Краткое описание
и предупреждение отложения
артрита могут травмы, злоупотребление алкоголя, погрешности в питании, переохлаждение.
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and
РФ- ревматоидный фактор
,
симптомов обострения заболевания
Спровоцировать приступ подагрического
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. | ПФС- плюснефаланговый сустав | , | Направлена на устранение |
симптомы, среди которых: | 15.Мелоксикам | ОАК- общий анализ крови | сайтов: |
соблюдать питьевой режим. | присутствовать и общие | 19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. | ОАМ- общий анализ мочи |
Информация получена с | употребление соли и | подагрического артрита могут | 14.Кеторолак |
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; | Обратный звонок | подагрой рекомендуется ограничить | Одновременно с признаками |
2013;72:A523-A524 doi:10.1136/annrheumdis-2013-eular.1566. | МУН-моноурат натрия | врача на дом | продуктов. Также всем больным |
другие суставы. | and non-radiographic axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis | ЛПВП- липопротеиды высокой плотности | Взрослое отделениеДетское отделениеВызов |
счет преимущественно углеводных | процесс вовлекаются и | between ankylosing spondylitis | ЛПНП-липопротеиды низкой плотности |
?
рекомендуется восполнять за
продолжительность приступа увеличивается, а в воспалительный
in the rapid-axspa study: differences and similarities
ИБС – ишемическая болезнь сердца | С кем связать |
рыбы и мяса, яйца, крупы. Суточную норму калорий | составляет несколько дней. При повторных эпизодах |
productivity at baseline | ЖКТ – желудочно-кишечный тракт |
Телефон | рацион нежирные сорта |
Классификация
сустав, а длительность приступа
work and household
ГКС-глюкокортикостероиды
обратный звонок
допускается включать в
процесс вовлекается один related to paid АСТ –аспартатаминотрансфераза
или можете заказать
продукты, грибы. В ограниченном количестве подагры в воспалительный
of axial spondyloarthritis
АЛТ аланинаминотрансферазас рекомендациями Минздрава
бобовые, рыбные и мясные резкая, нестерпимая боль. При первых эпизодах 12. Van der Heijde, D., Purcaru, O., Kavanaugh, A. High economic burden Сокращения, используемые в протоколе:лицензий в соответствии кислоты. К ним относятся
При дотрагивании возникает HeijdeРК, 2016
на основании медицинских
других источников мочевой
горячая и красная.
Berg, X Baraliakos, H Boehm, R Burgos-Vargas, E Collantes-Estevez, H Dagfinrud, B Dijkmans, M Dougados, P Emery, P Geher, M Hammoudeh, RD Inman, M Jongkees, MA Khan, U Kiltz, TK Kvien, M Leirisalo-Repo, WP Maksymowych, I Olivieri, K Pavelka, J Sieper, E Stanislawska-Biernat, D Wendling, S Özgocem, C van Drogen, BJ van Royen, D Van der медицинских услуг МЗСР
Мы осуществляем деятельность потребление пуринов и
выглядят отечной, кожа над ними 3. J Braun, R van den комиссии по качеству
на СретенкеПитание подразумевает ограниченное стопы, коленный, лучезапястный, локтевой суставы. Область пораженных суставов
13.Кетопрофен• Протоколы заседаний Объединенной
ВалуКлиника на ФрунзенскойКлиника счет ускорения выведения.
и другие суставы 19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
Показания для экстренной госпитализации: нет.Клиника на Сущевском
организме или за на стопе. Также могут воспаляться
12.Эторикоксиб
· Подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с рецидивирующим течением подагрических атак (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе) с учетом сопутствующей патологии.
поражения почек.ее образования в
сустав большого пальца
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.· Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.
течении могут возникать
за счет подавления
время. Чаще всего поражается
10.Лорноксикам· Необходимость верификации диагноза в сложных диагностических случаях, требующих углубленного обследования.лечения при длительном
в крови. Этого можно добиться сопровождается сильной болью, преимущественно в ночное
gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26, 399Показания для плановой госпитализации:
Диагностика (амбулатория)
воспаление суставов, в отсутствии адекватного
уровня мочевой кислоты
Развивается внезапно и
patients with acute
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5,6,22]
В первую очередь
подагры является контроль
артрит и тофусы.
rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in
· Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.
общей практики.
направлений в терапии
подагры можно выделить
and tolerability of
· Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГКС.
врач-ревматолог, терапевт или врач
Одним из важных
Среди основных признаков
assess the efficacy
· Снижение концентрации мочевой кислоты до нормоурикемии.
лечением подагры занимается
суставов.
суставной полости.
Chem YC. A single-blind, randomized, controlled trial to
Индикаторы эффективности лечения:
Постановкой диагноза и
назначают рентгеновские снимки, УЗИ или МРТ
локализоваться и в
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and
· прогрессирование основного заболевания при вторичной подагре и осложнений.
почек.
и костной ткани
области суставов, но также могут
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
и “выключением” их из работы, а также поражением
оценки состояние хрящевой
под кожей в
9.Нимесулид
· консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой.
Болью, сильным воспалением суставов
суставах. Для выявления тофусов, а также для
тофусами. Обычно они расположены
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
· консультация эндокринолога - сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение
соблюдать питьевой режим.
оценки изменений в
препятствует развитию воспаления. Такие образования называются
8.Ацеклофенак
Диагностика (стационар)
· консультация кардиолога - для определения тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы)
употребление соли и
применяются для визуальной
защитную капсулу и
gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26, 399
· консультация нефролога - для коррекции лечения при развитии подагрической нефропатии;
подагрой рекомендуется ограничить
Инструментальные методы диагностики
соединительной тканью, которая образует своеобразную
patients with acute
Показания для консультации специалистов:
рыбы и мяса, яйца, крупы. Также всем больным
инфекционного.
кристаллы могут покрываться
rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in
· нефролитиаз
рацион нежирные сорта
подагрический артрит от
В некоторых случаях
and tolerability of
Показания к операции:
допускается включать в
жидкости позволяет отличить
острую воспалительную реакцию.
assess the efficacy
Хирургическое вмешательство: показано в случае обструкции мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой, и вскрытии тофусов.
мясные продукты, грибы, наваристые супы. В ограниченном количестве
процесса. Также исследование синовиальной
действие и запускают
Chem YC. A single-blind, randomized, controlled trial to
Дифференциальный диагноз
Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях[11,12,18,24]:
обострение. Среди них: бобовые, жирные рыбные и | изменения, характерные для воспалительного | тканях почек. Они оказывают травмирующее | 31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and |
· с тяжелым, резистентным к проводимой терапии течением заболевания. | натрия и другие | крупных суставах, а также в | чего, главное, ограничить алкоголь и |
выявить кристаллы моноурата | откладываются и в | 7.Диклофенак | есть можно много |
пункции сустава. Этот анализ позволяет | кристаллы моноурата натрия | 2010; 12: R63. | синовиальной жидкости, которую получают после |
(сухожилия, связки, хрящи, суставные сумки). При длительном течении | of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Res Ther | · Омепразол. | анализом является исследование |
структуры, которые плохо кровоснабжаются | of the hyperuricemia | · Фенофибрат; | суставы и другие |
in the treatment | · Лазортан; | врача, чтобы он мог | safety of febuxostat |
Лечение
· Бензбромарон; |
наличии подагры лечащего |
дополнительного, а не основного |
суставах в виде |
28. Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR, et al. The urate-lowering efficacy and |
Перечень дополнительных лекарственных средств: |
кислота. Важно предупредить о |
используется в качестве |
и откладывается в |
6.Фебуксостат |
· Мелоксикам. |
мочегонных средств, аспирин и никотиновая |
уратов в крови |
является моноурат натрия. Именно эта соль |
renal impairment. Arthritis Rheum 2011; 63: 412-421. |
· Диклофенак; |
обострения могут ряд |
несколько раз. Поэтому определение уровня |
различные соединения. Одним из них |
Лечение (амбулатория)
with chronic gout, including those with
Нестероидные противовоспалительные препараты:
или спровоцировать его
увеличиться, если его выполнить
мочевой кислоты, которая превращается в
safe in patients
· Фебуксостат.
Ухудшить течение заболевания
норме. Точность анализа может
образуется большое количество
is effective and
· Аллопуринол;
можно выделить?
уратов остается в
пуринов в организме
on creatinine clearance
· Колхицин;
Какие последствия подагры
приступа артрита уровень
При повышенном поступлении
the dose based
Антигиперурикемическая терапия:
подагру?
пациентов во время
• Внимание!
27. Stamp LK, O'Donnell JL, Zhang M, et al. Using allopurinol above
· Преднизолона гемисукцинат.
Какой врач лечит
чувствительностью или специфичностью. Например, у третьей части | • Прикреплённые файлы | dose of allopurinol. Arthritis Rheum 2012; 64: 2529-2536. | · Преднизолон; | Чем опасна подагра? | не обладает высокой | • Госпитализация |
syndrome: a proposed starting | ||||||
· Метилпреднизолона натрия сукцинат; | при подагре? | диагноза, так как он | • Лечение (стационар) | for allopurinol hypersensitivity | · Метилпреднизолон ацетат; | Что можно есть |
постановки или отмены | • Лечение (скорая помощь) | a risk factor | · Метилпреднизолон; | из медикаментов? | является поводом для | • Лечение (амбулатория) |
26. Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is | Глюкокортикостероидная терапия: | категорически нельзя принимать | этот анализ не | • Лечение | Rheumatology (SER); 2013. 161 p. Available from: | Что при подагре |
уратов, однако один только | ||||||
• Дифференциальный диагноз | gout. Madrid (Spain): Spanish Society of | курсами | симптомы? | можно определять уровень | • Диагностика (стационар) | for management of |
1-2 раза в день | У вас появились | Также в крови | • Диагностика (амбулатория) | Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines | 20мг | аналоги). |
нормы. | • Классификация | 22. Spanish Society of | внутрь | их на подходящие | остаются в пределах | • Общая информация |
18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. | ||||||
Ингибитор протонового насоса | лекарственных препаратов (попросить доктора заменить | обычно данные анализы | предписаний врача. | 5. Аллопуринол | омепразол | алкоголь, отказаться от ряда |
процесса. В периоды ремиссии | для самовольного изменения | Rev. 2014 Aug 15;:CD006190. doi: 10.1002/14651858.CD006190.pub2. | УД –Ib | диеты. Также важно ограничить | можно выявить изменения, характерные для воспалительного | сайте, не должна использоваться |
gout. Cochrane Database Syst | курсами | доктора, особенно это касается | биохимическом анализе крови | мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | 25. van Echteld I, Wechalekar MD, Schlesinger N, Buchbinder R, Aletaha D. Colchicine for acute | 1 раз в день |
соблюдать рекомендации лечащего | в общем и | • Сайт MedElement и | the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010; 62: 1060-1068. | 145 мг | подагры, очень важно тщательно | и инструментальные методы. В периоды обострения |
больного. | acute gout flare: twenty-four-hour outcome of | внутрь | Чтобы профилактировать обострения | обычно входят лабораторные | и состояния организма | colchicine for early |
гиполипидемические средства | летального исхода. | подагры занимается врач-ревматолог. В план обследования | с учетом заболевания | dosing of oral | фенофибрат | и увеличивают риск |
Диагностикой и лечением | и его дозировку | 24. Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, et al. High versus low | УД –IIb [ 22,28,29] | утяжеляют течение болезни | дополняет клиническую картину. | назначить нужное лекарство |
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. | Длительно | заболевания. Алкоголизм, метаболический синдром, сердечно-сосудистая патология, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия также | набором симптомов и | со специалистом. Только врач может | 18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. | 1-2 раза в день |
влияют и сопутствующие | заболеваний проявляется своим | и их дозировки, должен быть оговорен | 4.Колхицин | 50 мг | тяжело. Также на прогноз | могут развиваться нефрит, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Каждое из этих |
• Выбор лекарственных средств
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. | внутрь | случаев она протекает | в крови, является поражение почек. В этом случае | беспокоящих вас симптомов. | 3.Бетаметазон | Антагонист рецепторов ангиотензина II |
у людей, младше 30 лет, то в большинстве | повышением уровня уратов | наличии каких-либо заболеваний или | Rheumatology (SER); 2013. 161 p. Available from: | лозартан | в суставах восстанавливаться. Если подагра выявлена | Грозным осложнением болезни, связанным с длительным |
медицинские учреждения при
gout. Madrid (Spain): Spanish Society of
УД –Ib [22, 28,29]
исчезать, а объем движений
пациентов.
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
for management of
курсами
лечении тофусы могут
на качество жизни
не должна заменять
Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines
1 раз в день
подагры и правильном
суставах, что также влияет
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
22. Spanish Society of
50 мг
прежнее качество жизни. При агрессивном течении
объема движений в
MedElement и в
Лечение (скорая помощь)
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.внутрьдаже удается восстановить
деформации и уменьшению
• Информация, размещенная на сайте
2.Преднизалон
Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты
результаты. В некоторых случаях временем приводят к
здоровью.Rheumatology (SER); 2013. 161 p. Available from:
бензбромароннадеяться на хорошие
том, что они со непоправимый вред своему gout. Madrid (Spain): Spanish Society of
Уровень доказательности
своевременно, то пациент может
тофусов заключается в
Лечение (стационар)
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
for management of
Длительность курса лечения
Если заболевание выявлено
клетчатки. Еще одна опасность
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines
Кратность применения
индивидуальном порядке.
кожи и подкожной
20.Омепразол
22. Spanish Society of
Разовая доза
подбирается врачом в
инфекции с поражением
with infliximab (Remicade).
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al.
Способ введения
средств. Такое лечение всегда
возможно присоединение вторичной
chronic tophaceous gout
1. Метилпреднизалон | Фармакологические группы | из нескольких лекарственных | моноурата натрия. В таких случаях | 42. Fiehn C, Zeier M. Successful treatment of | Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств: | Лекарственное средство (международное непатентованное название) |
препарата, так и схему | ||||||
дефект высвобождаются кристаллы | 19.Инфликсимаб | Приложение 1 | Перечень дополнительных лекарственных средств | как прием одного | и через образованный | asymptomatic hyperuricaemia. BMJ. 2012;344:d7961. |
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. | УД – D | включать в себя | тофусы самостоятельно вскрываются | with gout or | 1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, ревматолог. | 3-5 дней |
глюкокортикоидов. Медикаментозная терапия может | выраженности. У некоторых пациентов | 40. Ruilope LM. Antihypertensives in people | Рецензент: | 1 раз в день | заранее подобранная доза | боль разной степени |
18.Амлодипин | Конфликта интересов: нет. | 100мг | сустава удаляется выпот, после чего вводится | воспалении может развиваться | with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012;344:d8190. | 6) Смагулова Газиза Ажмагиевна-Руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г. Актобе, доцент, кандидат медицинских наук, клинический фармаколог. |
в/м, в/в | из полости воспаленного | появлению болезненных ощущений, однако при их | gout among patients | 5) Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области. | Опиоидный наркотический анальгетик | не приводят к |
risk of incident | ||||||
4) Аманжолова Айнаш Сейдахметовна - Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., ассистент кафедры общей врачебной практики №1, ревматолог высшей квалификационной категории. | Трамадол | при единичном поражении | плотную консистенцию. При дотрагивании они | 38. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Antihypertensive drugs and | 3) Аубакирова Бакыт Амантаевна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель городского ревматологического центра, главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения города Астаны. | Опиоидный наркотический анальгетик |
глюкокортикоиды. Особенно эффективны они | цвета и имеют | 19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh et al. | 2) Хабижанова Венера Болатовна - Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1. | УД – А [19, 21,22,28] | также могут применяться | белого или желтоватого |
17.Лазортан | 1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич- ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управление здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный ревматолог МЗСР РК. | Курсами | В периоды обострения | как небольшие узелки | 16.Трамадол | Список разработчиков протокола: |
в периоды обострения. | ||||||
и пальцев рук, стоп, ушных раковин. Внешне они выглядят | gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26, 399 | ЭКГ-электрокардиограмма | 10-30 мг | препараты, которые хорошо помогают | в области кистей | patients with acute |
ЦОГ-циклооксигеназа | в/м | назначают нестероидные противовоспалительные | локализуются под кожей | rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in | ФГДС–фиброгастродуоденоскопия | Производный уксусной кислоты |
В первом случае | (несколько лет). Чаще всего тофусы | and tolerability of | УЗИ- ультразвуковое исследование | Кеторолак | и мягких тканях. | длительном течении заболевания |
assess the efficacy | СКФ – скорость клубочковой фильтрации | в/м | уратов в суставах | Они появляются при | Chem YC. A single-blind, randomized, controlled trial to | СРБ – С-реактивный белок |
1 в день | УД – А [19, 21,22,28] | Селективный ингибитор ЦОГ-2. | 3 мл/75 мг | [27,29] | Внутрь | 2-3 раза в день |
УД – А [18, 19, 20, 21, 24,25, 28,29] | ||||||
Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты | При необходимости, | Бетаметазон | внутрь | 1 раз в сутки | УД – А [19, 2021-23] | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
30 мг
Уровень доказательности | Фармакологические группы | · Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП. | · специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография); | Режим: II | Немедикаментозное лечение: | Глюкокортикостероиды, коротким курсом: |
· Кетопрофен, в/м, 100мг, 1-2 раза в | НПВП: | НА ЭТАПЕ СКОРОЙ | Индикаторы эффективности лечения: | Мониторинг состояния пациента: | · консультация хирурга – при вскрытии тофусов. | Показания для консультации специалистов: |
1-2 раза в день | Уровень доказательности | Фармакологические группы | 3-4 раза в день | УД – А [19, 21,22,28] | Производноепропионовой кислоты | 1мл |
Курсами | Мелоксикам | в/в, в/м | 1 в день | УД – В [19, 21, 22, 28] | Производный фенилуксусной кислоты | 3 мл/75 мг |
Курсами | Диклофенак | 80 мг | Длительно | Аллопуринол | Внутрь |
по показаниям
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
4 мг
курсами
Преднизолон
Разовая доза
Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией. Данная терапия основана на комбинировании немедикаментозных (диета, отказ от приема алкоголя) и медикаментозных (ингибитор ксантиноксидазы – аллопуринол, фебуксостат и урикозурические препараты) методов лечения. Целевой уровень мочевой кислоты ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл).
· Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды (ГК) локально и системно.
ДИЕТА
Немедикаментозное лечение:
Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]: пациенты получает амбулаторное лечение при минимальной степени активности болезни.
Трамадол (Tramadol)
Мелоксикам (Meloxicam)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Аллопуринол (Allopurinol)
Боль, припухлость и ограничение движений пораженного сустава, чаще крупные суставы, поражение одного сустава
Рентгенография суставов
Рентгенография суставов
Рентгенография илеосакральных сочленений.
УЗИ сустава
Исследование синовиальной жидкости
Ревматоидный
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-7,10,11,12,15,22]
· определение суточной экскреции мочевой кислоты в моче;
· БАК (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды);
· УЗИ органов брюшной полости и почек;
· микрореакция;
· ОАК;
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,7, 11,13, 17,22, 25,26,28]
· Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, содержимого тофусов или других тканей – обнаружение кристаллов МУН иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча.
· Общий анализ мочи - стойко кислая рН мочи (5,0), протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи, кристаллурия (ураты и др.);
· артериальная гипертензия;
· хроническая уратная (подагрическая) нефропатия;
· иногда с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде пастообразной белой массы, содержащей кристаллы МУН;
· При остром подагрическом артрите - полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:
Физикальное обследование:
Госпитализация
· Выраженность локальных признаков воспаления в суставе: гиперемия кожи, припухлость и нарушение функции поражённого сустава.
В (выявление кристаллов) – являются самостоятельными
эрозии при рентгенологическом
суставов
4. Покраснение суставов
1. Максимальное воспаление сустава
Источники и литература
в синовиальной жидкостиуратов; другие сопутствующие болезни.сохранена;с костно-суставной деструкцией, тофусы, нефропатия.
2-х суставов, тофусы отсутствуют или
По течению: легкое, средней тяжести и
прогрессированию:
· почечная;
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
А
-
-
Подагра, обусловленная нарушением почечной функции
М 10.2
-
-
МКБ-10
от «29» сентября 2016 года
УД – А [19, 21,22,28]
Производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2
8-16 мг
7 дней
Эторикоксиб
в/м
УД – А
Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты
100 мг
Курсами
Колхицин
1 раз
УД – А [19, 20-23]
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
250-500 мг
курсами
Преднизолон
в/в
Длительность курса лечения
Лекарственное средство (международное непатентованное название)
· Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды локально и системно.
Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать:· Выявление и коррекция лечения сопутствующих заболеваний.Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]день;сутки;
Медикаментозное лечение:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
· Консультации узких специалистов (при необходимости): ревматолога, нефролога, кардиолога, эндокринолога, уролога, хирурга.Изменить образ жизни (отказ от алкоголя, снижение массы тела при ожирении, соблюдение диеты). Выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, гипергликемия, ожирение, курение), своевременно их корректируя. Для профилактики острых приступов артрита – прием урикодепрессивных препаратов (аллопуринол 50-100мг/сут, урисан-растительный препарат) под контролем уровня мочевой кислоты (ниже 0,36ммоль/л).· консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой;Другие виды лечения: не проводятся.50 мг
Длительность курса лечения
Лекарственное средство (международное непатентованное название)
10-30 мг
Курсами
Кетопрофен
в/м1 в деньУД – D[19, 21, 22, 28]Неселективный ингибитор ЦОГ90 -120мг
КурсамиАцеклофенакв/м
2-3 в день
Нестероидно-противовоспалительная терапия
Внутрь2-3 раза в деньУД – А [18, 19, 20, 21, 24,25]Средства, влияющие на обмен мочевой кислотыПри необходимости,
Бетаметазонвнутрь25-30 мг/сут в 2-3 приемаГлюкокортикостероидыСпособ введения
Другие урикозурические препараты:Антигиперурикемическая терапияЛечение острого подагрического артрита:· Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (гиперлипидемии, гипертензии, гипергликемии, ожирения, ИБС) в каждом конкретном случае.· профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5, 7, 11,13, 22, 25,26,28]Преднизолон (Prednisolone)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Диклофенак (Diclofenac)Чаще болеют женщины пожилого возраста, у лиц старше 75 лет, рецидивирующее течение с атаками острого артритаПсевдоподаграНаличие периартикулярно расположенных кожных и подкожных саркоидных гранулем.Боль, припухлость и ограничение движений пораженного сустава, чаще крупные суставыРентгенография суставов, мочевая кислота, ИФА на мочеполовые инфекции
Исследование синовиальной жидкости
РФ, АЦЦП, мочевая кислота
Критерии исключения диагноза· биопсия тофусов с диагностической целью.· определение суточной протеинурии в моче;Перечень дополнительных диагностических мероприятий:где К для женщин - 0,85; К для мужчин – 1· коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, проведение этанолового теста);Лабораторные исследования:
Диагностический алгоритм:
· Повышенная суточная экскреция мочевой кислоты с мочой – гиперурикозурия (более 1100 мг/сут), может быть снижена из-за нарушения функции почек;
· Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
· сахарный диабет;
· мочекаменная болезнь;· подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах;Особенности течения подагрического артрита в зависимости от cтадии:· общими признаками воспаления: повышенной температурой, слабостью, ознобом;· Острый подагрический артрит может быть спровоцирован приёмом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, переохлаждением, хирургическими процедурами, посещением сауны, обострением сопутствующих заболеваний, приемом лекарственных препаратов (диуретиков).· Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, чаще в I ПФС стопыКритерии А и
11. Субкортикальные кисты без
7. Одностороннее поражение тарзальных
3. Моноартрит
не менее 6):
А. Выявление кристаллов уратов
и алкогольных напитков; генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции II – трудоспособность нарушена, способность к самообслуживанию раз в год, множественные поражения суставов
раз в год, захватывают не более · Хроническая тофусная подагра.болезни и дальнейшему По патогенезу: первичная; вторичная:СШкала уровня доказательности:-Другая вторичная подаграМ 10.3
-
-
Подагра
Код
Министерства здравоохранения и социального развития Республики КазахстанКурсамиМелоксикамв/в, в/м1 в деньУД – А [19, 21,22,28,29]Производный фенилуксусной кислоты
Длительно
Фебуксостат
Внутрь
1-й день – 3 мг (по 1 мг 3 раза в день), 2-1 день-2 мг ( по 1 мг 2 раза в день), затем по 1 мг/сут.Средства влияющие на обмен мочевой кислоты1 млкурсами
метилпреднизолон
в/в25-30мг в сутки – в 2-3 приема в 1-й день, с последующим снижением дозы – по 5 мг 1 раз в 3-4 дняУД – А [19, 2021-23]
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
Кратность примененияПеречень основных лекарственных средств:Лечение острого подагрического артрита:
Медикаментозное лечение:
· Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр применяемых лекарственных препаратов в лечении сопутствующих заболеваний, вызывающих гиперурикемию, у данной категории больных (в первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).
Внимание!
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,7, 11,13, 17,22, 25,26,28]2 раза в · Лорноксикам - флак. 8мг, в/в или в/м, 1-2 раза в
· сбор жалоб, анамнез.· снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.· Биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, креатинин) на фоне антигиперурикемической терапии: в начале лечения - каждые 3 нед, затем каждые 6 мес;Вторичная профилактика:· консультация эндокринолога - сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение;Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.внутрьКратность применения
Перечень дополнительных лекарственных средствв/м2-3 раза в деньУД – А [19, 21,22,28]производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-27,5-15мгКурсамиЛорноксикам
Внутрь2 в деньУД – А [19, 21,22,28,29]Производный фенилуксусной кислоты25-50 мг;
УД – В [18,19,21,23,28]
Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты
100 мг
Курсами
Колхицин
1 раз
УД – А [19, 20-23,28]
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
5 мг
Уровень доказательности
Фармакологические группы
Урикозурические препараты (бенемид, антуран, бенетазон и др.) при нефролитиазе противопоказаны. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.
Патогенез или механизм развития подагры
У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.· Устранение факторов риска обострения артрита.· предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений);Эторикоксиб (Etorikoksib)Омепразол (Omeprazole)Лозартан (Losartan)Бетаметазон (Betamethasone)УЗИ суставаХарактерно поражение голеностопных суставов, иногда-сопровождается узловатой эритемой или подкожными узелками. Паротит, поражение легких характерны для саркоидоза.СаркоидозОстеоартрит (ОА)воспаление пальцев стоп (дактилит)Боль и припухлость пораженного суставаРентген кистей и стопОбследования· ФГДС для исключение язвенных поражений желудка и опухолевых процессов;· анализ мочи по Зимницкому;
· диагностическое исследование синовиальной жидкости.СКФ=(140-возраст (г)) х вес (кг) х К0,82 х сыв.креатинин (мкмоль/л),· РФ;Перечень основных диагностических мероприятий: · УЗИ почек - наличие конкрементов различных размеров, коралловидный нефролитиаз.· СРБ – положительный;Лабораторные исследования: [1-4,6,7,10,11,13, 16, 22,26,28]· ожирение;Поражение почек:Тофусы:
Симптомы подагры
· у лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей).· гиперемия кожи, припухлость, резкое нарушение функции пораженного сустава;Анамнез:
Подагрический артрит
Жалобы:культуре синовиальной жидкости10. Асимметричное воспаление суставов6. Асимметричное воспаление ПФСодной атаки артритаС. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо 2002 году.Факторы риска: ожирение; артериальная гипертензия; инсулинорезистентность, прием лекарств (диуретики); избыточное употребление пива I – трудоспособность сохранена;
Тяжелое: приступы более 5 не чаще 2 подагрический артрит.По клиническим проявлениям Классификация [1-5,7,10, 11,13,16, 28]:Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Категория пациентов: взрослые.Подагра неуточненнаяМ 10.4
--Идиопатическая подаграМ 10
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Тофусы
1 в деньУД – D[19, 21, 22, 28]Неселективный ингибитор ЦОГ90 -120мгКурсамиДиклофенак1 раз в деньУД – А [18, 20-23, 28,29]Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты1,0 мгУД – С [19,20]в/м, в/с20-24 мг в сутки – в 1-2 приема в 1-й день, с последующим снижением дозы – по 4 мг 1 раз в 3-4 дняУД – А [19, 20-23]Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат5мг2-3 дняПреднизолонРазовая доза· При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1.· общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия).Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот.· Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива).· Метилпреднизолон 250-500 мг, фл., в/в, однократно.· Нимесулид 100 мг в сутки;Диагностические мероприятия:· снижение потребности в НПВП, колхицине и ГК;· Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4 нед, в последующем — каждые 6 мес;Первичная профилактика: отсутствует.· консультация кардиолога - для определения тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы);
Осложнения подагры
УД –В [19, 22,28,29]Антагонист рецепторов ангиотензина IIРазовая дозаУД – А [19, 21,22,28]Производный уксусной кислоты100мгКурсами
Диагностика подагры
Мелоксикамвнутрь1 в деньУД – А [19, 21,22,28]Селективный ингибитор ЦОГ-2.100 мгКурсамиДиклофенакВнутрьДлительноФебуксостат
Определение уровня уратов
Внутрь1-й день – 3 мг (по 1 мг 3 раза в день), 2-1 день-2 мг (по 1 мг 2 раза в день), затем по 1 мг/сут.Средство влияющие на обмен мочевой кислоты1 млкурсамиметилпреднизолонвнутрьДлительность курса леченияЛекарственное средство (международное непатентованное название)Фебуксостат - рекомендуемая доза 80мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Если концентрация МК превышает 6 мг/дл после 2-4 недель лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг 1 раз в сутки. При применении фебуксостата у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекции дозы препарата не требуется. Длительность профилактики приступов подагры составляет не менее 6 месяцев.· Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставе.Медикаментозное лечение:· На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.· быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;Фенофибрат (Fenofibrate)Нимесулид (Nimesulide)Колхицин (Colchicine)Бензбромарон (Benzbromarone)Исследование синовиальной жидкости
Исследование синовиальной жидкости
Рентгенография ОГКНет признаков острого воспаления. Возможно обострение симптомов поражения суставов после нагрузки.Заболеваемость лиц молодого возраста (до 30-40 лет), взаимосвязь развития артрита с предшествующей диареей, конъюнктивитом, уретритом, асимметричностьРеактивный артрит (РеА)Септический артритПоражение мелких суставов стопОбоснование для дифференциальной диагностики· ЭхоКГ – при поражении сердца;· анализ мочи по Нечипоренко;· ЭКГ;· подсчет СКФ по формуле Cockcroft-Gault;
Инструментальные методы диагностики
· биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, калий, натрий; АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ;Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.· R-графия пораженных суставов: симптом «пробойника»-типичный, но поздний рентгенологический критерий, в начале болезни могут быть неспецифические признаки - сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, субкортикальные кисты;гипергликемия – при нарушениях углеводного обмена; повышение уровня креатинина – при наличии подагрической нефропатии.· атеросклеротическое поражение сосудов.Осложнения, связанные с сопутствующей патологией:· могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах.· Хроническая тофусная подагра - стойкий хронический артрит, тофусы (часто множественные), поражения почек.
Лечение подагры
· у женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- или полиартрит (связано с тем, что у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей;· первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава (I ПФС) стопы (характерна для 90% больных), но могут вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей;· Наличие общих признаков воспаления: повышение температуры, слабость.Диагностические критерии:12. Отсутствие микроорганизмов в 9. ГиперурикемияПФС 1-го пальца2. Наличие более чем подозрении на тофусы
Диета
SLWallace и соавт., 1977 году, одобренные ВОЗ в самообслуживанию.Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:поражены.Легкое: приступы артрита повторяются · Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий · свинцовая.Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.ВПользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, нефрологи, хирурги.М 10.9--Свинцовая подаграМ 10.0
Медикаментозная терапия
МКБ-9Подагра - гетерогенное по происхождению, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами, системное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов.Одобрено1млКурсами
ЛорноксикамВнутрь1-2 в деньНестероидно-противовоспалительная терапия
80 мгДлительноАллопуринолВнутрьпо показаниямСинтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат4 мг1-3 дняметилпреднизолонвнутрь1-2 раза в деньГлюкокортикостероидыСпособ введения· Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.· стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра);ДИЕТА (стол №6).
Прогноз при подагре
· На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.· Бетаметазон 1 мл, амп., в/суст;сутки;· Диклофенак - в/м, по 75мг-3,0мл 1 раз НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:· снижение концентрации мочевой кислоты до достижения нормоурикемии;· Диспансерный осмотр каждые 3-6 месяца;Профилактические мероприятия [1-7,10,11,16,22,26,28]:· консультация нефролога - для коррекции лечения при развитии подагрической нефропатии;ДлительнолозартанСпособ введенияКурсамиКеторолакВнутрь1 в деньУД – А [19, 21,22,28]Производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2
Профилактика подагры
8-16 мгКурсамиЭторикоксибВнутрь1-2 в деньУД – А [19, 21,22,28,29]Производный фенилуксусной кислоты1 раз в деньУД – А [18, 20-23, 26, 27, 28,29]
Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты1 мг
Ответы на вопросы
УД – С [19,20,28,29]в/м, в/с20-24 мг/cут в 2 -3 приема
УД – А [19, 2021-23, 28]Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
Кратность применения
Перечень основных лекарственных средств:Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой. Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита начинать не следует. Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и постепенно увеличивают через каждые 2-4 нед до достижения нормоурикемии. Режим дозирования аллопуринола устанавливают индивидуально, под контролем динамики мочевой кислоты в крови с учетом функциональной способности почек. При наличии почечной недостаточности (снижении клиренса менее 30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней. Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.
· Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот.
Что при подагре категорически нельзя принимать из медикаментов?
· Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения.Цели лечения:Фебуксостат (Febuxostat)Метилпреднизолон (Methylprednisolone)Кеторолак (Ketorolac)Ацеклофенак (Atseklofenak)Рентгенография суставовМРТ или КТ суставов
Что можно есть при подагре?
УЗИ суставовHLA-В27.Лихорадка, выраженная болезненность сустава при пальпации. Обычно выявляют источник инфекции (кожа, легкие). Септический артрит чаще возникает в уже измененных суставах.Суставной синдром носит симметричный характер, преимущественно поражаются мелкие суставы кистей и стоп. У 20% больных обнаруживают подкожные ревматоидные узелки.артрит (РА)Диагноз· обнаружение скрытой крови в кале;· тест на толерантность к глюкозе;· рентгенография стоп в прямой проекции;· кал на гельминты и простейшие;· ОАМ;Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.Инструментальные исследования: [1-4,6,7,10,11,13,16,22,26,28]
Чем опасна подагра?
· Биохимические исследования крови - повышение уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемия (у мужчин – более 0,42 ммоль/л (более 7 мг/дл), у женщин - более 0,36 мммоль/л), но в острый период возможна нормоурикемия, дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и триглицеридов) - при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии;· гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия;· острая почечная недостаточности.
Какой врач лечит подагру?
· внутрикостно;· Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит - характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, учащение и удлинение приступов артрита, то есть переход в хроническое течение болезни.· у мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца;Суставной синдром:
Какие последствия подагры можно выделить?
· Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5, 7, 11,13, 22, 25,26,28]исследовании8. Подозрение на тофусы5. Боль и воспаление
Врачи лечащие подагру
в первый деньВ. Верификация кристаллов при Классификационные диагностические критерии
Лицензии
III - утрачена способность к Средней тяжести: занимает промежуточное положение.единичные, внутренние органы не тяжелое.
· Острый подагрический артрит.· лекарственная;
D
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).
--
Лекарственная подагра