Общая информация
Облачная МИС "МедЭлемент"В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].
Краткое описание
Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем – к 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% .
Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур - «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1,5].
Клинические рекомендации
в месяц
Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция. Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии. Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое (Сила рекомендаций – II; достоверность доказательств – В)
Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ . Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.
L20.8 – Другие атопические дерматиты;
Крапивница/ангиоотек
К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.
Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.
В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.
Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости - с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.
Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
Эпидемиология
Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения . При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте [1,5]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей . Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30% [1, 2, 4, 6, 20].Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место Индуцированная пищей энтеропатия
Классификация
Причинно-значимые аллергены;
Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
Диагностика
Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)
Пищевые аллергены - любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
Семейный анамнез;
Наличие сопутствующей патологии, включая аллергические заболевания.
Характер клинических симптомов и их тяжесть;
Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам - в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.
Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце) – характерен зуд, легкий отек ограничивается полостью рта. Начало проявлений после установления поллиноза. Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона.
Крапивница/ангиоотек, возникающие при приеме внутрь или при контакте с пищевым продуктом.
Физикальное обследование
Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит
Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы - М-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм.
Этиология и патогенез
Анафилаксия при пищевой аллергии индуцированная физической нагрузкой - пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки
Атопический дерматит - ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, у детей младшего возраста- чаще.
Риноконъюнктивит/астма - редкие проявления ПА, возможны при вдыхании аэрозоля аллергена. У младенцев и детей встречается чаще, чем у взрослых
Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.
Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией – от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ) . Сульфиты и их производные, салицилатыбензойная кислота (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы . Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран (Сила рекомендаций – II; достоверность доказательств – B)
Лабораторная диагностика
• Определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE) [1,2]. (Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – А-С)
Эозинофильная гастроинтестинальная патология - симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления.
В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.
При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:
- флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы (анализатор – ImmunoCAP);
- хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина (анализатор Immulite);
Комментарии: Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной ПА
Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а также развитие толерантности к термически обработанной пшенице (Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – С). К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.
Наличие ко-факторов;
Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных.
Молекулярная аллергодиагностика позволяет получить дополнительную информацию о характере сенсибилизации к отдельным белкам, входящим в состав продукта и позволяет прогнозировать особенности клинических проявлений и течения ПА. Возможности молекулярной включают: распознавание маркеров истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности; оценку рисков развития острых системных или местных реакций; прогнозирование вероятности формирования толерантности или перехода аллергии в персистирующую форму.
Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является UniCAP Systems, который реализуется на базе анализаторов ImmunoCAP. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего IgE. В большинстве лабораторий для sIgE: от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE - 2-5 кЕ/л).
Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.
Комментарии: Клинические проявления ПА и возраст манифестации варьируют в зависимости от характера реакции.
Эпидемиология
• Не рекомендован анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации [2, 18].
• Рекомендовано определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов.
Диагностика
• Рекомендовано определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA типирования (DQ2/DQ8)
Жалобы и анамнез
Анафилаксия - быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция
Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием β-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, возраст до 6 месяцев. Также нужно помнить, что применение некоторых лекарственных средств может привести к получению ложных результатов (антигистаминные препараты, антидепрессанты, системные и местные глюкортикостероиды и др.).
Инструментальная диагностика
• Рекомендовано проведение кожного тестирования . (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – С-D)
Воспроизводимость реакции;
Индуцированная пищей энтеропатия. Хронические проявления: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.
• Рекомендована диагностическая элиминационная диета (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффектами элиминационной диеты.
• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ. [2, 6]. (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
• При проведении клинического осмотра рекомендуется включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния кожных покровов, наличия лимфаденопатии, состояния дыхательной системы и органов пищеваре6ния. [1,2].
- колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки, (анализатор HYTEC-288);
Открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе - двойная-слепая плацебо контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики ПА, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. Провокационные пробы на территории Российской Федерации не сертифицированы, решающая роль в диагностике отводится таким методам диетодиагностики как диагностическая элиминационная диета и диагностическое введение продукта.
Комментарии. Является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери). Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение / исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 7-10 дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 2-4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например, атопический дерматит).
При вероятности множественной ПА на диагностический период назначается гипоаллергенная диета (можно порекомендовать за основу стол № 5), при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты, а также продукты, наиболее часто вызывающие гистаминолиберацию (см.приложение). В периоде ремиссии продукты - поочередно, в постепенно возрастающих количествах, вводятся в рацион с обязательной регистрацией всех симптомов. Целесообразно ведение пищевого дневника.
Гастроинтестинальные симптомы - тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи
Для педиатрической практики оптимальным является определение сенсибилизации по уровню sIgE к определенным пищевым аллергенам с помощью тест-системы ImmunoCAP, в которой имеются фиксированные пороговые границы уровней sIgE, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом (известны для белков коровьего молока, куриного яйца). Однако для взрослых пациентов и для плохо исследованных аллергенов подобных границ не разработано .
• Рекомендована консультация гастроэнтеролога
• Рекомендована консультация аллерголога-иммунолога
Комментарии: в целях установления диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии.
Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит - характерна слизь и кровь в стуле. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту
• Рекомендованы клеточные тесты – тесты активации базофилов различных модификаций (FLOW-CAST, EK-CAST, CAST-COMBI)
• С целью дифференциальной диагностики с наследственными заболеваниями и синдромами.
Дифференциальная диагностика
• Рекомендована консультация дерматолога
В клинической практике в настоящее используются следующие тест-системы:
Кожное тестирование должно выполняться квалифицированным персоналом с использованием стандартизованных аллергенов для прик-тестов.
- непереносимость лактозы,
- мальабсорбция углеводов,
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу:
Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sIgE, но и тип аллергена. В то же время, высоко позитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока.
Иная диагностика
• Реакции, не всегда связанные с приемом пищи:
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
- целиакия.
• Рекомендован анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT)Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика
• Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
Комментарии: Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.
- синдром раздраженной толстой кишки;
Комментарии: Кожное тестирование позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА. Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена.
• Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:
3 этап - расширение рациона.
• Детям с аллергией на белки коровьего молока рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот [1,2,3,5,6,14]. (Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – А)
Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:
Комментарии: Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов.
• Реакции на пищевые добавки и контаминанты;
Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана, неправомочно называют «молоком». Они не соответствуют потребностям грудных детей и не должны использоваться в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания.
• При аллергии к БКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока / молока других млекопитающих [1,2,4,5,6,8] (Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – В).
Комментарии: Согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси, являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ.
• Рекомендовано диагностическое введение продукта. (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D) .
Консервативное лечение
o Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) применяют у детей с 6 мес до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
o Лоратадин ж,вк (код ATX: R06AX13) применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.
• Антигистаминные препараты I-го поколения (хлоропираминж,вк - код ATX R06AC03, мебгидролин - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) применять для лечения ПА не следует из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов.
• Рекомендована консультация диетолога
2 этап – лечебная элиминационная диета
o Цетиризин ж,вк (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
Комментарии: У некоторых детей системные антигистаминные препараты второго поколения также могут оказывать легкий седативный эффект.
o Левоцетиризин (код ATX: R06AE09) детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель.
• Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;
Комментарии. Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка предназначены для искусственного и смешанного вскармливания детей из группы риска по развитию аллергической патологии, по своему назначению являются профилактическими и не могут применяться у детей с подтвержденной аллергией на БКМ. Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока - козьего, овечьего, верблюжьего и других видов млекопитающих не рекомендуются детям с аллергией к БКМ.
• Пациенты с сопутствующей бронхиальной астмой должны быть проинформированы о возможном риске развития респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамолж,вк – код АТХ R03AC02) для купирования развившей бронхиальной обструкции.
• Наружная терапия проводится дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей
• Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления ПА (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) купируются введением эпинефринаж, код АТХ C01CA24.
• Токсические реакции на пищу: бактериальной, вирусной или иной этиологии; фармакологические
• Применение антигистаминных препаратов II поколения при ПА возможно для купирования нежизнеугрожающих проявлений. (Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C). Длительный прием препаратов данной группы в профилактических целях не рекомендуется. (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
• Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не используется в связи с высоким риском анафилаксии.
Дифференциальный диагноз
(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).
Комментарии: см. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом.
- воспалительные заболевания кишечника.
o Фексофенадин (код ATX: R06AX26) применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки.
Реабилитация
Не требуется
Комментарии: Рекомендуется только для пациентов с сопутствующими респираторными симптомами и проводится только с ингаляционными аллергенами.
1 этап - диагностический.
Комментарии: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи. После инъекции эпинефрина пациент должен быть осмотрен специалистом скорой помощи и по показаниям находиться под наблюдением как минимум несколько часов.
Комментарии: Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания определены международными документами - не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес (Сила рекомендаций –IV; достоверность доказательств – D). Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения. При хорошем эффекте лечения детям с IgE-опосредованной формой ПА введение ранее исключенного продукта целесообразно проводить после контроля уровня специфических IgE антител в крови не ранее, чем через 6 мес. от начала гипоаллергенной диеты. Детям с сохраняющейся IgE-сенсибилизацией сроки соблюдения элиминации продлеваются. При отсутствии специфических IgE и тяжелых аллергических реакций в анамнезе проводится пробное введение продукта, на основании чего делается вывод о возможности введения в питание того или иного исключенного продукта. Введение новых или ранее элиминированных продуктов в обязательном порядке производят постепенно, начиная с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома
• При аллергии к БКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока / молока других млекопитающих [1,2,4,5,8]. (Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – В)
Лечение
Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).
У детей из группы риска по развитию атопии, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, использование частично- или высокогидролизованных смесей должно быть обязательным профилактическим мероприятием в возрасте до 6 мес.; в более позднем возрасте их эффективность не доказана. Введение продуктов прикорма в рамках «окна толерантности» - в возрасте 4-6 мес. способствует снижению риска развития атопии в последующие годы. Детям с высоким риском развития атопических заболеваний, лишенным материнского молока, рекомендуется применение смесей с доказано сниженными аллергенными свойствами. В РФ для профилактики ПА используются смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка, в названии их используется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА» (например, «Беллакт ГА», «НАН ГА», «Нутрилак ГА», «Нутрилон Гипоаллергенный», «Селиа ГА», «Фрисолак ГА», «ХиПП ГА», «Хумана ГА») [7,8].
Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю) [7,8]. Сроки введения прикорма соответствуют рекомендованным для здоровых детей.
Профилактика.
Комментарии: Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память, у старших детей снижают способность к обучению. Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).
Не требуется
• Клинические рекомендации Союза
педиатров России
Диспансерное наблюдение
o Рупатадина фумарат (код ATX: R06AX28) применяют у детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.
Формирование толерантности и прогноз во многом зависят от вида аллергена и формы ПА, а также от адекватной тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.
Не-IgE-опосредованные реакции
Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
Ключевые слова
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D).
Диетопрофилактика должна проводиться у детей из группы высокого риска, т.е. имеющих наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям. Определенным превентивным эффектом обладает исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес [1, 2, 7]. Убедительные доказательства профилактического эффекта строгой гипоаллергенной диеты матери в течение беременности для предупреждения развития аллергического заболевания у ребенка отсутствуют: рекомендуется, по возможности, разнообразный полноценный рацион. Индивидуальный гипоаллергенный рацион с исключением причинно-значимых аллергенов рекомендован матери в тех случаях, когда женщина сама страдает аллергическим заболеванием. В периоде кормления грудью матерям из «группы риска» целесообразно сформировать полноценный разнообразный рацион с ограниченным использованием в питании наиболее распространенных аллергенов, в том числе продуктов, содержащих БКМ .
Перекрестные реакции
Диагностическая элиминационная диета
Сенсибилизация
• Стабилизаторы мембран тучных клеток не рекомендуются к использованию для профилактического лечения проявлений пищевой аллергии.
Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты в стационаре / дневном стационаре может составлять в среднем около 14 дней. Больные с легкими проявлениями ПА могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 2-6 месяцев. При тяжелых и среднетяжелых реакциях на пищу ребенок может нуждаться в госпитализации для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитационных мероприятий (1 раз в 3-12 мес., в зависимости от характера патологических проявлений).
Список сокращений
БА Бронхиальная астма
Специфические IgE
Хирургическое лечение
IgE-опосредованные реакции
ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
БКМ Белок коровьего молока
Исходы и прогноз
Белок коровьего молока
ПА Пищевая аллергия
ПНЖК Полиненасыщенные жирные кислоты
ИФА Иммунноферментный анализ
Первичная профилактика ПА - профилактика раннего дебюта атопии.
Диагностическое введение продукта
BHT Бутилгидрокситолуол
CAST-COMBI Комбинированный аллерген-стимулирующий тест
Bet v 1
Тактика динамического наблюдения определяется нозологической формой и тяжестью течения заболевания.
ГА Гипоаллергенный
ESPGHAN Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
Профилактика
FLOW-CAST Проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой
Da Дальтон – единица измерения массы пептидов или белков
Пищевая аллергия
ЛТБ Липидтранспортирующие белки
Mal d 1
Белок аллергена яблока
Gly m4,m5, m6 Компоненты аллергена сои
Пищевые аллергены
BHA Бутилгидроксианизол
Источники и литература
Tri a 19 Компонент ω-5-глиадина
PR - белки Группа экстраклеточных защитных белков растений (pathogenesis-related proteins)
Кожное тестирование
EK-CAST Клеточный тест высвобождения лейкотриенов после воздействия аллергена на клетку
Элиминационная диета – диета с исключением причинно-значимого аллергена.
Диагностическое введение продукта – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.
UHT Ультравысокая температурная обработка
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
LCT Ген лактазы
Таблица 2. Критерии качества оказания медицинской помощи
Приложение А1. Состав рабочей группы:
Неиммунная реакция на пищу – не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам.
КДБА Коротко действующий β2–агонист
Th2 Т-хелперные лимфоциты 2 типа
Ильина Н.И. профессор, д.м.н., Первый вице-президент, генеральный директор РААКИ
Курбачева О.М. профессор, д.м.н., член РААКИ
Баранов А.А. акад. РАН, д.м.н., профессор, почетный Председатель Исполкома Союза педиатров России
Главный аллерген пыльцы березы
Пищевые аллергены – это любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России
Новик Г.А. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России
EAACI Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
Таблица 1. Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Алексеева А.А., к.м.н., член Союза педиатров РоссииIgЕ Иммуноглобулин класса Е
Хаитов Р.М., акад. РАН, профессор, д.м.н., Президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).
4. Диетологи;
5. Врачи общей практики (семейные врачи);
1. Врачи-педиатры,
Pru p 1, p 2, p 4 Белки аллергена персика
Макарова С.Г., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
6. Студенты медицинских ВУЗов;
Термины и определения
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств.
консенсус экспертов;
Критерии оценки качества медицинской помощи
3. Аллергологи;
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, д.м.н., профессор, Председатель Исполкома Союза педиатров России
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points
Петровский Ф.И. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России
Методы, использованные для анализа доказательств:
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.
Метод валидации рекомендаций
Сновская М.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
2. Гастроэнтерологи;
Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 1) – good practice points
(GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Таблица 3. Уровни достоверности
Таблица 4. Градация качества (силы) рекомендации
7. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.
Приложение А3. Связанные документы
Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"
Приложение Б1. Перекрестная пищевая аллергия.
Перекрестные реакции между основными не пищевыми аллергенами и пищевыми продуктами.
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.
Белки
Продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные аллергические реакции
Тропомиозин
Ракообразные (креветки, лобстеры, крабы, раки)
– GPPs)
Насекомые (таракан)
Моллюски (кальмар, устрицы)
Парвальбумин
Рыба (все виды), мясо земноводных, белое мясо птицы (редко)
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.
Молоко
Говядина, баранина, оленина.
Липидтранспортирующий белок
Персики, абрикосы, сливы, яблоки, злаки, арахис, грецкий орех, миндаль, фисташки, брокколи, морковь, сельдерей, томаты, дыня, киви
Основные рекомендации
Персик, вишня (черешня), слива, сельдерей, пыльца березы, цуккини, латекс
Хитиназа I
Латекс, банан, авокадо, киви, каштан, папайя, томаты, черешня, маракуйя, манго, пшеница
ФенилкумаринбензилэфирредуктазаАктуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.
Пыльца березы, яблоко, персик, апельсин, личи, клубника, хурма, цукини, морковь.
Приложение Б2. Классификация проявлений ПА (EAACI Food Allergy
and Anaphylaxis Guidelines, 2014)
Приложение Б3. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ПА на 1 этапе диетотерапии.
Белки, обусловливающие наличие перекрестной сенсибилизации к аллергенам различного происхождения.
Приложение Б4. Тактика ведения детей с ПА 2 и 3 этапе диетотерапии.
Приложение Б4. Диетотерапия при ПА у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании
При ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего молока из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина).
Учитывая тот факт, что ПА часто носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине на первом этапе назначают гипоаллергенную диету. При этом степень ограничений и набор продуктов в ней индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащих искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ (табл. 7).
Паукообразные (клещи домашней пыли)
Исключаются из питания:
все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих, говядина;
высокоаллергенные продукты - яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя;
продукты, часто вызывающие как аллергические, так и неиммунные («ложноаллергические») реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо);
Бычий сывороточный альбумин
продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты; газированные напитки, квас;
продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин – квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, копчености, соленья, маринады;
продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока – лук, чеснок, редька, редис.
овощи и фрукты (преимущественно зеленой, белой окраски);
супы – вегетарианские;
мясо – нежирная свинина, филе индейки, кролика в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет;
крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая и др.);
Изофлаваноидредуктаза
хлеб – пшеничный 2 сорта, пшенично – ржаной; | напитки - чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов |
Для сохранения лактации матери должен быть составлен полноценный рацион и назначены препараты кальция (например, 1000 мг/сут в несколько приемов). С целью коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности матери могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот. | После купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться под контролем переносимости. — молочные продукты (как высокоаллергенные, особенно для детей первого года жизни) даются в ограниченном объеме даже при отсутствии подтвержденной аллергии к БКМ. Приложение Б5. Выбор лечебной смеси при аллергии к БКМ (при смешанном или искусственном вскармливании) Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот (I, A) |
Если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 недель, рекомендуется перевод на питание на основе аминокислот | Элиминационная диета с использованием лечебной смеси назначается на 6 мес. и/или до достижения возраста 9-12 мес. Дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgE-опосредованные реакции немедленного типа, могут оставаться на элиминационной диете до 12-18 мес., затем, после повторного определения титра специфических IgE, пробуют ввести продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно кисломолочный - нежирный йогурт или кефир). |
Рекомендации по питанию кормящей матери при аллергии к БКМ у ребенка. | Все лечебные смеси обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни (табл. 8). Примечания: |
содержат: 1 – среднецепочечные триглицериды; 2 – длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты; 3– нуклеотиды. 4 - пребиотики | смесь для детей старше 10 лет |
бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности; | Смесь на основе высокогидролизованного казеина «Фрисолак Голд Пеп АС» показала высокую эффективность у детей со средне-тяжелыми и тяжелыми проявлениям аллергии к БКМ. При изолированных, нетяжелых кожных проявлениях атопии могут быть использованы смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащих в составе углеводного компонента пребиотики и имеющие в своем составе лактозу - «Нутрилон Пепти Аллергия», «Фрисолак Голд Пеп». |
Аминокислотные смеси | Смеси, содержащие свободные аминокислоты как единственный источник азота, являются оптимальным выбором для детей, реагирующих на смеси на основе высокогидролизованного белка. Риск подобной реакции составляет менее 10% для всех грудных детей, страдающих аллергией к БКМ, однако, он может быть выше при наличии тяжелой энтеропатии, сопровождающейся гипопротеинемией и задержкой роста. Для данной категории больных аминокислотные смеси являются продуктами первого выбора. Все аминокислотные смеси (табл. 8) имеют сбалансированный жировой и углеводный составы, обогащены необходимыми для детей витаминами и микроэлементами, однако имеют определенные вкусовые характеристики, иногда затрудняющие как ввод в питание такой формулы у детей более старшего возраста, так и ее длительное применение. |
Аминокислотные смеси могут быть использованы как на короткий период для диагностики аллергии к молочным белкам, так и в качестве основы рациона для длительного применения у больных с ПА и у кормящих матерей детей, имеющих ПА к БКМ. Разрешаются с учетом переносимости: | Смеси на основе изолята белка сои не являются продуктами первого выбора в остром периоде ПА. Применение их в настоящее время ограничено и допускается лишь у детей в возрасте старше 6 месяцев, при нетяжелых проявлениях аллергии к БКМ и отсутствии гастро-интестинальных нарушений и сенсибилизации к белку сои. Применение соевых смесей («Беллакт Соя», «Нутрилак соя», «Симилак-Изомил», «Фрисосой», «Хумана СЛ») возможно с целью коррекции белковой части гипоаллергенного рациона в периоде ремиссии при необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты у больных с аллергией к БКМ. |
Приложение Б7. Принципы введения прикорма детям первого года жизни с ПА.
В связи с наличием широкого ассортимента лечебных смесей, рекомендуемые сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых детей. Современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности требуют введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев, у детей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени введения прикорма решается индивидуально.
В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула первым прикормом является овощное пюре или безмолочная каша. Чаще первым прикормом является монокомпонентное пюре из овощей светлой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссельской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы.
При дефиците массы тела первым прикормом может быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), затем вводятся овощи.
Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями ПА (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией) с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной – аминокислотной – смеси на период от нескольких дней до 2 недель.
Первым фруктовым прикормом является пюре из яблок или груш светлой окраски. Введение фруктовых соков откладывается, особенно у детей с гастроинтестинальными симптомами.
Каждый новый продукт вводят в питание ребенка постепенно, на адаптацию к нему дается 1-2 недели, другие новые продукты в этот период в питание не вводятся. Предпочтение отдается монокомпонентным продуктам. Новый продукт впервые включается в рацион ребенка в количестве не более 5 мл (г), предпочтительно в утренние кормления, чтобы иметь возможность в течение дня оценить его переносимость (появление или усиление кожных высыпаний, изменение стула и т.п.). В случае отсутствия аллергической реакции объем нового продукта ежедневно увеличивается на 10 – 30 г до достижения возрастного объема блюда в течение 5 - 7 дней. Приложение Б8. Диетотерапия ПА у детей старше года При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (на основе стола №5), что учитывает высокую частоту коморбидной патологии органов пищеварения у детей с аллергией. Из рациона исключаются продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Специализированные смеси для детей с аллергией к БКМ Исключаются: - бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин; - редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также - дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас); - газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка. |
Дети в возрасте старше одного года с хроническим течением ПА и множественной сенсибилизацией могут нуждаться в длительном исключении широкого спектра продуктов из питания, что может приводить к развитию дефицита различных пищевых веществ. Продукты, наиболее часто исключаемые из гипоаллергенных диет больных с ПА и возникающие при этом дефициты макро- и микронутриентов Белковая часть рациона формируется в основном за счет мясных продуктов. В сложных случаях для коррекции рациона могут быть использованы специализированные продукты для детей старше года – смеси на основе гидролизата молочного белка или аминокислотные смеси, которые также позволяют частично компенсировать микронутриентный состав рациона (однако, данный подход реализовать у старших детей затруднительно вследствие вкусовых особенностей перечисленных смесей). Наиболее сложной стороной адаптации рациона является коррекция его микронутриентного состава: содержания витаминов, минеральных веществ, незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот и др. Смеси на основе изолята соевого белка В периоде ремиссии по показаниям проводят витаминотерапию с использованием современных поливитаминных комплексов или единичных витаминных препаратов. Приложение В. Информация для пациентов |
Неблагоприятные реакции на пищу
Причины неблагоприятных реакций на пищу могут быть различны: аллергия, непереносимость, дефициты ферментов, токсины или бактериальное загрязнение продуктов.
Приложение Б6. Алгоритм выбора лечебной смеси для детей с аллергией к БКМ.
орехи: миндаль, бразильский орех, кешью, каштаны, лесные орехи, австралийский орех, арахис, орех пекан, кедровые орехи, фисташки, грецкие орехи.
Рыба и морепродукты: морская и речная рыба, устрицы, раковины, моллюски, кальмары, осьминоги, морские улитки, мидии, омары, крабы, креветки, ракообразные.
Зерновые, хлебные злаки: пшеница, рожь, зерновые, овес, рис (редкие причины аллергии).
Пищевая аллергия вызывает широкий диапазон симптомов:
С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские мясные консервы или пюре домашнего приготовления из конины, мяса кролика, индейки, свинины.
- зуд или отек губ, языка, неба и горла, боли в животе, рвота или разжиженный стул;
Таблица. Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и на основе высокогидролизованных молочных белков*
- колики у младенцев (приблизительно у 10-15 % младенцев, имеющих характерные колики, их причиной может быть пищевой аллергии);
- плохой аппетит, хроническая диарея, отсутствие прибавки в весе и отставание в росте.
* представленный в таблице состав актуален на 2018 год, поскольку композиция смесей периодически меняется фирмами-производителями.
** смеси для детей старше 1 года
Кожа. Острая крапивница и отек Квинке – это частые симптомы пищевой аллергии, возникающие от нескольких минут до нескольких часов после приема причинно-значимого продукта. Атопический дерматит в младенчестве часто может быть вызван пищевой аллергией (обычно при аллергии к коровьему молоку и яйцу).Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность гипоаллергенной диеты должны соответствовать физиологическим потребностям ребенка.
Анафилактический шок. Самая серьёзная аллергическая реакция, вовлекающая в процесс многие органы. Если вовремя не начать лечение, анафилактический шок может привести к смерти. Наиболее часто опасную для жизни анафилаксию вызывают: арахис, орехи и моллюски.
Диагноз «Пищевая аллергия»
Диагностика пищевой аллергии проводится с использованием методов исследования, отвечающих требованиям доказательной медицины и основана на анамнезе (истории заболевания).
- Сбор анамнестических данных. Прежде, чем пойти к врачу с жалобами на те или иные симптомы, необходимо подготовить четкую информацию о вероятных причинно-значимых продуктах, вызвавших аллергическую реакцию.
Из питания исключаются также все продукты, содержащие выявленные причинно-значимые аллергены. Срок элиминации определяется индивидуально на основании результатов обследования и наблюдения (рис. 1,2). При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд (кроме продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащих искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), неспецифических раздражителей ЖКТ). Следует отметить, что вышеперечисленные продукты, часто вызывающие как истинные аллергические реакции, так и реакции неиммунного характера, могут являться триггерами аллергических реакций, поэтому употребление их может ограничиваться в течение продолжительного времени, при этом длительность и строгость элиминации всегда определяется индивидуально.
- Важным методом диагностики является диагностическая элиминационная диета с исключением вероятного причинно-значимого продукта на срок от 2-х недель до 1 месяца.
- Кожное тестирование (прик-тесты). Для кожного тестирования используют пищевые аллергены, представленные экстрактами пищевых продуктов. Отрицательный кожный прик-тест в 95% случаев подтверждает отсутствие пищевой аллергии.
- Лабораторные исследования. Для уточнения характера аллергии проводится определение специфических иммуноглобулинов класса Е к пищевым антигенам. Однако, следует подчеркнуть, что отрицательные результаты данного теста не исключают ПА у пациента. Определение специфических IgG не является методом диагностики пищевой аллергии.
Лечение пищевой аллергии
При длительном соблюдении безмолочной диеты ребенку должны дополнительно назначаться препараты кальция (кальция лактат, глюконат, глицерофосфат или др. в виде монопрепаратов либо в комбинации с витамином D: код ATX A12AX, код АТХ A12AA). В тех случаях, когда из питания исключена рыба, у детей старше года для обеспечения потребности в ПНЖК класса ω-3 используются нутрицевтики или лекарственные препараты морского или растительного происхождения (под контролем переносимости). Жировые нутрицевтики могут назначаться в подострый период заболевания, а также в период ремиссии в возрастных дозировках (0,8-1,6 г/сутки) курсами 30-40 дней.
Примечание. * - реакция на гидролизат или отсутствие положительной динамики на фоне приема гидролизата в течение нескольких недель, SCORAD (см. клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом); СЦТ — среднецепочечные триглицериды.
- Симптоматическая терапия. Назначение тех или иных препаратов зависит от симптомов заболевания.
Единственный эффективный способ избавления от симптомов пищевой аллергии – исключить из рациона питания причинно-значимый продукт.
Приложение Г. Расшифровка примечаний.
…ж
Пищевая аллергия часто встречается у детей и может проявляться самыми разнообразными симптомами: от умеренных до потенциально опасных для жизни. В раннем возрасте и у маленьких детей самой частой причиной ПА являются коровье молоко и яйца. Однако пищевая аллергия может развиться и на другие продукты:
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
Пищеварительная система. При аллергии к пище могут присутствовать следующие симптомы:
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
не должна заменять
Нос, глаза и легкие. Покраснение, зуд век и слезотечение, а также затруднение носового дыхания и зуд в носу, водянистый насморк и чихание могут быть симптомами пищевой аллергии. Также пищевая аллергия может быть пусковым механизмом возникновения бронхиальной астмы.
наличии каких-либо заболеваний или
беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств
Тщательно подготовленный анамнез родителями/законными представителями существенно облегчит работу врачу, улучшит сотрудничество между пациентом и врачом, и, соответственно, повысит качество оказания медицинской помощи.
со специалистом. Только врач может
назначить нужное лекарство
и его дозировку
с учетом заболевания
- Диета с исключением причинно-значимого продукта (элиминационная диета). В тех случаях, когда исключено несколько пищевых продуктов, необходима консультация врача-диетолога для определения сбалансированности и адекватности питания. Важно! Вопрос о повторном введении ранее аллергенного продукта по истечении срока элиминационной диеты решается врачом-аллергологом строго в соответствии с существующими регламентирующими документами.
больного.
• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться
…вк
предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Эпидемиология
здоровью.
файл
Союз педиатров России
Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
• Этиология и патогенез
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь вГод утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Пищевая аллергия (ПА) - это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно .
Кодирование по МКБ-10
(патохимическая). Заключается в выделении
и их дозировки, должен быть оговорен
К52.2 - Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.
Примеры диагнозов
нескольких сантиметров, четко отграниченные и
и состояния организма
Прикреплённые файлы
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник
Внимание!
из 4 странформе. Могут поражаться слизистые для самовольного изменения
КлассификацияСовременная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические проявления ПА:IgE-опосредованные реакциидетей старше 6 • Скачать или отправить Риноконъюнктивит/астма Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея) Анафилаксия
• ДиагностикаПищевая аллергия Атопический дерматит Эозинофильная гастроинтестинальная патологияПроявления, опосредованные клеточными реакциями• Дифференциальный диагнозL27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей;Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da [1,2,5].готовых и образовании • Лечение• Профилактика• Прикреплённые файлы
• Внимание!
Аллергические заболевания занимают
лидирующее место среди
медицинских проблем во
всем мире. Согласно статистическим данным
многих стран мира
(Германии, Англии, Франции и др.), от 10% до 30% городского и сельского
населения, проживающего в регионах
с высокоразвитой экономикой, страдает аллергическими заболеваниями. По данным эпидемиологических
исследований, проведенных в ГНЦ
«Институт иммунологии» МЗ РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15% до 35%. В последние десятилетия регистрируется рост заболеваемости в 2–3 раза каждые 10 лет. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) за 2005 год, число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний (ОАЗ) в целом по РФ возросло на 18%, в Москве на 36%. При этом их частота в различных регионах составляет от 1% до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи. Масштаб распространенности аллергии расценивается как эпидемия и требует внимания врачей разных специальностей .Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергических реакций От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.особое значение имеют: резкое ухудшение экологии, острый и хронический стресс, интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер, бесконтрольное широкое применение
медикаментов, широкое использование косметики и синтетических изделий, прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции, «генетический груз», изменение характера питания, появление новых аллергенов, широкое использование вакцинации. Все аллергические процессы разделяются на:• собственно аллергические заболевания, реализующиеся через иммунологические механизмы истинных аллергических реакций (ИАР);• заболевания, в патогенезе которых аллергия участвует как обязательный компонент основного патологического процесса. В данном случае аллергия является вторичным
или сопутствующим механизмом. Примером являются инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, ревматизм, скарлатина и т. д.), ряд вирусных заболеваний, кишечные инфекции (роль аллергии в них по-прежнему является предметом
для дискуссий);• заболевания, при которых аллергия участвует как один из механизмов, влияющих на течение основного заболевания или его осложнения (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др.). В эту группу входят сывороточная и лекарственная болезнь, как результат тяжелых
аллергических реакций вследствие осложненной вакцинации, при аутоиммунных процессах.Истинные аллергические реакции (ИАР) проходят три стадии развития:• Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начинается с первого контакта организма с Комментарий – применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций.аллергеном и заключается
в образовании и накоплении в организме аллергических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов). В результате организм
становится сенсибилизированным, приобретшим повышенную чувствительность к специфическому аллергену. При повторном попадании в организм специфического аллергена происходит образование комплекса аллерген–антитело (или аллерген–сенсибилизированный лимфоцит), которые и обусловливают следующую стадию аллергической реакции.• Стадия биохимических реакций новых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) в результате сложных биохимических процессов, запускаемых комплексами аллерген–антитело или аллерген–сенсибилизированный лимфоцит. С данной стадии происходит взаимодействие клеток-мишеней аллергии, несущих комплексы IgE или антитела других классов, со специфическим аллергеном.
• Стадия клинических проявлений (патофизиологическая). Представляет собой ответную реакцию клеток, органов и тканей организма на образовавшиеся в предыдущей стадии медиаторы. Высвобождение медиаторов, обладающих высокой биологической активностью, сопровождается повышением их уровня в крови, что приводит к развитию ряда клинических
симптомов (гиперемия кожи, зуд, кожные высыпания, чувство жара, головная боль, затруднение дыхания и др.).Также существует патогенетическая классификация пяти типов аллергических реакций (Gell P., Coombs R., 1969):I тип — аллергические реакции немедленного типа, преимущественно обусловленные антителами, принадлежащими к иммуноглобину Е (IgE), реже с антителами, принадлежащими к подклассам IgG (возможно, IgG4), но определенное клиническое значение их до сих пор не
уточнено. Реакции немедленного типа являются основными в патогенезе атопической бронхиальной
астмы, поллиноза, анафилактического шока, аллергической крапивницы и др.II тип — цитотоксический, обусловленный образованием IgG- (кроме IgG4) и IgM-антител к детерминантам, имеющимся на собственных клетках. Данный тип аллергической реакции может принимать участие в патогенезе некоторых гематологических заболеваний (аутоиммунная гемолитическая анемия, миастения, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения и другие).III тип — иммунокомплексный. Обусловлен образованием иммунных комплексов аллергенов и аутоаллергенов с IgG- (IgG1, IgG3) или IgM-антителами с повреждающим
действием этих комплексов на ткани организма. Данный тип аллергической реакции может принимать участие в патогенезе сывороточной болезни, анафилактического шока, экзогенного аллергического альвеолита, гломерулонефрита и др.IV тип — клеточно-опосредованный (другое название — гиперчувствительность замедленного типа, ГЗТ). Этот тип характеризуется
образованием сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов). Может принимать участие в патогенезе аллергического контактного дерматита, в реакции отторжения трансплантата и др. Этот механизм участвует в качестве компонента и в механизмах формирования таких заболеваний, как туберкулез, лепра, бруцеллез, сифилис, грибковые заболевания кожи
и легких, протозойные инфекции и др.V тип — антирецепторный. Обусловлен наличием антител к физиологически важным детерминантам клеточной мембраны — рецепторам.Экзогенные аллергены делятся на аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения. Неинфекционные экзогенные аллергены (табл.) различаются по способу поступления в организм
человека: ингаляционные (аллергены, попадающие в организм при дыхании), энтеральные (аллергены, попадающие внутрь через пищеварительный тракт), парентеральные (при подкожном, внутримышечном или внутривенном введении аллергена) .
Инфекционные экзоаллергены:• бактериальные (непатогенные и патогенные бактерии и продукты их жизнедеятельности);• грибковые (непатогенные и патогенные Комментарий – при гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии.грибы и продукты их жизнедеятельности);• вирусные (различные виды риновирусов
и продукты их
взаимодействия с тканями организма);• паразитарные (экзогенные и эндогенные
антигены гельминтов, лямблий и др.).Наиболее частым проявлением острого аллергоза является
крапивница. Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний, основным клиническим симптомом которых служат преходящие эритематозные зудящие волдырные
элементы размером от нескольких миллиметров до
возвышающиеся над поверхностью кожи. Распространенность крапивницы достигает 25% в общей популяции (Zuberbier T., 2003), в то время как острая крапивница составляет более 60% от всех случаев. Острая крапивница чаще встречается у лиц молодого возраста и у пациентов с предшествующим аллергическим анамнезом. Хроническую рецидивирующую крапивницу отмечают почти в 30% случаев. У 40% пациентов, жалующихся на высыпания в течение 6 мес, в последующие 10 лет симптомы крапивницы сохраняются. Чаще всего хроническая крапивница встречается у женщин среднего возраста, в то время как только у 5% детей крапивница приобретает рецидивирующее течение .Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам:• острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);• хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):• хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);
• хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от
нескольких дней до нескольких недель).
По патогенезу:• аллергическая (вызванная иммунными механизмами, в том числе
IgE-опосредованная и не IgE-опосредованная);
• неаллергическая (без участия иммунных механизмов).В случае попадания в организм гаптенов запуска иммунных механизмов
не происходит, но эти вещества
становятся аллергенами после конъюгации с белками тканей организма. При этом образуются
так называемые конъюгированные, или комплексные, антигены (аллергены), которые и сенсибилизируют организм. При повторном поступлении
в организм эти гаптены часто могут соединяться с образовавшимися антителами и/или сенсибилизированными лимфоцитами уже самостоятельно, без предварительного связывания с белками, провоцируя развитие аллергической реакции. Необходимо также учитывать, что роль гаптена может выполнять не все химическое вещество, а определенная его часть, химическая группировка. Одинаковые группировки могут находиться в составе различных химических веществ. Поэтому при сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие химические вещества, имеющие аналогичные группировки.Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:• Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы). Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом
Шнитцлера.• Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов
сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.Комментарий: позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости.• Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента. В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с
коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.• Контактная крапивница характеризуется
появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности
больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.• Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.• Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей .На догоспитальном этапе основными принципами ведения пациентов с крапивницей являются:• элиминация аллергена;• противоаллергическая терапия;
• решение вопроса о госпитализации.
Элиминация аллергена в
случае его выявления заключается в отмене лекарственного препарата (в случае лекарственной аллергии), удаления аллергена с
поверхности кожи (при контактной аллергии), назначении гипоаллергенной диеты
(в случае крапивницы
на продукты питания) с ведением пищевого дневника, дневника состояния пациента
(для выяснения триггеров возникновения аллергии).Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения крапивницы. Эффект антигистаминных ЛС при крапивнице дозозависимый. Наиболее предпочтительными являются блокаторы Н1-рецепторов гистамина 2-го и 3-го поколения (Зодак), так как они имеют меньшее количество побочных эффектов и более длительное действие по сравнению с
препаратами 1-го поколения. Ниже представлены блокаторы H1-рецепторов гистамина и их дозировки .Консультация и экспертная оценка Внутренняя экспертная оценка.• Фексофенадин в дозе Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.120–180 мг/сут.• Дезлоратадин в дозе 5 мг/сут.• Лоратадин в дозе 10 мг/сут.
• Цетиризин (Зодак) в дозе 10–20 мг/сут.• Хлоропирамин в дозе
25–50 мг в сутки внутрь, 20–40 мг парентерально.
• Дифенгидрамин в дозе 25–50 мг 4–6 раз в
сутки, 20–50 мг 1–2 раза в
сутки парентерально.Зодак — это антигистаминный препарат нового поколения. Блокирует периферические Н1-гистаминовые рецепторы. Влияет на раннюю
гистаминозависимую стадию аллергических реакций, уменьшает миграцию эозинофилов, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на поздней клеточной стадии аллергической
реакции. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, оказывает противозудное действие. Практически не оказывает антисеротонинового и антихолинергического действия, в терапевтических дозах не вызывает седативного эффекта. Действие начинает проявляться через 30–60 мин, достигает максимума через 4–6 ч и продолжается в течение 36–48 ч.Препарат быстро и Комментарий - для подбора и коррекции рациона.Комментарий. При диагностическом введении продукта количество продукта, содержащего подозреваемый причинно-значимый аллерген, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция, выраженность реакции на это количество). Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов – должны быть оценены проявления аллергии как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные.легко всасывается при приеме внутрь, его абсорбция не Комментарий – проводится c целью дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.
зависит от возраста больного и приема пищи. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30 минут после приема внутрь. Связывание с белками плазмы составляет 93%. Т1/2 в фазе распределения составляет приблизительно 3 ч. Около 60% принятой дозы выводится с мочой в течение 24 ч. Метаболит цетиризина выводится с калом. Цетиризин применяют в виде таблеток и капель по 10 мг 1 раз в день (1 таблетка или 20 капель) для взрослых и лет, для детей от 2 до 6 лет — по 5 мг (10 капель) 1 раз в день или 2,5 мг (5 капель) дважды в сутки (утром и вечером). Прием цетиризина не влияет на психоэмоциональную сферу, функциональные тесты и способность к вождению автомобиля. Эффективность препарата не снижается даже при длительном его применении. Цетиризин отличает минимум побочных эффектов, минимальный риск развития привыкания.Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные
препараты. На догоспитальном этапе назначается преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела однократно, в случае рецидивирующего течения — добавляются антигистаминные препараты. Показаниями к госпитализации является сочетание крапивницы с отеком Квинке, все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей, тяжелые формы обострения хронической крапивницы.Профилактика крапивницы включает общие принципы профилактических мероприятий при острых аллергозах:
• обучение больного (правильное питание, устранение провоцирующих факторов, оказание самопомощи и т. д.);• информирование больным врачей других специальностей об
имеющейся аллергии (необходимо иметь при Внешняя экспертная оценка.
себе «Паспорт больного аллергией» с указанием характера аллергии). оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.Под первичной профилактикой острых аллергозов, в том числе
и крапивницы, подразумевают:• выявление группы риска по возникновению аллергопатологии;
• проведение санитарно-просветительской работы среди молодежи;
• раннее выявление беременности женщин из группы
риска по наследованию и формированию аллергических заболеваний у их потомства;• планомерное наблюдение за беременными и за
детьми группы риска.Основными принципами вторичной профилактики возникновения аллергических
заболеваний являются:• борьба с неблагоприятными факторами внешней среды;
• элиминация аллергенов;• медикаментозное лечение;
• широкое внедрение общеобразовательных
программ для медработников
и пациентов.Таким образом, на сегодняшний день терапия догоспитального этапа
оказания медицинской помощи Комментарий – при кожных проявлениях ПА для подбора и коррекции терапии.больным острой и хронической крапивницей основывается на антигистаминных препаратах нового поколения, что также нашло отражение в стандартах Комментарий - используются с целью дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии.оказания скорой медицинской помощи и рекомендациях по ведению пациентов с острыми аллергозами.
Литература
• Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для врачей. М., 2007.
• Брискин Б. С., Верткин А. Л. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. М., 2007.
• Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008.
• Маслова Л. В. Крапивница, отеки Квинке: Учеб.-метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2006. 39 с.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Родюкова, кандидат медицинских наук, доцент
А. С. Скотников
МГМСУ, Москва