Дивертикулярная болезнь (дивертикулит, дивертикулез) - причины, признаки, лечение
• Альтернатива: резекция с первичным признаками воспаления и или колоноско-пия через 6 • Острое заболевание. Ирригоскопия с водорастворимым , обследования толстой кишки!!), возможно лапароскопически.• Обычно двухэтапное (или одноэтапное) хирургическое лечение, т.н. резекция участка с для исключения опухолей, ирригоскопия с барием Дополнительные исследования (необязательные):сайтов:
(только после полного Хирургический подход:время первичной госпитализации пузыря, другие изменения.Информация получена с концевой колостомы; 2) после выздоровления (± 3 месяца) - реконструктивная операция, т.е. формирование десцендоректального анастомоза под контролем КТ), купированный консервативной терапией.водорастворимым контрастом во брюшной полости, асцит, утолщение стенки мочевого • Регуляция стула клетчаткой, средствами, размягчающими стул, изменение диеты (попкорн/арахис разрешены).наглухо и выведение с осложнениями (например, после дренирования абсцесса
и размягчающими препаратами, изменение питания, ограниченная ирригоскопия с кишки, свободный газ в клинических параметров.толстой кишки, ушивание дистальной культи • Сомнительное показание: единичный эпизод дивертикулита препаратов, регуляция стула клетчаткой специфичный метод обследования! Диагностический поиск: периколическая флегмона, (дренирующийся) абсцесс, воздух вне просвета течения, количества лейкоцитов и лечение: 1) операция Гартмана, т.е. удаление дистального сегмента
• Свищ (коловагинальный, коловезикальный, наружный и т.д.), стриктура толстой кишки.
небольшими объемами очищающих (пероральным и внутривенным) или тройным (пероральным, внутривенным и перректальным) контрастированием: наиболее чувствительный и зависимости от тяжести • Обычно двухэтапное хирургическое общего прогноза (например, возможное наличие опухоли)!стимуляция толстой кишки полости/таза с двойным • Адекватная продолжительность антибиотикотерапии: 1-3 недели в Экстренная операция:с иммуносупрессией (после трансплантации, диабет, химиотерапия, лейкемия и т.д.), но с учетом 1-3 недель, голод или активная перитонита: КТ органов брюшной лечение:толстой кишки, содержащих дивертикулы, не показано.
(моложе 40 лет, спорное показание), один (?) эпизод у больного
• Консервативная терапия: антибиотики в течение • За исключением разлитого
к) Наблюдение и дальнейшее с неизмененной стенкой; удаление всех отделов у молодого больного дивертикулезабрюшной полости?
периоде (свищи, стриктуры).
ж) Лечение без операции
свободный газ в • Рецидивирующие обострения, последствия в отдаленном проксимальном направлении до
• Два или более
в таблице.значения.смерти).
ректосигмоидного соединения (место слияния тений) и ведется в кишки:е) Классификация дивертикулярной болезни. Классификация (или модифицированная классификация) Hinchey представлена ниже острой ситуации (дивертикулит, макроскопически определяемое кровотечение) не имеет большого
наиболее распространенных причин
онкологическими принципами. Резекция начинается от - Плановая резекция толстой
определения плана лечения: характер дивертикулов, стриктуры, свищи?скрытую кровь в
закрываются), сепсис/смерть (13 место среди
в соответствии с контрастом.
• Хроническое заболевание/плановая ситуация. Ирригоскопия с барием, двойное контрастирование для собственно с дивертикулитом. Гваяковая проба на (20-40% которых никогда не
опухоль, резекция должна выполняться
ирригоскопии с водорастворимым рака!может быть связано • Хирургическое лечение: полное выздоровление, выздоровление со стомой нельзя полностью исключить по данным ограниченной для исключения изменений, подозрительных в отношении эритроцитов в моче терапией.
• Так как никогда консервативного лечения, подозрение на рак при первичной госпитализации мочевой инфекции, наличие лейкоцитов и 70% случаев купируются консервативной структур (мочеточник и т.д.).состояния на фоне контрастом может назначаться
(дегидратация!). Перемежающаяся лихорадка: посев крови. Анализы мочи: выявление явных признаков толстой кишки:сигмовидной кишки безопасно, без повреждения других часов или ухудшении
КТ; более того, ирригоскопия с водорастворимым • Лабораторные анализы: лейкоцитоз? Анемия? Преренальная почечная недостаточность
и) Результаты лечения дивертикулеза обширное, чтобы выполнить мобилизацию в течение 72 обследованием при недоступности кишки? Лихорадка? Баланс жидкостей/дегидратация?
дивертикулита).называемом «злокачественном» дивертикулите, когда воспаление слишком на консервативное лечение
Является наилучшим первичным без четкой локализации? Выбухание стенок прямой стентирования мочеточников (тяжелые рецидивирующие атаки рассматриваться при так разлитом перитоните, свободной перфорации, при отсутствии ответа выполнено в дальнейшем.
или перитонеальные симптомы • Рассмотрение необходимости предоперационного этапа лечения может - Экстренная или срочная/внеплановая резекция при в острой фазе, но может быть напряжение мышц живота
Формирование отключающей стомы болезнипределы кишечной стенки, стеноз; контрастирование всей толстой
• Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, иммуносупрессия и т.д.).Плановая операция:время первичной операции.з) Операция при дивертикулярной выход контраста за
кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)?
состоянием толстой кишки.кишки удален во контролем КТ.дивертикулита, локализованная перфорация и или мочеиспускательный канал? Предшествующие операции (например, аппендэктомия, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие обследования толстой больных с хорошим больного наступает быстрее, если пораженный участок • Дренирование абсцесса под остром течении заболевания): «ампутированный» дивертикул как признак кишки, анемия, отхождение стула/ газов через влагалище стомы у отобранных
почти полностью отказались, так как выздоровление эпизода.контрастом (барий противопоказан при абсцессе (д).
анастомозом с/без наложения проксимальной формирование стомы. От трехэтапного лечения
недель после острого
• Анамнез: время развития симптомов, предшествующие аналогичные эпизоды, изменения стула, кровотечения из прямой кишке, и он накапливается отсутствии первичного очага. Через 1 ч Компьютерная томография.
б - Большой околотолстокишечный абсцесс
тяжа жировой ткани, идущего к сигмовидной узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.Их отличие от стенке кишки при вид (показано короткими стрелками).
болезни сигмовидной кишки.Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур пределы контура продольной контуры просвета кишки мешочки (показано большой белой органов (пептическая язва, тонкая кишка и анамнезе).клизмы).(замаскированный типичными для
В просвете кишки непроходимость, реже тошнота/рвота. Внимание: сепсис, дегидратация!
бессимптомно; хронические запоры, острые кровотечения.дивертикулита. Риск второго приступа является причиной исключения частота возникновения дивертикулярной толстой кишки. Рак может манифестировать является фактором риска и т.д.), хроническое воспаление с отграниченному или распространенному
промежутки на участках
от легких форм только в тазовом (г) изотоп наблюдают в признаками сепсиса при усиливает контрастность.(короткая стрелка). Компьютерная томография.просвета кишки (показано длинной стрелкой) в центре мягкотканного размером и имеют образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
е - Мешковидные образования в и имеет волнообразный г - Колоноскопическая картина дивертикулярной кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за дивертикулы выдаются за видны заполненные барием
• Перфорация других полых • Лучевой колит (лучевая терапия в
лейкоцитоза, улучшение после назначения • Рак толстой кишки
б - Резекция сигмовидной кишки, операционный препарат.иммуносуппрессией!), тонкокишечная или толстокишечная
• Дивертикулез: наиболее часто протекает бы один приступ соответствует возрасту больного; истинная заболеваемость/распространенность неизвестна. Внимание: молодой возраст не • В странах Запада возрастной группы, что и рак Дивертикуляриая болезнь не развитием калового перитонита, образование свищей (в частности, коловагинального у женщин, ранее перенесших гистерэктомию! или коловезикального свища содержимого в дивертикуле; микроперфорация/микроабсцесс приводят к пролапсом слизистой через возрастом и запорами. Клинические проявления варьируют Необходимый минимальный стандарт:— остатки изотопа наблюдают
печени и селезенке. Через 3 ч пациента с клиническими
тканей (показано стрелкой), толстая стенка абсцесса кишки видна жидкость
наблюдается вне контура
том, что дивертикулы меньше поперечно-ободочной кишки обусловливают (длинные стрелки). Компьютерная томография.сигмовидной кишки утолщена узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.заметны в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от В боковой проекции а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы кишкой (тубоовариальный абсцесс, эндометриоз, аппендицит, пиелонефрит и т.д.).
Крона.живота, отсутствие лихорадки и
в) Дифференциальный диагноз:дивертикулярной болезни.у больных с б) Симптомы дивертикулярной болезни:лет возникнет хотя после 50 лет
а) Эпидемиология:
больных той же рака!!).брюшную полость с
кишки, развивающееся из-за стаза кишечного
толстой кишки с заболевание толстой кишки, имеющее взаимосвязь с болезниЧерез 22 ч пределение изотопа в применением 99mТс у воздух и остатки
В брыжейке сигмовидной при дивертикулите. Фокус скопления воздуха изображениях состоит в мышечного слоя стенки видны несколько дивертикулов и дивертикулез. Стенка проксимальной части других дивертикула с (б). Два других дивертикула
б, в - Дивертикул в виде (открытые стрелки).г) Патоморфология. Гипертрофия мышечного слоя, дивертикулы с острым/подострым/хроническим воспалением (полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты), формирование абсцессов.• Заболевания, несвязанные с толстой • ВЗК, в частности болезнь • Запоры (боли в ЛНК отверстия дивертикулов, забитые калом.а - Каловый камень при животе, лихорадка, перитонеальные симптомы (могут быть стертыми 10-20%, третьего - 40-60%.
в течение 20
возрастом: т.е., вероятность наличия заболевания толстой кишки!!кишки, но распространена среди дивертикулярное происхождение стриктуры, следует подозревать наличие возможных осложнений, к которым относятся: абсцедирование, микро-/макроперфорация в свободную Дивертикулит - воспаление стенки толстой мышечного слоя стенки
Наиболее частое неонкологическое д) Обследование при дивертикулярной в полости таза.(в) обнаружено нормальное рас в,г,д - Радиоизотопное исследование с
при дивертикулите. Полость абсцесса содержит
кишке.а - Маленький околотолстокишечный абсцесс
дивертикулов на других склеродермии. Рубцевание и атрофия Перед этим утолщением
д - Утолщение циркулярных мышц просвета кишки. Также видны два
оси просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
стрелкой) и кольцевидные тени т.д.).• СРК.• Ишемический колит.дивертикулита симптомами).
обнаружены значительно расширенные • Хронический дивертикулит: симптомы обструкции, свищей.
• Острый дивертикулит: нарастающие боли в дивертикулита составляет около
дивертикулеза/-ита. • Приблизительно у 10-20% больных с дивертикулезом болезни увеличивается с симптомами дивертикулита, до 5% эпизодов «дивертикулита» вызваны наличием опухоли развития рака толстой
образованием стриктуры (внимание: если не доказано