Общая информация
ошибки илимочевого пузыря, онемение в области
Краткое описание
терапевтической дозе какого-либо НПВП;
в прямой проекции
,
низким уровнем систематической
дисфункция кишечника или
использовании в максимальной
вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника
,
или исследование случай-контроль с очень
• Пациентам, у которых развивается
противовоспалительному эффекту при
костей, большим и малым | сайтов: |
Высококачественное когортное исследование | нестабильности; |
по обезболивающему и | к крыльям подвздошных |
Информация получена с | случай-контроль или |
• не показано преимущество
бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок | суставы полностью анкилозированы |
исследований или исследований | симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная |
клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии; | проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций |
суставных поверхностей. В нижней половине | систематический обзор когортных |
при отсутствии неврологической | возможна после достижения |
таза в прямой | нечетко выраженные участки |
Высококачественный обзор или | может понадобиться даже |
НПВП, или отмена препарата | критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме суставов могут определяться |
суставе хирургическое лечение | Уменьшение суточной дозы входит во все |
суставов; в верхней половине | Ватлантоаксиальном и атлантозатылочном |
–II) | установления диагноза и |
суставные поверхности: полный костный анкилоз | соответствующую российскую популяцию. |
• При подвывихе в | –C (уровень достоверности доказательств |
(СИ) является важным для | – суставная щель и |
быть распространены на | неврологического дефицита; |
Уровень убедительности рекомендаций | оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов щелей КПС; |
вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут | перелома и предотвращения . |
в первую очередь | в проекции суставных с очень низкой |
понадобиться для стабилизации | полной терапевтической дозе |
проекции. На полученных рентгенограммах | на отдельных участках |
или крупное РКИ | переломах позвонков может |
рекомендуется назначать в | таза в прямой |
– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ |
• Хирургическое вмешательство при | отсутствии противопоказаний НПВП |
используют обзорную рентгенографию | 4 ст - выраженные (терминальные) изменения; |
Высокая достоверность | оригинальных ГИБП. |
(BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при | • Для диагностики заболевания |
щели чаще сужены, реже расширены | А |
от соответствующих показателей | • Пациентам с высокой |
для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования. | суставов), а сохраненные суставные |
Характеристика | заболеваниях может отличаться |
терапию. | при АС используется |
или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз | Уровень достоверности |
биоаналогов при разных | хорошего ответа на |
костей), могут появляться единичные
Уровень доказательности
и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность | и/или наличием предикторов |
–I) | крестца, так и подвздошных |
(табл.4) | медицины (доказанная терапевтическая эффективность |
развития осложнений АС | –B (уровень достоверности доказательств |
Классификация
(со стороны как
доказательств:
• основополагающих принципов доказательной
прогрессирования заболевания, с высоким риском
Уровень убедительности рекомендаций
выраженность субхондрального остеосклероза
качества и силы
• мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;наличием факторов риска костей таза [21,23].остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и
Методы, используемые для оценки
динамике;
рекомендован пациентам с
проводить обзорную рентгенографию
на конечных этапах Целевая аудитория
вирусной нагрузки в
Непрерывный прием НПВП
данного заболевания рекомендуется
этой стадии СИ
организации «Ассоциация ревматологов России»
функции печени и
–II)
и внескелетных проявлений
– в процессе эволюции
Эрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной
наблюдением, включающим обязательную оценку
–D (уровень достоверности доказательств
до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных
субхондральном отделе КПС;
организации «Ассоциация ревматологов России»
(анти-HBс), то можно ограничиться
Уровень убедительности рекомендаций
ВБС, появившуюся в возрасте
крупные кисты в
Смирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной
вирусного гепатита В
согласно:
наличием жалоб на
– иногда могут выявляться
организации «Ассоциация ревматологов России»
к ядерному антигену
должно быть индивидуальным
всем пациентам с
стороны подвздошных костей;
Ребров А.П., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной В не выявляются, но обнаружены антитела Лечение больных АС
• Для диагностики АС
крестца, так и со
организации «Ассоциация ревматологов России»
ДНК вируса гепатита
методов лечения.
активности АС.
поверхностей, как со стороны
Оттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной
• Если HBsAg и
нефармакологических и фармакологических
СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса большом протяжении суставных
организации «Ассоциация ревматологов России»
базируется на комбинации
–II) | отделах КПС на | Лапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной |
аналогов в течение | • Оптимальная терапия АС | –B (уровень достоверности доказательств |
– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних | организации «Ассоциация ревматологов России» | превентивное назначение нуклеотидных |
больных АС [37-41]: | Уровень убедительности рекомендаций | с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей; |
Коротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной | ГИБП носителямHBsAg показано | Основные методы ведения |
.
всем протяжении), часто неровность сочетается
организации «Ассоциация ревматологов России»
Диагностика
В, во время лечения
– НГ)
пациентам с АС
неровные контуры на
Дубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной
ДНК вируса гепатита
–D (уровень достоверности доказательств
6 месяцев всем
(проявлением которых служат
организации «Ассоциация ревматологов России»
гепатита В. Независимо от уровня
Уровень убедительности рекомендаций
- 1 раз в
– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии
Гайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной
уровень ДНК вируса
лечению пациента;
активности и ремиссии
единый костный блок;
come. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10: p. 87-93.
ГИБП, должен быть определен
решений по дальнейшему
активностью заболевания, при достижении низкой
не сливается в
in spondyloarthritis: the time has
В (HBsAg), которым планируется лечение
целью выработки совместных
высокой и умеренной
нижней части сустава
• Miedany, Y.E., Treat to target
антигена вируса гепатита
или беременным с
у пациентов с
тазового кольца в
international task force. Ann Rheum Dis, 2014.73: p. 6-16.
• У носителей поверхностного
АС планирующим беременность
в 3 месяца
определяться, но замыкательная пластина
and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an
(1-10% случаев активации инфекции).
• акушер-гинеколог – всем пациенткам с
реже 1 раза
суставов могут не
• Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis
реактивации вирусного гепатита
инфекции;
эффективности терапии не
субхондральном остеосклерозе щели
терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2: 175-180.
препаратам умеренного риска
или активной туберкулезной
• Рекомендуется определение С-РБ для оценки
при резко выраженном
• Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной
ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к
на наличие латентной
–II)
изменениях в суставах), в отдельных случаях
2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.
–II)
в случае подозрения
–B (уровень достоверности доказательств
о выраженных деструктивных
over 1 and
–D (уровень достоверности доказательств
• фтизиатр – при назначении ГИБП
Уровень убедительности рекомендаций
расширение щели говорит
in ankylosing spondylitis. Reliability and change
Уровень убедительности рекомендаций
назначения ГИБП;
.
на всем протяжении
S, et al. Radiological scoring methods не рекомендуется
сердечно-сосудистой недостаточности до
пациентам с АС
сужения (значительное частичное или
• Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden
вирусном гепатите В
пациентов с признаками
6 месяцев всем
– суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками
alph| inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69. – P. 1065–71. | В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при | ||
и гипотензивной терапии, а также для | - 1 раз в | в суставах; | |
tumour necrosis factor | выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита | уже проводимой кардиопротективной | активности и ремиссии |
выраженным эрозивным процессом | spondyloarthritis treated with | • В качестве препарата | со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции |
заболевания, при достижении низкой | выраженного остеосклероза, но с обязательным | patients with axial | –II) |
у пациента жалоб | и умеренной активностью | сторон суставной щели, возможен вариант не | a 1-year follow-up study of |
–D (уровень достоверности доказательств | заболеваний при наличии | пациентов с высокой | распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих |
disease activity in
Уровень убедительности рекомендаций
• кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных | 3 месяца у | 3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный | MRI measures of | –II) | пациента; |
1 раза в | стороны подвздошных костей. | Activity Score (ASDAS) and clinical and | –D (уровень достоверности доказательств | по дальнейшему лечению | |
терапии не реже | крестца, так и со | Ankylosing spondylitis Disease | Уровень убедительности рекомендаций | выработки совместных решений | |
для оценки эффективности | поверхностей, как со стороны | • Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the | . | псориазом с целью | |
• Рекомендуется определение СОЭ | большом протяжении суставных | анкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13. | без вирусного гепатита | с АС и | |
–II) | отделах КПС на | • Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных | алгоритму лечения пациентов | • дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов | |
–B (уровень достоверности доказательств | центральных и нижних | спондилоартритами | противовирусной терапии, рекомендуется проводить по | лечению пациента; | |
Уровень убедительности рекомендаций | – распространенность патологических изменений: изменения определяются в | у больных ранними | адекватной и эффективной | решений по дальнейшему | |
–II) | протяжении; | в диагностике сакроилиита | С, получивших полный курс | целью выработки совместных | |
–B (уровень достоверности доказательств | и нечеткостью (размытостью) контуров на всем | • Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография | с вирусным гепатитом | и ВЗК с | |
Уровень убедительности рекомендаций | участки с неровностью | магнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25. | • Лечение ГИБП пациентов | пациентами с АС | |
• тест на беременность. | – суставные поверхности: различные по протяженности | спондилитом по данным | –II) | динамического наблюдения за |
на фоне лечения, оценки эффективности терапии
сужения;
у больных анкилозирующим
–D (уровень достоверности доказательств диагностики ВЗК и
выраженным, чередующиеся с участками • Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника
Уровень убедительности рекомендаций
гастропротективной терапии, а также для
оценки безопасности перед
незначительным или умеренно
терапия. – 2010. - №2. - C.61-63.
рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) .
необходимости в назначении
2.3.2. Лабораторные обследования для
– суставная щель: отдельные участки с
терапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и
отдавать предпочтение растворимым НПВП-индуцированной гастропатии и
клинической активности заболевания.
сторон суставной щели;
в оценке эффективности
с АС рекомендуется
желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска
50% больных не соответствуют
выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих
• Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника
инфекции у пациента
для оценки состояния
и С-РБ, более чем у
2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно
// Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68. – P. 1520-27.
риска реактивации туберкулезной
длительном приеме НПВП
• При АС СОЭ
КПС.
the ASAS/ OMERACT MRI Group
• При наличии высокого | • гастроэнтеролог – при назначении и |
повреждения; | и нижних отделах |
Consensual Approach by тяжелое; пациента; воспаления, инфекции и тканевого стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных Axial spondyloarthritis a течения болезни Крона, в некоторых случаях | по дальнейшему лечению чувствительный лабораторный биомаркер участках суставов со Imaging (MRI) for Classification of исследованиях наблюдалось усугубление выработки совместных решений сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее ограниченных, незначительных по протяженности on Magnetic Resonance болезни Крона, поскольку в клинических увеитом с целью • С-РБ - классический острофазовый белок – распространенность патологических изменений: изменения определяются на al. Defining Active Sacroiliitis секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением с АС и СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы; поверхностей костей;• Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et при назначении препарата |
• окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов
воспаления. На результаты определения
– суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных
10.
течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность
терапии АС :
нестабильный маркер системного
всем протяжении;
Activity Score: Results from OMERACT
рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение
влияние на выбор
: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и
– суставная щель: обычно равномерная на
Ankylosing Spondylitis Disease
. Антитела к растворимым
сопутствующих заболеваний, которые могут оказать
–I)
подвздошных костей;
Scores for the
–II)
проявлений АС и
– А (уровень достоверности доказательств
суставов, больше со стороны
States and Improvement
–B (уровень достоверности доказательств
для диагностики внескелетных
Уровень убедительности рекомендаций
на отдельных участках
of Disease Activity
Уровень убедительности рекомендаций
перечисленных ниже специалистов
на это заболевание
центральных отделах или
Heijde D. Endorsement of Definitions
отмене ГИБП;
• Рекомендуется проведение консультаций
АС или подозрением
1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в
• Machado P, Landewe R, and van der
являются поводом к
–II)
у всех пациентов
выявляется.
selection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.
Рецидивирующие серьезные инфекции
–B (уровень достоверности доказательств
(СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности
ровный контур. Субхондральный остеосклероз не
spondyloarthritis (part II): validation and final
–II)
Уровень убедительности рекомендаций
скорости оседания эритроцитов
кортикальной кости, имеющая четкий и
criteria for axial
–B (уровень достоверности доказательств
–II)
• Рекомендуется определять уровень определяется узкая полоска
international Society classification
Уровень убедительности рекомендаций
–B (уровень достоверности доказательств
этого заболевания;
с двух сторон
Assessment of SpondyloArthritis
предшествующей терапии [36,52,54].
Уровень убедительности рекомендаций
специфическим тестом для
суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели
D, Landewe R, et al. The development of
пациента, а также успехом
3 месяца .
АС, он не является
0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина
• Rudwaleit M, van der Heijde
заболеваний у конкретного
1 раза в
роль в диагностике
Вероятно, безопасно.
appraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.
основного и сопутствующего
BASFI не реже
: ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную
I триместре, вероятно, неопасно.
opinion including uncertainty
профиля его безопасности, клинических особенностей течения
рекомендуется оценивать индекс
–I)
Непреднамеренное лечение в
patients by expert
проводить с учетом
и эффективности терапии
– А (уровень достоверности доказательств
предполагаемой даты зачатия
Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper
Дифференциальный диагноз
• Выбор ГИБП рекомендуется
определения функциональных возможностей | Уровень убедительности рекомендаций | за 3месяца до | (ASAS) Classification Criteria for |
активностью заболевания для | данного заболевания . | повышена отменой ССЗ | с очень высокой, высокой и умеренной |
и внескелетных проявлений | Фертильность может быть | • Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde | воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных |
доношенных младенцев | New York criteria) | недели или 400 | боль в спине |
Лечение (амбулатория)
Только для здоровых
modification of the раз в 2
–B (уровень достоверности доказательств
с жалобами на Данные ограничены
spondylitis: a proposal for
мг подкожно 1
Уровень убедительности рекомендаций однократно у пациентов
нет данных
criteria for ankylosing
0–2–4 неделе, далее по 200
6 месяцев.
крови на HLAB27
нет данных
criteria 1984 (Evaluation of diagnostic
мг подкожно на
и ASDAS - 1 раз в • Рекомендуется проводить анализ
нет
S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York
дозе по 400
оценивать индексы BASDAI
для постановки диагнозанет
• Van der Linden
сначала в индукционной
эффективности терапии рекомендуется
2.3.1 Лабораторные обследования
нет
assess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44.
• цертолизумаб пэгол используют
активности заболевания и
тестов;
Абатацепт
(ASAS) handbook: a guide to той же частотой;
ремиссией для определения
специфических диагностических лабораторных
нет данных
SpondyloArthritis international Society
мг подкожно с
заболевания или его • Для АС нет
нет данных
• Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of
в дозе 100 с низкой активностью
исследования используются для:
нет
спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.кг голимумаб применяют
• У всех пациентов
Результаты лабораторных методов
нет
• Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего
весом более 100
–II)
10 плюснефаланговых суставов);
отменить за 3мес
этнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.
28 дней подкожно. У пациентов с
–B (уровень достоверности доказательств
суставов кистей и Тоцилизумаб
и HLA-B27 в некоторых
1 раз в
Уровень убедительности рекомендаций
грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых
нет данных
• Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита
• голимумаб 50 мг
месяца .
44 суставов (правый и левый
нет данных
Аляски. Тер Архив, 1998, 70 , 41-46.
неделю подкожно;
раза в 3
с использованием счета
нет
жителей Чукотки и
1 раз в не реже 1
припухших суставов проводится | нет | спондилоартропатий среди коренных | • этанерцепт 50 мг |
BASDAI и ASDAS | количества болезненных и | мес | рекомендуется оценивать индексы |
суставах с определением | отменить за 6 | and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831. | и эффективности терапии |
объема движений в | Ритуксимаб | Spondyloarthritis: A Systematic Review | -Осмотр, пальпация и определение |
нет данных | • Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. , Global Prevalence of | • если в течение | попытки; |
нет данных | первичной неэффективности; | с очень высокой, высокой и умеренной | spondylitis. Briefings in functional |
из-за потери эффективности, а не вследствие | должна быть не | нет данных | выше, если первый отменен |
передней митральной створки. | нет данных | • Brown MA. Progress in the | и базальной частью |
и полном выдохе | spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660. | из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность | при глубоком вдохе |
нет данных | на другой препарат | в желобке между | да |
parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40. | – локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка | определяется как разница | monozygotic twins: studies on immunological |
не достигает уменьшения | -Экскурсия грудной клетки | да | 12 нед. терапии ГИБП пациент |
клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический | да | genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8. | и митрального клапанов, регургитацию крови через |
быть не менее | in twins: the role of | данным МРТ; | угол поворота должен |
да | активного воспаления по | утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и | • Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility |
и наличие признаков | шейном отделе позвоночника | III | недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена |
активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника | В II, но не в | in a nationwide | шейном отделе позвоночника |
да | of ankylosing spondylitis | Предикторами хорошего ответа | выраженности подвижности в |
да | • Järvinen P Occurrence | –II) | • Для оценки степени |
Адаоимумаб | 2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233. | –B (уровень достоверности доказательств | попытки; |
да | selection. Ann Rheum Dis | Уровень убедительности рекомендаций | козелок-стена. Записывается результат наилучшей |
да | spondyloarthritis (part II): validation and final | другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56]. | при измерении расстояния |
III | criteria for axial | одного из иФНО-α рекомендуется назначать | каждой из сторон |
В II, но не в | international Society classification | • При потере эффективности | стена и для |
да | Assessment of SpondyloArthritis | –II) | для расстояния затылок |
да | D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of | –D (уровень достоверности доказательств | до стены. Измерение проводится дважды |
Этанерцепт | • Rudwaleit M, van der Heijde | Уровень убедительности рекомендаций | стены и козелка |
да | Уровень | –II) | от затылка до |
да | D | –D (уровень достоверности доказательств | ленты измеряется расстояние |
отменить с 16-й недели | результативный | Уровень убедительности рекомендаций | этом голову назад. С помощью сантиметровой |
или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровня | др.); | –D (уровень достоверности доказательств | да |
Снижение индекса BASDAI | туберкулезной инфекции, мнение эксперта и | Уровень убедительности рекомендаций | Инфликсимаб |
Уровень 1 | (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации | поражения сердца . | D |
отдельных клинических ситуациях | с целью исключения | просят прижать к | быть назначены в |
• рекомендуется проводить ЭхоКГ | к стене и | нет | противопоказаны и могут |
используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной
нет
при отсутствии медицинских
и АС не
–D (уровень достоверности доказательств выраженности шейного кифоза
нет. Отмывание холестирамином
медицинских показаний и
с передним увеитом Уровень убедительности рекомендаций
• Для оценки степени
Лефлуномид
(в зависимости от рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов
сердца .
попытки;
даЛП и/или группы иммунодепрессанты
увеита при СпА. Антитела к растворимым
целью исключения поражения
сторон. Записывается результат наилучшей да
кислоты и аналогичными встречаемости новых случаев
проводить ЭКГ с для каждой из
даантиметаболитов и/или группы аминосалициловой
(этанерцепт) ассоциируется с повышением
раза в год
см. Измерение проводится дважды | да | |
кислоты из группы | растворимым рецепторам ФНОα | |
не менее 10 | да | |
группы НПВП и/или антагонистом фолиевой | к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к | |
год | разница должна составлять | |
Проведена терапия ЛП | применения моноклональных антител | |
1 раза в | расстоянием после наклона. В норме эта | |
предпочтительно начинать с | ЭГДС не реже | |
исходным расстоянием и | нет | |
АС необходимо проводить | расстояние. Оценивается разница между | |
нет | временной | |
бессимптомной, всем пациентам с | снова измеряется это | |
поступления в стационар | –D (уровень достоверности доказательств | |
наклон вбок и | месяца | |
Уровень убедительности рекомендаций | риска развития НПВП-гастропатии на фоне | |
и полом, затем пациентом выполняется | отменить за 3 | |
Осмотр ревматологом не | назначение иФНО-α . |
среднего пальца руки
Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)
Уровень 1
активности заболевания рекомендуется
–II)
расстояние между кончиком
Лечение (стационар)
да
D
–D (уровень достоверности доказательств
ленты сначала определяется
да
событийный
или хроническим увеитом
Уровень убедительности рекомендаций
ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой
да
24 мес))
АС с рецидивирующим
исключения НПВП-гастропатии . | с прижатыми к | да | ранее (не более чем |
всем пациентам с | ЭГДС с целью | этом отделе. У пациента, стоящего у стены | • При отсутствии противопоказаний |
в год проводить | бокового сгибания в | Аминохинолиновые -ГХ | –I) |
АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз | плоскости используется измерение | да | • Всем пациентам с |
позвоночника во фронтальной | да | D | –I) |
в поясничном отделе | событийный | [36,52]. | да |
эритроцитов | Уровень убедительности рекомендаций | попытки; | внутрисуставных инъекций ГК |
– НГ) | Метилпреднизолон | D | –D (уровень достоверности доказательств |
расстояние становится больше | событийный | течение не менее | точками. В норме это |
да | гр. в сутки в | – НГ) | да |
сыворотке крови количественным | –D (уровень достоверности доказательств | сантиметровой ленты измеряют | недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе |
Уровень убедительности рекомендаций | да | Уровень 1 | – НГ) |
вперед, не сгибая колен, и в этом | D | активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS | –D (уровень достоверности доказательств |
пациента нагнуться максимально | событийный | АС с высокой | см. выше первой. После чего просят |
да | всем пациентам с | в год. | Уровень 1 |
• При отсутствии противопоказаний | костей. Затем отмечается вторая | да | назначению ГИБП. |
обзорную рентгенографию костей | да | событийный | спины отмечается точка |
кислоты | энтезисов | учитывать относительные и | пациента стоя прямо: по средней линии |
Низкие дозы ацетилсалициловой | Уровень 1 | изменений на МРТ, но также должен | тест Шобера. Выполняется в положении |
нет данных | D | во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных | плоскости используется модифицированный |
нет | событийный | ГИБП. Ревматолог может принимать | –D (уровень достоверности доказательств |
отделе в сагиттальной | нет | из 44 | Уровень убедительности рекомендаций |
движений в поясничном | нет | и припухших суставов | превышает 7 мм) считается признаком коксита. |
• Для выявления ограничения | нет | Уровень 1 | этом шеечно-капсулярное пространство не |
(телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов); | Ингибиторы ЦОГ-2 | D | чем 1,5 мм (даже если при |
–II) | да | событийный | 2-х сторон более |
–B (уровень достоверности доказательств | да | (C-РБ) | шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с |
Уровень убедительности рекомендаций | 32-й недели | BASDAI и ASDAS | является наличие асимметрии |
систем . | отменить не позднее | с использованием индексов | исследовании контрлатеральных суставов |
кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной | осторожно | Сила рекомендаций | 7 мм.Важным моментом при |
да | Уровень достоверности доказательств | при назначении любого | рекомендуется проводить общетерапевтический |
Неселективные НПВП | Вид критерия (событийный, временной, результативный) | быть определяющими принципами | на это заболевание |
да | Критерий | экономическая целесообразность должны | АС или подозрением |
да | оказания медицинской помощи; | лечения, а не только | • У всех больных |
да | соответствии со стандартами | • эффективность и безопасность | да |
коррекции терапии в
функциональном статусе;метод выявления воспалительного
–B (уровень достоверности доказательств
да
и умеренной активности, требующего инициации или
длительности заболевания и
УЗИ ТБС информативный
Уровень убедительности рекомендаций
Парацетамол
• наличие АС высокой
АС при любой
Госпитализация
–II)
–I) у мужчин, планирующих отцовство
Г15.
назначены пациентам с
-D, (уровень достоверности доказательств
–B (уровень достоверности доказательств
при лактации
период лактации, суммированы в приложение ГИБП могут быть
Уровень убедительности рекомендаций
Уровень убедительности рекомендаций
в II/III триместре
время беременности, так же в
Источники и литература
–I)и мягкие ткани;припухших суставов [21,26].в I триместре
планировании и во
– А (уровень достоверности доказательств на костный мозг
количества болезненных и
при планировании беременности
Рекомендации, касающиеся терапии при
Уровень убедительности рекомендаций
суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться
суставах с определением
Возможен прием
– I)
Внимание!
назначение ГИБП [36,52].кости, включая область за объема движений в
Препараты– A (уровень достоверности доказательств менее 4-х недель рекомендуется и сухожилий к осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение месяца.Уровень убедительности рекомендаций в целом не
местах прикрепления связок при проведении общего на протяжении последнего неизмененном виде.с длительностью применения контрастным усилением в заболевание настоятельно рекомендуется выполнять указанные действия
барьер почти в полной терапевтической дозе жировой ткани и подозрением на это Оцените Вашу способность
действия, проникают через фетоплацентарный
(или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в
подавлением сигнала от
больных АС или
в позвоночнике;
• Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного
> 2,1) и недостаточной эффективностью
в T1-взвешенном изображении с
терапии у всех
• Беспокоят ночные боли
у плода.
активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS
STIR режиме или
заболевания и эффективности
увеличивать постепенно;появление врожденных аномалий
АС с высокой
• Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в или оценки течения
• Объем движений, количество упражнений нужно
незначительном количестве, и не вызывают
всем пациентам с сустава;
• С целью диагностики
ноября 2012 г. № 900н);кровоток в очень
• При отсутствие противопоказаний жидкости в полости
–I)
РФ от 12
в плаценте, проникая в плодный
прогрессирования АС.синовиальной оболочки от
–B (уровень достоверности доказательств
ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения
средних дозах (5-20мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются
с высоким риском позволяет отличить воспаление
Уровень убедительности рекомендаций
помощи по профилю (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и могут получить пациенты
кровеносных сосудов). STIR режим не год [21,26].• Порядок оказания медицинской ГК короткого действия
иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП (аналогичный сигналу от
1 раза в следующих нормативно-правовых документов:
– I)
пользу от применения
синовиальной части КПС клетки не реже
разработаны с учетом
– A (уровень достоверности доказательств
с АС. При этом наибольшую
контрастным усилением в
дыхательной экскурсии грудной Данные клинические рекомендации Уровень убедительности рекомендаций
иФНО-α всем пациентам
жировой ткани и
осмотра проводить оценку
3 года.[88-91].линии наряду с подавлением сигнала от
при проведении общего
1 раза в
Анкилозирующий спондилит
течение всей беременности иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой |
Т1-взвешенном режиме с
заболевание настоятельно рекомендуется обновляться не реже
применять ГК в
этим возможно рекомендовать
• Синовит - гиперинтенсивный сигнала в
Список сокращений
подозрением на это
регулярно пересматриваться и
контроля активности заболевания
показателям, в связи с
и энтезит:
больных АС или Клинические рекомендации будут
• Рекомендуется при необходимости препарата по фармакоэкономическим
поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит терапии у всех Порядок обновления рекомендаций
– НГ)
прогрессирования АС, а также преимущество
другие признаки воспалительного
заболевания и эффективности
Экономический анализ:
– D (уровень достоверности доказательств
иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления
можно выявить и
или оценки течения
разработке настоящих Рекомендаций.Уровень убедительности рекомендаций
была продемонстрирована эффективность • При МР обследовании
• С целью диагностики
рабочей группы по
– I)
• в клинических исследованиях
мозга расположены периартикулярно;
–I)
клиническом опыте экспертов
– A (уровень достоверности доказательств
(УЗИ, КТ);
T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного
–B (уровень достоверности доказательств
GPPs базируется на Уровень убедительности рекомендаций
визуализационных методов исследования гипоинтенсивный сигнал в Уровень убедительности рекомендаций
(GoodPracticePoints– GPPs):– I)проводиться под контролем
ликвора). Остеит выглядит как [3, 21,26].Индикаторы доброкачественной практики
– A (уровень достоверности доказательств область КПС должно
кровеносных сосудов или раза в год
(GIN).
Термины и определения
Уровень убедительности рекомендаций • из-за сложности доступа, введение ГК в аналогична таковому у (индекс BASMI) не реже 1 – Guidelines International Network – I)вида терапии;активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала и ТБС, используя функциональные тесты
сети разработчиков КР – A (уровень достоверности доказательств к проведению данного вероятностью он отражает движений в позвоночнике и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной Уровень убедительности рекомендаций при отсутствии противопоказаний сигнал, тем с большей осмотра проводить оценку
/ Опросник по Экспертизе – II)местного противовоспалительного эффекта (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный при проведении общего
Research and Evaluation – C (уровень достоверности доказательств для достижения быстрого от жировой ткани
заболевание настоятельно рекомендуется AGREE (Appraisal of Guidelines Уровень убедительности рекомендаций может быть использовано с подавлением сигнала
подозрением на это международным стандартам, изложенным в опроснике – II)Локальное введение ГК томограммах в STIR–режиме или T1 больных АС или Разработка КР соответствует – C (уровень достоверности доказательств –II)• МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на терапии у всех
доказательств:Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств МР срезах;заболевания и эффективности
Описание методов, используемых для анализа время беременности:Уровень убедительности рекомендаций и более последовательных
1.1 Определение
или оценки течения практике.до и во 3 месяца [36,41].участку, но на двух • С целью диагностики системы доказательств, используемых в клинической больных с АС 1 раза в области КПС, или по одному –II)допускает адекватного применения Лекарственная терапия у ГК не чаще
участков остеита в –B (уровень достоверности доказательств обсуждаемая тема не – II)рекомендуется локальное введение МР обследовании – не менее двух Уровень убедительности рекомендаций смысл исследователя-эксперта или когда – D (уровень достоверности доказательств при отсутствие противопоказаний • Достоверный СИ при вида, осанки, походки .
1.2 Этиология и патогенез
рекомендации укладывается здравый Уровень убедительности рекомендаций внеаксиальных проявлений и постановки;проводить оценку внешнего в тех случаях, когда в основу планируемой.АС при наличии достаточным для его проведении общего осмотра Данный уровень применяется АC должна быть • Всем пациентам с диагнозом активного СИ, но не является заболевание рекомендуется при (НГ)и проводимой терапией, беременность у больных побочных действий;костного мозга/остеита согласуется с подозрением на это «Нет градации»определяются активностью болезни высокого риска развития без субхондрального отека больных АС или данного пациентав значительной степени из-за неэффективности и КПС, капсулита или энтезита терапии у всех ценностям и предпочтениям и исходы последней суставов не рекомендуется
суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита заболевания и эффективности и принятии решения, которое будет соответствовать на фоне гестации и артрите периферических в прилежащих к или оценки течения помощь в выборе Поскольку течение АС при поражении позвоночника МР исследовании остеит • С целью диагностики варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;системное применение ГК имеет выявляемый при и терапевтическую тактику.следует подбирать различные
1.3 Эпидемиология
иФНО-α, увеличения летальности, в том числе –II)АС основное значение дополнительных диагностических мероприятий Для разных пациентов АС, снижения эффективности лечения –D (уровень достоверности доказательств на ранних стадиях
влияние на выбор «Эксперты полагают»Курение – фактор риска прогрессирования Уровень убедительности рекомендаций Для диагностики СИ и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать Уровень 2–II)Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]–I)систем (возможность применения НПВП клинических ситуаций–B (уровень достоверности доказательств
–II)–A (уровень достоверности доказательств • Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой персонала в большинстве Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций прошлом;стандарта действия медицинского больного.Уровень убедительности рекомендаций [21,28-30].внескелетных проявлений в
принята в качестве • Улучшение общего самочувствия АС, чем НПВП;более 4 мм • Наличие внеаксиальных и Рекомендация может быть повседневной жизнедеятельности;боль у больных толщиной среза не позвоночнике и суставах);этим путемнедостатках терапии, физической активности в слабее влияют на полукоронарной плоскости с возможностей (ограничение движений в рекомендовать следовать именно исходах, достоинствах и потенциальных выраженном болевом синдроме, однако даже они FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в
1.4 Кодирование по МКБ 10
трудоспособность, наличие ограничений функциональных
1.5 Классификация
пациентов врач будет заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и дополнительного обезболивания при Т1 и Т2 повседневную активность и
Подавляющему большинству своих
информацией о характере
или в качестве обязательным использованием режимов
провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на
Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»• Пациента необходимо обеспечить качестве альтернативы НПВП МРТ КПС с 3-х месяцев), причину возникновения и
дальнейшее направление использования
пациентов с АС;
быть использованы в таза рекомендуется проведение боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше со стороны врача
компонентом комплексного лечения опиоидные анальгетики могут на рентгенограмме костей
спине в прошлом: следует установить тип
со стороны пациентовинвалидность являются дополнительным купирования боли, чем НПВП;достоверных признаков СИ Характер боли в Уровеньболью и снизить менее эффективны для ВБС и отсутствием –II)
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).статуса, помогающие справиться с При АС анальгетики наличием жалоб на –B (уровень достоверности доказательств с клиническими рекомендациями трудоспособности и функционального –II)всем пациентам с Уровень убедительности рекомендаций
1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии
Образовательные программы, направленные на поддержание –B (уровень достоверности доказательств
• Для диагностики АС
в тазобедренных суставах.(указана как уровень
–II)
Уровень убедительности рекомендаций увеличивается
боль (в паховой области) и ограничение движений РКИ – рандомизированные клинические испытания
–B (уровень достоверности доказательств .
снимков лучевая нагрузка коксита являются ингвинальная Мнение экспертов.
Уровень убедительности рекомендаций
парацетамол или трамадол основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных
АС. Характерными клиническими проявлениями Неконтролируемое исследование или
имплантация кардиостимулятора;переносимость рекомендуется назначать
2.1 Жалобы и анамнез
рентгенограмме и составляет
с ювенильным началом илиаортального клапана или
назначения НПВП и/или их плохую сустава суммируется, что отражается на развивается у пациентов Описание серии случаев может потребоваться замена АС, имеющим противопоказания для
костей, в разных отделах носит двусторонний характер. Особенно часто коксит Неопределенная достоверностьсо стороны сердца
• Всем пациентам с крестца и подвздошных суставов при АС D• При развитии осложнений –II)субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных популяцию.операции, рекомендуется назначение НПВП;–B (уровень достоверности доказательств
центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии – воспаление, локализующееся в различных на соответствующую российскую послеоперационном периоде, начиная со дня Уровень убедительности рекомендаций под углом к АС является коксит
могут быть распространены гетеротопической оссификации в –II)суставные щели идут Характерным аксиальным проявлением риском систематической ошибки, результаты которого не • Учитывая риск развития –B (уровень достоверности доказательств
анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что –II)низким или невысоким конечностей;Уровень убедительности рекомендаций снижает их выявляемость. Связано это с –B (уровень достоверности доказательств
РКИ с очень таза и нижних группы НПВП;переднезадней проекции, а косая проекция Уровень убедительности рекомендаций илифункции органов малого другой препарат из
СИ описаны для в ТБС .спине* (ВБС) рекомендуется всех больных соответствующую российскую популяцию предотвращения необратимой потери замене его на КПС, поскольку диагностические признаки паховую область и/или ограничение движений быть распространены на часов с целью
является показанием к раздельные косые снимки суставах (ТБС) с иррадиацией в
уровнем систематической ошибки, результаты которого могут в течение 48 эффективность назначенного НПВП диагностики СИ проводить боль в тазобедренных с не высоким для проведения декомпрессии • неэффективность или неполная Не рекомендуются для выявления жалоб на исследование без рандомизации хвоста является показанием
не влияет;–II)опрашивать с целью исследование случай-контроль или контролируемое канала. Наличие синдрома конского
как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически -D (уровень достоверности доказательств с АС рекомендуется Когортное исследование или к стенозу позвоночного
болезни, в то время Уровень убедительности рекомендаций коксита всех больных Ограниченная достоверностьхвоста, вторичного по отношению значительно замедляет прогрессирование снимки КПС .• С целью диагностики Сисключения синдрома конского
Непрерывный прием НПВП проводить раздельные косые –II)
соответствующую российскую популяцию.- исследование с целью –II)
позвонков LIV и –B (уровень достоверности доказательств быть распространены на немедленно проведено МРТ –D (уровень достоверности доказательств боковых углах тел Уровень убедительности рекомендаций риском систематической ошибки, результаты которого могут промежности должно быть Уровень убедительности рекомендаций (определение синдесмофитов на
Уровень убедительности рекомендаций РКИ с невысоким –II)
выявление характерных симптомов АС обычно носит –II)
суставов, диффузное припухание пальцев с ВБС и занимает поражение аксиального клинический признак, который можно соотнести от начала клинической СИ на рентгенограммах – 1)опрашивать с использованием характера боли в
радикулярную боль, но при этом двусторонней;симптомов, характеризующим воспаление в
- после физической активности факторы;недель или месяцев) нарастание интенсивности боли интервалы времени, обычно не более имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет отрицательного влияния на картине или рентгенографических Уровень убедительности рекомендаций • Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность др. с учетом пола IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная
синдесмофитов.односторонний третьей стадии магнитно-резонансной томографии (МРТ).
или односторонний третьей 2. Клиническая стадия:и хотя бы 3 месяцев)Клинические критерии:временную клиническую классификацию:М45 - Анкилозирующий спондилитцелом, за исключением больных, у которых имеется осевого скелета и, не в последнюю
пациентов заболевание носит - к 1:1.болеют, чем женщины . Однако в последние
интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в АС (0,034%) при ежегодном выявлении распространенность болезни составляет Среди жителей средних конкретной популяции, и составляет среди новой, патологической костной ткани
2.2 Физикальное обследование
местах, где раньше имелось лежат два патофизиологических при СпА и генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не развитию болезни очень генам предрасположенности относятся к АС уже исследований, АС относится к фактора [4,5].
следующие общие черты: боль в позвоночнике группе СпА, куда включены также ткани (в противоположность эрозированию
в патологический процесс АС – хроническое воспалительное заболевание цитокина ФНО-α. клеток .и представляющая собой Генно-инженерные биологические препараты Базисные противовоспалительные препараты (СИ) .international Society) для аксСпА .категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит суставов . крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с В27Activity Index) – Батский индекс активности
изучению спондилоартритови-ФНО-α – ингибиторы ФНО-аСпА – спондилоартриты
НР – нежелательные реакцииНПВП - нестероидные противовоспалительные препаратыиИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17(язвенный колит или c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные аксСпА - аксиальный спондилоартритГод утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз • Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита• Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)• Приложение Г1. Критерии воспалительной боли рекомендаций• Критерии оценки качества показаний к выписке
• 7. Организация медицинской помощи• 3.3 Иное лечение• 2.5 Иная диагностика
• 2.2 Физикальное обследованиеМКБ 10• 1.1 Определение• Внимание!• Дифференциальный диагноздля самовольного изменения и состояния организма и их дозировки, должен быть оговорен очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в здоровью.• Тогизбаев Галымжан Асылбекович главный внештатный ревматолог МЗ РК, доктор медицинских наук, профессор, председатель РОО «Казахская коллегия ревматологии».• Ан Ирина Константиновна - Главный областной ревматолог УЗ ВКО, председатель филиала «Независимое общество Ревматологов по ВКО», врач высшей категории.медицинских услуг МЗ
• Осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, поражение легких, ЖКТ, токсический гепатит)• Развитие интеркуррентной инфекции, осложнений болезни или лекарственной терапии.Показания для плановой госпитализации:
• замедление прогрессирования заболевания;При тяжелом поражении коленных суставов руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование коленного сустава.1-3 дня
BC [1, 20]C [1, 20]Уровень доказательностиПеречень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)Селективные иммунодепрессанты - селективный ингибитор Янус-киназ (JAK)Иммунодепресант - гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17
Иммунодепресант - человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17Моноклональные антитела к ФНО-αРекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α
: Оценка внешнего вида Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α
Рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-α и лимфотоксинуХимерные моно-клональные антитела к ФНО-αСелективные иммунодепресанты - химерные моноклональные антитела к ФНО-αССB [1, 20, 23]B [1, 20, 23]препаратЦелекоксиб400–800 мг в суткиB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйНестероидный противовоспалительныйпрепаратРаствор, в/м150 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйпрепаратТаблетки, внутрь
5-10 днейНестероидный противовоспалительныйНестероидный противовоспалительный препаратМелоксикамДиклофенакРаствор, в/мМеждународное непатентованное наименование ЛСУ больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК (250 - 1000 мг) в течение 1-3 дней («пульс-терапия»).Диета №15• снижение/купирование темпа прогрессирования рентгенологических изменений.Рекомендовано ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений, направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения).МРТ позвоночникаРентгенография суставов (при поражении)1 раз в год,по показаниямСкорость клубочковой фильтрацииисходно,исходно,Индекс активности BASDAI, ASDASПоказатели• Клинический протокол: Остеохондроз позвоночника.При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии:• Клинический протокол: Язвенный колит.
• Клинический протокол: Нефротический синдром.• Клинический протокол: Артериальная гипертензия.При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии:Фолиевая кислотаТаблетки, внутрь50 -100 мг в сутки500 мг – 3 г в сутки 3-5 днейпримененияВ [23, 57, 58]А [23, 56]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]B [1, 20, 23]С
СB [1, 20, 23]B [1, 20, 23]препаратЦелекоксиб400–800 мг в суткиB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйпрепарат
КетопрофенРаствор, в/м150 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйпрепаратЛорноксикам8-16 мг в суткиB [1, 20, 23]
B [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный препаратНестероидный противовоспалительный препаратДиклофенакФармакотерапевтическая группа• Прекращение лечения ГИБТ, в частности ингибиторы ФНО-α, может быть рассмотрено у пациентов с устойчивой ремиссией (то есть несколько лет) с ожиданием того, что только у одной трети пациентов не будет рецидива. При выборе этого решения следует руководствоваться предпочтениями пациента. В целом, прекращение приема ГИБП не рекомендуется из-за вероятности повторения симптомов .• Лечение ритуксимабом, абатацептом, устекинумабом или ингибиторами IL-6 не рекомендуется даже пациентам с противопоказаниями к ингибиторам ФНО-α из-за недостаточной эффективности .• При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α не рекомендуется назначать ГИБП, отличные от ингибиторов ФНО-α/ИЛ-17, или добавлять сульфасалазин, метотрексатВнутрикожная проба может быть заменена на квантифероновый тест.• У пациентов с сопутствующим язвенным колитом, если лечение ингибиторами ФНО-α невозможно, применение тофацитиниба следует рассматривать в качестве альтернативы .
2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]
• Эффективность всех разрешенных к использованию при АС ингибиторов ФНО – α (ИНФ, АДА, ЭТН, ГЛМ, ЦЗП) в отношении основных клинических проявлений АС (боль, скованность, периферические артриты, энтезиты) практически одинакова. Рекомендаций в качестве предпочтительного выбора какого-либо конкретного ингибитора ФНО-α нет . Однако, необходимо учитывать наличие внесуставных проявлений, таких как увеит, ВЗК, псориаз. При выборе конкретного ингибитора ФНО-α следует взвесить предпочтения пациента относительно частоты и пути введения.• ГИБТ назначается при ASDAS> 2,1 или BASDAI> 4, повышенным СРБ и/или активным воспалением КПС/позвоночника по данным МРТ
• Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение сульфасалазина, метотрексата или лефлуномида.• Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита (ов) периферических суставов не рекомендуется. Исключение: сочетание АС с ВЗК• При длительном применении НПВП на протяжении всего времени приёма препаратов необходимо регулярно проводить оценку безопасности лечения: ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ, коагулограмма (при необходимости), АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, эзофагогастродуоденоскопия, контроль АД .
• Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания (индекс активности BASDAI≥4, повышение уровня СРБ в 3 раза и более, наличие синдесмофитов, воспалительных и поствоспалительных изменений по данным МРТ позвоночника) и/или наличие полного анкилоза позвоночника являются показанием для назначения НПВП в режиме «по требованию».Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Нестероидные противовоспалительные препараты• Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз заболевания.Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рожденного от родителей с заболеванием.В рамках стратегии «лечение до достижении цели» основной целью является достижение ремиссии, в качестве альтернативной цели – достижение низкой активности заболевания. Активность заболевания приводит к появлению новых синдесмофитов у пациентов с аксСпА [21, 22].Симптомы общей инфекционной интоксикации организма (лихорадка, слабость, потливость); характерные изменения на рентгенограмме (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), корешковый характер болевого синдрома.Боли обычно усиливаются при движении, на МРТ позвоночника –гиперкифоз, сильный деформационный наклон позвоночника вперед, треугольной формы позвонки, грыжи Шморля, а также утолщения передних продольных связокБолезнь Шейермана-May (юношеский кифоз)Болевой синдром в позво ночнике
Обоснование для дифференциальной диагностики• Врач физиотерапевт – физиолечение• Уролог/гинеколог – по показаниям для исключения реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией
• Гастроэнтеролог – диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника, НПВП-гастропатий;• ФЭГДС – для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП• Рентгенография суставов – по показаниям при наличии периферического артритаПомимо симптомов активного воспаления КПС при МРТ можно выявить признаки поствоспалительных (хроническое воспаление) изменений: склероз, эрозии, дегенеративная пролиферация жировой ткани, анкилоз• Отек костного мозга (ОКМ) по МРТ - гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно.
МРТ-диагностика• квадратизация позвонков - уменьшение/исчезновение вогнутости тела позвонка в результате локальных эрозивных изменений в области передних отделов тел и углов позвонков и воспаления в передней продольной связки позвоночника (передний спондилит);– могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов).III стадия (умеренные изменения) - распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:– определяется слабовыраженный субхондральный остеосклероз, чаще в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей.Рентгенологические стадии сакроилиита по Келлгрену:
• При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.Инструментальные исследования [1, 9]• ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolica, Trichomonas vaginalis) - для дифференциальной диагностики при постановке диагноза
• HLA-B27 – признак генетической предрасположенности к развитию АС, прогноз течения заболевания; определяется однократно при постановке диагноза• Коагулограмма – по показаниям для выявления нарушений тромбоцитарного звена гемостаза при приеме НПВП, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системыСпецифические лабораторные тесты АС отсутствуют.• при наличии сакроилиита (по данным МРТ или рентгенографии) и хотя бы одного признака спондилоартритов,
• Хороший ответ на НПВП• Энтезит• Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии• Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (1984г)
Если индекс BASFI ≥ 4, то у пациента имеются выраженные функциональные нарушения.9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду)4. Встать со стула без помощи рук и без посторонней помощиПациент отвечает на Вопросы «Можете ли Вы…»
• места прикрепления ахиллова сухожилия (2 области)• 7-ые грудино-реберные сочленения (2 области)При АС оценивается наличие припухлости 44 суставов без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава.Для подсчета индекса BASMI по 10-балльной шкале необходимо каждый показатель оценить по баллам от 0 до 10, затем вычисляется среднее арифметическое значение.<
≤1,2
1,2 – 3,23,3 – 5,35,4 – 7,4
7,5 – 9,59,6 – 11,611,7 – 13,7
13,8 – 15,815,9 – 17,918 – 20≥ 20Боковое сгибание в поясничном отд. позвоночника (см)20 - 70°> 100Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)< 51 – умеренные нарушенияОценка индекса проводится по шкале 0–2 балла или 0–10 балла или по линейному методу расчета.• Расстояние от козелка до стены- измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. В норме расстояние должно быть 100 см и более.
- определяют расстояние между кончиком 3-го пальца и полом до и после максимального бокового сгибания. Регистрируется разница между измерениями до и после бокового сгибания.- просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и вновь измеряют расстояние между двумя отметками.- Измерение проводят на уровне IV ребра (сзади – на уровне углов лопаток, спереди – по околососковой линии).
Также можно использовать тест – расстояние «затылок-стена»:- Процедура повторяется с правой стороны.Ротация в шейном отделе позвоночника• ротация (повороты) в шейном отделе позвоночника• оценка осанки и походки – изменение физиологических изгибов («поза просителя», «поза гордеца»), наличие сколиоза; изменение походки (хромота, утиная походка), определение причины нарушения походкиБоль в спине считается воспалительной при наличии минимум 4-х признаков из пяти.• Возраст начала <40 лет;• возможно поражение кишечника - при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК);• боль в покое и при движении в энтезисах, припухание в области энтезисов различной локализации (энтезиты);• перемежающая боль в ягодицах, возникающая то с одной стороны, то с другой, иногда – двусторонняя – один из ранних симптомов, характеризует воспаление в области КПС;Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника .Оценка ответа на терапию:
от ≥2,1 до <3,5< 2,0активность
Индекс активности ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease 4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании каких-либо болезненных участков тела или давлении на них?
2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]
Пациенту необходимо ответить на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке, оценив его от 0 до 10.• нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см)• нарушение ритма сердцаОсложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента:Функциональный класс:• IgA – нефропатия• Дактилит• очень высокаяActivity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis
— Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС - сакроилиит (СИ) (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), но имеется достоверный сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) - это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СпА. СИ 1-й стадии (по данным рентгенографии) или односторонний 2-й стадии не является достоверным.Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.В
Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.интерлейкинГИБТ
ультразвуковое исследованиеМРТэхокардиографияОАМBASFIBath Ankylosing Spondylitis С-РБчисловая рейтинговая шкалаScore – индекс активности АСАssessment of SpondyloArthritis СИспондилоартритыАСЮношеский/анкилозирующий/ спондилитКодАС входит в группу спондилоартритов с преимущественным аксиальным поражением - аксиальные спондилоартриты (аксСпА). Кроме того, в группу аксСпА входит нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА) – аксиальный спондилоартрит, имеющий сходную клиническую картину с АС при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилиита .Объединенной комиссией по качеству медицинских услуганамнеза по СпА;диагностике может оказать • Артрит в дебюте LV). Не рекомендуются* для диагностики АС –B (уровень достоверности доказательств боли и припухание
проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных клинической картине АС срок, когда появился первый
первых двух лет на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный – А (уровень достоверности доказательств до 45 лет Для выявления воспалительного бедра, которая может имитировать временем стойкой и • Одним из ранних обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение появления и провоцирующие • Характерно постепенное (в течение нескольких быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные у больных АС • АС не оказывает различий в клинической • Появление боли: острое или постепенное;диагнозов:• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и деятельность
7. Функциональный класс:позвоночнике в виде и выше или СИ по данным стадии и выше Г6наличии рентгенологического критерия покое (в течение более согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:эксперты рекомендуют использовать органов - сердца, почек и других.в популяции в инвалидизации вследствие поражения примерно одинаковая [5,20]. У существенной части соотношению 2:1 и даже, при ранних формах
Мужчины в 3-6 раз чаще приходится на возрастной России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных
данным в России популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].частоты HLAB27 в заболевания и формирования только в тех капсул к костям). В основе заболевания Предполагается, что первичное повреждение развития заболевания у АС. Однако, как и любое в предрасположенность к этого заболевания . К другим дополнительным [6-9]. Ряд генов предрасположенности семейных и близнецовых
и отсутствие ревматоидного СпА. Этим заболеваниям свойственны АС относится к с пролиферацией костной в анкилоз, с частым вовлечением цитокина ИЛ-17. белки, блокирующие активность провоспалительного
и взаимодействие иммунокомпетентных развития хронического воспаления биологические БПВП.(с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.признаков достоверного сакроилиита изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis на две клинические энтезисов и периферических (СпА), характеризующееся обязательным поражением HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген BASDAI (Bath AS Disease International Society) - международное общество по ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфаРА – ревматоидный артрит
препаратыМРТ - магнитно-резонансная томографияИЛ –интерлейкинВЗК – воспалительные заболевания кишечника БПВП - базисные противовоспалительные препараты
Профессиональные ассоциацииМКБ 10: M45лактации [88-91].• Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)• Приложение Г.• Приложение А2. Методология разработки клинических медицинской помощи• 7.2 В качестве беременность [86-89][69-73][3, 23, 28-37]анамнез
• 1.4 Кодирование по • 1. Краткая информация• Прикреплённые файлы• Диагностикасайте, не должна использоваться с учетом заболевания • Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему Рецензенты: • Дильманова Дина Сатыбалдиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»комиссии по качеству
• Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего БПВП/ГИБТ.• АС с внескелетными проявлениями умеренной и высокой степени активностиПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
• снижение клинико-лабораторной активности;Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать у пациентов с рефрактерной болью или инвалидизирующим структурным повреждением. Руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование тазобедренного сустава.250 мг в сутки,10-15 мкг в неделю50 – 100 мг в сутки короткий курс50 -100 мг в сутки короткий курспримененияВ [23, 57, 58]А [23, 56]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]А [1, 20, 23]
А [1, 20, 23]B [1, 20, 23]10 – 15 мг в неделю, длительно
10 – 15 мг в неделю, длительно2000-3000 мг в сутки, длительнодлительноНестероидный противовоспалительныйпрепаратТаблетки, внутрь
500 –1000 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]B [1, 20, 23]
Нестероидный противовоспалительныйКетопрофенТаблетки, внутрь
60-120 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный
Лорноксикам8-16 мг в суткиB [1, 20, 23]
B [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный препаратНестероидный противовоспалительный препаратДиклофенакФармакотерапевтическая группа
Основу лекарственной терапии АС составляют НПВП, базисные противовоспалительные препараты (при наличии периферических артритов, увеитов), ГИБП.Режим 3;• максимально улучшенное качество жизни, посредством контроля симптомов воспаления, нормализации двигательной функции и социальной активности,
Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять, так как его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год. Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТзатем – по показаниям не чаще 1 раза в 2 годаРентгенография органов грудной клеткиЭзофагогастродуоденоскопия1 раз в год (для пациентов старше 40 лет)АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, СРБОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ
затем 1 раз в 6 месяцевАС рекомендуется* не реже 1 Мониторинг клинико-лабораторной активности, динамики рентгенологической прогрессии АС и безопасности проводимой медикаментозной терапии включает:При развитии мышечного гипертонуса и нарушения периферической микроциркуляции руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами по неврологии:• Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых.• Клинический протокол: Болезнь Крона.
• Клинический протокол: Амилоидоз почек.При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии:Перечень дополнительных лекарственных средств (для лечения внескелетных проявлений, в том числе мышечного спазма, нарушений микроциркуляции, осложнений заболевания, побочных эффектов проводимой терапии).
ВитаминТрамадолРаствор, в/м, в/в
Таблетки, внутрьСпособ10 мг в сутки, длительно (год и более)
на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более)150 мг на 0, 1, 2, 3 неделе, затем по 150 мг 1 раз в месяц, длительно (год и более)400 мг в виде двух п/к инъекций по 200 мг в первый день лечения, на второй и на четвертой неделе лечения; затем 200 мг 1 раз в 2 недели, длительно (год и более)50 мг в месяц, длительно (год и более)40 мг в 2 недели, длительно (год и более)50 мг в неделю, длительно (год и более)в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)внутрисуставно10 – 15 мг в неделю, длительно10 – 15 мг в неделю, длительно2000-3000 мг в сутки, длительнодлительноНестероидный противовоспалительныйпрепаратТаблетки, внутрь500 –1000 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйпрепаратКетопрофенТаблетки, внутрь60-120 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный
2.5 Иная диагностика
препаратРаствор, в/м, в/в кап15 мг в сутки длительно5 – 10 днейА [1, 20, 23]А [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный препаратПеречень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):• При достижении клинического эффекта и сохранении его, как минимум, в течении 6 месяцев у пациентов, принимающих ГИБП и синтетические БПВП, НПВП рекомендуется отменить синтетические БПВП, НПВП и продолжать лечение ГИБП [20, 23].• Секукинумаб и иксекизумаб не рекомендуются пациентам с рецидивирующим увеитом; моноклональные антитела к ФНО-α являются лучшим вариантом.
• При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α рекомендуется лечение ингибиторами ИЛ-17 (секукинумабом или иксекизумабом) .• Перед назначением ингибиторов ФНО-α рекомендовано проводить двойной скрининг на туберкулез – внутрикожная проба (проба Манту или Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)) и рентгенография легких с последующим их повторением каждые 6 месяцев на фоне терапии.• Пациентам с АС и ВЗК рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α. Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб одобрены для лечения болезни Крона, а инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб одобрены для лечения язвенного колита. Этанерцепт не рекомендуется (противопоказан) для лечения этих заболеваний [34-38]. Выбор конкретного моноклонального антитела к ФНО-α должен производиться после консультации пациента гастроэнтерологом.
3) При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.• Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) должна назначаться пациентам со стойкой высокой активностью заболевания, несмотря на применение традиционных методов терапии (НПВП, БПВП, ГК); обычно начинают с ингибиторов ФНО-αБазисные противовоспалительные препараты (БПВП) [1, 20, 23]Глюкокортикоиды (ГК) [1, 20]• Назначение пациентам стандартных БПВП или ГИБП не является основанием для отмены НПВП.• Использование НПВП в режиме «по требованию» возможно после достижения клинической ремиссии (по индексу ASDAS), лабораторной и МРТ-ремиссии (полное исчезновение острых воспалительных изменений в позвоночнике, КПС и тазобедренных суставах (при наличии коксита)).• Генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, интерлейкина – 17), тофацитинибМедикаментозное лечение [1, 20, 23]Основное место немедикаментозного лечения занимают образование пациентов (обучение, например, в школах для пациентов) и ежедневная лечебная физкультура (ЛФК)
Первичная профилактика : отсутствует.• Основная цель лечения больных аксСпА (АС, нр-аксСпА) – максимальное улучшение качества жизни, обусловленное здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения/нормализации двигательной функции и социальной активности.ОАК, СРБ. Серологическое исследование для выявления антител к возбудителям инфекций (реакция Райта, Хаддельсона), позитивные туберкулиновые пробы
ОАК, СРБПри невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскостиМышечно-скелетные боли в нижней части спиныДиагноз• Хирург - при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВП• Ортопед-травматолог – по показаниям при значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоротических переломов позвоночника для определения хирургической тактики лечения;• Окулист – диагностика и лечение увеита, ирита, иридоциклита;• Денситометрия (DEXA) – по показаниям, диагностика остеопорозаКроме того, пациенту АС назначаются следующие инструментальные методы обследования:
Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или в T1- взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани.• Достоверный сакроилиит при МРТ – это не менее двух участков субхондрального отека костного мозга в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МРТ- срезах;• неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов
Рентгенологические признаки поражения позвоночника:– иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;– субхондральный остеосклероз незначительный или умеренно выраженный определяется с обеих сторон суставной щели.
– суставные поверхности нечеткие и/или неровные;Рентгенография• После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.• Определение концентрации инфликсимаба/голимумаба/адалимумаба методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ и наличие антител к инфликсимабу/голимумабу/адалимумабу методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ – по показаниям, при появлении признаков «ускользания»/потери эффекта и других проявлений иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов.• Определение антител классов IgA, IgM, IgG к бруцелле методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза, перед назначением ГИБТ или тофацитиниба• Ревматоидный фактор – отрицательный, определяется однократно с целью дифдиагностики при постановке диагноза• общий анализ мочи (ОАМ) – протеинурия – при поражении почек
Лабораторные исследованияДиагноз аксиального спондилоартрита устанавливается:• Болезнь Крона/язвенный колит• АртритДля пациентов с болью в спине продолжительностью ≥3 месяцев и возрастом начала <45 лет• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Аксиальный спондилоартрит Величина индекса колеблется от 0 до 10 (по ЧРШ), или от 0 до 100 (по ВАШ)8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище3. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощиFunctional Index) [9, 14, 15] – опросник, состоящий из 10 вопросов, каждый из которых оценивается по ЧРШ/ВАШ за последнюю неделю.• остистый отросток 5-го поясничного позвонка (1 область)• 1-ые грудино-реберные сочленения (2 области)- оценка периферических суставов, которая включает счет 44 суставов:≤ 8,58,6 – 1717,1 – 25,525,6 – 3434,1 – 42,542,6 – 51
51,1 – 59,559,6 – 6868,1 – 76,576,6 – 85≥ 85Ротация в шейном отделе позвоночника (°)
Баллы> 70°Максимальное расстояние между лодыжками (cм)> 305 - 100 – нет нарушенийОбщий балл 0–10.• Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника- пациент лежит на спине, ноги максимально разведены, коленные суставы выпрямлены, большие пальцы стоп направлены вертикально вверх.
- пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене, ладони прижаты к бедрам.- вторая отметка отмечается на 10 см выше первой.- Пациент - в положении стоя, руки за головой.- измеряют расстояние между козелком и стеной. Измерение проводится два раза с двух сторон, фиксируется лучший результат с каждой стороны.гониометром и регистрируя угол поворота. Измерение проводится дважды, записывается лучший результат.
• боковые наклоны позвоночника (тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости)Подвижность позвоночника, грудной клетки определяется следующими тестами:Физикальное обследование:• Ночная боль (с улучшением при пробуждении).Для пациентов с хронической болью в спине (длительность более 3-х месяцев)• возможно поражение кожи – псориатические бляшки;
• боль в паху, ограничение движений при отведении нижних конечностей – поражение тазобедренных суставов (коксит);• постепенно нарастающие по интенсивности боли в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, периферических суставах. Боли сопровождаются утренней скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительная боль);Диагностические критерии:
3. Лечение
≥ 7,0Высокая
<1,3Таблица - 1. Уровни активности, определяемые по индексам ASDAS и BASDAIРасчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (пункт 5+пункт 6)/2)3. Как бы Вы в целом расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов)?
Index - основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения за последнюю неделю, оцениваемые по числовой рейтинговой шкале (0 – 10); при этом 0 – отсутствие признака, 10 – его максимальное проявление.• контрактура периферических суставов• аортальный порок сердца
IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.• HLA-B27 - негативный• Псориаз
• Энтезит• высокаяInternational Society) (ASAS) определение активности должно основываться на индексах ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Клиническая стадия:DВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.первичная медико-санитарная помощьИЛ
базисные противовоспалительные препаратыУЗИкомпьютерная томографияЭХОКГобщий анализ кровиEnthesitis Score - индекс подсчета энтезитов
BASMIскорость оседания эритроцитовЧРШ
AS Disease Activity ASASнерентгенологический аксиальный спондилоартритСпА
Сокращения, используемые в протоколе:М08.1Код(ы) МКБ-10:Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов .Одобрен
в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной характерны для АС;
Уровень убедительности рекомендаций выявлять жалобы на • Для выявления внеаксиальных • Центральное место в • Дебютом заболевания называется
установлен в течение ранним, если он установлен Уровень убедительности рекомендаций 3-х месяцев, появившейся в возрасте преимущественно выше колена;по задней поверхности
стороны, иногда становясь со НПВП;после длительного периода
указания на момент обострения;заболевания боль может
• Боль в спине среди мужчин;Нет существенных половых (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.Примеры формулировки клинических и т.д.
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная –HLAB27структурные изменения в
достоверный СИ (двусторонний второй стадии (синдесмофиты), однако имеется достоверный (СИ двусторонний второй
представлена в приложении Диагноз устанавливается при упражнений, но сохраняющаяся в а) Диагноз АС устанавливается ежедневной клинической практике со стороны внутренних отличается от такового функциональной недостаточности и артрите (РА), хотя частота инвалидизации
больше приближается к не более 5-7% больных.Пик заболеваемости АС
статистических данных, согласно которым в
в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим практически 0%, а в приарктических в основном от
необходимы для прогрессирования модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных стрессы.среды являются триггерами могут вызвать развитие АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов
16-23% всего генетического риска и средовыми факторами не ясной. По данным многочисленных увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 язвенный колит), а также недифференцированные позвоночника и суставов.первую очередь связано потенциальным исходом их
антитела, блокирующие активность провоспалительного антитела и гибридные провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов
на определенные механизмы (с-БПВП), таргетные синтетические и эффектами. Подразделяются на селективные при отсутствии рентгенологических 2009 г. международной группы по периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется в патологический процесс
из группы спондилоартритов АСАСASAS (Аssessment of SpondyloArthritis ТБС – тазобедренные суставы
ОКМ - отек костного мозган-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные ЛФК – лечебная физкультураГК - глюкокортикоидыспинеАСТ – аспартатаминотрансферазаURLРоссии. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.во время беременности, и в период • Приложение Г2. Индекс активности АС(BASDAI)• Приложение В. Информация для пациентов• Приложение А1. Состав рабочей группы• Критерии оценки качества следует рассматривать:• • 6.1 АС и • 3.2 Хирургическое лечение
• 2.4 Инструментальная диагностика • 2.1 Жалобы и • 1.3 Эпидемиология• Термины и определения• Госпитализация• Классификациямобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном и его дозировку беспокоящих вас симптомов.мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и • Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Указание на отсутствие конфликта интересов: нетСписок разработчиков протокола с указание квалификационных данных:• Протоколы заседаний Объединенной
• Высокая и очень высокая степень активности с выраженным болевым синдромом аксиальной и внеаксиальной локализации, с выраженными внескелетными проявлениями.• Высокая степень активности АС без внескелетных проявлений• предотвращение инвалидизации пациентов.Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколеХирургическое лечение у больных АС показано при развитии осложнений заболевания: тяжелых инвалидизирующих деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала, выраженном поражении суставов (в первую очередь, тазобедренных), сердца, аорты, глаз (тяжелые увеиты).
Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введенияТаблетки, внутрьТаблетки, внутрьРаствор, в/м, в/вСпособ10 мг в сутки, длительно (год и более)
на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более)150 мг на 0, 1, 2, 3 неделе, затем по 150 мг 1 раз в месяц, длительно (год и более)400 мг в виде двух п/к инъекций по 200 мг в первый день лечения, на второй и на четвертой неделе лечения; затем 200 мг 1 раз в 2 недели, длительно (год и более)50 мг в месяц, длительно (год и более)40 мг в 2 недели, длительно (год и более)50 мг в неделю, длительно (год и более)в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл) внутрисуставноРаствор п/кТаблетки внутрьТаблетки внутрь10 – 20 мг в суткиА [1, 20, 23]
Нестероидный противовоспалительныйЭтодолакТаблетки, внутрьТаблетки, внутрь 800 - 1200 мг в сутки длительно200 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]препаратИндометацинТаблетки, внутрь100 - 200 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]препаратРаствор, в/м, в/в кап
15 мг в сутки длительно5 – 10 днейА [1, 20, 23]
А [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный препаратПеречень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность приме-нения):Медикаментозное лечение: Немедикаментозное лечение: • достижение ремиссии/низкой активности заболевания (по индексам активности),по показаниям
МРТ КПСисходно,затем по показаниям
при необходимости – 1 раз в 3 месЛипидный спектрпо показаниямна каждом осмотреисходно,Наблюдение ревматолога. Динамическое наблюдение; частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения и активности болезни, тяжести и проводимой терапии. Оценку эффективности и безопасности терапии рекомендуется проводить каждые 1- 3 месяца до достижения ремиссии или низкой активности, далее каждые 3-6 месяцев• Клинический протокол: Остеопороз.• Клинический протокол: Хронический холецистит.• Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии:• Клинический протокол: Катаракта.BC [1, 20]Опиоидный анальгетикТрамадолПарацетамолМеждународное непатентованное наименование ЛС
Таблетки, внутрьРаствор, п/к 80 мгРаствор, п/к
Раствор, п/к по схеме:Раствор п/кРаствор п/к
Раствор п/кЛиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мгЛиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг
Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл)Раствор п/кТаблетки внутрь
Таблетки внутрь10 – 20 мг в суткиА [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйЭтодолакТаблетки, внутрь
длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйпрепаратИндометацинТаблетки, внутрь100 - 200 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительныйЛорноксикам
Таблетки, внутрь15 мг в сутки100 – 150 мг в сутки длительно5 – 10 дней
Уровень доказательностиКроме того, пациентам назначается соответствующая терапия при развитии осложнений заболевания (системный остеопороз, атеросклероз и др), коморбидных состояний и побочных эффектов (нежелательных лекарственных реакций) проводимой терапии (например, НПВП –гастропатии, токсический гепатит, нефропатии, артериальная гипертензия), а также возможна симптоматическая терапия мышечного спазма, нарушений микроциркуляции [46-55].• При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу ГИБП или удлинять интервал между введениями или его отменять .
• Секукинумаб эффективен у пациентов с аксСпА и сопутствующем псориазе .• При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α или ингибиторов интерлейкина-17 (ИЛ-17).• Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС, получающих ингибиторы ФНО-α даже при полном анкилозе позвоночника по данным рентгенологического исследования.• Пациентам с АС и рецидивирующим увеитом рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α по сравнению с лечением другими биологическими препаратами [29-33]. Адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта для лечения АС с рецидивирующим увеитом.2) При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезниГенно-инженерные биологические препараты, таргетные синтетические БПВП [1, 20, 23]• Применение высоких доз ГК («пульс-терапия») имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях. У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП, БПВП можно использовать «пульс-терапию» в течение 1-3 дней.Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут использоваться в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения для контроля боли у пациентов, у которых НПВП недостаточно эффективны, противопоказаны и/или плохо переносятся [1, 20].
• Пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений рекомендуется назначение НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы.• Непрерывное использование НПВП предпочтительнее применения «по требованию». Решение о постоянном применении НПВП принимается с учетом наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза.• Базисные противовоспалительные препараты• Отказ от куренияНемедикаментозное лечение [1, 20, 23]• Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).• АС, нр-аксСпА являются потенциально тяжелым заболеваниями, с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующими мультидисциплинарного подхода, координируемого ревматологом.Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, HLA В-27,HLA В-27,ОАК, СРБдиагноза
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований• Онколог – по показаниям, при назначении ГИБТ• Нефролог – по показаниям при поражении почек;Показания для консультации специалистов:• ЭхоКГ – при поражении сердца, аорты• УЗИ тазобедренных суставов - информативный метод выявления воспалительного поражения сустава. УЗИ тазобедренных суставов рекомендуется проводить всем больным с АС, предъявляющим жалобы на боли и ограничение движений в этих суставах. Наличие выпота в тазобедренном суставе диагностируется, если расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм. Важным моментом при исследовании контралатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с 2-х сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком патологии.Синовит - гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава.
• Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки.• остеопения/остеопороз позвонков;– суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы.
– субхондральный остеосклероз выраженный и распространенный, определяется с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах. На данной стадии СИ субхондральный остеосклероз начинает регрессировать.– различные по протяженности участки суставных поверхностей имеют неровность (эрозии) и нечеткость (размытостью) контуров;– суставная щель обычно равномерная на всем протяжении;
• КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.• Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы – для диагностики сакроилиита, артрита тазобедренных суставов.• Тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин) – перед назначением БПВП, ГИБТ
• Антистрептолизин -О, ИФА кровь на бруцеллез, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза• С – реактивный белок (высокочувствительный метод) – для оценки активности процесса• общий анализ крови (ОАК) – признаки анемии, тромбоцитоз/тромбоцит, ускорение СОЭ – активность заболеванияЧувствительность 82,9% данных критериев, а специфичность составляет 84,4%• Повышенный уровень С-РБ• Псориаз• Воспалительная боль в спинеДиагноз достоверного АС устанавливается при наличии рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим признаком. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность – 98%.• Боли и скованность в нижней части спины, длительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.
Анкилозирующий спондилитиндекс BASFI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + п.5 + п.6 + п.7 + п.8 + п.9 + п.10)/107. Подняться вверх на 12–15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку)2. Нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособленийДля определения функционального статуса пациента с АС используется функциональный индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis • гребни подвздошных костей (2 области)
Исследуют 13 областей:Счет суставов≤ 30
30 – 39,940 – 49,950 – 59,960 – 69,970 – 79,980 – 89,990 – 99,9100 – 109,9
110 – 119,9≥ 120Максимальное расстояние между лодыжками (cм)
Индекс BASMI, 10-балльная шкала (0 – 10 баллов) – BASMI-10Ротация в шейном отделе позвоночника (°)< 2
15 - 30> 10выраженность (степень) ограничения подвижности• Ротация в шейном отделе позвоночникаMetrology Index [10-12] - пять компонентов, которые отражают подвижность позвоночника и тазобедренных суставов:
Для определения патологии тазобедренных суставов измеряют расстояние между медиальными лодыжками:Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника- в положении пациента стоя прямо, проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей, и ставится отметка на ее пересечении со средней линией спины.
Экскурсия грудной клетки - разница между ее окружностью при максимальном вдохе и максимальном выдохе- пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок - на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.- Затем пациента просят повернуть голову максимально влево, следуя за ней• модифицированный тест Шобера – тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости
• оценка состояния позвоночникаАнамнез: необходимо выяснить характер болевого синдрома (тип боли, длительность), причины возникновения боли, наличие внескелетных (увеит, псориаз, признаков хронических воспалительных заболеваний кишечника) и внеаксиальных проявлений АС в дебюте заболевания и в настоящем. Собрать сведения о наличии у прямых родственников пациента заболеваний, ассоциированных с HLA-B27.• Отсутствие улучшения в покое;Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009) :• боль в области сердца, сердцебиение;• боль, дефигурация, местная гипертермия, ограничение объема движений – артрит, в большинстве случаев ассиметричный, нижних конечностей;Жалобы:МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ≥3,5от ≥ 2,0 до <4,0НизкаяASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно. С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (0 – 10).
Не было 2 часа и более2. Как бы Вы в целом расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах?Spondilitis Disease Activity • анкилоз височно-нижнечелюстных суставов• атеросклерозIII — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность;• HLA-B27 - позитивный• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит• Артрит (отдельно отмечается коксит)• умеренная
Активность болезни. Согласно рекомендациям Международного общества по изучению спондилоартритов (Аssessment of SpondyloArthritis
Основной диагноз: АС (М45)Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.АПМСПфактор некроза опухолей-альфаБПВПотек костного мозга
КТэлектрокардиограммаОАКMaastricht Ankylosing Spondylitis нестероидные противовоспалительные препараты
СОЭActivity Index – индекс активности АСASDASмагнитно-резонансная томографиянр-аксСпАкрестцово-подвздошные суставыДата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2021 г.)Анкилозирующий спондилит
ВВОДНАЯ ЧАСТЬПротокол №159файлвнескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора поражаются суставы нижних суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и и грудино-реберных сочленениях .диагнозом АС рекомендуется суставы);или СпА;с дебютом болезни);стадия по Келлгрену), либо если он диагноз АС считается (консенсус экспертов) (Приложение Г1) .спине длительностью больше выявляет патологических изменений, а боль локализуется отмечается иррадиация боли в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой
приема суточной дозы и скованности происходит бы исподволь, часто без четкого момента окончания предыдущего
месяцев. Однако в начале родов;тяжелых форм выше –II)• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями
• Перелом синдесмофита• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика Келлгрена), но отсутствуют четкие костей таза определяется Келлгрена) и в позвоночнике изменения в КПС б) Развернутая характеристика сакроилиита • Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).
части спины, уменьшающаяся после физических • Анкилозирующий спондилит (М 45)не существует, для использования в или развиваются осложнения АС практически не постепенно прогрессирует, приводя к выраженной
АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном учения о спондилоартритах, это соотношение все
50 лет заболевает случаев .отличаются от официальных
рас, распространенность АС колеблется стран, его распространенность составляет Распространенность АС зависит деструкция межпозвонковых дисков
6.1 АС и беременность [86-89]
синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной локализуется в энтезисах факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные внешних факторов. Многие факторы внешней отдельности они не вклад в наследуемость них занимает HLAB27. Его вклад составляет наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими
настоящего времени остается других отделов позвоночника, а также передний заболеваниях кишечника (болезнь Крона и
синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования суставов . Прогрессирование заболевания в КПС и/или позвоночника с (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные
опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные иммунокомпетентным клеткам или синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием
болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным картину с АС
основании классификационных критериев поражением позвоночника и в анкилоз, с частым вовлечением
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс Score) – счет индекса активности
Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого рискаС-РБ - C-реактивный белокНЧС - нижняя часть спины
препаратыКТ - компьютерная томографияГИБП - генно-инженерные биологические препараты
ВБС – воспалительная боль в АС - анкилозирующий спондилитID: КР252Клинические рекомендации Минздрава при планировании и
(консенсус экспертов)• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Список литературы
рассматриватьпоказаний к госпитализации • 5. Профилактика• 3.1 Консервативное лечение[3, 27]• 2. Диагностикапатогенез• Список сокращений
• Лечение (стационар)• Общая информация• Сайт MedElement и назначить нужное лекарство
наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
• Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, врач клинический фармаколог КГП на ПХВ «Городская клиническая больница №4» Управления общественного здоровья г.Алматы, главный внештатный клинический фармаколог Управления общественного здоровья г.Алматы.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА• Проведение экстренных хирургических вмешательств на суставах, позвоночникеПоказания для экстренной госпитализации:• Подбор или коррекция БПВП/ГИБТ
7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:
• улучшение качества жизни;Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.Хирургическое вмешательство [1, 20]:МетилпреднизолонФолиевая кислота
Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)
Трамадол | Трамадол | Международное непатентованное наименование ЛС | Таблетки, внутрь | |
Оценка активности болезни Раствор, п/к 80 мгРаствор, п/кРаствор, п/к по схеме: | Раствор п/к | Раствор п/к | Раствор п/к | |
Оценка числа болезненных Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мгЛиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг | Бетаметазон | Метотрексат | Метотрексат | |
Оценка количества болезненных Сульфасалазин | Капсулы, внутрь | 200 – 400 мг в сутки длительно | B [1, 20, 23] | |
Оценка внескелетных проявлений препарат | Напроксен | Ибупрофен | Таблетки, внутрь | |
5-10 днейНестероидный противовоспалительныйпрепарат | Эторикоксиб | Таблетки, внутрь | длительно | |
Оценка скорости оседания Нестероидный противовоспалительный | Лорноксикам | Таблетки, внутрь | 15 мг в сутки | |
100 – 150 мг в сутки длительно5 – 10 днейУровень доказательностиПри наличии у пациентов осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, а также побочных эффектов проводимой терапии рекомендована соответствующая терапия (гепатопротекторы, гастропротекторы, гипотензивные препараты, статины, препараты кальция, витамина Д3, бисфосфонаты) – см. Амбулаторный уровень. (Перечень дополнительных лекарственных средств) | лечебная физкультура; | карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: | Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе | |
Денситометрия (DEXA)затем не чаще 1 раза в годРентгенография позвоночника | исходно, | затем 1 раз в год, | затем 1 раз в 3 месяца | |
КоагулограммаКонтроль АДОценка подвижности позвоночника, состояния энтезисов, периферических суставовДальнейшее ведение При развитии остеопороза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по ревматологии:• Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.При наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии:• Клинический протокол: Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада).• Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз.10-15 мкг в неделю | 1 – 3 дня | C [1, 20] | Опиоидный анальгетик | |
Анальгезирующее ненаркотическое средствоФармакотера певтическая группа | Тофацитиниб | Иксекизумаб | Секукинумаб |
Список литературы
Цертодизумаба пеголГолимумабАдалимумабЭтанерцептБиосимиляр инфликсимабаИнфликсимабБетаметазонМетотрексат
МетотрексатСульфасалазинКапсулы, внутрь200 – 400 мг в сутки длительно
B [1, 20, 23]препаратНапроксенТаблетки, внутрь 800 - 1200 мг в сутки
200 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный
препаратЭторикоксиб
Таблетки, внутрь8-32 мг в сутки длительноB [1, 20, 23]препарат
МелоксикамРаствор, в/мТаблетки, внутрь
75 мг в суткиСпособ применения• Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и их первое инфузионное введение проводится в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания помощи пациентам в случае развития инфузионных реакций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре), а также в стационар замещающих учреждениях при наличии палаты интенсивной терапии / отделения реанимации и интенсивной терапии. Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.• Оценка эффективности ГИБТ проводится через 12 недель. Ответ должен оцениваться тем же индексом, который был использован для инициировании ГИБТ: либо ASDAS, либо BASDAI. Для продолжения ГИБТ требуется клинически значимое улучшение ASDAS на ≥1,1, для BASDAI – на ≥2,0 .
• У пациентов с сопутствующей болезнью Крона не рекомендуется секукинумаб [40-42]. Повышенный риск обострения ВЗК также возникает при приеме иксекизумаба .• При наличии клинических данных пациенты с АС должны обследоваться в отношении возможных онкологических заболеваний. В случае выявления злокачественной опухоли анти-ФНО терапия не назначается, а в случае применения ингибиторов ФНО-α лечение данными препаратами должно прекращаться.• Эффективность терапии ингибиторами ФНО-α выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект.
• Ингибиторы ФНО-α, отличные от инфликсимаба – этанерцепт, следует рассматривать для пациентов с повышенным риском заражения туберкулезом.1) При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе 3 г (не менее 2 г) в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х)
• Лечение метотрексатом может быть рассмотрено у пациентов с периферическим артритом, а также при поражении тазобедренных суставов (коксит)• Местное лечение эффективно при увеитеАнальгетики• Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения имеющейся желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии, системе гемостаза (нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза).
• НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания.• Глюкокортикоиды (ГК)• Обучение пациентов состоит из предоставления информации о заболевании, принципах терапии, методов немедикаментозного и медикаментозного леченияВторичная профилактика : Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.• Лечение больных должно быть нацелено на наилучший исход и основываться на общем решении пациента и ревматолога.Общие принципы ведения :Боль локализованная, без четкого суточного ритма и связи с нагрузкой
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении,HLA В-27,Критерии исключения Диагностический алгоритм: (схема)• Фтизиатр – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ, ТОФА, развитие туберкулезной инфекции на фоне применения БПВП (1 раз в 6 месяцев);• Кардиолог – по показаниям, диагностика и лечение аортита, недостаточности аортального клапана или нарушения проводимости;• Рентгенография органов грудной клетки – мониторинг безопасности терапии, исключение противопоказаний для назначения терапии (в частности, ингибиторы ФНО-α, ТОФА)
• ЭКГ– оценка общего состояния, нарушение проводимости сердца• УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием.• При МРТ можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит (симптомы активного воспаления).• При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является основным методом диагностики сакроилиита.• эрозирование суставных поверхностей и сужение одного или более межпозвонковых дисков (спондилодисциты). Исходом спондилодисцита может быть кальцификация межпозвонкового диска;– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (неровные), часто неровность сочетается с нечеткостью суставных поверхностей;
– отдельные участки суставной щели с незначительным или умеренно выраженным расширением чередуются с участками сужения;I стадия (подозрение на наличие изменений) - патологические изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках КПС со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС:• КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.• Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии КПС (обзорный снимок таза).• Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ или тофацитиниба (ТОФА)• Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис, ИФА/ПЦР крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В, С; ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба• сывороточный кальций, фосфор, витамин Д, щелочная фосфатаза – по показаниям, выявление остеопорозаHLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания. HLA-B27 не является специфическим тестом для АС.
• при наличии HLA-B27 плюс, по крайней мере, 2 других признака спондилоартритов.• HLA-B27• ДактилитПризнаки спондилоартритов:Cакроилиит двусторонний (II-IV стадия по Келлгрену) или односторонний (III-IV по Келлгрену)Клинические критерии:Таблица - 2. Диагностические критерии АСИндекс вычисляется как среднее значение суммы 10 показателей:
6. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи• физикальное обследование пациента (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочевыделительная система)• передне-верхние ости подвздошных костей (2 области)
Enthesitis Score) [9, 13, 14]• оценка состояния суставов с целью выявления периферических артритов, дактилитов;≥ 0,70,8 – 1,4
1,5 – 2,12,2 – 2,82,9 – 3,53,6 – 4,2
4,3 – 4,95,0 – 5,6
5,7 – 6,36,4 – 7,0≤ 7модиф. тест ШобераДля подсчета индекса BASMI по двухбалльной шкале необходимо каждый показатель оценить по 0 – 2 баллам, затем баллы суммируются.< 702 - 4< 15Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)показатели
• Максимальное расстояние между лодыжкамиМожно использовать метрологический индекс BASMIBath Ankylosing Spondylitis В норме разница между измерениями до и после бокового сгибания должна составлять не менее 10 смВ норме это расстояние увеличивается не менее чем на 5 см.Модифицированный тест Шобера
- измеряют расстояние между затылком и стеной. Измерение проводится два раза, фиксируется лучший результат.Расстояние «козелок – стена» / «затылок-стена»
- Исследователь располагает гониометр над головой пациента на одной линии с его носом.• экскурсия грудной клетки• оценка состояния мышц спины, шеи, конечностей – повышение тонуса, гипотрофия/атрофия, болезненность при пальпации, слабость мышц
Одним из основных клинических проявлений АС являются энтезиты - воспаление энтезисов (мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул). К типичной локализации энтезитов относятся: грудино-ключичные, ключично-акромиальные, место прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, бугристость большеберцовой кости, область трохантера, костохондральные сочленения, остистый отросток 5-го поясничного позвонка, ости, гребни подвздошных костей. Так же встречаются энтезиты в области плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп.• Улучшение после выполнения физических упражнений;Определение воспалительного характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов)
Приложение А1. Состав рабочей группы
• боль, покраснение глаз, снижение зрения;• ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях;
Внескелетные поражения в виде увеитов, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника и сердца встречаются до 40% больных АС. Нередко заболевание дебютирует с внескелетных проявлений [1, 6, 7].Изменение ASDAS ≥ 2,0 – значительное улучшение.
Очень высокаяот ≥1,3 до <2,1
индекс BASDAIВ зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая с момента Вашего пробуждения?1. Как бы Вы в целом оценили уровень общей слабости/утомляемости)?
Индекс активности BASDAI Bath Ankylosing • подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника
• остеопороз (системный)II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;
Дополнительная иммуногенетическая характеристика: • Увеит
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
(поражение скелета, кроме позвоночника)
• низкая— Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.Специальной классификации АС в настоящее время не существует. Для использования в ежедневной клинической практике предлагается клиническая классификация
• Оценка силы рекомендаций С
Шкала уровня доказательности: | глюкокортикоиды | ФНО-α |
|---|---|---|
лечебная физкультура | ОКМ | фиброэзофагогастродуоденоскопияЭКГFunctional Index - функциональный индексMASESНПВПвоспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) |
Bath AS Disease | международное общество по изучению спондилоартритов | МРТаксиальные спондилоартритыКПСДругие уточненные воспалительные спондилопатии М45АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТот «06» мая 2022 года• Скачать или отправить –B (уровень достоверности доказательств патологии в спине, других внеаксиальных и моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев Воспалительные поражения периферических |
кистей и стоп, боли в пятках | больных с установленным | скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные с диагнозом АС картины (которую можно соотнести (2-ая и более В настоящее время критериев ВБС ASAS с болью в неврологическое обследование не • У некоторых больных области КПС, является перемежающаяся боль или через 24-48 часов после • Усиление интенсивности боли в спине, начало ее как 6 месяцев от |
3 и более | фертильность, течение беременности и | изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его –B (уровень достоверности доказательств (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II. и возраста |
деятельность
Таблица 4. Оценка силы рекомендаций деятельность5. Внескелетные проявления:и выше, оцениваемый по методу • Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме
стадии и выше, оцениваемый по методу | Оценка рекомендаций | ||
• Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические | одного клинического критерия. | Рентгенологический критерий: | |
• Боль в нижней | 1. Основной диагноз:Специальной классификации АС, в настоящее время тяжелое течение болезни очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов | хронический характер и Исходы у больных годы с развитием 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 4-6 тысяч новых | |
0,1-0,2%. Эти цифры значительно широт и европеоидных | взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных .воспаление, доказывая, что воспаление и процесса - воспаление и образование АС в частности быть травма, различного рода стрессовые только генетической предрасположенностью, но и влиянием | ||
мал и по гены кластера IL1 | идентифицированы. Основное место среди мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с Этиология заболевания до воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных при ревматоидном артрите), что проявляется ростом энтезисов и периферических из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением |
Ингибиторы интерлейкина 17 Ингибиторы фактора некроза
моноклональные антитела к (ГИБП) – принятый в России (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и Нестероидные противовоспалительные препараты Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую и АС . Диагноз устанавливается на Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным потенциальным исходом их KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes
АСASDAS (AS Disease Activity
Шкала SCORE (Systematic COronary Risk СИ - сакроилиитнр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартритс-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные
КПС - крестцово-подвздошные суставы
болезнь Крона)
препаратыАЛТ – аланинаминотрансферазав 3 года)Клинические рекомендации• Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов
Приложение А3. Связанные документы
в спине ASAS • Приложение А3. Связанные документымедицинской помощи (стационар)
из стационара следует • 7.1 В качестве • 4. Реабилитация• 3. Лечение• 2.3 Лабораторная диагностика
• 1.5 Классификация• 1.2 Этиология и
• Анкилозирующий спондилит• Лечение (амбулатория)
Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)
предписаний врача.больного.со специалистом. Только врач может медицинские учреждения при
Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].
• Информация, размещенная на сайте | • Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории. | ||||
• Аманжолова Айнаш Сейдахметовна – ассистент кафедры ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории. | РК, 2021 | • Развитие полной атриовентрикулярной блокады (в целях установки искусственного водителя ритма) - в профильное кардиохирургическое отделение | • Плановое проведение первых 1-2 инфузий ГИБТ. | • Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения | |
• предотвращение осложнений заболевания; | Остеотомия позвоночника может быть рассмотрена у пациентов с тяжелой инвалидизирующей деформацией. | C [1, 59] | Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат | Витамин | Опиоидный анальгетик |
Опиоидный анальгетик | Фармакотера певтическая группа | Тофацитиниб | ИксекизумабСекукинумаб | Цертолизумаба пэгол | Голимумаб |
Адалимумаб | Этанерцепт | Биосимиляр инфликсимаба | Инфликсимаб | Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат | Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средство |
Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средствоПротивомикробное и противовоспалительное кишечное средство | Пироксикам | Капсулы, внутрь | длительно | Нестероидный противовоспалительный | препарат |
препарат | Кетопрофен | 2 мл в сутки | А [1, 20, 23] | Нестероидный противовоспалительный | препарат |
Ацеклофенак | 8-32 мг в сутки | B [1, 20, 23] | препарат | Мелоксикам | Раствор, в/м |
Таблетки, внутрь | 75 мг в сутки | Способ применения | В составе комбинированной терапии можно использовать миорелаксанты , препараты, улучшающие микроциркуляцию . Использование миорелаксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию позволяет быстрее снизить активность заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов. | отказ от курения; | ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ |
Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.), отказаться от курения. | по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТисходно, | при приеме ГИБТ – 1 раз в 6 месяцев | ЭКГ, ЭХОКГ | исходно, | через 1 месяц, |
через 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяца | Исходно, затем на каждом осмотре | Частота определения | Хирургическое вмешательство – см. Стационарный уровень. | • Клинический протокол: Железодефицитная анемия. | При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите: |
• Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых. | • Поражение клапанного аппарата сердца с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза: Клинический протокол: Хроническая сердечная недостаточность. | • Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит. | Таблетки, внутрь | 50 – 100 мг в сутки | 1 - 3 дня |
C [1, 20] | Уровень доказательности | Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) | Селективные иммунодепрессанты - селективный ингибитор Янус-киназ (JAK) | Иммунодепресант - гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17 | Иммунодепресант - человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17 |
Моноклональные антитела к ФНО-α | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | Рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-α и лимфотоксинуХимерные моно-клональные антитела к ФНО-α | Селективные иммунодепресанты - химерные моноклональные антитела к ФНО-α | Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат |
Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средство | Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средство | Противомикробное и противовоспалительное кишечное средство | ПироксикамКапсулы, внутрь | длительно | Нестероидный противовоспалительный |
препарат | Ибупрофен | Таблетки, внутрь | 2 мл в сутки 5-10 дней | А [1, 20, 23] | Нестероидный противовоспалительный |
препарат | Ацеклофенак | Таблетки, внутрь | 5-10 дней | Нестероидный противовоспалительный | Нестероидный противовоспалительный препарат |
Мелоксикам | ДиклофенакРаствор, в/м | Международное непатентованное наименование ЛС | • Пациентам с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, и наличием повышенного СРБ и / или активном воспалении КПС или позвоночника по данным МРТ рекомендуется назначать ГИБТ по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [1, 23]. | • Тофацитиниб - потенциальный препарат второй линии для пациентов с противопоказаниями к иФНО-α, за исключением инфекций . | • Если противопоказанием к применению ингибиторов ФНО-α было наличие застойной сердечной недостаточности или демиелинизирующего заболевания, рекомендуются ингибиторы ИЛ-17 |
• Больным с АС, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической противотуберкулезной терапии (консультация фтизиатра). | • При наличии только аксиальных симптомов АС не обязательно назначение синтетических БПВП перед терапией ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней | • Пациенты, принимающие инфликсимаб, могут иметь повышенный риск развития туберкулеза и инфекций в целом [27, 28]. | • Терапия ингибиторами ФНО-альфа должна быть назначена больному с установленным диагнозом АС при стойкой высокой активности заболевания, которая сохраняется несмотря на терапию НПВП при аксиальном варианте, и применении сульфасалазина и локальной терапии ГК при периферическом артрите, а именно: | • Сульфасалазин (в дозе до 3 г/сут) может использоваться у пациентов с периферическим артритом. Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес. | • Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводятся не чаще 3 раз в год. |
• Пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется назначать НПВП по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям | • Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием для замены другим. Не рекомендуется одновременное назначение двух НПВП и более. | • НПВП являются препаратами первой линии и рекомендуются для непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни при наличии у пациента боли, скованности [24, 25]. | • Анальгетики | • Занятия ЛФК должны быть постоянными | Рекомендовано проводить скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы СпА у родственников первой степени родства или др.). |
• Оптимальное ведение больных аксСпА требует комбинации нефармакологических и фармакологических лечебных мероприятий.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:Инфекционный спондилит и спондилодисцит
Поражается грудной отдел позвоночника, возможны изменения в пояснично-грудном отделе, также встречаются распространенные формы поражения позвоночникаРентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении,Обследования• Врач по лечебной физкультуре - подбор лечебных упражнений для улучшения функции суставов и позвоночника.
• Инфекционист - по показаниям для исключения артрита, связанного с инфекцией (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и тд)• Дерматолог – диагностика и лечение псориаза;
• УЗИ органов брюшной полости и почек, органов малого таза – по показаниям
Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита
• УЗИ периферических суставов – по показаниям для исключения синовитаУльтразвуковое исследование (УЗИ)• ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови).• МРТ может использоваться для диагностики аксСпА у взрослых, определения активности болезни (локальной), выбора терапии и оценки эффективности лечебных мероприятий.• синдесмофиты – вертикально ориентированная оссификация связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и формируют костные мостики между телами позвонков. В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют «бамбуковый» позвоночник. Синдесмофиты при АС имеют четкий, ровный контур шириной не более 1-2 мм, плавно переходящий от одного тела позвонка к другому;IV стадия (выраженные (терминальные) изменения):– суставная щель: значительные частичные или на всем протяжении участки расширения чередуются с участками сужения (расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;
II стадия (минимальные изменения) - патологические изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:Рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется. Следует учитывать, что ширина щели крестцово-подвздошного сустава при ренгенографии в норме (после окостенения таза) составляет 3-5 мм, а ширина замыкательной костной пластинки – не более 0,6 мм в подвздошной кости и не более 0,4 мм в крестце .• При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.Методы визуализации являются основными в диагностике аксСпА (АС, нр-аксСпА). К ним относятся: рентгенография, КТ и МРТ-диагностика, ультразвуковая диагностика.• Определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ - перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба
• ИФА кала на кальпротектин – по показаниям, при наличии симптомов кишечной диспепсии для выявления ВЗК• БАК (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза) – для оценки общего состояния и мониторинга безопасности проводимой терапии
Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ сыворотки крови, анемию и тромбоцитозили
• Семейный анамнез СпА• Увеит• HLA-B27Рентгенологический критерий:Критерии ASAS, 2009гДиагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г) . Ранняя (нерентгенологическая) стадия может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS (2009г) для аксиального спондилоартрита . Развернутая и поздняя стадии соответствуют диагнозу АС, установленному согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г).
10. Сохранять активность в течение всего дня (дома или на работе)5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощиБез всякого труда Не в состоянии сделать это
Оценивают наличие или отсутствие болезненности. Индекс MASES представляет собой сумму от 0 до 13.• задне-верхние ости подвздошных костей (2 области)• оценка состояния энтезисов (осмотр и пальпация) для выявления энтезитов (болезненность и/или припухлость в местах прикреплений сухожилий и связок к костям). Для оценки числа пораженных энтезисов используется индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Более высокий балл отражает более значимое нарушение подвижности позвоночника.
≥ 3734 – 36,931 – 33,928 – 30,9
25 – 27,922 – 24,919 – 21,916 – 18,913 – 15,910 – 12,9≤ 10
Расстояние «козелок – стены» (см)< 20°70 - 100> 4Расстояние «козелок – стены» (см)2 – выраженные нарушения
Индекс BASMI, двухбалльная шкала (0 – 2 балла) – BASMI-2• Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)Альтернативный метод измерения. Измерение проводится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.- измерение проводится два раза для каждой стороны, записывается лучший результат.- измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток.- Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. У мужчин (до 35 лет) ЭГК в норме должна быть не меньше 5 - 6 см, у женщин – 4 - 5 см (зависит от возраста)- пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок - на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.Результат (в градусах 0-90) - среднее арифметическое наилучших значений с правой и левой стороны. В норме угол поворота должен быть не менее 70.- Пациент сидит прямо на стуле.• расстояние «козелок-стена» – тест для оценки степени выраженности шейного кифоза• осмотр кожных покровов, волосистой части головы, ногтей, слизистых, оценка лимфоузлов, температуры и массы тела;Боль в спине у больных АС имеет хронический характер – более 3х месяцев. Однако, в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3х месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения. Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине. Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдых, сон), а ее уменьшение – после физической активности или приема суточной дозы НПВП. Ночная боль чаще развивается во второй половине ночи, из-за чего пациенты просыпаются. При этом, для уменьшения/купирования боли пациенты начинают двигаться и/или принимать НПВП.• Постепенное начало;• субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость.
• боль, плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца – признаки дактилита;• иррадиация боли по задней поверхности бедра до колена, имитирует неврологическую боль – отмечается у некоторых больных;Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и энтезиты, и их производные – дактилиты .Изменение ASDAS ≥ 1,1 – клинически значимое улучшениеот ≥ 4,0 до <7,0
Умереннаяиндекс ASDASActivity Score) – комбинированный индекс, основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ)) [4, 5].5. Как бы Вы расценили выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания?Не было Очень выраженная• шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена >5 см)
• перелом синдесмофита• вторичный системный амилоидозI — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
• Нарушение проводимости сердца и аортитВнескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА):Внеаксиальные проявленияDisease Activity Index; по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ, 0 - 10):— Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.Классификация АСВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Категория пациентов: взрослые.ГКгенно-инженерная биологическая терапияЛФК
магнитно-резонансная томография
ФЭГДСобщий анализ мочиBath Ankylosing Spondylitis Metrology Index - метрологический индекс
C-реактивный белокВЗКBASDAIInternational Society –сакроилиитаксСпАанкилозирующий спондилит