Общие сведения
НПВП-гастропатия (нестероидная гастропатия) - поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое развивается на фоне приема НПВП. Нестероидные противовоспалительные средства являются наиболее востребованной группой препаратов, применяемых для снятия воспаления и уменьшения боли в ревматологической, кардиологической, хирургической практике. За последние 10 лет потребление нестероидных медикаментов выросло в 3 раза. Термин «НПВП-гастропатия» впервые был предложен в 1986 г. американским ученым С. Ротом для обозначения повреждений слизистой желудка на фоне терапии НПВС, отличных от дефектов при язвенной болезни. Нестероидная гастропатия развивается у 30% пациентов, длительно принимающих НПВС. Подавляющее большинство составляют лица пожилого и старческого возраста.
НПВП-гастропатия
Причины НПВП-гастропатии
Заболевание возникает при непрерывном лечении нестероидными препаратами в течение 4-х и более недель. Существует ряд дополнительных факторов, наличие которых увеличивает риск формирования гастропатии. К ним относятся:
В современной гастроэнтерологии вероятность возникновения болезни оценивается, исходя из количества факторов риска у пациента, принимающего НПВС. Градация определяет вероятность формирования НПВП-гастропатии и ассоциированных с ней осложнений. Выделяют 3 степени риска:
• Высокая. Предполагает наличие 2-х и более факторов риска или/и осложненной язвы желудка в прошлом. Пациентам рекомендовано избегать назначения НПВС. При необходимости нестероидные препараты следует назначать с осторожностью: в минимальной дозе, под «прикрытием» протекторной терапии.
• Умеренная. Формируется при одновременном воздействии 1-2 факторов риска, при наличии неосложненной язвы в анамнезе. При назначении НПВП пациенты должны получать протекторную терапию.
• Низкая. Предполагает отсутствие факторов риска. В этом случае пациентам не требуется назначение профилактических препаратов.
Патогенез
Современные представления о природе развития НПВП-гастропатии базируются на циклооксигеназной теории. Механизм действия нестероидных препаратов заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет важную роль в синтезе простагландинов (ПГ) - медиаторов воспаления. Подавление выработки ЦОГ приводит к уменьшению воспаления. Существуют 2 разновидности фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый влияет на синтез ПГ, которые регулируют целостность слизистой ЖКТ, функцию тромбоцитов и скорость почечного кровотока. Второй принимает участие в синтезе ПГ непосредственно в очаге воспаления.
Симптомы НПВП-гастропатии
Клинические проявления заболевания различны. В 40-50% случаев патология протекает бессимптомно, а диагностировать болезнь удается на этапе развития осложнений. В остальных случаях отмечается тошнота, чувство тяжести и болезненные ощущения в области эпигастрия, метеоризм, снижение аппетита. Боль возникает на голодный желудок, чаще в ночное время суток. Обращает внимание несоответствие результатов эндоскопического исследования клинической картине болезни. У ряда пациентов при отсутствии боли и диспепсических явлений отмечаются множественные изъязвления слизистой желудка и, наоборот, у пациентов с выраженной симптоматикой отсутствуют эндоскопические изменения слизистой оболочки.
Осложнения
Наиболее частым осложнением болезни является кровотечение из язвенных дефектов. При отсутствии экстренных гемостатических мер данное состояние может привести к развитию геморрагического шока и летальному исходу. Перфорация язвы способствует проникновению желудочного содержимого в брюшную полость, что влечет за собой развитие перитонита. При попадании токсинов в кровоток формируется выраженная интоксикация. Продолжительное течение перитонита с признаками нагноения может привести к проникновению патогенных микроорганизмов в кровь и возникновению сепсиса.
• Лабораторные обследования. Играют второстепенную роль в диагностике гастропатии. При подозрении на инфицирование хеликобактер назначают тесты на выявление бактерии (ИФА, ПЦР, исследование биоптатов и др.). Для исключения кровотечения проводят анализ кала на скрытую кровь. рН-метрия позволяет определить кислотность желудочного сока и обнаружить агрессивные факторы риска.
Дифференциальная диагностика патологии проводится с язвенной болезнью желудка. Нестероидная гастропатия чаще поражает верхний отдел ЖКТ и, в отличие от классической ЯБЖ, возникает у пожилых людей. Болезнь дифференцируют со злокачественными новообразованиями желудка, синдромом Золлингера-Эллисона. Для исключения сопутствующей патологии со стороны печени, поджелудочной железы, желчного пузыря выполняют УЗИ брюшной полости.
Лечение НПВП-гастропатии
Лечение заболевания направлено на эпителизацию эрозивно-язвенного дефекта, коррекцию НПВП-терапии, предупреждение осложнений болезни. В первую очередь необходимо решить вопрос об отмене нестероидного противовоспалительного препарата. Если такая возможность существует, пациенту показано применение блокаторов Н2-рецепторов второго и третьего поколений. Если отменить НПВП не представляется возможным, больному назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Терапия проводится непрерывно в течение 1-2 месяцев. Для профилактики и лечения используются аналоги простагландинов Е1, которые обладают цитопротекторным действием, увеличивая образование слизи в желудке, подавляя ночную и стимулированную (пищей, гистамином) секрецию. При выявлении хеликобактер пилори проводят эрадикационную терапию антибактериальными препаратами.
При возникновении осложнений (кровотечение, перфорация) выполняют хирургическое вмешательство. Для прекращения кровотечения проводят эндоскопические гемостатические мероприятия с одновременным парентеральным введением коагулянтов. При массивном кровотечении, больших язвенных дефектах, прободении язвы выполняют иссечение и ушивание дефекта, резекцию желудка, гастроэнтеростомию.
Прогноз и профилактика
При грамотном применении НПВП, своевременном выявлении факторов риска и проведении медикаментозной профилактики гастропатии прогноз заболевания благоприятный. Бесконтрольный прием нестероидных препаратов, длительное течение болезни с развитием осложнений может вызывать серьезные жизнеугрожающие последствия (перитонит, сепсис). Профилактика нестероидной гастропатии включает выявление и уменьшение количества факторов риска, прием НПВП только по назначению врача. При использовании НПВП предпочтение следует отдавать селективным препаратам, блокирующим преимущественно ЦОГ-2. Пациентам с эрозивно-измененной слизистой необходимо раз в полгода проходить эндоскопическое исследование ЖКТ.
Лечение гастропатий зависит от многих факторов: характера патологии, причин её возникновения, вида (острая или хроническая). Тактика лечения острого гастрита заключается в устранении повреждающего фактора – промывании желудка, с помощью зонда либо обильного питься с последующим вызыванием рвоты, приёма сорбента, гастроцитопротективных препаратов, ферментов, спазмолитиков при сильных болях. Лечение хронического гастрита не имеет столь определённого протокола, поскольку разное при разной кислотности желудка. Так, при гиперацидной гастропатии проводится антисекреторная терапия, применяются ингибиторы протонной помпы; для лечения атрофических гастропатий они не требуются, зато необходимы препараты, нормализующие моторику желудка, препараты железа, витаминные средства. Антибактериальные препараты применяются в случае обнаружения хеликобактерной бактерии. Общим для всех видов гастропатий является применение ферментных препаратов, гастроцитопротекторов, обезболивающих, а также диетотерапия и водолечение.
Лекарства
Ранитидин – выборочно блокирует гистаминные Н2-рецепторы, препятствуя выработке соляной кислоты. Выпускается в таблетках и растворах для инъекций. Назначается в дозе 0,15г утром и вечером или 0,3г перед сном в течение 1 или 2 месяцев. Побочные явления проявляются редко, но могут выражаться в головных болях, головокружении, усталости, высыпаниях на коже. Противопоказан беременным, кормящим женщинам и детям до 14 лет.
Эзомепразол – капсулы, дозы назначаются индивидуально, в среднем это 0,02г одноразово перед завтраком, при необходимости может быть увеличена до 0,04г. Курс лечения 2-4 недели. Побочные действия проявляются в сонливости, онемении конечностей, диареи, болей в животе, стоматите. Не назначают беременным и кормящим матерям.
Антихеликобактерная терапия включает в себе такие препараты: орнидазол, амоксициллин, метронидазол; препараты висмута: викалин, де-нол. К гастроцитопротекторам, защищающим слизистую желудка от агрессивных воздействий, относятся маалокс, алмагель, фосфалюгель, гастромакс.
Гастромакс – выпускаются в форме таблеток для жевания. Применяются с 12-летнего возраста. Суточная норма – 2 шт. при изжоге либо спустя час после еды. Ответной реакцией на приём препарата бывает тошнота, запоры, аллергия. Противопоказан беременным, при гиперчувствительности, почечной недостаточности.
При остром течении гастропатий применяют сорбенты: атоксил, энтеросгель, активированный уголь.
Атоксил – является энтеросорбентом 4 поколения, выпускается в порошке, продаётся во флаконах. Перед применением упаковку открывают и доливают водой до отметки 250мл, взбалтывают до полного растворения. Приём препарата иногда сопровождается запорами. В период кормления грудью ребёнка, до годовалого возраста и во время беременности лучше воздержаться от лечения средством, т.к. негативные воздействия на этот контингент не исследовались.
Ферментные препараты, помогающие переваривание пищи, такие: креон, мезим, фестал. К улучшающим моторику желудка относятся: мотилиум, церукал.
Церукал – таблетки, нормализующие тонус органов пищеварения. За пол часа до приёма пищи необходимо выпить 10мг, в течение дня 3-4 раза. Детям доза расчитывается из расчёта 0,1мг на килограмм веса. Курс лечения может длится от одного и до 6 месяцев. Возможны побочные реакции со стороны ЦНС (шум в ушах, беспокойство, депрессия), сердечно-сосудистой (повышение давления, тахикардия), эндокринной (сбои менструального цикла), а также аллергии и поноса. Противопоказан при непроходимости кишечника, желудочных кровотечениях, эпилепсии, особой чувствительности к компонентам препарата.
Для купирования болей, возникающих при гастропатиях, и снятия спазмов назначают но-шпу, риабал.
Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтическое лечение гастропатий показано после снятия обострения. К методам, направленным на устранение заболевания, относятся:
• коррекции секреции (магнитотерапия, минеральные воды);
• вегетокорригирующий (электросон-, аэротерапия);
• противовоспалительный (крио-, УВЧ-терапия);
• регенеративный (инфразвук, инфракрасная лазеротерапия);
• спазмолитический (гальванизация, парафинотерапия);
• седативный (хвойные и минеральные ванны);
• иммуномоделирующий (магнитотерапия пупковой области и вилочковой железы).
Народное лечение
Многие рецепты народного лечения содержат использование апипродуктов как отдельно, так и в сочетании с другими лечебными ингредиентами. Так, можно растворить чайную ложку мёда в стакане воды комнатной температуры, пить до еды за 20-30 минут. Просто приготовить и сок алоэ с мёдом: срезанные листья растения оставляют в холодильнике на 10-12 дней, после чего измельчают и выдавливают сок. Смешав в равных пропорциях с мёдом, пьют столовую ложку перед приёмом пищи. Прополис имеет хорошую репутацию в лечении гастропатий, 30-40 капель аптечной настойки натощак оказывает заживляющее и антисептическое действие. Можно принимать пергу (разовая доза - чайная ложку на 50г воды, настаивать несколько часов).
Облепиха обладает поистине чудодейственными свойствами. Масло из неё имеет болеутоляющее, противовоспалительное, регенерирующее действие, благодаря чему широко применяется в гастроэнтерологии.
Лечение травами
В природе существует множество трав и растений, способных помочь при различных расстройствах и сбоях пищеварительного тракта. Это ромашка, зверобой, календула, шалфей, бессмертник, чабрец, череда, подорожник, семя льна, кора дуба и многие другие. Можно заваривать их как чай и пить перед едой, а можно покупать в аптеке специальные желудочные сборы с учётом своего диагноза и кислотности, и готовить согласно рекомендациям на упаковке. Применяют после острого периода и ванны с настоями вышеперечисленных трав, а также компрессы на подложечную область.
Гомеопатия
Гомеопатическое лечение проводят в комплексе с основным и только по назначению врача-гомеопата, который принимает во внимание не только диагноз, но и характер, конституцию человека и другие индивидуальные особенности. Вот некоторые из них:
Все эти препараты можно назначать беременным только с разрешения врача, т.к. они не подвергались клиническим испытаниям на этой категории пациентов.
Оперативное лечение
К оперативному лечению прибегают в случае, если не удаётся купировать боль или же остановить желудочное кровотечение. Чаще всего это лапароскопический метод, проводимый с помощью специальных инструментов и нетребующий глубокого травмирования тканей органа.
Диета при гастропатии
Диета при гастропатии занимает важное место в лечении заболевания наряду с терапевтическими методами. Определены специальные диеты, которые имеют свои номера (№ 1, 1а, 1б, 2, 3 и 4) и рекомендованы для питания во время обострений и хронического протекания патологического процесса. Они основываются на следующих «китах»:
• дробность питания, его регулярность, умеренность порций;
• доброкачественность продуктов и исключение острой, жирной пищи, свежих хлебобулочных изделий;
• технология обработки пищи, включающая в себя варку или приготовление на пару;
• исключение холодных блюд ниже 15° С и горячих выше 60° С;
• избегание кислых овощей и фруктов при повышенной кислотности желудка;
• употребление продуктов, повышающих моторику желудка с пониженной секрецией.
В меню больного должны быть различные каши, супы-пюре, нежирные сорта мяса, такие же молокопродукты, неострые сыры, цветная капуста, кабачки, тыква, картофель, мёд, фрукты с учётом кислотности, подсушенный хлеб и др.