Хронический неатрофический гастрит ✼ 10 дельных рекомендаций от экспертов

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
NB!Диагноз любой формы гастрита устанавливается только гистологически. Эндоскопические результаты не являются убедительными. При эндоскопическом исследовании следует брать 4-6 биоптатов из разных отделов желудка (по модифицированной Сиднейской системе) .
Протокол № 24

Хронические гастриты – группа хронических заболеваний, морфологически характеризующиеся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и разнообразными клиническими признаками.

Хронический поверхностный гастрит– воспаление СОЖ, вызванное Helicobacterpylori (H.pylori), с расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка, гистологически проявляющееся клеточной инфильтрацией.

Хронический атрофический гастрит – характеризуется функциональной и структурной перестройкой с дистрофическими процессами в СОЖ, прогрессирующей атрофией с утратой желудочных желез и замещением их метаплазированным эпителием и/или фиброзной тканью.
Название
· аутоиммунный
· мультифокальный
Неатрофический (поверхностный, антральный) и атрофический (мультифокальный) варианты хронического гастрита рассматриваются как стадии одного патологического процесса, возникающего в результате инфицирования СОЖ инфекцией H.pylori.

Хронический аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом , пернициозной анемией [2,3].
К 29.9

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

	МКБ-10
Код	внутривенно
К 29.3	Хронический поверхностный гастрит
К 29.4	Хронический атрофический гастрит
р/день	Хронический аутоиммунный гастрит

Дата разработки протокола: 2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

в/в	аланинаминотрансфераза
в/м	внутримышечно
п/к	подкожно
АТ	раз в день
АИГ	аутоиммунный гастрит
АЛТ	биохимический анализ
АСК	ацетил салициловая кислота
АСТ	аспртатаминотрансфераза
ГЭР	антитела
АПК	антитела к париетальным клеткам
БХА	двенадцатиперстная кишка
БУТ	быстрый уреазный тест
ГДЗ	гастродуоденальная зона
ИПП	гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР	дуоденогастральный рефлюкс
ДПК	общий анализ крови
ЖКК	желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ПГ	ингибиторы протонной помпы
КМ	кишечная метаплазия
ОАК	слизистая оболочка гастродуоденальной зоны
ОБП	органы брюшной полости
ОАМ	общий анализ мочи
СОЭ	пепсиноген
РЖ	рак желудка
СО ГДЗ	уровень доказательности
СО ДПК	слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
СОЖ	слизистая оболочка желудка
ЦНС	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
УД	язвенная болезнь желудка
ФД	функциональная диспепсия
ФЭГДС	фиброэзофагогастродуоденоскопия
Шкала уровня доказательности:	центральная нервная система
ЯБДПК	язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ	С
H.pylori	Helicobacter pylori

Пользователи протокола: ВОП,терапевты,гастроэнтерологи.

Категория пациентов: взрослые.

Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация гастритов, 1996 г (Таблица 1) .

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
Неатрофический	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов

Классификация

Классификации

Гастрит типа В

Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических гастритов

Тип гастрита	Этиологические факторы	Синонимы (прежние классификации)
Гастрит типа А	Helicobacterpylori Другие факторы	Поверхностный Хронический антральный Факторы среды Гиперсекреторный гастрит
Атрофический аутоиммунный	Иммунные механизмы	Химические раздражители: Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В-дефицитной анемией и с пониженной секрецией
Атрофический мультифокальный	Helicobacter pylori Нарушения питания Радиационный	Смешанный гастрит типа А и В
Особые формы
Химический	Глютен Желчь (ДГР) Приём НПВП	Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит
ГранулематозВегенера	Лучевое поражение
Лимфоцитарный	Идиопатический Иммунные механизмы Пищевая аллергия	Гастрит, ассоциированный с целиакией
Гранулематозный	Болезнь Крона Саркоидоз Бактерии (кроме Helicobacter pylori) Инородные тела Идиопатический	Изолированный гранулематоз
Эозинофильный	Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий гастритов: Другие аллергены	Аллергический
Другие инфекционные	· гиперпластический гастрит; Грибы, Паразиты
Гигантский гипертрофический	Болезнь Менетрие

Тело
· эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
· плоские эрозии;
· приподнятые эрозии;
· геморрагический гастрит;
Степень II
· гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) - рефлюкс-гастрит.
Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки гастрита OLGA

Таблица 2. Классификация атрофического гастрита (OLGA 2007 г.)

Антрум	Степень III
	I
	Степень 0	Степень I	Степень II	Степень II
I	Степень I	Степень II	Степень II	Антрум
	Степень II	Степень II	Степень III	Степень IV
	СтадияII	Степень III	Степень IV	Степень IV

Интегральный показатель стадии гастрита в системе OLGA

СтадияII	Тело
	I
	Стадия 0	СтадияI	СтадияIV	СтадияII
I	СтадияI	СтадияII	В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии.	СтадияIII
	СтадияII	СтадияII	СтадияIII	• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;
	СтадияII	СтадияIII	СтадияIV	СтадияIV

• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – в анамнезе длительное течение хроническогоантрального поверхностногоH.pylori- ассоциированного гастрита;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии:

Жалобы	При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможныесимтомы: • при аутоиммунном атрофическом гастрите –признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже –спленомегалия. • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; • при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше).
Анамнез	• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией • при аутоиммунном атрофическом гастрите – наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунныйтиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД Iтипа, аутоиммунная (пернициозная) анемия).
Физикальное обследование	• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм; • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; • при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия.
Лабораторные исследования – тест на H.pylori:
быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ	Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori
Инструментальные исследования
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям(при хроническом аутоиммунном атрофическом гастритеи/или при сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);	• При поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ • При атрофическоммультфиокальном и аутоимунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата	• при поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств; · рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ОАК – по показаниям;
· определение сывороточного железа в крови – при анемии;
· анализ кала на скрытую кровь – при анемии;
Консультации специалистов
· биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы – (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/илипри сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);
· Определение антител к париетальным клеткам–при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;
· Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногенаI(ПГ I) и пепсиногенаII(ПГ II)– при мультифокальном атрофическом гастрите;
· интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита;
при гистологической картине КМII типа и дисплазия СОЖ

Показания для консультации специалистов:

Показания для консультации узких специалистов
Нозология	Показания	гематолог
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит	Нет	не показаны
Хронический мультифокальный атрофический гастрит	Данные	онколог
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит	При гематологической картине В12 анемии - при неврологической симптоматики -	Результаты инструментальных исследований невропатолог

Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:

Форма гастрита	Клиника (жалобы, анамнез)	3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР); физикального обследования	Данные лабораторных исследований	ОАК, БХА в пределах референсных значений.
Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный H.pylori	1. Симптомы желудочной диспепсии; 2. “Язвенноподобный” симптомокомплекс; 1. Симптомы желудочной диспепсии, 4. Признаки "кишечной" диспепсии. Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ. Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;	При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм	ОАК, БХА в пределах референсных значений.	1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/ 2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori 3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) .
Хронический атрофический мультифокаль-ный гастрит	3.Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия или ахлогидрия 2. при секреторной недостаточности - склонность к диарее ("ахилические поносы") и снижение массы тела. 3. Астеновегетативный (АВС) симптомокомплекс;	атрофичный "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области.	2. Неврологические симптомы: Снижение в крови уровняПГ I и ПГ I/ПГ II.	1.ФЭГДС: распространенное поражение антрального отдела и тела желудка, 2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori. Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия, 4.БУТ диагностики H.pylori - положительный.
Хронический атрофический аутоиммунный гастрит	Симптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение; 1. Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции; План обследования онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия; 3. Нарушения психики - от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз.	признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже - спленомегалия	Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ . УД В. Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori	ФГДС – признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы Гистологическое исследование – воспалительные и атрофические процессов БУТ диагностики H.pylori редко положительный Характеристика симптомов Функциональная (неязвенная) диспепсия УЗИ – диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко спленомегалия

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного гастрита:

Нозологии	Синдром желудочной диспепсии	Язвенная болезнь ДПК	Клинические критерии	Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит	H. pylori выявляется в 85-90%;	ФГДС - Язвенный дефект, Кал на скрытую кровь	Симптомы желудочной диспепсии	Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ
УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром	Возможно лабораторные признаки ЖДА;
Характеристика симптомов	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне	БАК:Амилаза гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ положительная реакция на скрытую кровь в кале,
Хронический панкреатит	Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале Нозологии ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество H.pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления	«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи.	Клинические критерии

Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита

Хронический мультифокальный атрофический гастрит	Язвенная болезнь желудка	Диагностические исследования	Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром.	Лабораторно-инструментальные признаки
Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии.	Интрагастральная рН-метрия – гипо- или нормохлоргидрия	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori, гастропанель: гастрин-17, ПГ-I	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H.pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17 При осмотре: «полированный язык», при обострениях – язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует.	ФГДС - Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА · достижение полной ремиссии заболевания
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит	ФГДС – признаки атрофии СОЖ;	Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей)	Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии) · повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК; ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H.pylori Рентгенограмма – при пилоростенозе Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Цель лечения:
· режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;	Аденокарционома желудка ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori	Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса	· нормализация секреторно-моторной функции желудка; • сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны)
ФГДС – опухоль. Гистология– дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рН-метрия - ахлоргидрия;	Положительная реакция на скрытую кровь в кале Кал на скрытую кровь	· питание полноценное и разнообразное;	• блины, пироги, пирожные · предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений Основные задачи лечения:

Лечение

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Разрешаются
• овощные, крупяные, молочные супы
· эрадикацияH.рylori.

Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:
· снижение активности кислотно-пептического фактора;
• свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено
• белые сухари, несдобное печенье
· ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;

· исключение очень горячих и очень холодных блюд;
Диета:
• шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки
• некислые фруктово-ягодные соки с
• продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)
• жирные сорта мяса и рыбы

Исключаются

• подсушенный пшеничный хлеб

• некрепкий чай
• овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы
• незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей,
• маринады, соления, приправы
• салаты, винегреты с растительным маслом
· обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
• отварное нежирное мясо и рыба
• яйцо всмятку, паровой омлет
• кислые фруктово-ягодные соки
углекислоты

· применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.
• хорошо разваренные каши
• вермишель и лапша из белой муки
• свежий некислый творог, сыры
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
Медикаментозная терапия ХГ, ассоциированного с H. Pylori
мякотью
• молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты)
• овощные и картофельное пюре
· обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель;
· квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол.
Медикаментозное лечение.
Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита.
• щелочные минеральные воды без
Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. Pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (клатримицин) в качестве препаратов линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин),нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута.
Полнаяэрадикация инфекцииH.pylori

· влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).
Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:

Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита:
· 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин;
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Ингибиторы протонной помпы –ИПП являются самыми мощными антисекреторными препаратами Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2].

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов являются препаратами 2-й линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП.
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
· квадротерапия с висмутом: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +висмута трикалиядицитрат.
• пищевые привычки, неправильное питание, воздействие алиментарного фактора, особенно у пациентов, которые придерживаются нерациональных

Успешность эрадикации H.Pylori, обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ХГ.

Рекомендуемые схемы эрадикации(Маастрихт-V, 2015)

Терапия первой линия(10-14 дней):

№

классификации. В результате в
Терапия второй линии(10-14 дней):

· 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон
· квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол[8,9,10], (УД А);
от «29» июня 2017 года
МНН

При 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11,12,13],(УД С).
Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотико-ассоциированной диареи ,(УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomycesboulardii повышает скорость эрадикации H.pylori [11,12, 13](УД D).
Перечень основных медикаментов, применяемых при ХГ
Различают атрофический гастрит:

Эффективность лечения повышается при назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11,12], (УД B).
Форма выпуска

Режим дозирования

УД

Ингибиторы протонной помпы	Омепрозол	Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки	А
Лансопразол
	Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально 15 мг 2 раза в сутки	А	Пантопразол
	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки.	А	Рабепразол
	Анемия гипохромная. > СОЭ	Таблетки / капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг	Перорально 10 мг 2 раза в сутки.	В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина;
	А	Эзомепразол	Таблетки / Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки.
	А	Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов	Фамотидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг
Перорально 20 мг 2 раза в сутки.
	А	<уровня ПГ-І, > уровня гастрина [2,7].	Ранитидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг
	Перорально 150 мг 2 раза в сутки	А	Витамины	Цианокобаламин (витамин В12)
Раствор для инъекций 0,02 % и 0,05 %
	Вводят в/м, п/к, в/в.	П/к, при анемиях, связанных с дефицитом витамина В12, вводят по 0,1 – 0,2 мг 1 раз в 2 дня	А Противомикробные препараты при хроническом гастрите, ассоциированным с Hpylori	Амоксициллин
Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500мг, 1000мг
	Перорально 1000 мг 2 раза в сутки	А	Кларитромицин	Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500мг
	Перорально 500 мг 2 р/сутки	А	Метронидозол	Таблетки 250 мг
	Квадротерапии с висмутом: 250 мг перорально 4 р/сутки	Тройная терапия на основе кларитромицина: 500 мг перорально два раза в сутки	А Таблетки, покрытые оболочкой 500мг	Перорально 500 мг 2 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Левофлоксацину
	Левофлоксацин*	С	Таблетки, покрытые оболочкой 100 мг	Перорально 100 мг 4 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Тетрациклину
	Тетрациклин*	С	Висмута трикалиядицитрат	Таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг
	Назначают по 1 таб. 4 р/сутки за 30 минут до приема пищи и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи. Максимальная разовая доза 240 мг, максимальная суточная 480 мг.	В	Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ХГ	№

NB! * показание не зарегистрировано

МНН

Форма выпуска	Режим дозирования	УД	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки, в т.ч. жевательные
	Суспензия для приема внутрь	Разовая доза по требованию А	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные
	Суспензия для приема внутрь	Разовая доза по требованию А	Хирургическое вмешательство: нет.	Профилактические мероприятия:

Профилактика отдельных форм хронических гастритов

Нозология

Профилактические мероприятия
УД	Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит	Полнаяэрадикация инфекцииH.pylori
А	Хронический мультифокальный атрофический гастрит	А
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит	Лечение В12 дефицитной анемии	В
Дальнейшее ведение пациента:	Мониторинг течения заболевания	Нозология

Диагностические и лечебные мероприятия

Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит
Контрольная ФГДС и диагностикаинфекцииH.pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии	Хронический мультифокальный атрофический гастрит
Контрольная ФГДС и диагностикаинфекцииH.pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии	Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
ОАК, Б/Х тесты через 1, 6 и 12 мес. после лечения	Прогноз при различных формах хронических гастритов
Нозология	Прогноз

Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит

при эрадикации H.pylori снижается риск РЖ, [21,22]. УД С.	Хронический мультифокальный атрофический гастрит
ОАК: <ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты.	В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина;
При прогрессировании атрофических изменений развиваются дисрегенераторные процессы в СОЖ, что может привести к РЖ. Эрадикация инфекции H.pyloriсопровождается нормализацией регенераторных процессов СОЖ [17,18,23] (УД А)	Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
Может наступить тяжелая неврологическая симптоматика	Индикаторы эффективности лечения

Показатели эффективности лечения больных

Нозология
Показатели эффективности лечения	Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит
• купирование клинических симптомов диспепсии;	ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК. • купирование АВ синдрома; • улучшение качества жизни больных; • исчезновение эндоскопических и гистологических признаков воспаления СОЖ; • элиминация H.pylori;
Хронический мультифокальный атрофический гастрит	• купирование клинических симптомов диспепсии; • купирование АВ синдрома; • улучшение качества жизни больных; • регрессия гистологических признаков КМ
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит	• купирование клинических симптомов диспепсии; • купирование АВ синдрома; • улучшение качества жизни больных; • регрессия гистологических признаков КМ, • нормализация показателей крови – ретикулоцитоз(после 5-6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через 1,5 - 2 месяца; • нормализация уровня билирубина и ЩФ; • ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода.

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Лансопразол (Lansoprazole)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия алгинат (Sodium alginate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Рабепразол (Rabeprazole)

Ранитидин (Ranitidine)

Тетрациклин (Tetracycline)

Фамотидин (Famotidine)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Эзомепразол (Esomeprazole)

Госпитализация

ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: нет

Источники и литература

• Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Бектаева Роза Рахимовна–доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней. Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Шипулин Вадим Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна–доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.

• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.Антацидыспособны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные сХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском .

• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

• Общая информация

• Классификация

• Диагностика

• Дифференциальный диагноз

• Лечение

• Госпитализация

• Прикреплённые файлы

• Внимание!

Вопросы и ответы

Причины развития антрального гастрита

Антральный гастрит — довольно распространенная форма воспаления слизистой оболочки желудка. По нашим оценкам, на долю этого типа расстройства приходится до 45% от общей массы патологических процессов. В подавляющем большинстве случаев имеет место инфекционное поражение тканей органа. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. В основном антральным гастритом и иными формами заболевания страдают пациенты молодого и среднего возраста. Дети — намного реже. Расстройство требует обязательной клинической оценки под контролем гастроэнтеролога. Специалист проводит полное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов. Понимание причин воспаления слизистой оболочки — важная мера не только для лечения, но и для профилактики расстройства.

Патогенез заболевания

В основе патологического процесса лежит воспаление желудка, его конечного отдела (потому заболевание называется антральным). В 95% случаев, а по некоторым оценкам еще чаще, виновником патологического состояния выступает хеликобактер пилори. Это особая бактерия, которая растет и развивается на слизистой оболочке желудка. Реже поражает двенадцатиперстную кишку. Инфекция очень устойчивая, не поддается терапии обычными антибиотиками. Требуется применение специализированных препаратов, средств для лечения хеликобактер пилори. Бактерия агрессивная и без терапии рано вызывает язвенную болезнь, эрозивные поражения пищеварительной системы, структур желудка.

Еще реже встречаются иные факторы развития патологического процесса:

• аутоиммунные процессы, наследственно обусловленные, врожденные или приобретенные, в зависимости от клинического случая;

• воздействие агрессивной химии, например, после применения некоторых лекарственных препаратов (противовоспалительных нестероидного происхождения и прочих).

Важно!

Иногда встречаются вторичные воспалительные процессы. Например, дуоденит, поражение двенадцатиперстной кишки и прочие варианты. Такой вариант, когда сначала воспаляется двенадцатиперстная кишка, а затем иные структуры, желудок, встречается сравнительно нечасто.

Факторы повышенного риска

Антральный гастрит желудка развивается как следствие не только непосредственных причин, но и как результат влияния факторов повышенного риска. Если первые касаются непосредственного становления проблемы, вторые повышают ее вероятность у пациента (и в целом). Очаговое заболевание развивается на фоне влияния следующих факторов риска:

• стрессовые ситуации, стрессы повышают вероятность патологического процесса у пациентов, особенно молодого и среднего возраста;

принципов питания на протяжении длительного времени;• бульбит и прочие

воспалительные заболевания органов пищеварительного тракта, тонкого кишечника в анамнезе;• рефлюкс-эзофагит, обратный заброс желудочного

содержимого в пищевод, с развитием характерной симптоматик;• применение некоторых лекарственных

средств, препаратов, таких как противовоспалительные нестероидного происхождения, а также антибиотики, некоторые гормональные средства для коррекции воспаления или предотвращения беременности;• заболевания желчного пузыря, печени и иных

структур пищеварительного тракта.Клинические случаи могут

быть разными. Определение причин, факторов риска развития патологии важно в рамках разработки мер грамотной, качественной профилактики, поскольку заболевание может УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея.рецидивировать, обостряться. Особенно при хроническом течении патологического состояния.

Классификация и виды патологического процесса

Классификация патологического процесса проводится по множеству оснований. Например, по глубине изменений, течению расстройства и прочим основаниям.

В зависимости от глубины воспалительного процесса выделяют:

• поверхностный антральный гастрит, который сопровождается поражением только наружного слизистого слоя желудка;

• глубокую форму: более опасная, сопровождается выраженным болевым синдромом, характеризуется повышенным риском осложнений.

• катаральный антральный гастрит, который сопровождается воспалением без образования прочих изменений в желудке;

• эрозивный антральный гастрит, когда на поверхности слизистой образуются дефекты;

• язвенный гастрит, для него типично развитие глубоких язвенных дефектов;

• зернистый (гранулярный) антральный гастрит с диффузным изменением структуры слизистой (по всей поверхности антрального отдела, поверхность органа становится рыхлой, зернистой);

• фолликулярную форму (либо лимфофолликулярную);

• геморрагический (эритематозный) тип;

• экссудативный тип, с развитием выпота в полости желудка;

• нодулярный или узелковый антральный гастрит, при котором происходит образование узлов, нодулярная форма сравнительно более опасна из-за рисков злокачественного перерождения.

В зависимости от морфологических изменений структуры слизистой, выделяют:

• простой гастрит, когда как таковых изменений кроме локального воспаления нет;

• гиперпластический или гипертрофический гастрит, гиперплазия (фовеолярная гиперплазия) — результат постепенного замещения клеток и развития клеточной атипии, они уже не похожи на нормальные структуры желудка;

• субатрофическую форму;

• атрофический тип расстройства.

Атрофические, субатрофические, а также гиперпластические типы сопровождаются постепенным перерождением здоровых клеток и тканей. Это прямой риск рака в среднесрочной перспективе (несколько лет).

Выделить расстройство можно по причинам антрального гастрита, называют:

• бактериальные формы обычно активные и довольно быстро прогрессируют, приводят к опасным осложнениям;

• если гастрит ассоциируют с химическими поражениями, говорят о токсическом гастрите;

Гастрит может быть активным или неактивным. Первичным или вторичным (реактивным). Умеренным по течению, легким (слабовыраженным) или тяжелым. Специалисты используют все описании патологического состояния появляются характерные параметра патологического состояния. Например, диффузный поверхностный антральный гастрит, острое течение. Или что-то подобное. Характеристикой заболевания занимаются врачи-специалисты. Симптомы антрального гастрита

Симптомы антрального гастрита

такие же, как при других формах патологического процесса. Наблюдаются характерные признаки:• боли, болевой синдром усиливается

на голодный желудок и ослабевают после приема пищи, по характеру давящие или режущие;• дискомфорт, тяжесть в животе

(в надчревной области, чуть выше пупка);• тошнота, рвота, независимо от приема

пищи (в том числе В БХА крови > уровня ЛДГ, <ЩФ, >уровня непрямого билирубина. Наличие АПК.с примесями желчи);

• изжога, отрыжка и иные диспепсические явления;

Обратите внимание!

Осложнения патологического процесса

Осложнения развиваются при умеренном и тяжелом антральном гастрите. Легкие формы создают куда меньше рисков. Но болезнь имеет свойство прогрессировать. Сравнительно быстро (несколько месяцев, лет, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента).

Среди осложнений можно выделить:

• развитие рака, как следствие клеточной атипии, рак желудка при этом малосимптоматичен и зачастую вообще не дает каких-либо проявлений до самой терминальной стадии;

• переход заболевания, воспалительного процесса на двенадцатиперстную кишку пациента, что означает усугубление общего течения расстройства;

• хронизацию расстройства, если не проведено лечение острого патологического процесса.

Также поражения лимфоидных структур, местных лимфоузлов.

Очаговый гастрит антрального отдела потенциально может перейти на другие отделы. Тогда разовьется диффузная форма патологического состояния.

Диагностика заболевания

Диагностика патологического процесса сравнительно несложная. Обследованием пациентов занимаются врачи-гастроэнтерологи. На первичной консультации специалист опрашивает больного, собирает анамнез, а также пальпирует область желудка. Применяются инструментальные методы обследования:

• гастродуоденоскопия (ФГДС);

• рентгенография желудка;

• томография (не всегда);

• анализы на хеликобактер.

Требуется минимум времени. Обследование проводится амбулаторно.

Методы лечения патологического процесса

Лечение антрального гастрита проводится типичными методами. Чтобы вылечить расстройство, нужны специализированные препараты:

• антацидные, чтобы нормализовать показатели кислотности;

• восстановительные (регенеративные) средства;

• антихеликобактерные препараты, чтобы нейтрализовать инфекционный агент, который встречается особенно часто;

• ингибиторы протонной помпы.

Большую роль играет диета. Нейтрализация клиники проводится параллельно основной этиотропной терапии. Умеренный антральный гастрит поддается терапии намного лучше, чем тяжелые формы. Требуется меньше времени. Тяжелая степень антрального гастрита требует больше времени и сил на коррекцию.

Реактивные формы антрального гастрита дополнительно требуют коррекции первичного заболевания или иного фактора, который провоцирует воспаление.

Профилактика патологического процесса

Профилактика патологического состояния включает рациональное питание, отказ от курения, спиртного, своевременное лечение всех заболеваний пищеварительного тракта. Также важно проходить регулярные профилактические осмотры.

Информация получена с сайтов:

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Хронический неатрофический гастрит