ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТА 28 ЛЕТ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России
клинический случай
рак желудка
поздняя диагностика
перстневидно-клеточный рак
онкология.
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 250 с.
2. Абдуллаев А.Г., Аллахвердиев А.К., Бесова Н.С., Бяхов М.Ю., Горбунова В.А., Давыдов М.И., Давыдов М.М., Ибраев М.А., Карселадзе А.И., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А., Неред С.Н., Стилиди И.С., Трякин А.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка. Ассоциация онкологов России, 2017. 40 с.
3. Денисов И.Н., Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю., Бусалаева Е.И. Рак желудка. Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). Ассоциации врачей общей практики РФ, 2015. 14 с.
4. Белковец А.В., Курилович С.А., Решетников О.В. Наследственный рак желудка (научный обзор) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 1-4. С. 516-522.
5. Джемал А., Паоло В., Брей Ф., Торре Л., Форман Д. Атлас современной онкологии. Издание второе. Американское онкологическое общество, 250 Williams Street, Atlanta, Georgia 30303 USA (США), 2014. 136 с.
6. Бойкова С.П., Зайратьянц О.В., Зотова Л.А. Патологическая анатомия: атлас: учеб. пособие для студентов медицинских вузов и последипломного образования. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2014. 961 с.
7. Рыбакова Д.В., Давыдов М.М., Казанцев А.П., Керимов П.А., Матинян Н.В. Рак желудка у пациента 16 лет: описание клинического случая // Онкопедиатрия. 2017. Т. 2. №4. С.147–151.
8. Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Бутенко А.В., Кириллов Н.В., Хомяков В.М. Отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным и диссеминированным раком желудка в сочетании с интраоперационной фотодинамической терапией. // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. 2013. Т. 1. №2. С.3-10.
9. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 236 с.
10. Бойцов С.А., Чучалин А.Г., Арутюнов В.Г. Биличенко Т.Н., Бубнова М.Г., Ипатов П.В., Калинина А.М., Карпин А.Д., Марцевич С.Ю., Оганов Р.Г., Погосова Н.В., Старинский В.В., Стаховская Л.В., Ткачева О.Н., Чиссов В.И., Шальнова С.А., Шестакова М.В. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Клинические рекомендации. Москва. 2013. 136 с.
Смертность от онкологических заболеваний занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. В 2017 г. в России выявлено почти 541 тыс. онкобольных, а умерло 290,7 тыс., что составило 15,9% в общей структуре смертности [1, с. 3].
В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка (РЖ), тем не менее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РЖ занимает 4-е место у мужчин (7,6%) и 5-е место у женщин (4,7%) [1, с. 9, 10]. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Злокачественные новообразования желудка занимают вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев РЖ, и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Этиология заболевания до конца не выяснена [2, с. 6].
Имеется связь возникновения патологии с определенными факторами риска. Их можно разделить на немодифицируемые: пол (мужчины страдают чаще), возраст (по мере увеличения возраста увеличивается частота возникновения РЖ), генетическая предрасположенность (5–10% пациентов, страдающих РЖ, имеют отягощенный семейный анамнез); и модифицируемые: инфекция Helicobacter Pylori (HP), характер рациона, ожирение, курение, алкоголь, профессиональная деятельности [3, с. 4-6].
Перстневидно-клеточный рак желудка содержит не менее половины клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, и клетка приобретает сходство с перстнем [6, с. 589]. Согласно результатам клинических наблюдений неблагоприятный прогноз при диффузном раке желудка связывают с низкой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением, более злокачественным потенциалом опухолевых клеток и ранним метастазированием .
Приводим случай летального исхода пациента с перстневидно-клеточным раком желудка, диагностированным на последней стадии.
Анамнез. В начале сентября 2017 г. больной получал терапию антибактериальными и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) по назначению стоматолога (после экстракции зуба) в течение 7 дней. В начале октября 2017 г. были вновь назначены антибактериальная терапия и НПВП по поводу гайморита. На фоне приема препаратов появились боли в эпигастрии, изжога, неустойчивый стул. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где обследовался у участкового терапевта. 7 октября 2017 г. выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), на которой выявлены множественные язвы желудка (6 дефектов), язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) в стадии эпителизации, застойная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс. Уровень антител к HP составил 1,44. Получал терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами без эффекта – сохранялись тошнота и абдоминальный болевой синдром с локализацией в эпигастрии.
В стационаре по результатам обследований был поставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка, луковицы ДПК. Множественные острые язвы желудка в активной стадии. НПВП-ассоциированная гастропатия. Язва луковицы ДПК в стадии эпителизации. Больной получал терапию спазмолитиками, ИПП 40 мг в сутки, антацидами.
На фоне лечения отмечалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика в виде уменьшения болевого синдрома и эпителизации язвенных дефектов. Пациент был выписан из стационара с рекомендациями продолжить прием ИПП в дозе 40 мг в сутки и явиться на прием к участковому терапевту.
Из анамнеза жизни известно, что пациент рос и развивался соответственно возрасту. Курил в течение 8 лет по 10 сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Со слов больного, ранее лечился по поводу мочекаменной болезни. Наследственность по заболеваниям органов пищеварения не отягощена.
При физическом исследовании обращала на себя внимание бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Кожа чистая, отеков не отмечалось. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Дополнительные шумы не выслушивались. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушивались. Перкуторный звук несколько притуплен в нижних отделах легких. ЧДД – 16 в минуту.
Язык обложен бело-желтым налетом у корня, влажный. Живот плотный, увеличен за счет вздутия и асцита; пальпация резко болезненная в эпигастрии, в области правого фланка живота, по ходу толстой кишки. Ординаты Курлова 10х8х7 см. Стул оформленный, чередующийся с кашицеобразным, без патологических примесей, 1–2 раза в сутки. Со стороны почек и мочевого пузыря без видимой патологии.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований представлены ниже.
ОАМ: цвет – желтый, мутная, pH 6,0, умеренная протеинурия 0,39 г/л, лейкоциты 4–6 в поле зрения (п/з), эритроциты 0–1 в п/з, эпителий 2–3 в п/з, слизь +.
На рентгеноскопии пищевода, желудка, ДПК с бариевой взвесью диагностировано стойкое сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка (рис. 1) с неровными фестончатыми контурами, атипичным рельефом слизистой (рис. 2). Заключение: Рентгенологические признаки инфильтративного поражения желудка.
Рис. 1. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка
Рис. 2. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: неровность и фестончатость контуров, атипичный рельеф слизистой
Основной: Недифференцированный аденогенный рак выходного отдела желудка IV ст. Сопутствующий: Эрозивно-катаральный проктосигмоидит.
Осложнения: Канцероматоз брюшины. Аденопатия гепатодуоденальных лимфоузлов. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дефицит железа.
Пациенту выдано направление в онкологический диспансер. Даны рекомендации приема Амитриптилина 25 мг на ночь; Прегабалина 75 мг 1 раз в день; Нейробиона по 1 табл. 3 раза в день.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Злокачественное новообразование желудка: низкодифференцированная аденогенная карцинорма G3-4 (перстневидно-клеточный вариант – гистологически) с метастазами в парааортальные, периэзофагальные лимфоузлы, легкие, надпочечники; канцероматоз плевральных полостей и брюшины рТ4N3M1b.
Осложнение основного заболевания: Отек головного мозга. Двусторонний гидроторакс (1200/1200 мл). Асцит 3500 мл. Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Врач первичного звена является первой линией защиты в борьбе с онкопатологией. Первичная профилактика направлена на выявление и устранение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (канцерогенов) на процесс возникновения злокачественной опухоли, а также на устранение модифицируемых факторов риска . У описанного нами пациента к факторам риска можно отнести длительный стаж курения и инфекцию НР.
Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и диагностирование злокачественного новообразования на ранней стадии процесса при помощи ряда лабораторных и инструментальных методов обследования, включая полное гистологическое и молекулярно-генетическое исследование. При этом важно помнить о «симптомах тревоги» . У пациента имели место снижение массы тела и повышение СОЭ, что должно было насторожить врачей. В течение 1,5 месяцев пациента вели с диагнозом «НПВП-гастропатия» с назначением ИПП, которые могли маскировать клинику рака желудка. Кроме того, отсутствие анамнестических данных о наличии фоновых заболеваний желудка и наследственной предрасположенности, молодой возраст пациента, неспецифическая симптоматика в начале заболевания, а также несвоевременное гистологическое исследование слизистой желудка послужили причиной поздней диагностики.
Заключение. Важно помнить, что рак желудка может быть диагностирован и в молодом возрасте, имея при этом крайне агрессивное течение. Необходимо выделять группы риска и своевременно проводить скрининг онкологических заболеваний. Регулярное диспансерное наблюдение является важнейшей массовой и высокоэффективной медицинской технологией сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.
Третьякова Ю.И., Патрикеева М.С., Меньшикова Н.С. ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТА 28 ЛЕТ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6. ;
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Гиперемия – это увеличение притока крови к органам или тканям вследствие различных причин. Иногда гиперемия может быть вызвана каким-либо заболеванием. В других случаях это может быть просто основной физиологической реакцией, протекающей в организме, реакций на холод или жару, следствием какого-либо эмоционально-психологического состояния (например, волнения).
При активной гиперемии усиление притока крови к тканям происходит за счет расширения артериол. Часто это является результатом воспаления. Кроме того, адренергические стимулы вызывают расширение артериол лиц, что приводит к покраснению. Другим примером активной гиперемии является усиление кровотока при физической нагрузке.
Застой крови, также известный как пассивная гиперемия, возникает в результате застоя в капиллярах, вызванного затрудненным оттоком крови по венозному руслу. Это более опасное явление, так как застой может быть вызван сердечной недостаточностью.
Симптомы гиперемии
В большинстве случаев гиперемия является доброкачественной, здоровой реакцией на какую-либо активность. Признаки и симптомы гиперемии обычно включают покраснение ткани и повышение ее локальной температуры. Иногда также наблюдается локальное напряжение тканей (тургор). При венозной гиперемии (застой крови) также наблюдается отек и расширение лимфатических сосудов.
Однако если гиперемия - следствие какого-то первичного состояния или заболевания, то она может сопровождаться и другими симптомами, такими как:
• Одышка
• Боль в груди
• Кашель или свистящее дыхание
• Отеки конечностей
• Тошнота
• Боль
• Зуд
Причины, вызывающие гиперемию
По этиологическому признаку различают два вида гиперемии: активную (артериальную) гиперемию и пассивную (венозную) гиперемию.
Активная гиперемия
Это увеличение кровотока в ответ на потребность органа в большем количестве крови. Активная гиперемия может быть вызвана следующими причинами:
• Физические упражнения: во время тренировки сердцу и мышцам требуется больше крови и кислорода. Реакция организма на эту потребность проявляется в приливе крови, которая помогает доставить питательные вещества к органу или ткани.
• Употребление пищи: пищеварение, происходящее в желудочно-кишечном тракте, требует усиленного притока крови для расщепления пищи и извлечения питательных веществ.
• Повышение температуры тела: прилив крови требуется для того, чтобы помочь организму высвободить избыточное тепло.
• Приливы у женщин, происходящие вследствие гормональных изменений в менопаузе.
• Травма или инфекция: борьба с инфекцией или травма вызывают приток крови к тканям.
Пассивная гиперемия
Этот вид гиперемии происходит из-за затруднения оттока венозной крови. Чаще всего это результат патологических процессов в организме, таких как:
• Сердечная недостаточность, вызывающая застой крови в печени, почках, селезенке и легких.
• Ишемия (малокровие).
• Блокирование или сужение артерии или вены (например, вследствие долгого нахождения в одном положении).
• Тромбоз (образование сгустка, блокирующего кровоток).
Виды гиперемии
Гиперемия лица
Покраснение кожи лица - очаговое или генерализованное - может быть вызвано самыми разными причинами. Чаще всего это температурное внешнее воздействие, но может быть также и стресс, физическая нагрузка, инфекция, аллергия, эритрофобия и еще целый ряд состояний и заболеваний.
Из психологических факторов гиперемии кожных покровов можно выделить:
• нервное перенапряжение;
• длительные депрессии и стрессы;
• постоянную тревогу.
Физиологическими причинами гиперемии кожи лица могут быть:
• Заболевания сосудов, вызывающие их расширение и спазмы, что вызывает покраснение кожи лица.
• Неправильный уход за кожей – крайне распространенная причина того, что кожа лица краснеет.
• Аллергическая реакция, которая возникает на различные аллергены.
• Раздражение от солнечного излучения и постоянных скачков температуры.
• Побочное действие лекарственных препаратов.
• Микротравмы на поверхности кожи или на стенках сосудов.
• Употребление большого количества жирной или острой пищи, алкогольных напитков и стимуляторов (в том числе кофе).
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка).
• Повышенное кровяное давление.
• Сахарный диабет.
• Розацеа.
• Скарлатина.
• Эритроцитоз.
• Эритрофобия.
Гиперемия глаз
Гиперемия конъюнктивы возникает при воспалении глаз (конъюнктивите). В кровь выделяются гистамины, что вызывает расширение капилляров. В результате конъюнктива краснеет.
Некоторые из причин покраснения глаз включают доброкачественные реакции на экзогенный раздражитель, инфекционный конъюнктивит, травму или эндогенные поражения глаз, которые иногда могут свидетельствовать о системном заболевании.
Хронический красный глаз может быть вызван повторяющимся конъюнктивитом, склеритом, кератитом или внутриглазным воспалением. Острая глазная гиперемия чаще связана с недавним эпизодом конъюнктивита, вызванного бактериальной или вирусной инфекцией, или с субконъюнктивальным кровоизлиянием.
Глазной зуд может свидетельствовать об аллергическом конъюнктивите, если он связан со слезотечением и заложенностью носа, особенно если имеет сезонный характер.
Гиперемия горла
Воспаление слизистой ткани глотки называется фарингитом и может быть вызван многочисленными микроорганизмами. Фарингит может быть частью генерализованной инфекции верхних дыхательных путей или специфической инфекции, локализованной в глотке. Большинство случаев вызвано вирусами и возникает как часть простудных и гриппозных синдромов.
Гиперемия желудка
Покраснение и отек слизистой желудка часто выступает как синдром различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с воспалением. Причинами желудочной гиперемии могут быть:
• гастрит
• рефлюксный эзофагит
• язвенная болезнь
• дуоденит
• механическое повреждение стенки желудка
• инфекции, например, заражение бактерией Helicobacter Pylori
• чрезмерное употребление алкоголя
• почечная недостаточность
• неправильное питание
Диагностика гиперемии
Врач изучит анамнез и историю заболеваний пациента и его родственников, тщательно проанализирует симптомы, а также проведет медицинский осмотр и измерит жизненно важные показатели, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода в крови и температуру.
Если есть подозрение на какое-либо заболевание, врач отправит пациента сдавать анализы - `общий анализ крови и анализ мочи, биохимический анализ крови, аллергологические пробы и прочее. В случае гиперемии желудка лучшим способом определения ее причины является гастроскопическое исследование.
В зависимости от диагностической гипотезы далее может потребоваться прием врачей-специалистов: аллерголога, дерматолога, кардиолога, эндокринолога, офтальмолога и прочих.
Варианты лечения гиперемии
Если гиперемия выступает частью симптомокомплекса какой-либо патологии организма, назначается соответствующее, обычно медикаментозное, лечение. При гиперемии кожи лица назначаются защитные кремы и мази (троксевазин, гепариновая мазь, препараты с различными экстрактами, трентал, синафлан). Пациенту также может потребоваться гормональная терапия, прием антидепрессантов или специальных препаратов в период менопаузы. Пациентам с гиперемией конъюнктивы необходимо лечение причины, вызвавшей ее (например, прием противовирусных или антимикотических препаратов, использование антисептиков или антигистаминных препаратов).
Для профилактики кожной гиперемии важно соблюдать здоровый образ жизни: следить за питанием, регулярно заниматься физическими упражнениями, отказаться от курения и употребления алкоголя, избегать переохлаждений и перегревов.