Место растительных природных препаратов при лечении депрессии: эффективность и безопасность
«Consilium Medicum» 2008, Том 10, № 2, с. 63-67
Г.Р.Табеева,
Ю.Э.Азимова
ММА им. И.М.Сеченова
Экстракт зверобоя является растительным «антидепрессантом». Эффект препаратов на основе экстракта зверобоя обусловлен сложным биохимическим составом и сочетанием нескольких механизмов действия: ингибированием моноаминоксидазы, ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина. Эффективность лекарственных средств на основе экстракта зверобоя в лечении депрессии легкой и умеренной степени тяжести доказана результатами многочисленных клинических испытаний, а также метаанализом более 20 исследований, в которых принимали участие более 1500 человек. Хороший клинический эффект и безопасность приема позволяют широко применять препараты на основе экстракта зверобоя, в особенности в тех случаях, когда прием синтетических антидепрессантов противопоказан.
Механизм терапевтического действия растительных препаратов с антидепрессивным эффектом
Экстракт зверобоя имеет сложный биохимический состав. Ранее считалось, что антидепрессивный эффект экстракта зверобоя связан с входящими в его состав нафтодиантронами гиперицином и псевдогиперицином , а механизм действия препаратов на основе Hypericum perforatum обусловлен ингибированием моноаминоксидазы (МАО) гиперицином . Однако экспериментальные данные показали, что гиперицин ингибирует МАО в концентрациях, значительно превышающих таковые в экстракте зверобоя . В последнее время появляются сообщения и об антидепрессивном действии гиперфорина, относящегося к классу флованоидов . Было показано, что гиперфорин в дозах, содержащихся в экстракте зверобоя, ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина , а также повышает уровень кортизола . Ряд исследователей [8, 14] полагают, что экстракт Hypericum perforatum стимулирует образование серотонина в нейронах головного мозга. По данным M.Wonnemann и соавт, гиперфорин также влияет на ГАМКергические и глутаматергические системы мозга . Более того, экспериментально подтверждено, что гиперфорин в малых дозах стимулирует выброс ацетилхолина, а в больших - ингибирует его обратный захват . Этот эффект отмечен и в клинической практике: в отличие от синтетических антидепрессантов препараты зверобоя не ухудшают когнитивные функции (быстрота реакции, кратковременная память, тест Струпа), а также не влияют на координацию . Таким образом, эффект препаратов на основе экстракта зверобоя обусловлен сложным биохимическим составом и сочетанием нескольких механизмов действия.
Клиническая эффективность растительных антидепрессантов
Динамика уровня депрессии по шкале Гамильтона у пациентов, получавших экстракт зверобоя, содержащий гиперицин в дозах 600 и 1200 мг/сут , а также плацебо .
В группах, получавших активный препарат, также достоверно большим по сравнению с плацебо была доля респондеров (69,8% у пациентов, получавших 600 мг/сут экстракта зверобоя, 61,3% – у пациентов, принимавших 1200 мг/сут экстракта зверобоя, и 31,1% – в группе плацебо). Доля ремиссий составила 32,8% в 1-й группе, 40,3% – во 2-й и 14,8% – в группе плацебо. Уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг также достоверно снижался в группах, получавших активный препарат. Большинство пациентов, принимавших препарат на основе экстракта зверобоя в данном исследовании, оценивали результаты лечения как «хорошие» и «очень хорошие» .
Пациенты-респондеры (161 человек), участвовавшие в предыдущем исследовании S.Kasper и соавт., продолжили принимать активный препарат или плацебо в течение последующих 4 мес. При более длительном курсе лечения (4 месяца) антидепрессивный эффект препарата на основе Hypericum perforatum сохранялся, тогда как при приеме плацебо симптомы депрессии возвращались . Анализ данных 4337 пациентов с депрессией показал, что прием препаратов на основе экстракта зверобоя достоверно улучшает качество жизни таких больных .
В ряде исследований сравнивали эффективность препаратов на основе Hypericum perforatum и синтетических антидепрессантов. В клиническом исследовании A.Szegedi и соавт. (251 человек), в котором принимали участие пациенты с большими депрессивными эпизодами умеренной и тяжелой степени, экстракт зверобоя в дозе 900 мг/сут по эффективности был сопоставим с пароксетином в дозе 20 мг/сут . При исследовании 388 пациентов с умеренной депрессией препараты на основе экстракта зверобоя (900 мг/сут) показали эффективность, сопоставимую с таковой 20 мг циталопрама . Что же касается флуоксетина, то в одном из исследований препарат зверобоя был сопоставим с ним по эффективности , а по данным других авторов лекарственные средства на основе зверобоя оказались менее эффективными, чем флуоксетин, но имели лучший профиль безопасности . В то же время в третьем исследовании было показано, что препараты Hypericum perforatum обладают лучшим эффектом в отношении вегетативных симптомов депрессии по сравнению с флуоксетином .
Одним из преимуществ препаратов экстракта зверобоя является быстрое нарастание эффекта. Клинический опыт показывает, что первые признаки эффективности лекарственных средств на основе Hypericum perforatum наблюдаются к началу 2-й недели: улучшается настроение, нормализуется сон, появляется чувство активности, исчезают депрессивные идеи. В дальнейшем улучшение неуклонно продолжается .
Эффективность препаратов на основе экстракта зверобоя была доказана и при малой депрессии . К сожалению, несмотря на хороший профиль безопасности, препараты на основе Hypericum perforatum не показали значительной эффективности по сравнению с плацебо при лечении дистимии и тяжелых депрессивных эпизодов [17, 26, 36].
Преимущества использования растительных антидепрессантов у отдельных категорий больных
Главным достоинством препаратов Hypericum perforatum является сочетание эффективности и высокой безопасности препарата. Это делает лекарственные средства на основе экстракта зверобоя препаратами выбора при лечении легких и умеренных депрессивных расстройств в следующих клинических случаях. Прежде всего это касается пожилых пациентов с сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями и принимающих по этому поводу разные медикаментозные средства. Сопутствующая депрессия оказывает негативное влияние не только на течение основных неврологических заболеваний, таких как инсульт, болезни Альцгеймера и Паркинсона, эпилепсия, рассеянный склероз, но и на проявления соматической патологии (ишемическая болезнь сердца -ИБС, сахарный диабет, ожирение, онкологические заболевания). Негативное влияние депрессии отражается в худшем прогнозе основного заболевания и увеличении смертности пациентов с депрессивными расстройствами по сравнению со страдающими теми же заболеваниями, но без депрессии. Например, у пациентов с ИБС в сочетании с депрессией риск сердечного приступа выше в 2-3 раза, чем у больных с ИБС без депрессии . Соматические заболевания, в первую очередь, болезни сердечнососудистой системы, вызывают значительные ограничения приема синтетических антидепрессантов, особенно трициклических. Назначение растительных препаратов такой категории больным позволит не только уменьшить симптомы депрессии, но и избежать лекарственного взаимодействия и ухудшения течения основного заболевания. Эта идея нашла отражение в ряде клинических исследований. Так, по данным H.Lett и соавт., препараты на основе экстракта зверобоя высоко эффективны и безопасны у пожилых пациентов с депрессией и ИБС , а в исследовании M.Siepmann показано, что в отличие от амитриптилина, препараты на основе Hypericum perforatum не влияют на функцию сердечно-сосудистой системы . Поскольку у пожилых пациентов с депрессией легкой или умеренной степени тяжести эффективность препаратов на основе экстракта зверобоя сопоставима с таковой синтетических антидепрессантов , то подобный метод альтернативного лечения всегда должен учитываться лечащими врачами.
Депрессия широко распространена в популяции (5-12% среди мужчин, 12-20% среди женщин) . В том числе депрессией могут страдать пациенты, деятельность которых связана с управлением механизмами или автомобилем. В этом случае прием синтетических антидепрессантов может привнести существенные ограничения в образ жизни таких больных. Так как препараты зверобоя не ухудшают когнитивные функции (быстрота реакции, кратковременная память, тест Струпа), а также не влияют на координацию , то они с особой осторожностью могут применяться и пациентами данной группы.
Симптомы депрессии являются нередкой жалобой у пациентов, обращающихся к врачам самых разных специальностей. Так, врачами общей практики депрессия легкой и умеренной степени тяжести отмечается у 10,5% пациентов , гинекологами - у 20% пациенток . Еще одним важным преимуществом растительных препаратов является возможность использовать их не только неврологами и психиатрами, но и врачами других специальностей, имеющими меньший опыт работы с психотропными препаратами. Препараты на основе экстракта зверобоя могут назначать врач общей практики, терапевты, хирурги, гинекологи при депрессивных расстройствах легкой и умеренной степени тяжести в тех случаях, когда консультация психиатра невозможна.
Безопасность растительных антидепрессантов
Обсуждая безопасность препаратов на основе экстракта Hypericum perforatum, необходимо остановится на побочных эффектах препарата, частота возникновения которых по разным данным составляет 1-39% [15, 21]. Побочные эффекты делятся на дерматологические, неврологические, психиатрические, кардиоваскулярные, гастроэнтерологические и урогенитальные. Фотосенситизация, как один из наиболее частых дерматологических побочных эффектов, отмечена учеными еще в начале XX в. у животных, потребляющих зверобой. Данные о фотосенситизации вследствие приема препаратов экстракта зверобоя противоречивы, тем не менее, пациентам, принимающим эти лекарственные препараты, не рекомендуется находиться на открытом солнце или посещать солярий . Среди неврологических побочных эффектов необходимо отметить головную боль, которая при приеме препаратов Hypericum perforatum возникает достоверно чаще, чем при приеме плацебо . Имеются отдельные сообщения о парестезиях в ответ на прием препаратов зверобоя .
Препараты на основе экстракта зверобоя следует применять с осторожностью пациентам с биполярными расстройствами, так как они могут спровоцировать развитие тревоги и мании . Также не следует принимать их в сочетании с синтетическими антидепрессантами из-за возможного риск развития серотонинергического синдрома.
В литературе имеются сообщения о подъеме артериального давления и развития тахикардии у пациентов, принимавших препараты зверобоя, однако в крупных контролируемых исследованиях такого побочного эффекта обнаружено не было . Гастроэнтерологические побочные эффекты, к которым относятся сухость во рту, диспепсия, снижение аппетита, тошнота, диарея являются наиболее частыми (19–22%) [18, 21]. Урогенитальные побочные эффекты (частое мочиспускание, аноргазмия) при приеме препаратов на основе экстракта Hypericum perforatum встречаются чаще, чем при приеме плацебо, но реже, чем при приеме синтетических антидепрессантов . Все описанные побочные эффекты носят транзиторный характер и дополнительного лечения не требуют.
Таким образом, среди растительных препаратов с психотропным действием лекарственные средства на основе экстракта зверобоя имеют специфический антидепрессивный эффект. Препараты Hypericum perforatum имеют ряд отличительных особенностей и преимуществ:
• при мягкой и умеренной депрессии их эффективность сопоставима с таковой трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата се-ротонина;
• в отличие от синтетических антидепрессантов сложный биохимический состав и множественные механизмы действия препарата обусловливают быстрое (в течение 2 нед) наступление стойкого эффекта;
• безопасность, позволяющая использовать препарат за рамками психиатрической и неврологической практики, а также назначать его определенным категориям пациентов, которым противопоказан прием синтетических антидепрессантов;
• положительная оценка эффективности и переносимости терапии самими пациентами, а также улучшение качества их жизни.
Одним из лекарственных препаратов, в состав которого входит экстракт зверобоя, является Деприм (в каждой таблетке – 60 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя). Препарат показан при депрессии легкой и средней степени тяжести, сопровождающейся тревогой, при климактерическом синдроме, повышенной чувствительности к изменению метеоусловий. Антидепрессивное действие препарата проявляется через 10–14 дней после начала приема, клиническое улучшение наступает у 80% пациентов . Эффективность и безопасность позволяют Деприму быть в арсенале врача любой специальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каннер А.М. Депрессия при неврологических заболеваниях. Литера. 2007.
2. Студенкин В.М., Балканская С.В., Шелковский В.И. Беспокойные дети и применение препаратов растительного происхождения. Леч. врач. 2007; 8: 89–92.
3. Точилов В.А. Опыт лечения депрессии депри-мом. Журн. неврол. и психиат. 2000; 5: 63–4.
4. Ушкалова А.В. Эффективность и безопасность Hypericum perforatum при психических расстройствах. Врач. 2007; 9.
5. Bjerkenstedt L, Edman GV, Alken RG et al. Hyper-icum extract LI 160 and fluoxetine in mild to moderate depression: a randomized, placebo-controlled multi-center study in outpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 255: 40–7.
6. Bladt S, Wagner H. Inhibition of MAO by fractions and constituents of Hypericum extract. J Geriatr Psychiatry Neurol 1994; 7: S57–9.
7. Buchholzer M-L, Dvorak C, Chatterjee SS et al. Dual modulation of striatal acetylcholine release by hyperforin, a constituent of St. John's wort. JPET 2002; 301: 714–9.
8. Fornal CA, Metzler CW, Mirescu C et al. Effects of standardized extracts of St. John's wort on the single-unit activity of serotonergic dorsal raphe neurons in awake cats: comparisons with fluoxetine and ser-traline. Neuropsychopharmacology 2001; 25: 858–70.
9. Fortes S, Villano LA, Lopes CS. Nosological profile and prevalence of common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units. Rev Bras Psiquiatr 2007; 67: 538–44.
10. Franklin M, Cowen PJ. Researching the antide-pressant actions of Hypericum perforatum (St. John's wort) in animals and man. Pharmacopsychiatry 2001; 34: S29–37.
11. Frazer CJ, Christensen H, Griffiths KM. Effectiveness of treatments for depression in older people. MJA 2005; 182: 627–32.
12. Dugoua J-J, Mills E, Perri D et al. Safety and efficacy of St. John's wort (hypericum) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol2006; 13: 268–76.
13. Gastpar M, Singer A, Zeller K. Comparative efficacy and safety of a once-daily dosage of hypericum extract STW3-VI and citalopram in patients with moderate depression: a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled study. Pharma-copsychiatry 2006; 39: 66–75.
14. Gobbi M, Valle FD, Ciapparelli C et al. Hypericum perforatum L. extract does not inhibit 5-HT transporter in rat brain cortex. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1999; 360: 262–9.
15. Hammerness P, Basch E, Ulbright C et al. St. John's wort: a systematic review of adverse effects and drug interactions for the consultation psychiatrist. Psycho-somatics 2003; 44: 271–82.
16. Hazell P. Depression in children and adolescents. Am Fam Physician 2003; 67: 577–9.
17. Hypericum Depression Trial Study Group. Effect of Hypericum perforatum (St John's wort) in major depressive disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 1807–14.
18. Hypericum perforatum. Monograph. Altern Med Rev 2004; 9: 318–25.
19. Jorm AF, Allen NB, O'Donnell CP et al. Effectiveness of complementary and self-help treatments for depression in children and adolescents. Med J Aust 2006; 185: 368–72.
20. Kasper S, Anghelescu I-G, Szegedi A et al. Superior efficacy of St John's wort extract WS® 5570 compared to placebo in patients with major depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multi-center trial. BMC Med 2006; 4: 14–27.
21. Kasper S, Anghelescu IG, Szegedi A et al. Placebo controlled continuation treatment with Hypericum extract WS 5570 after recovery from a mild or moderate depressive episode. Wien Med Wochenschr 2007; 157: 362–6.
22. Kendall-Tackett K. A new paradigm for depression in new mothers: the central role of inflammation and how breastfeeding and anti-inflammatory treatments protect maternal mental health. International Breastfeeding Journal 2007; 2: 6–20.
23. Lecrubier Y, Clerc G, Didi R et al. Efficacy of St. John's wort extract WS 5570 in major depression: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2002; 159: 1361–6.
24. Lee A, Minhas R, Matsuda N et al. The safety of St. John's wort (Hypericum perforatum) during breastfeeding. J Clin Psychiatry 2003; 64: 966–8.
25. Lett HS, Davidson J, Blumenthal JA. Nonpharma-cologic treatments for depression in patients with coronary heart disease. Psychosomatic Med 2005; 67: S58–62.
26. Linde K, Berner M, Egger M et al. St John's wort for depression. Meta-analysis of randomised controlled trials. Brit J Psych 2005; 186: 99–107.
27. Moreno RA, Teng CT, de Almeida KM et al. Hyper-icum perforatum versus fluoxetine in the treatment of mild to moderate depression: a randomized double-blind trial in a Brazilian sample. Rev Bras Psiquiatr 2005; 28: 29–32.
28. Muller WE, Singer A, Wonnemann M. Hyperforin – antidepressant activity by a novel mechanism of action. Pharmacopsychiatry 2001; 34: 98–102.
29. Muller WE, Singer A, Wonnemann M et al. Hyper-forin represents the neurotransmitter reuptake inhibiting constituent of Hypericum extract. Phar-macopsychiatr 1998; 31: S16–21.
30. Muller T, Mannel M, Murck H et al. Treatment of somatoform disorders with St. John's wort: a randomized, double-blind and placebo-controlled trial. Psychosomatic Med 2004; 66: 538–47.
31. Murck H, Fava M, Alpert J et al. Hypericum extract in patients with MDD and reversed vegetative signs: re-analysis from data of a double-blind, randomized trial of hypericum extract, fluoxetine, and placebo. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 215–21.
32. Poleshuck EL, Giles DE, Tu X. Pain and depressive symptoms among financially disadvantaged women's health patients. J Womens Health (Larchmt). 2006; 15: 182–93.
33. Randlov C, Mehlsen J, Thomsen CF et al. The efficacy of St. John's Wort in patients with minor depressive symptoms or dysthymia–a double-blind placebo-controlled study. Phytomedicine 2006; 13: 215–21.
34. Rudolf GA, Zeller K. Highly dosed St. John's wort extract improves quality of life. MMW Fortschr Med 2004; 146 (Suppl. 2): 77–80.
35. Saeed SA, Blooch RM, Antonacci DJ. Herbal and dietary supplements for treatment of anxiety disorders. Am Family Physician 2007; 76: 549–56.
36. Shelton RC, Keller MB, Gelenberg A et al. Effectiveness of St John's wort in major depression. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1978–86.
37. Siepmann M, Krause S, Joraschky P et al. The effects of St John's wort extract on heart rate variability, cognitive function and quantitative EEG: a comparison with amitriptyline and placebo in healthy men. Br J Clin Pharmacol 2002; 54: 277–82.
38. Simeon J, Nixon MK, Milin R et al. Open-label pilot study of St. John's wort in adolescent depression. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005; 15: 293–301.
39. Suzuki O, Katsumata Y, Oya M et al. Inhibition of monoamine oxidase by hypericin. Planta Med 1984; 50: 272–4.
40. Szegedi A, Kohnn R, Dienel R et al. Acute treatment of moderate to severe depression with hyper-icum extract WS 5570 (St John's wort): a randomised controlled double blind non-inferiority trial versus paroxetine. BMJ 2005; 330: 503–8.
41. Williams JW, Holsinger J, Holsinger T. St John's for depression, worts and all. BMJ 2005; 330: 350–1.
42. Woelk H. Comparison of St John's wort and imipramine for treating depression: randomised controlled trial. BMJ 2000; 321: 536–9.
43. Wonnemann M, Singer A, Muller WE. Inhibition of synaptosomal uptake of 3H-L-glutamate and 3H-GABA by hyperforin, a major constituent of St John's wort: the role of amiloride sensitive sodium conductive pathways. Neuropsychopharmacology 2000; 23: 188–97.
1 октября 2008 г.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)