: 1157–1163.• Huisman M. V., Lip G., Diener H. – C., et al. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial

fibrillation: Resolving uncertaines in routine practice. Thromb Haemost 2012; 107: Doi:10.1160/TH11–10–0718.• Lip G. Y.H., Larsen T. B., Skjoth F., Rasmussen L. H. Indirect comparisons of new oral anticoagulant drugs for efficacy

and safety when	used for stroke	prevention in atrial	fibrillation. JACC 2012; 60: 738–746.
• Freeman J. V., Zhu R. P., Owens D. K., et al. Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2011; 154: 1–11.• Sorensen S. V., Kansal A. R., Connolly S., et al. Cost-effectiveness of dabigatran	etexilate for the	prevention of stroke	and systemic embolism
in atrial fibrillation: a Canadian payer perspective. Thromb Haemost 2011; 105: 908–919.• Pink J., Lane S., Pirmohamed M., Hughes D. A. Dabigatran etexilate vs. warfarin in management of non-valvular atrial fibrillation in UK context: quantitative benefit-harm and economic analyses. BMJ 2011; 343: d6333.• Shah S. V., Gage B. F. Cost-effectiveness of dabigatran	for stroke prophylaxis	in atrial fibrillation. Circulation 2011; 123: 2562–2570.	• Banerjee A., Lane D. A., Torp-Pedersen C., Lip G. Y. Net clinical benefit
of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) vs. no treatment in a “real world” atrial fibrillation population: a modelling analysis based on a	nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 584–589.	• Douxfils J., Mullier F., Robert S., et al. Impact of dabigatran	on a large
panel of routine or specific coagulation assays. Laboratory recommendations for monitoring of dabigatran etexilate. Thromb Haemost 2012; 107: 985–997.	• van Ryn J., Stangier J., Haertter S., et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin	inhibitor: interpretation of coagulation	assays and reversal
of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127.• Barrett Y. C., Wang Z., Frost C., Shenker A. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors: anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010; 104: 1263–1271.	• Pengo V., Crippa L., Falanga A., et al.; Italian Federation of	Thrombosis Centers. Questions and answers
on the use of dabigatran and perspectives on the use of other new oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. A consensus document	of the Italian	Federation of Thrombosis

Centers (FCSA). Thromb Haemost 2011; 106: 868–876.• Eerenberg E. S., Kamphuisen P. W., Sijpkens M. K., et al. Reversal of rivaroxaban

and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573–1579.• Marlu R., Hodaj E., Paris A., et al. Effect of nonspecific reversal agents on anticoagulant activity of dabigatran, rivaroxaban. A randomised crossover ex vivo study in healthy volunteers. Thromb Haemost 2012; 108: 217–224.• Sie P., Samama C. M., Godier A., et al.; Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Surgery and invasive procedures in patients

on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104: 669–676.• Omran H., Bauersachs R., Rubenacker S., Goss F., Hammerstingl C. The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagula-tion. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65–73.• Winkle R. A., Mead R. H., Engel G., et al. The use of dabigatran immediately after

atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 23: 264–268.• Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety

of dabigatran vs. warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial Fibrillation results from a multicenter prospective registry. JACC 2012; 59: 1168–1174.• Eikelboom J. W., Wallentin L., Connolly S. J., et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011; 123: 2363–2372.• Ruiz-Nodar JM, Marın F., Roldan V., et al. Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stent-ing with a high HAS-BLED bleeding risk score? Circ Cardiovasc Interv 2012: 5: 459–466.• Lip G. Y., Huber K., Andreotti F., et al.; Consensus Document of European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting. Eur Heart J 2010; 31: 1311–1318.• Huber K., Airaksinen K. J., Cuisset T., et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary

stenting: similarities and dissimilarities between North America

and Europe. Thromb Haemost 2011; 106: 569–571.• Faxon D. P., Eikelboom J. W., Berger P. B., et al. Consensus document: antithrombotic therapy in of atrial ﬁbrillation in endurance athletes. Europace 2010; 12: 30–36.• Wyse D. G. Pharmacotherapy for rhythm management in elderly patients with atrial ﬁbrillation. J Interv Card Electrophysiol 2009; 25: 25–29.Значение результатов исследований по сравнению стратегий контроля ритма сердца и частоты сердечных сокращенийСуществует очевидное несоответствие между неблагоприятностью прогноза у больных с ФП по сравнению с таковым у пациентов с синусовым ритмом и предполагаемой

пользой удержания синусового ритма, с одной стороны (раздел 2.1), и результатами фактически всех сравнительных исследований стратегий контроля ЧСС <

и ритма сердца, с другой [, , ].Можно сделать вывод о том, что контроль частоты желудочкового ритма – это разумная стратегия ведения пожилых людей, у которых симптомы ФП представляются приемлемыми (индекс EHRA равен 1). Контроль ритма сердца позволяет уменьшить симптомы, но не является основанием для прекращения антитромботической терапии, контроля ЧСС или лечения основного заболевания сердца. Очевидна необходимость проведения

контролируемых исследований для сравнения эффективности катетерной аблации или новых безопасных антиаритмических препаратов и стратегии контроля частоты желудочкового ритма в профилактике тяжелых сердечно-сосудистых исходов.4.3.2. Длительный контроль частоты желудочкового ритмаНерегулярный ритм и высокая ЧСС у больных с ФП могут вызвать сердцебиение, одышку, утомляемость и головокружение. Адекватный контроль частоты желудочкового ритма позволяет уменьшить симптомы и улучшить гемодинамику за счет увеличения времени наполнения желудочков и профилактики тахиаритмической кардиомиопатии.

Интенсивность контроля частоты сердечных сокращений

Оптимальный уровень контроля частоты желудочкового ритма с точки зрения уменьшения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни и симптомов не установлен. В предыдущих рекомендациях предлагалось добиваться жесткого контроля частоты желудочкового ритма (ЧСС 60–80 в минуту в покое и

90–115 в минуту при умеренной физической

нагрузке) с учетом результатов исследования AFFIRM []. В этом исследовании для жесткого контроля ЧСС 147 (7,3%) пациентам пришлось имплантировать водитель ритма сердца из-за брадикардии, в то время как более высокая ЧСС в покое не сопровождалась ухудшением прогноза. В недавно опубликованном исследовании RACE II жесткий контроль частоты (PALLAS) своего подтверждения не нашли. Дронедарон может применяться для контроля синусового ритма у больных без структурных заболеваний антагонистами витамина К обоснована, если ФП сохраняется for thromboprophylaxis in non-valvular atrial fibrillation. Circulation 2012: 126: 860–865.• Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: A report from the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Circulation 2012; 125: 2298–2307.• Hansen M. L., Sørensen R., Clausen M. T., et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433– 1441.• Zhao H. – J., Zheng Z-T., Wang Z. – H., et al. “Triple Therapy” Rather Than “Triple Threat”. A Meta-analysis of the Two Antithrombotic Regimens After Stent Implantation in Patients Receiving продолжается набор пациентов во второе рандомизированное исследование PREVAIL.Хотя концепция окклюзии ушка левого предсердия представляется обоснованной, в настоящее время недостаточно данных об эффективности и безопасности, чтобы можно было рекомендовать этот подход всем пациентам с ФП, кроме тех, кому противопоказана длительная терапия пероральными антикоагулянтами. Однако в отсутствие контролируемых клинических исследований данная рекомендация основана только на консенсусе экспертов. Кроме того, для адекватной оценки данных методик необходимы достаточно крупные длительные рандомизированные исследования, сравнивающие интервенционную/чрескожную/хирургическую окклюзию ушка

левого предсердия с терапией пероральными антикоагулянтами

(включая новые пероральные антикоагулянты) у больных с

высоким риском инсульта. Необходимость пожизненного приема ацетилсалициловой кислоты после установки устройства для окклюзии ушка левого предсердия и существенный риск кровотечений на фоне приема ацетилсалициловой кислоты [] могут противодействовать преимуществу интервенционной окклюзии ушка левого предсердия. В настоящее время интервенционная окклюзия ушка левого предсердия не показана просто в качестве альтернативы терапии пероральными антикоагулянтами для уменьшения риска инсульта.Ключевое положение• Интервенционная чрескожная окклюзия ушка левого предсердия может иметь значение у больных с

риском тромбоэмболий, которые не могут получать длительную терапию

любыми пероральными антикоагулянтами (табл. 33). Таблица 33. Рекомендации для закрытия/окклюзии/иссечения ушка левого предсердияРекомендацииКлассУровеньИсточникИнтервенционную чрескожную окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать у пациентов с высоким с длительностью ФП>48 часов. Терапию антагонистами витамина риском инсульта и

наличием противопоказаний к длительной терапии пероральными антикоагулянтами.IIbВ[, ]Хирургическое иссечение ушка <50 мл/ мин планируется использование левого предсердия можно рассматривать у пациентов, которым выполняется операция

на открытом сердце.IIbС

4.2.1. Контроль частоты сердечных	сокращений и ритма	сердца при оказании	неотложной помощи
Клиренс креатинина <30 мл/минРисунок 7. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на	догоспитальном этапе	Примечание: антиаритмические препараты перечислены	в алфавитном порядке.
Рисунок 8. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий в условиях стационара. Примечание: антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке.4.2.1.1. Контроль частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощи	Таблица 34. Рекомендации по контролю	в покое).
IIaB[]Если симптомы сохраняются или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на “мягкий” контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС до более низких	аблации перед антиаритмической	терапией [, -]. Однако в большинство
CЕсли применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом	рекомендуется назначение недигидропиридинового	антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).	I
CЕсли желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.ICПосле нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у	больных без гипертиреоза.	I	C
Несмотря на отсутствие доказательств, при наличии факторов риска инсульта рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты для профилактики системных	тромбоэмболий. Остается неясным, повышена ли вероятность	тромбоэмболий у больных
с ФП, ассоциирующейся с тиреотоксикозом в анамнезе (леченным), при отсутствии факторов риска.В клинической практике часто отмечается развитие	гипертиреоза (а также бессимптомных	изменений показателей функции
щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т 4 и Т 3, вызванная йодом) и II типа	(деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим выделением	Т 4 и	Т 3 с
последующим снижением функции щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном может быть продолжено на фоне эффективной заместительной терапии гормонами щитовидной железы, в случае развития	гипертиреоза его следует	отметить. Тиреотоксикоз может также	развиться после отмены

амиодарона.В отличие от

	атрио-вентрикулярного узла, большинство дополнительных проводящих	путей не задерживают проведение электрических импульсов, поэтому у больных
с синдромом преждевременного
возбуждения желудочков и	ФП существует угроза	быстрого проведения импульсов через дополнительные пучки, что может привести
к большой частоте	шкале HAS-BLED<3)	желудочковых сокращений и шкале GRACE >118) по прошествии 1–6 месяцев “тройной антитромботической терапии” (в зависимости от
внезапной сердечной смерти	вследствие фибрилляции желудочков. Соответственно, у этой категории	больных ФП рассматривается как угрожающая жизни
аритмия. Информация о медикаментозном	контроле ЧСС у пациентов с дополнительными проводящими путями рассматривается	в разделе 4.3.3.Внезапная смерть и стратификация риска
Частота внезапной сердечной	смерти у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет от	0,15 до 0,39% в течение 3–22 лет. Выделяют ряд факторов риска внезапной смерти: минимальная длительность интервала
for pharmacological cardiover-sion of recent-onset atrial ﬁbrillation. JACC 2001; 37: 542–547.	• Martinez-Marcos F.J., Garcia-Garmendia J.L., Ortega-Carpio A., et al. Comparison of intravenous	ﬂecainide, propafenone, and amiodarone for
conversion of acute
atrial ﬁbrillation to	sinus rhythm. Am J Cardiol 2000; 86: 950–953.	• Chevalier P., Durand-Dubief A., Burri H., et al. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial ﬁbrillation: a meta-analysis. JACC 2003; 41: 255–262.• Vardas P. E., Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., et al. Amiodarone as a
ﬁrst-choice drug for	restoring sinus rhythm	in patients with atrial ﬁbrillation: a randomized, controlled study. Chest 2000; 117: 1538–1545.• Bianconi L., Castro A., Dinelli M., et al. Comparison of intravenously administered dofetilide versus amiodarone in the
acute termination of
atrial ﬁbrillation and	ﬂutter. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J	2000; 21: 1265–1273.• Stambler B. S., Wood M. A., Ellenbogen K. A. Antiarrhythmic actions of
intravenous ibutilide compared	with procainamide during	human atrial ﬂutter and ﬁbrillation: electrophysiological determinants of
enhanced conversion efﬁcacy. Circulation 1997; 96: 4298–4306.
• Kirchhof P., Eckardt L., Loh P., et al. Anterior–posterior versus anterior–lateral electrode positions	for external cardioversion of atrial ﬁbrillation: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1275–1279.• Oral H., Souza J. J., Michaud G. F., et al. Facilitating transthoracic cardioversion	of atrial ﬁbrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J

Med 1999; 340: 1849–1854.• Manios E. G., Mavrakis H. E., Kanoupakis E. M., et al. Effects of amiodarone and diltiazem on persistent atrial ﬁbrillation conversion and recurrence rates: a randomized controlled study. Cardiovasc Drugs Ther 2003; 17: 31–39.• Bianconi L., Mennuni M., Lukic V., et al. Effects of oral propafenone administration before electrical cardioversion of chronic atrial ﬁbrillation: a placebo-controlled study. JACC 1996; 28: 700–706.• Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodaron to prevent recurrence of atrial

fibrillation. N Engl J Med 2000; 342: 913–920.

• Кадырова М. М. Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук “Антиаритмические и гемодинамические

Примечание: * – Если недигидропиридиновые антагонисты эффекты аллапинина у больных с мерцательной аритмией до и после восстановления синусового ритма в сравнении с хинидином бисульфатом”. Москва, 1990.• Gulamhusein S., Ko P., Carruthers S. G., Klein G. J. Acceleration of the ventricular response during
atrial ﬁbrillation in the Wolff– Parkinson–White syndrome after

verapamil. Circulation 1982; 65: 348–354.• Fetsch T., Bauer P., Engberding R., et al. Prevention of atrial

ﬁbrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004; 25: 1385–1394.• Cosio F. G., Aliot E., Botto G. L., et al. Delayed rhythm control of atrial ﬁbrillation may be a cause of failure to prevent recurrences: reasons for change to active antiarrhythmic treatment at the time of the ﬁrst detected episode. Europace 2008; 10: 21–27.• Kirchhof P. Can we improve outcomes in atrial ﬁbrillation patients by early therapy? BMC Med 2009; 7: 72.• AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–1833.• Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–1840.• Carlsson J., Miketic S., Windeler J., et al., and the STAF Investigators. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial ﬁbrillation. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1690–1696.• Opolski G., Torbicki A., Kosior D. A., et al. Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial ﬁbrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004; 126: 476–486.• Roy D., Talajic M., Nattel S., et al. Rhythm control versus rate control for atrial ﬁbrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667–2677.• Ogawa S., Yamashita T., Yamazaki T., et al. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial ﬁbrillation: J-RHYTHM Study. Circ J 2009; 73: 242–248.• Hohnloser S. H., Kuck K. H., Lilienthal J. Rhythm or rate

control in atrial ﬁbrilla-tion – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–1794.

• Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for	atrial ﬁbrillation in	congestive heart failure. N Engl J
• Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for atrial ﬁbrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778–1785.• Hohnloser S. H., Crijns H. J., van Eickels M., et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2009; 360: 668–678.	• Wilber D. J., Pappone C., Neuzil P., et al. Comparison of antiarrhythmic	drug therapy and
radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial ﬁbrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333–340.• Talajic M., Khairy P., Levesque S., et al. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial ﬁbrillation. JACC 2010; 55: 1796–1802.	• Van Gelder I. C., Groenveld H. F., Crijns H. J., et al. Lenient versus strict	rate control in
patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–1373.• Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J., et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial ﬁbrillation or ﬂutter. N Engl J Med 2007; 357: 987–999.	• Segal J. B., McNamara R.L., Miller M. R., et al. The evidence regarding	the drugs used

случаях недавнего развития ФП, но и при персистирующем течении аритмии. Сывороточные уровни электролитов и интервал QTc

должны быть в	пределах нормы. Препарат может применяться	только в условиях	палаты интенсивного наблюдения
с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 часов после его введения.IC[-]У отдельных больных с недавно развившейся ФП, при отсутствии значимого структурного заболевания сердца, следует рассмотреть целесообразность приема флекаинида или пропафенона внутрь в	высокой дозе (“таблетка в кармане”), если безопасность этого	подхода была ранее	подтверждена в стационаре.
IIaB[]У больных с недавно развившимся эпизодом ФП и структурным заболеванием сердца, при отсутствии гипотонии и проявлений застойной сердечной недостаточности можно рассмотреть целесообразность применения	ибутилида. При этом сывороточные	уровни электролитов и	длительность интервала QTc
должны быть в пределах нормы. Учитывая риск аритмогенного действия, пациенты должны находиться под постоянным мониторным наблюдением во время инфузии и в	течение 4 ч	после ее завершения.
IIbA[]Для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившейся ФП при отсутствии значимого	структурного заболевания сердца	можно рассмотреть возможность
применения прокаинамида. Введение препарата должно осуществляться только под контролем ЭКГ и АД.IIbC[-]Дигоксин (уровень доказательств А), верапамил, соталол, метопролол (уровень доказательств В), другие бета-адреноблокаторы и аймалин	(уровень доказательств С) не эффективны в	восстановлении синусового ритма
при недавно развившейся ФП и не рекомендуются для применения в этих целях.IIIA/B/CПосле введения амиодаронаВернакалант – сравнительно новый антиаритмик, не зарегистрированный в РФ. Восстанавливает синусовый ритм при пароксизмальной ФП по данным нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований примерно в 50% случаев в течение	90 минут после	введения (в т. ч. при ФП после
кардиохирургического вмешательства). Продемонстрировал большую эффективность в сравнении с амиодароном. Вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг в течение 10 минут, при неэффективности через 15 минут повторно в дозе 2 мг/кг. Не эффективен при	персистирующей ФП и	правопредсердном трепетании предсердий. Может вызвать гипотонию

и синусовую брадикардию. Незначительно увеличивает QTc

и продолжительность комплекса QRS. Противопоказан при артериальной гипотонии, хронической сердечной недостаточности III–IV ФК и фракции выброса ЛЖ ≤35%, а также тяжелом аортальном стенозе и удлинении интервала QT пользу стратегии контроля ритма сердца является уменьшение симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов (в том числе на фоне адекватного контроля ЧСС) больным обычно не

следует назначать антиаритмические средства. Ниже перечислены основные

принципы применения лекарственных средств для удержания

синусового ритма при ФП:Основанием для антиаритмической легочных вен для достижения терапевтического эффекта в настоящее время продолжает изучаться.Катетерная аблация у больных с сердечной недостаточностью. ФП при сопутствующей сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка по-прежнему остается сложной

проблемой, если необходима терапия для контоля рима сердца. В пересмотренных рекомендациях

по антиаритмической медикаментозной терапии амиодарон оставлен

единственным доступным в этой ситуации антиаритмическим в возрасте <65 лет с препаратом (рис. , ). У многих пациентов на фоне таком

лечении симптомы отсутствуют или слабо выражены (I или II класс по EHRA), особенно при хорошем контроле сердечной недостаточности

и частоты сердечных сокращений. У пациентов, страдающих от рецидивов ФП с симптомами

на фоне приема амиодарона, катетерная аблация остается единственным вариантом усиления

терапии для контроля ритма. На эту группу пациентов распространяются те

же основные принципы контроля ритма, в частности, что антиаритмическая терапия показана для уменьшения

симптомов, связанных с ФП	(II–IV класс по	EHRA), а терапия пероральными	антикоагулянтами должна быть
продолжена, поскольку аритмия, скорее всего, будет рецидивировать. Следует подчеркнуть, что у пациентов с сердечной недостаточностью вероятность сохранения синусового ритма после катетерной	в связи со	схожими симптомами сердечной	недостаточности, что подчеркивает необходимость

индивидуального и информированного решения о проведении катетерной аблации у больных с сердечной

недостаточностью. У отдельных пациентов с сердечной недостаточностью катетерныя аблация ФП, выполненная в опытных

центрах, может привести к	улучшению функции левого	желудочка. Эти рекомендации приведены на рис. 13.	Линейная радиочастотная изоляция легочных вен и циркулярная аблация легочных	вен
Чтобы сделать процедуру	безопасной и снизить rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370–2375.• Lip G. Y., Golding D. J., Nazir M., et al. A survey of atrial ﬁbrillation in	general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen заболевания сердца с помощью внутривенного введения	флекаинида, пропафенона (возможен его пероральный	прием), прокаинамида или нитрофенилдиэтиламинопентилбензамида
(Нибентана®); при наличии структурного	поражения сердца – амиодарона либо нибентана (рис. и ). Ожидаемая частота кардиоверсии	составляет ≥50% в течение 15–120 минут. Эффективно применение ибутилида [], однако при этом необходимо помнить о	вероятности развития полиморфной	желудочковой тахикардии на
фоне удлинения интервала исходной Да Дронедарон 400 мг 2 раза в день	Противопоказан при постоянной	форме ФП/трепетания предсердий, у больных с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности или	ее наличием в анамнезе, при величине фракции 2002; 113: 359–364.	• Hylek E. M., Go A. S., Chang Y., et al. Effect of intensity
in atrial fibrillation	or flutter. N Engl J Med 2007; 357: 987–999.	• Zimetbaum P. J. Dronedarone for atrial fibrillation – an odyssey. N. Engl.J. Med. 2009; 360: 1811–1813.• Nieuwlaat R., Hohnloser S. H., Connolly S. J. Effects of dronedarone in patients with permanent atrial fibrillation during the ATHENA study [abstract]. Eur Heart J 2011; 32: 618.• Joghetaei N., Weirich G., Huber W., Buchler P., Estner H. Acute liver failure контроль ЧСС, или выбрана стратегия контроля ритма с учетом выраженных симптомов, более молодого возраста или высокой физической активности. При постоянной ФП применяют средства, урежающие ритм. Если принято решение восстановить синусовый ритм, то ФП называют длительной персистирующей. При пароксизмальной ФП чаще выбирают стратегию исходнойНебольшое	Морацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)	300-600 мг в
сутки, трехкратный прием	Противопоказан при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с	гипертрофией левого желудочкаУвеличение длительности QRS быть трансмуральной, однако обеспечить подобный	трасмуральный эффект радиочастотного воздействия довольно сложно.Альтернативные методы аблации	при ФП
Чтобы преодолеть ограничения	последовательной аблации и избежать риска неполной	изоляции легочных вен или участков левого and Outcomes Research	and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on	Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113: 1807– 1816.
• Goette A., Bukowska A., Dobrev D., et al. Acute atrial tachyarrhythmia induces angiotensin II	antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial ﬁbrillation: the APAF Study. JACC 2006; 48: 2340–2347.приема флекаинида или		пропафенона при появлении симптомов ФП.4.2.1.4. Электрическая кардиоверсия	Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) – эффективный метод восстановления
синусового ритма у	больных с ФП (табл. 37).	Таблица 37. Рекомендации по электрической кардиоверсииРекомендацииисходной	Нет	Примечание: Антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке.Эффективность антиаритмических препаратов
в профилактике рецидивов ФП	Бета-адреноблокаторы малоэффективны в профилактике рецидивов ФП (исключением являются тиреотоксикоз и ФП, возникающая при физической		нагрузке). В рандомизированном исследовании у 394 больных частота рецидивов ФП	(клиренс креатинина <30 мл/мин), заболеваний печени со

при лечении метопрололом составила 47,7%, а в контрольной

группе – 59,9% (р=0,005). “Антиаритмический эффект” может также объясняться улучшением контроля ЧСС, на фоне которого рецидивы ФП становятся

“немыми” (раздел 3.5).Флекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон часто применяют в большинстве Европейских стран. Частота применения хинидина (первого зарегистрированного блокатора натриевых каналов) в последние годы снизилась, так как он вызывает удлинение интервала QT и увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp. Дизопирамид также назначают редко (исключением является ФП, связанная с увеличением

тонуса блуждающего нерва). Сибензолин и гидрохинидин разрешены к применению только в нескольких странах Европы. Дронедарон – новый антиаритмический препарат, который специально разработан для лечения ФП. Он зарегистрирован во многих странах Европы, Северной Америки и 58% (p<0,001). Частота кровотечений и других странах.Амиодарон превосходит пропафенон и соталол по Дилатация/реканализация легочной вены и имплантация стента. Часто развивается рестеноз стентаИзбегать аблации внутри легочной веныОбразование предсердно-пищеводного свищаНеобъяснимая лихорадка, дисфагия, судорогиStatement on Catheter <25 мл/мин, выраженным заболеванием печени.

and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart

Rhythm Society. Europace 2007; 9: 335–379.• Jabaudon D., Sztajzel J., Sievert K., et al. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial ﬁbrillation and ﬂutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004; 35: 1647–1651.• Hindricks G., Piorkowski C., Tanner H., et al. Perception of atrial ﬁbrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation 2005; 112: 307–313.• Israel C. W., Gronefeld G., Ehrlich J. R., et al. Long-term risk of recurrent atrial ﬁbrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 47–52.• Ziegler P. D., Koehler J. L., Mehra R. Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias. Heart Rhythm 2006; 3: 1445–1452.• Binici Z., Intzilakis T., Nielsen O. W., et al. Excessive Supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial ﬁbrillation and stroke. Circulation 2010; 121: 1904–1911.• Brignole M., Vardas P., Hoffman E., et al. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009; 11: 671–687.• Hindricks G., Pokushalov E., Urban L., et al. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial ﬁbrillation – results of the XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol

2010; 3: 141–147.< 0,001; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 =0,007).• Dorian P., Guerra P. G., Kerr C. R., et al. Validation of a new simple scale

to measure symptoms in atrial ﬁbrillation: the Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation scale. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 218–224.• Klein A. L., Grimm R. A., Murray R. D., et al. Stoddard MF. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1411–1420.on atrial fibrillation entitled “research perspectives in atrial fibrillation”. Euro-pace 2009;11: 860–885.• Van Gelder I. C., Haegeli L. M., Brandes A., et al. Rationale and current perspective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525.• Schmidt M., Segerson N. M., Marschang H., et al. Atrial fibrillation ablation in patients with therapeutic international normalized ratios. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32: 995–999.• Page S. P., Siddiqui M. S., Finlay M., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation on uninterrupted warfarin: can it be done without echo guidance? J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 265–270.0,23 (0,31, 0,20–0,47; p<0,001)• Gautam S., John R. M., Stevenson W. G., et al. Effect of therapeutic 0,12 (0,31, 0,17–0,56; p<0,001)INR on activated 1,27 (0,79, 0,66–0,95; р <0,001 для не clotting times, heparin dosage, and bleeding risk during ablation of

atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 248–254.• Gopinath D., Lewis W. R., Di Biase L., Natale A. Pulmonary vein antrum isolation for atrial fibrillation on therapeutic coumadin: special considerations. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 236–239.• Hakalahti A., Uusimaa P., Ylitalo K., Raatikainen M. J. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with therapeutic oral anticoagulation treatment. Europace 2011; 13: 640–645. w i t h warfarin. Heart Rhythm 2011;8:805–808• Latchamsetty R., Gautam S., Bhakta D., et al. Management and outcomes of cardiac tamponade наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибрилляторомЭлектрод для проведения наружной кардио-версии должен находиться на расстоянии более 6–8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется от любых причин и частоты госпитализаций

в связи с сердечно-сосудистой причиной на 24%. Кроме того, выявлено снижение ОР смерти от сердечно-сосудистых причин на 29% (р=0,034) и аритмической смерти помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга [-].По данным ряда исследований, частота “немых” ишемических инсультов значительно варьирует при различных техниках аблации и составляет от 4% до 35% [, , ]. Причины этих различий до конца не ясны, но, по-видимому, они увеличиваются за счет использования специальных аблационных технологий. Хотя клиническое значение “немых” ишемических инсультов остается неясным, эти риски необходимо

тщательно рассматривать при выборе инструмента или технологии аблации. Существует явная необходимость в разработке более безопасных технологий аблации ФП [, ]. Данные ряда одноцентровых исследований показывают, что пациенты мужского пола с низким риском развития инсульта (число баллов по шкале CHADS-VASc = 0 или 1) реже страдают от таких осложнений, чем больные пожилого возраста, женского пола и имеющие высокий риск развития инсульта [].Потребуется несколько лет до получения результатов крупных исследований контроля

ритма с помощью аблации [, ]. До этого времени необходимо тщательно соотносить риск, связанный с аблацией ФП, и пользу от уменьшения симптомов у каждого отдельного пациента.Ведение больных после РЧА устьев легочных и/или левого предсердияПосле проведения РЧА больные должны наблюдаться совместно кардиологом и врачом-электрофизиологом в центрах, где эта процедура была выполнена.Антикоагулянтная терапия. Существует общее мнение, что пероральные антикоагулянты полезны для предотвращения тромбоэмболических осложнений до и после аблации []. Это относится как

к пациентам, которые имеют показания для длительной терапии пероральными антикаогулянтами, так и к пациентам без факторов риска развития инсульта, подчеркивая тот факт, что аблация некоторым образом увеличивает риск

инсульта в периоперационном периоде.Мониторирование рецидивов ФП. Методы оценки среднесрочных и долгосрочных результатов аблации ФП продолжают обсуждаться. Может быть достаточным контроль симптомов, уменьшение которых является основной целью аблации ФП. Чтобы сопоставить эффективность различных вмешательств и улучшить технику аблации, необходимо проводить систематическое стандартизированное мониторирование ЭКГ []. По мнению экспертов, пациента следует обследовать через 3 месяца после вмешательства, а затем каждые

6 месяцев в течение по крайней мере 2-х лет []. Истинная частота рецидивов будет, вероятно, оставаться значительно заниженной (раздел 3.4).Результаты мета-анализа и рандомизированных исследований, в которых сопоставлялись РЧА и антиаритмические

препаратыХотя антиаритмические препараты остаются основой лечения ФП, в последние годы возрастает роль катетерной аблации. По данным недавно проведенного мета-анализа, эффективность катетерной аблации и антиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно []. Сходные результаты были

получены в других мета-анализах [, , ], в одном из которых изоляция легочных вен у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП сопровождалась значительным увеличением вероятности отсутствия приступов аритмии через 1 год 2011; 9: 39–48.• Abu-Assi E., Otero-Ravin A.F., Allut Vidal G., et al.; on behalf of Grupo Barbanza researchers. Comparison of the reliability and validity of four contemporary risk stratification schemes to predict thromboembolism in non-anticoagulated patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol. Published online ahead of print 19

November 2011.• Boriani G., Botto G. L., Padeletti L., et al. Italian AT-500 Registry Investigators. Improving stroke risk stratification using the

CHADS2 and CHADS-VASc risk scores in patients with paroxysmal atrial fibrillation by continuous arrhythmia burden monitoring. Stroke 2011; 42: 1768–1770.

• Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk stratification for predicting of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on

catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4: 816–861.• Применение дронедарона должно быть ограничено пациентами с пароксизмальной и персистирующей ФП при наличии у них синусового ритма.• У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон должен применяться контроля ритма сердца

изучается в исследовании and bleeding risk. JACC 2011; 57: 1339–1348.• Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial ﬁbrillation. Ann Intern Med

ectopic beats originating in the pulmonary

veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–666.• Leong-Sit P., Roux J. F., Zado E., et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial fibrillation (5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 11–14.• Savelieva I., Camm A. J. Is there any

hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors

in atrial ﬁbrillation? Am Heart J 2007; 154: 403–406.• Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for management of atrial fibrillation: review of clinical

evidence and implications for European Society >1,5% в год [, ], поэтому количество баллов of Cardiology Guidelines. Part I: primary prevention. Europace 2011; 13: 308–328.• Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for management of atrial

fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology Guidelines. Part II: secondary prevention. Euro-pace 2011; 13: 610–625.• Goette A., Schon N., Kirchhof P., et al. Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol

2012; 5: 43–51.• Bianconi L., Calo L., Mennuni M., et al. n-3 polyunsaturated fatty acids for the prevention of arrhythmia recurrence after electrical

cardioversion of chronic persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, multicentre study. Europace 2011; 13: 174–181.• Kowey P. R., Reiffel J. A., Ellenbogen K. A., et al. Efficacy and safety of prescription omega-3 fatty acids

for the prevention of recurrent symptomatic atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304: 2363–2372.• Goette A., Staack T., Rocken C., et al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during

atrial ﬁbrillation. J Am Coll

Cardiol 2000; 35: 1669–1677.• Schneider M. P., Hua T. A., Bohm M., et al. Prevention of atrial ﬁbrillation by renin–angiotensin system inhibition a meta-analysis. JACC 2010; 55: 2299–2307.• Healey J. S., Baranchuk A., Crystal E., et al. Prevention of atrial ﬁbrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. JACC 2005; 45: 1832–1839.• Jibrini M. B., Molnar J., Arora R. R. Prevention of atrial ﬁbrillation by way of abrogation of the renin–angiotensin system: a systematic review and meta-analysis. Am J Ther 2008; 15: 36–43.• Anand K., Mooss A. N., Hee T. T., Mohiuddin S. M. Meta-analysis: inhibition of renin– angiotensin system prevents new-onset atrial ﬁbrillation. Am Heart J 2006; 152: 217–222.• Ducharme A., Swedberg K., Pfeffer M. A., et al. Prevention of atrial ﬁbrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006; 151: 985–991.• Wachtell K., Lehto M., Gerdts E., et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial ﬁbrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. JACC 2005; 45: 712–719.• Schmieder R. E., Kjeldsen S. E., Julius S., et al. Reduced incidence of new-onset atrial ﬁbrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26: 403–411.• Ueng K. C., Tsai T. P., Yu W. C., et al. Use of enalapril to facilitate sinus rhythm maintenance after external cardioversion of

long-standing persistent atrial ﬁbrillation. Results of a prospective and controlled study. Eur Heart J 2003; 24: 2090–2098.• Tveit A., Seljeﬂot I., Grundvold I., et al. Effect of candesartan and various inﬂammatory markers on maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion for atrial ﬁbrillation. Am J Cardiol 2007; 99: 1544–1548.• Belluzzi F., Sernesi L., Preti P., et al. Prevention of recurrent lone atrial ﬁbrillation

by the angiotensin-II converting enzyme inhibitor ramipril in normotensive patients. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 24–29.• Disertori M., Latini R., Barlera S., et al. Valsartan for prevention of recurrent atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2009; 360: 1606–1617.• Savelieva I., Camm A. J. Statins and polyunsaturated fatty acids for treatment of atrial ﬁbrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008; 5:30–41.• Savelieva I., Kourliouros A., Camm J. Primary and secondary prevention of atrial ﬁbrillation with statins and polyunsaturated fatty acids: review of evidence and clinical relevance. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010; 381: 1–13.• Santangeli P., Ferrante G., Pelargonio G., et al. Usefulness of statins in preventing atrial ﬁbrillation in patients

with permanent pacemaker: a systematic review. Europace 2010; 12: 649–654.

• Patti G., Chello M., Candura D., et al. Randomized trial of

atorvastatin for reduction of postoperative atrial ﬁbrillation in patients undergoing cardiac surgery: results of the ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) study. Circulation 2006; 114: 1455–1461.• Liakopoulos O. J., Choi Y. H., Kuhn E. W., et al. Statins for prevention of atrial ﬁbrillation after cardiac surgery: a systematic literature review. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 678–686 e1.• Almroth H., Hoglund N., Boman K., et al. Atorvastatin and persistent atrial ﬁbrillation following cardioversion: a randomized placebo-controlled multicentre study. Eur Heart J 2009; 30: 827–833.• Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A., et al. Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial ﬁbrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC 2008; 51: 828–835.• Liu T., Li L., Korantzopoulos P., et al. Statin use and development of atrial

ﬁbrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials and

observational studies. Int J Cardiol	2008; 126: 160–170.	• Saravanan P., Bridgewater B., West A. L., et al. Omega-3 fatty acid	supplementation does not
reduce risk of atrial ﬁbrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 3: 46–53.• Heidarsdottir R., Arnar D. O., Skuladottir G. V., et al. Does treatment with n-3 polyunsaturated fatty
acids prevent atrial ﬁbrillation after open heart surgery? Europace 2010; 12: 356–363. ФП (в частности, >5,5 ч) могут сопровождаться тромбоэмболическими • Bertini M., Borleffs J. W., Delgado V., et al. Prediction of atrial ﬁbrillation in patients with implantable cardioverter-deﬁbrillator and heart failure. Eur J Heart	Fail 2010; in press. • Fauchier L., Grimard C., Pierre B., et al. Comparison of beta blocker and digoxin alone and in combination for management of patients with atrial ﬁbrillation and heart failure. Am J Cardiol	2009; 103: 248–254. • Nasr I. A., Bouzamondo A., Hulot J. S., et al. Prevention of atrial ﬁbrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J 2007; 28: 457–462. • Khand A. U., Rankin A. C., Martin W., et al. Carvedilol alone or in combination with	digoxin for the
management of atrial ﬁbrillation in patients with heart failure? JACC 2003; 42: 1944–1951.• Farshi R., Kistner D., Sarma J. S., et al. Ventricular rate control in chronic atrial	ﬁbrillation during daily	activity and programmed	exercise: a crossover open-label study of
ﬁve drug regimens. JACC 1999; 33: 304–310.• Kumar A. Intravenous amiodarone for therapy of atrial ﬁbrillation and ﬂutter in critically ill patients with severely depressed left ventricular function. South Med J 1996; 89: 779–785.	• Gasparini M., Regoli F., Galimberti P., et al. Cardiac resynchronization therapy	in heart failure	patients with atrial
ﬁbrillation. Europace 2009; 11, Suppl 5: v82–v86.• Deedwania P. C., Singh B. N., Ellenbogen K., et al. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with	heart failure and	atrial ﬁbrillation: observations from the	veterans affairs congestive
heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998; 98: 2574–2579.• Shelton R. J., Clark A. L., Goode K., et al. A randomised, controlled study of rate versus rhythm control in patients	with chronic atrial	ﬁbrillation and heart	failure: (CAFE-II Study). Heart 2009; 95: 924–930.
• Eliahou H. E., Silverberg D. S., Reisin E., et al. Propranolol for the treatment of hypertension in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85: 431–436.• Aizer A., Gaziano J. M., Cook N. R., et al. Relation of vigorous exercise to risk of atrial ﬁbrillation. Am J Cardiol	2009; 103: 1572–1577.	• Mozaffarian D., Furberg C. D., Psaty B. M., Siscovick D. Physical activity and	inci-dence of atrial
ﬁbrillation in older adults: the cardiovascular health study. Circulation 2008; 118: 800–807.	• Mont L., Sambola A., Brugada J., et al. Long-lasting sport practice	and lone atrial
ﬁbrillation. Eur Heart J 2002; 23: 477–482.• Heidbuchel H., Anne W., Willems R., et al. Endurance sports is a risk factor for atrial ﬁbrillation after ablation for atrial ﬂutter. Int J Cardiol	2006; 107: 67–72.	• Heidbuchel H., Panhuyzen-Goedkoop N., Corrado D., et al. Recommendations for participation
in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions Part	I: supraventricular arrhythmias and	pacemakers. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2006; 13: 475–484.• Calvo N., Mont L., Tamborero D., et al. Efﬁcacy of circumferential pulmonary vein ablation 53%), в то время	как анализ базы	данных исследования RACE	дает основания полагать, что основное заболевание
сердца влияет на прогноз в большей степени, чем сама ФП.IIIB[]Антиаритмические препараты не рекомендуется применять для удержания синусового ритма у больных с	выраженной дисфункцией синусового	или атрио-вентрикулярного узла, если им не	имплантирован функционирующий постоянный
водитель ритма сердца.IIICБольные с изолированной ФП. Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, профилактику рецидивов ФП логично начинать с	бета-адреноблокаторов, особенно когда аритмия	четко связана с

психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП). Поскольку бета-адреноблокаторы менее эффективны у многих других больных с изолированной ФП, им обычно назначают флекаинид, пропафенон, лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®), диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®), соталол или дронедарон. При невозможности использования или неэффективности этих лекарственных средств может быть назначен амиодарон.Больные с заболеванием сердца. Выделяют различные патофизиологические варианты поражения сердца: гипертрофия, ишемия и застойная сердечная недостаточность (рис. 12). В каждом из этих случаев рекомендуется избегать применения определенных препаратов. В клинических исследованиях

у больных с ФП и другими аритмиями продемонстрирована достаточно высокая токсичность флекаинида и пропафенона, которую связывали с аритмогенным действием и/или отрицательными инотропными эффектами. Соталол удлиняет интервал QT и может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp у чувствительных пациентов, в том числе с выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью. Результаты исследований у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показали относительную безопасность соталола при ишемической болезни сердца. У большинства больных с серьезными структурным заболеванием сердца, особенно сердечной недостаточностью и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона (в Северной Америке в таких случаях применяют также дофетилид). Высказываются сомнения в безопасности длительной терапии амиодароном у больных с сердечной недостаточностью III функционального класса по NYHA [].Рисунок 12. Выбор антиаритмического препарата с учетом основного заболевания.Примечание: Антиаритмические препараты в каждой рамке перечислены в алфавитном порядке.Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА – блокатор ангиотензиновых рецепторов, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Первоначальные представления о возможности применения дронедарона у больных и

ФП на фоне с послеоперационной ФП, перечислены в табл. 27.В ряде исследований
было отмечено увеличение

риска инсульта после операций на сердце. Антикоагуляция гепарином или CHADS-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making системных эмболий) группа окклюзии ушка левого предсердия не уступала группе, получавшей пероральный антикгаогулянт. Частота нежелательных явлений была выше в основной группе, главным образом, за счет перипроцедурных осложнений. Многие нежелательные явления в основной группе развивались в начальном периоде проведения исследования, отражая кривую обучения хирурга. Регистр Continued Access to PROTECT AF (CAP) предназначен для наблюдения за состоянием пациентов после окончания набора в исследования и указывает на “эффект кривой обучения” в виде снижения частоты осложнений после окончания исследования []. В настоящее время у изученного контингента больных (в основном без выраженных симптомов, связанных с высокой ЧСС).4.3.3. Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритмаПрепараты, использующиеся для контроля частоты желудочкового ритмаОсновными детерминантами частоты желудочкового ритма во время приступа ФП являются проводимость и рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, а также тонус

симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Для урежения желудочкового ритма обычно применяют бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и сердечные гликозиды. Подходы к лечению в острую фазу описаны в разделе 4.2.1. Может оказаться необходимой комбинированная терапия. При неэффективности других лекарственных средств в некоторых случаях можно применять амиодарон. У пациентов с сердечной недостаточностью обоснована терапия бета-адреноблокатором и сердечным гликозидом.Средства для урежения желудочкового ритма (табл. 42):

• Применение бета-адреноблокаторов может быть наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП. Эффективность и безопасность длительной терапии бета-адреноблокаторами установлены в нескольких сравнительных исследованиях с плацебо и

дигоксином. В исследовании AFFIRM бета-адреноблокаторы часто применяли для жесткого контроля частоты желудочкового ритма. Дозы бета-адреноблокаторов указаны в таблице 42.• Недигидропиридиновые антагонисты кальция

(верапамил и дилтиазем) могут применяться для контроля частоты желудочкового

ритма в острую фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их не следует назначать больным с систолической сердечной недостаточностью. Таблица 41. Рекомендации по длительному контролю частоты сердечных сокращенийРекомендацииКлассУровеньИсточник

Контроль ЧСС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды или

их комбинация) рекомендуется больным с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии.IВ[]Если симптомы ФП возникают при физической нагрузке, необходимо оценить адекватность

контроля ЧСС с помощью пробы с

физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию таким образом, чтобы обеспечить физиологический

хронотропный ответ и

избежать брадикардии.

ICУ больных с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков <30 мл/мин. Клинические исследования НПОАК, в которых участвовало для контроля ЧСС предпочтительно применение пропафенона креатинина (<60 мл/мин) является независимым фактором или амиодарона.ICНа начальном этапе лечения разумно добиваться исследований, в которых аблация

приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами (табл. 48). При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с пароксизмальной ФП, также было продемонстрировано явное преимущество катетерной рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.Icardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 92–137.• Alboni P., Botto G. L., Baldi N., et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial ﬁbrillation with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J Med 2004; 351: 2384–2391.• Kowey P. R., Dorian P., Mitchell L. B., et al. Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial ﬁbrillation after cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 652–659.• Roy D., Pratt C. M., Torp-Pedersen C., et al. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial ﬁbrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008; 117: 1518–1525.• Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S., et al. A randomized active-controlled study comparing the efﬁcacy and safety of vernakalant

to amiodarone in recent onset atrial ﬁbrillation. JACC 2010; in press.• Сулимов В. А., Гиляров. М. Ю. Применение нового отчественного антиаритмического препарата III класса нибентана для

устранения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал	2002: № 6: 49–55.									• Шубик Ю. В., Медведев М. М., Ривин А. Е. Нибентан: препарат для фармакологической
кардиоверсии при персистирующей									форме фибрилляции предсердий. Кардиология 2005; № 2: 19–24.
• Попов С. В., Аубакирова Г. А., Антонченко И. В. и др. Эффективность антиаритмического препарата III класса нибентана	у больных с	фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии 2003; 31: 10–14.					шкале HAS-BLED <3). Однако следует учитывать, что целесообразность подобного	• Брегвадзе И. Н., Майков Е. Б., Бильдинов О. А. и др. Эффективность и безопасность
нибентана при медикаментозной	кардиоверсии у больных	с персистирующей формой	фибрилляции предсердий: роль ограничения доз	препарата и применения магния сульфата. Кардиология 2007; 3: 48–55.	• Halpern S. W., Ellroot G., Singh B. N., Mandel W. J. Efficacy of intravenous procainamid infusion in	converting atrial fibrillation to sinus rhythm. Relation to left	atrium size. Brit Heart J	1980; 44: 589–595.• Fenster P. E., Comess K. A., Marsh A., et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus	rhythm by acute intravenous procainamide infusion. Am Heart J 1983; 106: 501–504.
• Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., Solomou M. C., et al. Conversion of atrial	fibrillation to sinus	rhythm using acute	intravenous procainamide infusion. Cardiovasc Drugs Ther	шкале GRACE <118) и высоким риском	1998; 12: 75–81.• Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., Hamilos M. E., et al. A comparative study	of the efficacy	and safety of	procainamide versus propafenone	versus amiodarone for
the conversion of	recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol	2007; 99: 1721–1725.	• Reisinger J., Gatterer E., Lang W., et al. Flecainide versus ibutilide	for immediate cardioversion	of atrial ﬁbrillation	of recent onset. Eur Heart J	2004; 25: 1318–1324.	• Khan I. A. Single oral loading	dose of propafenone
поражения сердца, существенно повышают риск	аритмогенного действия противоаритмических	препаратов и вносят	значимые ограниченния в	выбор средств антиаритмической	терапии. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны	применяться, как средства лекарственной	кардиоверсии у больных	со структурным поражением	сердца. У этой же
категории больных лаппаконитина	гидробромид (Аллапинин®), морацизина гидрохлорид (Этмозин®), диэтиламиновый аналог этмозина (Этацизин®), пропафенон, флекаинид должны быть	исключены из применения, как средства профилактики рецидивов ФП после	лекарственной или электрическай кардиоверсии и как	средства длительной антиаритмической	терапии пациентов с ФП (разделы 4.2.1.4 и 4.3.5). Кардиоверсия с помощью	пероральных антиаритмических средств	(как повторяющийся способ самопомощи пациентов по	принципу “таблетка в кармане”) [] возможна лишь у отдельных амбулаторных больных, если безопасность подобного	способа устранения аритмии была установлена ранее
в условиях стационара. Эффективность использования большинства
антиаритмических препаратов для	лекарственной кардиоверсии доказана	у больных с	недавно развившейся ФП, продолжительностью менее 48	часов. Исключение составляет отечественный	препарат III класса	нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®), способный восстанавливать синусовый	ритм у больных	с персистирующей ФП	продолжительностью несколько месяцев
и даже более	1 года. Для медикаментозной кардиоверсии	могут быть использованы	различные препараты (табл. и ).	Таблица 35. Лекарственные средства, предназначенные для медикаментозной	кардиоверсии у больных	с недавно развившимся	приступом ФП, и их дозы	Препарат	Доза

Последующая доза
Риски и осложненияАмиодарон5 мг/кг в/в в течение 1 ч50 мг/ч
Вернакалант (Не зарегистрирован в
Российской Федерации)3 мг/кг в/в в течение 10 мин
Через 15 мин
повторная инфузия 2 мг/кг в/в в течение 10Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению в Европе.Ибутилид (Не зарегистрирован в Российской Федерации)
1 мг в/в в течение 10 мин
Через 10 мин повторное введение 1
мг в/в в течение 10 минМожет вызвать удлинение
QT и развитие желудочковой тахикардии типа
torsade de pointes (tdp). Контролировать появление аномальных волн Т-U или удлинение

QT. Снижает частоту ритма

желудочков.Нитрофенилдиэтил- аминопентилбензамид (Нибентан®)0,065–0,125 мг/кг в/в в течение 3–5 минПри отсутствии эффекта повторные инфузии в той же дозе

с интервалом 15

мин (до общей дозы 0,25 мг/кг)Прокаинамид500–1000 мг однократно в/в медленно (20–30 мг/мин)Замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp, фибрилляцию желудочков, асистолию.Пропафенон2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450–600 мг внутрьНельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько снижает частоту ритма желудочков, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1.Флекаинид (Не зарегистрирован в

Российской Федерации)2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200–300 мг внутрь

Не применяетсяНельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности QRS и, соответственно, интервала QT. Может повышать частоту ритма желудочков вследствие трансформации в трепетание
предсердий с проведением

1:1.Примечания: антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке. Таблица 36. Рекомендации по медикаментозной кардиоверсииРекомендацииКлассУровеньИсточникЕсли принимается решение о проведении медикаментозной

кардиоверсия у больного с недавно развившейся ФП, при отсутствии структурного заболевания сердца рекомендуется внутривенное введение вернакаланта (А), флекаинида (А)IА/C

[-]Больным с недавно развившейся ФП и структурным заболеванием сердца рекомендуется внутривенное введение амиодарона.IA[-]Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) может применяться как средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе при наличии структурного заболевания сердца, если фракция выброса рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута.IIaВ[, ]Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна у больных с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по NYHA несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса ЛЖ ≤35%, продолжительность комплекса QRS ≥130 мс).IIaB[, -]Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла следует

рассматривать у больных, не ответивших на МНО <2,0 при профилактике ресинхронизацию, у которых ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не эффективен или противопоказан.IIaCУ пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функциональных классов по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции.IIaCАблация атрио-вентрикулярного узла для контроля ЧСС может быть проведена, если предполагается тахикардиомиопатия и частота желудочкового

ритма не контролируется лекарственными средствами, а прямая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута.IIbCЦелесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла с последующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных с постоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ ≤35% и сердечной недостаточностью I–II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывают побочные реакции.IIbCНе следует проводить катетерную аблацию атрио-вентрикулярного узла без предшествующих попыток медикаментозного лечения или катетерной аблации ФП для контроля ФП и/или частоты сокращений желудочков сердца у

больных с ФП.IIICМодификация атрио-вентрикулярного узлав терапевтическом диапазоне; например, >70% [, , -]. Поэтому при использовании Небольшие предварительные исследования показали, что катетерная радиочастотная модификация проводящих свойств атрио-вентрикулярного узла может уменьшить частоту сокращений желудочков сердца и выраженность симптомов ФП. Однако критерии успеха вмешательства не определены, а аблация атрио-вентрикулярного узла и имплантация водителя ритма представляются более эффективными

методами лечения. В связи с этим модификация атрио-вентрикулярного узла без имплантации постоянного водителя ритма проводится редко.4.3.5. Длительный контроль ритма сердца4.3.5.1. Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритмаОсновным доводом в то, что персистирование раннего рецидива встречается гораздо чаще, чем истинный поздний рецидив ФП. Тем не менее, низкая частота рецидивов, которая может быть связана с прогрессированием ремоделирования предсердий, продолжает вносить вклад в существенную частоту отдаленных рецидивов []. Практически все исследования катетерной аблации при ФП основаны на изоляции легочных вен в качестве цели процедуры. Необходимость полной изоляции of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). JACC 2006; 48: 854–906.• Оганов Р. Г., Салимов В. А., Бокерия Л. А., и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией

предсердий. Вестник аритмологии 2010; № 59: 53–77.• Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y.H., et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.• Wann S., Curtis A. B., January C. T., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.• Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K. A., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 1144–1150.• Granger C. B., Alexander J. H., McMurray J.J., et al., for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.• Patel M. R., Mahaffey K. W., Garg J., et al., for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvularatrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–891.• Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L., et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 2268–2276.• Camm A. J., Lip G. Y.H., De Caterina R., et al. 2012 focused update of the ESC аблации ниже, а риски, связанные с процедурой, могут быть выше. Кроме того, правильная оценка симптомов, связанных с ФП, может быть затруднена Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 31: 2369–2429.• Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J. J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial ﬁbrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521.• Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., et al. Prevalence of diagnosed atrial ﬁbrillation in adults: national implications for

the antiarrhythmic armamentarium. JACC 2010; 55: 1569–1576.• Freemantle N., Mitchell S., Orme M., et al. Morbidity and mortality associated with anti-arrhythmic drugs in atrial ﬁbrillation: a systematic review

and mixed treatment meta-analysis (abstract). Circulation 2009; 120: S691–S692.• Echt D. S., Liebson P. R., Mitchell L. B., et al., Investigators and the CAST investigators. Mortality and morbidity НетДиэтиламино-пропионил-этокси-карбонил-амино-фенотиазин + (Этацизин®)100-200 (чаще 150) мг в сутки, трехкратный прием≤30, но < 50 мл/мин, назначить антагонист витамина Противопоказан при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочкаУвеличение длительности QRS вены являются субстратом для сохранения ФП.Критерии эффективности радиочастотной изоляции легочных венПо мнению экспертов, методы аблации, предполагающие радиочастотную изоляцию легочных вен и/или устья легочных вен, являются основой большинства подобных вмешательств. Целью процедуры должна

быть полная электрическая изоляция легочных вен

[]. Общепринятым критерием успеха вмешательства считают полную • Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J.G.M., et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm персистирующем течении аритмии. Его ожидаемая эффективность превышает 70%.Рисунок 9. Выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма сердца.Примечания: контроль частоты желудочкового ритма необходим большинству пациентов с ФП за исключением случаев низкой частоты. Антиаритмические препараты могут быть добавлены к средствам, утверждающим ритм, если симптомы сохраняются, несмотря на адекватный ДаЛаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)25-50 мг 3 раза в деньПротивопоказан при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с

гипертрофией левого желудочкаУвеличение длительности QRS проводят линейную РЧ аблацию, чтобы предупредить появление зон циркуляции возбуждения (макро-re-entry). Изучались различные конфигурации линейной РЧА в левом предсердии, однако выбор соответствующей линии РЧА у конкретного пациента остается трудной задачей. Чтобы добиться полной блокады проведения, линейная аблация должна • Sanchez P. L., Fernandez-Aviles F. Structural heart disease: a new chapter in cardiovascular disease. ESC Monographic issue: Structural Heart Disease. Ed. Ruiz C. E. eur Heart j 2010; 12 (suppl. E): e1.• Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G., et al. Contemporary deﬁnitions and classiﬁcation of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientiﬁc Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care

• Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as

ﬁrst-line treatment of symptomatic atrial ﬁbrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.• Pappone C., Augello G., Sala S., et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus препаратов в условиях (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со стационара. Пациентам должны быть проинструктированы о целесообразности Сходный эффект с бетаблокаторами в больших дозахФлекаинидФлекаинид XL100-200 мг 2 раза в день200 мг 1 раз в деньУвеличение длительности QRS клиническом применении и безопасными.ОсложненияНесмотря на эффективность, катетерная аблация при ФП сопровождается различными осложнениями (табл. 49) [, -]. Наиболее серьезными считают осложнения, которые приводят к необратимым изменениям или смерти, требуют вмешательства или

госпитализации (или увеличения ее

длительности). Следует отметить возможность более редких осложнений с серьезными последствиями, особенно если вместо РЧА используются другие источники энергии. Таблица 49. Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердийТипТипичные симптомыЧастотаМетоды лечения и исходы

Как снизить риск?Тромбоэмболии

ТИА	Инсульт	Неврологи-ческий дефицит, зависящий от локализации	поражения 0,93%0,2% (0,6%)	0,3% (0,28%)
Обсудить возможность лизиса Использовать катетер с промываемым кончиком. Контролировать АВС каждые	30 мин и корректировать путем в/в введения гепарина Стеноз/окклюзия легочной вены Кашель, одышка при нагрузке, пневмония, кровохарканье	В зависимости от	места аблации по отношению к устью легочной вены. До 10% при фокальной аблации systematic screening (targeted and total	population screening) versus routine practice
for the detection	of atrial ﬁbrillation in people aged 65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9: iii–iv, ix–x, 1–74.• Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus	• Tanner H., Makowski K., Roten L., et al. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and	predictors. Europace 2011; 13: 646–653.• Wann L. S., Curtis A. B., January C. T., et al.; ACCF/AHA Task Force	Members. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update
on the management	of patients with	atrial fibrillation (Updating the 2006	Guideline): a report of the American College	of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.
• Calkins H., Kuck K. H., Cappato R., et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus	Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient	selection, procedural techniques, patient management and	follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012; 14: 528–606.• Wazni O., Wilkoff B., Saliba W. Catheter ablation for atrial fibrillation. N Engl J	Med 2011; 365: 2296–2304.• Lee G., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Low risk of
major complications associated with pulmonary vein antral isolation for	atrial fibrillation: results of 500	consecutive ablation procedures	in patients with low prevalence of structural heart disease from a single center. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 163–168.• Hoyt H., Bhonsale A., Chilukuri K., et al. Complications arising from	catheter ablation of
atrial fibrillation: temporal trends and	predictors. Heart Rhythm 2011;8:1869–1874.	• Cappato R., Calkins H., Chen S. A., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for	human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 32–38.	• Herrera Siklody C., Deneke T., Hocini M., et al. Incidence of asymptomatic
intracranial embolic events	after pulmonary vein isolation: comparison of different	atrial fibrillation ablation	technologies in a multicenter study. JACC 2011;58: 681–688.	• Di Biase L., Burkhardt J. D., Mohanty P., et al. Periprocedural stroke and
management of major	bleeding complications in patients undergoing catheter	ablation of atrial	fibrillation: the impact of	periprocedural therapeutic international
normalized ratio. Circulation 2010; 121: 2550–2556.	• Haeusler K. G., Kirchhof P., Endres M. Left atrial catheter ablation and ischemic	stroke. Stroke 2012; 43: 265–270.• Gaita F., Leclercq J. F., Schumacher B., et al. Incidence of silent cerebral thromboembolic lesions	after atrial fibrillation ablation may change	according to technology used: comparison of irrigated radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 961–968.
• Kirchhof P., Bax J., Blomstrom-Lundquist C., et al. Early and comprehensive	management of atrial fibrillation: proceedings from the 2nd AFNET/EHRA consensus conference	проведена у гемодинамически	стабильных пациентов, не имеющих тяжелого	структурного заболевания сердца. Не менее 3 часов после процедуры необходимо мониторировать ЭКГ и показатели гемодинамики, прежде чем позволить
пациенту покинуть клинику.Эндокардиальная кардиовеерсия может	быть полезной и		обоснованной в особых ситуациях, например, во время инвазивных процедур, когда введение катетера	для кардиоверсии не требует дополнительного сосудистого доступа. Однако этот метод кардиоверсии практически не
0,30 (0,40, 0,27–0,60; p<0,001)	используется, за исключением тех		0,10 (0,26, 0,14–0,49; p<0,001)случаев, когда имеется имплантированный	кардиовертер-дефибриллятор.эфективности <0,001)ОсложненияЭКВ может осложниться
тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после	дефибрилляции составляет 1–2%. Ее можно снизить	с помощью адекватной	антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого	предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с
дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых	людей со структурным

заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая

тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при дозе 400 мг 2 раза/сут и плацебо. Критериями невключения в исследование являлось наличие постоянной формы ФП, а также, учитывая результаты исследования ANDROMEDA [], наличие хронической сердечной недостаточности IV функционального класса по NYHA, либо недавней декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Особенностью исследования ATHENA являлось то, что первичной конечная точка, включавшая общую смертность и госпитализацию, обусловленную сердечно-сосудистыми причинами, не была нацелена на оценку эффективность дронедарона в плане профилактики рецидивов ФП.Исследование ATHENA показало, что на фоне терапии дронедароном в течение в среднем 21 месяцев наблюдения 5%, а частота госпитализаций от всех причин в первый год после катетерной аблации – 38,5% []. Более того, некоторые сообщения дают основания полагать, что катетерная аблация может быть причиной “немых” ишемических инсультов, которые диагностируются с analysis. Atherosclerosis 2011; 217: 292–295.• Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen M. L., et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Br Med J 2011; 342.

• Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of “truly low” thromboembolic risk in patients initially diagnosed with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 319–326.• Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of the CHADS-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179.• Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Reﬁning clinical risk stratiﬁcation for predicting stroke and thromboembolism in atrial ﬁbrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial ﬁbrillation. Chest 2010; 137: 263–272.• Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients

with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007; 69: 546–554.• Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.• Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Evaluation of risk stratification schemes for is-chaemic stroke and

bleeding in 182678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial

Fibrillation Cohort study. Eur Heart J 2012; 33: 1500–1510.• AF-Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study

of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998; 158: 1316–1320.• Banerjee A., Taillandier S., Olesen J. B., et al. Ejection fraction and outcomes in patients with atrial fibrillation and heart failure: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Eur J Heart Fail 2012;14: 295–301.• Friberg L., Benson L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Assessment of female sex as a risk factor in

atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ 2012; 344: e3522.• Avgil Tsadok M., Jackevicius C. A., Rahme E., et al. Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA 2012; 307: 1952–1958.• Olesen J. B., Fauchier L., Lane D. A., et al.. Risk factors for stroke and thromboembolism дозы (<100 мг) реже вызывают кровотечения, чем дозы 300 in relation to age among patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest 2012; 141: 147–153.• Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of “truly low” thromboembolic risk in patients initially diagnosed

with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 319–326.• Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of <

the CHADS-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179.• Van Staa T. P., Setakis E., Di Tanna G. L., et al. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost and enlarged atria: safety, feasibility, and efficacy. JACC 2005; 45: 868–872.• Oral H., Pappone C., Chugh A., et al. Circumferential pulmonaryvein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006; 354: 934–941.• Takahashi Y., O’Neill M.D., Hocini M., et al. Effects of stepwise ablation of chronic atrial fibrillation on atrial electrical and mechanical properties. JACC 2007; 49: 1306–1314.• Tondo C., Mantica M., Russo G., et al. Pulmonary vein vestibule ablation for the control of atrial fibrillation in patients with impaired left ventricular function. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29: 962–970.• Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter <65and surgical ablation риск инсульта или смертиОбщая смертностьRACEПерсистирующие ФП или трепетание в течение CABANA. Можно предположить, что аблация ФП в рамках стратегии контроля ритма сердца наиболее эффективна и полезна на раннем этапе развития заболевания []. Клиническая эффективность раннего and stroke prevention in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis drugs or radiofre-quency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349–361.• Haıssaguerre M., Jaıs P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by Комбинированная конечная точка: смерть, тромбоэмболические осложнения, внутричерепное/ большое кровотечениеAF-CHF

Фракция выброса ≤35%, сердечная недостаточность, ФП (≥6 ч и дефибрилляция в течение предыдущих 6 мес)Сердечно-сосудистая смертностьJ-RHYTHMПароксизмальная ФПКомбинированная конечная точка: общая смертность, церебральный инфаркт, системные эмболии, большое кровотечение, госпитализация по поводу сердечной недостаточности или инвалидизация (физическая или психологическая)Примечание: AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE – How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM – Japanese Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.

Таблица 39. Сравнение нежелательных исходов

в клинических исследованиях, в которых сравнивали стратегии контроля ритма сердца и частоты сердечных сокращений у больных с фибрилляцией предсердийИсследование

ИсточникОбщая смертность (контроль ЧСС/ритма)Сердечно-сосудистая смертностьСмертность от других причинИнсульт

Тромбоэмболические осложненияКровотечения

PIAF1/1

5.7. Беременность

аNDNDNDAFFIRM666 (310/356)167/164113/16577/80ND107/96RACE18/18NDND14/21

12/9

STAF12 (8/4)8/30/11/5ND8/11HOT CAFÉ4 (1/3)0/21/10/3ND5/8AF-CHF228/217175/18253/35

11/9NDNDПримечания: а – общее число пациентов не указано. ND – не определяли. AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ – HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in

Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.Индивидуализированная терапияВозможность контролировать ритм сердца необходимо оценивать индивидуально и обсуждать с пациентом перед началом лечения ФП. Прежде чем выбрать контроль ЧСС как единственную долгосрочную стратегию ведения больного с

ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная

аритмия может оказать на пациента в будущем и насколько успешными представляются усилия по поддержанию синусового ритма (рис. 9). Симптомы ФП имеют важное значение для

выбора стратегии ведения

(их можно оценить с помощью индекса EHRA; табл. 7); они дополняют факторы, оказывающие влияние на успех антиаритмической терапии. Последние включают длительный анамнез ФП, пожилой возраст, более тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, другие сопутствующие заболевания, а также увеличенные размеры левого предсердия (табл. 40). Таблица 40. Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений и ритма у больных с фибрилляцией предсердийРекомендацииКлассУровеньИсточникУ пожилых больных с ФП и мало выраженными симптомами

лечение следует начинать с контроля ЧСС (индекс EHRA=1).IA[, , ]На фоне вмешательств для удержания синусового ритма следует продолжать прием средств, урежающих ЧСС, чтобы обеспечить адекватный контроль частоты желудочкового ритма при рецидивах ФП.IA[]

Контроль ритма сердца рекомендуется, если симптомы ФП (индекс EHRA ≥2) сохраняются, несмотря на адекватный контроль ЧСС.IB[, , , , ]Если ФП сопровождается сердечной недостаточностью, следует рассмотреть целесообразность стратегии контроля ритма сердца для уменьшения симптомов.IIaB[, , ]У молодых больных с симптомами ФП, у которых не

исключается возможность катетерной аблации, следует рассмотреть целесообразность начала лечения с контроля ритма сердца.

IIaCЦелесообразность стратегии контроля

ритма сердца следует	рассмотреть у больных	со вторичной ФП, у которых удалось	устранить пусковой фактор
или субстрат аритмии (например, ишемия, гипертиреоз).IIaCВлияние на качество жизниВ исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF	не было выявлено	разницы качества жизни
при сравнении стратегий контроля ритма сердца и ЧСС. Качество жизни значительно ухудшается у больных с ФП по сравнению со здоровыми людьми. Результаты ретроспективного анализа	свидетельствуют о том, что удержание синусового	ритма может улучшить
качество жизни и выживаемость пациентов.Методы оценки качества жизни у больных	с ФП далеки	от идеала. Чаще всего применяют	вопросник SF-36, который позволяет измерить
общее качество жизни, но не симптомы, связанные с ФП. Разработаны новые инструменты, более специфичные для ФП (шкала тяжести ФП Университета Торонто и шкала тяжести ФП Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний; последняя очень напоминает индекс EHRA) [, ]. В клинических исследованиях изучаются и другие методы оценки качества жизни при ФП. Эти методы могут оказаться более информативными, однако они еще не использовались в	крупных исследованиях.	Влияние на сердечную	недостаточность и функцию
левого желудочкаЧастота развития сердечной недостаточности не отличалась при выборе стратегий контроля ЧСС или ритма сердца в исследованиях AFFIRM, RACE или AF-CHF [, , ]. Результаты подисследований, проводившихся в рамках	исследования RACE, а также эхокардиографии	у больных с
	сердечной недостаточностью, которым проводилась катетерная	аблация по поводу
ФП, показали, что функция ЛЖ ухудшается в меньшей степени или даже улучшается на фоне	контроля ритма сердца	[, ]. Однако этот эффект

5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий

не был подтвержден при анализе результатов эхокардиографии в исследовании AFFIRM. Сердечная недостаточность может развиться или нарастает на фоне любой стратегии лечения ФП из-за прогрессирования основного заболевания сердца, неадекватного контроля частоты желудочкового ритма при рецидиве ФП или токсичности антиаритмических препаратов. Соответственно, хотя у части больных возможно улучшение функции ЛЖ при стратегии контроля ритма

сердца, учитывать это обстоятельство при решении вопроса о целесообразности удержания синусового ритма следует индивидуально.Влияние на смертность и частоту госпитализацийНи в одном сравнительном исследовании не было подтверждено уменьшения смертности на фоне контроля ритма сердца у больных с

ФП, хотя этот эффект ожидался перед началом исследований [, , ]. При ретроспективном анализе исследования AFFIRM было высказано предположение, что неблагоприятные эффекты антиаритмических препаратов (увеличение смертности на 49%) нивелируют пользу восстановления синусового ритма (снижение смертности на время либо имевших в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности, а также имеющих систолическую дисфункцию ЛЖ со снижением ФВ профилактического внутривенного введения амиодарона включают в себя увеличенную вероятность развития брадикардии и гипотонии после вмешательства []. При мета-анализе 14 рандомизированных контролируемых исследований не была подтверждена связь между снижением риска развития ФП после операции и суммарной дозой амиодарона []. Благоприятный эффект амиодарона был также подтвержден результатами другого мета-анализа [].Гипомагниемия – независимый фактор риска послеоперационной ФП. При мета-анализе 20 рандомизированных исследований, включавших в совокупности с возрастом – от <0,5% в возрасте 40–50 лет до 2490 больных, было показано, что профилактическое внутривенное

введение магния снижает вероятность развития послеоперационной ФП (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,38–0,75) []. Клиническое значение этого метода лечения недостаточно хорошо установлено.Применение статинов сопровождается снижением риска послеоперационной ФП на 22–34% (раздел 4.4).В нескольких ретроспективных

исследованиях ингибиторы АПФ и БРА не оказывали влияние на

частоту ФП после операций на сердце. Кроме того, при их применении существует потенциальный риск ухудшения функции почек в ранние сроки после операции.Кортикостероиды обладают мощными противовоспалительными свойствами. Их эффективность в профилактике ФП изучалась в кардиоторакальной хирургии. По данным мета-анализа, лечение кортикостероидами сопровождалась

снижением частоты послеоперационной ФП на 26–45% и уменьшением длительности госпитализации []. Эффект был более выраженным при использовании средних доз кортикостероидов (50–210 мг эквивалента дексаметазона), чем у больных с более низкими или высокими дозами.Учитывая возможное неблагоприятное влияние кортикостероидов на метаболизм глюкозы и заживление раны, а также повышенный

риск инфекций, целесообразность их применения для профилактики ФП представляется спорным.Другие средстваВ небольших исследованиях изучались дигоксин, верапамил, дилтиазем и напроксен. Полученные результаты противоречивы.Лечение послеоперационной ФП

При наличии выраженных

симптомов или невозможности адекватного контроля ЧСС

может быть выполнена

кардиоверсия. ЭКВ эффективна в 95% случаев, однако чаще проводят медикаментозную кардиоверсию. Было показано, что амиодарон и ибутилид по эффективности превосходят плацебо в восстановлении синусового ритма у больных с послеоперационной ФП (раздел 4.2.1.3).Коротко действующие бета-адреноблокаторы (например, эсмолол) особенно полезны при нестабильной гемодинамике. Могут применяться также другие средства, блокирующие атрио-вентрикулярный узел, такие как недигидропиридиновые антагонисты кальция, однако дигоксин менее

эффективен на фоне mortality in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012: 5: 312–318.• Lane D. A., Lip G. Y.H. Use of the

дальнейшем монотерапию АСК. Согласно основному показателю эффективности (сумма случаев инсульта, сердечно-сосудистой смерти и и ее адекватное

увеличение при умеренной физической нагрузке []. Первичная комбинированная конечная точка была достигнута у 81 пациента (38 – менее строгий контроль частоты желудочкового ритма и 43 – строгий контроль). Симптомы, нежелательные явления и качество жизни были сходными в двух группах. На фоне менее строгого контроля частоты

желудочкового ритма было отмечено снижение частоты госпитализаций. Исследование RACE II показало, что менее строгий

контроль частоты желудочкового ритма рационально использовать ИБС. У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон следует применять

с осторожностью.	Больные с гипертрофией	левого желудочка. У больных с	гипертрофией ЛЖ соталол
чаще оказывает аритмогенное действие. Могут быть использованы флекаинид и пропафенон, однако существуют опасения относительно их аритмогенного	действия, особенно у пациентов	с выраженной гипертрофией	ЛЖ (толщина стенки ЛЖ
≥1,4 см в соответствии с предыдущими рекомендациями) и сопутствующей ишемической болезнью сердца. Целесообразность применения амиодарона	следует рассматривать, когда рецидивы ФП	продолжают оказывать негативное	влияние на качество
	жизни больных.	Больные с ишемической	болезнью сердца. Пациентам с ишемической
	болезнью сердца не	следует назначать флекаинид
[] или пропафенон. Препаратом первой линии является соталол. Амиодарон в таких случаях применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов.	Больные с сердечной	недостаточностью. Амиодарон является единственным	доступным лекарственным средством, которое может безопасно
применяться у пациентов c сердечной недостаточностью. Дронедарон противопоказан больным сердечной недостаточностью.4.3.5.2. Катетерная аблация левого	предсердия	Целью разработки методов	аблации было “излечение” от ФП определенной
группы пациентов. Результаты отдаленного наблюдения за такими больными свидетельствуют о том, что после радиочастотной аблации (РЧА) удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы тоже нередки []. В большинство исследований	были включены пациенты	с симптомами пароксизмальной	ФП и минимальными
признаками структурного поражения сердца.ПоказанияВ целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются несмотря	на оптимальную медикаментозную	терапию, включающую средства для
контроля ЧСС и ритма сердца. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:	функциональная (электрофизиологическая) и транспортная функция	левого предсердия (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии);	наличие и тяжесть
основного заболевания сердца;возможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль ЧСС);предпочтения больного.Сложная процедура РЧА, которая может привести	к тяжелым осложнениям, должна быть адекватно	обоснована у конкретного	пациента с ФП. Важное значение при
выборе этого метода лечения имеет опыт врача, проводящего процедуру. В опубликованных исследованиях РЧА практически всегда проводилась высококвалифицированным специалистами, работающими в специализированных лечебных учреждениях, в то время	как в обычной	клинической практике она	может выполняться менее

5.9. Гипертиреоз

квалифицированными врачами в учреждениях разного профиля.Катетерную РЧА обычно проводят больным с пароксизмальной ФП, которая резистентна по крайней мере к одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается

результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одном центре, и многоцентровых проспективных

других факторов риска	инсульта.	I
Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза • Poldermans D., Bax J. J., Boersma E., et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative	для замедления желудочкового	ритма у больных
с ФП рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция; необходимо соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипотонией или	сердечной недостаточностью.	I
А[]Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с	ФП и сердечной	недостаточностью или артериальной
гипотонией рекомендуется внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона.IB	[]	У пациентов с
синдромом преждевременного возбуждения желудочков средствами выбора являются антиаритмические препараты I класса или амиодарон.	I	C

При наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков и ФП бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин и аденозин противопоказаны.IIIC4.2.1.2. Медикаментозная кардиоверсияВо многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение

первых нескольких часов или дней. При наличии тяжелых проявлениях заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, а также в случаях, когда планируется дальнейшая антиаритмическая терапия с целью сохранения синусового ритма, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения антиаритмических средств в виде болюса.Частота восстановления синусового ритма с помощью большинства антиаритмических препаратов ниже, чем при электрической кардиоверсии, однако для лекарственной кардиоверсии не требуется применение седативных препаратов или наркоза. Кроме того, облегчается выбор последующей медикаментозной антиаритмической терапии для профилактики рецидивов

5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ФП. Большинство больных, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, нуждаются в непрерывном медицинском наблюдении и мониторировании ЭКГ во время введения препарата и после его завершения (обычно в течение половины периода полувыведения), чтобы обеспечить своевременное выявление проаритмическогое действия (например, желудочковые аритмогенные эффекты), остановку синусового узла или атриовентрикулярную блокаду. Ишемическая болезнь сердца, рубцовые изменения миокарда после перенесенного инфаркта, снижение насосной функции сердца с симптомами хронической сердечной недостаточности и/или снижением величины фракциии выброса ЛЖ по данным эхокардиографии или других методов, а также гипертрофия миокарда, как отражения структурного (пролонг. форма)

ДилтиаземN/A

60 мг три раза в день – 360 мг один раз в день (пролонг. форма)Сердечные гликозидыДигитоксин0,4–0,6 мг0,05-0,1 мг один раз в деньДигоксин

0,5–1 мг0,125-0,5 мг один раз в деньДругиеАмиодарон5 мг/кг в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч

100-200 мг один раз в деньАнтиаритмические препараты I класса не пригодны для контроля частоты желудочкового ритма. Дронедарон не может использоваться для урежения ЧСС. Соталол не следует применять только для контроля ЧСС, однако его отрицательный хронотропный эффект может быть полезным при возникновении рецидива ФП на фоне применения этого препарата для контроля ритма сердца.Как добиться контроля частоты желудочкового ритмаРисунок 10. Оптимальный контроль частоты сердечных сокращений.Рисунок 11. Контроль частоты сердечных сокращений.кальция и дигоксин

не обеспечивают адекватного контроля ЧСС, могут быть назначены селективные бета-адреноблокаторы в небольших дозах. У больных, не ответивших на

сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые	антагонисты кальция, применяют также амиодарон. Лекарственные средства перечислены	в алфавитном порядке.	Сокращение: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь
легких.4.3.4. Аблация или модификация атрио-вентрикулярного узлового проведенияАблация атрио-вентрикулярного узла обеспечивает высокоэффективный контроль желудочкового	ритма у больных	с ФП. Полную поперечную блокаду	вызывают за счет
катетерной деструкции атрио-вентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока. Аблация атрио-вентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными лекарственные средства, урежающие ритм (в том числе комбинированная терапия), или попытки сохранения	синусового ритма с	помощью антиаритмической терапии
и/или катетерной аблации области устьев легочных вен и левого предсердия. У таких больных аблация атриовентрикулярного узла улучшает качество жизни, в то время	как смертность после	вмешательства сопоставима с	таковой в общей
популяции. Выбор имплантируемого устройства (водители ритма сердца VVI– VVIR, DDD–DDDR, ресинхронизирующие имплантируемые устройства или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная формы), наличия и тяжести	сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ	и степени выраженности	сердечной недостаточности. Разумно предположить, что больные со
	сниженной функцией ЛЖ	после аблации атрио-вентрикулярного узла могут	нуждаться в бивентрикулярной

5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия

кардиостимуляции (ресинхронизирующей терапии), чтобы предупредить усугубление сократительной дисфункции ЛЖ (табл. и ). У пациентов без дисфункции ЛЖ целесообразность бивентрикулярной кардиостимуляции не определена. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о возможном благоприятном эффекте данного вмешательства [], в то время как другие данные указывают на сопоставимую пользу стимуляции только правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Таблица 43. Рекомендации по имплантации водителя ритма после аблации атрио-вентрикулярного узлаРекомендацииКлассУровеньИсточникУ больных с любым типом ФП, умеренно сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и не выраженными симптомами сердечной недостаточности (II функциональный класс по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации ресинхронизирующего водителя ритма сердца.IIb

CУ больных с пароксизмальной ФП и нормальной функцией ЛЖ <1,5 или в после аблации атрио-вентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации двухкамерного водителя ритма сердца с функцией переключения режима стимуляции (DDDR).IIbCУ больных с персистирующей или постоянной ФП и нормальной функцией ЛЖ после аблации атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации однокамерного водителя ритма сердца (VVIR).IIbC

Таблица 44. Рекомендации по аблации атрио-вентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердийРекомендацииКлассУровеньИсточникЦелесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла для контроля ЧСС следует легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных антиаритмических препаратов, следует решать индивидуально. При этом следует учитывать возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и предпочтения больного. Имеются данные в

пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими

заболеваниями; например, у больных с	сердечной недостаточностью. У такой группы	пациентов после РЧА	было отмечено повышение
фракции выбора ЛЖ и толерантности к физической нагрузке [, ]. При бессимптомном течении ФП польза РЧА не установлена.	В рандомизированном исследовании	MANTRA-PAF [] сравнивали катетерную аблацию	ФП и антиаритмическую
терапию в качестве средства контроля ритма первой линии у 294 пациентов. При наблюдении в течение 24 месяцев	любые проявления и	симптомы ФП отсутствовали	у достоверно большего
числа пациентов в группе аблации. Качество жизни через 12 и 24 месяца было достоверно лучше в группе аблации. Тем не менее, число эпизодов ФП достоверно не различалось	в обеих группах. Аналогичная информация была	получена в исследовании
RAAFT II [].Эти данные дополнительно подтверждают рекомендацию о целесообразности рекомендовать катетерную	аблацию в качестве	средства контроля ритма
первой линии при ФП у отдельных больных, т. е. у лиц с пароксизмальной ФП и низким риском осложнений процедуры, которые выбрали интервенционное лечение []. Другие сообщения также	подтверждают – хотя и, как правило, в одноцентровых, нерандомизированных исследованиях, что катетерная аблация	эффективнее антиаритмической медикаментозной

терапии для сохранения синусового ритма у больных с ФП, в основном у пациентов без выраженных структурных изменений сердца, с небольшим количеством баллов по шкале CHADS-VASc и пароксизмальной ФП. Все эти данные

5.12. Заболевание легких

подтверждают формулировку в рекомендациях, что катетерная аблация при ФП более эффективна, чем антиаритмическая медикаментозная

терапия, для сохранения синусового	ритма.	В рандомизированном исследовании
катетерной и хирургической аблации в относительно небольшой популяции пациентов. Хирургическая аблация обеспечивала более эффективное сохранение синусового ритма. Однако частота осложнений после хирургической аблации была достоверно выше	по сравнению с	катетерной аблацией []. Другое недавнее исследование
	показало, что хирургическая аблация	ФП характеризуется техническими
трудностями, особенно в отношении трансмуральных линий [].Несмотря на то, что катетерная аблация более эффективна, чем антиаритмическая терапия, в сохранении синусового ритма, число рецидивов ФП при длительном наблюдении, по-видимому, существенное. В нескольких недавних сообщениях показано, что поздние рецидивы	ФП возникают часто, даже у подходящих	пациентов с “изолированной” или “почти изолированной” ФП после катетерной
аблации в центрах с большим опытом выполнения данной процедуры [-]. Ранний рецидив ФП после аблации, как оказалось, является наиболее важным	прогностическим фактором для	таких поздних рецидивов
[-]. Это указывает на обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.III	C	• Fuster V., Ryden L. E., Cannom D. S., et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association	Task Force on	Practice Guidelines and

Литература

the European Society • Woosley R. L., Morganroth J, Fogoros R. N., et al. Pharmacokinetics of moricizine HCl. Am J Cardiol. 1987; 60: 35F-39F.• Morganroth J., Pratt C. M., Kennedy H. L., et al. Efficacy and tolerance of Ethmozine (moricizine HCl) in placebo-controlled trials. Am J Cardiol 1987; 60: 48F-51F.• Попова Е. П., Лысковцев В. В., Каверина Н. В. Электрофизиоло гические эффекты и антиаритмическое действие препаратов I класса этмозина и этацизина в условиях активации парасимпатической нервной системы. Вестник аритмологии 2004; 37: 57–61.• Шугушев Х. Х., Малахов В. И., Шестакова Н. В. Первые результаты клинического использования этацизина у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Тер. Арх. 1986; 58 : 49–52.

• Connolly S. J. Evidence-based analysis of amiodarone efﬁcacy and safety. Circula-tion 1999; 100: 2025–2034.• Kirchhof P., Franz M. R., Bardai A., Wilde A. M. Giant T–U waves precede

torsades de pointes in long QT syndrome. A systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. JACC 2009; 54: 143–149.• Kaab S., Hinterseer M., Nabauer M., Steinbeck G. Sotalol testing unmasks altered repolarization in patients with suspected

acquired long-QT-syndrome – a case-control pilot study using i. v. sotalol. Eur Heart J 2003; 24: 649–657.• Le Heuzey J., De Ferrari G. M., Radzik D., et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efﬁcacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial ﬁbrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol

2010; 21: 597–605.• Kober L., Torp-Pedersen C., McMurray J.J., et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2678–2687.• Karlson B. W., Torstensson I., Abjorn C., et al. Disopyramide in the maintenance of sinus rhythm after electroconversion

of atrial ﬁbrillation. A placebo-controlled one-year follow-up study. Eur Heart J 1988; 9: 284–290.• Канорский С. Г., Скибицкий В. В., Федоров А. В. Клиническая эффективность и возможный риск противорецидивной терапии пароксизмальной фибрилляции

предсердий: необходимость учета вегетативных влияний на сердце. Вестник аритмологии 1998; № 7: 20–26.• Bardy G. H., Lee K. L., Mark D. B., et al. Amiodarone or an

implantable cardioverter-deﬁbrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225–237.

• Piccini J. P., Hasselblad V., Peterson E. D., et al. Comparative efﬁcacy of Возраст >65 летdronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial ﬁbrillation. JACC 2009; 54: 1089–1095.• Singh D., Cingolani E., Diamon G. A., Kaul S. Dronedarone for atrial ﬁbrillation: have we expanded поводу различной частоты

кардиоверсии при применении данных препаратов. Поэтому выбор между ними должен основываться

на учете противопоказаний, побочных эффектов и/или стоимости.Таким образом, у больных с недавно развившейся ФП субстратом для поддержания ФП. В настоящее время убедительно доказано, что легочные вены и антрум имеют

ключевое значение для сохранения ФП, поэтому выделение “триггера” и “субстрата” не позволяет адекватно объяснить роль легочных вен. После изоляции легочных вен у 54% пациентов не возникают

стойкие эпизоды ФП. Это свидетельствует о том, что у значительной части больных с пароксизмальной ФП легочные atrial ﬁbril-lation and ﬂutter in the United

States. Am J Cardiol 2009; 104: 1534–1539.• Lloyd-Jones D.M., Wang T. J., Leip E. P., et al. Lifetime risk for development of atrial ﬁbrillation: the Framingham Heart

Study. Circulation 2004; 110: 1042–1046.• Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J.J. A population-based study of the long-term risks associated with atrial ﬁbrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisley study. Am J Med

случаях недавнего развития ФП, но и при с сердечными гликозидами (дозу дигитоксина/дигоксина следует снизить). Необходим контроль функции

печени (повышения уровня печеночных ферментов в плазме крови) и легких в первые 6 месяцев применения. Часто отмечается повышение

сывороточного креатинина на 0,1-0,2 мг/дл, которое не указывает на снижение функции почек.Несмотря на устранение триггеров ФП, большинству пациентов с

персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП может потребоваться дополнительная модификация субстрата. Концептуальной основой этого подхода является теория множественных мелких волн

re-entry (раздел 2.2.2). Данной группе пациентов in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J

2005; 26: 2422–2434.• Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial

Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 11: 423–434.ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349–361.• Noheria A., Kumar A., Wylie J. V. Jr, Josephson M. E. Catheter ablation vs

anti-arrhythmic drug therapy for atrial ﬁbrillation: a systematic review. Arch Intern Med 2008; 168: 581–586.• Jais P., Cauchemez B., Macle L., et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for

atrial ﬁbrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: 2498–2505.в месяц до 1 раза в

год), сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также дать оценку эффективности и безопасности перорального приема почек следует тщательно подбирать дозурадиочастотные волны, хотя существуют и альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное излучение. Рандомизированные исследования до настоящего времени не проводились, что не позволяет

судить о преимуществах этих методов перед стандартной последовательной РЧА. Учитывая возможность чрезмерного повреждения окружающих тканей, например, формирования свища между предсердием и пищеводом, необходимо доказать, что новые устройства являются простыми в • Haissaguerre M., Jais P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of

atrial ﬁbrillation by ectopic beats originating

in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–666.

• Fox C. S., Parise H., D’Agostino R. B. Sr, et al. Parental atrial ﬁbrillation as a risk factor for atrial ﬁbrillation in offspring. JAMA 2004; 291: 2851–2855.

• Nikulina S. Yu., Shulman V. A., Shesternaya P.a., et al. Association of ADRB1 gene polymorphism with atrial fibrillation. Genetic Testing and Molecular Biomarkers 2010; 14: 249–253.• Hodgson-Zingman D.M., Karst M. L., Zingman L. V., et al. Atrial natriuretic peptide frameshift mutation in

familial atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2008; 359: 158–165.• Olson T. M., Michels V. V., Ballew J. D., et al. Sodium channel mutations and susceptibility to

heart failure and atrial ﬁbrillation. JAMA 2005; 293: 447–454.• Chen Y. H., Xu S. J., Bendahhou S., et al. KCNQ1 gain-of-function mutation in familial atrial ﬁbrillation. Science 2003; 299: 251–254.

• Gudbjartsson D. F., Holm H., Gretarsdottir S., et al. A sequence variant in ZFHX3 on 16q22 associates with atrial ﬁbrillation and

ischemic stroke. Nat Genet 2009; 41: 876–878.• Packer D. L., Bardy G. H., Worley S. J., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol

1986; 57: 563–570.• Fitzmaurice D. A., Hobbs F. D., Jowett S., et al. Screening versus routine

practice in detection of atrial ﬁbrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007; 335: 383.

• Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Raftery J, Davies M, Lip G. A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of • Medi C., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Pulmonary vein antral isolation for paroxysmal

atrial fibrillation: results from long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22: 137–141.• Pappone C., Vicedomini G., Augello G., et al. Radiofrequency catheter ablation and antiarrhythmic drug therapy: a prospective, randomized, 4-year follow-up trial: the APAF study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 808–814.

CДля контроля частоты сердечных сокращений перед электрической кардиоверсией могут применяться бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность положительно влиять на успех кардиоверсии и предупреждать ранние рецидивы ФП не установлена.

IIbCЭлектрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с интоксикацией сердечными гликозидами.IIICПроцедура электрической кардиоверсииУспех ЭКВ заключается в прекращении ФП, что подтверждается наличием по крайней мере двух последовательных зубцов Р после нанесения электрического разряда. Имеющиеся данные указывают на преимущества наружных дефибрилляторов с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150–200 Дж) по сравнению с монофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия разряда может достигать варфарином <0,001). Таким образом, при анализе “по намерению лечить” ривароксабан оказался сопоставимым 360 Дж. Исследованиями показан существенно более высокий успех ЭКВ после первого разряда, если используется биполярный импульс. Применение биполярных импульсов

различных видов, по сравнению с монополярными, привело к увеличению успеха ЭКВ персистирующей <30 мл/мин и клинически ФП в среднем с 83 до 94% []. Следует отметить, что квазисинусоидальный импульс, получивший название импульс

Гурвича-Венина, используется только в России и ряде стран СНГ с 1971 г. По критерию пороговой энергии дефибрилляции классический

импульс Гурвича-Венина является одним из самых эффективных биполярных импульсов. Так, у больных без тяжёлой сердечной недостаточности успех низкоэнергетических разрядов энергией ≤90 Дж в зависимости от длительности

ФП находится в диапазоне от 94% до 76% [].Проведение ЭКВ требует

нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS, чтобы не допустить попадания разряда в “уязвимый период” сердечного цикла. Такое попадание сопряжено

с высокой вероятностью развития фибрилляции желудоков. Синхронизация снижает вероятность фибрилляции желудочков но не исключает ее

полностью.В настоящее время существуют два стандартных варианта наложения электродов. В нескольких исследованиях было показано, что при передне-заднем их наложении эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом []. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение

электродов и повторить кардиоверсию.В стационарных условиях ЭКВ может быть соталол, пропафенон и флекаинид, по эффективности в профилактике рецидивов ФП дронедарон уступает амиодарону

[, ]. В двойном слепом рандомизированном исследовании DIONYSOS у 504 больных с персистирующей ФП дронедарон в дозе

<40%, сердечная недостаточность как 400 мг 2 раза/сут был менее эффективен, чем амиодарон (600 мг/сут 28 сут, а затем 200 мг/сут по крайней мере 6 мес.), но реже вызывал 3,2 (p<0,001)нежелательные явления со стороны щитовидной железы, нервной системы, кожи и глаз.Одновременно в исследованиях ADONIS и EURIDIS было отмечено, что по сравнению с плацебо дронедарон меньшей эффективности <0,001, р для большей достоверно (р=0,01) на 27% снижал суммарный риск смерти от любых причин и частоты госпитализаций. Учитывая этот факт, проведено двойное слепое

плацебоконтролируемое исследование ATHENA []. В него было включено 4628 больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляции или трепетания предсердий в сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, инсульт или ТИА

в анамнезе, увеличение левого предсердия более 5 см по данным эхокардиограммы

или снижение фракции центрах Европы, частота тяжелых острых осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых осложнений, и около 2% для перикардита []. Аналогичные показатели были зарегистрированы в крупном аблационном центре США

во Всемирном исследовании ФП (Worldwide AF Survey) [, ]. Поскольку вся эта информация поступает из добровольных регистров и имеет тенденцию к

систематической ошибке в связи с включением в основном опытных центров, истинная частота осложнений может быть выше. В самом последнем

анализе медицинской базы данных, включающей 4156 пациентов, которым была выполнена первая аблация в

2005–2008 гг., частота осложнений составила rule to predict ischaemic stroke. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2011; 106: 528–538.• Lin L. Y., Lee C. H., Yu C. C., et al. Risk factors and

incidence of ischemic stroke in Taiwanese with nonvalvular atrial fibrillation – a nationwide database Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm

Association consensus conference. Europace 2012;14:8–27.• Van Gelder I. C., Haegeli L. M., Brandes A., et al. Rationale and current perspective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525.• Ngaage D. L., Schaff H. V., Mullany C. J., et al. Inﬂuence of preoperative

atrial ﬁbrillation on late results of mitral repair: is concomitant ablation justiﬁed? Ann Thorac Surg 2007; 84: 434–442; discussion 442–443.• Gaita F., Riccardi R., Gallotti R. Surgical approaches to

atrial ﬁbrillation. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 401–405.• Piccini J. P., Lopes R. D., Kong M. H., et al. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with

atrial ﬁbrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 626–633.• Nair G. M., Nery P. B., Diwakaramenon S., et al. A systematic review of randomized trials comparing radiofrequency ablation with antiarrhythmic medications in patients with atrial ﬁbrillation. J Cardiovasc Electrophysiol

2009; 20: 138–144.• Oral H., Scharf C., Chugh A., et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003; 108: 2355–2360.• Pappone C., Rosanio S., Oreto G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic

approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–2628.• Pappone C., Rosanio S., Augello G., et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation

for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. JACC 2003; 42: 185–197.• Reynolds M. R., Zimetbaum P., Josephson M. E., et al. Cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation compared with antiarrhythmic drug therapy for paroxysmal

atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 362–369.• Stabile G., Bertaglia E., Senatore G., et al. Catheter ablation tre3tment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J 2006; 27: 216–221.

• Calo L., Lamberti F., Loricchio M. L., et al. Left atrial ablation versus biatrial ablation for persistent and permanent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2504–2512.• Chen M. S., Marrouche N. F., Khaykin Y., et al. Pulmonary vein isolation

for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1004–1009.• Gentlesk P. J., Sauer W. H., Gerstenfeld E. P., et al. Reversal of left

ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 9–14.• Blanc J. J., Almendral J., Brignole M., et al. Consensus document on antithrom-botic therapy in

the setting of electrophysiological procedures. Europace 2008; 10: 513–527.• Bertaglia E., Tondo C., De Simone A., et al. Does catheter ablation cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome of drug-refractory atrial fibrillation

ablation: a 6-year multicentre experience. Europace. 2010; 12: 181–177.• Haissaguerre M., Hocini M., Sanders P., et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol

2005; 16: 1138–1347.• Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 2373–2383.• Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for

atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778–1785.• Lang C. C., Santinelli V., Augello G., et al. Transcatheter radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients with mitral valve prostheses

[]. Таблица 38. Исследования, в которых изучались стратегии контроля ритма сердца и частоты сердечных сокращений у больных с фибрилляцией предсердий

ИсследованиеИсточникЧисло пациентовСредний возраст (лет)Средняя длит. наблюдения (лет)Критерии включенияПервичный критерий эффективностиPIAFПерсистирующая ФП (7–360 дней)Симптоматический эффект

AFFIRMПароксизмальная или персистирующая в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности, а также имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка со снижением

фракции выброса ЛЖ проспективном международном исследовании DS -VASc scores in the prediction of clinical outcomes in patients with atrial fibrillation after catheter ablation. JACCl 2011; 58: 2380–2385.

• Marinigh R., Lane D. A., Lip G. Y. Severe renal impairment • Calkins H., Reynolds M. R., Spector P., et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic Комбинированная конечная точка: общая смертность, цереброваскулярные осложнения, сердечно-легочная реанимация, эмболические осложненияHOT CAFВпервые выявленная персистирующая ФП (≥7 дней и

в плазме крови) и легких.Ключевые положения• Контроль сердечного ритма с помощью антиаритмических

препаратов или катетерной аблации показан для уменьшения симптомов, связанных с ФП.• Антиаритмические препараты не должны назначаться для

контроля ЧСС у больных с постоянной ФП, кроме случаев, когда соответствующие ритмурежающие препараты неэффективны.• У некоторых пациентов

ограничение длительности антиаритмической терапии до четырех недель после кардиоверсии может помочь улучшить безопасность.• У каждого пациента выбор антиаритмического препарата должен определяться в

первую очередь на основании предполагаемой безопасности. Это более важно, чем кажущаяся эффективность.• Дронедарон можно назначать для сохранения синусового ритма при пароксизмальной или персистирующей ФП.

• Дронедарон не следует назначать пациентам с умеренной или тяжелой сердечной недостаточностью, и его применения следует избегать у больных с менее тяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев отсутствия подходящей альтернативы.Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)

Морацизина гидрохлорид (Этмозин®) – отечественный антиаритмический препарат, производное фенотиазина. В настоящее время не зарегистрирован в России. Блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams) []. Может быть использован для сохранения синусового

ритма при пароксизмальной и персистирующей ФП. По данным разных авторов при приеме внутрь достигает максимума концентрации через 1–2 часа, период полувыведения составляет

2,5–10 часов, что требует трехкратного в сутки приема препарата [, , , ]. В подавляющем большинстве крупных плацебоконтролируемых и параллельных исследований с морацизином изучалась его

эффективность при желудочковых аритмиях [, ]. Сведения об использовании препарата при пароксизмальной

и персистирующей ФП весьма ограничены. Известно, что морацизин по эффективности при ФП существенно уступает своему

диэтиламиновому аналогу этацизину, однако в сравнении с последним обладает менее выраженным проаритмическим предсердия (ОР 1,7; p<0,01).действием [, ]. Морацизин может быть

использован для профилактики рецидивов ФП у пациентов без органического заболевания сердца и у больных с

артериальной гипертонией без гипертрофии ЛЖ. Не должен назначаться при ишемической болезни

сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка в связи с риском проаритмического действия. Не влияет существенно на автоматизм СУ. Возможное проаритмическое действие: угнетение АВ- и внутрижелудочкого проведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные действия – диспептические явления, головокружение, головная боль, расстройства зрения [, , ].Пропафенон предупреждает рецидивы ФП. Кроме того, он обладает слабыми бета-адреноблокирующими свойствами. Препарат безопасен у больных в без серьезного структурного заболевания сердца. По аналогии с

флекаинидом, его не следует назначать пациентам с ишемической болезнью сердца или сниженной фракцией

выброса ЛЖ. При лечении пропафеноном целесообразно соблюдать те же меры предосторожности, что и при применении флекаинида.Соталол по эффективности

в профилактике рецидивов ФП оказался сопоставимым с комбинацией хинидина и верапамила в фиксированных дозах [], но уступал амиодарону. В исследовании SAFE-T эффективность соталола и амиодарона в профилактике приступов ФП

была сопоставимой у больных с ишемической болезнью сердца (р=0,53) []. Аритмогенное действие соталола связано с удлинением

интервала QT [] и/или брадикардией. Необходимо тщательное мониторирование длительности интервала QT [] и патологических зубцов TU []. Если интервал QT увеличивается более 500 мс, следует отменить соталол или снизить его дозу. Риск аритмогенного действия

повышен у женщин, пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек, гипокалиемией или гипомагниемией [].Флекаинид

Выбор антиаритмических препаратовАнтиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя возможно и менее эффективных) препаратов. В последующем при необходимости можно перейти

на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими средствами (табл. 47). Пациентам, не страдающим серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически

любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. Амиодарон целесообразно использовать при неэффективности других

антиаритмических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца. Таблица 47. Рекомендации по выбору антиаритмических препаратов для

контроля синусового ритмаРекомендацииКлассУровеньИсточникСледующие антиаритмические препараты

рекомендуется применять для контроля ритма у больных с ФП с учетом заболевания

сердца, лежащего в основе аритмии:• Амиодарон

• Дронедарон• Пропафенон• d, l-соталол• Флекаинид• Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®)• Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)

• Морацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)IIIIIIIa

IIaIIbAA

AAACC

С[, , , , , , , , , , , , –, –, –]Амиодарон более эффективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его обычно следует применять, если другие средства оказались неэффективными или противопоказаны (уровень доказательств С).IA/C[, , , ]У больных с тяжелой сердечной недостаточностью

(III–IV функциональных классов по NYHA) или нестабильной сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA

(декомпенсация в течение предыдущего месяца) амиодарон является препаратом выбора.IB[]

У больных без серьезного структурного заболевания сердца антиаритмическую терапию следует начинать с флекаинида, пропафенона, соталола или дронедаронаIA[, , , -]У больных без серьезного структурного заболевания сердца для удержания синусового ритма следует рассмотреть целесообразность применения

лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина (Этацизина®) класс рекомендаци IIa, уровень доказательств C), а также морацизина гидрохлорида (Морицизина, Этмозина®) (класс рекомендаци IIb, уровень доказательств C)IIa/IIbC/C[, , -]Дронедарон может применяться для сохранения синусового

ритма у больных с рецидивирующей, преимущественно пароксизмальной формой ФП/трепетания предсердий в качестве умеренно эффективного

антиаритмического препарата.IA[, , ]Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять для профилактики адренергической ФП.

ICЕсли один антиаритмический препарат не снижает частоту рецидивов ФП до клинически приемлемого уровня, следует рассмотреть целесообразность использования другого антиаритмического препарата.IIa

CУ пациентов с первым эпизодом ФП для контроля ритма сердца (и ЧСС) следует рассмотреть целесообразность применения бета-адреноблокаторов.IIaC

Дронедарон не рекомендуется для применения у больных с постоянной формой ФП/трепетания предсердийIIIB[]Дронедарон не рекомендуется у больных с

ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее ≥65 лет, больных, перенесших коронарное шунтирование или операцию на клапане сердце с коронарным шунтированием или без него, а также пациентов, получавших и не

получавших бета-адреноблокаторы перед операцией. Нежелательные эффекты периоперационного • Alexander J. H., Lopes R. D., James S., et al.; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplate-let therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011; 365: 699–708.

• Matute M. C., Masjuan J., Egido J. A., et al. Safety and outcomes following thrombolytic treatment in stroke patients who had received

prior treatment with anticoagulants. Cerebrovasc Dis 2012; 33: 231–239.• Connolly S. J., Pogue J., Eikelboom J., Flaker G., et al.; ACTIVE W Investigators. Benefit of oral

anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by

centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation 2008; 118: 2029–2037.• Gallagher A. M., Setakis E., Plumb J. M., et al. Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011; 106: 968–977.• Morgan C. L., McEwan P., Tukiendorf A., et al. Warfarin treatment in patients with atrial

fibrillation: observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thromb Res 2009; 124: 37–41.• Connolly S. J., Eikelboom J. W., Ng J., et al.; ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbe-sartan for Prevention

of Vascular Events) Steering Committee and Investigators. Net clinical benefit of adding clopidogrel to aspirin therapy in patients with

atrial fibrillation for whom vitamin K antagonists are unsuitable. Ann Intern Med 2011; 155: 579–586.• Gage B. F., Yan Y., Milligan P. E., et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006; 151: 713–719.• Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R., et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in

patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093– 1100.• Fang M. C., Go A. S., Chang Y., et al. A new risk scheme to predict

warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Antic-oagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58: 395–401.• Apostolakis S., Lane D. A., Guo Y., et al. Performance of the

HEMORR2HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk prediction scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: The AMADEUS study. JACC 2012: 60: 861–867.• Lip G. Y., Frison L., Halperin J. L., Lane D. A. Comparative validation of a novel risk

score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly) score. JACC 2011; 57: 173–180.

• Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen P. R., et al. Bleeding risk in “real world” patients with atrial fibrillation: comparison of two established bleeding prediction schemes in a nationwide cohort. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460–1467.

• Gallego P., Roldan V., Torregrosa J. M., et al. Relation of the окклюзии ушка левого предсердия, получали пероральный антикоагулянт в течение 45 дней после процедуры, а затем – двойную антитромбоцитарную терапию в течение 6 месяцев и в

контроля – ЧСС в покое препаратов. При этом дронедарон должен назначаться под тщательным контролем ЭКГ, функции печени и легких. В случае возникновения рецидива ФП, дронедарон должен быть отменен. Дронедарон не может быть рекомендован для

применения у больных с постоянной формой ФП/ТП; в качестве препарата, используемого для урежения ЧСС у больных с ФП/ТП; у больных, имеющих в настоящее

время либо имевших в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности; у больных с систолической дисфункцией левого желудочка со снижением

сердце рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы внутрь, если нет противопоказаний.IА[, ]У больных, получающих бета-адреноблокаторы (или другие пероральные

антиаритмические препараты для контроля ФП), лечение рекомендуется продолжать до дня операции.IB[, ]

IB[]ICУ больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть

целесообразность профилактического применения амиодарона перед операцией.IIaA[-]Если послеоперационная ФП сохраняется ≥48 ч, то при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии.IIaA[]

Если восстановлен синусовый ритм, продолжительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 4 недели или дольше при наличии факторов риска

инсульта.IIaB[]приступа ФП <48 часов и

Для удержания синусового ритма у больных с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП следует рассмотреть целесообразность

применения антиаритмических препаратов.IIaCДля профилактики ФП после операций на сердце может рассматриваться

целесообразность применения соталола, хотя он способен оказывать аритмогенное действие.IIbA[]Для профилактики ФП после операций на сердце можно рассмотреть

целесообразность биатриальной стимуляции.IIbA[]Для снижения частоты возникновения ФП после

операций на сердце может рассматриваться целесообразность применения кортикостероидов, однако они могут давать нежелательные эффекты.Клиренс креатинина <15 мл/мин

IIbB[]Бета-адреноблокаторы могут эффективно

снизить ЧСС. В случае тиреоидного шторма возможно их внутривенное введение; при этом могут потребоваться высокие дозы. Альтернативой могут служить недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как дилтиазем и верапамил (табл. 62).

Таблица 62. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных гипертиреозомРекомендацииКласс

УровеньИсточникБольным с активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия

closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and

the Continued Access Registry. Circulation 2011; 123: 417–424.при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков при умеренной физической нагрузке). Когда будет достигнут такой жесткий контроль ЧСС, для оценки безопасности следует провести суточное мониторирование ЭКГ.

IIaB[]Дигоксин показан больным с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ жизни.IIaCЕсли другие средства не эффективны или противопоказаны, для контроля ЧСС

можно применять амиодарон внутрь.IIbC

Для контроля ЧСС у больных с непостоянной ФП/ТП не следует применять дронедарон.III

B[]У больных с

пароксизмальной ФП не следует применять сердечные гликозиды в качестве единственного средства для контроля ЧСС.III

B[] Таблица 42. Средства для контроля частоты сердечных сокращенийВнутривенноОбычная поддерживающая пероральная

дозаБета-адреноблокаторыАтенолол

N/A25-100 мг один раз в деньБисопролол

N/A2,5-10 мг один раз в деньКарведилолN/A3,125 – 25 мг два раза в день

Метопролол2,5-5 мг болюсно в течение 2 мин; до 3 доз100-200 мг один раз в день

(пролонг. форма)Пропранолол0,15 мг/кг в течение 1 мин10-40 мг три

раза в деньЭсмолол50-200 мкг/кг/минN/AНедигидропиридиновые антагонисты кальция

Верапамил0,0375 – 0,15 мг/кг в течение 2 мин40 мг два раза в день – 360 мг один раз в день Пароксизмальная

ПароксизмальнаяВозраст, лет55±10 (аблация)47±15 (ААП)53±8 (аблация)

54±8 (ААП)62±0 (аблация)62±10 (ААП)

57±955±10 (аблация)57±10 (ААП)51±1163±9 (аблация)65±6 (ААП)

55,5 (аблация)56,1 (ААП)56,7 (аблация)56,4 (ААП)

nИсточникOnline[]Online

Online[][]Online[]OnlineИсследование

Krittayaphong et al. 2003Wazni et al. 2005 (RAAFT)Stabile et al. 2005 (CACAF)dOral et al. 2006ePappone et al. 2006 (APAF)Jais et al. 2008 (исследование A4)

Forleo et al. 2008fWilber et al. 2010 (Thermocool)gPacker et al. 2010 (STOP-AF)j

Примечания:a – амиодарон не применялся, однако пациенты получали бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды помимо

препаратов IA и IC классов;b – исключая амиодарон;c – через 1 год; не допускалось в течение 1 года наблюдения;d – все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты;

e – пациенты контрольной группы получали амиодарон; при необходимости им могли быть выполнены две электрические кардиоверсии

в течение первых 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 мес сохранялся синусовый ритм;

f – сахарный диабет 2 типа;g – наблюдение в течение 9 мес;h – пациентов, получавших амиодарон в течение предыдущих 6 мес, исключали;i – считали признаком неэффективности лечения;j – представлено на конференции

Американской коллегии кардиологов в 2010 году;Сокращения:A4 – Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; APAF – Ablation for Paroxysmal

Atrial Fibrillation study; CACAF – Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study; RAAFT 1 - Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial; STOP-AF – Sustained Treatment Of

Paroxysmal Atrial Fibrillation.ААП – антиаритмические препараты; ИЛВ – изоляция легочных вен; КТП – кавотрикуспидальный перешеек; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие.Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли антиаритмические средства или катетерную РЧА в качестве методов первой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [], однако имеющиеся данные

указывают на более Клиренс креатинина <15 мл/минвысокую эффективность аблации []. Учитывая высокую вероятность

контроля ритма сердца с помощью катетерной аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную

безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблация может рассматриваться как метод лечения первого ряда у некоторых больных (рис. 13).

Рисунок 13. Выбор антиаритмических препаратов и/или аблации левого предсердия для контроля ритма при ФП.Примечание: а – обычно целесообразна изоляция

МНО (>1,5), возможно назначение небольших легочных вен; б – может потребоваться более обширная аблация левого предсердия; в - необходимо соблю- дать осторожность при ишемической болезни сердца; г – не рекомендуется при гипертрофии левого желудочка. Сердечная недостаточность вследствие ФП – тахикардиомиопатия.

Сокращение: СН – сердечная недостаточность.У больных с персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП, не страдающих серьезным структурным заболеванием сердца, стратегия лечения и

соотношение пользы и риска катетерной РЧА окончательно не установлены. Таким пациентам может

потребоваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических препаратов.

Поскольку амиодарон достаточно часто дает серьезные побочные эффекты, особенно при длительном лечении, рационально рассматривать катетерную

РЧА в качестве альтернативы приему амиодарона у больных молодого возраста.У пациентов с

симптомами пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед РЧА

рекомендуется проводить антиаритмическую терапию. В таких случаях добиться эффективной РЧА >2-х кратное превышение сложнее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные

симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП были не совсем однозначными, но обнадеживающими, однако в таких

случаях часто приходится предпринимать несколько процедур РЧА. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким

риском осложнений, чем радиочастотная изоляция Таблица 64. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных гипертрофической кардиомиопатиейРекомендации

КлассУровеньИсточникБольным с гипертрофической кардиомиопатией и впервые

возникшей ФП рекомендуется электрическая или медикаментозная кардиоверсия.IB[]При отсутствии противопоказаний

больным с гипертрофической кардиомиопатией и ФП рекомендуется терапия пероральными

антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0), если не противопоказаний.IB[]Для восстановления и удержания синусового ритма у больных с гипертрофической кардиомиопатией следует рассмотреть целесообразность применения амиодарона (или дизопирамида в

случаях, когда <60% времени значения МНО сочетании с бетаадреноблокатором).IIa

CЕсли ФП сопровождается симптомами и рефрактерна к лекарственным средствам, следует рассмотреть целесообразность катетерной аблации.IIaC

У больных с гипертрофической кардиомиопатией и рефрактерной ФП может быть рассмотрена возможность аблации (в сочетании с миоэктомией перегородки при наличии показаний).IIa

CРешение о имплантации кардиовертера-дефибриллятора больным с ФП следует принимать

с осторожностью, учитывая более высокий риск ложного срабатывания прибора, особенно в течение первого года после

вмешательства. Таблица 65. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с заболеванием легкихРекомендацииКласс

УровеньИсточникУ больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической

болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.IC

ICДля контроля частоты

желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых

антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).IIaCВ качестве альтернативы

для контроля ЧСС при ФП следует

рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов (например, бисопролола) в небольших дозах.IIa

CПациентам с бронхоспастическим синдромом, у которых развилась ФП, не рекомендуется назначать

теофиллин и бета-адреномиметики.III

CНеселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать

у больных с этацизина при приеме

внутрь. Сов. медицина 1985; № 4: 81–82.• Лозинский Л. Г., Замотаев И. П., Керимова Р. Э. и др. Результаты лечения пароксизмальной

мерцательной аритмии этацизином. Кардиология 1989; № 7: 37–40.• Юрявичюс И. А., Розенштраух Л. В., Ундровинас А. И. и др. Действие нового антиаритмического препарата этмозина на силу сокращения, трансмембранный потенциал действия

и быстрый входящий натриевый ток предсердной

мышцы лягушки. Кардиология 1978; 9: 118–125.• Suddoway L. A., Schwartz S. L., Barbey J. T., Woosley R. L. Clinical pharmacokinetics of moricizine. Am J Cardiol 1990; 65: 21D-25D; discussion 68D-71D.2 мг/кг в течение 10 минут. У большинства пациентов

синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного

введения. Препарат мало эффективен при персистирующей ФП

и трепетании предсердий.Другие средстваТолько в одном

исследовании сравнивалась эффективность плацебо и соталола в двух дозах. Частота восстановления ритма составила 14% (2/14), 11% (2/11) и 13% (2/16), соответственно (различия недостоверны).В одном исследовании в группе из

79 пациентов с ФП (нет контрольной группы) после внутривенного введения бета-адреноблокатораНи одного крупного

рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с использованием верапамилаДигоксин как средство

устранения ФП не эффективен. В исследовании с участием 239 больных с ФП длительностью менее 7 дней частота восстановления синусового ритма через 16

ч составила 46% в группе плацебо и 51% в группе применения дигоксина. В двух других исследованиях с участием 40 и 82 пациентов, частота восстановления синусового

ритма (плацебо и дигоксин) составила 40% против 47% и 14% против 32%, соответственно.Таким образом, имеется убедительные данные о том, что дигоксин не восстанавливает синусовый ритм. При меньшей полноте информации относительно верапамила, имеющиеся сообщения указывают на отсутствие у него значимого эффекта. По данным лишь

одного исследования соталол не оказывает какого-либо эффекта. Сведения об эффективности аймалина отсутствуют. По результатам одного исследования метопролол не

эффективен, и отсутствуют данные относительно других бета-адреноблокаторов.Проведен ряд сравнительных исследований флекаинида и пропафенона, но только в

одном из них была продемонстрирована более высокая частота кардиоверсии после введения флекаинида (90 и 64%, соответственно). Применение ибутилида и

пропафенона привело к восстановлению синусового ритма в 71% и 49%, случаев соответственно, однако у 10% больных группы ибутилида развилась неустойчивая желудочковая

тахикардия. На основании этих исследований нельзя сделать определенные выводы по ДаДизопирамид100-250 мг 3

раза в деньПротивопоказан при систолической сердечной недостаточности. Применять осторожно в

сочетании со средствами, удлиняющими QTPract 1997; 47: 285–289.• Miyasaka Y., Barnes M. E., Gersh B. J., et al. Secular trends in incidence of atrial ﬁbrillation in Olmsted

County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: 119–125.• Heeringa J., van der Kuip D. A., Hofman A., et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial

ﬁbrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J <2,0, начать приём дабигатрана 2006; 27: 949–953.• Naccarelli G. V., Varker H., Lin J., Schulman K. L. Increasing prevalence of Anti-arrhythmic Therapy in

Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995; 333: 77–82.• Van Gelder I. C., Crijns H. J., Van Gilst W. H., et al. Efﬁcacy and safety of ﬂecainide acetate in the maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion

of chronic atrial ﬁbrillation or atrial ﬂutter. Am J Cardiol 1989; 64: 1317–1321.3A4, при клиренсе креатинина изоляции легочных вен служат исследования, в которых изучались рецидивы ФП после аблации. Было установлено, что они развиваются

в случае восстановления проведения между предсердием и легочной веной. Эффективность повторной изоляции легочных вен в ближайшем и более

отдаленном периоде достигала 90% у определенной группы

пациентов с ФП.atrial ﬁbrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 967–975.• Thrall G., Lane D., Carroll D., Lip G. Y. Quality of life

in patients with atrial ﬁbrilla-tion: a systematic review. Am J Med 2006; 119: 448 e1–e19.

• Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al. Atrial ﬁbrillation management: a prospective survey 2012; 28: 125–136.• Shah A. N., Mittal S., Sichrovsky T. C., et al. Long-term outcome following successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 661–667.

• Calkins H., Reynolds M. R., Spector P., et al. Treatment of atrial ﬁbrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency антиаритмических препаратов не изучена, поэтому по мнению экспертов в таких

ситуациях следует применять стратегию контроля ЧСС.4.2.1.3. “Таблетка в кармане”Этот подход может использоваться у отдельных больных с нечастыми

рецидивами ФП (от 1 раз исходнойНебольшоеd,l-Соталол

80-160 мг два раза в деньПротивопоказан при выраженной

выраженной дилатацией левого предсердия. Для данных вмешательств в основном используются ventricles. Eur Heart J

2009; 30: 1411–1420.• Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., Goette A. Pathophysiological mechanisms of atrial ﬁbrillation – a translational appraisal. Physiol Rev 2010; in press.• Daoud E. G., Bogun F., Goyal R., et al. Effect of atrial ﬁbrillation on atrial (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со

refractoriness in humans. Circulation 1996; 94: 1600–1606.• Frustaci A., Chimenti C., Bellocci F., et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone

atrial ﬁbrillation. Circulation 1997; 96: 1180–1184.• Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofre-quency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.• Boersma L. V., Castella M., van Boven W., et al. Atrial fibrillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment

(FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012; 125: 23–30.• Pison L., La Meir M., van Opstal J., et al. Hybrid thoraco-scopic surgical and transvenous catheter ablation

of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 54–61.• Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained

at 5 years of follow-up? JACCl 2011; 57: 160–166.• Ouyang F., Tilz R., Chun J., et al. Long-term results of catheter ablation in

paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year follow-up. Circulation 2010;122: 2368–2377.• Tzou W. S., Marchlinski F. E., Zado E. S., et al. Long-term outcome after successful catheter ablation

of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 237–242.апиксабана составило 55% (95% ДИ 0,32–0,62; p<0,001) при сопоставимой частоте • Arya A., Hindricks G., Sommer P., et al. Long-term results and

the predictors of outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using steerable

sheath catheter navigation after single procedure in 674 patients. Europace 2010; 12: 173–180.варфарина составила 2,13 и 3,09% в год, соответственно (ОР 0,69; р<0,001). Анализ структуры кровотечений • Oral H., Knight B. P., Ozaydin M., et al. Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. JACC 2002; 40: 100–104.

• Lellouche N., Jaıs P., Nault I., et al. Early recurrences after atrial fibrillation ablation: prognostic value and effect of early reablation. J Cardiovasc Electrophysiol

2008; 19: 599–605.кардиоверсий может быть целесообразным в тех случаях, когда ФП сопровождается выраженной симптоматикой и

при этом рефрактерна к другим методам лечения.IIb

препаратами. В отличие от большинства других антиаритмических средств, его можно назначать пациентам с органическим

заболеванием сердца, включая сердечную недостаточность []. Риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp при лечении

амиодароном ниже, чем при применении “чистых” блокаторов калиевых каналов, что возможно связано с блокадой различных ионных каналов. Однако при лечении ривароксабана (3,2 и 2,2% в год, соответственно; p<0,001).амиодароном отмечали аритмогенный эффект [], поэтому рекомендуется контролировать длительность интервала QT.Диэтиламиновый аналог этмозина (морацизина) диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®) – отечественный антиаритмический препарат

фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams). Обладает также свойствами кальциевого блокатора [, ]. Применяется для сохранения синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей ФП. При приеме внутрь достигает максимума концентрации

через 2,5–3 часа, длительность действия составляет около 6–9 часов, чем требует не менее, чем трехкратного в

сутки приема препарата []. Эффективность этацизина при пароксизмальной и персистирующей ФП изучалась в основном в открытых не плацебо-контролируемых, иногда параллельных исследованиях. Так, в небольшом открытом исследовании с включением 28 пациентов с частыми пароксизмами ФП эффективность препарата составила 68% []. Этацизин может быть использован для лечения

пациентов без органического заболевания сердца и у больных с артериальной гипертонией без

гипертрофии левого желудочка. Не должен назначаться при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка в связи с

риском проаритмического действия. Обладает умеренным холинолитическим эффектом. Возможное проаритмическое действие: угнетение внутрипредсердного, атрио-вентрикулярного и внутрижелудочкового проведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные действия – головокружение, головная боль, расстройства зрения [, ].Дронедарон – блокатор натриевых, калиевых и кальциевых каналов, обладающий неконкурентной антиадренергической активностью, относящийся к III

классу антиаритмических препаратов.Исследования ADONIS и EURIDIS [] показали, что дронедарон обладает отчетливой антиаритмической эффективностью в отношении профилактики рецидивов ФП И ТП по сравнению с плацебо, увеличивая интервал времени

до первого рецидива аритмии длительностью более 10 минут на

28% (исследование ADONIS) и 22% (исследование EURIDIS; р=0,002 и р=0,01, соответственно). В тоже время эти исследования показали, что дронедарон обладает (ОР 0,66; p<0,001). При этом в лишь умеренной антиаритмической эффективностью в отношении профилактики рецидивов ФП. Так, через 12 мес от начала приема дронедарона в дозе 800 мг/сут синусовый ритм

сохранялся у 36–37% больных, а на фоне артерииБоль в груди, подъем сегмента ST, гипотонияСтандартное чрескожное вмешательство по поводу острой коронарной окклюзииИзбегать чрезмерного воздействия

разряда на коронарные артерии. По возможности избегать аблации интракоронарного синусаВоздушная эмболия

Острая ишемия, гипотония, атрио-вентрикулярная блокада, остановка сердца0,33 (0,42, 0,30–0,58; p<0,001)2,13 (0,69, 0,60–0,80; p<0,001)0,24 (0,51, 0,35–0,75; p<0,001)Аспирация воздуха, наблюдение и выжидание, стимуляция, при необходимости сердечнолегочная

реанимацияТщательная аспирация всех проводников. Постоянное положительное давление в области транссептального проводникаГематома в месте

пункцииБоль, опухание, изменение цвета кожиЧастоКомпрессия. В редких случаях оперативное вмешательств. Удаление проводника после нормализации АВС

Осторожная компрессия. Удаление проводника после нормализации АВССмертность0,05-0,7%Сокращения: АВС – активированное время свертывания

крови, ALARA = как можно ниже.Согласно результатам пилотного исследования аблации при ФП в рамках Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были

изучены результаты более чем 1000 аблаций, выполненных в крупных acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009; 30: 1038–1045.

• Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical classiﬁcation schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870.• Lip G. Y. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis. J Thromb Haemost

2011; 9 (Suppl 1):344–351.• Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870.• Keogh C., Wallace E., Dillon C., et al. Validation of the CHADS2 clinical prediction

• Cox J. L., Boineau J. P., Schuessler R. B., et al. Successful surgical treatment of atrial ﬁbrillation. Review and clinical update. JAMA 1991; 266: 1976–1980.

• Kirchhof P., Lip G. Y., Van Gelder I. C., et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic and therapeutic options–a report from the 3rd Atrial Рецидив ФП после электрической кардиоверсии

Рецидивы ФП после ЭКВ возникают в три временных интервала:Немедленный рецидив – в течение первых

нескольких минут после ЭКВ.Ранний рецидив – в первые 5 дней после ЭКВ.Поздний рецидив, возникающий через 5 и более дней

после ЭКВ.Амиодарон, ибутилид, соталол, флекаинид или пропафенон, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и

снижают риск немедленных и ранних рецидивов [-]. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством

такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель

составляет 39% []. Длительное применение после кардиоверсии отечественных препаратов лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламин офенотиазина (Этацизина®) характеризуется результатами немногочисленных

и небольших открытых исследований. В условиях постоянного приема аллапинина 57% больных сохраняют синусовый ритм в течение 1 года после

кардиоверсии []. Такой показатель эффективности убеждает в целесообразности использования аллапинина в этих целях, а его назначение перед ЭКВ потенциально

способно снизить риск немедленных и ранних рецидивов. Имеющиеся данные указывают на то, что этацизин менее эффективен чем пропафенон, как средство удержания синусового ритма после

оказалась существенно выше, составляла 2,0% и 1,3% в год, соответственно (ОР 1,57; 95% ДИ 1,29–1,92; р<0,001), и была сопоставима ЭКВ [], чем и объясняется его редкое применение у данной категории больных. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной

клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1–2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях

сохраняющейся аритмии.Общие подходыВыделяют 5 основных целей лечения больных с ФП:Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Облегчение симптомов.Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.Контроль ЧСС.4.3.1. Контроль ритма сердца

или частоты сердечных сокращенийРезультаты рандомизированных исследований, в которых сравнивали исходы стратегий контроля

ритма и ЧСС у больных с ФП приведены в таблицах и [-]. В исследовании AFFIRM

не было выявлено достоверной разницы по общей смертности (первичная конечная точка) или частоте инсульта между двумя стратегиями ведения больных []. В исследовании RAСE стратегия контроля частоты

желудочкового ритма не уступала стратегии контроля ритма сердца по эффективности в профилактике

сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости (комбинированная конечная точка) []. В исследовании AF-CHF у больных с фракцией выброса ЛЖ ≤35%, симптомами застойной сердечной недостаточности и ФП

в анамнезе, сердечно-сосудистая смертность (первичная конечная точка) не отличалась при контроле ЧСС и контроле ритма сердца. Частота вторичных исходов, включая общую смертность или нарастание сердечной недостаточности, также была сопоставимой

случае дронедарон следует отменить.Таким образом, клиническое использование дронедарона требует внесения ряда

изменений:• Дронедарон не может быть рекомендован для применения у больных с постоянной формой

ФП/трепетания предсердий.• Дронедарон не может быть рекомендован в качестве препарата, используемого для урежения ЧСС у больных с ФП/трепетанием предсердий.• Дронедарон не может

применяться у больных с ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее время либо имевших застойной сердечной недостаточностью (CASTLE-AF, AMICA). В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность успешной аблации ФП в снижении смертности, однако этот вопрос изучается в крупном

• Chao T. F., Lin Y. J., Tsao H. M., et al. CHADS and CHA of Atrial Fibrillation Ablation Registry Initiative (SAFARI) as a Collaborative Pan-Stakeholder Critical Path Registry Model: a Cardiac Safety Research Consortium “Incubator” Think Tank. Am Heart J 2010; 159: 17–24.

менее 2 лет), размер левого предсердия месяцев приема дронедарона необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием печени (с помощью мониторирования

уровня печеночных ферментов в перипроцедурный период при выполнении аблации у больных с ФП [, ]. Главной целью при дальнейшем развитии этого

метода лечения должно быть повышение безопасности катетерной аблации []. Тем не менее, патофизиологические соображения показывают, что контроль ритма лучше всего осуществим

в ранние сроки после постановки диагноза, так как этот период времени может обеспечить “окно возможности” для эффективной терапии, контролирующей ритм сердца

[, , ]. Очевидно, что данная концепция требует проверки в контролируемых исследованиях.Ключевые положения (табл. 50)• Катетерная аблации рекомендуется как альтернатива медикаментозной

антиаритмической терапии у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП, рецидивирующей на фоне антиаритмической терапии, при условии, что процедуру выполняется опытным специалистом.• Во время аблации

возможно продолжение пероральной терапии антагонистами витамина К, но надежных данных

для новых пероральных антикоагулянтов нет.• Частое наличие атипичных симптомов и жалоб.• Большая частота недиагностированной ФП.

ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и заболевания сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП

во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без

врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится

во время беременности.Средства, урежающие сердечный ритмБета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают

различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12–24 недели). У детей беременных женщин с артериальной

гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков [], однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в

первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше, чем гестационный возраст”.Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери

сопровождалась смертью плода. Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.Флекаинид применяли для купирования аритмий у плода; при этом он

не вызывал нежелательных эффектов. Амиодарон оказывал негативное влияние на плод при использовании у

беременных, поэтому его следует применять только в неотложных ситуациях. Назначения любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.Электрическая кардиоверсияОписаны несколько случаев успешной ЭКВ у

беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин.АнтикоагуляцияАнтагонисты витамина К

могут быть тератогенными и во многих случаях в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин

[]. По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей

беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин между 6-й по 12-й неделями беременности. Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка

даже при терапевтическом значении МНО у женщины.Низкомолекулярные гепарины не проникает через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических

осложнений во время беременности без негативного влияния на плод. Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию, в третьем триместре

советуют регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10–14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина.

Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К

на 6–12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина или подкожно вводить

индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Лечение антагонистами витамина К может быть

возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска.Рекомендации по лечению ФП у беременных представлены в в

таблице 60. Таблица 60. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у беременныхРекомендацииКлассУровень

ИсточникЭКВ может быть выполнена во всех триместрах беременности. Она рекомендуется при нестабильной гемодинамике на

фоне ФП и высоком риске, связанном с аритмией, для матери или плода.IC

Больным с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений рекомендуется антитромботическая профилактика на протяжении всей беременности. Препарат (гепарин или антагонисты витамина К) выбирают с учетом триместра беременности.I

CАнтагонисты витамина К рекомендуется применять со II триместра беременности. Их следует отменить за 1 мес. до предполагаемых родов.

IВ[]Подкожное введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах, подобранных с учетом

составляет <200 мс (>300 в минуту).массы тела, рекомендуется в первом триместре и на последнем месяце беременности. Альтернативой может быть нефракционированный гепарин (следует добиться увеличения активированного частичного тромбопластинового

времени в 1,5 раза по сравнению с контрольной величиной).IB[]Для контроля ЧСС следует рассмотреть возможность

применения бета-адреноблокаторов или недигидиропиридиновых антагонистов кальция. В первом триместре беременности необходимо соотносить пользу от бета-адреноблокаторов и потенциальный

риск для плода.IIaCIIbCЕсли показан контроль ЧСС, а бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны, можно рассмотреть возможность использования дигоксина.IIbC

ФП – наиболее часто осложнение операций на сердце (30% после операции коронарного шунтирования, 40% после операций на клапанах сердца и 50% при сочетании этих

вмешательств). Ее частота достигает пика на 2–4-й день после операции. По данным анализа 58 исследований, включавших в совокупности

8565 больных, было показано, что профилактика и/или лечение послеоперационной ФП бета-адреноблокаторами, соталолом или амиодароном, а также, менее убедительно предсердная стимуляция, снижают риск неблагоприятных исходов (ФП, инсульт и длительность

госпитализации) (ОШ 0,43; 95% ДИ 0,37–0,51) [].Профилактика послеоперационной ФП Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны, если их применять и до и после операции на

сердце по сравнению с только до- или послеоперационным использованием [-]. Отмена бета-адреноадреноблокатора – достоверный фактор риска развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует

избегать. По крайней мере за 1 неделю до вмешательства следует начать лечение бета-адреноблокатором, не обладающим внутренней симпатомиметической активностью.Профилактическое применение амиодарона

снижало частоту послеоперационной ФП (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,42–0,59), существенно сокращало длительность госпитализации, снижало частоту инсульта и послеоперационных желудочковых тахиаритмий, но не влияло на послеоперационную смертность []. Частота ФП в группе амиодарона была ниже, чем в группе

плацебо (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,69), в том числе у больных в patients with atrial fibrillation undergoing coronary

stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011; 106: 572–584.• Mega J. L., Braunwald E., Wiviott S. D., et al.; ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9–19.

• Bates S. M., Greer I. A., Pabinger I., et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 844S–886S.

• Crystal E., Garﬁnkle M. S., Connolly S. S., et al. Interventions for preventing post-operative atrial ﬁbrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003611.

• Burgess D. C., Kilborn M. J., Keech A. C. Interventions for prevention of post-operative atrial ﬁbrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 2006; 27: 2846–2857.

• Bagshaw S. M., Galbraith P. D., Mitchell L. B., et al. Prophylactic amiodarone for prevention of atrial ﬁbrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1927–1937.

• Patel A. A., White C. M., Gillespie E. L., et al. Safety of amiodarone in the prevention of postoperative atrial ﬁbrillation: a meta-analysis. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 829–837.

• Buckley M. S., Nolan P. E. Jr, Slack M. K., et al. Amiodarone prophylaxis for atrial ﬁbrillation after cardiac surgery: meta-analysis of dose response and timing of initiation. Pharmacotherapy 2007; 27: 360–368.

• Miller S., Crystal E., Garﬁnkle M., et al. Effects of magnesium on atrial ﬁbrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart 2005; 91: 618–623.

• Ho K. M., Tan J. A. Beneﬁts and risks of corticosteroid prophylaxis in adult cardiac surgery: a dose–response meta-analysis. Circulation 2009; 119: 1853–1866.

• Dunning J., Treasure T., Versteegh M., Nashef S. A. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial ﬁbrillation after cardiac and thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 852–872.

• Daoud E. G. Management of atrial ﬁbrillation in the post-cardiac surgery setting. Cardiol Clin 2004; 22: 159–166.

• Mathew J. P., Fontes M. L., Tudor I. C., et al. A multicenter risk index for atrial ﬁbrillation after cardiac surgery. JAMA 2004; 291: 1720–1729.

• Wellens H. J. Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff–Parkinson–White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff–Parkinson– White electrocardiogram. Circulation 2005; 112: 2201–2297; discussion 2216.

• Pappone C., Santinelli V., Manguso F., et al. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff–Parkinson–White syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 1803– 1811.

• Chen M. S., McCarthy P.M., Lever H. M., et al. Effectiveness of atrial ﬁbrillation surgery in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004; 93: 373–375.

• Heidbuchel H, Verhamme P , Alings M , et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15 , 625–651 doi:10.1093/europace/eut083.

Информация получена с сайтов:

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ