Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
Михаил Гурьевич Полуэктов, доцент, кандидат медицинских наук:
– Добрый день, уважаемые коллеги. Сегодня мы поговорим об одной из самых больших проблем в российской сомнологии – это проблема злоупотребления снотворными препаратами. Что это влечет за собой?
И очень большой проблемой вторичной инсомнии является инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других веществ. С этого я и начинал рассказ о том, что больше половины больных, которые обращаются в специализированные центры за помощью, имеют как раз этот диагноз – инсомния, связанная с лекарственной зависимостью, или инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов. Чаще всего это инсомния, связанная с приемом бензодиазепиновых снотворных препаратов. Вы знаете, что как раз в Российской Федерации исключительно распространены некоторые бензодиазепиновые снотворные, которые применяются совершенно бесконтрольно. Может быть зависимость барбитуровая – в очень популярных препаратах содержится фенобарбитал. Если приблизительно пересчитать, то, например, 100 капель Валокордина – это примерно одна таблетка Фенобарбитала. Фенобарбитал – это снотворное первых поколений, которое имеет очень много нежелательных побочных эффектов. Алкоголь: также прием алкоголя, злоупотребление алкоголем сопровождается развитием специфической формы инсомнии, связанной именно с алкогольной зависимостью. Вот с «рекреационными субстанциями» – имеются в виду энерготоники, какие-то вещества, связанные с ночным времяпровождением – мы все-таки не так часто сталкиваемся в своей практике, и это не столь выраженная проблема, по крайней мере, в тех центрах, в которых мы работаем.
Мы говорили, что есть формы вторичной инсомнии, которые связаны с определенными заболеваниями, а есть формы первичной инсомнии. И самой частой врачебной ошибкой является применение снотворных препаратов при некоторых формах первичной инсомнии. Есть единственная форма первичной инсомнии, при которой снотворные препараты следует принимать. И действительно доказано, что если вовремя назначаются снотворные препараты при, например, такой форме инсомнии, которая называется «адаптационной инсомнией», или «острой инсомнией», или «реакцией на стресс», то человек быстрее выходит из этого стрессового состояния, быстрее восстанавливается. Это самая частая, на самом деле, бытовая инсомния. В течение года 1/5 населения переживает такую форму бессонницы, потому что стрессы случаются постоянно. Но чаще всего эта бессонница самопроизвольно разрешается без необходимости прибегать к каким-то снотворным препаратам. Но если она затягивается, если длится уже больше трех месяцев после того, как окончится действие стрессового фактора, то, скорее всего, речь уже будет идти о другой форме расстройства сна, о которой я расскажу чуть позже. Это единственная форма первичной инсомнии, которая не связана с каким-либо заболеванием, при которой назначение снотворного препарата показано и помогает быстро выйти из этого стрессового состояния.
Какие препараты применяются чаще всего? Чаще всего применяются лиганды ГАМК-А рецепторного комплекса. Вот так он выглядит красиво на электронной фотографии. Его еще называют комплексом Коста. Это ионный канал, который окружен пятью белковыми субъединицами, к определенным местам прикрепляется молекула гамма-аминомасляной кислоты, а к определенным местам прикрепляются бензодиазепины. Бензодиазепины усиливают сродство этого рецептора к ГАМК – ГАМК начинает действовать сильнее, вызывает более сильное тормозящее действие. И снотворный эффект препарата, или седативный, или анксиолитический, или миорелаксирующий, зависит от того, к какой разновидности одной из пяти субъединиц прикрепляется снотворный препарат.
Бензодиазепиновые препараты неселективные. Если мы используем снотворные в качестве бензодиазепинов, они прикрепляются и к альфа-1 субъединицам этого комплекса, и к альфа-2, к альфа-3, 5, и соответственно они продуцируют целый спектр эффектов, и желательных, таких как седативный и снотворный эффект, и нежелательных, если мы используем в качестве снотворных – амнестическое действие, миорелаксирующее. Анксиолитическое действие скорее относится к желательным.
Более современные снотворные препараты имеют другую структуру – не бензодиазепиновую. Это Залеплон, Зопиклон, Золпидем – так называемые Z-препараты. Они имеют большую аффинность именно к альфа-1 субъединице и почти не связываются с другими субъединицами. Они считаются имеющими меньший потенциал развития нежелательных побочных эффектов, нежели предшествовавшие им бензодиазепиновые снотворные препараты.
Ухудшение синдрома апноэ во сне – об этом я расскажу чуть дальше. Снижение памяти, внимания, времени реакции – так называемая когнитивная токсичность. Она связана с тем, что многие препараты бензодиазепинового ряда, которые используются в качестве снотворных, имеют очень длительный период полувыведения и продолжают действовать и утром, и днем, потому что они еще не вышли в достаточном количестве из организма. Для активно работающих людей это действительно может стать проблемой, или, например, при вождении автомобиля.
Так называемая поведенческая токсичность – это проблема для пожилых людей, конечно, прежде всего. Опять же, утром, когда пожилой человек встает, а действие снотворного препарата еще не кончилось, то это может привести к нежелательным падениям, что для пожилых людей может быть чревато осложнениями.
Дневная сонливость – тоже из-за длительного периода полувыведения полезное действие снотворного препарата становится вредным.
Для этого используется препарат Доксиламин, например. Это блокатор H1-подтипа, как я уже говорил, гистаминовых рецепторов. У него есть седативное, снотворное действие. Период полувыведения препарата – 10 часов. Не такой маленький, но значительно меньше, чем у многих часто выписываемых бензодиазепиновых снотворных препаратов. Назначается обычно на короткий срок при острых формах инсомнии. Выписывается по обычным рецептам. Может применяться у беременных женщин на протяжении всего периода беременности – это написано в новой инструкции к препарату.
Есть определенные ограничения к использованию этого препарата. Он не применяется у детей, с осторожностью при подозрении на наличие апноэ во сне. Опять, надо про апноэ будет дальше рассказать. С осторожностью – пациентам старше 65 лет в связи с возможными головокружениями и замедленными реакциями с опасностью падения. И в связи с тем, что он обладает холинолитическим действием, он противопоказан пациентам с закрытоугольной глаукомой и аденомой простаты. То есть у этого снотворного препарата есть ограничения к применению.
Затем, если нам удается минимизировать дозу препарата, уйти, например, с трех таблеток на две, на одну таблетку, мы переводим пациента на не снотворный препарат, у которого есть побочное седативное и снотворное действие. Чаще всего это антидепрессанты с седативными эффектами: Миансерин, Тразодон.
В дальнейшем уже, если нам удается уйти от типичного снотворного препарата, уже к антидепрессантам привыкание не развивается, то в дальнейшем возможно уйти и от антидепрессантов: уменьшить дозу препарата, перейти на более легкие безрецептурные средства.
Если же это не помогает, если пациент не может перенести период уменьшения дозы, период отмены, у нас остается, наверно, единственное средство – так называемые лекарственные каникулы. Некоторые пациенты годами могут по такой схеме: 1 плюс 1, 3 плюс 1 – жить и сравнительно сносно спать. В чем суть этой схемы? Три недели, например, пациент принимает снотворный препарат, три недели он не принимает снотворный препарат, а принимает все, что угодно: успокаивающие травы, но чаще всего это безрецептурные средства. Это нужно для того, чтобы восстановилась чувствительность к исходному препарату. И пациент сам уже знает, что действительно он будет спать три недели очень плохо, будет мучиться, но все равно будет спать, потому что сон – это базовая потребность организма. Зато три следующие недели он будет спать замечательно, и у него за эти три недели не разовьется привыкание. При этом важно его поддерживать: мы назначаем поведенческую терапию, ограничиваем время пребывания в постели, ограничиваем дневной сон, например, учим его соблюдению правил гигиены сна, и есть так называемые «поддерживающие» визиты, когда просто врач с пациентом беседуют «Все ли соблюдается?».
Я говорил, что другая проблема применения многих снотворных препаратов связана с опасностью утяжеления такого состояния, как синдром обструктивного апноэ сна, или Пиквикского синдрома. Тут классическое изображение такого толстого парня Джо, который прислуживал некоему господину и все время попадал в странные ситуации, когда засыпал во время еды, засыпал, звоня в звонок, – все время засыпал. Поэтому, поскольку это был первый роман Чарльза Диккенса «Записки Пиквикского клуба», этот синдром долгое время называли Пиквикским синдромом.
А потом оказалось, что это состояние связано с тем, что во время сна у таких людей, чаще всего с морбидным ожирением, случается огромное количество задержек дыхания, и из-за этого они почти не могут погрузиться в глубокий сон. Годами они не получают глубокий сон, и соответственно имеют постоянную дневную сонливость. Чаще всего это связано с морбидным ожирением. Здесь мы видим, насколько отличается просвет верхних дыхательных путей у таких больных, и когда они засыпают, этот просвет становится еще меньше.
Одним из главных патогенетических механизмов развития осложнений при этом состоянии являются колебания артериального давления, связанные с изменением уровня насыщения крови кислородом и с симпатической гиперактивацией.
При этом, если принимаются снотворные препараты, то наблюдается очень неприятный феномен, когда происходит дискоординация мышечных сокращений тех мышц, которые поддерживают просвет верхних дыхательных путей, которые не дают им закрываться во время вдоха, и диафрагмы.
А что нужно делать при апноэ во сне? При апноэ во сне методом выбора является применение такого прибора, который называется СИПАП-аппарат. Через маску, которая накладывается перед сном на лицо пациента, подается воздух, который постоянно поддерживает дыхательные пути раскрытыми, не дает им спадаться. Это – метод выбора в лечении средней и тяжелой степени апноэ сна.
Итак, когда все же назначать снотворные, чтобы избежать развития этих нежелательных эффектов? Снотворные назначаются при острых инсомниях, при острой бессоннице (при стрессе, например, при обострении основного заболевания), а вот при хронической инсомнии приоритет имеют нелекарственные методы лечения: нормализация гигиены сна и поведенческие методы. Снотворные не применяются.
В настоящее время в Российской федерации не зарегистрированы снотворные, которые можно применять длительными курсами. Они известны: это Эсзопиклон, Золпидем с длительным высвобождением и Рамелтеон, но пока еще до нас они не дошли. Спасибо за внимание.
Врач УЗД, Терапевт
Здравствуйте. Можно дать валидол, успокоиться и пульс частично урежиться. Или корвалол. Можно попробовать дать четвертинку бисопролола.
Сохранить
Врач УЗД, Терапевт
Почему четвертинку только так как может и давление спустить ниже.
Сохранить
Гирудотерапевт, Терапевт
Добрый день, под язык анаприлин 20 мг, с чем вызван ускорение пульса?
Сохранить
Клиент
Надежда,
Сохранить
Клиент
Надежда, анаприлин она принимает при высоком пульсе, он помогает ей. Только у нее при высоком пульсе обычно давление повышенное, а сейчас , наоборот, низкое. Не понизит ли анаприлин давление еще больше.
Сохранить
Гирудотерапевт, Терапевт
Нет не повысит, четвертушку примите, успокоительные добавьте
Сохранить
Терапевт, Гинеколог, Акушер
Здравствуйте, Оксана! Чтобы избежать сильного падения артериального давления, отмените амлодипин и принимайте только лодоз. Лодоз - комбинированный препарат, он итак содержит два антигипертензивных компонента. Амлодипин в данном случае будет лишним, плюс, исходя из его механизма действия, может ускорить пульс.
На фоне приема только Лодоза контролируйте АД, если оно будет в пределах допустимых значений (меньше 130/90 мм рт.ст.), то оставьте эту схему. Если будет сохраняться высокое, то обратитесь к кардиологу или терапевту для корректировки терапии.
Сохранить
Эндокринолог
Оксана, чтобы повысить низкое давление, нужно: лечь в постель так, чтобы ноги оказались выше головы. Для этого подложите под голени свернутое толстое одеяло или парочку подушек. Причем, ваша постель должна находиться в проветриваемом помещении.
Выпить крепкого сладкого чаю с лимоном. Можно пару стаканов. С шоколадной конфетой или сытным бутербродом. Обычный черный чай вы можете заменить травяным, с лимонной мелиссой или мятой. Но при высоком пульсе это не совсем уместно, дождитесь, пока он придет в норму.
Успокоить пульс поможет обычный отдых во время вашего лежания. Если этого не происходит, выпейте любые успокаивающие капли, которые есть под рукой.
Больше ничего предпринимать не надо. Если состояние не корректируется, вызывайте скорую. Когда самочувствие улучшиться обратитесь в участковому врачу. Всех благ!
Сохранить
Педиатр
Здравствуйте,1/4 анаприлин,и корвалол. Проконсультируйтесь с кардиологом. Вам нужно скорректировать терапию.
Сохранить
Кардиолог, Терапевт, Пульмонолог
Если других жалоб нет и она себя более менее нормально чувствует, тогда только выпить Крепкий чай и полежать. Никаких таблеток дополнительно принимать не нужно. ттаблеткиот пульса могут также снизить давление. А пульс стал выше, потому, что давление снизилось. Это физиология. Подождать, тем более 97-это не критично.
Сохранить
Кардиолог, Терапевт, Пульмонолог
Никакого анаприлина НЕ нужно!!!! Он также может снизить давление. Это 1 курс мед института- при падении давления, повышается пульс для поддержания гемодинамики. Повысится давление- упадет пульс до ее физиологических цифр. До вечера никаких таблеток принимат не нужно. А вечером оценить давление, если оно выравняется на ее привычные цифры, принять гипотензивное нужно будет, может, просто уменьшив дозировку. Все будет зависеть от цифр давления!
Сохранить
Кардиолог, Терапевт, Пульмонолог
Это если давление упало за счёт таблеток! Других причин падения давления нет? Как себя чувствует женщина? Что беспокоит?
Сохранить
Анестезиолог-реаниматолог, Хирург
Здравствуйте!Препарат выбора при оказании экстренной помощи при высоком пульсе -это таб . Метопролола 25 млг.под язык .Такая дозировка особо на цифры АД не повлияет,а вот частоту сердечных сокращений снизит.Также придайте возвышенное положение ногам.Как успокаивающее и несколько уряжающее пульс средство- это капли Корвалол.Валокардин,Валосердин ( 40 капель под язык не разводя водой насколько хватит терпения,после чего прополаскать рот водой).Если состояние не улучшится,то следует вызвать СМП.Всего Вам доброго и будьте здоровы!
Сохранить
Принятый ответ
Педиатр
Добрый день. Давно принимаете эту схему?
Сохранить
Клиент
Наталья, в течении нескольких месяцев по схеме: утром-лодоз 2,5+6,25, вечером амлодипин 5мг, лизиноприл 10мг). Периодами держит давление, но последнее время часто поднимается до 180/90, причем внезапно вечером. Сбиваем этими же таблетками +бутылка сгорячей водой по икры и уксусом растворен. в воде под пятки..Обычно сбивается постепенно до нормального. Иногда, при той же схеме приема и при погодных перепадах давление может упасть сильно, как сегодня (ранее были случаи снижения давления до обморока). Скорую вызывали, но не смогла выехать из-за сугробов. В скорой посоветовали еще табл. кофицила и капли корвалола. После приема пульс стабилизировался, давление 101/70. Стало намного лучше.
Сохранить
Уролог, Венеролог, Сексолог, Андролог
Дайте выпить крепкий сладкий чай.
Сохранить
Уролог, Венеролог, Сексолог, Андролог
ускорение пульса вызвано снижением давления, в порятке компенсации.
Сохранить
Терапевт
Здравствуйте,Оксана. Какие-то жалобы у пациентки есть-боли в груди,сердцебиение,одышка? Давно ли она принимает назначенные препараты? Если есть указанные жалобы, а препараты в такой дозе она принимает давно и раньше падений давления не было-вызывайте скорую, это может быть опасным для жизни состоянием, по крайней мере,нужно сделать ЭКГ. Если беспокоят только цифры на тонометре и слабость- поесть,физических нагрузок не давать. Из лекарств можно валидол, корвалол.
Сохранить
Гинеколог, Акушер
При артериальной гипертензии плохо как и резкие подъемы давления, так и резкое его падение. С вашей стороны помощь должна заключаться в следующем: вызвать врача на дом незамедлительно или машину скорой помощи. Не вам следует в данной ситуации решать за врачей , какой бы лекарственный препарат дать больному. Это неверно.
Сохранить
Гинеколог, Терапевт, Венеролог
Добрый день, нужно мнять препараты. Обратитесь к вашему кардиологу.
Сохранить
Кардиолог, Терапевт
Здравствуйте!
Мой совет не следуйте подряд всем советам-вы запутаетесь.Лечить экстренные состояния по интернету неблагодарное занятие,не видя больного.Что касаемо данной ситуации при низком давлении и высоком пульсе лягте и успокойтесь,ничего кроме валокордина или корвалола не принимайте,давление само нормализуется.Если перемерили и через два часа оно прежнее,вызовите Скорую.
А вообще меняйте терапию,обратитесь очно к вашему врачу
Всего доброго,не болейте
Сохранить