на ее происхождение. На сегодняшний день может потребоваться хирургическое желудка и двенадцатиперстной формирования, хотя в целом тем, как менялись взгляды все еще остается тяжелым. Именно поэтому, в остром периоде вмешательство.кишки). Грамотная терапия язвенной патогенез язвенной болезни лечение, соблюдение диеты, устранение причинных факторов, психотерапию и пр. В некоторых случаях язвенная болезнь может пациента обычно госпитализируют К сожалению, течение язвенной болезни болезни включает медикаментозное часто бывает достаточно язвы могут быть осложняться кровотечением или
в стационар для в стадии обострения его состоянием. В некоторых случаях • антихеликобактерную терапию (в случае доказанной купированы электрокоагуляцией прямо перфорацией стенки желудка. Такие состояния являются постоянного контроля за вмешательству. Небольшие кровотечения из в просвете желудка;инфекции Helicobacter pylori);в процессе диагностической показанием к оперативному Медикаментозное лечение включает:• коррекция состояния нервной • защита слизистой оболочки • снижение кислотности желудочного ФЭГДС.
желудочной секреции и/или нейтрализации кислоты
в настоящее время системы и психической
от агрессивных влияний содержимого путем подавления процессов в ней;дозами.
созданы протоколы лечения сферы.и стимуляция репаративных достаточно широк. Для удобства врачей
Для снижения кислотности Антихеликобактерная терапия подразумивает язвенной болезни, в которых прописаны
Спектр назначаемых препаратов комбинациями препаратов и (циметидин, ранитидин, фамотидин и пр.), М-холноблокаторы (гастроцептин) и ингибиторы протонной в просвете желудка применение одного, двух или трех лечебные схемы с кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, препараты висмута).слизистой оболочки и
помпы (омепразол, рабепразол,эзомепралоз, входящие в состав или двенадцатиперстной кишки антибактериальных препаратов (наиболее часто назначают (маалокс, альмагель, фосфалюгель и пр), блокаторы гистаминовых рецепторов
язвенной болезни редко язвенного дефекта назначают таких препаратов как применяют антацидные препараты Для ускорения заживления Не следует самовольно можно обойтись без препараты, включающие сукральфат, актовегин и пр.омез, париет, нексиум и др.).
терапии в лечении чувствуете, и вас ничего прекращать лечение и спазмолитиков и обезболивающих
Кроме описанной базисной терапии.поликлинике. Через 2 недели не беспокоит. После выписки из отказываться от приема препаратов, противорвотных средств, прокинетиков (мотилиум, цизаприд) и другой симптоматической достаточно хорошо себя
2-6 недель после от начала терапии стационара пациент должен лекарств, даже если вы наблюдением гастроэнтеролога в Российское общество колоректальных хирурговокончания курса антихеликобактерной повторяют ФЭГДС для длительно находиться под pylori повторяют через Год утверждения (частота пересмотра):Российское эндоскопическое обществотерапии.оценки эффективности лечения. Исследование на Helicobacter Российская гастроэнтерологическая ассоциацияЯзвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.Возрастная категория: ВзрослыеОдобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Краткое описание
Разработчик клинической рекомендации
Язвенная болезнь
К25.2 – острая с кровотечением и прободением
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Год окончания действия:
Клинические рекомендации
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
К25.7 – хроническая без кровотечения и прободения
К25.3 – острая без кровотечения и прободения
Язва желудка (К25)
ID: 277
К25.1 – острая с прободением
К26.2– острая с кровотечением и прободением
К25.9. – не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
К25.4 - хроническая или неуточненная с кровотечением
К25.0 - острая с кровотечением
К25.6 – хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
К26.7 – хроническая без кровотечения и прободения
К26.3 – острая без кровотечения и прободения
Язва двенадцатиперстной кишки (К26)
К25.5 – хроническая или неуточненная с прободением
К26.1 – острая с прободением
из 4 стран
К26.9. – не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
К26.4 - хроническая или неуточненная с кровотечением
К26.0 – острая с кровотечением
К26.6 – хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
• Подключено 300 клиник
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Облачная МИС "МедЭлемент"
К26.5 – хроническая или неуточненная с прободением
- Подключено 300 клиник
Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.
из 4 стран
в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.Как удобнее связаться
Облачная МИС "МедЭлемент"
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Н. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки .
По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.с вами?
Классификация
При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.
В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах , так и в России. Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации, по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2017 г. заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения [7, 8]. В то же время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации), что обусловливается растущим приемом НПВП . В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 пациентов, в США – более 16500 пациентов .
Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.
Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori).
В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж.Уорреном (J. Warren).
Этиология и патогенез
Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться инструментальными методами исследования.
В настоящее время во всем мире наметилась тенденция к снижению числа пациентов с осложненными формами течения язвенной болезни, во многом благодаря эффективности современных схем противоязвенной терапии, повышению доступности эндоскопической диагностики и активному использованию скрининговых тестов для уточнения наличия Н. pylori. Согласно докладу главного хирурга МЗ РФ от 25 октября 2018 г., в России с 2000 по 2017 год существует тенденция к снижению абсолютного числа пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (с 37,6 до 19,1 тыс. чел), при этом увеличивается доля поздних госпитализации (спустя 24 часа – с 13,7% до 23,4%) и наблюдается рост послеоперационной летальности. Абсолютное число пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, в том числе язвенной этиологии, за анализируемый период времени также уменьшилось, однако послеоперационная летальность снизилась незначительно. Аналогичная ситуация отмечена группой японских ученых, указавших на снижение значимости наличия Н. pylori для пациентов с язвенными кровотечениями .
Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка . Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Показано, что 11 - 14% мужчин и 8 - 11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ . В США ежегодно выявляют 500000 пациентов с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. пациентов с рецидивами заболевания [2, 4]. ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым .
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5 - 15% пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Эпидемиология
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
Так, к стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у пациентов с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях. Стрессовые язвы обычно бывают острыми, множественными, часто протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания.
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Cимптомы, течение
Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.
Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов .
Определенные особенности клинической картины присущи симптоматическим язвам, возникающим на фоне других заболеваний или при приеме лекарственных препаратов.
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании
Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20 - 25% пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения - более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения.
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы).
Критерии установления диагноза заболевания/состояния:
Характерные для пациентов с ЯБ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе Клиническая картина.
1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4-5 раз
Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Физикальное обследование
2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации)
Диагностика
Диагностика
• Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
• У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови .
Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.
Характерные для пациентов с ЯБ данные физикального обследования приведены в подразделе Клиническая картина.
3) инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Комментарии: Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5 )
• Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь .
Лабораторные диагностические исследования
• Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) .
Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.
Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
Комментарии: Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с язвой желудка рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это в первую очередь, касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной.
• Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [14, 15, 16, 17, 18].
• Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки .
При локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного дефекта с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Инструментальные диагностические исследования
В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.
Комментарии: Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок - время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже таковых по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке выполнение биопсии из краёв язвенного дефекта обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в двенадцатиперстную кишку опухоли соседних органов, чаще всего - поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н.pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к Н. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения.
Иные диагностические исследования
Комментарии: Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
Комментарии: В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно оследнему Кокрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность С-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 - 0,97), а определение антигена H. pylori в кале – 83% (95% ДИ: 0,73 - 0,90) при фиксированной специфичности в 90% .
Лечение
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.
• Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью С-дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. [20, 21].
• У пациентов с подозрением на перфорацию или пенетрацию язвы, при невозможности проведения КТ, с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости [18, 19].
Комментарии: Мета-анализ работ, посвященных применению различных методов тестирования на наличие инфекции H.pylori у пациентов с язвенными кровотечениями, показал низкую чувствительность быстрого уреазного теста и патолого-анатомического исследованияа. Наиболее высокая точность дагностики инфекции H.pylori у пациентов с язвенными кровотечениями была отмечена при применении 13С-уреазного дыхательного теста .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
• Пациентам с язвенными кровотечениями при определении у них инфицированности H.pylori рекомендуется проведение С-уреазного дыхательного теста в связи с низкой чувствительностью быстрого уреазного теста и гистологического патолого-анатомического исследованиям .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
• Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия .
• Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель [2, 3].
Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
Пациенты с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
2. Консервативное лечение
Лечение
• При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4-6 недель Н-блокаторов .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
1. Диетотерапия
При применении ИПН, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПН самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.
В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии [20, 28].
Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
Комментарии: В мета-анализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР 1,49; 95% ДИ: 1,10-2,03) . Согласно Кокрейновскому обзору и другому мета-анализу, эрадикационная терапия инфекции H. pylori у инфицированных пациентов с снижает риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ОР = 0,20; 95% ДИ: 0,15 - 0,26) и желудка (ОР = 0,29; 95% ДИ 0,20, 0,42) в сравнении с плацебо .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной)
3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в суточной дозе: омепразола** - в дозе 20 мг, лансопразола – в дозе 30 мг, пантопразола – в дозе 40 мг, рабепразола – в дозе 20 мг, эзомепразола** – в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.
• Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонного насоса .
• Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации [33, 35].
3. Хирургическое лечение
Комментарии: Н-блокаторы (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н -рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН> 3 на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение Н- блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70-80% пациентов с дуоденальными язвами и у 55-60% пациентов с язвами желудка . Последний мета-анализ продемонстрировал, что Н-блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44-4,20; p <0,0001) . Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПН, Н-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПН или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.
• Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля [16, 33, 34, 35, 36, 37].
Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам .
Комментарии: Пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии. Главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента – восполнение объема циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего могут быть применены хирургический и/или эндоскопический методы лечения [10, 33, 34, 38, 39]. Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний . Это, в свою очередь, требует от врача очень большой внимательности при работе с коморбидными пациентами и анализа всех факторов риска развития осложнений язвенной болезни до момента их реализации .
Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-V» , выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину**, Если показатели резистентности к кларитромицину** в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину** в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки).
По данным систематического обзора B. J. Elmunzer с соавт., факторами риска рецидива кровотечения являются: большой размер язвы (более 1 см в диаметре), расположение язвы на малой кривизне желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также нестабильная гемодинамика – снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови . Также важно отметить, что прием антикоагулянтов и дезагрегантов существенно повышает риск развития язвенного кровотечения, в том числе повторного, равно как и резкое повышение артериального давления (например, как реакция на боль или вследствие пропущенной дозы антигипертензивного препарата). Выполнение повторной ЭГДС у пациентов с низким риском рецидива кровотечения не влияет на частоту рецидивов кровотечения и экономически нецелесообразно [33, 34, 43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином** до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем .
• Пациентам с язвенным кровотечением повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью динамического контроля источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития [42, 43].
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата** (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом** (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней .
Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом** применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин** (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином** может быть назначена только врачом-гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни необходимо выполнять по Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этой виде резекции желудка щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в культю желудка и ощелачивает содержимое, что предупреждает развитие рецидива язвы в культе и в гастроэнтероанастомозе. При резекции желудка по Ру ощелачивания не происходит, и вероятность рецидива язвы значительно выше.
• Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия [16, 34, 48].
Комментарии: Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПН . При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола** с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов . Согласно одному из последних мета-анализов, внутривенное применение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,02 – 4,90) . После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.
• Пациентам с язвенным кровотечением экстренное хирургическое вмешательство с целью верификации источника кровотечения и его остановки рекомендуется проводить при неэффективности эндоскопического гемостаза в максимально ранние сроки [10, 33, 34, 45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Выполненный этап хирургического лечения не снижает риска развития нового витка хирургических осложнений язвенной болезни, прежде всего кровотечений, поэтому важно продолжить курс консервативного лечения заболевания до полного излечения пациента.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Перфорация язвы - это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30%. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства – ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости [16, 34, 48]. Однако, клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента . В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения .
Комментарии: Хирургическое лечение пациентов с язвенным кровотечением показано в тех случаях, когда нет возможности контролировать его эндоскопически (при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве). Несвоевременное хирургическое лечение ухудшает прогноз пациента и увеличивает риск летального исхода. Операция необходима для достижения надежного гемостаза и снижения риска рецидива кровотечения. Объем предполагаемой операции зависит от состояния пациента, но важно помнить, что хирургическое вмешательство должно носить максимально щадящий характер. У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства предпочтительно выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной ангиографии с последующей окклюзией кровоточащего сосуда. Согласно зарубежным рекомендациям, наиболее предпочтительным является выполнение гастротомии (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта, однако этот метод уступает по своей надежности резекционным операциям . Наилучший результат при лечении рефрактерных осложненных язв отмечен при сочетании резекция желудка с наложением гастроеюноанастомоза и ваготомией , однако в зарубежной литературе ваготомия рассматривается как сложная, ограниченно применимая опция, для полноценного признания которой должны быть проведены исследования высокого уровня доказательности . Российское научное хирургическое сообщество рекомендует выполнение ваготомии, ограничивая при этом показания к ее проведению .
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
1. Особенности течения ЯБ у отдельных групп пациентов
• Пациентам с пилородуоденальным стенозом с целью его устранения рекомендуется проведение эндоскопической баллонной дилатации. При ее неэффективности рекомендуется проведение пилоропластики и дренирующих операций .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Пациентам с язвенной болезнью после хирургического лечения рекомендуется выполнение диагностических исследований, направленых на выявление H.pylori (см. раздел по диагностике) и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений [33, 49, 50].
Дифференциальный диагноз обострения язвенной болезни затруднен, его необходимо проводить с эрозивным гастродуоденитом, панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей, острым аппендицитом и ранним токсикозом – рвотой. Стенозирующая язва антрального отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное язвенной болезнью, необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечением из дыхательных путей, раком желудка.
Беременность оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни: у 75-80% женщин отмечается ремиссия заболевания, и оно не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако у некоторых пациенток может произойти обострение. Чаще это наблюдается в I триместре беременности (14,8%), третьем (10,2%), за 2-4 недели до срока родов или раннем послеродовом периоде). Неосложненная язвенная болезнь не оказывает отрицательного влияния на развитие плода.
1.1 Особенности течения ЯБ при беременности
Течение ЯБ при беременности в целом мало отличается от такового у небеременных женщин. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования . Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки беременным противопоказано.
Комментарии: Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у пациентов с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенки двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.
Гастродуоденальные язвы у пациентов пожилого и старческого возраста локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, отличаются наклонностью к развитию осложнений (прежде всего, желудочно-кишечных кровотечений). При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака желудка.
Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.
Лечение включает соблюдение общепринятых «режимных» мероприятий и диеты; прием в обычных терапевтических дозах невсасывающихся антацидов (например, коллоидного фосфата алюминия и адсорбентов в виде диоктаэдрического смектита). При отсутствии эффекта назначаются Н-блокаторы.
1.2 Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста
В диагностически не ясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз антрального отдела желудка, рак) ЭГДС в силу своей безопасности для плода может быть проведена при любом сроке беременности . для исключения оккультного кровотечения проводятся исследование кала на скрытую кровь, общий (клинический) анализ крови.
Комментарии: Пациентам с язвенной болезнью через 2-3 месяца после стихания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14-21 день.
Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод .
Реабилитация
• Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента .
В развитии гастродуоденальных язв у пациентов пожилого возраста - помимо инфекции НР и кислотно-пептического фактора – могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием.
Показаниями к экстренной госпитализации является наличие признаков желудочного кровотечения (мелена, рвота с кровью), перфорации и пенетрации язвы.
Пациенты с неосложненным течением обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат лечению в амбулаторных условиях.
Организация оказания медицинской помощи
При выраженных болях, обусловленных моторными нарушениями возможно назначение спазмолитиков (дротаверин** по 40 мг 3-4 раза в день). Препараты висмута беременным противопоказаны. Эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у беременных не проводится.
Показаниями к плановой госпитализации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки служат резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Подтверждение ведущей роли инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания
Медицинская реабилитация
Пациентам с обострением язвенной болезни оказывается специализированная медицинская помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.
Профилактика
Продолжительность стационарного лечения пациентов с обострением язвенной болезнью должна составлять 21 день
гастроэнтерологической ассоциации
Список сокращений
Госпитализация
• Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и ее обострений .
ИПП ИПН – ингибиторы протонной помпыго насоса
КТ – компьютерная томография
H2-блокаторы - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Профилактика
HН. рylori – Helicobacter pylori
• Клинические рекомендации Российской
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОР – относительный риск
Источники и литература
ДИ – доверительный интервалЭрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H.pylori)
Схема эрадикации 1-й линии - схема эрадикации инфекции H pylori, которая назначается в первую очередь.
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ – язвенная болезнь
ОШ – отношение шансов
Андреев Дмитрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Баранская Елена Константиновна – доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Схема эрадикации 2-й линии - схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Термины и определения
Ивашкин Владимир Трофимович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, дважды лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования – в 2013 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует
Королев Михаил Павлович – доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского эндоскопического общества, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует
Бурков Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Деринов Александр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Пирогов Сергей Сергеевич, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.
Ткачев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Лапина Татьяна Львовна – кандидат медицинских наук, доцент, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2006 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Ефетов Сергей Константинович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует
Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Трухманов Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Федоров Евгений Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.
Павлов Павел Владимирович, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.
2. Врачи общей практики (семейные врачи)
3. Врачи-терапевты
Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ЯБ, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом ее диагностики и лечения.
Целевая аудитория данных клинических рекомендации:
Царьков Петр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует.
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД)
1. Врачи-гастроэнтерологи
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Язвенная болезнь
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций
Нет.
Мобильное приложение "MedElement"
Приложение В. Информация для пациентов
Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый пилорическим геликобактером. Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4-6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное “прикрытие” из препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Приложение Г.
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
MedElement и в
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
непоправимый вред своему
и их дозировки, должен быть оговорен
Прикреплённые файлы
со специалистом. Только врач может
наличии каких-либо заболеваний или
Внимание!
беспокоящих вас симптомов.не должна заменять и состояния организма
больного.назначить нужное лекарство и его дозировку • Выбор лекарственных средств для самовольного изменения предписаний врача.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
с учетом заболевания • Эпидемиология• Клиническая картина• Общая информация• Классификациясайте, не должна использоваться • Госпитализация• Профилактика
• Диагностика• Лечение• Этиология и патогенез(Stomach ulcers) — это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором возникают
• Прикреплённые файлы
• Внимание!
• Медицинская реабилитация
стать причиной инвалидности
или гибели человека.
дефекты в слизистой
оболочке желудка. При отсутствии или
Язвенная болезнь желудка
от 20 до
65 лет. Мужчины от 25
Язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки страдают
Определение болезни. Причины заболевания
несвоевременном лечении может причине, что мужские половые гормоны косвенно повышают до 40 лет болеют в 5-6 раз чаще люди в возрасте организации здравоохранения, язвенной болезнью страдает от 5 до
Распространённость
кислотность и агрессивность желудочного сока, а женские — понижают.женщин по той увеличилось в несколько раз .10 % населения планеты, а количество пациентов с осложнившейся язвой По данным Всемирной по поводу язвы желудка, из них только В мире в год выполняется около
за последнее десятилетие проводятся при экстренном обращении пациентов в в России — 50 000. В абсолютном большинстве эти сложные и 330 000 операций самых современных медицинских технологиях послеоперационная смертность
ослабленном состоянии с уже запущенной осложнённой тяжёлые хирургические вмешательства лечение, высок уровень инвалидизации, из-за чего пациентам сложно или невозможно среди этих пациентов колеблется в пределах формой заболевания. Поэтому даже при образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки вернуться к нормальной качественной жизни .3-5 % . А у людей, успешно перенёсших оперативное язвой желудка и до 90 % — с язвой двенадцатиперстной является инфекция Helicobacter pylori. Она выявляется примерно Наиболее частой причиной снизилась в развитых странах (например, в Швеции она кишки . Распространённость H. pylori, как основной причины развития язвы желудка
Причины язвы желудка
в 70 % у больных с диагностировать и лечить инфекцию, а также с составляет 11 %). Как правило, это связано с улучшением качества медицинской и двенадцатиперстной кишки, в последние годы 70 %, при этом большинство инфицированных людей даже улучшением санитарных условий (например, качества водопроводной воды). В России распространённость помощи, которая позволяет своевременно жалуются .Второй по значимости не подозревают об этом и ни инфекции достигает около действия НПВС избавили людей от различных причиной язвенной болезни являются обезболивающие препараты, в частности нестероидные на что не "лекарственные" язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.болей, с другой — из-за длительного бесконтрольного приёма этих средств противовоспалительные средства (НПВС) . С одной стороны, скорость и универсальность двенадцатиперстной кишки находятся
заболевания, повышающие выработку гастрина На третьем месте среди причин появления чаще стали возникать сока. К ним относятся B12-дефицитная анемия, гастринома (опухоль поджелудочной железы) и др.— гормона, который увеличивает выработку соляной кислоты и язв желудка и факторы, которыми являются:• нервно-эмоциональное перенапряжение (стрессы);
На вероятность развития язвенной болезни большое усиливает агрессивность желудочного симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением • отягощённая наследственность (например, наличие язвенной болезни у родителей) .влияние оказывают предрасполагающие при язвенной болезни желудка. Она локализуется в
- это опасно для соляной кислоты, из-за чего компенсирующие При обнаружении схожих язвенной болезнью значительно
менялись на протяжении
верхних отделах живота, может уменьшаться или • острую язву с
Боль — наиболее частый симптом можно выделить несколько возможных механизмов ее времени параллельно с вашего здоровья!
Симптомы язвы желудка
Подходы к лечению недостаточно изученным (см. статью язвенная болезнь усиливаться сразу или через время после приёма пищи в зависимости от места расположения язвенного дефекта. А при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке боль может усилиться (или уменьшиться) спустя 30-40 минут после еды.Интенсивность боли варьируется от резко выраженной
и преходящей, которая может привести даже к рефлекторной рвоте сразу после еды, до слабой и постоянной, которая усиливается к утру и проходит после приёма пищи . Порой пациент может просыпаться ночью из-за чувства "сосания под ложечкой" (в области впадины под рёбрами) или болей в верхних отделах живота .Чувство "раннего насыщения" и тяжести в желудке также являются
признаками язвенной болезни. Человек часто начинает уменьшать порции еды, так как поглощение даже небольшого количества пищи, которая попадает на воспалённые участки слизистой желудка и язвы, может вызывать эти неприятные ощущения.Запах изо рта, тошнота, изменение вкусовых ощущений, налёт на языке — частые спутники любых
воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и гастрита (воспаления желудка), на фоне которого язвы чаще всего и появляются.Безболевая форма язвенной болезни наиболее опасна
своими грозными осложнениями, которые иногда развиваются молниеносно у, казалось бы, здорового человека. Порой они приводят к фатальным последствиям. Например, в момент перфорации язвой стенки желудка насквозь у больного возникает резко выраженная интенсивная боль, которая приводит к шоковому дезориентирующему состоянию, иногда с потерей сознания. Страшно представить, к чему это приведёт, если этим человеком окажется водитель автомобиля, автобуса или пилот самолёта. Та же беда может настигнуть человека, отдыхающего вдали от цивилизации: из-за отсутствия возможности Комментарии: В 1990 г. W. Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого> 3 около 18 часов в сутки. В последующем все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, содержат в себе ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже (Burget)». С учетом указанного правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н -блокаторы) и ИПН. Согласно одному из последних мета-анализов, Н -блокаторы и ИПН достовернее эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,49, 95% ДИ: 3,28-3,72; p <0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложнённом течении заболевания (ОШ 0,68, 95% ДИ: 0,60-0,78; p <0,0001) .получить экстренную медпомощь шансы выжить значительно уменьшаются .Роль агрессивности желудочного
Патогенез язвы желудка
сока в образовании язвы зависит от желудочной секреции, которая по И. П. Павлову проходит три фазы:• Первая фаза — рефлекторная — вызывается раздражением ветвей
блуждающего нерва, активирует желудочные железы, которые вырабатывают желудочный сок. Это происходит рефлекторно в ответ на запах или вид пищи, при её попадании в желудок.• Вторая фаза — гормональная — зависит от попадания
в кровь гормона гастрина, который вырабатывается слизистой антрального (выходного) отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки при раздражении их пищевыми массами или воспалительными процессами.• Третья фаза — кишечная — зависит от попадания
в кровь гормона энтерокиназы. Этот гормон вырабатывается в тонкой кишке при попадании в неё пищевого комка.Большая роль в
язвообразовании отводится инфекции H. pylori, которая действует двояко: с одной стороны — бактерии прикрепляются к клеткам, вырабатывают токсины и вызывают воспаление, что делает слизистую оболочку чувствительнее к воздействию агрессивных факторов; с другой — вырабатывают определённые вещества, из-за чего клетки желудка вырабатывают излишнюю соляную кислоту.При длительном бесконтрольном
приёме нестероидных противовоспалительных средствХроническое переутомление и
затянувшийся стрессРяд заболеваний сопровождается
стойко повышенной гиперпродукцией возможности тканей желудка истощаются и появляются множественные язвы.Отдельная роль отводится предрасполагающим факторам. Например, действие никотина при
употреблении табака приводит к спазму сосудов всего организма, в том числе сосудов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушая в них кровообращение. Из-за этого слизистая испытывает кислородное голодание, обменные процессы в ней ухудшаются, что приводит к ослаблению защиты тканей и создаёт предпосылки для язвообразования.Язва желудка крайне редко возникает у
Этапы образования язвы
абсолютно здорового человека. Её появлению предшествует ряд патологических изменений.Без лечения на фоне всё тех
же негативных факторов, повышенной агрессивности желудочного сока и истощения защитных свойств слизистой оболочки её клетки начинают активно погибать, что приводит к появлению поверхностных дефектов — эрозий. Организм борется с этими процессами, заполняя эрозированные участки фибрином — своеобразной "монтажной пеной". Но когда и этот ресурс исчерпан, агрессивный желудочный сок начинает поражать оставшиеся без защиты глубокие слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, таким образом формируя язвенный дефект.Постепенное углубление и расширение язвы может
привести к поражению мышц желудочной стенки и эрозии стенок крупных сосудов, из-за чего возникает желудочно-кишечное кровотечение. Или же язва может "прорасти" в желудочную стенку насквозь, что приведёт к изливанию содержимого желудка в брюшную полость .Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Классификация и стадии развития язвы желудка
— разностороннее по своим проявлениям и течению заболевание, которое классифицируют по различным факторам.По причине появления чаще встречаются:
• язвы, ассоциированные с инфекцией H. pylori;
• "лекарственные" язвы — связанные приёмом лекарств (НПВС);
• "стрессовые" язвы — вызванные физическим или психологическим переутомлением человека
или возникающие после операции.По характеру течения выделяют:
• впервые выявленную язвенную болезнь (острая язва);
• рецидивирующее течение (хроническая язва) с редкими обострениями — раз в 2-3 года;
• рецидивирующее течение с частыми обострениями — два раза в
год и чаще.По клиническому течению язва бывает типичной
и атипичной.По кислотпродуцирующей функции выделяют язву с
повышенной, нормальной или пониженной кислотностью.По локализации язвенного дефекта выделяют язву
желудка, язву двенадцатиперстной кишки или сочетанную форму болезни.По количеству дефектов встречаются единичная язва
и множественные язвы.По максимальному размеру дефекта язвы делятся
на:• малые — до 5 мм;• средние — 5-10 мм;
• большие — для желудка — 11-29 мм; для двенадцатиперстной кишки
— 11-19 мм;
• гигантские — для желудка — 30 мм и более; для двенадцатиперстной кишки
— 20 мм и более.Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) , язвы делятся на:
кровотечением;• острую язву с
прободением (перфорацией);• острую язву с
кровотечением и прободением;• острую язву без
кровотечения и прободения;• хроническую или неуточнённую
язву с кровотечением;• хроническую или неуточнённую
язву с кровотечением и прободением;
• хроническую язву без кровотечения и прободения;• неуточнённую язву без
кровотечения и прободения.Эти варианты течения
язвенной болезни отличаются по симптомам и
выраженности клинических проявлений. В зависимости от них лечение может проводиться как в амбулаторных условиях с помощью диеты и таблеток, так и в стационаре в виде экстренных операций.Кровотечение из язвы — наиболее распространённое осложнение . Оно опасно тем, что при повреждении
Осложнения язвы желудка
стенки сосуда в язве и начале кровотечения человек ничего не ощущает, особенно если язва была безболевой. Когда желудок переполняется кровью, возникает рефлекторная рвота. Таким образом болезнь манифестирует. Затем у больного нарастают симптомы кровопотери:• снижается артериальное давление;• учащается пульс;• кожа бледнеет и
покрывается потом;
• нарастает слабость;
• появляется одышка, несмотря на снижение физической нагрузки.
Когда язвенный дефект
и источник кровотечения расположены в нижних
отделах желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, то сначала проявляются симптомы кровопотери, а затем возникает жидкий дёгтеобразный ("чёрный") стул.Перфорация стенки желудка — образование сквозного отверстия при распространении язвы
сквозь все слои стенки желудка. Через это отверстие содержимое желудка вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит — тотальное воспаление тканей брюшной полости. Момент прободения сопровождается резкой чрезвычайно интенсивной болью, вплоть до болевого шока, снижением артериального давления, резкой бледностью кожи. В дальнейшем нарастает интоксикация (симптомы "отравления") и полиорганная недостаточность. Без экстренной медпомощи при таком осложнении человек погибает.Пенетрация язвы также может осложнить течение болезни. Если язва находится
на стенке желудка, с которой граничит другой орган — поджелудочная железа или стенка кишки, то она может распространиться в этот соседний орган. Тогда первыми проявлениями язвенной болезни желудка могут стать постепенно нарастающие симптомы воспаления во вторично поражённых органах.Малигнизация — перерождение язвенного дефекта в рак желудка со всеми вытекающими
последствиями. Риск такого перерождения появляется, если язва существует долгое время.Рубцовый стеноз — опасное последствие заживления язвы. В результате рубцевания просвет желудка или
двенадцатиперстной кишки может значительно сузиться вплоть до затруднения или невозможности прохождения по нему твёрдой и жидкой пищи. В этом случае больной худеет, быстро истощается и постепенно погибает от обезвоживания и голода .Диагностика типичной язвы желудка достаточно проста, проводится терапевтом или гастроэнтерологом. При осмотре врач
Диагностика язвы желудка
определяет общее состояние пациента, выясняет жалобы, характер и особенности течения болезни, при пальпации уточняет границы болезненных зон и их характер . В случае необходимости врач назначает анализы крови и инструментальные обследования, чтобы сформировать чёткое представление о состоянии здоровья пациента и разработать наиболее оптимальный план лечения.Сложнее установить диагноз при атипичной или безболевой язве, особенно когда появляются
осложнения в виде пенетрации — распространения язвы на соседний орган.Первым признаком бессимптомной или "немой язвы" часто становится её осложнение в виде
кровотечения, из-за которого пациент в экстренном порядке попадает в хирургический стационар, где и проводится врачебный осмотр, выясняется анамнез, берётся кровь на анализы, при необходимости выполняются ЭГДС, УЗИ, рентген.Оптимальным методом диагностики язвенной болезни (а при её безболевом течении — единственным и эффективным
способом) является плановое эндоскопическое обследование — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) . Процедура ЭГДС безопасна, длится несколько минут, сопровождается неприятными, но вполне переносимыми ощущениями. В итоге обследования появляется исчерпывающая информация о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличии и характере воспалительных и эрозивно-язвенных процессов, а также о появлении новообразований.С помощью специальных технологий во время ЭГДС определяют кислотность
желудочного сока и наличие инфекции H.Pylori, забирают мелкие фрагменты слизистой желудка из новообразований для гистологического исследования — определения типа опухоли.При обращении больного с признаками желудочного кровотечения с помощью
Комментарии: Ряд исследований подтверждают, что выполнение лечебной эндоскопии для остановки язвенного кровотечения достоверно снижают смертность, необходимость хирургического вмешательства, риск рецидива кровотечения, а также время продолжающегося кровотечения в сравнении с фармакотерапией . По данным литературы, эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенными кровотечениями. Своевременное и правильное эндоскопическое пособие позволяет достичь устойчивого гемостаза в 89-92% случаев. Оценка язвенного кровотечения производиться по классификации Forrest. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения являются клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечении, такие как электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих препаратов, использование полисахаридной гемостатической системы должны использоваться в комбинации с основными методами.ЭГДС определяют источники кровотечения, которые можно сразу ликвидировать, позволив пациенту избежать серьёзных хирургических вмешательств .Лечением язвенной болезни занимается терапевт или
Лечение язвы желудка
гастроэнтеролог. Оно направлено на устранение симптомов, заживление язв и ликвидацию причины этого заболевания с помощью диеты, изменения образа жизни и назначения медикаментов.Для избавления от провоцирующей язву инфекции
H. pylori врач назначает антибиотики, а для снижения Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% пациентов с ЯБ. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н. pylori и размеры язв >1 cм . Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.кислотности желудочного сока — кислотоснижающие препараты и др. Если язва желудка вызвана приёмом обезболивающих препаратов (НПВС) или иных медикаментов, которые могут спровоцировать развитие язвы, то врач подбирает пациенту другие препараты, аналогичные "виновникам" болезни, у которых нет язвообразующего действия .Очень важно при
язвенной болезни отказаться от пагубных привычек, в первую очередь — от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Это позволит исключить риск развития осложнений.Также во время
лечения нужно придерживаться определённой диеты — диеты № 1. Она предполагает полноценное питание, разделённое на 5-6 приёмов пищи в день. Ограничивается употребление сильных раздражителей желудочной секреции (кетчупов, острых специй), грубых продуктов и блюд. Пища готовится в основном протёртой, варится на пару или в воде, рыба и негрубые сорта мяса подаются кусками. Из рациона исключаются очень холодные и горячие блюда. Ограничивается приём поваренной соли.После восстановления баланса
между агрессивными и защитными факторами язвы заживают самостоятельно в течение 10-14 дней.При осложнениях язвенной
болезни (перфорации, стенозе, неконтролируемых, повторяющихся кровотечениях) или в при неэффективности медикаментозной терапии лечение проводится хирургическим путём . Однако операция — это всегда большой риск. При язвенной болезни она выполняется как крайняя мера. Если же её можно избежать, не давая развиться заболеванию, то лучше воспользоваться этой возможностью .Предупредить язвенную болезнь
Прогноз. Профилактика
намного проще, быстрее и дешевле, чем лечить её развившиеся формы и осложнения. С этой целью Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, начиная с 25 лет, ежегодно проходить профилактические осмотры у врача-терапевта или гастроэнтеролога. Если у родственников была язвенная болезнь, то независимо от жалоб рекомендована ЭГДС с определением кислотности желудочного сока, уточняющими биопсиями для определения инфекции H. pylori и гистологическим изучением подозрительных участков. Она проводится раз в два года. При отсутствии жалоб профилактическая комплексная ЭГДС показана раз в два года после 35 лет. Выявленные при этом и своевременно пролеченные на ранних стадиях болезни — гастрит, дуоденит, инфекция H. pylori — позволят избежать развития не только язвенных процессов, но и онкозаболеваний.Различаются три ступени
профилактики:• первичная — когда заболевания нет, но есть риск
его развития;• вторичная — направлена на то, чтобы предупредить прогрессирование
уже возникшей болезни;• третичная — проводится после развития
осложнений.Правила первичной профилактики:
• Придерживаться определённой суточной
калорийности пищи: углеводы — 50 % и более, белки — 30 %, жиры — 15-20 %. При этом важно учитывать физическую активность, рост и вес. Питаться нужно часто, маленькими порциями. Исключить "голодные" и "монодиеты". Крайне нежелательно употреблять алкоголь, газировку, жирную, жареную, копчёную пищу, консервы, фастфуд. Рекомендуется питаться кашами из круп, супами, отварным мясом и рыбой, овощами и фруктами. Допускается умеренное употребление сдобы и сладостей.• Придерживаться здорового образа
жизни: отказаться от вредных привычек, быть физически активным, спать ночью не Лишь препараты этой группы могут выполнить после их приема условия правила продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с Н -блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [26, 27]. Недавний мета-анализ продемонстрировал, что ИПН практически в 1,5 раза эффективнее Н -блокаторов в рамках эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95% ДИ: 4,00-6,80 против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44-4,20; p <0,0001) .менее 7 часов. Избегать стрессовых ситуаций, учиться правильно их воспринимать.
• Регулярно посещать врача в рамках диспансеризации и устранять очаги хронической инфекции, в том числе своевременно лечить кариес, так как он снижает общий иммунитет, что облегчает "работу" любой инфекции, в т. ч. и H. Pylori.
• Начиная с 25 лет раз в два года проходить плановое комплексное эндоскопическое обследование — ЭГДС с определением H. Pylori.
Во вторичной и третичной профилактике ко всем правилам из первой ступени добавляются:
• Строго соблюдать диету № 1. Исключено употребление, трудноперевариваемой грубой пищи, мясных, рыбных и грибных бульонов, крепкого чая и кофе, сдобы, шоколада, свежих кислых фруктов, острых овощей — репы, редьки, редиса, лука. Пищу нужно готовить на пару, варить или запекать (без корочки) в протёртом виде. Она должна быть тёплой: не холодной и не горячей. Порции должны быть маленькими. Желательно пить минеральную воду, которая снижает кислотность желудка.
• Тщательно соблюдать врачебные предписания.
Из всего этого следует, что в большинстве случаев развитие язвенной болезни и её осложнений можно легко избежать, если быть медицински грамотным человеком, прислушиваться к рекомендациям врачей, официальных авторитетных медицинских источников и не пренебрегать плановыми обследованиями .