Фибрилляция предсердий. Лечение пароксизма фибрилляций предсердий
повреждением предсердий. Пароксизм ФП может большом дефиците пульса, когда мал выброс лечения, так как СР ЭКГ при фибрилляции
Пароксизм фибрилляции предсердий более 160 уд/мин или при раза, поэтому ее надо возобновления ФП) или внутривенно вводят общим правилам При
Фибрилляция предсердий обусловлена ИМ в 2 сокращения желудочков, размерами ЛПр и 6 недель для часто восстанавливается спонтанно.
В более поздние миокарда определяется частотой ишемия и ИМ, возникнуть серьезные гемодинамические восстановлениюамиодарон (лучший препарат для дисфункцией ЛЖ, перикардитом или ишемическим предсердий могут усилиться Появление фибрилляции предсердий гипотензия, что способствует расширению снижения риска повторного локализации, особенно при ЧСС функции предсердиями.с ИМ передней сокращений желудочков более
При фибрилляции предсердий (ФП) повышает летальность при летальностью, особенно у больных предсердий на фоне отведении II и
зоны некроза миокарда предсердий при инфаркте Лечение пароксизма фибрилляций воздержаться от специального Первый шаг
100 уд/мин.тахисистолической формы фибрилляций отсутствии тахисистолии можно (но велика вероятность действия).не видны в сокращения желудочков, но и из-за потери транспортной фибрилляции предсердий (ФП) проводят электрическую кардиоверсию
назначают в течение недостаточности (СН). Вводят:Используют внутривенно антиаритмические эмболизацией инсультами и ИМ), который в последующем Показания к экстренному и симпатический тонус) — пропранолол (внутривенно по 5
(ФП).сокращения желудочков и назначают внутрь (каждые 6 ч • Амиодарон — по 300—400 мг (5 мг/кг) без разведения за хорошей переносимости и имеется высокая частота быстрым, особенно если частота большая часть больных мг за 5
При плохой переносимости тахиаритмий должно быть V1, едва заметны в ФП);по 25—50 мг). Бета-адреноблокаторы не показаны купирования ФП при проявляются в отведении больногоболюсом в насыщающей может после перенесенного развития фибрилляции предсердий При стабильном состоянии
осторожностью — верапамил (из-за его кардиодепрессивного дигоксина проявляется лишь
• Сердечные гликозиды, единственное показание для и трепетании предсердий в АВ-узле пропранолол, амиодарон, дигоксин и с наличием явной сердечной бета-адреноблокатору (удлиняющим рефрактерность АВ-узла), если у больного дозе по 1 Лечение этих наджелудочковых у больных с • Адреноблокаторы (уменьшающие ишемию миокарда (но после урежения через несколько часов.
достижения общей дозы В отсутствие противопоказаний
более 48 ч
сокращения желудочков), через 1 час препараты, блокирующие проведение импульса и ХОБЛ.желудочков и рецидивы (чтобы снизить риск
фибрилляциями предсердий показано являются препаратами выбора АБ (снижающие частоту сокращений предсердий. Дигоксин вводят внутривенно • Диагностика и лечение
необходим прием антикоагулянтов, особенно при крупноочаговых 5— 10 мин, суточная доза до ИМ — это пароксизмы фибрилляций
тела 70 кг) за 5 мин. Но начало эффекта • 2.2. Механизмы фибрилляции предсердийразвития инсульта), даже если у мин) тиметопролол (болюс— 5 мг, затем каждые 5—10 мин до больного с массой дозе добавляют к • 3.3. Естественное течение фибрилляции фибрилляции предсердийпри тяжелой СН дигоксин в малой
При отсутствии эффекта • 3.5. Типы фибрилляции предсердий • 3. Диагностика, естественное течение и ИМ принимать амбулаторно ХСН.надо) вводят амиодарон;• 4.1. Антитромботическая терапия
предсердийназначения которых при ритма (это не всегда длительности фибрилляций предсердий). Так, при длительности ФП • 4.4. Дополнительная терапияи другие определениямг (0,6—1 мг для (доза зависит от принимать оральные антикоагулянты <40%• 5.4. Острый коронарный синдром
• 4.2. Контроль частоты сердечных В ряде случаев эпизодами ФП должен больницы.• 5.9. Гипертиреоз• 5. Особые группы больныхритм и легкая
при выписке из • 2.1. ЭпидемиологияРекомендации РКО, ВНОА и АССХ• 5.5. Сахарный диабетдля восстановления сердечного • 2. Введение
• 3.2. Выявление фибрилляции предсердийпроф. Голицын С. П. (г. Москва); проф. Панченко Е. П. (г. Москва); член-корр. РАМН Попов С. В. (г. Томск); академик РАМН Ревишвили • 5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайтавнутривенное введение гепарина • 3.1. ОпределениепредсердийРоссийского кардиологического общества • Российское кардиологическое обществопередних ИМ. Больной с повторными и мониторирования фибрилляции • 4. Лечение фибрилляции предсердийи Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России.А. Ш. (г. Москва); проф. Шубик Ю. В. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).него имеется СР • 3.7. Наблюдение
• 4.3. Длительная терапияTAKEDA
в сотрудничестве с
• 1. Преамбула
сердца
• 5.3. Пороки клапанов сердца
ДИ – доверительный интервалРекомендации разработаны при
лечение
• 5.2. Спортсмены
• 5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердийОР – относительный риск
PFIZER• 3.4. ЭКГ методы диагностики • 5.7. Беременность
• ЛитератураФП – фибрилляция предсердий
ЛЖ – левый желудочек
• 3.6. Первоначальное ведение больных
• 5.12. Заболевание легких
Члены рабочей группы:
ЭКВ – электрическая кардиоверсияОШ – отношение шансовсокращений и ритма
Председатель: проф. Сулимов В. А. (г. Москва).
Рекомендации разработаны экспертами
лечению и профилактике
ФР – фактор риска
• 5.1. Сердечная недостаточность
Научное редактирование: д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).
электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией
возможного влияния на
В рекомендациях суммированы
• 5.6. Пожилые
специалистов по клинической
BRISTOL-MYERS SQUIBB
и лечения.
фибрилляции предсердий (ФП). Они призваны помочь
• 5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
BOEHRINGER-INGELHEIM
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
БРА – блокаторы рецептора ангиотензина
Кардиологов (ACC) были опубликованы совместные
исходы, а также с
Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций
Москва 2012
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ОКС – острый коронарный синдромспециалистов по клинической
Состав комитета экспертов по разработке Рекомендаций
В 2001 и
К.м.н. Благова О. В. (г. Москва); проф. Галявич А. С. (г. Казань); д. м.н. Гиляров М. Ю. (г. Москва); проф. Дощицын В. Л. (г. Москва); д.м.н. Дупляков Д. В. (г. Самара); д. м.н. Зенин С. А. (г. Новосибирск); проф. Канорский С. Г. (г. Краснодар); проф. Карпов Ю. А. (г. Москва); к. м.н. Кропачева Е. С. (г. Москва); проф. Мазур Н. А. (г. Москва); проф. Матюшин Г. В. (г. Красноярск); д. м.н. Медведев М. М. (г. Санкт-Петербург); к. м.н. Михайлов С. П. (г. Екатеринбург); проф. Недоступ А. В. (г. Москва); проф.Никулина С.Ю. (г. Красноярск); проф. Новикова Н. А. (г. Москва); к. м.н. Новикова Т. Н. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Рычков А. Ю. (г. Тюмень); к. м.н. Соколов С. Ф. (г. Москва); проф. Татарский Б. А. (г. Санкт-Петербург); проф. Шварц Ю. Г. (г. Саратов).
НПОАК — новые пероральные антикоагулянтыТИА – транзиторная ишемическая атакапациентов с фибрилляцией Рекомендации по диагностике Всероссийским научным обществом РЧА – радиочастотная аблацияЧСС – частота сердечных сокращений
2010 и феврале электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции
научном гранте компаний:
легких
время данные по
Таблица 1. Классы рекомендаций
предсердий” []. В августе 2010
Список сокращений и условных обозначений
SANOFI-AVENTIS
имеющиеся в настоящее
с учетом его
исследований и/или по общему
2011 гг. – дополнения к версии
МНО – международное нормализованное отношение
оптимальной стратегии лечения
использовании методов диагностики
Противоречивые данные и/или расхождение мнений
Классы
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
и риска при
(AHA) и Американской Коллегией
в пользу эффективности
мнению данный метод ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь
(ESC), Американской Ассоциацией Сердца Всероссийским научным обществом
1. Преамбула
или вмешательства установлены по поводу пользы/ эффективности предлагаемого метода и оценены все возрасте <65 лет и []. В 2009 году диагностике и лечению мнению метод лечения метода лечения или врачу в выборе обществом кардиологов (ВНОК) были опубликованы “Клинические рекомендации по кардиологов, а в декабре Уровень Аменее убедительноучетом соотношения пользы рекомендаций Европейского общества
Коллегией кардиологов [-].Доказательства получены в или вмешательство бесполезны/не эффективны и 2006 гг. Европейским обществом кардиологов сердца и Американской По данным клинических В основе рекомендации Доказательства получены в и лечению ФП Класс IКласс IIсвет Рекомендаций ВНОК единственном рандомизированном клиническом (ВНОА) и Всероссийским научным полезны и эффективныИмеющиеся данные свидетельствуют реализации стратегий контроля лежит общее мнение г. появилась новая, существенно переработанная версия Класс IIaПольза/эффективность метода лечения опубликованием результатов 3-х крупных клинических и ВНОА по рекомендаций 2006 г., предложенные Американской Ассоциацией
Класс IIbисследований или общему | и дополнений в |
|---|---|
ритма, ЧСС, а также к | ОпределениеПо данным клинических Таблица 2. Уровни (степени) доказанности“Фибрилляция предсердий” (ФП) и “мерцание предсердий” в русскоязычной литературе исследований ARISTOTLE, ROCKET-AF и PALLAS |
лечения или вмешательство | могут быть вредныУровень Вфакторы, клинические и электрофизиологические |
Рекомендации Российского кардиологического | лечения или вмешательстваисследованиях или мета-анализахУровень Спредложено в России |
являются равнозначными терминами. Ввиду того, что мерцание предсердий | вмешательстване рандомизированных исследованияхПосле выхода в |
отличается от фибрилляции | проявления, а также нередко Класс IIIисследований, ретроспективных исследований, регистровв подходах к ФП увеличивает риск еще Г. Ф. Лангом, можно считать вполне |
ФП 2011 г., произошли значительные изменения | с ФП. Это связано с больных с ФП предсердий и левостороннего |
|---|---|
многочисленных рандомизированных клинических | системных (артериальных) тромбоэмболий у больных внесения существенных изменений наиболее выраженной инвалидизации инсульта в 5 |
исследовании или крупных | Все это потребовало ФП.1,5 раза. Вопросам профилактики инсульта часто заканчивается смертью |
(соглашение) экспертов и/или результаты небольших диагностике и лечению многом сходные этиологические ФП неуклонно прогрессирует и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у диагностике и лечению предсердий имеют во термином “мерцательная аритмия”, как это было в изучении естественного было посвящено большое профилактике инсульта и друга, их объединение единым предсердий электрофизиологически принципиально на основе использования
в персистирующую или [-].время правостороннее трепетание выборе лечебной тактики.счет воздействия на течения ФП – от стадии, не имеющей клинических общества (РКО) и ВНОА по
2. Введение
быть учтено при инсульта. Ишемический инсульт у ограниченными.так называемой “upstream therapy” (“терапия вверх по и левопредсердное трепетание возникновение каждого пятого природы приводит к над подходом, предполагающим “невмешательство” в течение ФП основное сердечно-сосудистого заболевание и трансформируются друг в с инсультом другой лечение возрастают в также не давал Многочисленные клинические исследования обоснованным. В то же выше, а затраты на У большинства больных к антиаритмической терапии за исключением попыток трепетания предсердий, что обязательно должно
в данных рекомендациях.достигнуты определенные успехи рекомендации.дополнительного эффекта. Эти результаты вызывают раз и обусловливает эволюцией основного заболевания. В последнее время серьезных сердечно-сосудистых осложнений. В последнее время пациентов ФП является могут привести к и по сравнению аритмию, ассоциирующуюся с развитием прогрессирование ФП за своевременно начать лечение, позволяющее защитить пациента Проблему раннего распознавания больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза замедлить или остановить этой области оказались иметь мониторирование и бессимптомной и больные
число исследований, что нашло отражение аритмии. Однако успехи в не обеспечивает преимуществ возникновения ФП или не только от постоянную формы, что сопряжено с сохранения синусового ритма частоты сердечных сокращений чрескожно с помощью скрининг, которые предлагаются к появлений, до конечной стадии, представляющей собою необратимую сердца. Более строгий контроль эпидемиологических исследованиях. Однако новые подходы “излечения” отдельных пациентов. Эти достижения отражены ограничение ее проявлений течению” (болезни) или патогенетическая терапия) предпринимались многочисленные попытки тяжести осложнений ФП, которые наблюдались в дополнений в настоящие антитромботическими препаратами и катетера, эффективна в лечении естественное течение самой к включению некоторых
аритмии. Примерно у трети Распространенность ФП в в новых рекомендациях. Ожидается, что применение этих показали, что стратегическая цель часто скрытое течение аритмии позволила бы у каждого двадцатого более безопасными антиаритмическими ограничения (контроля) частоты сокращений желудочков ее существовании. Более ранняя диагностика стадии, легко поддающейся лечению, к состоянию, рефрактерному к терапии. Важное значение могут (бессимптомная ФП) [], а многие больные общей популяции составляет разочарование с учетом прогрессирования ФП от Для снижения частоты Распространенность ФП увеличивается пациента с острым улучшению результатов лечения, что явилось стимулом рекомендациях.
немедикаментозные вмешательства. Доказано, что аблация, которую обычно проводят на протяжении жизни с ФП никогда ФП значительно усложняет десятилетия активно разрабатывались симптомов, связанных с аритмией, вплоть до возможности хуже. Как оказалось, заболеваемость ФП увеличивается составляет около 25% в возрасте после не знают о отношении снижения бремени средствами, в частности новыми ФП ассоциируется с (13% за последние 20 последствий аритмии, но и от с новыми лекарственными ФП.левого желудочка (ЛЖ) (табл. 3).увеличением смертности, частоты инсульта и
использованию в настоящих у больных с позволяет выявить ФП больных с ФП Таблица 3. Неблагоприятные исходы фибрилляции на протяжении последнего 50 лет [, ]. Систематическое мониторирование ЭКГ оставаться не диагностированной и внутричерепное кровотечение)СмертьФП, в особенности в в 12 отведениях. ФП может долго в общей популяции, скорее всего, приближается к 2% [].ГоспитализацииУвеличение риска инсульта методов в сочетании стационар []. Соответственно, истинная распространенность ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП жизниГоспитализации часто отмечаются средствами, поможет улучшить исходы
2.1. Эпидемиология
лет [, , -]. У мужчин ФП неевропеоидной расы изучены до кардиомиопатии, вызванной тахикардией, с острой сердечной Качество жизни и 1–2% и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие ФП у представителей предсердий (”исходы”)наличия других известных недостаточностью)инсультом, т. е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ 2.1.1. Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фибрилляцией нагрузки и дисфункцией Инсульт при ФП факторов риска [, ]. Было показано, что только антитромботическая не госпитализируются в
госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической Изменение риска у причиной некоторых случаев часто протекает тяжело, приводит к стойкой 5–15% в возрасте 80 ИсходыИнсульт (включая геморрагический инсульт Госпитализации“криптогенных” инсультов [, ]. Пароксизмальная ФП увеличивает 40 лет []. Распространенность и заболеваемость 2 разабольных с ФПмогут способность ухудшению
Когнитивная дисфункция, включая сосудистую деменцию, может быть связана лет).
его течение у способствовать ухудшению качества У больных с когнитивной функции у других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и ФП и могут
Разнообразные изменения (от отсутствия ухудшения ФП качество жизниФП ухудшается качество | предсердийФункция левого желудочка |
|---|---|
вдвое независимо от | ритмом [].существенно хуже, чем у здоровых |
Увеличение смертности в с ФП увеличивается | [].и увеличении конечного Функция ЛЖ часто и более тяжелое |
смертности, связанной с ФП | ФП; более того, недиагностированная (“немая”) ФП может оказаться удержание синусового ритма, так и контроль диастолического давления в у больных с инсульт является следствием |
персистирующая [].ФП ассоциируется с | |
частоты сердечных сокращений. | переносимость физической нагрузкитой же степени, как постоянная или полагать, что бессимптомные эмболии |
заболевания сердца.различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [, ], которые создают субстрат Смертность у больных исследований дают основания явного инсульта [].крупных сосудов сердца Структурное заболевание сердца терапия вызывает уменьшение
даже при отсутствии нагрузке. У пациентов с отношении аритмии.[]. Заболевания, связанные с наличием инвалидизации и смерти. Примерно каждый пятый толерантность к физической сердца и синусовым ФП и ее Риск развития ФП риск инсульта в
с ишемической болезнью
желудочков, утрате систолы предсердий по NYHA наблюдается осложнений, таких как инсульт с ФП. Результаты небольших наблюдательных и частых сокращениях ФП может как заболевания). Сердечная недостаточность может у 30% больных с ФП больных с ФП
у больных с предсердийФП) и причиной аритмии быть следствием ФП жизни и снижается состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией как функциональные расстройства, так и структурные активации нейрогуморальных систем).(из-за увеличения давления людей или больных (раздел 2.2). К ним относятся
или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и отсутствии структурного заболевания Тахиаритмическую кардиомиопатию следует ухудшается при нерегулярных патологические состояния приобретенного этиологическими факторами в сокращений или восстановления сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ ЛЖ. Улучшить функцию ЛЖ общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только встречаемости впервые диагностированной
[, ]. ФП, связанная с растяжением синусового ритма.2.1.2. Сердечно-сосудистые и другие
Артериальная гипертония – это фактор риска недостаточность II–IV функционального класса стадиях пороков аортального левого предсердия (ЛП) – это раннее проявление для сохранения аритмии Клинически выраженная сердечная
причины и тяжести В “старых” эпидемиологических исследованиях дефект клапана. В прошлом “ревматическая ФП” встречалась часто, однако в настоящее – различные анатомические и недостаточностью (в зависимости от при остром развитии для антитромботической терапии межпредсердной перегородки ассоциировался ФП, являются скорее маркерами декомпенсация сердечной недостаточности
сердца и хронической атакой (ТИА).
у пациентов с увеличивается с возрастомперегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов с тахикардией при поводу транспозиции крупных
Другие врожденные пороки и системные тромбоэмболии.выявляется у пациентов контроля частоты сердечных [, ]. При этом остается артерий и операцию [, ], а ФП – у 30–40% пациентов с сердечной на фоне адекватного 30% больных с ФП предсердий) и как ФП не ясным, предрасполагает ли неосложненная (например, тахиаритмическая кардиомиопатия или обнаруживают примерно у на более поздних способствовать развитию ее взаимодействует с коронарной в предсердиях и / или регургитации. ФП развивается также
Первичные кардиомиопатиидостаточно редко [, ], однако субклиническая дисфункция осложнений. В последних эпидемиологических предполагать, если дисфункция ЛЖ относительно редко.важное клиническое значение и ожирение наблюдается щитовидной железы также нормализуется или улучшается у 10–15% больных. Эта связь имеет или транзиторной ишемической
пациентов составил в у 25% больных с ФП Поражение клапанов сердца и перенесенными инсультом единственный желудочек, операцию Мастарда по Хроническая обструктивная болезнь среднем 27,5 кг/м.митрального стеноза и ФП, включают в себя страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.легких встречается у
время ее диагностируют
Ишемической болезнью сердца (за счет ишемии фактором ФП, поскольку апноэ вызывает Апноэ во время с развитием ФП к возникновению ФП причиной ФП и Хроническая болезнь почек увеличение давления в дефектом межпредсердной перегородки может быть единственной
с ФП диагностировали Патофизиологические изменения, предшествующие развитию ФПотмечается у 10–15% больных с ФП. Почечная недостаточность может сердца, повышающие риск развития гипотиреоз у больных Избыточная масса тела предсердий. В предсердиях этот
Любые структурные заболевания Фонтейна.в развитие аритмии.тела у таких к электрической диссоциации процесс характеризуется пролиферацией ишемическая болезнь сердца регистре индекс массы поражению предсердий.появление множественных небольших
между мышечными пучками перфузией [].и может способствовать маркером сердечно-сосудистого риска в 4.очагов циркуляции возбуждения исследованиях гипертиреоз или и скорее является структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фиброз Таблица 4. Структурные изменения, связанные с ФП
может вносить вклад с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и состояния вегетативной системы.НекрозВоспаление[]. В крупном немецком размера или изменение 2.2.1. Предсердные факторы
клетках (гемохроматоз, гликогеноз)ГипертрофияСахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП
исследований ограничены.ремоделирование желудочков и происходят изменения электрофизиологических Изменения микрососудов10–15% больных с ФП медленное, но прогрессирующее структурное
ткани и фиброзом. Структурное ремоделирование приводит разными патофизиологическими последствиями свойств, механической функции и сна, особенно в сочетании в миофибробласты, повышенным отложением соединительной сохранению ФП. Этот электро-анатомический субстрат вызывает эффективного рефрактерного периода [].предсердиях и их
проведения, способствующей развитию и с ФП, перечислены в таблице начала. Основными клеточными механизмами, лежащими в основе []. Электрическое ремоделирование способствует
2.2. Механизмы фибрилляции предсердий
повысить риск сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых
аритмию. Структурные изменения, наблюдавшиеся у пациентов
Интерстициальный и замещающий ионов калия. Рефрактерный период предсердий укорочения рефрактерного периода, являются подавление входящего сердца могут вызвать Изменения внеклеточного матриксаАпоптоз“изолированной” ФП были документировано нормализуется в течение и дифференцировкой фибробластов Изменения миоцитовНакопление субстрата в сохранения тахиаритмии необходим наличие фиброза и и локальной неоднородностью Перераспределение межклеточных соединенийПосле начала ФП Гипотеза множественных волн триггер, запускающий аритмию, и субстрат, ее поддерживающий. Эти механизмы не (re-entry), которые могут стабилизировать Патофизологические изменения, развивающиеся вследствие ФП
во времени и по сократительной мускулатуревозбуждения |
предсердий множества независимых |
ректификационных входящих токов |
удается выявить локальные |
фронтов не снижается
Ремоделирование эндокарда (эндомиокардиальный фиброз)через каналы L-типа и усиление У пациентов с попытки часто оказываются источники аритмии, в то время ультраструктуры предсердий, каждое из которых восстановления синусового ритма.Для развития и
ФП и нормальной безуспешными.Впервые несколько дней 2.2.2. Электрофизиологические механизмыдругом.в роли фильтра, препятствующего значительному увеличению проводящей системой (при отсутствии дополнительных повышению стабильности ФП сочетаются друг с сохраняется из-за хаотичного проведения последующие сокращения предсердий.частоты желудочкового ритма. Основными механизмами, ограничивающими атрио-вентрикулярное проведение, являются рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и тока ионов кальция этой гипотезой ФП взаимодействуют, что приводит к сокращений желудочков сердца Изменения тонуса симпатического
нескольких дней после волн фибрилляции постоянно волновых фронтов стремится трудом поддается лечению. Сердечные гликозиды, урежающие сердечный ритм
в течение дня
воспалительных изменений [].как блокада, столкновение или слияние с пароксизмальной ФП степени уменьшают ее за счет увеличения являются взаимоисключающими и, скорее всего, в разное время
обеспечивают сохранение аритмия. У большинства больных постоянной ФП подобные
в покое и во время физической В соответствии с с персистирующей или У пациентов с тахиаритмии с быстрым при нагрузке.мелких волн. Начало и окончание Атрио-вентрикулярное проведениеи волокон Пуркинье) атрио-вентрикулярный узел выступает увеличения рефрактерного периода ритмом, потенциально угрожающие жизни. У пациентов с фронтов, в то время дисфункции пучка Гиса изменять рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, замедляя или блокируя Гемодинамические измененияпредсердий и дополнительных до критического уровня, множественные мелкие волны к желудочкам, но при этом определяют изменчивость частоты нерегулярность желудочкового ритма Факторы, оказывающие влияния на как у пациентов вегетативной нервной системы ритма часто с
Нерегулярный желудочковый ритм
и снижение кровоснабжения
2.2.4. Клинические взаимосвязинагрузке. Высокая вариабельность желудочкового покое, но в меньшей предшествующего интервала RR, колебания последнего лежат также способен снизить проводящих пучков или сердечных сокращений в частоту желудочкового ритма пульса.в основе существенной скрытое проведение. Электрические импульсы, достигающие атрио-вентрикулярного узла, могут не проводиться антагонисты кальция снижают
могут развиться желудочковые тахиаритмической кардиомиопатии желудочков Стойкое увеличение частоты и парасимпатического отделов синдромом преждевременного возбуждения препаратов, замедляющих атрио-вентрикулярное проведение без Тромбоэмболические осложнениясердца []. Снижение ЧСС позволяет или при физической преждевременного возбуждения применение по дополнительным пучкам.патофизиологическими механизмами []. Причиной тромбоэмболических осложнений Риск инсульта и парасимпатического тонуса, эффективно контролируют частоту гликозидов), может ускорить проведение сокращений предсердий, высокую частоту и левого предсердия, а чаще его при ФП без нагрузки. Бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые с ФП, включают отсутствие скоординированных и желудочковая кардиомиопатия.
продолжительности интервалов RR.ушка.У больных с последствия, такие как предсердная сокращения и длительностью предсердий.Отсутствие отчетливых зубцов ФП и синдромом между силой сердечного к появлению дефицита Дифференциальный диагнозДлительность предсердного цикла проводящих пучков (в частности, верапамила, дилтиазема и сердечных
сокращений, что часто приводит
может вызвать развитие даже двойное антероградное Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная гемодинамику у пациентов 120–130 в минуту и повреждение предсердий.с предсердными тахикардиями проведение через атрио-вентрикулярный узел могут миокарда, а также отдаленные
желудочков, предупредить дальнейшие дилатацию связан с различными происходить увеличение длительности и трепетанием предсердий сердечный выброс. Из-за наличия взаимосвязи больных с ФП случаев является тромбоз редких наджелудочковых аритмий предсердных циклов.изменчивости силы сердечных сердца в большинстве
называют “абсолютной” аритмией), т. е. нет периодических повторений ФП следует зафиксировать с нерегулярными интервалами желудочкового ритма более RR (поэтому ФП иногда регулярная электрическая активность предсердной активности. Иногда при частом на ЭКГ в восстановить нормальную функцию
отведении V, иногда определяется некоторая
предсердная экстрасистолия и аденозина [] может помочь обнаружить желудочковом ритме блокада системных тромбоэмболий у возбуждениями предсердий, обычно изменчивая и имитировать ФП. У большинства больных диагноза необходимо зарегистрировать предсердную активность.поражения клапанного аппарата предсердий, а также частая антиаритмическими препаратами может
3.1. Определение
участке записи ЭКГ, следует расценивать как ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для Абсолютно нерегулярные интервалы интервалами RR и
от других сравнительно 12 отведениях. Для этого умножают ФП [, ]. Частоту сердечных сокращений Р на ЭКГ. В отдельных отведениях, чаще всего в предсердные циклы (≥200 мс). При лечении ФП
время аритмии. Любой эпизод предполагаемой Риск осложнений ФП число интервалов RR (если определяется), т. е. интервал между двумя
широко распространенной ФП
достаточными для оценки неблагоприятных исходов (например, инсульта) важно выявлять пароксизмальную не отличается при тахикардия и трепетание зарегистрировать ЭКГ во или внутривенного введения повышенным риском тромбоэмболических ФП. Однако короткие эпизоды характеризоваться частыми нерегулярными которой должны быть ФП, однако для подтверждения могут быть ишемический осложнений, если их длительность наблюдаются более продолжительные фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 с на
самостоятельно.инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства Для дифференциальной диагностики следует всегда подозревать стандартной ЭКГ в 5% в год в Частота рецидивов ФП RR обычно необходимо сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ 25 мм/с) на 6.Скрининг фибрилляции предсердийпоследующем. Сопутствующие заболевания и 12 отведениях, длительность и качество рассчитать на основании []. Поэтому для предупреждения Уровень Таблица 5. Рекомендации по скринингу атриовентрикулярного узла на с (при скорости записи имплантируемых устройств, могут не сопровождаться
3.2. Выявление фибрилляции предсердий
Рисунок 1. Естественное течение фибрилляции ИсточникПри нерегулярном пульсе стойких формах аритмии Первым проявлением ФП ритма, иллюстрируя прогрессирование ФП предсердий.ФП признаки и водителей ритма сердца, дефибрилляторов или других бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят возможные подходы к от “немой” и недиагностированной к при ФП можно часов (раздел 3.4).диагноза и около или острая сердечная лечению. Синим цветом выделены в течение 10
диагноза ФП имеются развитие осложнений [, ].в профилактику осложнений недостаточность. Голубым цветом – методы лечения, которые в настоящее коротких эпизодах и года после установления Классна частоту неблагоприятных ФП. Контроль ЧСС имеет “частого предсердного ритма”, выявленные с помощью прогрессирование ФП и [, ]подозрением на ФП сердечно-сосудистых исходов.
не превышает нескольких РекомендацииФП и синусового мониторирования ЭКГ с в первую очередь больных до постановки B
различную клиническую симптоматику. Верхние прямоугольники указывают различных стратегий мониторирования целью диагностики ФП составляет 10% в течение первого характерную последовательность периодов “твердых конечных точек”, таких как инсульт классификации Европейской ассоциации ограничены [, -]. Более активное и возраст значительно ускоряют
формам, которые иногда дают
будущем вносить вклад инсульта) [, ]. У части пациентовсердечного ритма (EHRA IV) – раздел 3.6), у больных с | ФП | эффективностью в профилактике | может благоприятно повлиять |
|---|---|---|---|
ЭКГ | для подтверждения диагноза | I |
3.3. Естественное течение фибрилляции предсердий
уменьшения симптомов, но могут в У больных с
диагностики является аритмия Имплантируемые устройства, регистрирующие электрическую активность Примечания: черные прямоугольники представляют симптомов аритмии и и одышка, являются основанием для мониторировать ЭКГ в длительностью ≥5 минут. Более длительные эпизоды пароксизмальной и хронической ФПритма. Данные о сравнении исследований показали высокую течение более чем вмешательства, которые обладают доказанной в 12 отведениях. Клинические симптомы, такие как сердцебиение симптомов (класс IV по практике не установлена.чувствительность, но меньшую специфичность время используются для с характером сердечного использованию антикоагулянтов (особенно после криптогенного постоянная (рис. 1).C учетом течения значение для уменьшения при наличии выраженных Методы непрерывного мониторирования
3.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
и тяжести симптомов.Любой впервые диагностированный
Больные с предполагаемым, но неустановленным диагнозом возможными показаниями к и дефибрилляторы, позволяют выявлять ФП, особенно если критерием аритмии низкая, одако существенно возрастает Пароксизмальная ФП, длительность которой может следует зарегистрировать ЭКГ петлевых регистраторов [].регистраторы позволяют непрерывно аритмия, устраненная с помощью риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения или соотнесение симптомов водители ритма сердца анализа интервалов RR. Предварительные результаты клинических Персистирующая ФП, в отличие от медикаментозной или электрической длительное мониторирование обосновано осложнениями [, ]. Безэлектродные имплантируемые петлевые в обычной клинической кардиоверсия.пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 повторными обмороками и автоматически на основании ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и ритма сердца (восстановления синусового ритма Диагноз длительной персистирующей
возможна имплантация безэлектродных ФП []. Роль подобных устройств
независимо от длительности в тех случаях, когда пациент и и его сохранения предсердий, такие как двухкамерные выделяют 5 типов часов, вероятность спонтанного прекращения безуспешными.врач считают возможным 2 лет. Диагностика ФП производится впервые выявленной ФП ФП понимается также этапах “естественного” течения заболевания (рис. 1) могут наблюдаться ее У одного и этого метода выявления первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 ее возникновения (раздел 4.1).для госпитализации или различные формы: бессимптомная, пароксизмальная, персистирующая, а также их и длительности аритмии терапии. Под пароксизмальной формой
3.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения
медикаментозная или электрическая значение для выбора вмешательства (медикаментозная или электрическая эпизод ФП считают 7 суток после
выбрана стратегия контроля учитывать дополнительные индивидуальные тактики ведения больных достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение ее устранения необходима
Постоянную ФП диагностируют Примечание: аритмия имеет тенденцию факторы и сопутствующие возможности проведения антитромботической в течение ≥1 года и кардиохирургического лечения были итоге постоянной формы к прогрессированию от кардиоверсии в первые терапии и/или аблации).ФП на различных эпизодов или проявлением (когда больной и дней и для
попытки кардиоверсии или форма аритмии, которая послужила поводом на клапанную и постоянной формы ФП.ФП устанавливают, когда ФП продолжается с длительным анамнезом
Эта классификация имеет ФП у больных неклапанную. Удовлетворительного или единого с использованием антиаритмической диагнозе указывается та необходимо также тщательно аритмии расцениваются как с искусственными клапанами
сохранение аритмии, или когда предшествующие др.)предсердий.Если предполагается наличие неклапанная ФП [].того же больного учитываются симптомы аритмии. При принятии решений
года) и в конечном в первую очередь ФП или диагноз сочетания. В таких случаях Рисунок 2. Различные типы фибрилляции приступом аритмии, одним из повторных ФП (раздел 2.1.2) и возникновению ее облегчить симптомы и кардиоверсия, катетерная аблация и 48 ч) до персистирующей (самостоятельно не проходит, требуется кардиоверсия), длительной персистирующей (сохраняется более 1 ФП традиционно подразделяют инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка осложнений (раздел 2.1.1). Необходимо проанализировать ЭКГ
с ФП (рис. 2), особенно если одновременно может быть первым под клапанной подразумевают на наличие фибрилляции Гиса или синдром заболевания.ФПсердца (преимущественно митральный стеноз). Все остальные варианты аритмии – регулярным или нерегулярным?
предсердий или уже пароксизмальной (проходит самостоятельно, обычно в течение
нет. В данных рекомендациях сердца.Есть ли у Есть ли факторы, провоцируют развитие аритмии врач “смирились” с сохраняющейся ФП). Впервые выявленная ФП поражением клапанного аппарата острую фазу необходимо индекса EHRA [], который сходен с Вас умеренные или Первым проявлением бессимптомной без структурного заболевания (раздел 4.1) и наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию
Страдаете ли Вы индексом CCS-SAF []).
определения этих терминов медицинский анамнез (табл. 6). При лечении в сердца (например, острый или перенесенный алкоголем?другими заболеваниями, такими как артериальная сердца или ревматическим EHRA (табл. 7), оценить риск инсульта больному с подозрением Fibrillation (Канадское сердечно-сосудистое общество – Тяжесть ФП); EHRA – European Heart Rhythm Нет ли у Термином “изолированная” ФП обозначают ФП, возникающую у больных признаки структурного заболевания ритм при приступе
предсердий (EHRA)Association (Европейская ассоциация сердечного уже установлен, следует тщательно собрать
3.6. Первоначальное ведение больных
Таблица 6. Вопросы, которые следует задавать прием алкоголя)?IIКласс EHRAоценить риск, связанный с ФП. Целесообразно определить индекс Каким является сердечный оценить с помощью затруднена“Легкие симптомы”; нормальная повседневная активность в 12 отведениях, обращая внимание на нагрузки, эмоциональное напряжение или короткие?Association (Европейская ассоциация сердечного IVпреждевременного возбуждения желудочков, признаки кардиомиопатии, ишемия).эпизодах аритмии (тяжесть симптомов можно Злоупотребляете ли Вы симптомов во время
ритма).установленным диагнозомили редко? Они длительные или Severity in Atrial ФП и проходятФП. Очень похожая шкала (такие как физические хроническое заболевание легких? |
|---|
симптомов, связанных с фибрилляцией План начального диагностического или уменьшаются после выраженные симптомы при |
Сокращения: CCS-SAF – Сanadian Cardiovascular Society “Симптомов нет”с ФП длительностью обследования зависит от Приступы возникают часто Таблица 7. Индекс для оценки “Выраженные симптомы”; нормальная повседневная активность |
более 48 ч менее 48 ч гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или |
IСокращение: EHRA – European Heart Rhythm метода диагностики может или ее длительность |
Вас родственников, страдавших ФП?III |
EHRA [] (табл. 7) – удобный метод оценки помощи. Трансторакальная эхокардиография позволяет |
оказаться затруднительным при ритма).невозможнаанализ только симптомов, которые связаны с ушке левого предсердия.
получить важную информацию, которая помогает выбрать ПроявленияНедавно предложенный индексЧСС. | урежения ритма сердца; в таких случаях |
|---|---|
У больных с | не нарушена |
сердечно-сосудистым обществом []. Индекс EHRA предполагает | аритмии (рис. 2). У большинства больных желудочке. |
часто требуется кардиоверсия. Помимо этого следует | “Инвалидизирующие симптомы”; нормальная повседневная активность или эффективного контроля |
инсульта не увеличивается. Если ФП сохраняется | компьютерной томографии, и обеспечить адекватную У больных с |
Диагностическое обследованиеФП, необходимо выяснить, когда развился эпизод внутрисердечного тромба []. Однако применение этого
острым эпизодом ФП
реваскуляризацию.была разработана Канадским низкомолекулярного гепарина. При этом риск условиях оказания неотложной инсульта) и нет показаний будут нуждаться в восстановления синусового ритма провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить наличие наличие тромба в ФП. Эхокардиография позволяет выявить к кардиоверсии (например, если ФП прекращается клинической картины аритмии. Чтобы определить тип
и недоступности в необходимо срочно добиться анализа крови, определение уровня креатинина поражение желудочков, клапанов и предсердий, а также редкие возможна кардиоверсия (раздел 4.1.7) на фоне введения дает возможность исключить давление в правом крови натощак). В отдельных случаях в сыворотке крови не известна, перед кардиоверсией можно острой сердечной недостаточности диагноз, обычно с использованием факторами риска ишемической может быть оценена наличии острого дистресса левого желудочка, клапанов сердца и оценить риск инсульта. Большинству пациентов с выполнения коронарной ангиографии болезни сердца. При сохранении дисфункции тактику ведения, однако она не следует немедленно подтвердить осложнений низкий (отсутствуют факторы риска Рекомендации(табл. 8).ФП и признаками с ФП необходимо
необходимо установить причины подтвердить с помощью Класссрочно провести эхокардиографию, чтобы оценить функцию случаев, когда риск тромбоэмболических уровень тиреотропного гормона), выполнение развернутого общего У больных с ЭКГинсультом или ТИА На следующем этапе
сахарного диабета (обычно определяют глюкозу Iподозрением на ФП У всех больных щитовидной железы (обычно измеряют сывороточный с признаками или
EHRABантикоагулянтах за исключением моче, АД, а также признаков являются кандидатами для ФП следует проводить Iв течение 24–48 ч).обоснована у пациентов фибрилляции предсердийC
тщательное физикальное обследование. Рекомендуется собрать анамнез врожденные пороки сердца. Целесообразно определение функции ишемии миокарда больные Наличие ФП необходимо рекомендуется провести эхокардиографиюУ больных с и белка в и начальному лечению [, ]ЭКГ в 12 Iфункция печени. Проба с нагрузкой Источниксоответствующих симптомовклиническим подозрением на отведенияхЛЖ и/или наличии признаков Bсимптомов, связанных с ФП, рекомендуется использовать индекс IIaФП для подтверждения Таблица 8. Рекомендации по диагностике ЭКГ при появлении Всем больным с
с возможными осложнениями BУровеньДля количественной оценки | I | B | аритмии должна быть |
|---|---|---|---|
I[, ]сердечно-сосудистыми факторами риска | мониторирования ЭКГ для | [, ] | необходимо попытаться зарегистрировать |
аритмии<2 лет), возраст 50–75 летУ больных, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно регистрировать Cоценки эффективности контроля | [, ] | заболеванием сердца или | У больных с |
пробы с физической При применении средств, урежающих ритм, у молодых и B | [, , ] | мониторирования ЭКГ | У больных с |
нагрузкой для оценки заболевания сердца и C(“немой”) ФП у больных IIa | установленным или предполагаемым | тяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым | |
рассмотрена целесообразность дополнительного IIaцелесообразность направления на CB | >45 мм, сердечная недостаточность II–IV, фракция выброса <45% | Для диагностики бессимптомной | рассмотрена целесообразность холтеровского |
структурированный план наблюдения консультацию к кардиологуI | мониторирования ЭКГ | IIa | |
У больных, получающих антиаритмические лекарственные пациента для врача Персистирующая ФП (>4 недель и диагноза должна быть ФП должна быть рассмотрена целесообразность выполнения | IIb | средства, может быть рассмотрена | [, ] |
брадикардииCполезна консультация специалиста Bрассмотрена целесообразность дополнительного ФП должна быть | проведения эхокардиографии | только провести начальное | с регулярными интервалами |
При применении средств, урежающих ритм, у больных с IIaосложнениями, должна быть рассмотрена следует учитывать следующие обследование пациента с ритма и выявления быть рассмотрена целесообразность | Специалист должен разработать | точки зрения целесообразности | |
обстоятельства:активных пациентов с клиническими проявлениями или Cснизить дозу антиаритмического антикоагуляции?эффективности контроля ЧСС | C | эффективности лечения | |
ФП в персистирующую <1 года и препарата или заменить диагнозом ФП должна IIa | ФП может быть | частоты желудочкового ритма, достигнута ли целевая | |
или постоянную форму, несмотря на антиаритмическую Если ФП сопровождается ЭКГ для оценки Специалист должен не регистрировать ЭКГ в | частота сердечных сокращений | IIa | |
Большинству пациентов с структурированный план наблюдения. В процессе наблюдения терапия, следует обращать внимание 12 отведениях, чтобы документировать ритм | общей практики | C | |
или артериальная гипертония), в особенности с следует обсудить целесообразность на предвестники аритмогенного целесообразность повторного мониторирования адекватное лечение, но и предложить | риск аритмогенного действия; если да, не следует ли | о достоинствах и | повторных анализов крови, длительных мониторирований ЭКГ |
[, , ]факторов риска (например, диагностированы сахарный диабет • Перешла ли пароксизмальная сердечно-сосудистого заболевания прогноз | недостатках различных подходов | IIb |
3.7. Наблюдение
проаритмии или повышенный • Насколько адекватен контроль ФП, возраст >65 лет или ФП возможных тяжелых у них благоприятный.ФП и назначить способ лечения?В динамике следует
лечение сопутствующих заболеваний осложнений. Этих целей следует • Изменился ли профиль изменить способ лечения?характер прогрессирования заболевания. Если проводится антиаритмическая
симптомов могут потребоваться сердца. Эти методы лечения • Есть ли признаки при нагрузке?или паузы. При утяжелении симптомов с фибрилляцией предсердий.меры по контролю
его на другой сокращений и оценить Больного следует информировать больных, попавших в группы Сокращения: АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина
терапию; если да, не следует ли интервалов PR, QRS или QT, неустойчивая желудочковая тахикардия должны знать, что при отсутствии с ФП [, ]. Специально спланированных исследований сравнения (не получавших антикоагулянтов) в исследованиях, продемонстрировавших эффективность антагонистов
в покое и эхокардиографии.профилактика связанных с системных (артериальных) тромбоэмболий у больных по изучению многих и частоту сердечных инвазивные вмешательства. Пациенты с “изолированной” или идиопатической ФП сокращений и адекватное проанализирована доказательная база с ФП проведено действия, такие как удлинение – уменьшение симптомов, обусловленных аритмией и случаев для уменьшения о том, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и для факторов, предрасполагающих к возникновению
и повторного проведения выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых Рисунок 3. Тактика ведения больных учётом результатов трансторакальной наличие структурное поражения к лечению ФП, включая антикоагулянтную терапию, средства, урежающие ритм, антиаритмические препараты или симптоматический эффект, однако в ряде Результаты когортных исследований, а также анализ
ЛЖ (средней и тяжёлой эхокардиографии выявил единственный Цели лечения ФП <40%.аблация (рис. 3).инсульта у больных системных тромбоэмболий. Ими оказались наличие степени). Анализ результатов чреспищеводной добиваться параллельно, особенно при впервые Association.инсульта и других аналогичен риску инсульта тромба в левом способны дать достаточный эхокардиографические факторы, ассоциированные с риском систематизированных обзорах была “изолированной” ФП (отсутствие клинических и
При наличии соответствующих ритма сердца – кардиоверсия, антиаритмическая терапия или
риска возникновения ишемического [, ], и сделано заключение с изолированной ФП
4.1. Антитромботическая терапия
при персистирующей и II; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты; ЧСС – частота сердечных сокращений; ЭКГ – электрокардиограмма; EHRA – European Heart Rhythm В двух недавних Многофакторный анализ с проводить переоценку наличия эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) накопительный риск инсульта витамина К, выявили клинические и больных с ФП – наличие систолической дисфункции может оказать влияние вероятность инсульта может других потенциальных факторов факторами риска.возникновения инсульта и
К, а новые пероральные факторов риска инсульта.не было.риска ишемического инсульта кровотока (≤20 см/с) в ушке левого риска может меняться на частоту тромбоэмболических ишемического инсульта у новые независимые предикторы с пароксизмальной ФП в возрасте ≥75 лет, даже при отсутствии
антикоагулянты вообще не сердца являются важными инсульта у больных 60 лет с от использования ацетилсалициловой со временем. В частности, у больных с независимый эхокардиографический фактор У больных моложе лет. Тем не менее, у молодых людей как эффективность антагонистов других факторов риска, имеется высокий риск эхокардиографии также обнаружил составляет всего 1,3% на протяжении 15 артериальной гипертонии, поэтому необходимо периодически и артериальных тромбоэмболий кислоты [, ]. По мере старения предсердии (относительный риск (ОР) 2,5; р=0,04), атеросклеротической бляшки в
или при появлении приём ацетилсалициловой кислоты критерии наличия у витамина К остаётся факторов риска опасность По некоторым данным антикоагуляции для больных, принимающих антагонисты витамина
приёма больным гипотензивных увеличивается по мере постоянной формах ФП.частота инсульта снижается. Кроме того, улучшились возможности мониторирования Следует учитывать, что значимость факторов низким.больного артериальной гипертонии очень низкий и контроля.65 лет. Очевидно, что у пациентов риска инсульта. Фактически этот диагноз средств). Можно предположить, что на фоне увеличиваться с возрастом начинает увеличиваться после
К превосходит пользу
средней и тяжелой В упомянутых выше Предосторожности и несоответствияприёма антагонистов витамина ишемического инсульта снижается, в то время не столь хорошо не всегда отражает осложнений. Известно, что в целом кислоты в профилактике профилактике ишемического инсульта системных тромбоэмболий у
степенью систолической дисфункции требуют рутинного лабораторного витамина К в В предшествующих исследованиях части подобных больных установлена [, , ].ФП риск инсульта ФП.терапии или факт периферических артерий, а наличие атеросклеротических больных, перенесших инфаркт миокарда, было обнаружено в развития инсульта, а польза от риск инсульта и тромбоэмболий может быть тромбоэмболий.отсутствует поражение коронарных больных эффективность ацетилсалициловой сердечной недостаточности не было несомненным фактором указывают на более бляшек в нисходящем прежней. Поэтому преимущество антагонистов ЛЖ. Высокий риск тромбоэмболий у больных со увеличивает ОР на
У женщин повышен старения пациентов с недостаточности с сохранной фракцией выброса ЛЖ с ФП может высокий риск тромбоэмболических существенно отличались от инсульта. Увеличение риска развития ишемического инсульта и кровотечений. Эта категория больных 54% (95% ДИ 1,29–1,85). Риск инсульта выше адекватно контролируемой гипертонии
всех) исследований []. Вместе с тем, диагноз стенокардии не вполне надёжен, так как у тиреотоксикозом существует риск повышать риск тромбоэмболических систематизированных обзорах наличие ФП ухудшается при наличии атеросклеротического поражения Другие заболевания, такие как гипертрофическая с ФП не наличие систолической дисфункции эхокардиографии, является независимым фактором риска инсульта и и не включали развития ФП, однако риск инсульта ЛЖ очевиден, однако роль сердечной в 1,6 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,3–1,9). Данные популяционных и
когортных исследований также Таблица 9. Шкала CHADS и кардиомиопатия и амилоидоз, также могут повышать Наличие сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом, может повышать риск При недавно проведенном анализе установлено, что наличие протеинурии Индекс CHADSв исследования по большинстве (но не во пациентов одновременно повышена недостаточности у больных 4,0 (3,1–5,1)частота инсульта у артерий. Кроме того, прогноз пациентов с клинических исследованиях.смертность и риск Примечания: a – прежде всего митральный Число больных (n=1733)отделе грудной аорты, выявляемых при чреспищеводной
связан с наличием У пациентов с получают ацетилсалициловую кислоту) у госпитализированных пациентов 5,9 (4,6–7,3)стандартизованный ОР тромбоэмболий с наличием ФП ассоциированных предрасполагающих факторов.
оценить вероятность инсульта стеноз или протезы осложнений у женщин.4.1.1. Стратификация риска инсульта специально не изучали время может отличаться с ФП (публикация 2001 года). Низкое число больных при расчетной скорости без поражения клапанов и тромбоэмболийискусственное разделение больных у таких больных. Частота инсульта в осложнений, хотя известно, что у таких 1,9 (1,2–3,0)сердцаaиз группы “высокого риска”, у которых впоследствии
от расчетных показателей изучалась в проспективных 12,5 (8,2–17,5)2,8 (2,0–3,8)с ФП и с ФП на
в большей степени рассчитывали на основании 18,2 (10,5–27,4)“высокого риска”. Чтобы добиться этой вероятно разовьется инсульт риск инсульта. Однако подобных больных 5 и 6 многофакторного анализа (предполагали, что больные не
комплексной стратификации риска “истинно низким риском”, которым антитромботическая терапия
тромбопрофилактике.инсульта у амбулаторных не позволяет точно включает многие распространенные (отношение шансов (ОШ) 9,74; 95% ДИ 3,98–23,87; р<0,001) []. В нескольких проспективныхцели необходимо использовать | больных с ФП | Риск инсульта представляет |
|---|---|---|
пациентов в настоящее | ||
у пациентов с | ||
инсульта. | ||
Частота инсульта (95% доверительный интервал), % в годb | ||
предсказательную ценность в | ||
собой континуум и | ||
10% пациентов, прошедших скрининговое обследование, и многие факторы |
ФР [, ]. Кроме того, шкала CHADS была 8,5 (6,3–11,1)рекомендуется уделять особое отношении выявления пациентов шкалу CHADS) являются независимым ФР ФП, не получавших антагонисты клапанов сердца; b – скорректированную частоту инсульта усилия на поиске внимание выявлению пациентов увеличивается у лиц ФР были определены с индексом CHADS ФР (а не уменьшать больных из группы “низкого риска” по шкале CHADS инсульта при ФП популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск является простой [], большинство специалистов в
их число) в рамках любой достоверно выявлять пациентов в возрасте ≥65 лет и Gage B. F. и соавт. [].ФР, выявленных в первых настоящее время признают, что она не модификации, в неё добавился (значения индекса = 0), частота инсульта составляет категории “низкого”, “среднего” и “высокого” риска имеет невысокую два десятилетия назад. В эти исследования исследованиях профилактики инсульта таблице 10.с ФП и []. Поэтому на практике не были систематически были включены менее по шкале CHADS-VAScряд новых ФР не требуется, вместо того, чтобы стараться сконцентрировать предсказательную способность шкалы описаны []. Например, заболевания сосудов (не включенные в сердцаинсульта и системных как можно больше
возрасте ≥75 лет [, , ]. В итоге многих CHADS [-]. Риск инсульта также тромбоэмболия в анамнезе;(а) Факторы риска инсульта Несмотря на то, что шкала CHADS 0 по шкале пациентов, относящихся к группе (например, фракция выброса ≤40%);“Большие” факторы рискаразработана с учетом В 2010 году CHADS не позволяет Сосудистое заболеваниеbВозраст ≥75 летвитамина К, которые были проведены риска возникновения инсульта шкала CHADS подверглась Сердечная недостаточность/систолическая дисфункция ЛЖАртериальная гипертония;недостаточно отчетливо или с ФП без получила название CHADS-VASc [] и представлена в Заболевание сосудовb(б) Расчет индекса риска и достоверно улучшают больных с ФП поражения клапанов сердцаa частота инсультаАртериальная гипертониядополнительно возрастает в большие” факторы рискабез поражения клапанов 2,2%Возраст 65–74 года“истинно низким риском” [, ].умеренная или выраженная
Инсульт, ТИА или системная 9,6%Индекс CHADSs-VAScвозникновения инсульта. Новая шкала оценки Женский пол;систолическая дисфункция ЛЖ клапанов сердца; b – инфаркт миокарда в 3,2%
Таблица 10. Оценка риска развития тромбоэмболий у больных Фактор рискаВозраст 65–74 года;от расчетных показателей; фракция выброса ЛЖ 6,7%и тромбоэмболий у Сахарный диабетБаллыCHADS-VASc все ФР анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в | ||
|---|---|---|
“Клинически значимые не | Максимальное значениеИнсульт/транзиторная ишемическая атака/системная тромбоэмболия | |
К “большим” ФР относятся: наличие в анамнезе рассчитывается на основании | Частота инсульта,% в годc(в) Индекс CHADSs-VASc и скорректированная называли факторами высокого условно (в зависимости от | |
в баллах (CHADSVASc)Примечания: a – прежде всего митральный | ||
9,8% | инсульта/системных тромбоэмболий. | |
риска. Следует отметить, что, хотя это и | ||
Возраст ≥75 лет | ||
в современных когортных | ||
стеноз или протезы | ||
наличие сердечной недостаточности | ||
с ФП также | ||
Женский пол | ||
др. | ||
исследованиях может отличаться | ||
факторов, доказательства роли которых Все остальные ФР | ||
Число больных (n=7329) | категории: “большие” и “клинически значимые не | Согласно новой шкале |
(перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек | ||
(в особенности умеренная | ||
4,0% | ||
≥75 лет. Каждый “большой” фактор оценивается в | ||
большие”. | ||
возрастает с увеличением | ||
появились в последнее | ||
15,2% | ||
задачи настоящих Рекомендаций, наличие митрального стеноза |
два балла. Раньше эти факторы клинической практике [-]. В отличие от в аорте и аорте; c – на основании []. Фактическая частота инсульта в группу высокого и протезированных клапанов инсульта (табл. 11) []. Наличие в анамнезе количества ФР, поэтому при наличии, по крайней мере, двух указанных факторов, оправдана антикоагулянтная терапия.результатов эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и значимыми” (ранее их называли риска развития ишемического
документально подтвержденной умеренной старых, противоречивых (и слабых) данных, заболевания щитовидной железы “стоимости” в баллах) разделили на две дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции факторами среднего риска). К ним относятся с недавней декомпенсацией
любой сердечной недостаточности тромбоэмболии и возраст пол, возраст 65–74 года и выброса ЛЖ ≤40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета, а также ряд сохраненной фракцией выброса) []. Женский пол независимо или тяжелой систолической не входит в указанных ФР оценивается наличие сосудистого заболевания ФП”, когда женский пол сердечной недостаточности, требующей госпитализации, независимо от величины позволяет отнести их распространенные факторы риска в один балл, (табл. 10). Вероятность инсульта/системных тромбоэмболий прогрессивно ФП) является настолько низкой увеличивает общий риск
назвали “не большими клинически не рассматривался как инсульта в повседневной счет женского пола независимо не увеличивает или тяжелая систолическая не считается общепринятым независимый фактор риска лет и изолированная у лиц обоего время, а именно женский (т. е. сердечной недостаточности со фактором риска [, ] и буква “C” в аббревиатуре CHADS-VASc относится к больных с ФП: the Swedish Cohort (количество баллов по заболевание периферических артерий). Значимость каждого из фракцией выброса, так и случаям сниженной фракцией выброса) [, ] или к пациентам Возраст (лет)ФП”, что подтверждено в Шкала CHADS-VASc включает наиболее
соответствия критерию “возраст менее 65 сердечной недостаточности с 2,97 (2,54–3,48)Atrial fibrillation study (или гипертиреоз) при многофакторном анализе таких пациентов (возраст менее 65 лет и изолированная анамнезе5,28 (4,57–6,09) само по себе не рекомендуется. Таким образом, больные с единственным лет и изолированная • Инфаркт миокарда2,81 (2,68–2,95)дисфункции левого желудочка назначении антикоагулянтов, если они четко фактором риска за 1,09 (1,03–1,15)• Операция коронарнного шунтирования фракции выброса (т. е. как со сниженной Таблица 11. Факторы риска развития соответствуют критерию “возраст менее 65 Сердечная недостаточность (в анамнезе)1,19 (1,06–1,33)инсульта (табл. 11) [, , ], кроме случаев четкого Многофакторное отношение рисков ишемического инсульта/ТИА/ системной эмболии у Тиреотоксикоз0,98 (0,93–1,03)риск инсульта [, ]. Кроме того, частота инсультов у ≥75(95% ДИ)менее надежной конечной 1,00 (0,92–1,09)пола, что антитромботическая терапия 1,17 (1,11–1,22)1,0 (референсное значение)пациентов, не получавших антикоагулянтной точкой, подтвержденный диагноз дает шкале CHADS-VASc = 1) не нуждаются в 1,49 (1,33–1,67)Ишемический инсульт в в многочисленных когортах терапии в течение последних исследованиях [, ].• Заболевание периферических артерий
Заболевание сосудов (любое)(а возможно и больных []. Полученные данные свидетельствуют (адаптировано из [])Артериальная гипертония1,14 (1,06–1,23)шкале CHADS=0 ежегодная частота | |
|---|---|
лучше), чем шкала CHADS, позволяет идентифицировать пациентов, у которых может | больных с ФП |
Примечание: несмотря на то, что ТИА сами | Заболевание щитовидной железы |
недостаточностью характеризуются не низкого риска после | Внутричерепное кровоизлияние |
системной эмболии. Многофакторный анализ основан | по себе являются |
были должным образом только высоким риском в анамнезеСокращения: ДИ – доверительный интервал; ТИА – транзиторная ишемическая атака. на данных 90490 | пациентов с ФП |
Шкала CHADS-VASc была валидизирована | Многочисленные клинические исследования |
и многочисленными сопутствующими | Сахарный диабет |
тромбоэмболические осложнения [, , ]. Среди пациентов с | из группы “истинно низкого риска” [-] и не хуже |
Согласно принципам доказательной | 1,03 (0,83–1,28) |
количеством баллов по являются антагонисты витамина медицины, одними из основных такой же риск, как инсульт или Больные с ФП инсульта в группе ФП снижает ОР К. Мета-анализ контролируемых исследований периода наблюдения.риском смерти, коронарных событий и
и тяжелой почечной
К снижал ОР развития всех инсультов о том, что шкала CHADS-VASc лучше выявляет сложной []. Следует также помнить, что функция почек серьезных кровотечений. Эти пациенты не профилактики инсульта, а также в ишемического инсульта на развиться инсульт и препаратов.может изменяться, особенно у пожилых период прерывания приёма отношении инвалидизирующего и составлять 0,84% (CHADS-VASc = 0), 1,75% (CHADS-VASc = 1), 2,69% (CHADS-VASc = 2) и 3,2% (CHADS-VASc = 3) []. Также шкала CHADS-VASc позволяет более больных с ФП.4.1.2. Антитромботическая терапиялечении антагонистами витамина антагонистов витамина К аблации [].инсульта и системных
4.1.2.1. Антагонисты витамина КИз антагонистов витамина К также значительно развития инсульта, но и повышенным этой группы у тромбоэмболий при ФП имеют преимущества в К предпочтение следует у них является из клинических исследований, поэтому оценка риска снижению риска на больных с неклапанной (фениндион) рассматривают лишь как фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и заболеваниями, одновременно получающими несколько сопоставимым при проведении 2,7% в год []. Приём антагонистов витамина
обязательного контроля МНО.
альтернативный препарат при антитромботической терапии у К, инсульт во многих первичной и вторичной
рандомизированных исследованиях.
Варфарин является препаратом, клиническая эффективность которого препаратов для профилактики не достижения терапевтических случаях развивался в наличии, по меньшей мере, одного фактора риска Целесообразность использования антагонистов показал, что применение препаратов контролем. Риск внутричерепных кровотечений значений МНО. Общая смертность при возможных противопоказаний и тромбоэмболических осложнений. При принятии решения на 64%, что соответствует абсолютному (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению был низким.кислота, в профилактике тромбоэмболических учесть предпочтения больного.67%. Этот эффект был эффект при длительном с производными индандиона сложности 4876 больных осложнений у больных неинвалидизирующего инсультов. Следует подчеркнуть, что у больных, получавших антагонисты витамина препаратов кумаринового ряда. Назначение любого антагониста приеме. Поэтому производные индандиона терапии. Применение ацетилсалициловой кислоты []. В 7 из или на фоне ФП наиболее хорошо витамина К требует первичной и 2,5% в год для приводило к недостоверному снижалась (на 26%) по сравнению с рассматривать у больных установлена в крупных 13% (95% ДИ от –18% до –36%) и неинвалидизирующего инсульта
вторичной профилактики инсульта отдать производным кумарина витамина К следует с ФП при с использованием всех на 29% (95% ДИ от –6% до –53%). Риск ишемического инсульта более стабильный антикоагуляционный Эффективность антитромбоцитарных препаратов, среди которых наиболее осуществить тщательный поиск в контролируемых клинических антитромбоцитарных средств, их применение снижает непереносимости или недоступности изучена в восьми часто использовалась ацетилсалициловая кислоты, выявленный в мета-анализе, в значительной степени исследованиях заметно различалась
у больных с сравнивали с плацебо рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей мг приводило к отражал результаты единственного
витамина К следует на 19% (95% ДИ от –1% до –35%). Абсолютное снижение риска или отсутствием антитромботической только у больных снижению риска инсульта о назначении антагонистов сопровождалась снижением риска составило 0,8% в год для назначению антагонистов витамина высокого риска (с наличием показаний Ацетилсалициловая кислота
кислоту снизился на
инвалидизирующего инсульта на пациентов старше 75 на 45% (р<0,01). При ретроспективном анализе К эффект был с неклапанной ФП 22% (95% ДИ от –6% до –35%).21% (95% ДИ от –1% до –38%). По данным мета-анализа контролируемых исследований результаты в отношении лет и не них ацетилсалициловую кислоту 1300 мг/сут), однако их результаты Доза ацетилсалициловой кислоты ингибирует агрегацию тромбоцитов. При этом низкие эффективности ацетилсалициловой кислоты, возможно, завышены.снижению частоты инсульта ацетилсалициловой кислотой в оказались достаточно однородными. Благоприятный эффект ацетилсалициловой в дозе 75–100 мг/сут.Снижение риска ишемического []. Терапия ацетилсалициловой кислотой исследовании оказались неоднородными. Существенное снижение ОР суточной дозе 325 с сосудистыми заболеваниями, которые часто сочетаются с ФП. Нельзя исключить, что умеренный благоприятный у получавших ацетилсалициловую витамина К) и составило 94%, а у пациентов инсульта было выявлено у больных с сосудистыми заболеваниями.риск инсульта на на 8%). Кроме того, ацетилсалициловая кислота оказался
без показаний к кислоты в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у (от 50 до или повторного инсульта. Кроме того, исследование SPAF-I было прекращено менее эффективной у изолированной ФП сравнивали эффективность ацетилсалициловой кислоты позитивного исследования SPAF-I, в котором лечение в дозе 75 досрочно и его отмечалось достоверное (р<0,001) снижение ОР смерти получавших антитромботического лечения (3,1% и 2,4% в год, соответственно). Кроме того, лечение ацетилсалициловой кислотой на 42%. Однако, результаты, полученные в этом к терапии ацетилсалициловой мг практически полностью лечения).Напрямую антагонисты витамина к назначению антагонистов ацетилсалициловой кислоты, сопоставимо с эффективностью кислотой, ее логично использовать по эффективности достоверно превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта незначительным (снижение ОР всего при ФП, отражает положительное воздействие препарата у больных 2–3) имели преимущество перед ацетилсалициловой кислотой в снижала риск тяжелого не было получено этого лекарственного средства смертельного или инвалидизирующего
инсульта, клинически значимых системных Установлено, что ацетилсалициловая кислота (Japan Atrial Fibrillation подтверждений эффективности ацетилсалициловой разницы в частоте крупных кровотечений между мг и выше. Соответственно, если есть показания в группе ацетилсалициловой Stroke Trial) [], у больных с
исследования WASPO, в котором в группе ацетилсалициловой кислоты инсульта, отмеченное при применении недостоверным увеличением риска кислоты оказалась выше, чем у не событий, включая серьезные кровотечения (33% и 6%, соответственно; р=0,002) []. Тем не менее, при анализе исследований, проведенных до исследования эффект ацетилсалициловой кислоты ацетилсалициловой кислотой в крупных кровотечений (1,6% против 0,4% у больных, не получавших антитромботического раза выше, чем в группах
ацетилсалициловой кислоты, хотя абсолютное увеличение Вместе с тем, в недавних исследованиях антагонисты витамина К 9 исследованиях. Антагонисты витамина К и клопидогрелаКак показали результаты пациентов без ФП. В исследовании, организованном в Японии мг в отношении (целевое значение МНО способности уменьшить риск развития инсульта, системных тромбоэмболий, инфаркта миокарда или (150– 200 мг/сут) с отсутствием какой-либо антитромботической терапии. Частота неблагоприятных исходов кровотечений (снижение ОР составило профилактики суммы случаев группах была сопоставимой [].было сопряжено с было []. Эти результаты согласуются 52%). При этом достоверной
клопидогрела) оказалась эффективнее монотерапии ацетилсалициловой кислотой. В ветви “А” исследования ACTIVE ОР К сравнивали с группой варфарина было с данными небольшого клопидогрела оказался на 11% ниже по сравнению на 39%. В исследовании BAFTA в группах варфарина, применяемого под контролем существенно больше нежелательных наиболее выраженным и составило 28% []. Однако в группе суточной дозе 75 (0,2% в год) [].МНО, был в два с частотой кровотечений, отмечаемой при лечении антагонистами витамина К. Следует подчеркнуть особенности тромбоэмболий и внутричерепных комбинацию клопидогрела и Сочетание ацетилсалициловой кислоты витамина К, а у 23% при включении в исследование имелись факторы группами выявлено не 40%; 95% ДИ 18–56%). При этом частота ацетилсалициловой кислоты по тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К в по сравнению с комбинация двух антиагрегантов кровотечений в обеих служить альтернативой антагонистам витамина К у BAFTA, риск внутричерепных кровотечений при лечении комбинацией выброса ЛЖ <40%). Сопоставляли дронедарон в (ацетилсалициловой кислоты и Таким образом, доказательства эффективности ацетилсалициловой кислоты в отношении
риска было небольшим кислотой (95% ДИ 0,81–0,98; р=0,01). При этом снижение
ацетилсалициловой кислотой и возможность нанесения вреда [-], поскольку есть свидетельства, что риск крупных исследования ACTIVE (ветвь “W”) лечение варфарином превосходит частота крупных кровотечений ОР инсульта оказалось достоверно не отличается от риска кровотечений сосудистой смерти (снижение ОР составило “А”: половина из них, по мнению лечащих врачей “не подходила” для лечения антагонистами
доступностью новых пероральных антикоагулянтов, применение антитромбоцитарной терапии Вместе с тем комбинации с клопидогрелом может использоваться в эффективно – монотерапии ацетилсалициловой кислотой) для профилактики инсульта ФП должно быть основных сосудистых исходов невозможна, однако комбинация двух антиагрегантов не может с клопидогрелом эффективнее монотерапии ацетилсалициловой кислотой, но увеличивает риск с монотерапией ацетилсалициловой и высоким риском кровотечений.любые пероральные антикоагулянты и не способны комбинированной антитромбоцитарной терапии больных с ФП слабые. При этом существует ФП нет данных о возможности снижения больных, включённых в ветвь кровоизлияния на фоне приема ацетилсалициловой кислоты препаратов). Даже у лиц, не страдающих ФП, профилактическое назначение ацетилсалициловой кислоты при отсутствии риска кровотечений. Таким образом, ацетилсалициловая кислота в антикоагулянтов, особенно у пожилых [, , , ]. В связи с смертности от онкологических заболеваний, а польза за силу ряда обстоятельств с клопидогрелом или – что еще менее значимыми кровотечениями []. Рекомендации по применению антитромбоцитарных препаратов для больных с ФП
больных, которые отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты. Сочетание ацетилсалициловой кислоты таблице 12. Таблица 12. Рекомендации по применению профилактики инсульта у кислотой должна ограничиваться больными, которые отказываются принимать неклапанной ФПРекомендациикровотечений или внутричерепного кислоты с клопидогрелом, например, из-за чрезмерного риска кровотечения. У пациентов с Если пациенты отказываются принимать любые пероральные при использовании пероральных использовании ацетилсалициловой кислоты (или других антитромбоцитарных антиагрегантов: сочетание ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг с (например, комбинации ацетилсалициловой кислоты приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности или кровотечения) или – что менее эффективно – монотерапию ацетилсалициловой кислотой ограничено немногочисленной группой не смертельных инфарктов миокарда нивелируется клинически [, , , ]IIaкрупных кровотечений []. Поэтому монотерапия ацетилсалициловой у больных с ФП представлены в B[, , ]переносить сочетание ацетилсалициловой профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с клопидогрела 75 мг в сутки должна общей или сердечно-сосудистой смертности при УровеньИсточниктем или иным причинам не могут сердечно-сосудистых заболеваний не К, так и новые пероральные антикоагулянты), следует рассмотреть использование [, , , ]Перед назначением любого счет уменьшения частоты 75 мг ежедневно (при низком риске применении ацетилсалициловой кислоты и антагонистов витамина профилактики тромбоэмболических осложнений IIa
ВIIaAантитромбоцитарных препаратов для [, ]IIa | Изучалась комбинация антагонистов | витамина К (МНО 2,0–3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не | Класс |
|---|---|---|---|
в суточной дозе 75–100 мг и монотерапией антагонистами витамина К, но вызывала больше антикоагулянты (как антагонисты витамина риска кровотечений) как вариант профилактики инсульта в случаях, когда больные по антагонистами витамина К (МНО 2,0–3,0), стоит скорее рассматривать клопидогрелом в дозе IIaBкровотечений существенно увеличивается | только при МНО | в дозе 75–325 мг ежедневно. | ацетилсалициловой кислоты) необходимо оценить риск |
кровотечений. Риск кровотечений при | 4.1.2.3. Новые пероральные антикоагулянты | Новые пероральные антикоагулянты | |
A | одинаковым, особенно у пожилых | пациентов. | |
тромбина (такие как дабигатрана этексилат) и пероральные прямые Комбинация ацетилсалициловой кислоты Другие сочетания антитромботических препаратовнескольких активных витамин К-зависимых факторов свертывания быть рассмотрена (при условии низкого профилактике ишемического инсульта и сосудистых событий, по сравнению с одобрено применение дабигатрана | этексилата, апиксабана и ривароксабана. Другой НПОАК – прямой ингибитор фактора | использовать пероральные антикоагулянты. | ФП, перенесшего ишемический инсульт |
вопреки адекватному лечению 2013 году [].НПОАК представляют собой антитромботического препарата (пероральных антикоагулянтов или антикоагуляции (МНО 3,0–3,5), чем добавлять антитромбоцитарный препарат, принимая во внимание, что риск крупных больных с ФП неклапанного генеза. Несмотря на наличие К следует считать | Другие антитромбоцитарные препараты, такие как индобуфен | и трифлузал, изучены недостаточно. | контроля за показателями |
свертываемости крови, меньшая степень взаимодействия [, , , , , ]
при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы в повседневной практике требует ряда новых продемонстрировала преимуществ в свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан) []. В отличие от антагонистов витамина К, которые блокируют образование важности поддержания надлежащей приверженности в лечению.кровотечений. Поэтому, у больного с приема плацебо – у 25% больных (р<0,01). Так же как активность одного этапа коагуляции. В настоящее время антикоагулянтной терапии в принципе, а также выбрать целесообразность увеличения интенсивности крупном клиническом исследовании III фазы, результаты которого, вероятно, будут доложены в
предпочтений пациента. При выборе НПОАК важно учитывать клиническое
≥3,5.
К для профилактики тромбоэмболических осложнений у использованы из-за неблагоприятного взаимодействия с НПОАК (раздел 4.1.2.3.1).(НПОАК) для профилактики инсульта преимуществ (предсказуемый антикоагулянтный эффект без необходимости постоянного Биодоступность и фармакокинетадабигатрана и апиксабана не ингибиторы Ха фактора и пищевыми продуктами, лучшее соотношение эффективности и безопасности), их правильное применение для ривороксабана это имеет принципиальное значение: если ривароксабан принимать крови (факторы II, VII, IX и Х), эти препараты блокируют полувыведения (в среднем около 12 часов) свидетельствует об особой на 39%. Поэтому данный препарат рекомендуется принимать одновременно Ха эдоксабан – изучается в продолжающемся
больному с ФП, необходимо оценить соотношение пользы и риска различных НПОАК []Показательальтернативу антагонистам витамина показаниях к его применению с учетом Биодоступность3–7%у НПОАК определенных препаратов, некоторые из которых не могут быть ДаНетс лекарственными препаратами пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратамиНе влияетУвеличивается на 39%подходов. В частности, более короткий период препараты с пищей
или нет. В тоже время НетОбязательноПеред назначением НПОАК его концентрации в плазме крови увеличивается Н рецепторовУменьшается на12–30%конкретный препарат, основываясь на имеющихся (табл. 13). Таблица 13. Всасываемость и метаболизм 12–17 часов5–9 часов (молодые)состояние пациента, прием сопутствующих медикаментозных Ривароксабан
Апиксабаножидания, что НПОАК будут мало взаимодействовать с <
4.1.2.3.1. Фармакокинетика НПОАК, их взаимодействие с Почти 100% с пищейПролекарствои фармакокинетику препаратов, использующихся для их лечения. Взаимодействия различных НПОАК зависят от того, принимаются ли эти Выведение почками (% от всосавшейся дозы)Всасываемость с пищей Таблица 14. Лекарственные взаимодействия и выбор дозы НПОАК вместе с пищей, площадь под кривой Рекомендуется прием вместе с пищейРивароксабан
Апиксабанс приемом пищиВсасываемость с блокаторами | протонной помпы и | Данных нет | Дигоксин |
|---|---|---|---|
Дабигатрана этексилат | Не влияет | Период полувыведения | |
+ 12–180% | 66% без пищи | 12 часов | Несмотря на большие |
Данных нет | |||
Дилтиазем | Нет | врач должен учитывать | наличие сопутствующих заболеваний |
15–50 мл/мин)+ 40% | Не влияет | лекарственными препаратами представлены | в таблице 14. |
Данных нетАмиодаронНет | Препарат | Дабигатрана этексилат | 15–50 мл/мин) |
Данных нет | Не влияет | + 18% | Данных нет |
Кетоконазол, Итраконазод, Вориконазол11–13 часов (пожилые)Не влияетДанных нетФлюконазолДанных нетдругими лекарственными средствами, при применении НПОАК при клиренсе креатинина 15–50 мл/мин)Данных нет (фармакокинетические предположения)Данных нет
с часто применяемыми Минимальный эффект (использовать с острожностью при клиренсе креатининаДанных нет | Ингибиторы протеаз (ритонавир) | [] | + 50% |
|---|---|---|---|
+ 50% | Значительное увеличение | Римфампицин, Карбамазепин, Фенитоин, Фенобарбитал | Аторвастатин |
Минимальный эффект (использовать с острожностью | при клиренсе креатинина | Антациды блокаторы протонной | помпы, Н рецепторов) |
Не влияет | + 70 = 100% | Данных нетПримечание:4.1.2.3.2. Клинические исследования НПОАК | Минимальный эффект (использовать с острожностью |
До + 160% | + 100% | и безопасность НПОАК в отношении профилактики Не влияет | Данных нет |
Циклоспорин Такролимус | с варфарином. В них изучены | три новых антикоагулянта: прямой ингибитор тромбина | Хинидин |
+ 15–20% | + 50% | свёртывания крови апиксабан и ривароксабан.+12–60% | (фармакокинетические предположения) |
До + 153% | минимум сравнимая с | варфарином эффективность в | Дронедарон |
До – 50% | - 54% | риска геморрагического инсульта, а также тенденции | к снижению смертности. Тем не менее, в результатах каждого |
+ 140–150% | Не влияет | Данных нет | с ФП (табл. 15). |
Таблица 15. Краткий обзор клинических | + 42% (при систематическом применении) | рекомендаций (лето 2013 года) опубликованы результаты трёх | |
рандомизированных исследований, в которых эффективность | инсульта при неклапанной | ФП | Кларитромицин, Эритромицин |
(артериальных) тромбоэмболий у больных | с ФП сравнивалась Характеристики препаратов | Механизм | Данных нет нет |
два прямых ингибитора | активированного Х фактора | фактора Xa | Пероральный прямой ингибитор |
- 66%исследованиях новых пероральных | антикоагулянтов продемонстрирована как | Время достижения максимальной | концентрации, ч |
- 12–30%
и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности
в виде снижения 9–14ЭкскрецияК моменту обновления выбрать оптимальный антикоагулянт для конкретного пациента Доза150 мг 2 инсульта и системных в сравнении с варфарином для профилактики раза в суткиДоза при почечной дабигатрана этаксилат и Ривароксабан (ROCKET-AF) []
Апиксабан (ARISTOTLE) []15 мг ежедневно (если клиренс креатинина Во всех трех тромбинаПероральный прямой ингибитор Особые указанияВсасываемость в кишечнике отношении профилактики инсульта Биодоступность,%60–80насосаОжидаются более высокие исследования имеются особенности, которые помогут врачу
12–175–13Риск кровотечений выше у пациентов, принимающих верапамил/амиодарон/хинидин/кетоконазолисследований новых антикоагулянтов 2/3 через печень, 1/3 через почки25% через почки, 75% с калом | Характеристики исследования | Дизайн исследования | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Дабигатран (RE-LY) [, ] | |||||||
20 мг ежедневно | 5 мг 2 Количество пациентов | Период наблюдения, летПероральный прямой ингибитор | 110 мг 2 раза в сутки | ||||
со “слепым” использованием двух доз | дабигатрана (150 мг 2 | ||||||
фактора Xa2,5 мг 2 | |||||||
раза в сутки | дозе в сравнении | с ривароксабаном 20 | Период полувыведения, ч | ||||
и снижается у | пациентов, принимающих ингибиторы протонного | с апиксабаном 5 | мг 2 раза | ||||
80% через почки | с почечной или печеночной недостаточностью | 71,5 ± 8,7 (среднее значение ± стандартное отклонение) | 73 (65–78) (медиана (межквартильный размах))раза в сутки | ||||
назначении препарата натощак, поэтому его следует принимать после еды | Исходы (% в год)Варфарин | недостаточностиРандомизированное, двойное слепоеРандомизированное, двойное слепое | РивароксабанВарфарин | ||||
30–49 мл/мин) | Варфарин в подобранной дозе в сравнении (n = 6015)(n = 7133)зависит от рН | раза в сутки)Варфарин в подобранной (ОР, 95% ДИ; значение р)(ОР, 95% ДИ; значение р) | |||||
уровни у пациентов Варфарин в подобранной | дозе в сравнении 1,11 (0,66, 0,53–0,82; р для большей эффективности=0,12) (itt) | ||||||
Активность снижается при | |||||||
Исходные характеристики пациентов | Возраст, лет | Ишемический инсульт | 0,92 (0,76, 0,60–0,98; p=0,03) | ||||
Рандомизированное, открытое | |||||||
Мужчины,% | |||||||
CHADS (среднее значение) | Геморрагический инсульт3,11 (0,93, 0,81–1,07; p=0,31)Рандомизированные группыДабигатран 110ВарфаринКрупные кровотечения | 2,84 (1,07, 0,92–1,25; p=0,38)раза в сутки, 110 мг 2 (n = 6022)(n = 6076) | Внутричерепное кровотечение-мг ежедневно(n = 9081)(n = 9120) | ||||
Внечерепные кровотечения | |||||||
0,76 (0,89, 0,70–1,15; p= 0,37) | в сутки | (ОР, 95% ДИ; значение р) | Инсульт/системные эмболии | ||||
- | |||||||
0,53 (0,88, 0,66–1,17; p= 0,37) | |||||||
70 (63–76) (медиана (межквартильный размах)) | |||||||
меньшей эффективности, р=0,01 для большей | 2,1 (0,88, 0,75–1,03; р для не | 0,9 (0,81; 0,63–1,06; p=0,12) | 1,9 (0,85; 0,70–1,02; p=0,07) | Дабигатран 150 | 1,34 (0,94; 0,75–1,17; p=0,581) | эффективности) | |
3,75 (0,91, 0,80–1,03; p=0,13) | год | Апиксабан | 0,26 (0,59; 0,37–0,93; p=0,024) | 0,97 (0,92, 0,74–1,13; p= 0,42) | % отмены препарата в | с варфарином в | |
(n = 7131) | 3,6 (p=0,58) | - | RE-LY [], в котором сравнивался | ||||
включено 18113 пациентов | (ОР, 95% ДИ; значение р)0,5 (0,67; 0,47–0,93; p=0,02) | 1,12 (1,10, 0,86–1,41; p=0,43)ФП. В исследование было | минимум II ФК 1,53 (0,91, 0,74–1,11; р для не - | 0,82 (1,29, 096–1,75; p=0,09)и старше. Для больных в возрасте 65–74 лет обязательным | |||
1,34 (1,11, 0,89–1,40; p=0,35) | 0,81 (1,27, 0,94–1,71; p=0,12) | 3,64 (0,88, 0,77–1,00; p=0,051) | включали больных с | гемодинамически значимыми пороками | |||
2,71 (0,80, 0,69–0,93; p=0,003) | причин | момент окончания наблюдения | или 6 месяцев | после тяжелого инсульта, при наличии внутричерепного | |||
2,51 (0,94, 0,80–1,10; p=0,45) | % отмены препарата на | изучен в исследовании | заболеваниями печени. | Протокол исследования предусматривал | |||
Желудочно-кишечные кровотечения | Дабигатрана этексилат был | тромбоэмболий у больных | мг 2 раза/сут) с традиционным лечением | варфарином с целевым | |||
Инфаркт миокарда | инсульта и артериальных | тромбоэмболия в анамнезе, фракция выброса ЛЖ | составил 2 года, практически у всех | больных (99,9%) удалось проследить клинические | Смертность от всех | следующих ФР: инсульт, ТИА или артериальная | |
месяцев, возраст 75 лет | артериальных тромбоэмболий. Первичной конечной точкой | безопасности были большие | 3,52 (0,89, 0,80–0,99; p= 0,047) | в предшествующие 6 | |||
ишемической болезни сердца. В исследование не | составила 2,1. Время нахождения МНО | в границах терапевтического | Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS – сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт/ТИА (удвоение риска); ДИ – доверительный интервал; ITT – анализ “по намерению лечить”; ОР – относительный риск; ОШ – отношение шансов; ТИА – транзиторная ишемическая атака. | сахарного диабета, артериальной гипертонии или | |||
недели после инсульта Дабигатрана этексилат в | дозе 150 мг | отношении профилактики ишемического | сердца, в первые две | менее 30 мл/мин и активными | |||
точки эффективности, которая была отмечена у 134 пациентов | |||||||
ФП, имевших, по меньшей мере, один из ниже с клиренсом креатинина |
(110 и 150
группе дабигатрана-150 по сравнению с группой варфарина по классификации NYHA доз дабигатрана этексилата открытым способом. Средний период наблюдения кровотечений группы существенно не различались: 3,11% в группе дабигатрана-150 и 3,36% в группе варфарина было дополнительное наличие “ослеплена”, лечение варфарином проводилось частота ишемических, геморрагических инсультов и 2 раза/сут (дабигатран-110) оказался сравним по эффективности с варфарином. Первичная конечная точка и протезами клапанов эффективности была суммарная по шкале CHADS (ОР 0,91; p=0,34). Однако при этом частота больших кровотечений кровотечения в анамнезе, а также больных Средняя сумма баллов составило 64%.Частота возникновения геморрагического инсульта в обеих сравнение эффективности двух терапии) в группе варфарина частоты первичной конечной Частота смерти от всех причин имела значением МНО 2,0–3,0. Доза дабигатрана была в отношении снижения инсульта неуточнённой этиологии, что составило 0,92 и 1,20% в год, соответственно (р = 0,03). По частоте больших = 0,13, р дабигатран-150 против варфарина = 0,051, р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,66). Следует отметить, что при отдельном исходы заболевания. Первичной конечной точкой
пациентов (1,69% в год) в группе варфарина дозе 110 мг достоверно ниже, чем у больных, получавших варфарин и составила составила в геморрагические осложнения.частоты ишемического или пациентов (1,69% в год) в группе варфарина Большие кровотечения чаще отмечались в группе диапазона (показатель, отражающий адекватность антикоагулянтной Дабигатрана этексилат в варфарина: соответственно 2,71% и 3,6% в год, соответственно (ОР 0,8; р=0,003).дабигатрана-110. Частота больших кровотечений в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 2,71/3,11 /3,36% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина 2 раза/сут (дабигатран-150) оказался эффективнее варфарина 182 пациентов (1,53% в год) в группе дабигатрана-110 против 199 ОР на 69% в группе дабигатрана-110 и 74% в группе дабигатрана-150.
сравнению с группой варфарина был достоверно (1,11% в год) в группе дабигатрана-150 против 199 ниже, чем в группе в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин 3,75/3,64/4,13% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 1,12/1,51/1,02% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина = 0,43; р дабигатран-150 против варфарина
отмечалось достоверное снижение существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин: дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин – 0,1% в год/0,12% в год/0,38% в год, что соответствует снижению группе дабигатрана-150 она оказалась этексилат прекратили принимать <1%21%, а варфарин 16,6% больных, включённых в исследование. Среди побочных явлений (ОР 0,93; p=0,31).в группе дабигатрана-150 и составила = 0,04; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,44).дабигатран-110/ дабигатран-150/варфарин, отмечалась у 11,8/11,3/5,8% больных, соответственно (р в сравнении с группой варфарина эффективности отмечалась у сердечно-сосудистых причин в лишь в группе немного большего числа инфарктов на фоне в группе дабигатрана-110 была существенно =0,21; р дабигатран-150 против варфарина
геморрагического инсульта по дополнительных случаев новых госпитализаций по поводу группах дабигатрана оказалась было меньше в число крупных желудочно-кишечных кровотечений. Их частота в совокупное клиническое преимущество свидетельствовали в пользу тенденцию к снижению = 0, 31; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,04). При этом ОР лет наблюдения дабигатрана т. д.), в которых участвовали
30 000 пациентов, выявил повышение риска анализе смертности от 74% в группе дабигатрана-150. Вместе с тем, в группе дабигатрана-150 отмечено наибольшее диспепсия, которая в группах по сравнению с
варфарином []. Однако, такой результат может группах дабигатран-110/дабигатран-150/ варфарин 2,43/2,28/2,69% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина В течение двух Беспокойство по поводу инфаркта миокарда []. Специально организованные субанализы пациентов в зависимости варфарина, но достоверно их этексилат чаще встречалась подробного анализа, который не выявил легочной вены, <5% при сегментарной аблациигруппе варфарина (анализ результатов в зависимости от времени = 0,003; р дабигатран-150 против варфарина поводом для проведения сосудистой смертности и
CHADS не обнаружили каких-либо существенных отличий ниже на 69%в группе дабигатрана-110 и на у пациентов, получавших дабигатран. При этом показатели (при ФП, венозных тромбоэмболиях и исследования RE-LY у 1270 пациентов с ФП у получавших дабигатрана Мета-анализ 7-ми исследований дабигатрана смертности на 11% при лечении дабигатраном составляла не менее трёх недель у для обеих групп на 33% и снижение общей варфарина в отношении 25,5/24,1/13,3% больных, при этом тромбоз левого предсердия или назначения дабигатрана стало
большим защитным эффектом в исследование, адекватности антикоагуляции в течение 30 дней после кардиоверсии составила стенокардии или реваскуляризации варфарина до включения баллов по шкале отсутствие различий по частоте тромбоэмболических осложнений дабигатрана [].границах терапевтического диапазона), а также суммы
За период проведения качестве альтернативы варфарину для антикоагулянтной поддержки развития инфаркта миокарда исследования RE-LY [, , ].в сравниваемых группах в анамнезе ишемический инсульт или ТИА. Отдельный анализ этих быть связан с кардиоверсии, в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин по 647/672/664 процедур, соответственно []. Длительность приёма антикоагулянта было выполнено у конечным точкам эффективности и безопасности [].от опыта приёма
непосредственно перед кардиоверсией и тромбоэмболий в больных с ФП был изучен в нахождения МНО в найден в 1,8/1,2/1,1% случаев, а частота инсульта левого предсердия, до кардиоверсии и в анамнезе инсульта, ТИА или артериальной тромбоэмболии, либо присутствие, по меньшей мере, двух ФР: сердечной недостаточности или от основных результатов частоте обнаружения тромбоза дабигатрана этексилат в доля больных, имевших только два из вышеперечисленных факторов было выполнено 1983 дней позволяют рассматривать RE-LY, 3623 человека имели гемодинамически значимым митральным стенозом и протезами 76,4/79,2/85,5% больных, соответственно. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование Среди больных, вошедших в исследование результаты по основным мес, любой инсульт в ближайшие 2 нед его ушка был к основному исследованию
артериальных тромбоэмболий у от 2,0 до 3,0 и группу значимыми заболеваниями печени. Исследование было двойным 0,8/0,3/0,6%, соответственно. Отсутствие различий в профилактики инсульта и исследование было наличие с клиренсом креатинина ривароксабана в дозе в течение 30 с варфарином. Критериями включения в лет, сахарного диабет []. По условиям протокола частота ишемического, геморрагического инсультов и от 30 до кардиоверсии.≤35%, артериальной гипертонии, возраста старше 75 включали пациентов с В исследование было артериальных тромбоэмболий, а первичной конечной пациентов показал близкие 10%. В исследование не в ближайшие 3 шкале CHADS 3,5, опыт приёма антагонистов включено 14264 пациента Ривароксабан в отношении анамнезе, перенесших инвалидизирующий инсульт с клиренсом креатинина до включения в витамина К до исследовании ROCKET-AF, в котором сравнивался
ближайшие 3 сут, а также больных целевым диапазоном МНО При анализе “по намерению лечить”, когда неблагоприятные исходы исследование перенесли 55% пациентов. Время нахождения МНО фракции выброса ЛЖ группу варфарина с мг 1 раз/сут для больных и варфарина составила учитывались у всех
риска, была ограничена до раз/сут или 15 эффективности являлась суммарная конечной точки эффективности 2,1 и 2,4 на 100 клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в Первичной конечной точкой значение кровотечений.одну дозу препарата с варфарином по или ТИА в и имеющих клиническое наблюдения 707 дней. Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 73 года, средний балл по >25% по сравнению с приёма препарата и (анализ “на лечении”), при котором учитывались слепым, рандомизация проводилась в составила 590 дней, а медиана периода или артериальную тромбоэмболию и варфарина составила и не имевших 20 мг 1 имели 62,4% больных, а инсульт/транзиторную ишемическую атаку варфарина составило 55%.При отдельном анализе первых двух дней 49 мл/мин.диапазона в группе в группах ривароксабана варфарином: суммарная частота инсульта 1,7 и 2,2 на 100 точкой безопасности – суммарная частота больших и артериальных тромбоэмболий группе ривароксабана 0,12, для эквивалентности с пациенто/ лет, соответственно (ОР 0,79; значения критерия p “на лечении” вне зависимости от с ФП, медиана длительности исследования для преимущества в модифицированных анализов первичной по эффективности.и артериальных тромбоэмболий
включения в исследование Кроме того, был выполнен ряд больных, получивших хотя бы причин в группе для преимущества в в границах терапевтического тромбоэмболии у всех
учтены все события, случившиеся в период и варфарина достоверных Анализ вторичных конечных рандомизированных больных, суммарная частота инсульта протокола. При этом были в группах ривароксабана точки безопасности оказалась ривароксабана: 2,95% против 3,53% в группе варфарина пациенто/лет, соответственно (ОР 0,88; значения критерия p и артериальных тромбоэмболий результатами анализа, выполненного “по намерению лечить”.была ниже в различий обнаружено не эффективности.также было отмечено
преимущество ривароксабана над Анализ подгрупп, сформированных по возрасту, полу, величине клиренса креатинина, количеству факторов риска, имевшегося опыта приёма одинаковой в группах инсульты и системные и варфарина составила Интервал QT >500 мс1,7 и 2,2 на 100 Результаты исследования ROCKET-AF [] указывают, что эффективность ривароксабана, принимаемого 1 раз/сут в фиксированной группе ривароксабана: 0,5 и 0,7% в год, соответственно (ОР 0,67; р=0,02). С другой стороны, крупные кровотечения из грубых отклонений от анализов “на лечении” было продемонстрировано преимущество ривароксабана перед варфарином больных с клиренсом
антагонистов витамина К, перенесенного инфаркта миокарда после его отмены. Суммарная частота инсульта тенденцию к снижению смертности от всех частоте крупных кровотечений. Анализ структуры кровотечений дозе (20 мг для пациенто/лет, соответственно (ОР 0,79; значение критерия р гипертрофии ЛЖ, систолической сердечной недостаточности, удлинении QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50 мг/мл. При умеренной дисфункции частоты ишемического инсульта в группах ривароксабана крупных кровотечений из креатинина 30–49 мл/мин), не хуже варфарина приверженности протоколу исследования пациенто/лет, соответственно; р=0,58).Частота первичной конечной Данные о возможности показал преимущество ривароксабана в группах ривароксабана и составила 14,9 и 14,5% в год, соответственно (ОР=1,03; р=0,44). Частота больших кровотечений также оказалась одинаковой: 3,6 и 3,4% в год, соответственно (р=0,58). Вместе с тем, частота внутричерепных кровотечений виду, что в исследование желудочно-кишечного тракта.
группе ривароксабана 0,02). Таким образом, в ряде модифицированных отмечались в группе результатов исследования.один антиагрегант, производитель ривароксабана считает одновременного использования ривароксабана точек эффективности обнаружил отличий от основных 15 мг для 20 мг в ROCKET-AF пациенты, принимающие двойную антитромбоцитарную (р=0,073). При отдельном анализе функцией почек и тромбоэмболии при сопоставимой производитель рекомендует пероральный возможным назначить больным было (1,34 и 1,42 на 100
инсульта и артериальной ривароксабана отмечалось больше кровотока с помощью день (15 мг при >25% по сравнению с ривароксабана и варфарина и смертельных кровотечений. Однако в группе таблице 14.и ликвидировать кровотечение прием активированного угля. Ривароксабан связывается с желудочно-кишечного тракта чаще ривароксабана представлены в ограничены. Следует иметь в
прокоагулянтов (концентрат протромбинового комплекса гемодиализа. В случае возникновения не выявил существенных и антитромбоцитарных препаратов больной продолжает принимать с варфарином в обычными способами (механическая компрессия сосуда, хирургическое вмешательство, переливание жидкости и пациентов с нормальной терапия прекращена и ривароксабан в дозе включен 18201 пациент
и др.).в отношении профилактики целью профилактики инсульта специфического антидота; в случае передозировки тромбоэмболию в анамнезе, клинику недостаточности кровообращения
отношении профилактики инсульта в отношении внутричерепных почечной недостаточностью). У ривароксабана нет эффективно удалить из [].ФП или трепетанием Возможные лекарственные взаимодействия полагать, что его можно пропустить очередной приём анамнезе, в первую неделю в предшествующие 3 в дозе 20мг производитель препарата рекомендует рекомендуется использование специфических не включали больных В исследование не терапию, не включались. Если двойная антитромбоцитарная
угрожающих жизни кровотечений ARISTOTLE, в котором сравнивался 2 раза/сут. Пациентам, у которых имелись, по меньшей мере, два из следующих
после ишемического инсульта, а также принимавших с ФП с в рандомизированном, двойном слепом исследовании или трепетанием предсердий. В исследование был составляло 2,0–3,0.>25% по сравнению с с клиренсом креатинина умеренной или тяжёлой у больных ФП 75 лет, инсульт/ТИА или артериальную безопасности была смерть признаков – возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л – доза апиксабана уменьшалась белками плазмы крови, поэтому нет оснований перечисленных ФР: возраст не менее ≤40%, сахарный диабет, артериальную гипертонию, требующие медикаментозной коррекции за пациентами, вошедшими в исследование, ARISTOTLE составила 1,8 лет. Средняя сумма баллов Первичной конечной точкой кровотечения на ривароксабане фракции выброса ЛЖ митральным стенозом, протезами клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в инсульт/транзиторную ишемическую атаку от всех причин. Первичной конечной точкой при необходимости крови). В случае возникновения умеренным или тяжелым кислоты с клопидогрелом. В исследование также терапевтического диапазона составило по шкале CHADS Апиксабан был изучен дозе, превышающей 165 мг/сут, или комбинацию ацетилсалициловой дозе 5 мг группе апиксабана оказалась или артериальную тромбоэмболию, около 31% при включении принимали и артериальных тромбоэмболий Апиксабан назначался в в группе варфарина – смертности от всех 64%.
предсердий, имевший, по меньшей мере, один из ниже раза/сут. Целевое значение МНО и артериальных тромбоэмболий. Вторичной конечной точкой неуточнённой этиологии разницы достоверно ниже, чем у больных, принимавших варфарин, соответственно: 1,27% против 1,6% в год, соответственно (ОР 0,79; р=0,01). Кроме того, частота геморрагического инсульта месяца или величину частоту любого инсульта Медиана длительности наблюдения между группами апиксабана причин – оказалась достоверно ниже включали пациентов с кровотечения.антагонистов витамина К, 19% перенесли в прошлом отношении частоты геморрагических в группах апиксабана ацетилсалициловую кислоту в прошлом опыт приёма МНО в границах >25% по сравнению с
показал снижение ОР и варфарина не до 2,5 мг 2 среднее время нахождения период наблюдения в апиксабана и варфарина осложнений. Частота первичной конечной эффективности считали суммарную точки эффективности за конечной точки эффективности эффективности сохранялись и внутричерепных кровотечений на
безопасности были большие По частоте ишемического инсульта и инсульта в большинстве подгрупп и составляла 0,76 и 0,86% в год, соответственно (ОР 0,89; р=0,37).составляла 2,1, около 57% больных имели в не было: 0,97 и 1,05% в год, соответственно (ОР 0,92; р=0,42). Достоверных различий по частоте инфаркта миокарда
преимущества апиксабана в при анализе подгрупп, сформированных по основным ацетилсалициловую кислоту. В группе варфарина Апиксабан обнаружил преимущества перед варфарином в снижения риска крупных были получены результаты, близкие к полученному Частота первичной конечной
группах апиксабана и одинаковой в группах ЛЖ >40%, не только в осложнений в сочетании сравнении с варфарином, а также пациенты также была ниже желудочно-кишечного тракта оказалась первичной конечной точки из-за абсолютных преимуществ кровотечений были выражены в группе апиксабана: 3,52 против 3,94% в год, соответственно (р=0,047).варфарином в отношении конечной точки безопасности
в дозе 81– 324 мг/сут в профилактике с противопоказаниями к и варфарина обнаружено Интервал QТ >500 мсПри анализе первичной с сахарным диабетом, у которых стирались крупных кровотечений [].апиксабана в дозе было.целом. Исключением оказались пациенты апиксабана в отношении
инсульта и артериальных инсульта или артериальных точки безопасности в тяжёлой почечной недостаточностью, у которых преимущества с неклапанной ФП, факторами риска тромбоэмболических отсутствия гемодинамически значимых Таким образом, апиксабан, дабигатрана этексилат и Преимущества апиксабана перед Исследование AVERROES, проводимое у больных препараты этой группы, было прекращено досрочно
НПОАК представлены в тромбоэмболий у больных клиническим характеристикам.или нежеланием принимать с ацетилсалициловой кислотой осложнений у больных пороков или протезов в исследовании в раза/сут по сравнению использовать для профилактики Уровеньтаблице 16.с умеренной и событий в группе
осложнений при условии удобством применения, не менее эффективны, чем варфарин, в предупреждении инсульта с неклапанной фибрилляцией в наибольшей степени.с варфарином следует ишемического инсульта. Рекомендации по применению
кровотечений.Источникантагонистам витамина К дополнительными ФР этих для профилактики тромбоэмболических пероральных антикоагулянтов, но антагонисты витамина и тромбоэмболических осложнений, способствуют снижению риска 5 мг 2 анамнезе, а также недавнего Классневозможности контролировать МНО, рекомендуется один из Iтромбоэмболий. Снижение ОР указанных новых пероральных антикоагулянтов ривароксабан обладают большим
Xa (например, ривароксабан, апиксабан).К в подобранной ривароксабан и наряду Рекомендациипо частоте крупных пероральных антикоагулянтов, у большинству пациентов новых пероральных антикоагулянтов:<30 мг/мл. Осторожность в сочетании с ФП и варфарином апиксабан, дабигатрана этексилат и ФП рекомендуется прием одного из новых Iклапанов сердца, тяжёлой почечной недостаточности, выраженных заболеваний печени, внутричерепного кровотечения в внутричерепных кровотечений и, как минимум, сопоставимы с варварином витамина К или • пероральный ингибитор фактора выброса ЛЖ <40%, при терапии средствами, удлиняющими QT, мощными ингибиторами CYP
с неклапанной ФП Таблица 16. Рекомендации по применению Если пациенту с • пероральный ингибитор фактора Дабигатрана этексилат может пероральных антикоагулянтов, основываясь на их предсердийтерапевтического уровня антикоагуляции, побочных эффектов антагонистов Если рекомендуется прием больных с ФП Xa (например, ривароксабан или апиксабан).По сравнению с (дабигатран); илидозе (МНО 2–3) следует рассмотреть применение или протезов клапанов использоваться как альтернативный
геморрагического инсульта и [, , , ](дабигатран); илив предшествующие 14 и дополнительными факторами AК в подобранной | [, , , ] | дабигатрана следует учитывать, что доза 150 | сердца, тяжёлой почечной недостаточности |
|---|---|---|---|
дозе (МНО 2–3) нельзя использовать из-за трудностей поддержания • прямой ингибитор тромбина артериальных тромболий у в день: она эффективнее варфарина дней или инсульта • прямой ингибитор тромбина Агемодинамически значимых пороков кровотечений, а доза 110 | мг 2 раза | В | |
профилактики инсульта и свёртывания крови, а также инсульта отношении риска крупных (обычно длительностью <48 ч) возможна медикаментозная кардиоверсия: при отсутствии структурного в отношении снижения вместо антагонистов витамина при условии отсутствия 6 месяцев. При выборе дозировки в день эффективнее мг 2 раза совокупном клиническом преимуществе: снижением образования факторов х 2 раза | одинаковом риске крупных | кровотечений. При выборе дозировки | IIa |
поражения в предшествующие одинаковом риске крупных варфарином, но безопаснее в варфарина в отношении варфарину антикоагулянт для дозы 110 мг >25% по сравнению с варфарином, но безопаснее в в следующих ситуациях: кровотечений, а доза 110 риска этих осложнений артериальных тромболий при мг 2 раза | (количество баллов по | отношении риска крупных | с большим очагом |
по эффективности с инсульта, а также сердечно-сосудистой смертности при В• пожилые пациенты, возраст ≥ 80 лет;в день предпочтительнее учитывать, что доза 150 по эффективности с инсульта и артериальных шкале HAS-BLED ≥3);риска инсульта и ишемического, так и геморрагического в сутки рекомендуется условии отсутствия гемодинамически [, ]в день сравнима в день сравнима • высокий риск кровотечения снижением образования факторов тромбоэмболий у больных дабигатрана этексилата следует мг 2 раза IIaнед или транзиторной значимого митрального стеноза снижения риска как взаимодействие (например, верапамила, амиодарона);антикоагулянт для профилактики частота геморрагического инсульта свертывания крови, а также инвалидизирующего мг 2 раза (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).этих осложнений при ривароксабана, у большинства больных ишемической атаки в кровотечений Доза 110 как альтернативный варфарину в ближайшие 2 следующих ситуациях:и внутричерепных кровотечений • одновременный прием препаратов, вступающих в лекарственное дополнительными факторами риска ривароксабана отмечается меньшая (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).доза 20 мг • умеренная почечная недостаточность сердца, тяжелой почечной недостаточности случаях, когда рассматривается применение как альтернативный варфарину • высокий риск кровотечения Ривароксабан может использоваться 3 мес, не инвалидизирующего инсульта ежедневно рекомендуется в дополнительными факторами риска IIaс ФП и Интервал QT >500 мс варфарином при применении • умеренная почечная недостаточность сердца, тяжелой почечной недостаточности антикоагулянт для профилактики или протезов клапанов крупных кровотечений В Апиксабан может использоваться или ишемического инсульта | этих осложнений при | инсульта в ближайшие | 15 мг ежедневно. Доза 15 мг |
с ФП и отмечается снижение риска в ближайшую неделю. По сравнению с ближайшие 3 суток. По сравнению с шкале HAS-BLED ≥3);или протезов клапанов в день предпочтительнее смерти. В случаях, когда рассматривается применение при сопоставимом риске [, ]инсульта в анамнезе следующих ситуациях:дозы 2,5 мг х ежедневно предпочтительнее дозы тромбоэмболий у больных частота геморрагического инсульта, внутричерепных кровотечений, крупных кровотечений и (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).• высокий риск кровотечения (количество баллов по значимого митрального стеноза х 2 раза нового перорального антикоагулянта IIaВсветрывания крови, а также геморрагического день рекомендуется в антикоагулянтом следует определять функции почек (по величине клиренса Интервал QТ >500 мсинсульта и артериальных апиксабана отмечается меньшая • умеренная почечная недостаточность IIaежегодно, а у пациентов условии отсутствия гемодинамически доза 5 мг При назначении любого больных с тяжелой В | снижением образования факторов | 2 раза в | терапии новым пероральным |
и апиксабана)почечной недостаточностью (клиренса креатинина ниже варфарином при применении шкале HAS-BLED ≥3);год.антикоагулянта надо учитывать IIIапиксабана, у большинства больных [, ]не рекомендуются у инсульта, определяемого по шкале следующие факты.2 разав день. Доза 2,5 мг х креатинина на фоне 15 мл/мин для ривароксабана шкале CHADS составил CHADS. При этом в (количество баллов по недостаточностью 2–3 раза в При выборе перорального обоих случаях составлял 3,5), чем в исследованиях BНовые пероральные антикоагулянты антикоагулянтами, различались по риску артериальных тромбоэмболий апиксабан 2,1).креатининаl). В дальнейшем клиренс этексилата и ниже выше (средний балл по 110 мг 2 и дабигатрана этексилат с умеренной почечной [, , ]шкале CHADS в ОР ишемического инсульта/инсульта неуточнённой этиологии раза/сут и ривароксабана | [] | с новыми пероральными | частоты инсульта и |
• При учете совокупной отмечено только у рекомендуется исходная оценка 30мл/мин для дабигатрана риск инсульта оказался этексилата в дозе сравнима с варфарином, а апиксабана и частоты крупных кровотечений Адабигатрана этексилатом (средний балл по в отношении снижения • При сравнении с | дабигатрана в дозе | • Пациенты с ФП, вошедшие в исследования | отношении снижения совокупной |
2 раза/сут.инсульта и внутричерепных варфарином использование обеих исследовании с ривароксабаном мг 2 раза/сут превосходят варфарин, а эффективность дабигатрана мг 2 раза/сут и ривароксабана раза/сут и ривароксабана кровотечений; наряду с этим | с апиксабаном и | • Преимущество перед варфарином | перед варфарином. |
изученные в клинических повышается ОР крупных • По эффективности в
дозе 150 мг низким ОР геморрагического с воспроизводимым снижением исследованиях, по эффективности не в дозе 150 в дозе 150 150 мг 2 по отношению к частоты внутричерепных кровотечений. На этом основании сравнима с варфарином.раза/сут имеет преимущество Все НПОАК, к настоящему времени исследованиям. В связи с антагонистам витамина К дабигатрана этексилата в
сопряжено с более лучшим профилем безопасности показаний и проводить все еще ограниченным безопасность дабигатрана этексилата этексилата в дозе в целом предпочтительные проведенных клинических испытаний, нельзя с определенностью тщательный постмаркетинговый мониторинг.110 мг 2 4.1.2.3.3. Практические соображения
данный момент клиническим между НПОАК, но, как оказалось, крупные кровотечения реже установить, какой из НПОАК доз дабигатрана, ривароксабана и апиксабана К, обладая при этом строго придерживаться одобренных сутки и апиксабана. []. Важное значение могут
отмечаются при использовании при использовании дабигатрана НПОАК рассматриваются как с учетом разнородности в различных системах иметь характеристики пациентов, переносимость препарата и кровотечений из желудочно-кишечного тракта.с неклапанной ФП, согласно проведенным на различий в эффективности контролируемым МНО. Также остается нерешенным
здравоохранения, указывающие на то, что дабигатран экономически уступают антагонистам витамина препаратов настоятельно рекомендуется 2 раза в сопутствующими заболеваниями, принимающих множество лекарственных вопрос о применимости в данных рекомендациях сравнительных исследований и эффективности дабигатрана этексилата специфического антидота; дабигатрана этексилат и средств, плохо соблюдающих режим у большинства больных предполагает наличие выраженных
с очень хорошо
исключены из клинических апиксабан должны назначаться опытом применения этих дозе 110 мг пациентов со многочисленными с оценкой баланса исследований, и, в частности, дабигатрана этексилат имеет В отсутствие прямых данные об экономической из НПОАК нет смоделировано для дабигатрана между ишемическим инсультом является наилучшим []. Непрямое сопоставление не пациентов [-], за исключением лиц почечной недостаточностью были датском национальном когортном этексилата, ривароксабана и апиксабана дабигатрана этексилата в у очень пожилых антагонистов витамина К этих НПОАК с исследовании с одной стоимость лечения []. Были опубликованы некоторые
врачи первичного звена. Ни у одного неклапанной ФП было раза в сутки другой []. При количестве баллов эффективен у большинства взаимодействия. Больные с тяжелой и кровотечений в варфарином, в то время и 150 мг данных для НПОАК Совокупное клиническое преимущество недавних клинических исследованиях превосходили по совокупному как у пациентов лечения и т. д., которых часто ведут у пациентов с (110 мг 2 одного перорального антикоагулянта положительному клиническому эффекту дважды в день; кроме того, существуют некоторые лекарственные о частоте инсульта клиническое преимущество перед крайне важно сохранить на другойвысокий почечный клиренс.об исходах в новых пероральных антикоагулянта приема антагонистов витамина адекватную степень антикоагуляции и внутричерепными кровотечениями обе дозы дабигатрана 4.1.2.3.4. Переход с приема характеризуются быстрым наступлением К на НПОАК, прием последних может на основании сведений сутки) показали положительное совокупное антикоагулянта на другой Кратких характеристиках/ Инструкциях по применению, но общий принцип антикоагулянтного эффекта (существуют определенные различия стороны и данных по шкале CHADS-VASc ≥2 все три
При переходе с в диапазоне от заключается в необходимости по шкале CHADS-VASc = 1 апиксабан и от риска кровотечений.2,0, поскольку все НПОАК его определение через 2,0–2,5, начать прием НПОАК 2 раза в приема одного перорального НПОАК есть особенности, подробно описанные в и окончанию действия 36–42 часа (если используется варфарин), после чего принимать с количеством баллов геморрагических осложнений.антикоагулянтный эффект НПОАК). Если МНО находится различными индивидуальными вариациями. При этом в антагонистов витамина К, переход с приема варфарин вне зависимости МНО стане ниже 2,5 целесообразно повторить К. Поскольку НПОАК могут течение определенного периода При переходе с экспертов, и у каждого Благодаря медленному наступлению апиксабан и ривароксабан), в период их оказывать определенное влияние при минимальном риске варфарина и нарастающий занять 5–10 дней с очередным приемом НПОАК; б) повторное определение МНО совместного приема крайне непродолжительным (главным образом <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет быть начат, как только величина день; при МНО более
с антагонистами витамина действия антагониста витамина должно осуществляться через
в подходах, предлагаемых различными группами НПОАК.фактора свертывания крови НПОАК на антагонисты К). Также рекомендуется тщательно согласовать исчезающий эффект витамина К может
непосредственно перед приемом Переход с приема витамина К, до тех пор, пока не будут лучше на следующей терапевтического диапазона МНО, НПОАК принимаются одновременно (т. е. только на фоне НПОАК.одного НПОАК на решение о назначении (особенно блокаторы Ха после перехода с после прекращения внутривенной Переход с терапии НПОАК на антагонисты точки зрения чтобы: а) изменение МНО осуществлялось трех последовательных определениях.почек, у которых период инфузиинефракционированного гепарина, период полувыведения которого времени, необходимого для достижения последнего приема НПОАК больной принимает другой на терапию НПОАК, первый прием НПОАК прекращения действия гепарина на величину МНО течение первого месяца
быть осуществлен сразу антикоагулянтов при использовании должен совпадать с важно с практической значения МНО (2,0–3,0) как минимум при с нарушенной функцией К на дабигатрана дабигатрана этексилата []24 часа после осуществлен одномоментно: в соответствующее время терапии низкомолекулярными гепаринами этексилатаэтексилатмониторировать МНО в прием НПОАК может Таблица 17. Рекомендации по замене на антагонисты витамина С дабигатрана этексилата получены стабильные терапевтические проявлять у больных С антагонистов витамина • при клиренсе креатинина К для оценки другой может быть При переходе с повышать МНО, поэтому при переходе • при клиренсе креатинина >440 мс. Следует применять с ≤50 мл/мин, назначить антагонист витамина нефракционированным гепарином на введения низкомолекулярного гепарина.дня)С дабигатрана этексилата на парентеральные антикоагулянтысоставляет 2 часа. Определенную осторожность следует Особенности
дабигатрана этексилатапоследней дозы дабигатрана этексилатаможет более длительным.витамина К; когда МНО станет дабигатрана этексилата
нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса принять дабигатрана временем запланированного очередного К (дабигатрана этексилат может часов после приёма неё• при внутривенном введении Переходизмерять через 2 • при подкожном введении гепаринаКлючевую роль играет
Прекратить приём антагониста дня до отмены 2 часа до относительно коротким периодом полувыведения и при на антагонисты витамина
дня до отмены с прекращением инфузии защиты. Все эти препаратыв той или | их действия МНО |
|---|---|
антикоагулянты через 12 назначенных препаратов, в особенности потому, что НПОАК характеризуются креатинина. | У пациентов с К за 3 на дабигатрана этексилатостается без антикоагулянтной |
измерять 1 раз в год, а у пациентов К за 2 инъекции или за почек по клиренсу может вызывать диспепсию, которую, вероятно, можно уменьшить при приеме препарата с Начать вводить парентеральные дабигатрана этексилат одновременно | недостаточностью (клиренс креатинина 50–79 мл/мин) клиренс креатинина следует НПОАК не требуют подбора дозы по С парентеральных антикоагулянтов и аккуратный прием год. Дабигатрана этексилат также антагонистов витамина К). Неспецифические коагуляционные тесты можно использовать для этексилат вместо очередной одной дозы пациент |
протонного насоса.следует использовать для | коррекции дозы новых нефракционированного гепарина принять почками, особенно дабигатрана этексилат. Поэтому при использовании МНО при назначении и тромбиновое время |
свертывания) []; также можно измерять соблюдение режима лечения | (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) или легкой почечной выраженности как таковой) [, ]. Эти тесты не не является линейной, особенно при высоких концентрациях [, ]. Ривароксабан удлиняет протромбиновое пропуске более чем недостаточностью (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) 2–3 раза в тромбина (экариновое время свертывания эффекта этого препарата []. Эффективность пероральных ингибиторов иной степени выводятся одновременном использовании ингибитора экстренной необходимости, хотя корреляция здесь |
теста для определения анти-Xa активности [, ].нормальной функцией почек тестов (в отличие от приблизительной оценки антикоагулянтного является в основном поддерживающим, особенно с учетом с умеренной почечной действия (а не его оценивать с помощью исследования предполагают нормализацию коагуляционных тестов при пищей или при новых пероральных антикоагулянтов, особенно дабигатрана, необходима оценка функции использовать тесты, непосредственно отражающие ингибирование специфических антидотов, поэтому лечение кровотечений
этексилата []. В другом исследовании препарат FEIBA® (Baxter AG, Вена, Австрия) в низкой дозе результатам специфических коагуляционных время (АЧТВ), особенно в случае средств (5–17 часов) [, ]. Результаты одного небольшого тестов не обязательно коррелирует с отсутствием проверки наличия антикоагулянтного можно применять для молодым лицам, получавшим ривароксабан, но не дабигатрана Таблица 18. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEDпероральных антикоагулянтов. Для дабигатрана целесообразно Xa лучше всего
[]. Однако нормализация коагуляционных Артериальная гипертонияAактивированное частичное тромбопластиновое препараты не имеют животных [].BКровотечениевремя, поэтому данный показатель полувыведения этих лекарственных Hнет данных контролируемых Dфактора свертывания крови протромбинового комплекса (Cofact®, Sanquin Blood Supply, Амстердам, Нидерланды) здоровым и относительно ИнсультНПОАК. С учетом отсутствия исследований о соотношении Новые пероральные антикоагулянты ривароксабана и дабигатрана Eдополнительным риском в антидота, аблация на фоне относительно короткого периода в экспериментах на В настоящее время аблации сопряжено низким случае возникновения крупного введении неактивированного концентрата Число балловфоне непрекращающегося приема увеличением частоты тромбоэмболий
риском эмболических осложнений блокировал антикоагулянтную активность Sсопряжена с некоторым коронарного вмешательства, следует учитывать, что одновременное применение и кровотечений [].антигеморрагического эффекта, как было показано Лабильное МНОдабигатрана этексилатом после любым пероральным антикоагулянтом, существенно повышает риск антитромбоцитарных препаратов и Клиническая характеристикаaПримечания:дабигатрана связана с от количества баллов кровотечений []. После коронарного стентирования 1 или 2катетерной аблации на в выполнении чрескожного кровотечений []. В отсутствие достоверных по шкале HAS-BLED антагонисты витамина Lтеоретически может быть
антитромбоцитарных препаратов с вмешательством/стентированием необходимо следоватьБуква* | данных у больных | 1 или 2 |
|---|---|---|
сериях клинических наблюдений, дает основания полагать, что надлежащее лечение | инсульта вне зависимости | |
Европейских или Североамериканских | рекомендациям, основанным на едином | |
риска и пользы | как кратковременная отмена | |
частоту серьезных сердечно-сосудистых сосложнений осложнений), но увеличивают частоту | в сочетании с | |
согласительных документах [-] (разделы 4.2.6.4 и 4.2.6.5). Соответственно, нужен период тройной | продолжения приема НПОАК | |
синдром и/или возникла необходимость | или чрескожным коронарным | |
на монотерапию пероральным | одним из антитромбоцитарных |
кровотечения. Информация, полученная в небольших
в случае сочетания общества 2010 г., а также современных с одновременным использованием антикоагулянтом (варфарин в подобранной или кровотечений [], в то время ФП и риском клопидогрел), а затем – прием перорального антикоагулянта антитромботической терапии, включающей НПОАК (при их использовании ацетилсалициловой кислоты и Если у больного, принимающего НПОАК, развился острый коронарный пользу (уменьшают смертность и пациентов можно перевести коронарного синдрома у в дозах для новых пероральных антикоагулянтов, также как и острым коронарным синдромом о сочетании НПОАК приема дабигатрана в больных, принимающих дабигатрана этексилат, с учетом незначительной у больных с Рекомендациях Европейского кардиологического препаратов было противопоказано). Соответственно, данные о тройной или другого нового
сравнении с варфарином К продолжают приносить ацетилсалициловая кислота плюс При возникновении острого варфарина на частоту перорального антикоагулянта (например, ривароксабана или апиксабана). На данный момент с ФП и при стабильном состоянии миокарда на фоне миокарда в анамнезе, так и без неблагоприятных событий, связанных с ишемией мнении экспертов, которые приведены в исследовании RE-LY есть данные антагониста витамина К влияние при остром данных заболеваний. Хотя ривароксабан в антитромботической терапии (пероральный антикоагулянт плюс исследованиях подобное сочетание воздействия дабигатрана и при ФП (20 мг ежедневно). Апиксабан в дозе, используемой для профилактики коронарном синдроме [], нет данных по препаратов. Через один год больных с ФП), ограничены.ИБС или инфарктом коронарном синдроме не инсульта (5 мг 2 дозе или, возможно, НПОАК). Следует отметить, что только в частой выявляемости инфаркта раза в сутки) оказывал некоторое благоприятное и стабильным сосудистым обеспечивал снижения риска клопидогрела (в двух других вопрос о назначении ривароксабана в дозе, используемой для антикоагуляции пероральными антикоагулянтами (антагонисты витамина К заболеванием (отсутствие острых осложнений профилактики инсульта у подобного подхода недостаточно, поскольку результаты сравнения клопидогрелом при остром кислоту, которая может увеличивать в подобранной дозе и недостоверной более у пациентов с кровотечений []. Пациенты с ФП удлиненного АЧТВ у риск серьезных кровотечений, включая внутричерепные.[, ], врач может рассматривать 5 мг 2 более 12 месяцев) могут лечиться только антикоагулянтного эффекта. В этих случаях получающих дабигатрана этексилат информации в пользу
на фоне приема дополнительно назначать ацетилсалициловую сутки приводит к тромболитическая терапия проводиться миокарда, было сопоставимым как ацетилсалициловой кислотой и приема НПОАК выявление приема ривароксабана или достоверному снижению частоты низкой дозе (2,5 мг или увеличению частоты серьезных позволяет предположить наличие частоты ишемического инсульта апиксабана (ни один из острому коронарному синдрому или периферических артерий 2 раза в в дозе 150 в сравнении с раза в сутки), в комбинации с больных нет необходимости инсульта на фоне с ФП, принимающих НПОАК, представлены на рисунках мг 2 раза неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, но приводил к инсульта на фоне обеспечивал достоверного снижения могут быть предпочтительным и в таблице или реваскуляризации коронарных у получающих ривароксабан на дабигатрана этексилат информация об эффективности вариантом лечения, врачи должны помнить, что опыт их или, возможно, новыми пероральными антикоагулянтами). У этих стабильных дозе 150 мг кровотечений у пациентов клопидогрел или — что менее эффективно этих лекарственных средств При возникновении ишемического инсульта, при развитии ишемического новые пероральные антикоагулянты причинам, не связанным с — только ацетилсалициловая кислота) следует рассматривать у или протромбинового времени соответствующих исследованиях не больных, а также дальнейшая о выполнении окклюзии, закрытия или удаления кровотечениями. При наличии противопоказаний не должна []. Поскольку дабигатран в возможность перевода пациента Примечания: антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота плюс пациентов, принимающих новые пероральные
ушка левого предсердия. Линия: сплошная – лучший вариант; пунктирная – альтернативный вариант.как ишемического, так и геморрагического терапии и лечение переносящих антикоагулянты по свертывания крови VII.антикоагулянты.этих препаратов в результатов клинических исследований можно рассмотреть вопрос Рекомендации Таблица 19. Рекомендации по профилактике варфарином), врач может рассмотреть и требуется настороженность, наблюдение за состоянием Рисунок 5. Лечение кровотечений у тромбоэмболических осложнений при Классв сутки. Алгоритмы, иллюстрирующие выбор антитромботической Рисунок 4. Выбор антикоагулянта.время; НПОАК = новый пероральный антикоагулянт; КПК = концентрат протромбинового комплекса; ПВ = протромбиновое время; rFVIIa = активированный рекомбинантный фактор с ФП, кроме групп низкого неклапанной ФП – общие положения19. Хотя на основании антикоагулянты или не предсердийIриска (мужчины и женщины применения пока ограничен или антитромбоцитарной терапии Рекомендации по профилактике на абсолютных рисках Ав клинической практике.и протезы клапанов.рекомендуется всем пациентам Аинсульта/тромбоэмболии и кровотечения, а также совокупного пациентов, отказывающихся принимать пероральные Сокращения: АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое противопоказаний.шкалу CHADS-VASc.[, , ]к пероральным антикоагулянтам больных с фибрилляцией должен быть основан баллов по шкале I
Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS-VASc – см. текст; HAS-BLED – см. текст; НПОАК – новый пероральный антикоагулянт; АВК = антагонист витамина К. а — включает ревматические пороки
ИсточникIфакторов риска, антитромботическая терапия не CHADS-VASc = 0 (включая женщин моложе Примечание: а – при применении дабигатрана.профилактики тромбоэмболических осложнений ФП рекомендуется использовать Пациентам с количеством рекомендуется.тромбоэмболических осложнений у изолированной ФП), или при наличии Пациентам с количеством • антагонист витамина К
баллов по шкале Уровень
Выбор антитромботической терапии риску, и отсутствием других • пероральный ингибитор фактора
(варфарин) в подобранной дозе
Антитромботическая терапия для данного пациента[, , ]
отсутствии противопоказаний: | следует рассмотреть использование | баллов по шкале | клинического преимущества для |
|---|---|---|---|
[, , ](дабигатран); или• прямой ингибитор тромбина | |||
пероральных антикоагулянтов:Для оценки риска изолированной ФП), что соответствует низкому [, ]А(дабигатран); илиАВ | и предпочтений пациента | баллов по шкале | [, ] |
65 лет с пероральными антикоагулянтами при (МНО 2–3); илиантитромботической терапии.CHADS-VASc = 1 за счет I | • прямой ингибитор тромбина | IIa | тромбоэмболических осложнений при |
IIaCHADS-VASc ≥2 рекомендуется терапия Аизолированной ФП (но с количеством | следует использовать только | ФП – другие особенности | (МНО 2–3); или |
оценки риска кровотечения следует рассмотреть отсутствие локализации. При наличии протеза антагонисты витамина К I(варфарин) в подобранной дозе Рекомендации по профилактике B | митрального клапана целевое | CHADS-VASc = 1 на основании | Xa (например, ривароксабан или апиксабан). |
протезами клапанов сердца же принципам, что и у []• антагонист витамина К инсульта; в этих случаях протеза и его больных с пароксизмальной больных с ФП. • пероральный ингибитор фактора [, ] Iформой ФП. | или персистирующей формами | Женщины в возрасте | ФП и механическими |
предсердий, проводится по тем антитромботической терапии соотношение IIaженского пола) имеют низкий риск зависит от типа Антитромботическая терапия у C пользы и риска, а также необходимость Вне менее 2,5, аортального – не менее 2,0. больных с постоянной невысока; при этом она Примечания:У больных с | больных с трепетанием | Во время длительной | от риска при |
может причинить вред, поскольку риск крупных (варфарин); целевой уровень МНО CIIa– монотерапия ацетилсалициловой кислоты использовании пероральных антикоагулянтов, особенно у пожилых.МНО должно быть же критериям, что и у в профилактике инсульта | быть ограничено немногочисленными | у пациентов, не переносящих комбинацию | Антитромботическая терапия у |
[, ]существенно не отличается ФП из группы | |||
больными, отказывающихся принимать любые Iрегулярно пересматриваться.клопидогрел или – что менее эффективно инсульта или тромбоэмболии.“истинного низкого риска”, не уступая по ФП, выбирается по тем • Эффективность ацетилсалициловой кислоты при ФП должно факторах риска кровотечений. У пациентов с • Шкала HAS-BLED позволяет врачам A | приема ацетилсалициловой кислоты | идентифицировать больных с | ЛЖ > 40%, не только в |
состояние и предпринимать количеством баллов по продолжения лечения должны (ацетилсалициловой кислоты плюс с риском развития | себе не должно | усилия по коррекции | |
Ключевые положенияклопидогрелом) для профилактики инсульта важно, подумать о модифицируемых в использовании, чем антагонисты витамина использоваться для отказа (и внутричерепных) кровотечений на фоне • Шкала CHADS-VASc позволяет лучше | антитромботической терапии, регулярно контролировать их | следует рассмотреть применение | К. Поэтому при наличии |
• Использование антитромбоцитарной терапии превосходя) таким шкалам, как CHADS, в выявлении пациентов по шкале HAS-BLED само по Xa (например, ривароксабана, апиксабана) – вместо антагонистов витамина одного из новых | ацетилсалициловой кислоты с | и, что не менее |
• НПОАК более эффективны, безопасны и удобны
по отношению к
К в подобранной пероральные антикоагулянты.осторожность при назначении больных с ФП выборе препарата.другому недостаточно, но некоторые характеристики эффективности (а возможно и риска кровотечений. Большое количество баллов фактора свертывания крови
у больных с 4.1.3. Современные рекомендации по оценить риск кровотечения антикоагулянтами.НПОАК как предпочтительный с ФП должны неклапанной ФП представлены шкале HAS-BLED ≥3 рекомендуется соблюдать антикоагулянтам у большинства важными соображениями при высокого, среднего и низкого
основываться на наличии потенциально обратимых факторов тромбина (дабигатрана этексилат), либо перорального ингибитора профилактике тромбоэмболических осложнений (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а зависят от риска.от лечения пероральными • Данных для того, чтобы рекомендовать один
терапии у больных пероральных антикоагулянтов, следует информировать больного наличия, характера и числа показаний к пероральным терапии могут быть искусственном выделении групп пациента.об их достоинствах пероральных антикоагулянтов – либо прямого ингибитора Основные рекомендации по не формой ФП времени пребывания МНО Накопленные факты свидетельствуют, что профилактика инсульта дозе (МНО 2–3).Рекомендации по антитромботической Во всех случаях, когда обсуждается использование значений времени нахождения этого показателя в
пациентов, приверженность к лечению, переносимость и стоимость тромбоэмболий, а не на стабильный уровень антикоагуляции, а также предпочтения 4.1.2.3.При принятии решения антитромботической терапииантитромботической терапии определяются только при достаточном и риска серьезного кровотечения, особенно внутричерепного, которое является самым в таблице 19.шкале CHADS-VASс (табл. 10).контроля МНО, чтобы достичь высоких смертельного исхода []. В настоящее время
у больных пожилого (или отсутствии) ФР инсульта и осложнений, возможность безопасно поддерживать соображениями, приведенными в разделе значительно ниже, чем в прошлые годы, и составляет от Показания к проведению витамина К эффективна
соотношение риска инсульта дозы антагонистов витамина
К или улучшения ФР тромбоэмболических осложнений, который оценивается по необходимо улучшать качество частотой инвалидизации и МНО 2,0–3,0 риск кровотечений
не выше, чем при более и недостатках, оценить риск геморрагических антикоагулянта следует руководствоваться К, частота внутричерепных кровотечений инсульта и системных тромбоэмболий.с помощью антагонистов осложнений необходимо оценить антикоагуляции, более тщательного подбора
витамина К сопоставим, особенно у пожилых людей []. Опасность падений, как фактора риска антагонистов витамина К терапии с высоким как при значениях кровотечения перевесил пользу пероральных антикоагулянтов в
границах целевого диапазона. При выборе перорального лечение антагонистами витамина от профилактики ишемического риска кровотечения были основаны на сложных о профилактики тромбоэмболических следствием снижения интенсивности
кислотой и антагонистами пациентов, принимавших антикоагулянты, не обязательно в связи с наличием опасным осложнением антикоагулянтной увеличивается при МНО, превышающем 3,5–4,0, в то время раз в год, чтобы риск внутричерепного были разработаны и валидизированы в популяциях возраста, несмотря на проводимое существенно меньше пользы инструменты для оценки шкалу оценки риска кровотечений, HAS-BLED, а не более 0,1 до 0,6%. Это может быть при лечении ацетилсалициловой
4.1.4. Оценка риска кровотечений
и/ или факторами риска, выявленными при изучении HASBLED выше, чем у ATRIA; что не менее важно, она указывает на контроля артериального давления.Частота внутричерепных кровотечений упасть более 300 кровотечения только три в нескольких независимых когортах [, , -] и хорошо коррелирует низких значениях и До недавнего времени предлагают использовать простую баллов по шкале HASBLED была такой Риск крупных кровотечений взвешенными факторами риска ATRIA (табл. 18). Предсказательная ценность шкалы пациентов с ФП. Пациенты с количеством баллов по шкале кровотечений, вероятно, преувеличена, так как подсчитано, что пациенту необходимо шкал оценки риска кровотечений [, ]. Шкала HAS-BLED была валидизирована коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений. Шкала HAS-BLED сама по профилактике инсульта.Современные клинические рекомендации (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве антикоагулянтами, но она позволяет врачам обоснованно оценивать формулах, с различным образом или менее практичную рекомендуется у всех
риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты/нестероидных противовоспалительных препаратов, лабильное МНО и ФП []. Среди всех имеющихся для снижения риска проведения мероприятий по практических решений по профилактике тромбоэмболических осложнений пациентов с ФП: HEMORRHAGES [], HAS-BLED [] и ATRIA [].кровотечений. Следует отметить, что частота внутричерепных от терапии пероральными клинического преимущества (баланс между ишемическим
инсультом и внутричерепным сложную шкалу HEMORRHAGES лиц, принимавших варфарин [].о корригируемых факторах по шкале HAS-BLED клиническое преимущество варфарина было даже поддающиеся коррекции факторы подхода, регулярного наблюдения и CHADS-VASc и HAS-BLED при принятии риском кровотечений на фоне варфарина ожидается с риском внутречерепных использоваться для отказа При анализе совокупного крупных кровотечений. Аналогичные результаты были
получены Friberg и же, как и у на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься большим количеством баллов в пользу антикоагулянтов было отмечено почти HAS-BLED≥3 требуют осторожного возможности использования шкал с более высоким риском ишемического инсульта (CHADS-VASc = 0) и умеренно-высоким риском кровотечения. В двух крупных себе не должна [].абсолютный прирост частоты варфарином была невыгодной. Следует отметить, что шкала CHADS была менее чувствительной риск кровотечений (а не полагаться соавт. [], у больных с клиническое преимущество свидетельствовало количества баллов по шкале CHADS получали
Таким образом, оценка риска кровотечения др. (табл. 19). Недавно были проанализированы то, что у лиц с очень низким риска геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной при неклапанной ФП снижение риска инсульта, что перевешивает небольшой пациентов, у которых терапия Таблица 20. Рекомендации по оценке риска геморрагических осложнений кровотечением), проведенном Olesen и большей базы данных, где скорректированное совокупное с ФП независимо РекомендацииКлассвыше. Это указывает на с ФП, за исключением лиц Рекомендации по оценке терапии (антагонисты витамина К, новые пероральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота/клопидогрел или монотерапия кровотечений.значительно большее абсолютное [, ] шкала CHADS-VASc позволяла выявить в таблице 20.Для оценки риска кровотечений следует рассматривать
соавт. [] при анализе значительно с “истинно низким риском”, поэтому все пациенты ФПи регулярного контроля после начала антитромботической у всех пациентов назначения антикоагулянтов [].При назначении антитромботической Необходимо воздействие на поддающиеся коррекции факторы независимых базах данных с ФП представлены [, , , ]Шкалу HAS-BLED следует использовать для выявления модифицируемых в отношении пациентов терапии у больных высокий риск, требующий соблюдения осторожности отказа от терапии пероральными антикоагулянтами (уровень доказательности = B).очевидную пользу от Источниктерапии (уровень доказательности = A).Риск серьезных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии у больных АК, сопутствующая терапия (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, и т. д.), алкоголь, и т. д.] (уровень доказательности = B).– также монотерапия ацетилсалициловой кислотой) следует считать таким на фоне антикоагулянтной ≥3 указывает на единственное основание для В[, , , , , ]Уровеньпероральных антикоагулянтов, так и антитромбоцитарной [, , ]4.1.5.1. Антагонисты витамина К: оптимальное международное нормализованное отношение
Iприеме антагонистов витамина – особенно у пожилых К оценивают на основании расчёта международного применение шкалы HAS-BLED, где количество баллов
должна рассматриваться как IIaФП без поражения клапанов сердца терапевтический терапии, как с использованиемА В | использовании пероральных антикоагулянтов | между эффективностью и | безопасностью лечения. |
|---|---|---|---|
риска кровотечений [например, неконтролируемое артериальное давление, лабильное МНО при с клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой) рекомендуется оценка риска применении антагонистов витамина | МНО как у | различных больных, так и одного | факторов риска кровотечений, но она не |
пероральных антикоагулянтов.у больных с исследованиях время, когда МНО находилось в терапевтическом диапазоне, составляло в среднем IIaсвертываемости крови при обеспечивается оптимальный баланс МНО могут полностью нивелировать пользу антагонистов терапии (сочетание ацетилсалициловой кислоты | этим поддерживать величину | варфарину зависит от | В настоящее время |
проблем, возникающих при лечении поддерживать МНО в Чувствительность пациента к в печени и нормализованного отношения (МНО). При профилактике инсульта человека. Кроме того, антагонисты витамина К 1,5–2,0. В связи с (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина Носительство различных генотипов | диапазон МНО составляет | данный показатель может | рекомендуется. |
К.риском кровотечений. Следует подчеркнуть, что носительство вышеперечисленных Одной из многих
это происходит в цитохрома Р450 2C9
дозе варфарина, и ассоциируется с рекомендаций по ведению и того же у пожилых пациентов редуктазы (VKORC1) – молекулы-мишени антагонистов витамина К моменту выхода перед началом терапии 60–65%, однако, в реальной практике инсульта при МНО потребность в суточной таково, что рутинное генотипирование ФП. Однако затраты могут витамина К (по современным представлениям системных тромбоэмболий не сочетаться.
больного с неклапанной Таблица 21. Рекомендации FDA по Бытовавшее ранее предложение носительства полиморфизмов гена 2012 года) мнение Европейских экспертов витамина К.VKORC1свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска витамин К эпоксид затрат у типичного CYP2C9 и VKORC13–4 мгишемического инсульта и оказывают влияние на риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами 5–7 мг5–7 мгфармакогенетических особенностей, в частности от европейской популяции, и они могут от носительства полиморфизмов
GA0,5–2,0 мггена комплекса 1 (сентябрь 2010 года, дополнение в августе 5–7 мг0,5–2,0 мг0,5–2,0 мгCYP2C9 и VKORC1 характеризуется низкой эффективностью 0,5–2,0 мг0,5–2,0 мгтерапевтических значений МНО полиморфизмов нередко в
пациентов с высоким 3–4 мгварфарин) встречаются больные, которым для поддержания Самостоятельное мониторирование МНО больных с ФП варфарина в зависимости 3–4 мгСамостоятельное мониторирование МНО заботится, в состоянии выполнить варфарином не требуется, так как оно GG
Довольно редко (не более 1% от всех принимающих тот, кто о нем больной должен оставаться быть оправданными у 3–4 мгв сутки).и в последующем и откалиброванными.величинам поддерживающих доз
3–4 мгвозможным, если пациент или должны быть качественными свертывающей системы крови CYP2C93–4 мгу соответствующего специалиста рутинного контроля показателей режим приема НПОАК. Однако в некоторых 3–4 мг0,5–2,0 мгсамостоятельного мониторирования МНО на дозировки и антикоагулянтного эффекта. В отличие от 3–4 мгпрепарата (более 20 мг
При использовании НПОАК и выраженность его приемом препарата и AAпортативных анализаторов считаетсясистемы крови, не должны влиять | точное время, прошедшее между последним | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
*1/*1 | *1/*2 | *1/*3 | *2/*2 | *2/*3 | *3/*3 | |
системы крови на | 0,5–2,0 мг | пройти предварительное обучение | в плазме крови | показателей, отражающих состояние свертывающей | определения присутствия в | требуются высокие дозы |
компетентным врачом, а приборы для | фоне приема НПОАК, чрезвычайно важно знать | для ориентировочного количественного | границу нормальных значений | с помощью специальных | новых пероральных антикоагулянтов | часто используемых лабораторных |
АЧТВ превышает верхнюю | осложнений. Протромбиновое время (ПВ) может быть использовано | необходимые манипуляции. При этом важно | показателей, отражающие состояние свертывающей | время (АЧТВ) может быть использовано | с другими факторами, способствующими возникновению подобных | Ха (ривароксабана и апиксабана). Также, как АЧТВ для |
в контакте с др.) может потребоваться количественная последнего приема дабигатрана фактора свертывания крови НПОАК (!!). Тесты, позволяющие осуществить точную эффекта при использовании
свертываемости крови на повышенном риске кровотечений, особенно у больных оценку антикоагулянтного эффекта существуют (разведенное тромбиновое время не требуется. Никакие изменения лабораторных представлены изменения наиболее плазме крови антагонистов свертывания крови Ха в связи с экстренных ситуациях (массивное кровотечение, срочная операция и НПОАК. Активированное частичное тромбопластиновое позволяют проводить количественную в большинстве стационаров тестов, отражающих безопасность с антагонистов витамина К, при оценке показателей этексилата. Если через 12–24 часа после (дабигатранаэтексилата) и антагонистов фактора
4.1.5.2. Оценка выраженности антикоагулянтного границы этих специфических безопасным. Поэтому использование этих <
забором крови. В таблице 22 раза, это свидетельствует о быть рутинно использованы операции считалось бы для оценки выраженности фоне приема различных оценки присутствия в о величине нижней распространенный показатель, как МНО, не может использоваться НПОАКоценка содержания препарата плазме крови дабигатрана и апиксабана не плановой или экстренной на фоне приема Пиковая концентрация в более, чем в 2 прямого ингибитора тромбина быть рекомендовано. Важно подчеркнуть, что такой широко Апиксабанприемадля приблизительной количественной хромогеновый тест, соответственно), однако не могут свертывающей системы крови 2–4 часа после 12–24 часа после дабигатрана этексилата, ПВ для ривароксабана не существует данных Ривароксабанв плазме кровиприемаколичественную оценку присутствия осложнений, при которой выполнение приема12–24 часа после Не может применятьсяв разведении и время не может Длительность эффективной концентрации повышенный риск кровотеченийНе может применятьсяих отсутствием. Более того, в настоящее время фоне приема НПОАК.приемаНе может применятьсяна протяжении периода точки зрения геморрагических ДабигатранУвеличено: может указывать на верхней границы нормы Тромбиновое время в тестов в настоящее 2 часа после Не может применятьсяНе может применятьсякрови: повышенный риск кровотеченийантикоагулянтного эффекта на приемаНе может применятьсяконцентрации в плазме Не может применятьсяПоказатель16–24 часа после протяжении периода эффективной помощью хромогенных субстратовКоличественное определение: данные о числовом плазме кровиНе может применятьсяТест анти-Ха активности с отсутствуют(ЭВС)1–4 часа после (МНО)кровотечения или тромбоза Экариновое время свертывания плазме крови: повышенный риск кровотечений
Таблица 22. Оценка лабораторных показателей приемавремя (АЧТВ)отсутствуюэффективной концентрации в | Риск инсульта и | Протромбиновое время (ПВ) | плазме крови: повышенный риск кровотечений |
|---|---|---|---|
на протяжении периода 4.1.6.1. Пароксизмальная фибрилляция предсердий | в клинических исследованиях Международное нормализованное отношение | Не может применяться4.1.6. Особые ситуации | меньшей степени. Доля таких пациентов отличается от персистирующей |
Активированное частичное тромбопластиновое значении границ, отражающих повышенный риск | ФП изучен в пароксизмальной ФП не | пароксизмальной ФП должны эффективной концентрации в | кровотечения или тромбоза превышала 30%. Риск инсульта при |
(раздел 4.1.1). Поэтому пациенты с | У больных с | разведении (ТВР)верхней границы нормы | наличия факторов риска |
4.1.6.2. Периоперационная антикоагуляциявремя прервать. При решении вопроса | Не может применяться | Не оценивалось | наличием факторов риска. |
ими следует на приема после вмешательства, необходимо учитывать как | Количественное определение: данные о числовом больных с пароксизмальной инвазивным вмешательством лечение времени возобновления их хирургического вмешательства. | значении границ, отражающих повышенный риск | тромбопрофилактики обычно не |
перед операцией и препаратов), так и характер | витамина К, рекомендуется использовать принцип ≥3-х кратное превышение ФП [] и зависит от анамнезе, прием сопутствующих лекарственных | и принимающих антагонисты | возобновления антикоагуляционного эффекта. |
Не оценивалосьв соответствии с | развития тромбоэмболических осложнений | интервал прекращения и пределах нормального диапазона. У каждого больного системных тромбоэмболий у К или НПОАК, перед операцией или | четко предсказуемый временной кровотечения во время хирургического вмешательства с по изучению эффективности |
приема пероральных антикоагулянтов когда значение МНО | (табл. 23). Таблица 23. Рекомендации по периоперационной или постоянной форм (возраст, функция почек, наличие кровотечений в К на гепарин) необходимо сопоставить риск | Уровень | Источник |
получать пероральные антикоагулянты
ФП, имеющих высокий риск
при отмене антикоагулянтов критериям высокого риска тромбоэмболических осложнений и ФП, получающих антагонисты витамина не требуется, поскольку они имеют Классвременной отменить антагониста витамина К с о времени отмены плановые операции только клапанов сердца, он не соответствует временного перехода на гепарин.клиническое состояние пациента о необходимости “терапии моста” (перехода сантагонистов витамина кровотечения, следует рассмотреть возможность у больного с ФП механического протеза У больных с
системных тромбоэмболий, которые могут возникнуть
48 часов без хирургической или диагностической процедуры, сопряжённой с риском “терапии моста” (см. ниже). У больных, принимающих НПОАК этого РекомендацииВ случае наличия с переходом на терапевтические дозы нефракционированного Многие хирурги проводят нет механических протезов осложнений, при необходимости проведения CПосле хирургических вмешательств перед принятием решения или диагностической процедуре, сопряжённой с риском антагонистов витамина К
(варфарина) в “обычной” поддерживающей дозе (без насыщающей дозы) вечером в день операции (или утром на риском инсульта или на срок до IIaB[]антикоагуляцииCантагонистов витамина К
терапии пероральными антикоагулянтами более чем на Если у больного высокого риска тромбоэмболических IIaСЕсли больной получает нуждается в хирургической временного прекращения использования риска требует прерывания 5 суток до операции (за 5 периодов созданием субтерапевтической антикоагуляции (применить “терапию моста”).
IIbиспользуется фенпрокумон, его следует отменитьза 10 суток | IIa | возможность возобновления приема | отменить примерно за |
|---|---|---|---|
10 часов).Если операцию или клапана сердца или в адекватном гемостазе.антагониста витамина К доз витамина К (1–2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.кровотечения, следует рассмотреть возможность у больных высокого 1–3 суток (период полувыведения около витамина К при условии снижения МНО или низкомолекулярного гепарина или низкомолекулярного гепарина.корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты | средств. | При экстренных хирургических | |
терапию следует рассмотреть составляет 36–42 часа, то его следует применения местных гемостатических самого вмешательства на максимально возможный период следующий день) при условии уверенности снижение МНО. Если в качестве возможности отложить выполнение быть сопоставлен со степенью экстренности самого Если хирургическое вмешательство может быть достаточно возрастает, и он должен некоторые лабораторные тесты (АЧТВ или тромбиновое | 48 часов, возможно применение нефракционированного | на фоне повышенного | |
эффекта НПОАК, могут быть использованы хромогенными субстратами для ривароксабана и апиксабана) (табл. 22). Однако такая стратегия варфарин, период полувыведения которого вмешательств (экстрация зубов, процедуры на каналах и тест анти-Ха активности с быть рекомендована для рутинного применения. | полувыведения), чтобы обеспечить адекватное | терапевтического диапазона и | и не может |
4.1.2.5.У больных, получающих НОАК, которые имеют короткий до операции (период полувыведения 96–140 часов); при использовании аценокумарола должны быть отменены, и следует по у больных, принимающих НПОАК, представлены в разделе время операции и от функционального состояния | вмешательство приходится проводить | невозможно, риск кровотечений значительно |
риска кровотечения во отменены за 24 часа до вмешательства, при высоком риске Ряд небольших инвазивных в прекращении антикоагулянтного риске кровотечения, НОАК могут быть 36–48 часов, что особенно важно для дабигатрана этексилата до нижней границы для дабигатрана, или протромбиновое время НОАК возрастает до плановых хирургических вмешательствахДабигатрана этексилатвмешательствах, пероральные антикоагулянты также в клинических исследованиях
отмены НОАК при НизкийВысокийвремени (для НПОАК – на 12–24 часа). Если отложить вмешательство при инвазивных вмешательствах Риск кровотечений
ВысокийКлиренс креатинина ≥80 мл/минвмешательства. При наличии сомнений антикоагулянта зависит от Низкий≥48 часов≥24 часоввремя в разведении почек и низком
≥24 часов≥72 часов≥24 часовникогда не изучалась ХБП период отмены ≥36 часовКлиренс креатинина 30–50 мл/мин≥24 часовСведения о подходах Таблица 24. Рекомендации по периоду ≥48 часов≥24 часов≥48 часовпериод полувыведения, время отмены перорального Апиксабан≥48 часов≥36 часов≥48 часовпочек (клиренса креатинина): при нормальной функции ВысокийНе показанНе показанНе показанкровотечений – за 48 часов. У больных с ≥48 часовстенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный
синдром более 12 месяцев назад; больные после плановой (табл. 24).Клиренс креатинина 50–80 мл/мин
установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев назад)Сочетание ишемической болезни Ривароксабан≥24 часови представляет собой достаточно трудную задачу по выбору оптимальной Низкий≥24 часовдлительности и компонентов антитромботической терапии у больных с ишемической ≥24 часаНе показанпо шкале CHADS-VASс, риск кровотечений по шкале HAS-BLED, наличие/тип имплантированного стента
и давность чрескожного ≥48 часов≥48 часовкоронарный синдром), а также риск | смерти в течение | 6 месяцев по | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
≥48 часов | сердца (больные со стабильной | острым коронарным синдромом. | При наличии стабильной | ишемической болезни сердца | ≥96 часов | 1 месяца назад; больные после плановой |
и более после | перенесенного острого коронарного | синдрома), клинических проявлений атеросклероза | Клиренс креатинина 15–30 мл/мин | не является редкостью | по шкале CHADS-VASc составляет ≥1. Поэтому у больных | с сочетанием ФП |
и стабильной ишемической | ≥36 часов | терапии. При выборе оптимальной | Поскольку присоединение ацетилсалициловой | кислоты к антагонисту | витамина К у | 4.1.6.3. Стабильная ишемическая болезнь |
ФП, необходимо учитывать, как минимум 4–5 ключевых факторов: риск тромбоэмболических осложнений | не снижает риск | инсульта или других | сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но существенно увеличивает | установки голометаллическогостента более | болезни сердца (стабильная или острый | препаратов при стабильных |
проявлениях атеросклероза нежелательно. | Целенаправленно эффективность НПОАК | сердца и ФП | у больных с | бассейне не изучалась. Косвенный анализ информации, содержащейся в 3-х основных клинических | исследованиях НПОАК (табл. 15), касающийся больных с | ФП, перенесших ранее инфаркт |
антикоагулянтной и антитромбоцитарной | через 1 год | в эффективности и |
безопасности НПОАК в зависимости от наличия болезнью сердца и артерий сумма баллов неизвестно сколько больных на протяжении какого периода времени получали коронарного вмешательства, характер течения ишемической использовать пероральные антикоагулянты.<
К сохраняются и у больных с ФП в сочетании шкале GRACE о ишемической болезнью сердца этексилата, прием которого сопровождается недостоверным умеренным возрастанием риска инфаркта миокарда (стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца подобного сочетания антитромботических антагонистами витамина К. В отсутствие прямых сравнительных исследований, в настоящее время не представляется возможным сонных или периферических осложнений в коронарном больных.К сожалению, в настоящее время существующая доказательная база болезни сердца следует клинические исследования), не выявил различий лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Тем не менее, некоторые рекомендации по больных со стабильной
анамнезе инфаркта миокарда. Однако при этом атеросклероза представлены в таблице 25. Таблица 25. Рекомендации по антитромботической частоту кровотечений, поэтому широкое применение (в виде монотерапии) перед антагонистами витамина и стабильной ИБС (больные со стабильной стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный предупреждать развитие атеротромботических болезнью сердца. Даже для дабигатрана установки голометаллического стента более 1 месяца назад; больные после плановой
миокарда (15–20% всех больных, включенных в эти варфарином), сохраняется “чистый клинический выигрыш” по сравнению с РекомендацииКлассУровеньлибо отсутствия в у этой категории стабильной ИБС достаточно монотерапии пероральными антикоагулянтами без добавления антитромбоцитарных антитромбоцитарные препараты. Вполне вероятно, что преимущества НПОАК клинические рекомендации по
CКлинические преимущества НОАК перед антагонистами витамина с стабильной ишемической при стабильных проявлениях служить эффективной и безопасной альтернативой антагонистам витамина К (варфарин) при сочетании неклапанной (по сравнению с с фибрилляцией предсердий IIaCУ больных с отдать предпочтение какому-либо из НПОАК месяцев назад; больные после плановой из НОАК не имеет однозначного преимуществ перед другими препаратами недостаточна для того, чтобы сформулировать оптимальные назад)инфаркта миокарда на фоне приема дабигатрана этексилата (по сравнению с использованию пероральных антикоагулянтов с ФП и дабигатрана этексилата перед варфарином.IIaтерапии у больных IIa(нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда)У больных с ФП имеется ряд синдром более 12
больных с ФП, имеющих стабильную ИБС. Поэтому НОАК могут отдаленные сроки острого коронарного синдрома. В первую очередь это касается необходимости установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев ИБС.препаратов, что существенно увеличивает риск крупных кровотечений. Появление новых антитромбоцитарных препаратов (прасугрел, тикагрелор) для лечения больных Для большинства больных ИБС ни один
усложнило имеющуюся ситуацию.Согласно современным рекомендациям по лечению больных средств.недостоверного возрастания риска дозу ацетилсалициловой кислоты (150–300 мг), блокатора Р2Y рецепторов тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела) и им должно К (варфарин), по-видимому, сохраняются и у совокупное клиническое преимущество У больных с ФП, постоянно принимающих пероральные антикоагулянты, у которых развилсяФП и стабильной | 4.1.6.4. Острый коронарный синдром | ST, методом выбора реперфузии |
|---|---|---|
миокарда является первичное чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое доступом через ФП и стабильной проведении антитромботического лечения, как в ранние, так и в антагонистов витамина К, чрескожное коронарное вмешательство рекомендуется выполнять на | фоне его продолжающего | этой группы, за исключением незначительного |
антикоагулянтов и антитромбоцитарных синдрома с подъемом сегмента ST, резвившегося на фоне приема НПОАК не варфарином), не повлиявшего на синдромами еще больше прием рекомендуется прекратить.Если единственным возможным способом реперфузии является | C | раньше получить нагрузочную |
К, ее проведение имеет относительные противопоказания. У больных, получавших НПОАК, проведение тромболитической терапии возможно только при существенных особенностей в введение антикоагулянтов (бивалирудина, нефракционированного гепарина, фондапаринукса или эноксапарина).системы крови: АЧТВ, тромбиновое время в разведении или экариновое время свертывания для одновременного использования пероральных с подъемом сегмента ривароксабана и апиксабана. Начало применения парентеральных антикоагулянтов следует отложить RR <250 мс при до снижении МНО с острыми коронарными | на постоянном приема | действия НПОАК (не менее 12 |
часов после последнего приема).
острым коронарным синдромом, они (в отсутствие противопоказаний) должны как можно лечению острого коронарного подъема сегмента ST), вне зависимости от выбранной тактики ведения (чрескожное коронарное вмешательство быть начато парентеральное коронарного вмешательства их сочетании с одним из блокаторов Р2Y рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом) в течение 12 острый коронарный синдром приеме антагонистов витамина синдром, требуется одновременное предупреждение кардиоэмболических с одной стороны и повторных
лучевую артерию. При этом, если больной находятся некоторых лабораторных показателей, отражающих состояние свертывающей включение в состав антитромботической терапии перорального антикоагулянта в дозе, способствующей предотвращению кардиоэмболических приема. Подходы к раннему тест анти-Ха активности для вторичной профилактики тромботических осложнений коронарного атеросклероза
сочетание ацетилсалициловой кислоты разработаны; перед выполнением чрескожного К), либо до прекращения МНО 2,0–2,5 превосходит монотерапию ацетилсалициловой кислотой и у больных с тромболитическая терапия, у больных, находившихся на постоянном синдром (как с подъемом, так и без такого подхода перевешивает риск геморрагических осложнений. Монотерапия антагонистами витамина К с целевым условии нормальных значений ацетилсалициловой кислоты в кровотечений ниже, чем при сочетании ацетилсалициловой кислоты с антагонистом витамина К дабигатрана этексилата; протромбиновое время или ФП, перенесших острый коронарный уровне антикоагуляции или плохом контроле МНО эффективность антагонистов витамина
ниже 1,8 (для больных, получавших антагонисты витамина атеросклероза с другой. Это предполагает обязательное помощью исчезает. Роль монотерапии антагонистами витамина К в профилактике тромботических осложнений Согласно современным рекомендациям, больным, перенесшим острый коронарный В целом известно, что по эффективности Вместе с тем, у ряда больных в течение определенного периода времени требуется или медикаментозное лечение) целесообразно продолжать прием К при целевом антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота в сочетании с одним из блокаторов Р2Y месяцев. Для больных с риском кровотечений польза максимально сократить период “тройной терапии”, а также попытаться минимизировать риск больших тромботических осложнений коронарного ацетилсалициловой кислоты, при этом риск
рекомендуется использовать лучевой доступ для выполнения чрескожных коронарных вмешательств; низкие дозы ацетилсалициловой осложнений.2,0–2,5). При более низком дозы антагонистов витамина К (целевое МНО 2,0–2,5) или предпочесть НПОАК; отдавать предпочтение голометаллическим (непокрытым) стентам перед стентами, выделяющими лекарственные препараты. На сегодняшний день с антагонистом витамина коронарных тромбозов с “тройной антитромботической терапии” имеет сочетание антагониста витамина К (варфарин) с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Эффективность и безопасность низким и умеренным мало изучена.антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел), а также использование НПОАК в сочетании с антиагрегантами не МНО 2,8–4,2 также эффективнее антикоагулянтов и двойной (исследование WOEST, 2012 год) появились данные о
том, что у больных, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах (69% имели ФП/трепетание пркдсердий и (при целевом МНО риск крупных кровотечений. Поэтому следует стремиться К с клопидогрелом) в отношении профилактики смерти, инфаркта миокарда и инсульта не отличалась К вторичной профилактики ее проведения. С этой целью кислотой и клопидогрелом), однако сопровождалась 2-х кратным снижением частоты крупных кровотечений. Эти свидетельства позволяют предположить, что продолжительная “тройная антитромботическая терапия” не всегда является атеросклероза другой локализации день); поддерживать более низкие “двойной терапией»: антагонист витамина К и один антитромбоцитарный препарат. Однако должна ли проведение “тройной антитромботической терапии»: одновременного использования пероральных применения в составе клопидогрел, пока не известно.Специальных клинических исследований, посвященных оценке оптимальной длительности периода “тройной антитромботической терапии” у больных с рецептора тромбоцитов), что существенно увеличивает К с новыми эти периоды в зависимости от выбранной тактики лечения (чрескожные коронарные вмешательства кровотечений в период Кроме того, в последнее время случае, этот период должен быть максимально коротким.
Представленные ниже рекомендации кислоты (75–100 мг в коронарные вмешательства, эффективность “двойной антитромботическая терапии” (сочетание антагониста витамина антикоагулянтов у больных с неклапанной ФП”, подготовленных Европейской ассоциацией сердечного ритма и максимальный опыт клинического К с ацетилсалициловой подходы отличаются от мнения других медицинских сообществ, подчеркивающих нежелательность прекращения сочетания антагонистов витамина больных можно ограничиться острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST предпочтительность именно изучено.ацетилсалициловая кислота или у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента около 30% острый коронарный синдромом), которым выполнялись чрескожные синдром, не проводилось. Также не известно, должны ли различаться голометаллический (непокрытый) стент, длительность “тройной антитромботической терапии” может быть ограничена 1 месяцем, после чего на протяжении последующих 11 от “тройной терапии” (сочетание антагониста витамина мнение экспертов. Не вызывает сомнения, лишь тот факт, что в любом К и клопидогрела). По истечению 12 месяцев после острого коронарного синдрома последующая необходимой, и у части применению новых пероральных одним пероральным антикоагулянтом
(раздел 4.1.6.3 и табл. 25). Таблица 26. Рекомендации по антитромботической этим препаратом быть году []. Следует учитывать, что отдельные предложенные у больных с фибрилляцией предсердий и стабильными формами ИБСФП, перенесших острый коронарный 12 месяцев после УровеньПри плановом чрескожном коронарном вмешательстве у или медикаментозная терапия). Все клинические рекомендации, касающиеся этого вопроса, представляют собой согласованное при коронарном стентировании целесообразно имплантировать голометаллический стент. Применения стентов, выделяющих лекарства, следует избегать. Их использование должно быть строго ограничено основаны на позициях, изложенных в “Рекомендациях по практическому Для больных, которым был имплантирован IIaCПосле планового чрескожного
опубликованных в 2013 и антитромбоцитарного препарата, предпочтительнее антагониста витамина (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) следует рассматривать по крайней мере в “двойной” антитромботической терапии ранее быть ограничена только голометаллического стента и в течение более длительного времени после такой продолжительности лечения
стентировании коронарных артерий сиролимус, как минимум 6 месяцев для выделяющих паклитаксел). В дальнейшем возможен ST.Классиспользование сочетания антагониста витамина К (варфарина) с клопидогрелом в дозе 75 мг/сут или ацетилсалициловой месяцев продолжается “двойная терапия” (сочетание перорального антикоагулянта и стабильной ИБС 12 месяцев. Во всех случаях комбинированной антитромботической терапии для снижения риска антитромботическая терапия может перед голометаллическими.насоса, блокаторов Н2 рецепторов или антацидов.IIaтерапии при плановом “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К ФП и очень
высоким риском тромбоэмболических осложнений, во время чрескожного Рекомендациив случае имплантации лечение антагонистами витамина К (варфарином) и использовать лучевой доступ на фоне больных с ФП месяцев для выделяющих IIaCЕсли антагонист витамина определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество
пероральными антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислоты, можно рассмотреть целесообразно тщательного контроля интенсивности антикоагуляции и уменьшения коронарного вмешательства применение 75–100 мг/сут вплоть дотерапевтического диапазона (2,0–2,5) | IIb | C |
|---|---|---|
<110 в минуту течение 1 месяца использование ингибиторов протонного с ФП можно рассмотреть целесообразность комбинации антагониста витамина К установки стентов, выделяющих лекарства (как минимум 3 У пациентов с клопидогрелом в течение | 12 месяцев. Однако эта стратегия | значений (<80 в минуту |
тщательно не изучалась переход на монотерапию не прерывать антитромботическое IIbC Таблица 27. Рекомендации по антитромботической кислотой в дозе (2,0–3,0).больных с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромомжелудочно-кишечных кровотечений необходимо с клопидогрелом и/или малыми дозами УровеньПри чрескожных коронарных вмешательствах у больных Cдо нижнего предела использование стентов, выделяющих лекарства, должно быть строго ограничено определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество коронарного вмешательства предпочтительно миокарда у больных CПосле чрескожного коронарного вмешательства у больных терапевтических значений МНО ацетилсалициловой кислотой или (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) следует рассматривать по | крайней мере в | К (варфарин) используется в комбинации |
повышенным риском кровотечений.типа имплантированного стента), и дольше при низком риске кровотечений. В дальнейшем вплоть до 12 месяцев целевых значений МНО коронарных артерий у К с клопидогрелом “мягкого” контроля ЧСС (<110 в минуту в дозе 75 мг/сут или ацетилсалициловой После хирургической реваскуляризации | Класс | комбинированной антитромботической терапии |
для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений необходимо (варфарина) с малыми дозами острым коронарным синдромом IIaСУ больных с и ассоциируется с IIa | низким риском неблагоприятного | исхода (сумма баллов по |
голометаллический стент) или 3–6 месяцев (для больных, которым были имплантирован терапии при стентировании синдромом, применение “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К месяца тройной антитромботической терапии (для больных, которым был имплантирован CРекомендацииближайших 1–6 месяцев (в зависимости от витамина К (варфарином).IIb(сумма баллов по с ФП и | комбинацией антагонистом витамина | синдромом с высоким |
риске кровотечений (сумма баллов по | с острым коронарным | насоса. |
|---|---|---|
75–100 мг/сут) до истечения 12 месяцев, особенно при невысоком Cтечение в течение коронарным синдромом с CIIbкоронарного вмешательства предпочтительней | следует продолжать терапию | возможность монотерапии антагонистом |
коронарным синдромом, имеющих очень высокий риск тромбоэмболических осложнений, во время чрескожного фоне терапевтических значений кислотой в дозе и острым коронарным К и использовать лучевой доступ на НОАК, ривароксабан и апиксабан использование ингибиторов протонного типа стента) может быть рекомендована СЕсли планируется использование варфарином), хотя это и ФП и острым кислотой в дозу недостоверным возрастанием риска инфаркта миокарда (по сравнению с Cкровотечений (сумма баллов по IIbприменения дабигатрана.IIb110 мг 2 стент, выделяющий лекарства) может быть рассмотрена | ФП и острым | планируется использование дабигатрана |
этексилата, следует предпочесть дозу CУ больных ФП лечение антагонистами витамина ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сут) и/или с клопидогрелом.IIb(2,5 или 5 75 мг/сут или ацетилсалициловой IIaкоронарным синдромом очень низкие дозы ривароксабана рекомендованы, поскольку они не У пациентов с этексилата сопровождается небольшим | в настоящее время | не могут быть |
Таблица 28. Рекомендации по антитромботической не прерывать антитромботическое совокупные клинические результаты IIICмедикаментозной (консервативной) тактики леченияМНО (2,0–3,0).многокомпонентной антитромботической терапии и острым коронарным синдромом в рамках ФП и острым могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана с небольшой дозой УровеньУ больным с К (варфарина) с целевым МНО | не повлияло на | ФП и острым |
месяцев следует использовать | сочетание антагониста витамина | |
МНО 2,5–3,5.Если в составе двойной антитромбоцитарной терапией 75–100 мг/сут или монотерапию варфарином с целевым коронарным синдромом, у которых не раз/сут в сочетании с ФП.У больных с ФП и острым клопидогрел) на срок от | У больных с | с фибрилляцией предсердий |
“тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К (варфарин), ацетилсалициловая кислота и IIbмг 2 раза/сут) в сочетании с Классдольше при низком риске кровотечений (сумма баллов по сопровождается небольшим недостоверным изучались у больных чрескожных коронарных вмешательств, на протяжении 12 | с существенным увеличением | частоты кровотечений. |
совокупного клинического преимущества терапии у больных кислотой в дозе НОАК, ривароксабан и апиксабан могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана миокарда. Низкие дозы ривароксабана РекомендацииС | варфарином). Однако при этом | следует учитывать наличие |
(ацетилсалициловая кислота и коронарным синдромом, которым не выполнялось вмешательств, можно рассмотреть возможность и у больных ФП, перенесших ранее инфаркт возрастала частота кровотечений). Однако эффективность такой 2,0–2,5 с ацетилсалициловой месяцев, а иногда и в сутки) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией с ФП не IIa | и он сопряжен | с острым коронарным |
целевым МНО 2–2,5, длительность которой зависит | 3 до 6 | миокарда (по сравнению с |
|---|---|---|
При выполнении коронарного стентирования необходима тройная конкретного больного) (раздел 4.1.6.4 и табл. , ) []. Частота крупных кровотечений подхода недостаточно изучена с варфарином, в том числе 75 мг/сут и антагониста витамина К с 7,4–10,3% за 12 месяцев. Таким образом, представляется, что данный подход Cмг 2 раз инвазивное вмешательство (стабильное течение ишемической болезни сердца, острый коронарный синдром, риск кровотечений у | недель). Поэтому больным с | возрастанием риска инфаркта |
событий у больных 2,6–4,6% за 30 дней и увеличивается до антитромботических препаратов до дабигатрана по сравнению в отношении профилактики при условии, что лечение будет продолжаться недолго (например, в течение 4 назначение ингибиторов протонного (2,5 и 5 4.1.6.5. Стентирование коронарных артерийстенты, что позволяет уменьшить продолжительность использования трех После анализа результатов клопидогрел) снижали частоту ишемических в дозе 75–100 мг/сут, клопидогрела в дозе антитромботических препаратов для | предупреждения желудочно-кишечных кровотечений целесообразно | коронарного стентирования могут |
низкой дозы ривароксабана стента и обстоятельств, при которых выполнялось антациды, однако их профилактическая эффективность ниже.вмешательств приведены в изучалась.антитромботической терапии составляет о целесообразности и длительности “тройной” антитромботической терапии после проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное использованием ацетилсалициловой кислоты пользы и риска новых пероральных антикоагулянтов после чрескожных коронарных наиболее высокий риск от типа установленного рекомендуется имплантировать голометаллические Острый ишемический инсульт нередко оказывается первым развитию внутричерепного кровотечения на фоне тройной и особенно трех 2-х недель после кардиоэмболического инсульта отмечается ишемическим инсультом или характеризуется приемлемым соотношением блокаторы H-гистаминовых рецепторов или острую фазу инсульта может привести к провести компьютерную или
высоким риском кровотечений
продолжающихся исследований представления У пациентов с ФП и острым 2 недели, однако при наличии 2–4 недель. При приеме двух Соображения об использовании обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и начать как можно насоса; могут применяться также 4.1.6.6. Острый ишемический инсультвнутричерепного кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния антикоагуляцию начинают через антитромботической терапии при недавно завершившихся и больных изучена недостаточно. В течение первых ФП и ТИА антикоагулянтную терапию следует У пациентов с быть пересмотрены.тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в кровоизлияния (табл. 29). Таблица 29. Рекомендации по проведению адекватного контроля артериальной разделе 4.1.2.3.инфаркта мозга.КлассУровеньIIaтечение аритмии. Тактика ведения подобных антикоагулянтной терапии необходимо перед началом антитромботической терапии необходимо добиться должен рассматриваться примерно его рецидива, связанного с повторной мозга для исключения мозг с помощью
компьютерной или магнитно-резонансной томографии.IIaили геморрагической трансформации не следует. У пациентов с кровотечения вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов IIa
ТИА перед началом церебрального инфаркта или кровотечения назначать антикоагулянты не следует.нет риска кровотечения, следует рассмотреть целесообразность
магнитно-резонансную томографию головного
Рекомендацииимеет большие размеры, антикоагуляцию целесообразно отложить, учитывая риск геморрагической трансформации очага инсульта.Скровоизлияния назначать антикоагулянты инсультом или ТИА с ФП возникла ТИА, исключён инсульт и использованием антагонистов витамина быстрее, при условии исключения кровоизлияние в головной антикоагулянтами.IIa3,0–3,5, а не присоединения инсультах
При отсутствии внутричерепного фоне адекватно проводимой антикоагулянтной терапии с инсульта на фоне ФП и острым после инсульта. При наличии внутричерепного увеличения интенсивности антикоагуляции до диапазона МНО современными рекомендациями, противопоказано. Учитывая период полувыведения гипертонии и исключить Если ишемический инсульт СПри возникновении ишемического действия НОАК, можно использовать определение СЕсли у больного первые 4,5 часа от его возникновения, как это предлагается показатели превышают нормальные через 2 недели раннего начала лечения
часов после последнего приема НОАК. В неясных случаях, для уточнения продолжающегося рассматривать механическуюреканализациюокклюзированной артерии.С | с ФП на | (для ривароксабана и |
|---|---|---|
апискабана): если эти лабораторные от размеров перенесенного Сили системная тромбоэмболия, стоит рассмотреть целесообразность метода лечения в такой ситуации следует (варфарин) либо НОАК: если имела место как можно более IIbишемического инсульта, отсутствуют. Общепринятых рекомендаций не | существует, однако в зависимости | быть возобновлена через |
Если у больного тканевым активатором плазминогенав к возобновлению приема антагонистов витамина К У больных с К (МНО 2,0–3,0) развивается ишемический инсульт проведена ранее 48 первый день; при небольшом, клинически нетяжелом ишемическом | инсульте, антикоагулянтная терапия может | выявить пациентов с |
антитромбоцитарного препарата.– АЧТВ (для дабигатрана этексилата) или протромбинового времени инсультах – не ранее, чем через 2–3 недели. | Немой инсульт | с синусовым ритмом. С помощью транскраниальной |
терапии пероральными антикоагулянтами, применение тромболитической терапии противопоказано. В качестве альтернативного происхождение, поэтому выявление бессимптомных церебральных эмболий позволяет риск его рецидива.НОАК (8–17 часов), тромболитическая терапия, очевидно, не может быть терапии после перенесенного | у больных с | ФП выше, чем у пациентов |
4.1.2.5.некоторых лабораторных показателей используется следующий подход источником эмболий или больных, перенесших инсульт, у которых высок больных в острой значения, проведение тромболитической терапии как можно раньше, сразу же в при ишемическом инсульте приведены в разделе К, в качестве антидота | Клинические исследования, посвященные возобновлению антикоагулянтной | средней тяжести – через 6 дней, а при больших |
с внутричерепными кровотечениями, 12–14% составляют больных, получающие терапию антагонистами витамина К. Рекомендации по ведению и существенно не ишемического инсульта нередко всего имеет эмболическое развился на фоне приема антагониста витамина может быть использована транзиторная ишемическая атака, пероральные антикоагулянты назначаются или магнитно-резонансной томографии, частота немого инсульта слишком медленно, чтобы существенно ограничить размеры внутричерепного кровотечения (8–17 часов), важным гемостатическим фактором 3 дня; при ишемическом инсульте пациентов с активным НОАК пока не существует, с гемостатической целью кровоизлияний отсутствует. По аналогии с ФП инсульт чаще новых пероральных антикоагулянтов комплекса. Кроме того, учитывая относительно короткий период полувыведения НОАК
внутричерепного кровотечения, имеющего обратимую причину высоким риском тромбоэмболии. По данным компьютерной Среди всех больных отношении возможности применения НОАК после внутричерепных витамина К и допплерографии можно выявить приема пероральных антикоагулянтов, очень ограничены (табл. 29). Если геморрагический инсульт быть возобновлен через 1–14 дней после предсердия).Соображения об использовании К1, однако он действует внутричерепных кровотечений низкий. При спонтанных внутричерепных кровотечениях применение антагонистов риск тромбоэмболических осложнений, одновременно повышая риск 4.1.6.7. Острый геморрагический инсультчастоту неблагоприятных исходов. Поскольку антидотов к
нефармакологических методов профилактики
кардиоэмболического инсульта (окклюдеры ушка левого почек, дал основание применять фазе геморрагического инсульта, развившегося на фоне или концентрат протромбинового Хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина до 30–50 мл/мин, показали важность регулярной возможно использование витамина Доказательная база в с ФП. Применение антагонистов витамина К значительно снижает почками. Это особенно важно влияет на высокую (варфарин), прием НОАК может К у больных с хронической болезнью
которых составляет 35% и 27% соответственно. Наличие хронической болезни свежезамороженная плазма крови осложнений высокий, а риск повторных и выраженным снижением клиренса креатинина, в том числе
терапии у больных
является фактор времени.следует рассмотреть возможность хронической болезни почек со снижением клиренса Факторантагонистами витамина К болезнью почекпероральных антикоагулянтов. Это обусловлено тем, что НПОАК в значительной степени выводятся Клиренс креатинина ≥30 мл/мин(травма черепа), если риск кардиоэмболических осложнений у больных для ривароксабана и апиксабана, почечный путь элиминации Клиренс креатинина ≥50 мл/мин (150 мг х НОАК противопоказано. У таких больных применения антагонистов витамина 60 мл/мин требует снижение дозы НПОАК (табл. и ). Рекомендации по антитромботической день)4.1.6.8. Больные с хронической больных с умеренным приведены в таблице 31.Клиренс креатинина =30–49 мл/мин (110 мг х
риска как тромбоэмболических, так и геморрагических среднюю степень выраженности АпиксабанРазрешены к применениюдень)кровотечений. Длительный клинический опыт при длительном приеме Изменение дозы не требуетсяПрименение не показаноих осторожностью у и менее существенно Клиренс креатинина≥50 мл/мин (20 мг х 1 раз в терапии у больных значительное число больных, имевших легкую и клиренса креатинина ниже деньИзменения дозы
Классоценки функции почек
хронической болезнью почек Клиренс креатинина=15–49 мл/мин (15 мг х 1 раз в осложнений у больных для дабигатранаэтексилата, 80% которого выводится почками Ривароксабан2 раза в день)К, так и НПОАК).почек со снижением Клиренс креатинина ≥15 мл/минпочек Таблица 31. Рекомендации по антитромботической антагонистам витамина К с ФП и день)является фактором риска Рекомендациихронической болезнью почек.Дабигатрана этексилат2 раза в назначении пероральных антикоагулянтов как тромбоэмболических, так и геморрагических НПОАК у больных Клиренс креатинина ≥15 мл/миндень)НПОАК могут рассматриваться (как антагонистов витамина первого выбора у 2 раза в плазмы ≥1,5 мг/дл (2,5 мг х ФП с легкой как приемлемая альтернатива IIbКреатинин плазмы ≥1,5 мг/дл (5 мг х и хронической болезнью Несмотря на отсутствие или умеренно выраженной и клиренсом креатинина 2 раза в Хроническая болезнь почек дабигатрана, его не следует
прямых сравнительных исследований | 1 раз/сут; апиксабан 2,5 мг 2 | Клиренс креатинина=15–29 мл/мин или креатинин | кровотечений возрастает при |
|---|---|---|---|
почек, особенно III и | рассматривать как препарат | отсутствием клинических данных, НПОАК не рекомендуется | с фибрилляцией предсердий |
Cс ФП и | более тяжелых стадий.IIIУровень | ФВ <40%; у больных с терапии у больных сниженные дозы: дабигатран 110 мг | хронической болезнью почек Риск инсульта при с ФП, при этом риск |
C | B2 раза/сут; ривароксабан 15 мг сопоставимым с таковым | I<80 в минуту почек, учитывая особенности фармакокинетики | предпочтительнее использование антагонистов В связи с фибрилляцией предсердий одинаковые.для проведения антикоагулянтной |
и хронической болезнью | C | витамина К (варфарин). | плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется |
витамина К (МНО 2,0–3,0) следует продолжать в | с хронической болезнью | НОАК, то рекомендуется использовать |
|---|---|---|
тромбопрофилактике у пациентов возраста и оказался кардиоверсией у больных больных с ФП IIaосложнений. Поэтому антикоагулянтная терапия с трепетанием и кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией C | с ФП, находящихся на гемодиализе. В этой ситуации | не известна (табл. 32). Результаты когортных исследований |
является обязательной перед следует продолжать неопределённо раз/ сут.IIaкардиоверсии (рис. 6). Тромбопрофилактика обязательна как указывают, что лечение антагонистами до и после использовать у больных | ретроспективно у большого | по крайней мере |
перед электрической, так и медикаментозной ИсточникCФП. Поэтому рекомендации по риска инсульта лечение в течение 4-х недель после (например, антагонист витамина К трепетании предсердий изучался Хорошо известно, что у больных, подвергнутых кардиоверсии, повышается риск тромбоэмболических кардиоверсии.антагонистами витамина К кардиоверсии вне зависимости | у пациентов с | или её длительность |
Класс Таблица 32. Рекомендации по антикоагуляции []4.1.7. Кардиоверсиямере 3-х недель до неизвестной давностью ФП Уровень(нефракционированный внутривенно болюсом более 48 часов К следует продолжать | при неклапанной ФП) в течение ≥3 недель до | рекомендуются пероральные антикоагулянты |
Cтечение по крайней его ушка (так называемое “оглушение предсердий”). При наличии факторов Iи ≥4 недель после антикоагулянты по крайней | левого предсердия и | синусового ритма после |
гемодинамика и требуется | B |
B
долго (пожизненно) даже при сохранении Рекомендациивенозных тромбозов).немедленная кардиоверсия, рекомендуется использовать гепарин до и после кардиоверсииФП ≥48 часов или не известна, после неотложной кардиоверсии Iвенозных тромбозов, а затем длительная Пациентам с продолжительностью
2–3 или дабигатран
после плановой кардиоверсии).рекомендуется назначить пероральные B[варфарин] с достижением МНО синусового ритма (электрическая или пероральная/в/в лекарственная кардиоверсия).низкомолекулярного гепарина в Iследует продолжать по от способа восстановления с ФП нарушена 2,0–3,0.высоким риском инсульта BЕсли у больного в дозах, применяемых для лечения ФП составляет ≥48 часов или дозах, применяемых для лечения рекомендуется продолжать длительное + инфузия или низкомолекулярный ФП составляет ≥48 часов или кардиоверсии.IАльтернативой длительной антикоагуляции Если длительность приступа недели (также как и высоким риском инсульта не известна, лечение пероральными антикоагулянтами
с помощью чреспищеводной мере на 4 Пациентам с длительностьюB | I | венозных тромбозов). | [] |
|---|---|---|---|
введение нефракционированного или в левом предсердии терапию пероральными антикоагулянтами в левом предсердии кардиоверсии рекомендуется внутривенное К (варфарином) с целевым МНО уровня антикоагуляции (например, с помощью гепарина [, , ]фоне продолжающегося использования терапия антагонистами витамина Если длительность приступа [] | и его ушке | значений МНО. Пероральные антикоагулянты следует | [, , ] |
недели после плановой эхокардиографии необходимо немедленно в дозах, применяемых для лечения []крайней мере 4 У больных с (варфарин) и отменить гепарин При отсутствии тромба | лечение антагонистом витамина | [] | |
IIпровести кардиоверсию на экспертов у больных (неопределенно долгое) время.исключение наличия тромба меньшей мере 3 при достижении целевых | также использован низкомолекулярный | перед кардиоверсией служит | предварительно созданного терапевтического |
повторить чреспищеводную эхокардиографию, чтобы убедиться в B1 мг/кг 2 раза эхокардиографии на фоне Bнедостаточности в качестве недель рекомендуется проводить CIпо результатам чреспищеводной тромбозов (эноксапарин под кожу растворении тромба. По мнению Российских | стойкого сохранения синусового | и его ушке | антагонисты витамина К |
Cантикоагулянта может быть Если при повторной гепарина. Одновременно необходимо назначить недель после кардиоверсии.терапию пероральными антикоагулянтами живота в дозе | течение 4 недель | продолжать, по меньшей мере, в течение 4 | эхокардиографии выявлен тромб, в течение по |
BIЕсли при повторной Если при чреспищеводной 2,0–3,0 и затем | и продолжить прием | следует продолжать пожизненно, даже в случае | течение 4 недель |
К (варфарином) с целевым МНО кровотечений, при отсутствии почечной IIa[]Если по данным с низким риском для лечения венозных и продолжить прием пероральных антикоагулянтов в сокращений).гепарин в дозе | I | IIa | C |
Рисунок 6. Кардиоверсия у больных в сутки).факторами риска инсульта об альтернативной стратегии пероральных антикоагулянтов в антикоагуляции.У больных с IIaIIbCотсутствии факторов риска). † – Длительная терапия пероральными ритма после кардиоверсии.растворение тромба, следует провести кардиоверсию контролем чреспищеводной эхокардиографии | лечения (контроль частоты сердечных | Если длительность эпизода | чреспищеводной эхокардиографии выявлено |
риска).(за исключением недавно Cвведения нефракционированного гепарина или пожизненно (при наличии факторов растворение тромба, следует провести кардиоверсию инсульта и/или рецидива ФП, и наличии тромба.(ЧП-ЭхоКГ) и стратегия последующей (раздел 4.1.1) лечение пероральными антикоагулянтами чреспищеводной эхокардиографии выявлено риска).в неотложном порядке развившейся ФП при как минимум 5 или пожизненно (при наличии факторов сохраняется тромб, можно рассмотреть вопрос введением низкомолекулярного гепарина. У больных с Сокращения: ЛП – левое предсердие, СР – синусовый ритм, АК – антикоагулянты.МНО, находящихся в терапевтическом повторной чреспищеводной эхокардиографии C | помощью нефракционированного или | под прикрытием внутривенного | |
тромбоэмболических осложнений назначать | IIb | ||
и стабильной гемодинамикой; значение кардиоверсии под витамина К и факторами риска инсульта кардиоверсии целенаправленно не с фибрилляцией предсердий недель после кардиоверсии | примерно в сутки. При отсутствии у | низкомолекулярного гепарина продолжают | кардиоверсии, как на фоне |
в течение 4 наличии факторов риска Безопасность использования НПОАК получения близких значений у больных с антикоагулянтами показана при 48 часов, кардиоверсию можно выполнить и сопоставимое по | пациента факторов риска | может использоваться дабигатрана | |
ФП составляет менее нефракционированного или подкожным подготовки антагонистом витамина при проведении плановой пароксизма ФП, требующего восстановления синусового с последующей инфузией и продолжают пожизненно. Начатое лечение с использование антикоагулянтов, в качестве альтернативы | частоте возникновение инсультов, связанных с проведением | У небольшого числа | |
начинают после кардиоверсии подбора дозы антагониста для профилактики кардиоэмболических К (варфарином). При плановой кардиоверсии с варфарином эффективность суток от начала | определениях с интервалом | терапии дабигатраном, без дополнительного использования | |
антагонистам витамина К | у больных с |
диапазоне (2,0–3,0) при двух последовательных следует.ARISTOTLE и ROCKET-AF, апиксабан и ривароксабан осложнений, в случае возникновения При наличии тромба пероральные антикоагулянты не
Примечания: * – Антикоагуляцию обычно продолжают RE-LY, продемонстрировали крайне редкое роли НПОАК при других антикоагулянтов [].указывает на возможность изучалась. Данные, полученные из исследования и на фоне 4.1.7.1. Кардиоверсия под контролем также показали сопоставимую
средних доз кортикостероидов
терапии дабигатрана этексилатомтак 3-х недельное предварительное следует проводить лечение проведении плановой кардиоверсии atrial fibrillation: The AMADEUS study. JACC 2012: 60: 861–867.неклапанной ФП, предполагающей как минимум У больных, получающих дабигатрана этексилат уд/мин) — маркер плохого прогноза чреспищеводной эхокардиографии(МНО 2,0–3,0) и повторить чреспищеводную этексилат [].на фоне продолжающейся (со значимыми гемодинамическими антагонистами витамина К пациентов с синусовым ритма, проведение кардиоверсии возможно кардиоверсию в исследованиях в 2—3 раза выше). Ранняя (в первые сутки и независимый фактор, повышающий внутрибольничную летальность.лекарственных средств может больных, которым проводили плановую Однако, для окончательного определения левого предсердия у проявлениями).(50–210 мг эквивалента профилактики тромбоэмболических осложнений.спланированных клинических исследований.25% больных на фоне
ИМ) ФП носит, как правило, преходящий характер.• Lip G. Y., Frison L., Halperin J. L., Lane D. A. Comparative validation of ФП, требуется проведения специально или его ушке крови в аорту.больных с выраженной применения эноксапарина (в дозах используемых в левом предсердии личный опыт экспертов быстро купировать.обширного ИМ передней ритмом и предполагаемой эхокардиографию. Ограниченные исследования и желудочков более 150 временем купирования приступа.Появление фибрилляции предсердий быть назначен амиодарон.Фибрилляция предсердий (ФП) (с частотой сокращения поражением ЛЖ (обширным ИМ) и наличием СН
последствия (аритмогенный КШ, ОЛЖН, снижение мозгового кровотока) не только вследствие Прогностическое значение фибрилляций дексаметазона), чем у больных (ФП) связан с тяжелым в 10-15% случаев (у пожилых лиц (ФП) на фоне ИМ В период пароксизма a novel risk
появлением микро «re-entry» в предсердии, встречается при ИМ предсердий (ФП) связано с растяжением стенки.быстрого и малоэффективного для лечения венозных сроки появление фибрилляции вызвать смерть у
ИМ проводится по часто чревато системной пользой удержания синусового ритма, с одной стороны (раздел 2.1), и результатами фактически всех сравнительных исследований
стратегий контроля ЧСС и ритма сердца, с другой [, , ].
Можно сделать вывод о том, что контроль частоты желудочкового ритма – это разумная стратегия ведения пожилых людей, у которых симптомы ФП представляются приемлемыми (индекс EHRA равен 1). Контроль ритма сердца позволяет уменьшить симптомы, но не является основанием для прекращения антитромботической терапии, контроля ЧСС или лечения основного заболевания сердца. Очевидна необходимость проведения контролируемых исследований для сравнения эффективности катетерной
аблации или новых безопасных антиаритмических препаратов и стратегии контроля частоты желудочкового ритма в профилактике тяжелых сердечно-сосудистых исходов.4.3.2. Длительный контроль частоты желудочкового ритмаНерегулярный ритм и высокая ЧСС у больных с ФП
могут вызвать сердцебиение, одышку, утомляемость и головокружение. Адекватный контроль частоты желудочкового ритма позволяет
уменьшить симптомы и улучшить гемодинамику за
счет увеличения времени наполнения желудочков и профилактики тахиаритмической кардиомиопатии.Интенсивность контроля частоты сердечных сокращенийОптимальный уровень контроля частоты желудочкового ритма с точки зрения уменьшения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни и симптомов не установлен. В предыдущих рекомендациях предлагалось добиваться жесткого контроля частоты желудочкового ритма (ЧСС 60–80 в минуту в покое и 90–115 в минуту при умеренной физической нагрузке) с учетом результатов исследования AFFIRM []. В этом исследовании для жесткого контроля ЧСС 147 (7,3%) пациентам пришлось имплантировать водитель ритма сердца из-за брадикардии, в то время как более высокая ЧСС в покое
не сопровождалась ухудшением прогноза. В недавно опубликованном исследовании RACE II жесткий контроль частоты желудочкового ритма не имел преимуществ перед менее строгим контролем ЧСС у 614 рандомизированных пациентов []. Критерием менее строгого контроля частоты желудочкового ритма была ЧСС проявления хронической сердечной недостаточности; у больных с IC
effects of antithrombotic therapies in atrial fibrillation: insights from ACTIVE-W. Eur Heart J 2010; 31: 2133–2140.• Hylek E. M., D’Antonio J., Evans-Molina C., et al. Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke 2006;37: 1075–1080.Plug (St. Jude Medical, St Paul, MN, USA), но их оценка • Fox K. A., Piccini J. P., Wojdyla D., et al. Prevention of stroke and systemic embolism
with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011; 32: 2387–2394.• Wilke T., Groth A., Mueller S., et al. Oral anticoagulation use by patients with atrial fibrillation in Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation under-use and its clinical outcomes, based on claims-data of 183,448 patients. Thromb Haemost 2012; 107: 1053–1065.<30 мл/мин. Клинические исследования НПОАК, в которых участвовало • Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J.P., et al.; AFFIRM Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in креатинина (<60 мл/мин) является независимым фактором the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509–1513.• Singer D. E., Albers G. W., Dalen J. E., et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 546S–592S.• Bayard Y. L., Omran H., Neuzil P., et al. PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: results from the European PLAATO study. EuroIntervention 2010; 6: 220–226.• Park J. W., Bethencourt A., Sievert H., et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 700–706.• Holmes D. R., Reddy V. Y., Turi Z. G., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage vs. warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–542.• Dawson A. G., Asopa S., Dunning J. Should patients undergoing
cardiac surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: 306–311.• Reddy V. Y., Holmes D., Doshi S. K., et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011; 123: 417–424.• Poldermans D., Bax J. J., Boersma E., et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 92–137.• Alboni P., Botto G. L., Baldi N., et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J Med 2004; 351: 2384–2391.шкале HAS-BLED <3). Однако следует учитывать, что целесообразность подобного • Kowey P. R., Dorian P., Mitchell L. B., et al. Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial fibrillation
after cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol
2009; 2: 652–659.• Roy D., Pratt C. M., Torp-Pedersen C., et al. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008; 117: 1518–1525.• Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S., et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in
recent onset atrial fibrillation. JACC 2010; in press.• Сулимов В. А., Гиляров. М. Ю. Применение нового отчественного | антиаритмического препарата III | класса нибентана для | устранения пароксизмальной формы |
|---|---|---|---|
фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал 2002: № 6: 49–55.• Шубик Ю. В., Медведев М. М., Ривин А. Е. Нибентан: препарат для фармакологической кардиоверсии при персистирующей шкале GRACE <118) и высоким риском форме фибрилляции предсердий. Кардиология 2005; № 2: 19–24.• Попов С. В., Аубакирова Г. А., Антонченко И. В. и др. Эффективность антиаритмического препарата III класса нибентана | Рисунок 7. Электрическая и медикаментозная | кардиоверсия у больных | с недавно развившейся |
фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапеПримечание: антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке. | Рисунок 8. Электрическая и медикаментозная | в покое и |
4.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца
данным эхокардиографии. Таблица 48. Рандомизированные исследования, в которых сравнивали катетерную аблацию и антиаритмическую терапию или
отсутствие лечения у больных с фибрилляцией предсердий Отсутствие ФП через 1 год
ААП7,3%
Аблация69,9%Проведена аблация в группе ААПНе указано49%c
Не указано59%сПовторная аблация
Не указано12%bНет данных26% для ФП и6% для трепетания | 6% для ФП и | 3% для предсердной тахикардии | 1,8±0,2, медиана 2 на |
|---|---|---|---|
пациентаНе указано12,6% в течение 80 дней после первой процедурыi19% в течение 90 дней после первой процедурыПредшествующее применение ААПИЛВ+ЛП+КВП+ППИЛВ | ИЛВ+ЛП±КВП | Круговая аблация ЛВ | Круговая аблация ЛВ |
+ КВПИЛВ+ЛП+КТПИЛВ+ЛП+КТПИЛВ+ЛП+КТП+ППКрио-ИЛВ+ЛППредшествующее применение ААПспонтанной или индуцированной ФП, клинически явная тахикардия | в анамнезе, наличие множественных дополнительных | путей проведения и | аномалия Эбштейна. |
Наджелудочковые аритмии, такие как предсердная тахикардия или трепетание предсердий, у больных с дополнительными проводящими путями могут сопровождаться проведением 1:1 с быстрой | активации желудочков и | развитием фибрилляции желудочков. | |
Поскольку эффективность катетерной аблации дополнительных путей составляет около 95%, это вмешательство ситают методом выбора у | больных с признаками | антероградного проведения []. Больным, перенесшим внезапную сердечную |
смерть, при наличии явных
дополнительных проводящих путей необходимо провести неотложную аблацию. В этих случаях успешная катетерная аблация позволяет устранить риск внезапной сердечной смерти, поэтому после успешного вмешательства имплантация кардиовертера-дефибриллятора не требуется. Целесообразность аблации следует обсуждать у пациентов с явным синдромом преждевременного возбуждения желудочков и высоким риском ФП, а также у представителей опасных профессий, таких как водители общественного транспорта, пилоты, а также у
спортсменов, занимающихся соревновательными видами спорта. Таблица 63. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-УайтаРекомендацииКлассУровеньИсточникДля профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ФП рекомендуется катетерная аблация дополнительных проводящих путей.IA[]После перенесенной внезапной сердечной смерти пациентов с проведением по дополнительным путям необходимо немедленно направить в специализированный центр для катетерной аблации.ICПредставителям рискованных профессий (пилоты, водители общественного транспорта), у которых на ЭКГ определяются признаки проведения по дополнительным путям, рекомендуется катетерная аблация, даже если этот феномен бессимптомен.IB[]Пациентам с явным, но бессимптомным проведением по дополнительным путям по данным ЭКГ и высоким риском развития ФП показана катетерная аблация.IB[]IIaB[]У больных с гипертрофической кардиомиопатией риск развития ФП выше, чем в общей популяции (около 20–25%; ежегодная заболеваемость 2%). ФП – важнейший фактор клинического ухудшения при гипертрофической кардиомиопатии. При отсутствии тромба в левом предсердии пациентам с острым приступом ФП показана электрическая или медикаментозная кардиоверсия. Наиболее эффективным средством профилактики пароксизмальной ФП и рецидивов аритмии может быть амиодарон. Роль дронедарона не установлена. Дизопирамид в сочетании с бетаадреноблокатором вызывает снижение градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. При хронической ФП контроль ЧСС обычно можно обеспечить с помощью бета-адреноблокаторов и верапамила. В отдельных случаях может быть полезной
аблация атрио-вентрикулярного узла и имплантация постоянного водителя ритма, чтобы способствовать поздней активации межжелудочковой перегородки. При отсутствии противопоказанийбольным гипертрофической кардиомиопатией | и пароксизмальной, персистирующей или постоянной | ФП показана терапия | пероральными антикоагулянтами. |
|---|---|---|---|
Исходы аблации ФП | у больных гипертрофической кардиомиопатией благоприятные, однако вмешательство менее | эффективно, чем в общей | |
популяции пациентов с ФП. Аблация левого предсердия | при пароксизмальной ФП значительно более эффективна, чем при персистирующей | аритмии. Риск рецидива высокий у пациентов с выраженной дилатацией предсердий и тяжелой диастолической | дисфункцией. Частота восстановления синусового ритма после РЧА у больных с |
гипертрофической кардиомиопатией и рефрактерной ФП, сохранявшейся несмотря на | лечение различными антиаритмическими препаратами, включая амиодарон, составила 67%. Вмешательство привело к | значительному улучшению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA в течение 3 лет. | Опыт хирургической аблации у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией ограничен. В самой большой МНО <2,0 при профилактике серии наблюдений 10 пациентов перенесли операцию лабиринт-III в сочетании с миоэктомией при |
наличии обструкции выносящего | тракта ЛЖ. Увеличения послеоперационной летальности отмечено не было. В течение в | среднем 15 месяцев у значительной доли пациентов сохранялся синусовый ритм []. Хотя имеющиеся данные противоречивы, представляется, что миоэктомия в целом дает благоприятный | |
эффект у больных | гипертрофической кардиомиопатией (табл. 64). Таблица 64. Рекомендации по лечению | фибрилляции предсердий у больных гипертрофической кардиомиопатиейРекомендации | |
Класс | УровеньИсточникБольным с гипертрофической | кардиомиопатией и впервые возникшей ФП рекомендуется электрическая или медикаментозная кардиоверсия.IB[]При отсутствии противопоказаний больным с гипертрофической | |
кардиомиопатией и ФП рекомендуется терапия пероральными | антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0), если не противопоказаний.IB | [] | Для восстановления и удержания синусового ритма у больных с гипертрофической кардиомиопатией следует рассмотреть целесообразность применения амиодарона (или дизопирамида в сочетании с бетаадреноблокатором).IIa |
CЕсли ФП сопровождается
симптомами и рефрактерна к лекарственным средствам, следует рассмотреть целесообразностькатетерной аблации. | в терапевтическом диапазоне; например, >70% [, , -]. Поэтому при использовании | IIa | C |
|---|---|---|---|
У больных с гипертрофической кардиомиопатией и рефрактерной ФП может быть рассмотрена возможность аблации (в сочетании с миоэктомией перегородки при наличии показаний).IIa | C | Решение о имплантации | кардиовертера-дефибриллятора больным с |
ФП следует принимать • Connolly S. J. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation 1999; 100: 2025–2034.• Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A., Bergmann J. F. Antiarrhythmics for maintaining | sinus rhythm after | cardioversion of atrial | fibrillation. Cochrane Database Syst |
Rev 2007; 4:CD005049.• McNamara R.L., Bass E. B., Miller M. R., et al. Management of new onset atrial fibrillation (evidence report/Technology assessment). In: Agency for Heathcare Research and Quality. 2001, Publication No. AHRQ 01-E026.• Соколов С. Ф., Джагангиров Ф. Н. Антиаритмический препарат аллапинин: обзор результатов клинического изучения. Кардиология 2002; № 7: 96–102.• Абдалла Аднан, Рулин В. А., Мазур Н. А. и др. Фармакокинетика и фармакодинамика нового отечественного антиаритмического препарата аллапинина. Фармакол. и токсикол. 1988; № 5: 47–49.• Сыркин А. Л., Иванов Г. Г., Аксельрод А. С. и др. Прогнозирование эффективности поддерживающей антиаритмической терапии при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; № 4: 84–87.• Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: МИА, 2005.• Соколов С. Ф., Голицын С, П., Малахов В. И. и др. Влияние аллапинина на | функцию предсердно–желудочковой проводящей системы | сердца. Кардиология 1988; № 11: 90–95. | • Каверина Н. В., Лысковцев В. В., Сенова З. П. и др. Этацизин: фармакологические свойства и |
перспективы клинического применения. Кардиология 1984; № 5: 52–57.• Недоступ А. В., Благова О. В. Этацизин: место в лечении аритмий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2009; № 4: 62–68.• Кукес В. Г., Шугушев Х. Х., Гнеушев Е. Т. И др. Фармакокинетика и фармакодинамика нового антиаритмического препарата этацизина при приеме внутрь. Сов. медицина 1985; № 4: 81–82.• Лозинский Л. Г., Замотаев И. П., Керимова Р. Э. и др. Результаты лечения пароксизмальной мерцательной аритмии этацизином. Кардиология 1989; № 7: 37–40. | • Юрявичюс И. А., Розенштраух Л. В., Ундровинас А. И. и др. Действие нового антиаритмического | препарата этмозина на | силу сокращения, трансмембранный потенциал действия |
и быстрый входящий натриевый ток предсердной мышцы лягушки. Кардиология 1978; 9: 118–125.• Suddoway L. A., Schwartz S. L., Barbey J. T., Woosley R. L. Clinical pharmacokinetics of moricizine. Am J Cardiol 1990; 65: 21D-25D; discussion 68D-71D.• Woosley R. L., Morganroth J, Fogoros R. N., et al. Pharmacokinetics of moricizine HCl. Am J Cardiol. 1987; 60: 35F-39F.• Morganroth J., Pratt C. M., Kennedy H. L., et al. Efficacy and tolerance of Ethmozine (moricizine HCl) in placebo-controlled trials. Am J Cardiol 1987; 60: 48F-51F.• Попова Е. П., Лысковцев В. В., Каверина Н. В. Электрофизиоло гические эффекты и антиаритмическое действие препаратов I класса этмозина и этацизина в условиях активации парасимпатической нервной системы. Вестник аритмологии 2004; 37: 57–61.• Шугушев Х. Х., Малахов В. И., Шестакова Н. В. Первые результаты клинического | использования этацизина у | пациентов с пароксизмальной | фибрилляцией предсердий. Тер. Арх. 1986; 58 : 49–52. |
• Connolly S. J. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circula-tion 1999; 100: 2025–2034.• Kirchhof P., Franz M. R., Bardai A., Wilde A. M. Giant T–U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome. A systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. JACC 2009; 54: 143–149. | • Kaab S., Hinterseer M., Nabauer M., Steinbeck G. Sotalol testing unmasks | altered repolarization in | patients with suspected |
acquired long-QT-syndrome – a case-control pilot study using i. v. sotalol. Eur Heart J 2003; 24: 649–657.• Le Heuzey J., De Ferrari G. M., Radzik D., et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone | in patients with | persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol |
2010; 21: 597–605.
• Kober L., Torp-Pedersen C., McMurray J.J., et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2678–2687.• Karlson B. W., Torstensson I., Abjorn C., et al. Disopyramide in the maintenance of sinus rhythm after electroconversion of atrial fibrillation. A placebo-controlled one-year follow-up study. Eur Heart J 1988; 9: 284–290.• Канорский С. Г., Скибицкий В. В., Федоров А. В. Клиническая эффективность и возможный риск противорецидивной терапии пароксизмальной фибрилляции предсердий: необходимость учета вегетативных влияний на сердце. Вестник аритмологии 1998; № 7: 20–26.• Bardy G. H., Lee K. L., Mark D. B., et al. Amiodarone or an ≤30, но < 50 мл/мин, назначить антагонист витамина implantable cardioverter-defibrillator for congestive осторожностью при хронической сердечной недостаточности I–II ФК.ИбутилидНитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®)ПрокаинамидВ нескольких плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях была установлена способность пропафенонаВнутривенное введение флекаинида (не зарегистрирован в Российской Федерации) характеризуется доказанной эффективностью (67–92% через 6 ч) у больных с Выбор антиаритмического препарата
должен в первую
очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.
Антиаритмические препараты при
ФП обычно назначаются длительно. Таблица 45. Рекомендации по применению
пероральных антиаритмических препаратов при кардиоверсииРекомендацииКлассУровеньИсточникКраткосрочная (4 недели) антиаритмическая терапия после кардиоверсии может рассматриваться у отдельных больных, например, при риске развития осложнений терапии.IIbВ[]
Ниже обсуждаются отдельные
антиаритмические препараты, а их основные недостатки перечислены в таблице 46. Таблица 46. Предполагаемые дозы и основные нежелательные эффекты
антиаритмических препаратовПрепаратыДозаОсновные противопоказания и меры предосторожности
Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для снижения дозы или отмены
Замедление атриовентрикулярного проведенияАмиодаронВ период насыщения от 600 мг до 1,8 г в день в 2-3 приема до достижения суммарной дозы 10 г. В поддерживающий период суточная доза 200-400 мг.Применять осторожно в сочетании со средствами, удлиняющими QT, при сердечной недостаточности. Следует снизить дозы антагонистов витамина К и дигоксина/ дигитоксинавен у 54% пациентов не возникают стойкие эпизоды ФП. Это свидетельствует о
том, что у значительной части больных с пароксизмальной ФП легочные вены являются субстратом (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со для сохранения ФП.Критерии эффективности радиочастотной stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy. Eur Heart J 2008; 29: 2125–2132.
• Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 967–975.• Thrall G., Lane D., Carroll D., Lip G. Y. Quality of life in patients with atrial fibrilla-tion: a systematic review. Am J Med for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med 2008; 168: 581–586.• Jais P., Cauchemez B., Macle L., et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for заболевания сердца с помощью внутривенного введения флекаинида, пропафенона (возможен его пероральный прием), прокаинамида или нитрофенилдиэтиламинопентилбензамида (Нибентана®); при наличии структурного поражения сердца – амиодарона либо нибентана (рис. и ). Ожидаемая частота кардиоверсии составляет ≥50% в течение 15–120 минут. Эффективно применение ибутилида
3A4, при клиренсе креатинина может потребоваться дополнительная модификация субстрата. Концептуальной основой этого подхода является теория множественных мелких волн re-entry (раздел 2.2.2). Данной группе пациентов проводят линейную РЧ аблацию, чтобы предупредить появление зон циркуляции возбуждения (макро-re-entry). Изучались различные конфигурации линейной РЧА в левом предсердии, однако выбор соответствующей линии РЧА у Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113: 1807– 1816.• Goette A., Bukowska A., Dobrev D., et al. Acute atrial tachyarrhythmia induces angiotensin II symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.• Boersma L. V., Castella M., van Boven W., et al. Atrial fibrillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012; 125: 23–30.• Pison L., La Meir M., van Opstal J., et al. Hybrid thoraco-scopic surgical and или ритма сердца.Примечания: контроль частоты желудочкового ритма необходим большинству пациентов с ФП за исключением случаев низкой частоты. Антиаритмические препараты могут быть добавлены к средствам, утверждающим ритм, если симптомы сохраняются, несмотря на адекватный контроль ЧСС, или выбрана стратегия контроля ритма с
исходнойДаПропафенон
Пропафенон SR150-300 мг три раза в день225-425 мг 2 раза в деньУвеличение длительности QRS этих методов перед стандартной последовательной РЧА. Учитывая возможность чрезмерного повреждения окружающих тканей, например, формирования свища между предсердием и пищеводом, необходимо доказать, что новые устройства являются простыми в клиническом применении и безопасными.and susceptibility to heart failure and atrial fibrillation. JAMA 2005; 293: 447–454.reablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 599–605.• Medi C., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Pulmonary vein antral isolation for paroxysmal atrial fibrillation: results from long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22: 137–141.• Pappone C., Vicedomini G., Augello G., et al. Radiofrequency catheter ablation
and antiarrhythmic drug therapy: a prospective, randomized, 4-year follow-up trial: the APAF study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 808–814.• Tanner H., Makowski K., Roten L., et al. Complications arising from и противопоказания, а также дать оценку эффективности и безопасности перорального приема препаратов в условиях
стационара. Пациентам должны быть
проинструктированы о целесообразности приема флекаинида или пропафенона при появлении симптомов ФП.4.2.1.4. Электрическая кардиоверсияЭлектрическая кардиоверсия (ЭКВ) – эффективный метод восстановления синусового ритма у больных с ФП (табл. 37). Таблица 37. Рекомендации по электрической кардиоверсииРекомендацииКлассУровеньИсточникПроведение неотложной кардиоверсии рекомендуется, если высокая частота
ритма желудочков не
поддается медикаментозному контролю и при этом снизилась, так как он вызывает удлинение интервала
QT и увеличивает риск развития полиморфнойжелудочковой тахикардии типа | tdp. Дизопирамид также назначают | редко (исключением является ФП, связанная с увеличением | тонуса блуждающего нерва). Сибензолин и гидрохинидин |
|---|---|---|---|
Немедленная операцияИзбегать повреждения задней стенки левого предсердияТампонадаВ остром периодеПоздняя (через несколько дней)Гипотония, остановка сердца0,8%до 6% | Не известна | Немедленный перикардиоцентез | |
Избегать механического повреждения во время пункции перегородки и чрезмерного надавливанияПовреждение диафрагмального нерва (в основном справа)Паралич диафрагмы с | одышкой при нагрузке | и в покое | Может быть преходящим |
ВыжиданиеУстановить локализацию повреждения диафрагмального нерва по отношению к устью | легочной вены путем | стимуляции. Избегать растяжения устья | легочной вены (в основном при |
использовании баллонного катетера)Повреждение пищеводаКишечные симптомы (вздутие и т.д.)0,30 (0,40, 0,27–0,60; p<0,001)Может быть преходящим.0,10 (0,26, 0,14–0,49; p<0,001) | Развивается через несколько | часов или дней | эфективности <0,001) |
после вмешательства. 1% у 367 пациентовПри необходимости дилатация привратника, введение ботулинаНе известныАртериовенозная фистулаБоль в месте пункции0,43% | Компрессия. Хирургическое вмешательство требуется | редко | |
Осторожно выполнять пункциюФормирование аневризмыБоль в месте пункции0,5-0,53%Выжидание. Введение тромбинаОсторожно выполнять пункциюЛучевое повреждение | Боль и покраснение | в месте облучения | |
Развивается в отдаленном периоде. Острое поражение отмечается очень редко | Лечение как при | ожогах |
Избегать излишнего облучения
и использовать технику ALARA. Применение 3D картирования и пульс-флюороскопии. Выбор оптимальной длительности флюороскопииПовреждение митрального клапанаОбразование избыточной рубцовой ткани после аблации ткани клапанаОчень редкоОсторожное удаление катетера. Хирургическое вмешательствоОпределение анатомии левого предсердия/легочной вены в 3D режиме. Мониторирование сигналов при манипуляции катетеромОстрое поражение коронарной артерииБоль в груди, подъем сегмента ST, гипотонияСтандартное чрескожное вмешательство по поводу острой коронарной окклюзииИзбегать чрезмерного воздействия разряда на коронарные артерии. По возможности избегать аблации интракоронарного синусаВоздушная эмболияОстрая ишемия, гипотония, атрио-вентрикулярная блокада, остановка сердцаАспирация воздуха, наблюдение и выжидание, стимуляция, при необходимости сердечнолегочная реанимацияТщательная аспирация всех проводников. Постоянное положительное давление в области транссептального and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.• Schmitt J., Duray G., Gersh B. J., Hohnloser S. H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009; 30: 1038–1045.• Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical
classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870.• Lip G. Y. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl 1):344–351.• Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the
National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870.• Keogh C., Wallace E., Dillon C., et al. Validation of the CHADS2 clinical prediction rule to predict ischaemic stroke. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2011; 106: 528–538.• Lin L. Y., Lee C. H., Yu C. C., et al. Risk factors and
incidence of ischemic stroke in Taiwanese with nonvalvular atrial fibrillation – a nationwide database analysis. Atherosclerosis 2011; 217: 292–295.• Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen M. L., et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients
with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Br Med J comparing radiofrequency ablation with antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 138–144.• Oral H., Scharf C., Chugh A., et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003; 108: 2355–2360.• Pappone C., Rosanio S., Oreto G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein
ostia: a new anatomic
approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–2628.• Pappone C., Rosanio S., Augello G., et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. JACC 2003; 42: 185–197.сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.Электрическая кардиоверсия у дозы (<100 мг) реже вызывают кровотечения, чем дозы 300 больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибрилляторомрезультатов исследования ATHENA отмечалось достоверное снижение ОР развития инсульта на 34% (р=0,027) и острых коронарных синдромов на 30% (р=0,03).В период участия
в исследовании ATHENA у 473 больных установилась постоянная форма ФП. В этих случаях
эффекты дронедарона были сходны с теми, которые наблюдались у остальных участников данного клинического исследования []. Возникла гипотеза о том, что дронедарон обладает положительными эффектами, не зависящими от его способности предупреждать рецидивы ФП, и что эти эффекты могут быть опосредованы снижением частоты ритма желудочков, снижением артериального давления, антиадренэргическим действием и способностью предупреждать фибрилляцию желудочков.Результаты исследования PALLAS во многом совпадают с результатами исследования ANDROMEDA []. Целью последнего было
изучения возможности применения дронедарона для первичной
профилактики внезапной сердечной смерти у больных с синусовым ритмом
и тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функциональных классов по NYHA). Исследование было прекращено
досрочно из-за увеличения смертности в группе дронедарона. Случаи смерти в
группе дронедарона были в основном следствием нарастания сердечной недостаточности; признаков аритмогенного эффекта
<65и увеличения частоты внезапной смерти не было выявлено.В тоже время, никаких других исследований антиаритмических препаратов при постоянной форме ФП/ трепетании предсердий не проводилось, поэтому результаты исследования PALLAS нельзя сравнить с другими исследованиями.Таким образом, результаты исследования PALLAS внесли определенные изменения в представления о возможности применения дронедарона у больных с ФП/ трепетании предсердий. При этом данные изменения, изложенные в дополнениях к Рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества 2012 г. [] и в дополнениях к Рекомендациям Европейского кардиологического общества 2012 г. [], помимо многих общих позиций, существенно различаются между собой.Рекомендации обоих обществ солидарны в том, что дронедарон не должен применяться у больных с постоянной формой ФП/трепетания предсердий, а также при наличии хронической сердечной недостаточности любой степени тяжести.Различия заключаются в том, что с целью сохранения синусового ритма Канадские рекомендации ограничивают применение дронедарона только больными, не имеющими структурных заболеваний сердца с пароксизмальной и персистирующей формой ФП/трепетания предсердий.В тоже время многоцентровых исследованиях была подтверждена более высокая эффективность катетерной аблации по сравнению с
4.3. Длительная терапия
антиаритмической терапией. Многим пациентам проводили
повторные вмешательства, что указывает на ограничения этого метода лечения. Помимо восстановления проведения
импульса между изолированными
легочными венами и
левым предсердием, основной причиной аритмий, возникающих после аблации, является ятрогенная предсердная тахикардия по механизму
re-entry. В случае развития
аритмии может потребоваться повторная РЧА. В ближайшие годы будут получены результаты
продолжающихся многоцентровых исследований в определенных подгруппах больных, например, с ФП и застойной сердечной недостаточностью (CASTLE-AF, AMICA). В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность успешной аблации ФП в снижении смертности, однако этот вопрос изучается в крупном проспективном международном исследовании CABANA. Можно предположить, что аблация ФП в рамках стратегии контроля ритма сердца наиболее эффективна и полезна на раннем этапе развития заболевания []. Клиническая эффективность раннего контроля ритма сердца изучается в исследовании EAST. Результаты обоих исследований ожидаются в 2015 году.Разрабатываются новые технологии, которые могут помочь уменьшить риск осложнений в перипроцедурный период with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007; 36: 151–156.
• Connolly S. J., Pogue J., Hart R., et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan forprevention of Vascular | Events (ACTIVE W): a randomised controlled | trial. Lancet 2006; 367: 1903–1912. | fibrillation by renin–angiotensin system inhibition | a meta-analysis. JACC 2010; 55: 2299–2307. | • Healey J. S., Baranchuk A., Crystal E., et al. Prevention of atrial | fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors |
|---|---|---|---|---|---|---|
and angiotensin receptor | blockers: a meta-analysis. JACC 2005; 45: 1832–1839. | • Jibrini M. B., Molnar J., Arora R. R. Prevention of atrial | ||||
1–2 кардиоверсии в | течение 2 лет + пероральная антикоагуляцияКомбинированная конечная точка: сердечно-сосудистая смерть, сердечная недостаточность, тяжелое кровотечение, имплантация водителя ритма, тромбоэмболические осложнения, тяжелые нежелательные эффекты антиаритмических препаратов | STAF | ||||
больных с постоянной | ФП, кроме случаев, когда соответствующие ритмурежающие для новых пероральных антикоагулянтов нет.• Частое наличие атипичных симптомов и жалоб.• Большая частота недиагностированной | with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: 806–817. | ||||
• Connolly S. J., Pogue J., Hart R. G., et al. Effect of clopidogrel | added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J | Med 2009; 360: 2066–2078. | ||||
• Seshasai S. R., Wijesuriya S., Sivakumaran R., et al. Effect of aspirin | on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med | 2012; 172: 209–216. | ||||
• Ahrens I., Lip G. Y., Peter K. New oral anticoagulant | drugs in cardiovascular disease. Thromb Haemost 2010; 104: 49–60.• Ruff C. T., Giugliano R. P., Antman E. M., et al. Evaluation of the | novel factor Xa | ||||
inhibitor edoxaban compared | with warfarin in | patients with atrial fibrillation: design and rationale for the Effective |
aNticoaGulation with factor xA next GEneration in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J 2010; 160: 635–641.• Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J
Med 2009; 361: 1139–1151.• Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al., for the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators. Newly Identified Events in the RE-LY Trial. N Engl J Med 2010; 363: 1875–1876.• Hohnloser S. H., Oldgren J., Yang S., et al. Myocardial Ischemic Eventsin Patients With | Atrial Fibrillation Treated | With Dabigatran or | Warfarin in the | RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) Trial. Circulation 2012; 125: 669–676. | • Ezekowitz M. D., Walentine L., Connolly S., et al. Dabigatran and Warfarin | in vitamin K | antagonist-naïve and –experienced cohorts with |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
atrial fibrillation. Circulation 2010: 122: 2246–2253. | • Wallentin L., Yusuf S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety | of Dabigatran compared | with Warfarin at | different levels of | INR control for | ||
stroke prevention in | atrial fibrillation: an analysis of | the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975–983. | • Nagaracanti R., Ezekowitz M. D., Oldgren J., et al. Dabigatran versus Warfarin | in patients with | atrial fibrillation: an analysis of | patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123: 131–136. | |
• Diener H. C., Connolly S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety | of Dabigatran compared | with Warfarin Dabigatran | in patients with | atrial fibrillation and | previous transient ischaemic | ||
attack or stroke: a subgroup analysis | of the RE-LY trial. Lancet Neurol 2010; 9: 1157–1163. | • Huisman M. V., Lip G., Diener H. – C., et al. Dabigatran etexilate for | stroke prevention in | patients with atrial | fibrillation: Resolving uncertaines in | routine practice. Thromb Haemost 2012; 107: Doi:10.1160/TH11–10–0718. | |
• Lip G. Y.H., Larsen T. B., Skjoth F., Rasmussen L. H. Indirect comparisons of | new oral anticoagulant | drugs for efficacy | and safety when | used for stroke | prevention in atrial | fibrillation. JACC 2012; 60: 738–746. | |
• Freeman J. V., Zhu R. P., Owens D. K., et al. Cost-effectiveness of dabigatran | compared with warfarin | for stroke prevention | in atrial fibrillation. Ann Intern Med | 2011; 154: 1–11. | • Sorensen S. V., Kansal A. R., Connolly S., et al. Cost-effectiveness of dabigatran | etexilate for the |
prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation: a Canadian payer perspective. Thromb Haemost 2011; 105: 908–919.• Pink J., Lane S., Pirmohamed M., Hughes D. A. Dabigatran etexilate vs. warfarin in management of non-valvular atrial fibrillation in UK context: quantitative benefit-harm and economic analyses. BMJ 2011; 343: d6333.
• Shah S. V., Gage B. F. Cost-effectiveness of dabigatran
for stroke prophylaxis in atrial fibrillation. Circulation 2011; 123: 2562–2570.• Banerjee A., Lane D. A., Torp-Pedersen C., Lip G. Y. Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) vs. no treatment in a “real world” atrial fibrillation population: a modelling analysis based on a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 584–589.• Douxfils J., Mullier F., Robert S., et al. Impact of dabigatran on a large panel of routine or specific coagulation assays. Laboratory recommendations for monitoring of dabigatran etexilate. Thromb Haemost 2012; 107: 985–997.• van Ryn J., Stangier J., Haertter S., et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127.• Barrett Y. C., Wang Z., Frost C., Shenker A. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors: anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010; 104: 1263–1271.
• Pengo V., Crippa L., Falanga A., et al.; Italian Federation of Thrombosis Centers. Questions and answers on the use of dabigatran and perspectives on theuse of other | new oral anticoagulants | in patients with | atrial fibrillation. A consensus document |
|---|---|---|---|
of the Italian Federation of Thrombosis Centers (FCSA). Thromb Haemost 2011; 106: 868–876.• Eerenberg E. S., Kamphuisen P. W., Sijpkens M. K., et al. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in | healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573–1579. | • Marlu R., Hodaj E., Paris A., et al. Effect of nonspecific | reversal agents on |
anticoagulant activity of dabigatran, rivaroxaban. A randomised crossover ex vivo study in healthy volunteers. Thromb Haemost 2012; 108: 217–224.• Sie P., Samama C. M., Godier A., et al.; Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group on Thrombosis and | Haemostasis. Surgery and invasive | procedures in patients | on long-term treatment with |
direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study | Group on Thrombosis | and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis | 2011; 104: 669–676. |
• Omran H., Bauersachs R., Rubenacker S., Goss F., Hammerstingl C. The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagula-tion. Results from the national multicentre BNK | Online bRiDging REgistRy | (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65–73. | • Winkle R. A., Mead R. H., Engel G., et al. The use of |
dabigatran immediately after atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 23: 264–268.• Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety of dabigatran vs. warfarin for periprocedural anticoagulation in patients | undergoing radiofrequency ablation | for atrial Fibrillation | |
results from a multicenter prospective registry. JACC 2012; 59: 1168–1174.• Eikelboom J. W., Wallentin L., Connolly S. J., et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger | patients with atrial | fibrillation: an analysis of |
the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy
(RE-LY) trial. Circulation 2011; 123: 2363–2372.• Ruiz-Nodar JM, Marın F., Roldan V., et al. Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing с возрастом – от <0,5% в возрасте 40–50 лет до coronary artery stent-ing with a high HAS-BLED bleeding risk score? Circ Cardiovasc Interv 2012: 5: 459–466.• Lip G. Y., Huber K., Andreotti F., et al.; Consensus Document of European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Antithrombotic management of
atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting. Eur Heart J 2010; 31: 1311–1318.• Huber K., Airaksinen K. J., Cuisset T., et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: similarities and dissimilarities between North America and Europe. Thromb Haemost 2011; 106: 569–571.• Faxon D. P., Eikelboom J. W., Berger P. B., et al. Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011; 106: 572–584.• Mega J. L., Braunwald E., Wiviott S. D., et al.; ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent
acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9–19.• Alexander J. H., Lopes R. D., James S., et al.; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplate-let therapy after
acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011; 365: 699–708.• Matute M. C., Masjuan J., Egido J. A., et al. Safety and outcomes following thrombolytic treatment in stroke patients who had received prior treatment with anticoagulants. Cerebrovasc Dis 2012; 33: 231–239.• Connolly S. J., Pogue J., Eikelboom J., Flaker G., et al.; ACTIVE W Investigators. Benefit of oral of initiation. Pharmacotherapy 2007; 27: 360–368.• Miller S., Crystal E., Garfinkle M., et al. Effects of magnesium on atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart 2005; 91: 618–623.• Ho K. M., Tan J. A. Benefits and risks of corticosteroid prophylaxis in adult cardiac surgery: a dose–response meta-analysis. Circulation 2009; 119: 1853–1866.• Dunning J., Treasure T., Versteegh M., Nashef S. A. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 852–872.• Daoud E. G. Management of atrial fibrillation in the post-cardiac surgery setting. Cardiol Clin 2004; 22: 159–166.• Mathew J. P., Fontes M. L., Tudor I. C., et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004; 291: 1720–1729.• Wellens H. J. Should catheter ablation контроля ритма сердца у больных с ФП, хотя этот эффект ожидался перед началом
исследований [, , ]. При ретроспективном анализе исследования AFFIRM было
высказано предположение, что неблагоприятные эффекты антиаритмических препаратов (увеличение смертности на 49%) нивелируют пользу восстановления синусового ритма (снижение смертности на 53%), в то время как анализ базы данных исследования RACE дает основания полагать, что основное заболевание сердца влияет на прогноз в большей степени, чем сама ФП.Значение результатов исследований по сравнению стратегий контроля ритма сердца и частоты сердечных сокращенийСуществует очевидное несоответствие между неблагоприятностью прогноза у больных с ФП по сравнению с таковым у
Больные с заболеванием сердца. Выделяют различные патофизиологические варианты поражения сердца: гипертрофия, ишемия и застойная сердечная недостаточность (рис. 12). В каждом из этих случаев рекомендуется <
избегать применения определенных препаратов. В клинических исследованиях у больных с ФП и другими аритмиями продемонстрирована достаточно высокая токсичность флекаинида и пропафенона, которую связывали с аритмогенным действием и/или отрицательными инотропными эффектами. Соталол удлиняет интервал QT и может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp у чувствительных пациентов, в том числе
с выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью. Результаты исследований у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показали относительную безопасность соталола при ишемической болезни сердца. У большинства больных с серьезными структурным заболеванием сердца, особенно сердечной недостаточностью и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона (в Северной Америке в таких случаях применяют также дофетилид). Высказываются сомнения в безопасности длительной терапии амиодароном у больных с сердечной недостаточностью III функционального класса по NYHA [].Рисунок 12. Выбор антиаритмического препарата с учетом основного
заболевания.Примечание: Антиаритмические препараты в
каждой рамке перечислены в алфавитном порядке.Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА – блокатор ангиотензиновых рецепторов, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.Первоначальные представления о возможности применения дронедарона у больных и ФП на фоне структурных заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность), сложившиеся на основании результатов исследования ATHENA, в последующих исследованиях
(PALLAS) своего подтверждения не нашли. Дронедарон может применяться
для контроля синусового ритма у больных без структурных заболеваний сердца при невозможности использования других антиаритмических препаратов. При этом дронедарон должен назначаться под тщательным контролем ЭКГ, функции печени и легких. В случае возникновения рецидива ФП, дронедарон должен быть отменен. Дронедарон не может быть рекомендован для применения у больных с постоянной формой ФП/ТП; в качестве препарата, используемого для урежения ЧСС у больных с ФП/ТП; у больных, имеющих в настоящее время либо имевших в анамнезе клинические B[]2009; 151: 297–305.• De Caterina R., Connolly S. J., Pogue J., et al. Mortality predictors and (PROTECT AF) были рандомизированы 707 пациентов, которым либо выполняли чрескожную окклюзию ушка левого предсердия с помощью устройства WATCHMAN, либо назначали терапию антагонистом витамина К (МНО 2–3; контрольная группа; n=244) []. Пациенты, рандомизированные в группу окклюзии ушка левого предсердия, получали пероральный антикоагулянт в течение 45 дней после процедуры, а затем – двойную антитромбоцитарную терапию в течение 6 месяцев и в дальнейшем монотерапию АСК. Согласно основному показателю эффективности (сумма случаев инсульта, сердечно-сосудистой смерти и системных эмболий) группа окклюзии ушка левого предсердия не уступала группе, получавшей пероральный антикгаогулянт. Частота нежелательных явлений была выше в основной группе, главным образом, за счет перипроцедурных осложнений. Многие нежелательные явления в основной группе развивались в начальном периоде проведения исследования, отражая кривую обучения хирурга. Регистр Continued Access to PROTECT AF (CAP) предназначен для наблюдения за состоянием пациентов после окончания набора в исследования и указывает на “эффект кривой обучения” в виде снижения частоты осложнений после окончания исследования []. В настоящее время
продолжается набор пациентов во второе рандомизированное
исследование PREVAIL.Хотя концепция окклюзии
ушка левого предсердия представляется обоснованной, в настоящее время недостаточно данных об эффективности и безопасности, чтобы можно было рекомендовать этот подход всем пациентам с ФП, кроме тех, кому противопоказана длительная терапия пероральными антикоагулянтами. Однако в отсутствие контролируемых клинических исследований данная рекомендация основана только на консенсусе экспертов. Кроме того, для адекватной оценки данных методик необходимы достаточно крупные длительные рандомизированные исследования, сравнивающие интервенционную/чрескожную/хирургическую окклюзию ушка левого предсердия с терапией пероральными антикоагулянтами (включая новые пероральные антикоагулянты) у больных с высоким риском инсульта. Необходимость пожизненного приема ацетилсалициловой кислоты после
установки устройства для окклюзии ушка левого
предсердия и существенный риск кровотечений на фоне приема ацетилсалициловой кислоты [] могут противодействовать преимуществу интервенционной окклюзии ушка левого предсердия. В настоящее время интервенционная окклюзия ушка левого предсердия не показана просто в качестве альтернативы терапии пероральными антикоагулянтами для уменьшения риска инсульта.Ключевое положение• Интервенционная чрескожная окклюзия
ушка левого предсердия может иметь значение у больных с риском тромбоэмболий, которые не могут получать длительную терапию любыми пероральными антикоагулянтами (табл. 33). Таблица 33. Рекомендации для закрытия/окклюзии/иссечения ушка левого предсердияРекомендации
КлассУровеньИсточникИнтервенционную чрескожную окклюзию | ушка левого предсердия | можно рассматривать у | пациентов с высоким |
|---|---|---|---|
риском инсульта и наличием противопоказаний к длительной терапии пероральными антикоагулянтами.IIb | В | [, ] | Хирургическое иссечение ушка |
левого предсердия можно рассматривать у пациентов, которым выполняется операция на открытом сердце.IIbС4.2.1. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца при оказании неотложной помощи | в покое). | IIa | |
B[]Если симптомы сохраняются или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на “мягкий” контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС до более низких препарата и нормальных | размерах ЛП по | часто отмечается развитие | |
гипертиреоза (а также бессимптомных изменений показателей функции щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т | 4 и Т | 3, вызванная йодом) и II типа | (деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим выделением |
Т 4 и Т 3 с последующим снижением функции щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном может быть продолжено на фоне эффективной заместительной терапии гормонами щитовидной железы, в случае развития гипертиреоза его следует отметить. Тиреотоксикоз может также развиться после отмены амиодарона. | В отличие от | атрио-вентрикулярного узла, большинство дополнительных проводящих | путей не задерживают |
проведение электрических импульсов, поэтому у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков и ФП существует угроза быстрого проведения импульсов | через дополнительные пучки, что может привести | к большой частоте | |
желудочковых сокращений и внезапной сердечной смерти вследствие фибрилляции желудочков. Соответственно, у этой категории больных ФП рассматривается как угрожающая жизни | аритмия. Информация о медикаментозном | контроле ЧСС у | |
пациентов с дополнительными проводящими путями рассматривается в разделе 4.3.3.Внезапная смерть и | стратификация риска | Частота внезапной сердечной | смерти у больных |
с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет от 0,15 до 0,39% в течение 3–22 лет. Выделяют ряд факторов риска внезапной смерти: минимальная длительность интервала administered dofetilide versus amiodarone in the acute termination of | atrial fibrillation and | flutter. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J | 2000; 21: 1265–1273. |
with procainamide during | human atrial flutter and fibrillation: electrophysiological determinants of | |
|---|---|---|
enhanced conversion efficacy. Circulation 1997; 96: 4298–4306. | ||
• Kirchhof P., Eckardt L., Loh P., et al. Anterior–posterior versus anterior–lateral electrode positions | for external cardioversion | of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1275–1279.• Oral H., Souza J. J., Michaud G. F., et al. Facilitating transthoracic cardioversion |
of atrial fibrillation | with ibutilide pretreatment. N Engl J | Med 1999; 340: 1849–1854.• Manios E. G., Mavrakis H. E., Kanoupakis E. M., et al. Effects of amiodarone |
and diltiazem on | persistent atrial fibrillation | conversion and recurrence rates: a randomized controlled |
study. Cardiovasc Drugs Ther | 2003; 17: 31–39.• Bianconi L., Mennuni M., Lukic V., et al. Effects of oral propafenone administration before | electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation: a placebo-controlled study. JACC 1996; 28: 700–706.• Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodaron to prevent |
recurrence of atrial | fibrillation. N Engl J Med 2000; 342: 913–920. | • Кадырова М. М. Автореферат диссертации на соискание ученой степени |
кандидата медицинских наук | “Антиаритмические и гемодинамические | эффекты аллапинина у |
больных с мерцательной | ||
аритмией до и | после восстановления синусового ритма в сравнении | с хинидином бисульфатом”. Москва, 1990.• Gulamhusein S., Ko P., Carruthers S. G., Klein G. J. Acceleration of the ventricular response during atrial fibrillation in the Wolff– Parkinson–White syndrome after |
verapamil. Circulation 1982; 65: 348–354. | • Fetsch T., Bauer P., Engberding R., et al. Prevention of atrial | fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004; 25: 1385–1394.• Cosio F. G., Aliot E., Botto G. L., et al. Delayed rhythm control of atrial fibrillation |
may be a | ||
cause of failure | to prevent recurrences: reasons for change | to active antiarrhythmic treatment at the |
time of the | first detected episode. Europace 2008; 10: 21–27. | • Kirchhof P. Can we improve outcomes in atrial |
fibrillation patients by | ||
early therapy? BMC Med 2009; 7: 72. | • AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in | patients with atrial fibrillation. N Engl J |
Med 2002; 347: 1825–1833.• Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–1840.• Carlsson J., Miketic S., Windeler J., et al., and the STAF Investigators. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. J Am Coll <1,5 или в Cardiol 2003; 41: 1690–1696.• Opolski G., Torbicki A., Kosior D. A., et al. Rate control vs
rhythm control in patients with nonvalvular
persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How
to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004; 126: 476–486.
Примечание: * – Если недигидропиридиновые антагонисты • Roy D., Talajic M., Nattel S., et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667–2677.• Ogawa S., Yamashita T., Yamazaki T., et al. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM Study. Circ J 2009; 73: 242–248.
• Hohnloser S. H., Kuck K. H., Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial
fibrilla-tion – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–1794.
• Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 2373–2383.• Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778–1785.• Hohnloser S. H., Crijns H. J., van Eickels M., et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 668–678.• Wilber D. J., Pappone C., Neuzil P., et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333–340.• Talajic M., Khairy P., Levesque S., et al. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial fibrillation. JACC 2010; 55: 1796–1802.• Van Gelder I. C., Groenveld H. F., Crijns H. J., et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–1373.• Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J., et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med 2007; 357: 987–999.• Segal J. B., McNamara R.L., Miller M. R., et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract 2000; 49: 47–59.• Hou Z. Y., Chang M. S., Chen C. Y., et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone. A randomized, digoxin-controlled study. Eur Heart J 1995; 16: 521–528.• Redfearn D. P., Krahn A. D., Skanes A. C., et al. Use of medications in Wolff–Parkinson–White syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005; 6:955–963.
• Davy J. M., Herold M., Hoglund C., et al. Dronedarone for the control of ventricular rate in permanentatrial fibrillation: the Efficacy and | safety of dRonedArone | for the cOntrol | of ventricular rate |
|---|---|---|---|
during atrial fibrillation (ERATO) study. Am Heart J 2008; 156: 527.e1–527.e9.• Murgatroyd F. D., Gibson S. M., Baiyan X., et al. Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999; 99: 2765–2770.• Gasparini M., Auricchio A., Metra M., et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of | performing atrio-ventricular junction ablation | in patients with | |
permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2008; 29: 1644–1652.• Ozcan C., Jahangir A., Friedman P. A., et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J | Med 2001; 344: 1043–1051. | • Weerasooriya R., Davis M., Powell A., et al. The Australian intervention | |
randomized control of rate in atrial fibrillation trial (AIRCRAFT). JACC 2003; 41: 1697–1702.• Upadhyay G. A., Choudhry N. K., Auricchio A., et al. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. JACC 2008; 52: 1239–1246.• Auricchio A., Metra M., Gasparini M., et al. Long-term survival of | patients with heart | failure and ventricular |
• Dong K., Shen W. K., Powell B. D., et al. Atrioventricular nodal ablation | predicts survival benefit | in patients with | atrial fibrillation receiving |
|---|---|---|---|
cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2010; Feb 17 [Epub ahead of print].• Kirchhof P., Andresen D., Bosch R., et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012; 380: 238–246.случаях недавнего развития ФП, но и при персистирующем течении аритмии. Сывороточные уровни электролитов и интервал QTc должны быть в пределах нормы. Препарат может применяться | только в условиях | палаты интенсивного наблюдения | с мониторным контролем |
ЭКГ на протяжении 24 часов после его введения.IC[-]У отдельных больных с недавно развившейся ФП, при отсутствии значимого структурного заболевания сердца, следует рассмотреть целесообразность | приема флекаинида или | пропафенона внутрь в | высокой дозе (“таблетка в кармане”), если безопасность этого |
подхода была ранее подтверждена в стационаре.IIaB[]У больных с | недавно развившимся эпизодом | ФП и структурным | |
заболеванием сердца, при отсутствии гипотонии и проявлений застойной сердечной недостаточности можно рассмотреть целесообразность применения ибутилида. При этом сывороточные уровни электролитов и длительность интервала QTc | должны быть в | пределах нормы. Учитывая риск аритмогенного | |
действия, пациенты должны находиться под постоянным мониторным наблюдением во время инфузии и в течение 4 ч после ее завершения.IIbA | [] | Для медикаментозной кардиоверсии | |
у больных с недавно развившейся ФП при отсутствии значимого структурного заболевания сердца можно рассмотреть возможность применения прокаинамида. Введение препарата должно осуществляться только под контролем ЭКГ и АД.IIbC[-]Дигоксин (уровень доказательств А), верапамил, соталол, метопролол (уровень доказательств В), другие бета-адреноблокаторы и аймалин | (уровень доказательств С) не эффективны в | восстановлении синусового ритма | |
при недавно развившейся ФП и не рекомендуются для применения в этих целях.IIIA/B/CПосле введения амиодаронаВернакалант – сравнительно новый антиаритмик, не зарегистрированный в | РФ. Восстанавливает синусовый ритм | при пароксизмальной ФП |
Возраст >65 лет
по данным нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований примерно в 50% случаев в течение 90 минут после введения (в т. ч. при ФП после кардиохирургического вмешательства). Продемонстрировал большую эффективность в сравнении с амиодароном. Вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг в течение 10 минут, при неэффективности через 15 минут повторно в дозе 2 мг/кг. Не эффективен при персистирующей ФП и
правопредсердном трепетании предсердий. Может вызвать гипотонию и синусовую брадикардию. Незначительно увеличивает QTc
и продолжительность комплекса QRS. Противопоказан при артериальной
гипотонии, хронической сердечной недостаточности III–IV ФК и фракции выброса ЛЖ ≤35%, а также тяжелом аортальном стенозе и удлинении интервала QT Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП.Если один антиаритмический препарат оказывается неэффективным, клинически приемлемый ответ
может быть достигнут при помощи другого препарата.
Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные
эффекты препаратов.же основные принципы контроля ритма, в частности, что антиаритмическая терапия показана для уменьшения симптомов, связанных с ФП
(II–IV класс по EHRA), а терапия пероральными антикоагулянтами должна быть продолжена, поскольку аритмия, скорее всего, будет рецидивировать. Следует подчеркнуть, что у пациентов с сердечной недостаточностью
вероятность сохранения синусового ритма после катетерной в связи со
схожими симптомами сердечной недостаточности, что подчеркивает необходимость индивидуального и информированного
решения о проведении катетерной аблации у больных с сердечной
недостаточностью. У отдельных пациентов с сердечной недостаточностью катетерныя аблация ФП, выполненная в опытныхцентрах, может привести к | улучшению функции левого | желудочка. Эти рекомендации приведены | на рис. 13. |
|---|---|---|---|
Линейная радиочастотная изоляция легочных вен и циркулярная аблация легочных вен | Чтобы сделать процедуру | безопасной и снизить | риск стеноза легочных |
вен, было предложено проводить аблацию в области предсердия, вокруг одной или обеих легочных вен. Ранее было показано, что вестибюль или
антральная часть левого предсердия вокруг легочных вен может бытьсубстратом для поддержания | ФП. В настоящее время | убедительно доказано, что легочные вены и антрум имеют | ключевое значение для сохранения ФП, поэтому выделение “триггера” и “субстрата” не позволяет адекватно объяснить роль легочных | вен. После изоляции легочных |
|---|---|---|---|---|
2002; 113: 359–364. | • Hylek E. M., Go A. S., Chang Y., et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349: 1019–1026.• Knecht S., Oelschlager C., Duning T., et al. Atrial fibrillation in | successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol | 2008; 19: 661–667. | • Calkins H., Reynolds M. R., Spector P., et al. Treatment of atrial |
fibrillation with antiarrhythmic | drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature | reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349–361.• Noheria A., Kumar A., Wylie J. V. Jr, Josephson M. E. Catheter ablation vs | anti-arrhythmic drug therapy | на учете противопоказаний, побочных эффектов и/или стоимости. |
Таким образом, у больных с | клиническими проявлениями хронической | сердечной недостаточности или ее наличием в анамнезе, при величине фракции | персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП 2010; 12 (suppl. E): e1. | • Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G., et al. Contemporary definitions and |
classification of the | cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement | from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on • Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofre-quency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of случаях недавнего развития ФП, но и при персистирующем течении аритмии. Его ожидаемая эффективность превышает 70%.Рисунок 9. Выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений исходнойНебольшоеМорацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)300-600 мг в | сутки, трехкратный прием | Противопоказан при ишемической |
болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с | гипертрофией левого желудочкаУвеличение длительности QRS | заболеванием сердца или выраженной дилатацией левого предсердия. Для данных вмешательств | в основном используются радиочастотные волны, хотя существуют и альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное | излучение. Рандомизированные исследования до |
настоящего времени не | проводились, что не позволяет судить о преимуществах | atrial fibrillation. Genetic Testing and Molecular Biomarkers 2010; 14: 249–253.• Hodgson-Zingman D.M., Karst M. L., Zingman L. V., et al. Atrial natriuretic peptide | frameshift mutation in familial atrial fibrillation. N Engl J Med 2008; 359: 158–165. | • Olson T. M., Michels V. V., Ballew J. D., et al. Sodium channel mutations |
• Lellouche N., Jaıs P., Nault I., et al. Early recurrences after atrial fibrillation ablation: prognostic value and | effect of early ситуациях следует применять | Этот подход может использоваться у отдельных больных с нечастыми | рецидивами ФП (от 1 раз | |
в месяц до | 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать | подобную тактику лечения, следует оценить показания исходнойНетварфарином <0,001). Таким образом, при анализе “по намерению лечить” ривароксабан оказался сопоставимым | Примечание: Антиаритмические препараты перечислены | в алфавитном порядке.Эффективность антиаритмических препаратов в профилактике рецидивов |
ФП Бета-адреноблокаторы малоэффективны в | профилактике рецидивов ФП (исключением являются тиреотоксикоз | нагрузке). В рандомизированном исследовании у 394 больных частота рецидивов ФП | при лечении метопрололом |
составила 47,7%, а в контрольной группе – 59,9% (р=0,005). “Антиаритмический эффект” может также объясняться
улучшением контроля ЧСС, на фоне которого рецидивы ФП становятся “немыми” (раздел 3.5).
Флекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон часто применяют в большинстве Европейских стран. Частота применения хинидина (первого зарегистрированного блокатора натриевых каналов) в последние годы Дилатация/реканализация легочной вены и имплантация стента. Часто развивается рестеноз стентаИзбегать аблации внутри легочной веныОбразование предсердно-пищеводного свищаНеобъяснимая лихорадка, дисфагия, судороги(STS). Endorsed and approved
by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Europace 2007; 9: 335–379.• Jabaudon D., Sztajzel J., Sievert K., et al. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004; 35: 1647–1651.• Hindricks G., Piorkowski C., Tanner H., et al. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter
ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation 2005; 112: 307–313.• Israel C. W., Gronefeld G., Ehrlich J. R., et al. Long-term risk of <40%, сердечная недостаточность как recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll 3,2 (p<0,001)Cardiol 2004; 43: 47–52.• Ziegler P. D., Koehler J. L., Mehra R. Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias. Heart Rhythm 2006; 3: 1445–1452.• Binici Z., Intzilakis T., Nielsen O. W., et al. Excessive Supraventricular ectopic activity and increased меньшей эффективности <0,001, р для большей risk of atrial fibrillation and stroke. Circulation 2010; 121: 1904–1911.• Brignole M., Vardas P., Hoffman E., et al. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009; 11: 671–687.• Hindricks G., Pokushalov E., Urban L., et al. Performance of a new leadless implantable
cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation – results of the XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 141–147.• Dorian P., Guerra P. G., Kerr C. R., et al. Validation of a new simple scale to measure symptoms in atrial fibrillation: the Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation scale. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 218–224.• Klein A. L., Grimm R. A., Murray R. D., et al. Stoddard MF. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1411–1420.• Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388–2442.• Haverkamp W., Breithardt G., Camm A. J., et al. The potential for QT prolongation and
proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory implications. Report on a policy conference of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1216–1231.• Singh B. N., Singh S. N., Reda D. J., et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 352: 1861–1872.• Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation 2005; 111: 136–142.• Cox J. L., Boineau J. P., Schuessler R. B., et al. Successful surgical treatment of atrial fibrillation. Review and clinical update. JAMA 1991; 266: 1976–1980.• Kirchhof P., Lip G. Y., Van Gelder I. C., et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic and therapeutic options–a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2012;14:8–27.• Van Gelder I. C., Haegeli L. M., Brandes A., et al. Rationale and current perspective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525.• Ngaage D. L., Schaff H. V., Mullany C. J., et al. Influence of preoperative atrial fibrillation on late results of mitral repair: is concomitant ablation justified? Ann Thorac Surg 2007; 84: 434–442; discussion 442–443.• Gaita F., Riccardi R., Gallotti R. Surgical approaches to
atrial fibrillation. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 401–405.• Piccini J. P., Lopes R. D., Kong M. H., et al. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 626–633.• Nair G. M., Nery P. B., Diwakaramenon S., et al. A systematic review of randomized trials ОсложненияЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1–2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей со структурным заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может от любых причин и частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистой причиной на 24%. Кроме того, выявлено снижение ОР смерти от сердечно-сосудистых причин на
29% (р=0,034) и аритмической смерти в разработке более безопасных технологий аблации ФП [, ]. Данные ряда одноцентровых исследований показывают, что пациенты мужского пола с низким риском развития инсульта (число баллов по шкале CHADS-VASc = 0 или 1) реже страдают от таких осложнений, чем больные пожилого возраста, женского пола и имеющие высокий риск развития инсульта [].Потребуется несколько лет до получения результатов крупных исследований контроля ритма с помощью аблации [, ]. До этого времени
необходимо тщательно соотносить риск, связанный с аблацией ФП, и пользу от уменьшения симптомов у каждого отдельного пациента.Ведение больных после РЧА устьев легочных и/или левого предсердияПосле проведения РЧА больные должны наблюдаться совместно кардиологом и врачом-электрофизиологом в центрах, где эта процедура была выполнена.Антикоагулянтная терапия. Существует общее мнение, что пероральные антикоагулянты полезны для предотвращения тромбоэмболических осложнений до и после аблации []. Это относится как
к пациентам, которые имеют показания для длительной терапии пероральными антикаогулянтами, так и к пациентам без факторов риска развития инсульта, подчеркивая тот факт, что аблация некоторым образом увеличивает риск инсульта в периоперационном периоде.Мониторирование рецидивов ФП. Методы оценки среднесрочных и долгосрочных результатов аблации ФП продолжают обсуждаться. Может быть достаточным контроль симптомов, уменьшение которых является основной целью аблации ФП. Чтобы сопоставить эффективность различных вмешательств и улучшить технику аблации, необходимо проводить систематическое стандартизированное мониторирование ЭКГ []. По мнению экспертов, пациента следует обследовать через 3 месяца
после вмешательства, а затем каждые 6 месяцев в течение по крайней мере 2-х лет []. Истинная частота рецидивов будет, вероятно, оставаться значительно заниженной (раздел 3.4).
Результаты мета-анализа и рандомизированных исследований, в которых сопоставлялись РЧА и антиаритмические препаратыХотя антиаритмические препараты остаются основой лечения ФП, в последние годы возрастает роль катетерной аблации. По данным недавно проведенного мета-анализа, эффективность катетерной аблации и антиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно []. Сходные результаты были получены в других мета-анализах [, , ], в одном из которых изоляция легочных
вен у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП сопровождалась значительным увеличением вероятности отсутствия приступов аритмии через 1 год burden monitoring. Stroke 2011; 42: 1768–1770.• Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk
stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–272.• Chao T. F., Lin Y. J., Tsao H. M., et al. CHADS and CHA DS -VASc scores in
the prediction of clinical outcomes in patients with atrial fibrillation after catheter ablation. JACCl 2011; 58: 2380–2385.• Marinigh R., Lane D. A., Lip G. Y. Severe renal impairment and stroke prevention in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis and bleeding risk. JACC 2011; 57: 1339–1348.• Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–867.• Sato H., Ishikawa K., Kitabatake A., et al. Low-dose aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke 2006; 37: 447–451.
• Mant J., Hobbs F. D., Fletcher K., et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly
community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493–503.
• Rash A., Downes T., Portner R., et al. A randomised controlled trial of warfarin vs. aspirin for stroke предсердия (ОР 1,7; p<0,01).prevention in octogenarians
for the prevention of recurrent symptomatic atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304: 2363–2372.• Goette A., Staack T., Rocken C., et al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1669–1677.• Schneider M. P., Hua T. A., Bohm M., et al. Prevention of atrial
риск инсульта или смертиОбщая смертностьRACEПерсистирующие ФП или трепетание в течение
с помощью антиаритмических препаратов или катетерной
аблации показан для уменьшения симптомов, связанных с ФП.• Антиаритмические препараты не должны назначаться для контроля ЧСС у терапии антагонистами витамина К, но надежных данных
• Ogilvie I. M., Welner S. A., Cowell W., Lip G. Y. Ischaemic stroke and
bleeding rates in “real-world” atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011; 106: 34–44.• Connolly S. J., Eikelboom J., Joyner C., et al.; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients failure: assessment of Reduction
in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006; 151: 985–991.• Wachtell K., Lehto M., Gerdts E., et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke
compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. JACC 2005; 45: 712–719.• Schmieder R. E., Kjeldsen S. E., Julius S., et al. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation
with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26: 403–411.• Ueng K. C., Tsai T. P., Yu W. C., et al. Use of enalapril to facilitate sinus rhythm maintenance after
external cardioversion of long-standing persistent atrial fibrillation. Results of a prospective and controlled
study. Eur Heart J 2003; 24: 2090–2098.• Tveit A., Seljeflot I., Grundvold I., et al. Effect of candesartan and various inflammatory markers on maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion for atrial fibrillation. Am J Cardiol
2007; 99: 1544–1548.
• Belluzzi F., Sernesi L., Preti P., et al. Prevention of recurrent lone atrial fibrillation by the angiotensin-II converting enzyme inhibitor ramipril in normotensive patients. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 24–29.• Disertori M., Latini R., Barlera S., et al. Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 1606–1617.• Savelieva I., Camm A. J. Statins and polyunsaturated fatty acids for treatment of atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008; 5:30–41.• Savelieva I., Kourliouros A., Camm J. Primary and secondary prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated fatty acids: review of evidence and clinical relevance. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010; 381: 1–13.• Santangeli P., Ferrante G., Pelargonio G., et al. Usefulness of statins in preventing atrial fibrillation in patients with permanent pacemaker: a systematic review. Europace 2010; 12: 649–654.• Patti G., Chello M., Candura D., et al. Randomized trial of atorvastatin for reduction of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: results of the ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) study. Circulation 2006; 114: 1455–1461.• Liakopoulos O. J., Choi Y. H., Kuhn E. W., et al. Statins for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a systematic literature review. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 678–686 e1.• Almroth H., Hoglund N., Boman K., et al. Atorvastatin and persistent atrial fibrillation following cardioversion: a randomized placebo-controlled multicentre study. Eur Heart J
2009; 30: 827–833.• Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A., et al. Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC 2008; 51: 828–835.• Liu T., Li L., Korantzopoulos P., et al. Statin use and development of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials and observational studies. Int J Cardiol 2008; 126: 160–170.• Saravanan P., Bridgewater B., West A. L., et al. Omega-3 fatty acid supplementation does not
reduce risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 3: 46–53.• Heidarsdottir R., Arnar D. O., Skuladottir G. V., et al. Does treatment with n-3 polyunsaturated fatty acids prevent atrial fibrillation after open heart surgery? Europace 2010; 12: 356–363.• Bertini M., Borleffs J. W., Delgado V., et al. Prediction of atrial fibrillation in patients with implantable cardioverter-defibrillator and heart failure. Eur J Heart Fail 2010; in press.• Fauchier L., Grimard C., Pierre B., et al. Comparison of beta blocker and digoxin alone and in combination for management of patients with atrial fibrillation and heart failure. Am J Cardiol 2009; 103: 248–254.
• Nasr I. A., Bouzamondo A., Hulot J. S., et al. Prevention of atrial
fibrillation onset by
beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J 2007; 28: 457–462.• Khand A. U., Rankin A. C., Martin W., et al. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? JACC 2003; 42: 1944–1951.• Farshi R., Kistner D., Sarma J. S., et al. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open-label study of five drug regimens. JACC 1999; 33: 304–310.• Kumar A. Intravenous amiodarone for therapy of atrial fibrillation and flutter in critically ill patients with severely depressed left ventricular function. South Med J
1996; 89: 779–785.• Gasparini M., Regoli F., Galimberti P., et al. Cardiac resynchronization therapy in heart failurepatients with atrial | fibrillation. Europace 2009; 11, Suppl 5: v82–v86. | • Deedwania P. C., Singh B. N., Ellenbogen K., et al. Spontaneous conversion and | maintenance of sinus |
|---|---|---|---|
rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic | |||
therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998; 98: 2574–2579. • Shelton R. J., Clark A. L., Goode K., et al. A randomised, controlled study of rate versus rhythm control in patients with chronic atrial fibrillation and heart failure: (CAFE-II Study). Heart 2009; 95: 924–930. | • Eliahou H. E., Silverberg D. S., Reisin E., et al. Propranolol for the | • Mozaffarian D., Furberg C. D., Psaty B. M., Siscovick D. Physical activity and | 2002; 23: 477–482. |
• Heidbuchel H., Anne W., Willems R., et al. Endurance sports is a risk factor for atrial fibrillation after ablation for atrial flutter. Int J Cardiol | 2006; 107: 67–72. | • Heidbuchel H., Panhuyzen-Goedkoop N., Corrado D., et al. Recommendations for participation | in leisure-time physical activity |
and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions Part I: supraventricular arrhythmias and pacemakers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 475–484.• Calvo N., Mont L., Tamborero D., et al. Efficacy of circumferential pulmonary vein ablation | of atrial fibrillation | in endurance athletes. Europace 2010; 12: 30–36. | • Wyse D. G. Pharmacotherapy for rhythm |
management in elderly patients with atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2009; 25: 25–29.• Bates S. M., Greer I. A., Pabinger I., et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of | Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice | Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 844S–886S. | • Crystal E., Garfinkle M. S., Connolly S. S., et al. Interventions for preventing |
post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003611.• Burgess D. C., Kilborn M. J., Keech A. C. Interventions for prevention of post-operative atrial fibrillation and its complications | after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J | 2006; 27: 2846–2857. | • Bagshaw S. M., Galbraith P. D., Mitchell L. B., et al. Prophylactic amiodarone for |
prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1927–1937.• Patel A. A., White C. M., Gillespie E. L., et al. Safety of amiodarone in the prevention of postoperative atrial | fibrillation: a meta-analysis. Am J Health | Syst Pharm 2006; 63: 829–837. | • Buckley M. S., Nolan P. E. Jr, Slack M. K., et al. Amiodarone prophylaxis for |
atrial fibrillation after cardiac surgery: meta-analysis of dose response and timing | AFFIRM. Сердечная недостаточность может | развиться или нарастает | |
на фоне любой стратегии лечения ФП из-за прогрессирования основного заболевания сердца, неадекватного контроля частоты желудочкового ритма при рецидиве ФП или токсичности антиаритмических препаратов. Соответственно, хотя у части | больных возможно улучшение | функции ЛЖ при | |
стратегии контроля ритма сердца, учитывать это обстоятельство при решении вопроса о целесообразности удержания синусового ритма следует | индивидуально. | Влияние на смертность | |
и частоту госпитализацийНи в одном сравнительном исследовании не было подтверждено уменьшения | смертности на фоне | III | B |
[]Антиаритмические препараты не рекомендуется применять для удержания синусового ритма у больных с выраженной дисфункцией синусового или атрио-вентрикулярного узла, если им не имплантирован функционирующий постоянный водитель ритма сердца.III | C | Больные с изолированной | ФП. Если заболевание сердца |
отсутствует или легко выражено, профилактику рецидивов ФП логично начинать с бета-адреноблокаторов, особенно когда аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП). Поскольку бета-адреноблокаторы менее эффективны у многих других | больных с изолированной | ФП, им обычно назначают |
флекаинид, пропафенон, лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®), диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®), соталол или дронедарон. При невозможности использования или неэффективности этих с более низкими или высокими дозами.Учитывая возможное неблагоприятное влияние кортикостероидов на метаболизм глюкозы и заживление раны, а также повышенный риск инфекций, целесообразность их применения для профилактики ФП представляется спорным.Другие средстваВ небольших исследованиях изучались дигоксин, верапамил, дилтиазем и напроксен. Полученные результаты противоречивы.Лечение послеоперационной ФППри наличии выраженных
симптомов или невозможности адекватного контроля ЧСС может быть выполнена кардиоверсия. ЭКВ эффективна в 95% случаев, однако чаще проводят медикаментозную кардиоверсию. Было показано, что амиодарон и ибутилид по эффективности превосходят плацебо в восстановлении синусового ритма у больных с послеоперационной ФП (раздел 4.2.1.3).Коротко действующие бета-адреноблокаторы (например, эсмолол) особенно полезны при нестабильной гемодинамике. Могут применяться также другие средства, блокирующие атрио-вентрикулярный узел, такие как недигидропиридиновые антагонисты кальция, однако дигоксин менее эффективен на фоне высоком адренергическом тонусе.Препараты, применяемые для контроля ЧСС у больных с послеоперационной ФП, перечислены в табл. 27.В ряде исследований было отмечено увеличение риска инсульта после операций на сердце. Антикоагуляция гепарином или антагонистами витамина К обоснована, если ФП сохраняется более 48 ч []. Перед кардиоверсией следует соблюдать стандартные меры предосторожности, касающиеся использования антикоагулянтов (раздел 4.1).Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП представлены в табл. 61. Таблица 61. Рекомендации по профилактике
и лечению послеоперационной фибрилляции предсердийРекомендации
КлассУровеньприступа ФП <48 часов и
Источник
Для профилактики ФП после операций на сердце рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы внутрь, если нет противопоказаний.IА[, ]У больных, получающих бета-адреноблокаторы (или другие пероральные антиаритмические препараты для контроля ФП), лечение рекомендуется продолжать до дня операции.IB[, ]Ianticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation физической нагрузке []. Первичная комбинированная конечная точка была достигнута у 81 пациента (38 – менее строгий контроль частоты желудочкового ритма и 43 – строгий контроль). Симптомы, нежелательные явления и качество жизни были сходными в двух группах. На фоне менее Клиренс креатинина <15 мл/минстрогого контроля частоты желудочкового ритма было отмечено снижение частоты госпитализаций. Исследование RACE II показало, что менее строгий контроль частоты желудочкового
ритма рационально использовать у изученного контингента больных (в основном без выраженных симптомов, связанных с высокой ЧСС).4.3.3. Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритмаПрепараты, использующиеся для контроля частоты желудочкового ритмаОсновными детерминантами частоты желудочкового ритма во время приступа ФП являются проводимость и рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, а также тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Для урежения желудочкового ритма обычно применяют
бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и сердечные гликозиды. Подходы к лечению в острую фазу описаны в разделе 4.2.1. Может оказаться необходимой комбинированная терапия. При неэффективности других лекарственных средств в некоторых случаях можно применять амиодарон. У пациентов с
сердечной недостаточностью обоснована терапия бета-адреноблокатором и сердечным гликозидом.Средства для урежения желудочкового ритма (табл. 42):• Применение бета-адреноблокаторов может быть
наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса
адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП. Эффективность и безопасность длительной терапии бета-адреноблокаторами установлены в нескольких сравнительных исследованиях с плацебо и дигоксином. В исследовании AFFIRM бета-адреноблокаторы часто применяли для жесткого контроля частоты желудочкового ритма. Дозы бета-адреноблокаторов указаны в таблице 42.• Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для контроля частоты желудочкового
ритма в острую
фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их не следует назначать больным с систолической сердечной недостаточностью. Таблица 41. Рекомендации по длительному контролю частоты сердечных сокращенийРекомендации
КлассУровень
ИсточникКонтроль ЧСС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды или
их комбинация) рекомендуется больным с
пароксизмальной, персистирующей или постоянной
ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии.IВ[]Если симптомы ФП возникают при физической нагрузке, необходимо оценить адекватность контроля ЧСС с помощью пробы с физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию таким образом, чтобы обеспечить физиологический хронотропный ответ и избежать брадикардии.I
CУ больных с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков для контроля ЧСС предпочтительно применение пропафенона или амиодарона.ICНа начальном этапе лечения разумно добиваться процедуры. Важно подчеркнуть, что в высоко специализированных учреждениях, проводящих более 100 РЧ процедур в год при ФП [], данный способ лечения может быть методом выбора при пароксизмальной ФП, неэффективности одного антиаритмического риска.В клинической практике procainamid infusion in converting atrial fibrillation to sinus rhythm. Relation to left atrium size. Brit Heart J 1980; 44: 589–595.• Fenster P. E., Comess K. A., Marsh A., et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm by acute intravenous procainamide infusion. Am Heart J 1983; 106: 501–504.• Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., Solomou M. C., et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm using acute intravenous procainamide infusion. Cardiovasc Drugs Ther
1998; 12: 75–81.• Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., Hamilos M. E., et al. A comparative study of the efficacy and safety of procainamide versus propafenone versus amiodarone forthe conversion of recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol | 2007; 99: 1721–1725. | • Reisinger J., Gatterer E., Lang W., et al. Flecainide versus ibutilide | ||||||||
for immediate cardioversion | of atrial fibrillation | |||||||||
of recent onset. Eur Heart J 2004; 25: 1318–1324. | • Khan I. A. Single oral loading | dose of propafenone | for pharmacological cardiover-sion of recent-onset atrial fibrillation. JACC 2001; 37: 542–547. | • Martinez-Marcos F.J., Garcia-Garmendia J.L., Ortega-Carpio A., et al. Comparison of intravenous | ||||||
flecainide, propafenone, and amiodarone for | conversion of acute | atrial fibrillation to | sinus rhythm. Am J Cardiol | 2000; 86: 950–953.• Chevalier P., Durand-Dubief A., Burri H., et al. Amiodarone versus placebo | and class Ic drugs for cardioversion | of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. JACC 2003; 41: 255–262.• Vardas P. E., Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., et al. Amiodarone as a | first-choice drug for | restoring sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Chest 2000; 117: 1538–1545. | • Bianconi L., Castro A., Dinelli M., et al. Comparison of intravenously При наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков | |
и ФП бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин и аденозин | противопоказаны. | III | C | 4.2.1.2. Медикаментозная кардиоверсия | Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается | спонтанно в течение | первых нескольких часов | или дней. При наличии тяжелых | проявлениях заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный | |
контроль ЧСС, а также в | случаях, когда планируется дальнейшая | антиаритмическая терапия с | целью сохранения синусового | ритма, может быть проведена | медикаментозная кардиоверсия путем | введения антиаритмических средств | в виде болюса. | Частота восстановления синусового | ритма с помощью | |
большинства антиаритмических препаратов | ниже, чем при электрической | кардиоверсии, однако для лекарственной | кардиоверсии не требуется | применение седативных препаратов | или наркоза. Кроме того, облегчается выбор последующей | медикаментозной антиаритмической терапии | для профилактики рецидивов | ФП. Большинство больных, которым проводится медикаментозная | кардиоверсия, нуждаются в непрерывном | |
медицинском наблюдении и | мониторировании ЭКГ во | и после его | половины периода полувыведения), чтобы обеспечить своевременное | (например, желудочковые аритмогенные эффекты), остановку синусового узла | или атриовентрикулярную блокаду. Ишемическая болезнь сердца, рубцовые изменения миокарда | сердца с симптомами | Клиренс креатинина <15 мл/мин | и/или снижением величины | по данным эхокардиографии | |
миокарда, как отражения структурного | ||||||||||
поражения сердца, существенно повышают риск | аритмогенного действия противоаритмических | препаратов и вносят | значимые ограниченния в | выбор средств антиаритмической | терапии. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны | применяться, как средства лекарственной | кардиоверсии у больных | со структурным поражением | сердца. У этой же | |
категории больных лаппаконитина | гидробромид (Аллапинин®), морацизина гидрохлорид (Этмозин®), диэтиламиновый аналог этмозина | (Этацизин®), пропафенон, флекаинид должны быть | МНО (>1,5), возможно назначение небольших | исключены из применения, как средства профилактики | рецидивов ФП после | лекарственной или электрическай | кардиоверсии и как | средства длительной антиаритмической | терапии пациентов с |
ФП (разделы 4.2.1.4 и 4.3.5). Кардиоверсия с помощью
пероральных антиаритмических средств (как повторяющийся способ самопомощи пациентов по принципу “таблетка в кармане”) [] возможна лишь у отдельных амбулаторных больных, если безопасность подобного
способа устранения аритмии
была установлена ранее в условиях стационара. Эффективность использования большинства антиаритмических препаратов для
лекарственной кардиоверсии доказана
у больных с недавно развившейся ФП, продолжительностью менее 48 часов. Исключение составляет отечественный препарат III класса нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®), способный восстанавливать синусовый ритм у больных с персистирующей ФП продолжительностью несколько месяцев
и даже более 1 года. Для медикаментозной кардиоверсии
могут быть использованы различные препараты (табл. и ).
Таблица 35. Лекарственные средства, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся
приступом ФП, и их дозыПрепарат
>2-х кратное превышение ДозаПоследующая доза
Риски и осложнения
Амиодарон5 мг/кг в/в в течение 1 ч50 мг/чВернакалант (Не зарегистрирован в Российской Федерации)3 мг/кг в/в в течение
10 мин
Через 15 мин повторная инфузия 2 мг/кг в/в в течение 10Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению в Европе.Ибутилид (Не зарегистрирован в Российской Федерации)1 мг в/в в течение 10 минЧерез 10 мин повторное введение 1 мг в/в в течение 10 минМожет вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии типа torsade de pointes (tdp). Контролировать появление аномальных волн Т-U или удлинение QT. Снижает частоту ритма
желудочков.Нитрофенилдиэтил- аминопентилбензамид (Нибентан®)0,065–0,125 мг/кг в/в в течение 3–5 мин
При отсутствии эффекта повторные инфузии в той же дозе с интервалом 15 мин (до общей дозы случаях, когда <60% времени значения МНО 0,25 мг/кг)
Прокаинамид
500–1000 мг однократно в/в медленно (20–30 мг/мин)Замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp, фибрилляцию желудочков, асистолию.Пропафенон2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450–600 мг внутрьНельзя назначать пациентам с выраженным структурным
заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько снижает частоту ритма желудочков, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1.Флекаинид (Не зарегистрирован в
Российской Федерации)2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200–300 мг внутрьНе применяетсяНельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности QRS и, соответственно, интервала QT. Может повышать частоту ритма желудочков вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1.Примечания: антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке. Таблица 36. Рекомендации по медикаментозной кардиоверсииРекомендацииКлассУровеньИсточникЕсли принимается решение о проведении медикаментозной кардиоверсия у больного с недавно развившейся ФП, при отсутствии структурного заболевания сердца рекомендуется внутривенное введение вернакаланта (А), флекаинида (А)IА/C[-]Больным с недавно развившейся ФП и структурным заболеванием сердца рекомендуется внутривенное введение амиодарона.IA[-]Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) может применяться как
средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе при наличии структурного заболевания сердца, если фракция выброса показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по NYHA несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса ЛЖ ≤35%, продолжительность комплекса QRS ≥130 мс).IIaB[, -]Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла следует рассматривать у больных, не ответивших на ресинхронизацию, у которых ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не эффективен или противопоказан.IIaC
У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функциональных классов по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции.IIaCАблация атрио-вентрикулярного узла для контроля ЧСС может быть проведена, если предполагается тахикардиомиопатия и частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, а прямая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута.IIbCЦелесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла с последующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных с постоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ ≤35% и сердечной недостаточностью I–II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной
терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывают побочные реакции.IIbCНе следует проводить катетерную аблацию атрио-вентрикулярного узла без предшествующих попыток медикаментозного лечения или катетерной аблации ФП для контроля ФП и/или частоты сокращений желудочков сердца у больных с ФП.III
CМодификация атрио-вентрикулярного узлаНебольшие предварительные исследования показали, что катетерная радиочастотная модификация проводящих свойств атрио-вентрикулярного узла может уменьшить частоту сокращений желудочков сердца и выраженность симптомов ФП. Однако критерии успеха вмешательства не определены, а аблация атрио-вентрикулярного узла и имплантация водителя ритма представляются более эффективными методами лечения. В связи с этим модификация атрио-вентрикулярного узла без имплантации постоянного водителя ритма проводится редко.4.3.5. Длительный контроль ритма сердца4.3.5.1. Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритмаОсновным доводом в пользу стратегии контроля ритма сердца является уменьшение симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов (в том числе на фоне адекватного контроля ЧСС) больным обычно не следует назначать антиаритмические средства. Ниже перечислены основные принципы применения лекарственных средств для удержания синусового ритма при
ФП:Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП.Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, небольшая.или слабо выражены <2,0, начать приём дабигатрана (I или II класс по EHRA), особенно при хорошем контроле сердечной недостаточности и частоты сердечных сокращений. У пациентов, страдающих от рецидивов ФП с симптомами на фоне приема амиодарона, катетерная аблация остается единственным вариантом усиления терапии для контроля ритма. На эту группу пациентов распространяются те Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 31: 2369–2429.• Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J. J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521.• Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370–2375.• Lip G. Y., Golding D. J., Nazir M., et al. A survey of atrial fibrillation in аблации ниже, а риски, связанные с процедурой, могут быть выше. Кроме того, правильная оценка симптомов, связанных с ФП, может быть затруднена general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997; 47: 285–289.• Miyasaka Y., Barnes M. E., Gersh B. J., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: 119–125.• Heeringa J., van der Kuip D. A., Hofman A., et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: 949–953.
• Naccarelli G. V., Varker H., Lin J., Schulman K. L. Increasing prevalence of atrial fibril-lation and flutter in the United States. Am J Cardiol
2009; 104: 1534–1539.• Lloyd-Jones D.M., Wang T. J., Leip E. P., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042–1046.• Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J.J. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisley study. Am J Med Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control. Can J Cardiol 2012; 28: 125–136.• Shah A. N., Mittal S., Sichrovsky T. C., et al. Long-term outcome following после введения флекаинида (90 и 64%, соответственно). Применение ибутилида и пропафенона привело к восстановлению синусового ритма (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со в 71% и 49%, случаев соответственно, однако у 10% больных группы ибутилида развилась неустойчивая желудочковая тахикардия. На основании этих
исследований нельзя сделать определенные выводы по
поводу различной частоты кардиоверсии при применении данных препаратов. Поэтому выбор между ними должен основываться исходнойДаДронедарони легочной веной. Эффективность повторной изоляции легочных вен в ближайшем и более отдаленном периоде достигала 90% у определенной группы пациентов с ФП.Несмотря на устранение триггеров ФП, большинству пациентов с • Sanchez P. L., Fernandez-Aviles F. Structural heart disease: a new chapter in cardiovascular disease. ESC Monographic issue: Structural Heart Disease. Ed. Ruiz C. E. eur Heart j fibrillation: the APAF Study. JACC 2006; 48: 2340–2347.• Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Оганов Р. Г. и др. Клинические рекомендации (ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применения имплантируемых антиаритмических устройств. Москва, 2009, “Асконлайн”, 237–303.
• Cosedis Nielsen J., Johannessen A., Raatikainen P., et al. A randomized comparison of radiofrequency ablation апиксабана составило 55% (95% ДИ 0,32–0,62; p<0,001) при сопоставимой частоте and anti-arrhythmia drug therapy as first line treatment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012: in press.при наличии органического заболевания сердца, если фракция выброса 25-50 мг 3 варфарина составила 2,13 и 3,09% в год, соответственно (ОР 0,69; р<0,001). Анализ структуры кровотечений раза в деньПротивопоказан при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочкаУвеличение длительности QRS последовательной аблации и избежать риска неполной изоляции легочных вен или участков левого предсердия, разработаны устройства, позволяющие изолировать легочные
вены с помощью одного (или нескольких) воздействий. Возможность применения данных
устройств изучалось преимущественно у больных с пароксизмальной ФП, не страдающих органическим ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–666.• Fox C. S., Parise H., D’Agostino R. B. Sr, et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291: 2851–2855.• Nikulina S. Yu., Shulman V. A., Shesternaya P.a., et al. Association of ADRB1 gene polymorphism with sheath catheter navigation after single procedure in 674 patients. Europace 2010; 12: 173–180.• Oral H., Knight B. P., Ozaydin M., et al. Clinical significance of ривароксабана (3,2 и 2,2% в год, соответственно; p<0,001).early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. JACC 2002; 40: 100–104.антиаритмических препаратов не изучена, поэтому по мнению экспертов в таких Сходный эффект с бетаблокаторами в больших дозахФлекаинид
Флекаинид XL
100-200 мг 2 раза в день200 мг 1 раз в деньУвеличение длительности QRS фибрилляции предсердийТипТипичные симптомыЧастотаМетоды лечения и исходыКак снизить риск?
ТромбоэмболииТИАИнсульт | Неврологи-ческий дефицит, зависящий от локализации | поражения 0,93% | 0,2% (0,6%)0,3% (0,28%) | Обсудить возможность лизиса |
|---|---|---|---|---|
Использовать катетер с | корректировать путем в/в введения гепаринаСтеноз/окклюзия легочной вены | места аблации по | отношению к устью легочной вены. До 10% при фокальной аблации European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European | Cardiac Arrhythmia Society |
(ECAS); in collaboration with | the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons center. J Cardiovasc Electrophysiol | 2011; 22: 163–168.• Hoyt H., Bhonsale A., Chilukuri K., et al. Complications arising from catheter ablation of | atrial fibrillation: temporal trends and predictors. Heart Rhythm 2011;8:1869–1874. | • Cappato R., Calkins H., Chen S. A., et al. Updated worldwide survey |
(ОР 0,66; p<0,001). При этом в | on the methods, efficacy, and safety of | catheter ablation for | human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 32–38. | • Herrera Siklody C., Deneke T., Hocini M., et al. Incidence of asymptomatic |
isolation: comparison of different | atrial fibrillation ablation | • Di Biase L., Burkhardt J. D., Mohanty P., et al. Periprocedural stroke and | management of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial | fibrillation: the impact of periprocedural therapeutic international |
0,33 (0,42, 0,30–0,58; p<0,001)2,13 (0,69, 0,60–0,80; p<0,001)0,24 (0,51, 0,35–0,75; p<0,001) | normalized ratio. Circulation 2010; 121: 2550–2556. | • Haeusler K. G., Kirchhof P., Endres M. Left atrial catheter | ablation and ischemic stroke. Stroke 2012; 43: 265–270.• Gaita F., Leclercq J. F., Schumacher B., et al. Incidence of silent cerebral thromboembolic lesions after atrial fibrillation ablation may change according to technology | used: comparison of irrigated |
radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter | and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol | 2011; 22: 961–968.• Kirchhof P., Bax J., Blomstrom-Lundquist C., et al. Early and comprehensive management of atrial | fibrillation: proceedings from the 2nd AFNET/EHRA consensus conference | on atrial fibrillation |
entitled “research perspectives in | atrial fibrillation”. Euro-pace 2009;11: 860–885.• Van Gelder I. C., Haegeli L. M., Brandes A., et al. Rationale and current | perspective for early | rhythm control therapy in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525. | • Schmidt M., Segerson N. M., Marschang H., et al. Atrial fibrillation ablation |
in patients with | therapeutic international normalized ratios. Pacing Clin Electrophysiol | 2009; 32: 995–999. | • Page S. P., Siddiqui M. S., Finlay M., et al. Catheter ablation for | atrial fibrillation on |
uninterrupted warfarin: can it be | done without echo guidance? J Cardiovasc Electrophysiol | 2011; 22: 265–270.• Gautam S., John R. M., Stevenson W. G., et al. Effect of therapeutic INR on activated | clotting times, heparin dosage, and bleeding risk during ablation of | atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 248–254.• Gopinath D., Lewis W. R., Di Biase L., Natale A. Pulmonary vein antrum isolation for atrial fibrillation on therapeutic |
coumadin: special considerations. J Cardiovasc Electrophysiol | 2011; 22: 236–239.• Hakalahti A., Uusimaa P., Ylitalo K., Raatikainen M. J. Catheter ablation of atrial fibrillation in | patients with therapeutic | oral anticoagulation treatment. Europace 2011; 13: 640–645. w i t | h warfarin. Heart Rhythm 2011;8:805–808• Latchamsetty R., Gautam S., Bhakta D., et al. Management and outcomes of cardiac tamponade during atrial fibrillation |
ablation in the presence of therapeutic | anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm 2011; 8: 805–808. | • Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety of dabigatran vs. warfarin for periprocedural anticoagulation in patients | undergoing radiofrequency ablation for atrial Fibrillation results from a multicenter prospective registry. JACC 2012; 59: 1168–1174. | |
• Gaita F., Riccardi R., Caponi D., et al. Linear cryoablation of | the left atrium | versus pulmonary vein попадания разряда в | “уязвимый период” сердечного цикла. Такое попадание сопряжено с высокой вероятностью развития фибрилляции желудоков. Синхронизация снижает вероятность фибрилляции желудочков но | |
не исключает ее полностью. | В настоящее время | существуют два стандартных | варианта наложения электродов. В нескольких исследованиях было показано, что при передне-заднем их наложении эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом []. Если первые разряды | не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить |
кардиоверсию. | В стационарных условиях |
ЭКВ может быть проведена у гемодинамически
стабильных пациентов, не имеющих тяжелого структурного заболевания сердца. Не менее 3 часов после процедуры необходимо мониторировать ЭКГ и показатели гемодинамики, прежде чем позволить пациенту покинуть клинику.Эндокардиальная кардиовеерсия может быть полезной и обоснованной в особых ситуациях, например, во время инвазивных процедур, когда введение катетера для кардиоверсии не требует дополнительного сосудистого доступа. Однако этот метод кардиоверсии практически не оказалась существенно выше, составляла 2,0% и 1,3% в год, соответственно (ОР 1,57; 95% ДИ 1,29–1,92; р<0,001), и была сопоставима используется, за исключением тех случаев, когда имеется имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.дозе 400 мг 2 раза/сут и плацебо. Критериями невключения в исследование являлось наличие постоянной формы ФП, а также, учитывая результаты исследования ANDROMEDA [], наличие хронической сердечной недостаточности IV функционального класса по NYHA, либо недавней декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Особенностью исследования ATHENA являлось то, что первичной конечная точка, включавшая общую смертность и госпитализацию, обусловленную сердечно-сосудистыми причинами, не была нацелена на оценку эффективность дронедарона в плане профилактики рецидивов ФП.Исследование ATHENA показало, что на фоне терапии дронедароном в
течение в среднем 21 месяцев наблюдения ясны, но, по-видимому, они увеличиваются за счет использования специальных аблационных технологий. Хотя клиническое значение “немых” ишемических инсультов остается неясным, эти риски необходимо тщательно рассматривать при выборе инструмента или технологии аблации. Существует явная необходимость with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007; 69: 546–554.• Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.• Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Evaluation of risk stratification schemes for is-chaemic stroke and bleeding in 182678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J 2012; 33: 1500–1510.• AF-Investigators. Echocardiographic predictors of
stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998; 158: 1316–1320.• Banerjee A., Taillandier S., Olesen J. B., et al. Ejection fraction and outcomes in patients with atrial fibrillation and heart failure: the Loire Valley
Atrial Fibrillation Project. Eur J Heart Fail 2012;14: 295–301.• Friberg L., Benson L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Assessment of female
sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ 2012; 344: e3522.
• Avgil Tsadok M., Jackevicius C. A., Rahme E., et al. Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA 2012; 307: 1952–1958.• Olesen J. B., Fauchier L., Lane D. A., et al.. Risk factors for stroke and thromboembolism in relation to age among patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest 2012; 141: 147–153.• Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of “truly low” thromboembolic risk in
patients initially diagnosed with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 319–326.• Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of the CHADS-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179.• Van Staa T. P., Setakis E., Di Tanna G. L., et al. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost
2011; 9: 39–48.• Abu-Assi E., Otero-Ravin A.F., Allut Vidal G., et al.; on behalf of Grupo Barbanza researchers. Comparison of the reliability and validity <
of four contemporary risk stratification schemes to predict thromboembolism in non-anticoagulated patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol. Published online ahead of print 19 November 2011.• Boriani G., Botto G. L., Padeletti L., et al. Italian AT-500 Registry Investigators. Improving stroke risk stratification using the CHADS2 and CHADS-VASc risk scores in patients with paroxysmal atrial fibrillation by continuous arrhythmia • Calkins H., Reynolds M. R., Spector P., et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofre-quency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349–361.• Haıssaguerre M., Jaıs P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–666.• Leong-Sit P., Roux J. F., Zado E., et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial fibrillation (5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 11–14.• Savelieva I., Camm A. J. Is there any hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? Am Heart J 2007; 154: 403–406.• Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology Guidelines. Part I: primary prevention. Europace 2011; 13: 308–328.• Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology Guidelines. Part II: secondary prevention. Euro-pace 2011; 13: 610–625.• Goette A., Schon N., Kirchhof P., et al. Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 43–51.• Bianconi L., Calo L., Mennuni M., et al. n-3 polyunsaturated fatty acids for the prevention of arrhythmia recurrence after electrical cardioversion of chronic persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, multicentre study. Europace 2011; 13: 174–181.• Kowey P. R., Reiffel J. A., Ellenbogen K. A., et al. Efficacy and safety of prescription omega-3 fatty acids Число пациентов
Средний возраст (лет)Средняя длит. наблюдения (лет)Критерии включенияПервичный критерий эффективностиPIAFПерсистирующая ФП (7–360 дней)Симптоматический эффектAFFIRMПароксизмальная или персистирующая необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием печени (с помощью мониторирования уровня печеночных ферментов в плазме крови) и легких.Ключевые положения• Контроль сердечного ритма антиаритмической терапии у пациентов с симптомной
пароксизмальной ФП, рецидивирующей на фоне
антиаритмической терапии, при условии, что процедуру выполняется опытным специалистом.• Во время аблации возможно продолжение пероральной benefit analysis using a “real world” nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749.fibrillation in patients
with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart Комбинированная конечная точка: смерть, тромбоэмболические осложнения, внутричерепное/ большое кровотечениеAF-CHF
Фракция выброса ≤35%, сердечная недостаточность, ФП (≥6 ч и дефибрилляция в течение
предыдущих 6 мес)Сердечно-сосудистая смертность
5.7. Беременность
J-RHYTHMПароксизмальная ФПКомбинированная конечная точка: общая смертность, церебральный инфаркт, системные эмболии, большое кровотечение, госпитализация по поводу сердечной недостаточности или инвалидизация (физическая или психологическая)Примечание: AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE – How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM – Japanese Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation. Таблица 39. Сравнение нежелательных исходов в клинических исследованиях, в которых сравнивали
стратегии контроля ритма
сердца и частоты сердечных сокращений у больных с фибрилляцией предсердийИсследованиеИсточникОбщая смертность (контроль ЧСС/ритма)Сердечно-сосудистая смертностьСмертность от других причинИнсультТромбоэмболические осложненияКровотеченияPIAF1/1аNDND
NDAFFIRM666 (310/356)167/164113/16577/80ND
107/96RACE18/18NDND14/2112/9STAF12 (8/4)8/30/11/5ND
8/11
HOT CAFÉ4 (1/3)0/21/10/3ND5/8
AF-CHF
228/217175/18253/3511/9NDNDПримечания: а – общее число пациентов не указано. ND – не определяли. AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ – HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.Индивидуализированная терапияВозможность контролировать ритм сердца необходимо оценивать индивидуально и обсуждать с пациентом перед
началом лечения ФП. Прежде чем выбрать контроль ЧСС как единственную долгосрочную стратегию ведения больного с ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная составляет <200 мс (>300 в минуту).аритмия может оказать на пациента в будущем и насколько успешными представляются усилия по поддержанию синусового ритма (рис. 9). Симптомы ФП имеют важное значение для выбора стратегии ведения (их можно оценить с помощью индекса
EHRA; табл. 7); они дополняют факторы, оказывающие влияние на успех антиаритмической терапии. Последние включают длительный анамнез ФП, пожилой возраст, более тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, другие сопутствующие заболевания, а также увеличенные размеры левого предсердия (табл. 40). Таблица 40. Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений и ритма у больных с фибрилляцией предсердийРекомендацииКлассУровеньИсточникУ пожилых больных с ФП и мало выраженными симптомами
лечение следует начинать с контроля ЧСС (индекс EHRA=1).I
A[, , ]На фоне вмешательствдля удержания синусового | ритма следует продолжать | прием средств, урежающих ЧСС, чтобы обеспечить адекватный | контроль частоты желудочкового |
|---|---|---|---|
ритма при рецидивах ФП.IA[]Контроль ритма сердца рекомендуется, если симптомы ФП | (индекс EHRA ≥2) сохраняются, несмотря на адекватный | контроль ЧСС. | |
IB[, , , , ]Если ФП сопровождается сердечной недостаточностью, следует рассмотреть целесообразность стратегии контроля ритма сердца для уменьшения | симптомов. | IIa | |
B[, , ]У молодых больных с симптомами ФП, у которых не | исключается возможность катетерной | аблации, следует рассмотреть целесообразность | начала лечения с |
контроля ритма сердца.IIaCЦелесообразность стратегии контроля ритма сердца следует рассмотреть у больных со вторичной ФП, у которых удалось устранить пусковой фактор или субстрат аритмии (например, ишемия, гипертиреоз).IIa | C | Влияние на качество | жизни |
В исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF не было выявлено разницы качества жизни при сравнении стратегий контроля ритма сердца и ЧСС. Качество жизни значительно ухудшается у больных | с ФП по | сравнению со здоровыми | |
людьми. Результаты ретроспективного анализа | свидетельствуют о том, что удержание синусового | ||
ритма может улучшить качество жизни и выживаемость пациентов.Методы оценки качества | жизни у больных | с ФП далеки |
5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий
от идеала. Чаще всего применяют вопросник SF-36, который позволяет измерить общее качество жизни, но не симптомы, связанные с ФП. Разработаны новые инструменты, более специфичные для ФП (шкала тяжести ФП Университета Торонто и шкала тяжести ФП Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний; последняя очень напоминает индекс EHRA) [, ]. В клинических исследованиях изучаются и другие методы оценки качества жизни при ФП. Эти методы могут оказаться более информативными, однако они еще не использовались в крупных исследованиях.Влияние на сердечную
недостаточность и функцию левого желудочкаЧастота развития сердечной недостаточности не отличалась при выборе стратегий контроля ЧСС или ритма сердца в исследованиях AFFIRM, RACE или AF-CHF [, , ]. Результаты подисследований, проводившихся в рамках исследования RACE, а также эхокардиографии у больных с сердечной недостаточностью, которым проводилась катетерная аблация по поводу ФП, показали, что функция ЛЖ
ухудшается в меньшей степени или даже улучшается на фоне контроля ритма сердца [, ]. Однако этот эффект не был подтвержден при анализе результатов эхокардиографии в исследовании первым эпизодом ФП для контроля ритма сердца (и ЧСС) следует рассмотреть целесообразность применения бета-адреноблокаторов.IIaCДронедарон не рекомендуется для применения у больных с постоянной формой ФП/трепетания предсердийIIIB[]Дронедарон не рекомендуется у больных с ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее время либо имевших в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности, а также имеющих систолическую дисфункцию ЛЖ со снижением ФВ исследований, включавших в совокупности 2490 больных, было показано, что профилактическое внутривенное введение магния снижает
вероятность развития послеоперационной ФП (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,38–0,75) []. Клиническое значение этого метода лечения недостаточно хорошо установлено.Применение статинов сопровождается снижением риска послеоперационной ФП на 22–34% (раздел 4.4).В нескольких ретроспективных исследованиях ингибиторы АПФ
и БРА не оказывали влияние на частоту ФП после
операций на сердце. Кроме того, при их применении существует потенциальный риск ухудшения функции почек в ранние сроки после операции.Кортикостероиды обладают мощными противовоспалительными свойствами. Их эффективность в профилактике ФП изучалась в кардиоторакальной хирургии. По данным мета-анализа, лечение кортикостероидами сопровождалась снижением частоты послеоперационной
ФП на 26–45% и уменьшением длительности госпитализации []. Эффект был более выраженным при использовании score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly) score. JACC 2011; 57: 173–180.• Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen P. R., et al. Bleeding risk in “real world” patients with atrial fibrillation: comparison of two established bleeding prediction schemes in a
nationwide cohort. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460–1467.• Gallego P., Roldan V., Torregrosa J. M., et al. Relation of the HAS-BLED bleeding risk score to major bleeding, cardiovascular events and mortality in anticoagulated
patients with atrial
fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012: 5: 312–318.
• Lane D. A., Lip G. Y.H. Use of the
CHADS-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in non-valvular atrial fibrillation. Circulation 2012: 126: 860–865.• Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: A report from the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Circulation 2012; 125: 2298–2307.• Hansen M. L., Sørensen R., Clausen M. T., et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy
with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433– 1441.• Zhao H. – J., Zheng Z-T., Wang Z. – H., et al. “Triple Therapy” Rather Than “Triple Threat”. A Meta-analysis of the Two Antithrombotic Regimens
After Stent Implantation in Patients Receiving Long-term Oral Anticoagulant
Treatment. Chest 2011; 139: 260–270.• Murray R. D., Deitcher S. R., Shah A., et al. Potential clinical efficacy and cost benefit of a transesophageal echocardiography-guided low-molecular-weight heparin (enoxaparin) approach to antithrombotic therapy in patients undergoing immediate cardioversion from atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 200–208.• Stellbrink C., Nixdorff U., Hofmann T., et al.; on Behalf of the ACE (Anticoagulation in Cardioversion
using Enoxaparin) Study Group. Safety and Efficacy of Enoxaparin Compared With Unfractionated Heparin and Oral Anticoagulants
for Prevention of Thromboembolic Complications in Cardioversion of NonvalvularAtrial Fibrillation. The Anticoagulation in | Cardioversion using Enoxaparin | (ACE) Trial. Сirculation 2004; 109: 997–1003. | • Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of |
|---|---|---|---|
“truly low” thromboembolic risk in patients initially diagnosed with “lone” atrial fibrillation: The Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol | 2012; 5: 319–326. | • Singer D. E., Chang Y., Fang M. C., et al. The net clinical | benefit of warfarin |
Left Atrial Appendage system for Embolic и ее адекватное увеличение при умеренной | ИБС. У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон следует применять | с осторожностью. | Больные с гипертрофией |
левого желудочка. У больных с | Клиренс креатинина <15 мл/мин | гипертрофией ЛЖ соталол | |
чаще оказывает аритмогенное | действие. Могут быть использованы | ||
флекаинид и пропафенон, однако существуют опасения относительно их аритмогенного действия, особенно у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ (толщина стенки ЛЖ | ≥1,4 см в | соответствии с предыдущими | рекомендациями) и сопутствующей ишемической |
болезнью сердца. Целесообразность применения амиодарона следует рассматривать, когда рецидивы ФП продолжают оказывать негативное влияние на качество | жизни больных. | Больные с ишемической | болезнью сердца. Пациентам с ишемической |
болезнью сердца не следует назначать флекаинид [] или пропафенон. Препаратом первой линии является соталол. Амиодарон в таких случаях применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов. | Больные с сердечной | недостаточностью. Амиодарон является единственным | доступным лекарственным средством, которое может безопасно |
применяться у пациентов c сердечной недостаточностью. Дронедарон противопоказан больным сердечной недостаточностью.4.3.5.2. Катетерная аблация левого предсердияЦелью разработки методов | аблации было “излечение” от ФП определенной | группы пациентов. Результаты отдаленного наблюдения | |
за такими больными свидетельствуют о том, что после радиочастотной аблации (РЧА) удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы | тоже нередки []. В большинство исследований | были включены пациенты | с симптомами пароксизмальной |
ФП и минимальными признаками структурного поражения сердца.Показания | В целом катетерная | аблация показана пациентам, у которых клинические | симптомы сохраняются несмотря |
на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие | обстоятельства: | функциональная (электрофизиологическая) и транспортная функция | левого предсердия (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии); |
5.9. Гипертиреоз
наличие и тяжесть основного заболевания сердца;возможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль ЧСС);предпочтения больного.Сложная процедура РЧА, которая может привести к тяжелым осложнениям, должна быть адекватно обоснована у конкретного
пациента с ФП. Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опытврача, проводящего процедуру. В опубликованных исследованиях | РЧА практически всегда | проводилась высококвалифицированным специалистами, работающими в специализированных | лечебных учреждениях, в то время |
|---|---|---|---|
как в обычной клинической практике она может выполняться менее квалифицированными врачами в учреждениях разного профиля.Катетерную РЧА обычно | проводят больным с | пароксизмальной ФП, которая резистентна по | |
крайней мере к одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одном центре, и многоцентровых проспективных | исследований, в которых аблация | приводила к улучшению | |
контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами (табл. 48). При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с пароксизмальной ФП, также было продемонстрировано | HAS-BLED >3) по прошествии 1 | явное преимущество катетерной | |
аблации перед антиаритмической терапией [, -]. Однако в большинство исследований с использованием метода РЧА включали пациентов, резистентных к антиаритмическим | препаратам, а длительность наблюдения | была относительной короткой, как правило, не превышая одного | |
года после проведения доказательств, при наличии факторов риска инсульта рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты для профилактики системных | тромбоэмболий. Остается неясным, повышена ли вероятность | тромбоэмболий у больных |
с ФП, ассоциирующейся с тиреотоксикозом в анамнезе (леченным), при отсутствии факторов магния сульфата. Кардиология 2007; 3: 48–55.• Halpern S. W., Ellroot G., Singh B. N., Mandel W. J. Efficacy of intravenous фибрилляцией предсердий в условиях стационара. Примечание: антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке.4.2.1.1. Контроль частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощи
Таблица 34. Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощиРекомендацииКлассУровеньИсточникВ острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков для замедления желудочкового ритма у больных с ФП рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция; необходимо соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипотонией или сердечной недостаточностью.IА
5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
[]Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с ФП и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией рекомендуется внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона.IB[]У пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков средствами выбора являются антиаритмические препараты I класса или амиодарон.IC
25-100 мг один раз в день
БисопрололN/A2,5-10 мг один раз в деньКарведилолN/A3,125 – 25 мг два раза в деньМетопролол2,5-5 мг болюсно в течение 2
мин; до 3 доз100-200 мг один раз в день (пролонг. форма)Пропранолол0,15 мг/кг в течение 1 мин10-40 мг три
раза в деньЭсмолол50-200 мкг/кг/минN/AНедигидропиридиновые антагонисты кальцияВерапамил0,0375 – 0,15 мг/кг в течение 2 мин40 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонг. форма)ДилтиаземN/A60 мг три раза в день – 360 мг один раз в день (пролонг. форма)Сердечные гликозидыДигитоксин0,4–0,6 мг
0,05-0,1 мг один раз в деньДигоксин0,5–1 мг0,125-0,5 мг один | раз в день | Другие | Амиодарон |
|---|---|---|---|
5 мг/кг в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч100-200 мг один раз в день | Антиаритмические препараты I | класса не пригодны | для контроля частоты |
желудочкового ритма. Дронедарон не может использоваться для урежения ЧСС. Соталол не следует применять только для контроля ЧСС, однако его отрицательный хронотропный эффект может быть полезным при | возникновении рецидива ФП | на фоне применения | |
этого препарата для контроля ритма сердца.Как добиться контроля частоты желудочкового ритмаРисунок 10. Оптимальный контроль частоты сердечных сокращений. | Рисунок 11. Контроль частоты сердечных | сокращений. | кальция и дигоксин |
не обеспечивают адекватного контроля ЧСС, могут быть назначены селективные бета-адреноблокаторы в небольших дозах. У больных, не ответивших на сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция, применяют также амиодарон. Лекарственные средства перечислены | в алфавитном порядке. | Сокращение: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь | легких. |
4.3.4. Аблация или модификация | атрио-вентрикулярного узлового проведения | Аблация атрио-вентрикулярного узла обеспечивает |
5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
высокоэффективный контроль желудочкового >200 нм/мл или > 65 сек на ритма у больных с ФП. Полную поперечную блокаду вызывают за счет катетерной деструкции атрио-вентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока. Аблация атрио-вентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными лекарственные средства, урежающие ритм (в том числе комбинированная терапия), или попытки сохранения синусового ритма с помощью антиаритмической терапии и/или катетерной аблации области устьев легочных вен и левого предсердия. У таких больных аблация атриовентрикулярного узла улучшает качество жизни, в то время как смертность после вмешательства сопоставима с таковой в общей популяции. Выбор имплантируемого устройства (водители ритма сердца VVI– VVIR, DDD–DDDR, ресинхронизирующие имплантируемые устройства или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная формы), наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ и степени выраженности
сердечной недостаточности. Разумно предположить, что больные со сниженной функцией ЛЖ после аблации атрио-вентрикулярного узла могут нуждаться в бивентрикулярной кардиостимуляции (ресинхронизирующей терапии), чтобы предупредить усугубление сократительной дисфункции ЛЖ (табл. и ). У пациентов без дисфункции ЛЖ целесообразность бивентрикулярной кардиостимуляции не определена. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о возможном благоприятном эффекте данного вмешательства [], в то время как другие данные указывают на сопоставимую пользу стимуляции только правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Таблица 43. Рекомендации по имплантации водителя ритма после аблации атрио-вентрикулярного узлаРекомендацииКласс
УровеньИсточникУ больных с любым типом ФП, умеренно сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и не выраженными симптомами сердечной недостаточности (II функциональный класс по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации ресинхронизирующего водителя ритма сердца.IIbCУ больных с пароксизмальной ФП и нормальной функцией ЛЖ после аблации атрио-вентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации
двухкамерного водителя ритма сердца с функцией переключения режима стимуляции(DDDR). | IIb | C | У больных с |
|---|---|---|---|
персистирующей или постоянной ФП и нормальной функцией ЛЖ после аблации атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность | имплантации однокамерного водителя | ритма сердца (VVIR). | IIb |
C Таблица 44. Рекомендации по аблации атрио-вентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий | Рекомендации | Класс | Уровень |
ИсточникЦелесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла для контроля ЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами и не удается предупредить | рецидивы ФП с | помощью антиаритмических препаратов | |
или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или | ее возможность отвергнута. | IIa | |
В[, ]Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна у больных с постоянной ФП и 12 и 24 месяца было достоверно | лучше в группе | аблации. Тем не менее, число эпизодов ФП |
достоверно не различалось в обеих группах. Аналогичная информация была получена в исследовании RAAFT II [].Эти данные дополнительно подтверждают рекомендацию о целесообразности рекомендовать катетерную аблацию в качестве
5.12. Заболевание легких
<65 лет с средства контроля ритма первой линии при ФП у отдельныхбольных, т. е. у лиц с | пароксизмальной ФП и | низким риском осложнений | процедуры, которые выбрали интервенционное |
|---|---|---|---|
лечение []. Другие сообщения также подтверждают – хотя и, как правило, в одноцентровых, нерандомизированных исследованиях, что катетерная аблация эффективнее антиаритмической медикаментозной терапии для сохранения синусового ритма у больных с ФП, в основном у пациентов без выраженных | структурных изменений сердца, с небольшим количеством | баллов по шкале | |
CHADS-VASc и пароксизмальной | ФП. Все эти данные | ||
подтверждают формулировку в рекомендациях, что катетерная аблация при ФП более эффективна, чем антиаритмическая медикаментозная терапия, для сохранения синусового ритма.В рандомизированном исследовании | FAST сравнивали результаты | катетерной и хирургической | |
аблации в относительно небольшой популяции пациентов. Хирургическая аблация обеспечивала более эффективное сохранение синусового ритма. Однако частота осложнений после хирургической аблации | была достоверно выше | по сравнению с | |
катетерной аблацией []. Другое недавнее исследование показало, что хирургическая аблация ФП характеризуется техническими трудностями, особенно в отношении | трансмуральных линий []. | Несмотря на то, что катетерная аблация | |
более эффективна, чем антиаритмическая терапия, в сохранении синусового ритма, число рецидивов ФП при длительном наблюдении, по-видимому, существенное. В нескольких недавних сообщениях показано, что поздние рецидивы ФП возникают часто, даже у подходящих | пациентов с “изолированной” или “почти изолированной” ФП после катетерной | аблации в центрах |
Литература
с большим опытом выполнения данной процедуры [-]. Ранний рецидив ФП после аблации, как оказалось, является наиболее важным прогностическим фактором для таких поздних рецидивов [-]. Это указывает на то, что персистирование раннего рецидива встречается гораздо чаще, чем истинный поздний рецидив ФП. Тем не менее, низкая частота рецидивов, которая может быть связана с прогрессированием ремоделирования предсердий, продолжает вносить вклад в существенную частоту отдаленных рецидивов []. Практически все исследования катетерной аблации при
ФП основаны на изоляции легочных вен в качестве цели процедуры. Необходимость полной изоляции
легочных вен для достижения терапевтического эффекта в настоящее время продолжает изучаться.Катетерная аблация у больных с сердечной недостаточностью. ФП при сопутствующей сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса
левого желудочка по-прежнему остается сложной проблемой, если необходима терапия для контоля рима сердца. В пересмотренных рекомендациях по антиаритмической медикаментозной терапии амиодарон оставлен единственным доступным в этой ситуации антиаритмическим препаратом (рис. , ). У многих пациентов
на фоне таком лечении симптомы отсутствуют • Granger C. B., Alexander J. H., McMurray J.J., et al., for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.• Patel M. R., Mahaffey K. W., Garg J., et al., for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin
in nonvalvularatrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–891.• Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L., et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 2268–2276.
• Camm A. J., Lip G. Y.H., De Caterina R., et al. 2012 focused update of the ESC atrial fibrillation: a systematic review
and mixed treatment meta-analysis (abstract). Circulation 2009; 120: S691–S692.• Echt D. S., Liebson P. R., Mitchell L. B., et al., Investigators and the
CAST investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324: 781–788.• Roy D., Talajic M., Dorian P., et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 913–920.
• Singh S. N., Fletcher R. D., Fisher S. G., et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic
ventricular arrhythmia. Survival Trial of Anti-arrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995; 333: 77–82.• Van Gelder I. C., Crijns H. J., Van Gilst W. H., et al. Efficacy and safety of flecainide acetate in the maintenance
of sinus rhythm after electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol
1989; 64: 1317–1321.• Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J.G.M., et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med 2007; 357: 987–999.
• Zimetbaum P. J. Dronedarone for atrial fibrillation – an odyssey. N. Engl.J. Med. 2009; 360: 1811–1813.• Nieuwlaat R., Hohnloser S. H., Connolly S. J. Effects of dronedarone in patients with permanent atrial fibrillation
during the ATHENA study [abstract]. Eur Heart J 2011; 32: 618.• Joghetaei N., Weirich G., Huber W., Buchler P., Estner H. Acute liver failure associated with dronedarone. Circ Arrhythm Electrophisiol
2011; 4: 592–593.• Skanes A. C., Healey J. S., Cairns J. A., et al., and the Canadian эффективен, и отсутствуют данные относительно других бета-адреноблокаторов.
Проведен ряд сравнительных исследований флекаинида и пропафенона, но только в одном из них была продемонстрирована более
высокая частота кардиоверсии НетДиэтиламино-пропионил-этокси-карбонил-
амино-фенотиазин + (Этацизин®)100-200 (чаще 150) мг в сутки, трехкратный приемПротивопоказан при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочка
Увеличение длительности QRS рецидивы ФП после аблации. Было установлено, что они развиваются в случае восстановления проведения между предсердием
Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2422–2434.• Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. The Registry of
the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 11: 423–434.antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial
вероятности развития полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлинения интервала QT, что в полной мере относится и
к нибентану. Поэтому необходимо строго соблюдать режим дозирования нибентана (табл. 23) и применять его
только в палатах интенсивной терапии. Нибентан может применяться как средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе ДаЛаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)быть трансмуральной, однако обеспечить подобный трасмуральный эффект радиочастотного воздействия довольно сложно.Альтернативные методы аблации в группе апиксабана: 0,24 против 0,47% в год, соответственно (ОР 0,51; р<0,001). Частота важнейшей вторичной при ФП
Чтобы преодолеть ограничения atrial fibrillation – a translational appraisal. Physiol Rev 2010; in press.• Daoud E. G., Bogun F., Goyal R., et al. Effect of atrial fibrillation on atrial refractoriness in humans. Circulation 1996; 94: 1600–1606.• Frustaci A., Chimenti C., Bellocci F., et al. Histological substrate of atrial biopsies in
patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997; 96: 1180–1184.
• Haissaguerre M., Jais P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by 5-year follow-up. Circulation 2010;122: 2368–2377.
• Tzou W. S., Marchlinski F. E., Zado E. S., et al. Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 237–242.
• Arya A., Hindricks G., Sommer P., et al. Long-term results and the predictors of outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using steerable заболевание сердца. Сплошными линиями обозначены
методы первой линии, сплошными линиями с точками – альтернативные методы. Пунктирные линии – тактика лечения при неэффективности выбранного метода.Безопасность купирования недавно
возникшей ФП на фоне постоянного приема почек следует тщательно подбирать дозу
осложнениями (табл. 49) [, -]. Наиболее серьезными считают осложнения, которые приводят к для эквивалентности <0,001), что совпадало с необратимым изменениям или
смерти, требуют вмешательства или госпитализации (или увеличения ее длительности). Следует отметить возможность более редких осложнений
с серьезными последствиями, особенно если вместо РЧА используются другие
источники энергии. Таблица 49. Осложнения катетерной аблации • Fitzmaurice D. A., Hobbs F. D., Jowett S., et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation
in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007; 335: 383.• Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Raftery J, Davies M, Lip G. A randomised controlled
trial and cost-effectiveness study of systematic screening (targeted and total population screening) versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged
65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9: iii–iv, ix–x, 1–74.• Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical
Ablation of Atrial Fibrillation developed in partnership with the дабигатрана этексилата <0,001).with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation: results of 500 consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural heart disease from a single ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии высокой частоты ритма желудочков и нестабильной гемодинамики.IB[]Перед назначением длительной антиаритмической терапии, направленной на профилактику рецидивов ФП, целесообразно проведение плановой электрической кардиоверсии.IIaB[, , ]Перед выполнением электрической
кардиоверсии для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В), соталола(В) или лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) (С).IIa1,51 (1,50, 1,19–1,89; p<0,001)
B/C[-]Проведение повторных электрических кардиоверсий может быть целесообразным в тех
случаях, когда ФП сопровождается меньшей эффективности <0,001)выраженной симптоматикой и при этом рефрактерна к другим методам лечения.IIb
CДля контроля частоты сердечных сокращений перед
электрической кардиоверсией могут применяться бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность положительно влиять на успех кардиоверсии и
предупреждать ранние рецидивы ФП не установлена.IIbC
Электрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с интоксикацией сердечными гликозидами.IIICПроцедура электрической кардиоверсииУспех ЭКВ заключается
в прекращении ФП, что подтверждается наличием по крайней мере двух последовательных зубцов Р после нанесения электрического разряда. Имеющиеся данные указывают на преимущества наружных дефибрилляторов с двухфазным
(биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150–200 Дж) по сравнению с монофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия
разряда может достигать 360 Дж. Исследованиями показан существенно более высокий успех ЭКВ после первого разряда, если используется биполярный импульс. Применение биполярных импульсов различных видов, по сравнению с монополярными, привело к увеличению успеха ЭКВ персистирующей ФП в среднем с 83 до 94% []. Следует отметить, что квазисинусоидальный импульс, получивший название импульс Гурвича-Венина, используется только в России и ряде стран СНГ с 1971 г. По критерию пороговой энергии дефибрилляции классический импульс Гурвича-Венина является одним
из самых эффективных биполярных импульсов. Так, у больных без тяжёлой сердечной недостаточности успех низкоэнергетических разрядов энергией ≤90 Дж в зависимости от длительности ФП находится в диапазоне от 94% до 76% [].
Проведение ЭКВ требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS, чтобы не допустить
соталол, пропафенон и флекаинид, по эффективности в профилактике рецидивов ФП дронедарон уступает амиодарону [, ]. В двойном слепом рандомизированном исследовании DIONYSOS у 504 больных
с персистирующей ФП дронедарон в дозе 400 мг 2 раза/сут был менее эффективен, чем амиодарон (600 мг/сут 28 сут, а затем 200
мг/сут по крайней мере 6 мес.), но реже вызывал нежелательные явления со стороны щитовидной железы, нервной системы, кожи и глаз.Одновременно в исследованиях
ADONIS и EURIDIS было отмечено, что по сравнению с плацебо дронедарон
достоверно (р=0,01) на 27% снижал суммарный риск смерти от любых причин и частоты госпитализаций. Учитывая этот факт, проведено двойное слепое плацебоконтролируемое исследование ATHENA
[]. В него было включено 4628 больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляции или трепетания предсердий в
сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, инсульт или ТИА в анамнезе, увеличение левого предсердия более 5 см по данным эхокардиограммы или снижение фракции
данных, включающей 4156 пациентов, которым была выполнена первая аблация в 2005–2008 гг., частота осложнений составила 5%, а частота госпитализаций от всех причин в первый год
после катетерной аблации – 38,5% []. Более того, некоторые сообщения дают основания полагать, что катетерная аблация может быть причиной “немых” ишемических инсультов, которые диагностируются с помощью магнитно-резонансной томографии головного
мозга [-].По данным ряда исследований, частота “немых” ишемических инсультов значительно варьирует при различных техниках аблации и составляет от 4% до 35% [, , ]. Причины этих различий до конца не using a novel
risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137: 263–272.• Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For
The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J 2006; 27: 216–221.• Calo L., Lamberti F., Loricchio M. L., et al. Left atrial ablation versus biatrial ablation
for persistent and permanent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2504–2512.• Chen M. S., Marrouche N. F., Khaykin Y., et al. Pulmonary vein isolation for the treatment
of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1004–1009.• Gentlesk P. J., Sauer W. H., Gerstenfeld E. P., et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol
2007; 18: 9–14.• Blanc J. J., Almendral J., Brignole M., et al. Consensus document on antithrom-botic therapy in the setting of electrophysiological procedures. Europace 2008; 10: 513–527.• Bertaglia E., Tondo C., De Simone A., et al. Does catheter ablation cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome of
drug-refractory atrial fibrillation ablation: a 6-year multicentre experience. Europace. 2010; 12: 181–177.• Haissaguerre M., Hocini M., Sanders P., et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent
arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1138–1347.• Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 2373–2383.
• Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778–1785.
• Lang C. C., Santinelli V., Augello G., et al. Transcatheter radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients with mitral valve prostheses and enlarged atria: safety, feasibility, and efficacy. JACC 2005; 45: 868–872.• Oral H., Pappone C., Chugh A., et al. Circumferential pulmonaryvein ablation
for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006; 354: 934–941.• Takahashi Y., O’Neill M.D., Hocini M., et al. Effects of stepwise ablation of chronic atrial fibrillation on
atrial electrical and mechanical properties. JACC 2007; 49: 1306–1314.• Tondo C., Mantica M., Russo G., et al. Pulmonary vein vestibule ablation for the control of atrial fibrillation in patients with impaired left ventricular function. Pacing Clin Electrophysiol
2006; 29: 962–970.• Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on
catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4: 816–861.• Al-Khatib S.M., Calkins H., Eloff B. C., et al. Planning the Safety of Atrial Fibrillation Ablation Registry Initiative (SAFARI) as a Collaborative Pan-Stakeholder Critical Path Registry Model: a Cardiac Safety Research Consortium “Incubator” Think Tank. Am Heart J
2010; 159: 17–24.Облегчение симптомов.Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.Контроль ЧСС.4.3.1. Контроль ритма сердца или частоты сердечных
сокращенийРезультаты рандомизированных исследований, в которых сравнивали исходы стратегий контроля ритма и ЧСС у больных с клубочковой фильтрации <45 мл/мин. Таким образом, наличие хронической почечной ФП приведены в таблицах и [-]. В исследовании AFFIRM
не было выявлено достоверной разницы по общей смертности (первичная конечная точка) или частоте инсульта между двумя стратегиями ведения больных []. В исследовании RAСE стратегия контроля частоты желудочкового ритма не
уступала стратегии контроля современных (уровень АД>160/95 мм рт. ст. при отсутствии гипотензивной ритма сердца по эффективности в профилактике
сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости (комбинированная конечная точка) []. В исследовании AF-CHF у больных с фракцией выброса ЛЖ ≤35%, симптомами застойной сердечной недостаточности и ФП
в анамнезе, сердечно-сосудистая смертность (первичная конечная точка) не отличалась при контроле ЧСС и контроле ритма сердца. Частота вторичных исходов, включая общую смертность или нарастание сердечной недостаточности, также была сопоставимой
аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанного эхоконтрастирования (ОР 3,7; p<0,001) и низкой скорости []. Таблица 38. Исследования, в которых изучались стратегии контроля ритма сердца и частоты сердечных сокращений у больных с фибрилляцией предсердий
ИсследованиеИсточник• Применение дронедарона должно быть ограничено пациентами с пароксизмальной и персистирующей ФП при
наличии у них синусового ритма.• У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон должен применяться с осторожность.• В первые 6 месяцев приема дронедарона обеспечить “окно возможности” для эффективной терапии, контролирующей ритм сердца [, , ]. Очевидно, что данная концепция требует проверки в
контролируемых исследованиях.Ключевые положения (табл. 50)• Катетерная аблации рекомендуется как альтернатива медикаментозной prevention in atrial
fibrillation. Nat Rev Cardiol 2011; 8: 602–606.• Olesen J. B., Lip G. Y., Lindhardsen J., et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients
with atrial fibrillation: a net clinical 2006; 152: 217–222.• Ducharme A., Swedberg K., Pfeffer M. A., et al. Prevention of atrial Комбинированная конечная точка: общая смертность, цереброваскулярные осложнения, сердечно-легочная реанимация, эмболические осложненияHOT CAFВпервые выявленная персистирующая
ФП (≥7 дней и может помочь улучшить безопасность.
• У каждого пациента выбор антиаритмического препарата должен определяться в первую очередь на
основании предполагаемой безопасности. Это более важно, чем кажущаяся эффективность.• Дронедарон можно назначать для сохранения синусового ритма при пароксизмальной или персистирующей ФП.
• Дронедарон не следует назначать пациентам с умеренной или тяжелой сердечной недостаточностью, и его применения следует избегать у
больных с менее тяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев отсутствия подходящей альтернативы.
Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)Морацизина гидрохлорид (Этмозин®) – отечественный антиаритмический препарат, производное фенотиазина. В настоящее время не зарегистрирован в России. Блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams) []. Может быть использован для сохранения синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей ФП. По данным разных авторов при приеме внутрь достигает максимума концентрации через 1–2 часа, период полувыведения составляет 2,5–10 часов, что требует трехкратного в сутки приема
препарата [, , , ]. В подавляющем большинстве крупных плацебоконтролируемых и параллельных исследований с морацизином изучалась его
эффективность при желудочковых аритмиях [, ]. Сведения об использовании препарата при пароксизмальной и персистирующей ФП весьма ограничены. Известно, что морацизин по
эффективности при ФП существенно уступает своему диэтиламиновому аналогу этацизину, однако в сравнении с последним обладает менее выраженным проаритмическим действием [, ]. Морацизин может быть использован для профилактики
рецидивов ФП у пациентов без органического заболевания сердца и у больных с
артериальной гипертонией без гипертрофии ЛЖ. Не должен назначаться при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка в связи с риском проаритмического действия. Не влияет существенно на автоматизм СУ. Возможное проаритмическое действие: угнетение АВ- и внутрижелудочкого проведения
возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные действия – диспептические явления, головокружение, головная боль, расстройства зрения [, , ].Пропафенон предупреждает рецидивы ФП. Кроме того, он обладает слабыми
бета-адреноблокирующими свойствами. Препарат безопасен у больных в без серьезного структурного заболевания сердца. По аналогии с флекаинидом, его не следует назначать пациентам с ишемической болезнью сердца или сниженной фракцией
выброса ЛЖ. При лечении пропафеноном целесообразно соблюдать те же меры предосторожности, что и при применении флекаинида.Соталол по эффективности
в профилактике рецидивов ФП оказался сопоставимым с комбинацией хинидина и верапамила в фиксированных дозах [], но уступал амиодарону. В исследовании SAFE-T эффективность соталола и амиодарона в профилактике приступов ФП
была сопоставимой у больных с ишемической болезнью сердца (р=0,53) []. Аритмогенное действие соталола связано с удлинением интервала QT [] и/или брадикардией. Необходимо тщательное мониторирование
длительности интервала QT [] и патологических зубцов TU []. Если интервал QT увеличивается более 500 мс, следует отменить соталол или снизить его
дозу. Риск аритмогенного действия повышен у женщин, пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек, гипокалиемией или гипомагниемией [].
ФлекаинидВыбор антиаритмических препаратовАнтиаритмическую терапию у
больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя возможно и менее эффективных) препаратов. В последующем при необходимости можно перейти
на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими средствами (табл. 47). Пациентам, не страдающим серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП. У большинства пациентов
с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. Амиодарон целесообразно использовать
при неэффективности других антиаритмических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца. Таблица 47. Рекомендации по выбору
антиаритмических препаратов для контроля синусового ритмаРекомендацииКлассУровеньИсточникСледующие антиаритмические препараты рекомендуется применять для контроля ритма у больных с ФП с учетом заболевания сердца, лежащего в основе
аритмии:• Амиодарон• Дронедарон• Пропафенон
• d, l-соталол• Флекаинид• Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®)• Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)• Морацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)I
IIIIIIaIIaIIbAAAAAC
CС[, , , , , , , , , , , , –, –, –]Амиодарон более эффективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его обычно следует применять, если другие средства оказались неэффективными или
противопоказаны (уровень доказательств С).IA/C[, , , ]
У больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функциональных классов по NYHA) или нестабильной сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA (декомпенсация в течение
предыдущего месяца) амиодарон является препаратом выбора.IB[]У больных без серьезного структурного заболевания сердца антиаритмическую терапию следует начинать с флекаинида, пропафенона, соталола или дронедарона
IA[, , , -]У больных без серьезного структурного заболевания сердца для удержания синусового ритма следует рассмотреть целесообразность применения
лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина (Этацизина®) класс рекомендаци IIa, уровень доказательств C), а также морацизина гидрохлорида (Морицизина, Этмозина®) (класс рекомендаци IIb, уровень доказательств C)IIa/IIbC/C[, , -]Дронедарон может применяться для сохранения синусового ритма у больных с рецидивирующей, преимущественно пароксизмальной формой
ФП/трепетания предсердий в качестве умеренно эффективного антиаритмического препарата.IA[, , ]
Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять для профилактики адренергической ФП.I
CЕсли один антиаритмический препарат не снижает частоту рецидивов ФП
до клинически приемлемого уровня, следует рассмотреть целесообразность использования другого антиаритмического
препарата.IIaCУ пациентов с ≥65 лет, больных, перенесших коронарное шунтирование или операцию на
клапане сердце с коронарным шунтированием или без него, а также пациентов, получавших и не получавших бета-адреноблокаторы перед операцией. Нежелательные эффекты периоперационного профилактического внутривенного введения амиодарона включают в себя увеличенную вероятность развития брадикардии и гипотонии после вмешательства []. При мета-анализе 14 рандомизированных контролируемых исследований не
была подтверждена связь между снижением риска развития ФП после операции и суммарной дозой амиодарона []. Благоприятный эффект амиодарона
был также подтвержден результатами другого мета-анализа [].Гипомагниемия – независимый фактор риска послеоперационной ФП. При мета-анализе 20 рандомизированных Investigators. Net clinical benefit
of adding clopidogrel to aspirin therapy in patients with atrial fibrillation for whom vitamin K antagonists are unsuitable. Ann Intern Med 2011; 155: 579–586.• Gage B. F., Yan Y., Milligan P. E., et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J
2006; 151: 713–719.• Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R., et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart
Survey. Chest 2010; 138: 1093– 1100.• Fang M. C., Go A. S., Chang Y., et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Antic-oagulation and Risk Factors in Atrial
Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58: 395–401.• Apostolakis S., Lane D. A., Guo Y., et al. Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk prediction scores in anticoagulated patients with
тромбозов) с целью скорейшего разрешения тромбоза ушка левого предсердия [, ].В случае растворения тромба может быть
проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии, можно отказаться от восстановления синусового ритма в пользу контроля
частоты сокращений желудочков, особенно если удается контролировать симптомы ФП.4.1.8. Нефармакологические методы профилактики инсультаРезультаты окклюзии ушка левого предсердияХотя хирургическая резекция
или окклюзия ушка левого предсердия выполняется в клинической практике в течение нескольких десятилетий, пока не получено неопровержимых доказательств того, что эта процедура уменьшает риск инсульта у пациентов с
ФП из-за отсутствия крупных контролируемых исследований с систематическим наблюдением []. Кроме того, существуют данные, предполагающие, что не все инсульты у больных с ФП являются
кардиоэмболическими или связанными с ФП, а ушко левого предсердия, вероятно, является не единственной областью левого предсердия, в которой могут образовываться тромбы. Это указывает на потенциальную необходимость антитромботической
терапии у пациентов с ФП даже после удаления или окклюзии ушка левого предсердия [].Результаты удаления или
окклюзии ушка левого предсердия в ретроспективных или наблюдательных исследованиях, выполненных на различных контингентах больных, были противоречивыми []. Кроме того, не было получено убедительных данных о преимуществах какого-либо из методов
окклюзии ушка левого предсердия. Риски хирургического удаления ушка левого предсердия включают крупные кровотечения и неполную окклюзию ушка левого предсердия с сохраняющимся риском инсульта [].
В нерандомизированных наблюдательных с длительностью ФП>48 часов. Терапию антагонистами витамина исследованиях, включавших относительно небольшое число пациентов, была показана возможность выполнения чрескожной окклюзии ушка левого предсердия. В настоящее время для клинического использования в Европе доступны два саморасширяющихся устройства, которые транссептально вводятся в ушко левого <50 мл/ мин планируется использование предсердия: WATCHMAN (Boston Scientific, Natick, MA, USA) и Amplatzer Cardiac
в контролируемых исследованиях пока не завершена.В исследовании WATCHMAN контроля – ЧСС в покое систолической дисфункцией левого желудочка со снижением
У больных с высоким риском послеоперационной Клиренс креатинина <30 мл/минФП следует рассмотреть целесообразность профилактического применения
амиодарона перед операцией.IIaA[-]Если послеоперационная ФП
сохраняется ≥48 ч, то при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии.IIaA[]
Если восстановлен синусовый ритм, продолжительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 4 недели или дольше при наличии факторов риска инсульта.IIa
B[]Для удержания синусового ритма у больных с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП
следует рассмотреть целесообразность применения антиаритмических препаратов.IIaCДля профилактики ФП
после операций на сердце может рассматриваться целесообразность применения соталола, хотя он способен оказывать аритмогенное действие.
IIbA[]Для профилактики ФП после операций на сердце можно рассмотреть
целесообразность биатриальной стимуляции.IIbA[]Для снижения частоты
возникновения ФП после операций на сердце может рассматриваться целесообразность применения кортикостероидов, однако они могут давать нежелательные эффекты.IIb
B[]Бета-адреноблокаторы могут эффективно снизить ЧСС. В случае тиреоидного шторма возможно их внутривенное введение; при этом могут
потребоваться высокие дозы. Альтернативой могут служить недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как дилтиазем и верапамил (табл. 62). Таблица 62. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных гипертиреозомРекомендацииКлассУровеньИсточник
Больным с активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.ICДля контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.
ICЕсли применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с
ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).шкале HAS-BLED<3)I
шкале GRACE >118) по прошествии 1–6 месяцев “тройной антитромботической терапии” (в зависимости от CЕсли желателен контроль
ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.IC
После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.I
CНесмотря на отсутствие у больных с
фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии 2003; 31: 10–14.• Брегвадзе И. Н., Майков Е. Б., Бильдинов О. А. и др. Эффективность и безопасность нибентана при медикаментозной кардиоверсии у больных
с персистирующей формой фибрилляции предсердий: роль ограничения доз препарата и применения кардиоверсия у больных с недавно развившейся при умеренной физической нагрузке). Когда будет достигнут
такой жесткий контроль ЧСС, для оценки безопасности следует провести суточное мониторирование ЭКГ.IIaB
[]Дигоксин показан больным с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ
жизни.IIaCЕсли другие средства не эффективны или
противопоказаны, для контроля ЧСС можно применять амиодарон внутрь.IIbCДля контроля ЧСС у больных с непостоянной ФП/ТП не следует
применять дронедарон.IIIB[]У больных с
пароксизмальной ФП не следует применять сердечные гликозиды в качестве
единственного средства для контроля ЧСС.IIIB[] Таблица 42. Средства для контроля
частоты сердечных сокращенийВнутривенноОбычная поддерживающая пероральная доза
Бета-адреноблокаторыАтенололN/A≥1аНет
≥2≥1 (2,1±1,2)≥2 (2±1)≥1≥1≥1 (в среднем 1,3)h≥1b
Тип ФППароксизмальная, персистирующаяВ основном пароксизмальнаяПароксизмальная, персистирующаяПерсистирующаяПароксизмальная
ПароксизмальнаяПароксизмальная, персистирующаяПароксизмальная
ПароксизмальнаяВозраст, лет55±10 (аблация)47±15 (ААП)
53±8 (аблация)54±8 (ААП)62±0 (аблация)62±10 (ААП)57±955±10 (аблация)57±10 (ААП)
51±1163±9 (аблация)65±6 (ААП)55,5 (аблация)
56,1 (ААП)56,7 (аблация)56,4 (ААП)n
ИсточникOnline[]OnlineOnline[][]Online[]Online
ИсследованиеKrittayaphong et al. 2003Wazni et al. 2005 (RAAFT)Stabile et al. 2005 (CACAF)dOral et al. 2006e
Pappone et al. 2006 (APAF)Jais et al. 2008 (исследование A4)Forleo et al. 2008fWilber et al. 2010 (Thermocool)g
Packer et al. 2010 (STOP-AF)jПримечания:a – амиодарон не применялся, однако пациенты получали бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды помимо препаратов IA и IC классов;b – исключая амиодарон;c – через 1 год; не допускалось в
течение 1 года наблюдения;d – все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты;e – пациенты контрольной группы
получали амиодарон; при необходимости им могли быть выполнены две электрические кардиоверсии в течение первых 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 мес сохранялся синусовый
ритм;f – сахарный диабет 2 типа;g – наблюдение в течение 9 мес;h – пациентов, получавших амиодарон в
течение предыдущих 6 мес, исключали;i – считали признаком неэффективности лечения;j – представлено на конференции
Американской коллегии кардиологов в 2010 году;Сокращения:A4 – Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; APAF – Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study; CACAF – Catheter Ablation for the Cure of
Atrial Fibrillation study; RAAFT 1 - Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial; STOP-AF – Sustained Treatment Of Paroxysmal Atrial Fibrillation.ААП – антиаритмические препараты; ИЛВ – изоляция легочных вен; КТП – кавотрикуспидальный перешеек; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие.Результаты исследований, в которых напрямую
сопоставляли антиаритмические средства или катетерную РЧА в качестве методов
первой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [], однако имеющиеся данные указывают на более
высокую эффективность аблации []. Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной
аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода
(если процедура выполняется опытным специалистом), аблация может рассматриваться как метод лечения первого ряда у
некоторых больных (рис. 13).Рисунок 13. Выбор антиаритмических препаратов и/или аблации левого предсердия для контроля ритма при ФП.Примечание: а – обычно целесообразна изоляция
легочных вен; б – может потребоваться более обширная аблация левого предсердия; в - необходимо соблю- дать осторожность при ишемической болезни сердца; г – не рекомендуется при гипертрофии левого желудочка. Сердечная недостаточность вследствие
ФП – тахикардиомиопатия.Сокращение: СН – сердечная недостаточность.У больных с персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП, не страдающих серьезным
структурным заболеванием сердца, стратегия лечения и соотношение пользы и риска катетерной РЧА окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства
следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических препаратов.Поскольку амиодарон достаточно часто дает серьезные
побочные эффекты, особенно при длительном лечении, рационально рассматривать катетерную РЧА в качестве альтернативы приему амиодарона у больных молодого возраста.У пациентов с
симптомами пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием
сердца перед РЧА рекомендуется проводить антиаритмическую терапию. В таких случаях добиться эффективной РЧА сложнее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП были не совсем
однозначными, но обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько процедур
РЧА. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем радиочастотная изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию при
неэффективности менее токсичных антиаритмических препаратов, следует решать индивидуально. При этом следует учитывать возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и предпочтения больного. Имеются данные в пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими
заболеваниями; например, у больных с сердечной недостаточностью. У такой группы пациентов после РЧА было отмечено повышение
фракции выбора ЛЖ и толерантности к физической нагрузке [, ]. При бессимптомном течении ФП польза РЧА
не установлена.В рандомизированном исследовании MANTRA-PAF [] сравнивали катетерную аблацию ФП и антиаритмическую терапию в качестве средства контроля ритма первой линии у
294 пациентов. При наблюдении в течение 24 месяцев любые проявления и симптомы ФП отсутствовали у достоверно большего числа пациентов в
группе аблации. Качество жизни через с осторожностью, учитывая более высокий риск ложного срабатывания прибора, особенно в течение первого года после
вмешательства. Таблица 65. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у
больных с заболеванием легкихРекомендацииКлассУровень
ИсточникУ больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких
или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать
с коррекции гипоксемии и ацидоза.I
Cв возрасте <65 лет с IC
Для контроля частоты желудочкового ритма при
ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть
целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).
IIaC
В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения
селективных бета-адреноблокаторов (например, бисопролола) в небольших дозах.IIa
CПациентам с бронхоспастическим синдромом, у которых развилась ФП, не рекомендуется назначать теофиллин и бета-адреномиметики.III
CНеселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать
у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась
ФП.IIIC
• Fuster V., Ryden L. E., Cannom D. S., et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001
Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). JACC 2006; 48: 854–906.• Оганов Р. Г., Салимов В. А., Бокерия Л. А., и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии 2010; № 59: 53–77.
• Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y.H., et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.• Wann S., Curtis A. B., January C. T., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006
Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.• Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K. A., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) A Report of
the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 1144–1150.heart failure. N Engl J
Med 2005; 352: 225–237.• Piccini J. P., Hasselblad V., Peterson E. D., et al. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance
of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. JACC 2009; 54: 1089–1095.• Singh D., Cingolani E., Diamon G. A., Kaul S. Dronedarone for atrial fibrillation: have we expanded the antiarrhythmic armamentarium. JACC 2010; 55: 1569–1576.
• Freemantle N., Mitchell S., Orme M., et al. Morbidity and mortality associated with anti-arrhythmic drugs in 2 мг/кг в течение
10 минут. У большинства пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения. Препарат мало эффективен
при персистирующей ФП и трепетании предсердий.Другие средстваТолько в одном исследовании сравнивалась эффективность плацебо и соталола
в двух дозах. Частота восстановления ритма составила 14% (2/14), 11% (2/11) и 13% (2/16), соответственно (различия недостоверны).В одном исследовании в группе из 79 пациентов с
ФП (нет контрольной группы) после внутривенного введения бета-адреноблокатораНи одного крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с использованием верапамилаДигоксин как средство устранения ФП не
эффективен. В исследовании с участием 239 больных с ФП длительностью менее 7 дней частота восстановления синусового ритма через 16 ч составила 46% в группе плацебо и 51% в группе применения дигоксина. В двух других
исследованиях с участием 40 и 82 пациентов, частота восстановления синусового ритма (плацебо и дигоксин) составила 40% против 47% и 14% против 32%, соответственно.Таким образом, имеется убедительные данные
о том, что дигоксин не восстанавливает синусовый ритм. При меньшей полноте
информации относительно верапамила, имеющиеся сообщения указывают на отсутствие у него значимого эффекта. По данным лишь одного исследования соталол не оказывает какого-либо эффекта. Сведения об эффективности аймалина отсутствуют. По результатам одного
исследования метопролол не ДаДизопирамид
100-250 мг 3 раза в деньПротивопоказан при систолической сердечной недостаточности. Применять осторожно в сочетании со средствами, удлиняющими QTизоляции легочных венПо мнению экспертов, методы аблации, предполагающие радиочастотную изоляцию легочных вен и/или устья легочных
вен, являются основой большинства подобных вмешательств. Целью процедуры должна быть полная электрическая изоляция легочных вен []. Общепринятым критерием успеха вмешательства считают полную
электрическую изоляцию всех легочных вен. Дополнительным обоснованием целесообразности изоляции легочных вен (клиренс креатинина <30 мл/мин), заболеваний печени со служат исследования, в которых изучались 2006; 119: 448 e1–e19.
• Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: 2498–2505.
• Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of
symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.• Pappone C., Augello G., Sala S., et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus
[], однако при этом необходимо помнить о с сердечными гликозидами (дозу дигитоксина/дигоксина следует снизить). Необходим контроль функции печени (повышения уровня печеночных ферментов в плазме
крови) и легких в первые 6 месяцев применения. Часто отмечается повышение сывороточного креатинина на
0,1-0,2 мг/дл, которое не указывает 58% (p<0,001). Частота кровотечений и на снижение функции почек.конкретного пациента остается трудной задачей. Чтобы добиться полной блокады проведения, линейная аблация должна
type 1 receptor-mediated oxidative stress and microvascular flow abnormalities in the ventricles. Eur Heart J
2009; 30: 1411–1420.• Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., Goette A. Pathophysiological mechanisms of <25 мл/мин, выраженным заболеванием печени.transvenous catheter ablation
of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 54–61.• Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained
at 5 years of follow-up? JACCl 2011; 57: 160–166.• Ouyang F., Tilz R., Chun J., et al. Long-term results of catheter ablation in
paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a учетом выраженных симптомов, более молодого возраста или высокой физической активности. При постоянной ФП
применяют средства, урежающие ритм. Если принято решение восстановить синусовый ритм, то ФП называют длительной персистирующей. При пароксизмальной ФП чаще выбирают стратегию
контроля ритма, особенно если аритмия сопровождается выраженными симптомами и отсутствует серьезное исходнойНебольшоеd,l-Соталол80-160 мг два раза в день
Противопоказан при выраженной ОсложненияНесмотря на эффективность, катетерная аблация при ФП сопровождается различными
• Chen Y. H., Xu S. J., Bendahhou S., et al. KCNQ1 gain-of-function mutation in familial atrial fibrillation. Science 2003; 299: 251–254.• Gudbjartsson D. F., Holm H., Gretarsdottir S., et al. A sequence variant in ZFHX3 on 16q22 associates with
atrial fibrillation and ischemic stroke. Nat Genet 2009; 41: 876–878.• Packer D. L., Bardy G. H., Worley S. J., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular
dysfunction. Am J Cardiol 1986; 57: 563–570.catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and
predictors. Europace 2011; 13: 646–653.• Wann L. S., Curtis A. B., January C. T., et al.; ACCF/AHA Task Force Members. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management
of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.• Calkins H., Kuck K. H., Cappato R., et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation
of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012; 14: 528–606.• Wazni O., Wilkoff B., Saliba W. Catheter ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 2296–2304.
< 0,001; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 =0,007).• Lee G., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Low risk of major complications associated
сохраняются стенокардия или другие проявления ишемии миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной недостаточности.IСПроведение неотложной кардиоверсии рекомендуется пациентам с разрешены к применению только в нескольких странах Европы. Дронедарон – новый антиаритмический препарат, который специально разработан для лечения ФП. Он зарегистрирован во
многих странах Европы, Северной Америки и других странах.Амиодарон превосходит пропафенон и соталол по
эффективности в профилактике рецидивов ФП. NNT составило 3 при применении амиодарона, 4 – флекаинида, 5 – дофетилида и пропафенона и 8 – соталола []. Амиодарон может быть с успехом использован
у больных с частыми рецидивами ФП, возникающими несмотря на терапию другими антиаритмические препаратами. В отличие от большинства других антиаритмических средств, его можно назначать пациентам с органическим
0,23 (0,31, 0,20–0,47; p<0,001)заболеванием сердца, включая сердечную недостаточность 0,12 (0,31, 0,17–0,56; p<0,001)[]. Риск развития полиморфной 1,27 (0,79, 0,66–0,95; р <0,001 для не желудочковой тахикардии типа tdp при лечении амиодароном ниже, чем при применении
“чистых” блокаторов калиевых каналов, что возможно связано с блокадой различных ионных каналов. Однако при лечении
амиодароном отмечали аритмогенный эффект [], поэтому рекомендуется контролировать длительность интервала QT.Диэтиламиновый аналог этмозина (морацизина) диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®) – отечественный антиаритмический препарат фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams). Обладает также свойствами кальциевого блокатора [, ]. Применяется для сохранения синусового ритма при
пароксизмальной и персистирующей ФП. При приеме внутрь достигает максимума концентрации через 2,5–3 часа, длительность действия составляет около 6–9 часов, чем требует не менее, чем трехкратного в сутки приема препарата
[]. Эффективность этацизина при пароксизмальной и персистирующей ФП изучалась в основном в открытых
не плацебо-контролируемых, иногда параллельных исследованиях. Так, в небольшом открытом исследовании с включением 28 пациентов с частыми пароксизмами ФП эффективность препарата составила
68% []. Этацизин может быть использован для лечения пациентов без органического заболевания сердца и у больных с артериальной гипертонией без
гипертрофии левого желудочка. Не должен назначаться при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка в связи с риском проаритмического действия. Обладает умеренным холинолитическим
эффектом. Возможное проаритмическое действие: угнетение внутрипредсердного, атрио-вентрикулярного и внутрижелудочкового проведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные действия – головокружение, головная боль, расстройства зрения [, ].Дронедарон – блокатор натриевых, калиевых и кальциевых каналов, обладающий неконкурентной антиадренергической
активностью, относящийся к III классу антиаритмических препаратов.Исследования ADONIS и EURIDIS [] показали, что дронедарон обладает отчетливой антиаритмической эффективностью
в отношении профилактики рецидивов ФП И ТП по сравнению с плацебо, увеличивая интервал времени до первого рецидива аритмии длительностью более
10 минут на 28% (исследование ADONIS) и 22% (исследование EURIDIS; р=0,002 и р=0,01, соответственно). В тоже время эти исследования показали, что дронедарон обладает лишь умеренной антиаритмической эффективностью в отношении профилактики рецидивов ФП. Так, через 12 мес от начала приема
дронедарона в дозе 800 мг/сут синусовый ритм сохранялся у 36–37% больных, а на фоне проводникаГематома в месте пункцииБоль, опухание, изменение цвета кожиЧасто
Компрессия. В редких случаях оперативное вмешательств. Удаление проводника после нормализации АВС
Осторожная компрессия. Удаление проводника после нормализации АВССмертность0,05-0,7%Сокращения: АВС – активированное время свертывания крови, ALARA = как можно ниже.Согласно результатам пилотного
исследования аблации при ФП в рамках Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были изучены результаты более
чем 1000 аблаций, выполненных в крупных центрах Европы, частота тяжелых острых осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых осложнений, и около 2% для перикардита []. Аналогичные показатели были зарегистрированы в крупном аблационном центре США
во Всемирном исследовании ФП (Worldwide AF Survey) [, ]. Поскольку вся эта информация поступает из
добровольных регистров и имеет тенденцию к систематической ошибке в связи с включением в основном опытных центров, истинная частота осложнений
может быть выше. В самом последнем анализе медицинской базы 2011; 342.• Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of “truly low” thromboembolic risk in patients initially diagnosed with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial
Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 319–326.• Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of the CHADS-VASc score for
refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort
study. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179.• Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation
• Reynolds M. R., Zimetbaum P., Josephson M. E., et al. Cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation compared with antiarrhythmic drug therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 362–369.
• Stabile G., Bertaglia E., Senatore G., et al. Catheter ablation tre3tment in patients with Электрод для проведения наружной кардио-версии должен находиться на расстоянии более 6–8 см от
места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо
учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного
программатора.Рецидив ФП после электрической кардиоверсииРецидивы ФП после ЭКВ возникают в
три временных интервала:Немедленный рецидив – в течение первых нескольких минут после ЭКВ.
Ранний рецидив – в первые 5 дней после ЭКВ.Поздний рецидив, возникающий через 5 и более дней
после ЭКВ.Амиодарон, ибутилид, соталол, флекаинид или пропафенон, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов [-]. Для профилактики поздних
рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является
амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и
пропафенона этот показатель составляет 39% []. Длительное применение после кардиоверсии отечественных препаратов лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламин офенотиазина (Этацизина®) характеризуется результатами немногочисленных
и небольших открытых исследований. В условиях постоянного приема аллапинина 57% больных сохраняют синусовый ритм в течение
1 года после кардиоверсии []. Такой показатель эффективности убеждает в целесообразности использования аллапинина в этих целях, а его назначение
перед ЭКВ потенциально способно снизить риск немедленных и ранних рецидивов. Имеющиеся данные указывают на то, что этацизин менее эффективен чем пропафенон, как средство удержания синусового ритма после
>1,5% в год [, ], поэтому количество баллов ЭКВ [], чем и объясняется его редкое применение у данной категории больных. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1–2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии
длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.Общие подходыВыделяют 5 основных целей лечения больных с ФП:
Профилактика тромбоэмболических осложнений.Европейские Рекомендации допускают применение дронедарона с целью сохранения синусового ритма у больных
с пароксизмальной и персистирующей формой ФП/трепетания предсердий, имеющих ишемическую болезнь сердца и гипертрофию миокарда. При этом оговаривается, что в случаях возникновения рецидивов ФП, врач и пациент должны выбрать дальнейшую
стратегию лечения: либо восстанавливать синусовый ритм, и в этом случае терапию дронедароном можно продолжить, либо сохранять ФП, которая при этом
фактически становится перситирующей или постоянной, и в этом случае дронедарон следует отменить.
Таким образом, клиническое использование дронедарона требует внесения ряда изменений:• Дронедарон не может быть рекомендован для применения у больных
с постоянной формой ФП/трепетания предсердий.• Дронедарон не может быть рекомендован в качестве препарата, используемого для урежения ЧСС у больных
с ФП/трепетанием предсердий.• Дронедарон не может применяться у больных
с ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее время либо имевших в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности, а также имеющих систолическую дисфункцию левого
желудочка со снижением фракции выброса ЛЖ при выполнении аблации у больных с ФП [, ]. Главной целью при дальнейшем развитии этого
метода лечения должно быть повышение безопасности катетерной аблации []. Тем не менее, патофизиологические соображения показывают, что контроль ритма лучше всего осуществим в ранние сроки после постановки диагноза, так как этот
период времени может • Connolly S. J., Pogue J, Hart R. G., et al. Effect of clopidogrel added to aspirin
in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 2066–2078.• Lip G. Y. The role of
aspirin for stroke fibrillation by way of abrogation of the renin–angiotensin system: a systematic review and meta-analysis. Am J Ther 2008; 15: 36–43.
• Anand K., Mooss A. N., Hee T. T., Mohiuddin S. M. Meta-analysis: inhibition of renin– angiotensin system prevents new-onset atrial fibrillation. Am Heart J менее 2 лет), размер левого предсердия
препараты неэффективны.• У некоторых пациентов ограничение длительности антиаритмической терапии до четырех недель после кардиоверсии ФП.ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и заболевания
сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения у
плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится
во время беременности.Средства, урежающие сердечный ритмБета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12–24 недели). У детей беременных
женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков [], однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста
плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше, чем гестационный возраст”.Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными
гликозидами у матери сопровождалась смертью плода. Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля
ЧСС обычно безопасно.Флекаинид применяли для купирования аритмий у плода; при этом он не вызывал нежелательных
эффектов. Амиодарон оказывал негативное влияние на плод при использовании у беременных, поэтому его следует применять только в неотложных ситуациях. Назначения любых лекарственных средств следует по
возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.Электрическая кардиоверсияОписаны несколько случаев
ФП (в частности, >5,5 ч) могут сопровождаться тромбоэмболическими успешной ЭКВ у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин.Антикоагуляция
Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и во многих случаях в первом триместре их следует
заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин []. По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались
в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин между
6-й по 12-й неделями беременности. Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка даже при терапевтическом значении МНО у женщины.Низкомолекулярные гепарины не
проникает через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод. Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию, в третьем триместре
советуют регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10–14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта
могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина.Если у женщины с ФП и
искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6–12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу
нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается
небольшое увеличение тератогенного риска.Рекомендации по лечению ФП у беременных представлены в в таблице 60.
Таблица 60. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у беременныхРекомендацииКлассУровень
ИсточникЭКВ может быть выполнена во всех триместрах беременности. Она рекомендуется при нестабильной гемодинамике на фоне ФП и высоком риске, связанном с аритмией, для матери или плода.
ICБольным с ФП и высоким риском
тромбоэмболических осложнений рекомендуется антитромботическая профилактика на протяжении всей беременности. Препарат (гепарин или антагонисты витамина К) выбирают с учетом триместра беременности.ICАнтагонисты витамина К рекомендуется применять со II триместра беременности. Их следует отменить за 1 мес. до предполагаемых родов.
IВ[]Подкожное введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах, подобранных с учетом
массы тела, рекомендуется в первом триместре и на последнем месяце беременности. Альтернативой может быть нефракционированный гепарин (следует добиться увеличения
активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 раза по сравнению с контрольной величиной).
IB[]Для контроля ЧСС следует рассмотреть возможность
применения бета-адреноблокаторов или недигидиропиридиновых антагонистов кальция. В первом триместре беременности необходимо соотносить пользу от бета-адреноблокаторов и потенциальный
риск для плода.IIaCIIbCЕсли показан контроль
ЧСС, а бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны, можно рассмотреть возможность использования дигоксина.IIbCФП – наиболее часто осложнение операций на сердце (30% после операции коронарного шунтирования, 40% после операций на
клапанах сердца и 50% при сочетании этих вмешательств). Ее частота достигает пика на 2–4-й день после
операции. По данным анализа 58 исследований, включавших в совокупности 8565 больных, было показано, что профилактика и/или лечение послеоперационной ФП бета-адреноблокаторами, соталолом или амиодароном, а также, менее убедительно предсердная стимуляция, снижают риск неблагоприятных
исходов (ФП, инсульт и длительность госпитализации) (ОШ 0,43; 95% ДИ 0,37–0,51) [].Профилактика послеоперационной ФП
Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны, если их применять и до и после операции на сердце по сравнению с только до- или послеоперационным использованием
[-]. Отмена бета-адреноадреноблокатора – достоверный фактор риска развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует избегать. По крайней мере за 1 неделю до вмешательства следует
начать лечение бета-адреноблокатором, не обладающим внутренней симпатомиметической активностью.Профилактическое применение амиодарона снижало частоту послеоперационной ФП (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,42–0,59), существенно сокращало длительность
госпитализации, снижало частоту инсульта и послеоперационных желудочковых тахиаритмий, но не влияло на послеоперационную смертность []. Частота ФП в
группе амиодарона была ниже, чем в группе плацебо (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,69), в том числе у больных в anticoagulant over antiplatelet
therapy in atrial fibrillation depends on the quality of
international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by
time in therapeutic range. Circulation 2008; 118: 2029–2037.• Gallagher A. M., Setakis E., Plumb J. M., et al. Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011; 106: 968–977.
• Morgan C. L., McEwan P., Tukiendorf A., et al. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: observing outcomes associated
with varying levels of INR control. Thromb Res 2009; 124: 37–41.• Connolly S. J., Eikelboom J. W., Ng J., et al.; ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbe-sartan for Prevention
of Vascular Events) Steering Committee and be performed in asymptomatic patients with Wolff–Parkinson–White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff–Parkinson– White electrocardiogram. Circulation 2005; 112: 2201–2297; discussion 2216.
• Pappone C., Santinelli V., Manguso F., et al. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff–Parkinson–White syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 1803– 1811.
• Chen M. S., McCarthy P.M., Lever H. M., et al. Effectiveness of atrial fibrillation surgery in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004; 93: 373–375.
• Heidbuchel H, Verhamme P , Alings M , et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15 , 625–651 doi:10.1093/europace/eut083.