В медицинской литературе встречаются и другие названия: жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени, жировая дистрофия печени, стеатоз.
Жировой гепатоз может быть связан со злоупотреблением алкоголем (алкогольная болезнь печени, АБП) или с другими факторами (неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) ¹ʼ².
Специалисты говорят о двух стадиях ЖБП:
• Стеатоз — накопление жира в гепатоцитах;
• Стеатогепатит — ожирение печени, которое сопровождается признаками воспаления и повреждения печеночных клеток¹ʼ².
Последующее развитие жировой дистрофии может приводить к фиброзу (разрастанию соединительной ткани), циррозу (замещению гепатоцитов рубцовой тканью) и, в ряде случаев, к раку печени. Также ЖБП значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно исследованиям, у людей с неалкогольной ЖБП вероятность смертности от болезней этой сферы возрастает в 2 раза¹ʼ².
Алкогольная болезнь печени
АБП выявляют практически у всех пациентов с алкогольной зависимостью. По мнению экспертов ВОЗ, токсичным для печени считается употребление всего 40–80 граммов этилового спирта в сутки мужчинами и 20 граммов в сутки — женщинами².
Алкоголь оказывает сложное токсическое действие на печень. Во-первых, этиловый спирт повреждает оболочки клеток печени - гепатоцитов. В результате такого повреждения клетки становятся неспособны перерабатывать жиры. Во-вторых, при расщеплении этанола выделяется ацетальдегид. Это вещество усиливает перекисное окисление жира, запускает в печени воспалительный процесс и аутоиммунные реакции, стимулирует развитие фиброза².
Кроме того, возникновению алкогольной жировой болезни печени могут способствовать следующие факторы:
• Половая принадлежность. Женщины более восприимчивы к отравляющему воздействию алкоголя².
• Генетически обусловленный уровень активности ферментов, расщепляющих алкоголь. Вероятность развития АБП повышена у людей с высокой активностью алкогольдегидрогеназы и низкой — ацетальдегиддегидрогеназы².
• Питание. Этиловый спирт мешает усвоению питательных веществ в кишечнике. Кроме того, он снижает аппетит, так как сам является высококалорийным продуктом. В результате больной меньше ест, а то, что он съедает, хуже усваивается. Как следствие, пациент страдает от постоянного недостатка витаминов, белка, других полезных веществ, а АБП прогрессирует².
• Инфекции вирусов гепатита В и С. Любители алкоголя часто страдают этими заболеваниями, ослабляющими печень и ускоряющими развитие АБП².
• Лечение лекарственными препаратами с гепатотоксичным побочным действием².
• Употребление алкогольных суррогатов и спиртных напитков с различными ароматическими и вкусовыми добавками².
В большинстве случаев на стадии накопления жира (стеатоза) какие-либо симптомы болезни отсутствуют. Позднее могут появляться следующие признаки:
• астенический синдром: вялость, головокружение, головная боль, сниженный аппетит, проблемы со сном, снижение сексуального влечения, быстрая утомляемость, небольшой подъём температуры, быстрое уменьшение веса;
• боль и дискомфорт в правом подреберье, в некоторых случаях с распространением под правую лопатку и в правую руку;
• симптомы застоя жёлчи: кожный зуд, желтоватый цвет кожи, обесцвеченный кал, тёмный цвет мочи;
• неврологический синдром: сонливость, нарушенные сознание и речь, повышенный аппетит;
• кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки;
• скопление жидкости в брюшной полости².
Неалкогольная ЖБП
НАЖБП развивается вследствие сочетания следующих факторов:
• несбалансированное питание (избыток насыщенных жиров и рафинированных углеводов, красного и обработанного мяса, выпечка из рафинированной муки, фастфуд, напитки с добавлением сахара, высокое потребление фруктозы, недостаток овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов);
• инсулинорезистентность и развитие метаболического синдрома;
• гиподинамия;
• наследственная предрасположенность;
• изменения микробиоты кишечника (избыточный рост нормальной и появление патологической микрофлоры в тонком кишечнике);
• приём токсичных для печени препаратов;
• гормональные расстройства и т. д.¹
Различные комбинации этих факторов приводят к тому, что печень не может справиться с метаболизмом жиров, в результате чего они накапливаются в печени. Затем начинается воспалительный процесс, и печень постепенно разрушается.
Неалкогольный жировой гепатоз печени в стадии накопления жира, воспаления и даже фиброза чаще всего протекает без каких-либо симптомов. Как правило, заболевание обнаруживаются случайно. Обычно больной приходит к врачу с жалобами, характерными для артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни, заболеваний периферических сосудов, с ожирением, суставными и мышечными болями. И затем, в результате исследования крови на биохимические показатели или УЗИ печени у него обнаруживают признаки НАЖБП¹.
Болезнь может проявляться следующими симптомами:
• избыточный вес;
• признаки инсулинорезистентности или сахарного диабета: частое мочеотделение, жажда, повышенный аппетит, набор веса;
• боли или ощущение тяжести в правом боку;
• увеличенные печень и селезёнка¹.
Диагностика
Диагностика ЖБП проводится на основе сбора жалоб и анамнеза, осмотра пациента, инструментальных и лабораторных исследований.
Обследование может включать специфические мероприятия. Например, в ходе сбора анамнеза используются специальные опросники для выявления злоупотребления алкоголем. А при подозрении на неалкогольную ЖБП во время осмотра проводят измерения окружности талии (ОТ) и бёдер (ОБ), роста пациента и вычисляют такие показатели, как:
• индекс талия — бёдра,
• индекс массы тела,
• индекс стеатоза¹.
Лабораторная диагностика ЖБП может включать следующие исследования:
В лабораториях KDL можно комплексно обследовать печень с помощью базового скрининга и программы «Здоровье печени», которые включают исследования на основные маркеры заболеваний этого органа. Риск перехода неалкогольного стеатоза в стеатогепатит оценивают с помощью специального анализа — диагностики при ЖБП (ген PNPLA3).
Самый частый метод инструментальной диагностики ЖБП — ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить жировую дистрофию печени и степень поражения болезнью¹. Чтобы подтвердить ЖБП и исключить другие диагнозы, также применяют следующие инструментальные исследования:
• магнитно-резонансную томографию,
• компьютерную томографию,
• эластометрия печени (специальное ультразвуковое исследование)
Лечение
Терапия неалкогольной ЖБП проводится в следующих основных направлениях:
В тяжёлых случаях алкогольного или неалкогольного поражения печени пациентам проводят трансплантацию печени¹ʼ².
Здоровый образ жизни — лучшее средство профилактики ЖБП. Специалисты рекомендуют отказаться от употребления спиртных напитков, изменить рацион и пищевые привычки в соответствии с принципами здорового питания, заниматься физкультурой или другой физической активностью¹ʼ².
Список источников:
• Лазебник Л. Б и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021.
• Алкогольная болезнь печени. Клинические рекомендации. 2019.
• Причины гепатозов
• Неалкогольный гепатоз
• Алкогольный гепатоз
• Токсический гепатоз
• Наследственные гепатозы
• Симптомы гепатозов
• Диагностика
• Лечение гепатозов
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
Гепатозы – группа самостоятельных заболеваний, объединенных явлениями дистрофии и некроза печеночных клеток вследствие воздействия различных токсических факторов или наследственных дефектов обмена билирубина. Отличительной чертой гепатозов служит отсутствие явных проявлений воспалительного процесса.
Наиболее частой формой гепатоза является стеатоз, или жировая дистрофия печени – он встречается в 25% всех диагностических пункций печени. У людей с индексом массы тела более 30, у пациентов с хроническим алкоголизмом жировой гепатоз регистрируется в 95% случаев патоморфологических исследований. Наименее встречаемой формой гепатоза являются наследственные заболевания обмена билирубина, однако протекают они иногда тяжелее, а специфического лечения наследственных пигментных гепатозов не существует.
Гепатозы
Причины гепатозов
Известно множество причин развития заболевания, все они делятся на две группы: экзогенные факторы и наследственные патологии. К внешним причинам относят токсические влияния, болезни других органов и систем. При избыточном употреблении алкоголя, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, ожирении развивается жировой гепатоз печени. Отравление токсичными веществами (в основном фосфорорганическими соединениями), лекарственными препаратами (чаще всего это антибиотики тетрациклинового ряда), ядовитыми грибами и растениями приводит к развитию токсического гепатоза.
Алкогольный гепатоз
Алкогольный жировой гепатоз является вторым по распространенности и актуальности заболеванием печени после вирусных гепатитов. Тяжесть проявлений данного заболевания имеет прямую зависимость от дозы и длительности употребления спиртного. Качество алкоголя на степень поражения печени не влияет. Известно, что полный отказ от спиртного даже на развернутой стадии заболевания может привести к регрессу морфологических изменений и клиники гепатоза. Эффективное лечение невозможно без отказа от спиртного.
Токсический гепатоз
Токсический гепатоз может развиться при воздействии на организм химически активных соединений искусственного происхождения (органические растворители, фосфорорганические яды, соединения металлов, используемые в производстве и быту) и природных токсинов (чаще всего это отравление строчками и бледной поганкой). Имеет широкий спектр морфологических изменений в тканях печени (от белкового до жирового), а также различные варианты течения.
Наследственные гепатозы
Протекают пигментные гепатозы доброкачественно, при соблюдении правильного образа жизни и питания выраженных структурных изменений в печени не наступает. Наиболее распространенным наследственным гепатозом является болезнь Жильбера, остальные синдромы встречаются достаточно редко (соотношение случаев всех наследственных синдромов к болезни Жильбера 3:1000). Болезнь Жильбера или наследственная негемолитическая неконъюгированная гипербилирубинемия поражает преимущественно молодых мужчин. Основные клинические проявления этого заболевания возникают при воздействии провоцирующих факторов, погрешностей диеты.
К кризам при наследственных гепатозах приводят:
• голодание
• низкокалорийная диета
• травмирующие операции
• прием некоторых антибиотиков
• тяжелые инфекции
• избыточная физическая нагрузка
• стрессы
• прием спиртного
• использование анаболических стероидов.
Для улучшения состояния больного достаточно исключить данные факторы, наладить режим дня, отдыха и питания.
Симптомы гепатозов
Симптомы зависят от причины патологии. Наиболее выраженная симптоматика у токсического гепатоза: пациента беспокоит явная желтушность кожи и слизистых, высокая температура, диспепсия. Чаще всего отмечаются сильные боли в правой половине живота. Моча приобретает цвет темного пива. Жировой гепатоз имеет похожую симптоматику, но выражена она намного слабее: периодические тянущие боли в подреберье справа, редкие приступы тошноты, диареи, эпизодическая желтуха.
Болезнь Жильбера характеризуется умеренным увеличением печени, тупыми болями в животе справа, которые встречаются в межприступный период у двух третей пациентов. При кризе данная симптоматика регистрируется практически у всех больных, присоединяется желтуха. Подтвердить данный диагноз позволяют провокационные пробы. Проба с ограничением калорийности рациона заключается в значительном снижении общей энергетической ценности пищи в течение двух суток, исследовании уровня билирубина до и после голодания.
Повышение уровня общего билирубина после проведенной пробы более чем на 50% считается положительным результатом. Проба с никотиновой кислотой проводится после исследования исходного уровня билирубина, внутривенно вводится 5мл никотиновой кислоты. Повышение уровня общего билирубина более чем на 25% через пять часов после пробы подтверждает диагноз.
Синдром Криглера-Найяра – редкое заболевание, проявляющееся обычно уже в периоде новорожденности. Первый тип заболевания протекает тяжело, с высокой гипербилирубинемией и токсическим поражением центральной нервной системы. Обычно такие больные погибают в младенческом возрасте. Второй тип протекает благоприятно, в клинике нет иной симптоматики, кроме умеренной желтухи.
Самые редкие формы пигментных гепатозов:
Лечение гепатозов
Обычно пациенты с гепатозами нуждаются в амбулаторной терапии, при тяжёлой сопутствующей патологии может потребоваться госпитализация в отделение гастроэнтерологии. Тактика лечения каждого из видов гепатоза определяется его этиологией. В лечении неалкогольного жирового гепатоза ведущее значение имеют соблюдение диеты и умеренные физические нагрузки. Снижение общего количества жира и углеводов в рационе, наряду с повышением доз белка, приводит к снижению общего количества жира во всем организме, в том числе и в печени. Также при неалкогольном гепатозе показано назначение мембраностабилизаторов и гепатопротекторов.
Лечебные мероприятия при алкогольной болезни печени также включают соблюдение диеты и умеренные физические нагрузки. Но основным терапевтическим фактором при алкогольном гепатозе является полный отказ от спиртного – значительное улучшение наступает уже через 1-1,5 месяца воздержания. Если пациент не откажется от употребления алкоголя, все лечебные мероприятия будут неэффективными.
Наследственные пигментные гепатозы требуют бережного отношения к своему здоровью. Таким пациентам следует выбирать работу, исключающую тяжелые физические и психические нагрузки. Питание должно быть здоровым и разнообразным, включать в себя все необходимые витамины и минеральные вещества. Дважды в год нужно назначать курс лечения витаминами группы В. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение при наследственных гепатозах не показаны.
Болезнь Жильбера не требует проведения особых лечебных мероприятий – даже при полном отсутствии лечения уровень билирубина обычно спонтанно нормализуется к 50 годам. Среди некоторых специалистов бытует мнение, что гипербилирубинемия при болезни Жильбера требует постоянного применения средств, временно снижающих уровень билирубина.
Клинические исследования доказывают, что подобная тактика не улучшает состояния больного, но приводит к депрессивным расстройствам. У пациента формируется мнение, что он страдает тяжелым неизлечимым заболеванием, требующим постоянного лечения. Все это зачастую заканчивается выраженными расстройствами психологического характера. В то же время, отсутствие необходимости лечения болезни Жильбера формирует у пациентов положительный взгляд на свою патологию и состояние.
В лечении синдрома Криглера-Найяра 1 типа эффективны только фототерапия и процедура заменного переливания крови. В терапии второго типа заболевания с успехом применяются индукторы ферментов (фенобарбитал), умеренная фототерапия. Отличный лечебный эффект при желтухе грудного молока имеет перевод на искусственное вскармливание. Остальные наследственные пигментные гепатозы в проведении лечебных мероприятий не нуждаются.
Прогноз и профилактика
При полном устранении причинного агента прогноз жирового неалкогольного гепатоза благоприятный. Факторами риска, приводящими к формированию фиброза при этой разновидности гепатоза, являются: возраст более 50 лет, высокий индекс массы тела, повышение в крови уровней глюкозы, триглицеридов, АЛТ. Трансформация в цирроз происходит крайне редко. При алкогольном гепатозе без морфологических признаков фиброза печеночной ткани прогноз благоприятный, но только при условии полного отказа от спиртного. Наличие даже начальных признаков фиброзирования значительно повышает риск цирроза печени.
Среди пигментных гепатозов наиболее неблагоприятный прогноз у первого типа синдрома Криглера-Найяра. Большинство пациентов с этой патологией погибают в раннем возрасте в связи с токсическим действием билирубина на головной мозг либо из-за присоединения тяжелой инфекции. Остальные типы пигментных гепатозов имеют благоприятный прогноз.
Профилактических мероприятий для предупреждения наследственных гепатозов не существует. Профилактикой приобретенных гепатозов является здоровый образ жизни и питания, исключение неконтролируемого приема лекарств. Следует избегать случайного контакта с ядами, отказаться от употребления спиртного.