Здравствуйте! Сама по себе эритематозная гастропатия заболеванием не является. В буквальном смысле это означает, что при ФГС врач увидел покраснение слизистой желудка. Это естественная реакция на введение чего-либо(пищи, аппарата) в желудок, вызванная приливом крови. Воспаление желудка(гастрит) ставят только по биопсии. Наиболее беспоккоящим является недостаточность кардии- анатомическая особенность, которая говорит о том, что отверстие между желудком и пищевом не смыкается. Это и есть причина изжоги(например). Надо соблюдать диету и режим: в течении 1,5 часов после еды не ложиться, не натуживаться, не поднимать тяжести. Спать на кровати, головной конец которой поднят на комфортную для вас высоту. Просто положите доску под ножки кровати в головном конце. Надеюсь, вы не занимаетесь силовыми видами спорта?-это противопоказано. Питаться надо чаще, небольшими порциями, исключить цитрусовые, кофе, крепкий чай, шоколад, какао, крепкий алкоголь, маринады и большое количество специй, жирные(включая торт) блюда, томат-в большом количестве, жвачки и сосательные конфеты. Худшие враги пищевода- соль и курение.. Жуйте хорошо. Всего доброго.
Общая информация
• Скачать или отправить файл
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63
НПВП-ИГП – это эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ, возникающие в хронологической связи с приемом НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) [3,4].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
Код (ы) МКБ-10:
Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов - (НПВП-ИГП), в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют.
Лекарственные средства (ЛС), приводящие к повреждениям слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) , представлены в таблице 1.
Таблица 1. Лекарственные средства, негативно влияющие на ГДЗ по МКБ 10
Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства | |
Y45.1 | Салицилаты. |
Y45.2 | Производные пропионовой кислоты. |
Y45.3 | Другие нестероидные противовоспалительные средства [NSAID]. |
Y45.5 | Противоревматические средства. |
Y45.8 | Другие анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства. |
Y45.9 | Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные. |
К25 | Язва желудка |
К26 | Язва двенадцатиперстной кишки |
К27 | Пептическая язва неуточненной локализации |
К30 | Диспепсия |
К31 | Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки |
К92.2 | Желудочно-кишечное кровотечение |
Примеры формулировки диагноза:
Дата разработки протокола: 2018 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
ААТ | антиагрегантная терапия |
АГ | артериальная гипертензия |
АСК | ацетил салициловая кислота |
БНРГ | блокаторы Нрецепторов гистамина |
БУТ | быстрый уреазный тест |
БХА | биохимический анализ |
ГДЗ | гастродуоденальная зона |
ДПК | двенадцатиперстная кишка |
ЖКК | желудочно-кишечные кровотечения |
ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
ИБС | ишемическая болезнь сердца |
ИПП | ингибиторы протонной помпы |
ЛС | лекарственное средство |
НПВП | нестероидные противовоспалительные препараты |
НПВП-ИГП | НПВП-инудуцированные гастропатии |
ОАК | общий анализ крови |
ОБП | органы брюшной полости |
СО | слизистая оболочка |
СО ДПК | слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки |
СОЖ | слизистая оболочка желудка |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ЭГДС | зофагогастродуоденоскопия |
ЯБ | язвенная болезнь |
ЯДПК | язва двенадцатиперстной кишки |
ЯЖ | язва желудка |
H.pylori | Helicobacter pylori |
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
• Подключено 300 клиник из 4 стран
Как удобнее связаться с вами?
Классификация
Классификация НПВП-ИГП :
1. Этиологический фактор (указывается препарат).
2. Локализация процесса:
• желудок, наиболее часто антральный отдел
• двенадцатиперстная кишка (редко)
3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.
4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).
5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.
6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori): ассоциированная или неассоциированная.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП . Реже у больных с ЭЯП ГДЗ отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства. Чаще всего болевой синдром имеет место у больных с глубокими язвами. В определенной степени феномен "немых язв" объясняется обезболивающим эффектом НПВП, торможением биосинтеза простагландинов – медиаторов боли и воспаления [6,7,8].
Анамнез
НПВП-ИГП наблюдаются у больных старше 65 лет, чаще у женщин, на фоне приема как неселективных так и селективных ингибиторов циклооксигеназы 1 или 2 (ЦОГ-1/2), низких доз аспирина (НДА) и антикоагулянтов [9,10] (УД A. В анамнезе часто имеет место курение, употребление алкогольных напитков (УД В), язвенная болезнь (ЯБ) [4,8] или желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) (УД A . Рецидивы НПВП-ИГП возникают при продолжении приема и зависят от дозы ЛС (УД В):
• превышение стандартной дозы в 1,5 раза увеличивает риск в 2,8 раза,
• превышении стандартных дозы в 3 раза увеличивает риск 8 раз.
Физикальное обследование у больных с неосложненными ЭЯП СО ГДЗ может выявляет болезненность при пальпации в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области .NBОсложнения НПВП-ИГП.
Независимо от продолжительности использования и от пути введения все НПВП, а также НДА в составе антиагрегантной терапии (ААТ), потенциально способны вызывать ЭЯП СО ГДЗ. Наиболее частым и грозным осложнениям НПВП-ИГП являются ЖКК, летальность при которых достаточно высока. Признаками ЖКК являются мелена, анемия, боли в верхней части живота, наличие в анамнезе ЖКК, ЯЖ, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, сахарный диабет. НПВП, используемые в течение от 0,5 до 3 месяцев. НПВП и инфекция H.pylori являются независимыми факторами риска ЖКК у пациентов старше 60 лет .
Лабораторные исследования
Общий анализ крови. При снижении гемоглобина и содержания эритроцитов в крови у больных с НПВП-ИГП, рекомендуется:
- определение сывороточного железа и ферритина в крови;
- анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальные исследования:
Эндоскопические характеристики НПВП-ИГП: геморрагии, эрозии, язвы, кровотечения. ЭЯП локализуются в основном в антральном отделе желудка. Острые язвы обычно единичные, неглубокие и небольших размеров, заживающие без формирования рубца. ЯДПК встречаются реже, чем ЯЖ примерно 1:4 [16,17].
единичные эрозии и геморрагии
Таблица 3. Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ
Количество баллов | Эндоскопическая картина |
отсутствие эрозий и геморрагий | |
Морфологическая картина НПВП-ИГП - нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств и фовеолярной гиперплазией в СОЖ . | |
от 2 до 10 эрозий или подслизистых геморрагий | |
более 10 эрозий или подслизистых геморрагий | |
язвы – глубокие повреждения СО желудка более 5 мм в диаметре |
• рентгенография желудка с контрастированием барием проводится при пилоростенозе, наличии противопоказаний и отказе пациента от ЭГДС.
H.pylori выявляется у 40-60% больных, принимающих НПВП. Методом первой линии диагностики рекомендуется использовать быстрый уреазный тест (БУТ) в биоптатах СОЖ и определение антител (АТ) к H.рylori в кале (стул-тест) [20].
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• УЗИ органов брюшной полости – по показаниям (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы – (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
Язва или эрозии желудка, осложненная ЖКК
Показания для консультации специалистовПоказания | Клинические признаки | Консультации специалистов |
Гематолог Хирург, | Бледность кожных покровов, тахикардия, слабость, головокружение, мелена, рвота кофейной гущей, гипотония | Шум плеска в животе после приема жидкости, пищи, резкая слабость после еды, пот, бледность, похудение. |
Язва желудка, осложненная перфорацией СО | Симптомы острого живота – кинжальная боль в животе, доскообразный живот, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, + см Щеткина Блюмберга, | Хирург |
Пилоростеноз | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | Хирург |
Дифференциальный диагноз
Обследования
Основными критериями НПВП-ИГП являются пожилой возраст пациента, данные анамнеза, детализация которого позволяет установить факт приема НДА в составе ААТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ), а также прием НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, коллагенозами, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и у неврологических пациентов. При верификации диагноза следует учитывать спектр заболеваний ГДЗ, протекающих с симптомами желудочной диспепсии, абдоминальными болями . Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 4.
Таблица 4. Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | БХА: снижение уровня сывороточного железа ЭГДС – острые ЭЯП различных отделов ГДЗ. | Критерии исключения диагноза |
Стрессовые эрозии и язвы ГДЗ | Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды | ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) | рвота «кофейной гущей», мелена, признаки анемии. |
Язвенная болезнь ДПК | Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды | ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) | Молодой возраст, чаще мужчины, астенического телосложения, |
Язвенная болезнь желудка | Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды | ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) | Пациенты старше 40 лет, оба пола, |
Лечение
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide) |
Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
Ацеклофенак (Atseklofenak) |
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Ибупрофен (Ibuprofen) |
Лансопразол (Lansoprazole) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Кеторолак (Ketorolac) |
Кларитромицин (Clarithromycin) |
Клопидогрел (Clopidogrel) |
Мизопростол (Misoprostol) |
Левофлоксацин (Levofloxacin) |
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide) |
Мелоксикам (Meloxicam) |
Метронидазол (Metronidazole) |
Омепразол (Omeprazole) |
Напроксен (Naproxen) |
Натрия алгинат (Sodium alginate) |
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
Нимесулид (Nimesulide) |
Фамотидин (Famotidine) |
Пантопразол (Pantoprazole) |
Пироксикам (Piroxicam) |
Ранитидин (Ranitidine) |
Тикагрелор (Ticagrelor) |
Немедикаментозное лечение: режим, диета (табл.5): |
Целекоксиб (Celecoxib) |
Эторикоксиб (Etorikoksib) |
(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
• продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)
Таблица 5. Диетические рекомендации
Исключаются | Разрешаются |
• сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) • овощи, содержащие клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы • жирные сорта мяса и рыбы • маринады, соления, приправы • свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено • блины, пироги, пирожные • отварное нежирное мясо и рыба, • незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, • кислые фруктово-ягодные соки • шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки | • овощные, крупяные, молочные супы • хорошо разваренные каши, • яйцо всмятку, паровой омлет, • свежий некислый творог, сыры, • подсушенный пшеничный хлеб, • белые сухари, несдобное печенье, • молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) • вермишель и лапша из белой муки, • овощные и картофельное пюре, салаты, винегреты с растительным маслом, • некислые фруктово-ягодные соки с • полноценное и разнообразное питание; • щелочные минеральные воды без • некрепкий чай. |
• пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции
• режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
• ограничение стимуляторов желудочной секреции
• ограничесние продуктов длительно задерживающихся в желудке;
• исключение горячих и холодных блюд;
У пациентов с ИБС, принимающих НДА и клопидогрел, рекомендуется БНРГ в качестве альтернативной терапии ИПП. Использование этих препаратов подавляет выработку желудочной кислоты на 37-68% в течение 24 часов [30,31]. Несмотря на предпочтительные рекомендации применения ИПП в предотвращении НДА-связанных ЖКК [32,33], убедительно доказано, что БНРГ являются безопасными и эффективными даже в высоких дозах для лечения и профилактики НПВП-ИШГП [34,35] (УД А).
• пища должна быть в вареном и протертом виде.
Медикаментозное лечениеПри лечении НПВП-ИГП рекомендовано: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н-рецепторов гистамина (БНРГ), аналоги простагландина Е2 (УД А)
Для лечения и профилактики НПВП-ИГП препаратами выбора являются ИПП (омепразоллансопразолэзомепразол [23,24,25]. Частота развития язв, множественных эрозий и рефлюкс-эзофагита на фоне приема пантопразола ниже, чем на фоне приема мизопростола (р=0,005) . У больных, получавших НПВП и имеющих в анамнезе ЯЖ, частота рецидивов значительно меньше у получавших лансопразол, по сравнению с больными, не получавших ИПП (р=0,008) . Назначение омепразола снижает желудочно-кишечные симптомы и оказывает лучшую эффективность при лечении НПВП-ИГП [27,28,29] (УД А). Поэтому, нет большой разницы в эффективности между различными ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол эзомепразол). Все доступные ИПП в рекомендуемых дозах имеют одинаковую эффективность.
Эрадикационная терапия. Синергическое повреждающее действие НПВП и НДА и инфекция H.рylori на СО ГДЗ признано Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы «Маастрихт-5» (2015 г) H.рylori рассматривается как независимый фактор риска развития НПВП-ИГП. С целью снижения риска ЭЯП СО ГДЗ, ассоциированных с приемом НПВП и НДА, до начала лечения НПВП, рекомендуется провести эрадикационную терапию (УД А):
Высокая эффективность БНРГ фамотидина при лечении и профилактике НПВП-ИГП. Фамотидин снижает частоту и достоверно снижает выраженность как болевых симптомов диспепсии, уменьшает частоту НПВП-ИГ [36,37] УД А.
БНРГ в значительной степени не связаны с побочными действиями, которые имеются у ИПП - повышенным риском переломов развития пневмонии и колита C.difficile
Лечение с применением ИПП или БНРГ должна продолжаться от 4 до 8 недель. Отмена НПВП без адекватного лечения у 60% пациентов не приводит к заживлению язв и эрозий в течение ближайших 3-х месяцев .
Аналог простагландина (ПГ) мизопростол, стимулируя секрецию слизи, бикарбоната и стабилизируя барьерную функцию защищает СО ГДЗ, уменьшает частоту НПВП-ИГП примерно на 40% (УД В). Однако, из-за плохой переносится, возникновения частой диареи и болей в животе, высокой стоимости, в клинической практике эти препараты не нашли широкого применения .
При неэффективности или наличии нежелательных побочных явления к кларитромицину, применяется эрадикационная терапия 2-ой линии:
• Терапия первой линия (14 дней):
• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг] х 2 раза в сутки;
или• квадротерапия без висмута: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + нитромидазол 500 мг] х 2 раза в сутки.
• увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 10-14 дней• Терапия второй линии (14 дней):
• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + фторхинолон 500 мг] х 2 раза в день.
Для повышения эффективности эрадикации рекомендуется:• назначение двойной дозы ИПП 2 раза в день.
Перечень основных и дополнительных ЛС рекомендованные для лечения НПВП-ИГП представлен в таблице 6 и 7 (соответственно).
NB. Лечение осложненийПри развитии ЖКК антисекреторная терапия является важной частью консервативной тактики, так как при ее использовании снижается смертность . В первые трое суток проводятся внутривенные инфузии стандартной или удвоенной дозы ИПП. С четвертых суток переходят на назначение ИПП внутрь в стандартной дозе. эффективность БНРГ и ИПП одинаковая для лечения и/или предупреждения повторного ЖКК у постоянных потребителей НДА или НПВП, имеющих высокий риск осложнений [44,45]. Достичь снижения внутрижелудочного рН можно только при внутривенном введении достаточно больших доз ИПП или БНРГ . Рекомендуется временное прерывание антикоагулянтной терапии, введение свежезамороженной плазмы, витамина K у всех пациентов с ЖКК (УД А).
Дополнительные лекарственные средства
В качестве дополнительных лекарственных средств при НПВП-ИГП применяются невсасывающиеся алюминиево-магниевые антациды. Препараты этих групп рекомендуются применять больными только в качестве симптоматической терапии для устранения или уменьшения изжоги (УД С).
Способ
Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП
№/№ | Международное непатентованное название (МНН) | Форма выпуска | Длитель-ность лечения | Разовая | Крат-ность приема | 10 мг, 20 мг, 40 мг | УД |
Лекарственная группа - Ингибиторы протонной помпы | |||||||
Омепразол | -Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением) – | Перорально | 20 мг | 2 раза в сутки | 4-8 недель | 2 раза в сутки | |
Лансопразол | -Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг | Перорально | 15 мг | -Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг | 4-8 недель | А | |
Пантопразол | -Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой) с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг 2 раза в сутки.< | Перорально | 20 мг | Лекарственная группа - Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов | 4-8 недель | А | |
Для приготовления раствора для внутривенного введения | |||||||
Фамотидин | -Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг | Перорально | 20 мг | 2 раза в сутки. | Перорально | А | |
Ранитидин | -Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг | Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП (продолжение) | 150 мг | 2 раза в сутки | 4-8 недель | А |
№/№ | МНН | Форма выпуска | Способ | Разовая | Крат-ность приема | Длитель-ность лечения | 1000 мг |
Лекарственная группа - Противомикробные препараты (при синергическом воздействии НПВП ин инфекции H.pylori | |||||||
Амоксициллин | Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500мг, 1000мг | Перорально | Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500мг | 2 раза в сутки | 14 дней | А | |
Кларитромицин | А | Перорально | 500 мг | 2 раза в сутки | 14 дней | раздражения нарушаю диету | |
Метронидозол | Таблетки 250 мг | Перорально | 250 мг | 4 раза в сутки | 14 дней | А | |
Левофлоксацин* | Таблетки, покрытые оболочкой 500мг | Перорально | 500 мг | 2 раза в сутки | 14 дней | С | |
Примечание: * (только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам) |
№/№ | МНН | Форма выпуска | Способ | Разовая доза | Крат-ность приема | Длитель-ность | УД |
Лекарственная группа - антациды | |||||||
Магния гидроксид и алюминия гидроксид | Таблетки, в т.ч. жевательные | Перорально | 1-2 таб | только при изжоге | по требованию | С | |
Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат | Таблетки жевательные | Перорально | 1-2 таб | только при изжоге | по требованию | С |
Дальнейшее ведение
Опираясь на клинические и эпидемиологические исследования, для больных с НПВП-ИГП, международные эксперты утвердили тактику ведения, обладающей максимальной степенью достоверности (УД А) [49,50]:
• рассматривать возможность назначения НПВП только тогда, когда это необходимо, с учетом возраста, наличия в анамнезе ЯЖ, ЖКК;
• при длительном применении НПВП пациентам рекомендуется проведение эндоскопического контроля 1 раз в год;
• при наличии симптомов желудочной диспепсии и/или абдоминальных болей, проводить ЭГДС и лабораторные анализы до лечения и через 3 месяца после начала приема НПВП.
Тактика ведения пациентов в зависимости от нозологии:• при ревматологических и неврологических заболеваниях назначаются НПВП, несмотря на различные осложнения со стороны ЖКТ . Все НПВП неодинаково подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, поэтому, селективность определяет их безопасность (табл.9).
Таблица 9. Классификации НПВПНеселективные (неспецифические) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ацеклофенак, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, набуметон, напроксен, пироксикам, сулиндак |
Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид |
Коксибы (специфические ингибиторы): вальдекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб |
При невозможности отмены НПВП одновременно с назначается омепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол 30 мг 2 раза в день; или фамотидин по 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день; или мизопростол по 200 мкг 4 раза в день. Лечение продолжается 4-8 недель (УД А)
Пациентам с НПВП-ИГП, которые должны возобновить прием НПВП, рекомендуется назначать ежедневный прием ИПП вместе с ЦОГ-2. У пациентов с кровоточащими язвами, связанных с НДА, также должна быть обеспечена долгосрочная ежедневная терапия ИПП (УД А)
- при кардиоваскулярных заболеваниях (ИБС, АГ), после реваскуляризации миокарда, при цереброваскулярных заболеваниях, НДА важны для лечения и предупреждения тромботических осложнений . Однако, даже кишечно-растворимые формы АСК (Ацетилсалициловая кислота) или буферные гастропротективные формы АСК (Ацетилсалициловая кислота с гидроксидом Mg), не исключают возможность НПВП-ИГП [15,57,58]Поэтому, у больных ИБС, принимающих длительное время НДА с клопидогрелем (или тикагрелор), при наличии ЭЯП СО ГДЗ (УД А), рекомендуется:
• решить вопрос о возможности отмены препаратов АСК;
• при невозможности отмены АСК, стандартная суточная доза ИПП удваивается, при этом рекомендуется пантопразол 40 мг 2 раза в день, который имеет низкое сродство к системе цитохрома Р450 [59,60];
• при наличии неотложных показаний к стентированию или аортокорнонарному шунтированию, необходимо через 2 недели повторить ЭГДС и, при отсутствии ЭЯП приступить к инвазивному восстановление коронарного кровотока ;
• биопсия СО ГДЗ противопоказана при гипокоагуляции у больных ИБС, получающих НДА в составе ААТ ;
• в послеоперационном периоде больным ИБС, получающих ААТ более 1 года, рекомендуются профилактические курсы приема пантопразола (20 мг/сут) по 2 недели каждый квартал [62,63,64].
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики• Купирование клинических симптомов диспепсии,
• улучшение качества жизни больных,
• исчезновение эндоскопических признаков воспаления,
• регенерация эрозивно-язвенных повреждений СО ГДЗ,
• элиминация H.pylori;
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация проводится больным НПВП-ИГП с осложненными формами ЭЯП СО ГДЗ:
• желудочно-кишечное кровотечение;
• перфорация;
• декомпенсированный пилоростеноз;
• пенетрация.
Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.
Источники и литература
• Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
• Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 АО «Национальный медицинский университет», заместитель Председателя Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории.
• Бектаева Роза Рахимовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и нутрицологии НАО «Медицинский университет Астана», Председатель Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории;
• Алдашева Жанна Ахметовна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, нутрицологии с курсом геронтологии
• Алдиярова Малика Абдулжаппаровна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач гастроэнтеролог высшей квалификационной категории; АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
• Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
• Шипулин Вадим Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, г. Киев, Украина;
• Бимбетов Бахытжан Рыскулович – доктор медицинских наук, профессор, гепатолог РГП на ПХВ «Медицинский центр Управления делами Президента Республика Казахстан».
Указание условий пересмотра протокола:пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение
• Лечение (амбулатория)
• Госпитализация
• Прикреплённые файлы
• Внимание!
В свои неполные 26 лет имею ряд хронических заболеваний (хр.простатит, бытовая аллергия, хр.колит). Проблемы с желудком (эрозивный гастрит) имею с 1997г. после того как уехал на учебу в институт в другой город. Закончив первый курс, перевелся в институт в своем городе и проблемы с желудком исчезли на 7 лет (ел и пил что хотел). Весной этого года после "отдыха на природе" почувствовал дискомфорт в левом подреберье, отрыжка и сильное вздутие живота, причем газы иногда отходят с прозрачной жидкостью (что это?). Прошел обследование у терапевта (у нас пока нет гастроэнтеролога) и вот результаты анализов: ФГС заключение :"Эритематозно-эксудативная гастропатия с поражением антрального отдела и тела желудка"; УЗИ показало ПЖ в норме,вздутие кишечника. Желчный пузырь имеет перегиб в области перешейка (что это?) и содержит взвесь. Заключение признаки хронического холицистита. (печень никогда не беспокоила) Анализ кала на дисбактериоз: Эшерихии с нормальной ферментативной активностью –10, Энтерококк – 10, Стафилококк – 10, Бифидобактерии- 10, Лактобацилы – 10. Заключение: Дисбактериоз 1 степени. Врач назначил лечение: Одестон, омез, креон, линекс и диету. Прошел курс лечения значительных улучшений не ощутил. Есть одна странность: дискомфорт со стороны ЖКТ беспокоит в течение рабочей недели (работа спокойная, офисная) и к выходным от отчаяния и (выпью пива или съем что-нибудь) и боли проходят совсем на все выходные а сначала рабочей недели все по новой (почему так?). Подскажите, пожалуйста, что мне делать, замучился уже глотать таблетки и соблюдать диету!Дуоденогастральный рефлюкс (рефлюкс-гастрит) — это патология, при которой содержимое
Дуоденогастральный рефлюкс: общие сведения
двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок.В норме пища
из желудка поступает в двенадцатиперстную кишку (верхний отдел тонкого кишечника), затем отправляется в долгое 8-метровое путешествие по тонкому, а затем толстому кишечнику.При дуоденогастральном рефлюксе
пища вместе с жёлчью и пищеварительными ферментами из двенадцатиперстной кишки возвращается в желудок. При этом агрессивные жёлчные кислоты, которые входят в состав пищеварительного сока, повреждают слизистую оболочку желудка (эпителий). А если она заселена бактерией хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), то негативный эффект от жёлчи возрастает в несколько раз.Helicobacter pylori — спиралевидная бактерия. Она обладает 4–6 жгутиками, с помощью которых
может быстро двигаться даже в густой слизиДуоденогастральный рефлюкс может
привести к воспалению слизистой оболочки желудка (гастрит) и пищевода (эзофагит) — если жёлчные кислоты забрасываются дальше, в пищевод. Кроме того, некоторые исследования доказывают взаимосвязь ДГР и заболеваний дыхательной системы, которые проявляются болью в грудной клетке.Основные причины развития
Причины дуоденогастрального рефлюкса
дуоденогастрального рефлюкса:• усиленная перистальтика двенадцатиперстной
кишки — состояние, при котором её стенки сокращаются слишком интенсивно, что провоцирует заброс её содержимого назад, в желудок;По характеру и количеству ЭЯП СО ГДЗ, выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), проводится балльная оценка НПВП-ИГП по шкале Lanza (табл.3.) .
• несогласованность физиологических циклов расслабления и сокращения желудка и двенадцатиперстной кишки;
• дуоденальная гипертензия — повышенное давление в просвете двенадцатиперстной кишки, вызванное опущением внутренних органов, поясничным лордозом (изогнутостью позвоночника вперёд в области поясницы), грыжей или злокачественными новообразованиями;
• хронический дуоденит — воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;
• гастродуоденит — сочетанное воспаление слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки;
• аномалии развития двенадцатиперстной кишки;
• лямблиоз — заболевание, вызванное лямблиями (одноклеточными микроорганизмами, которые паразитируют на слизистой оболочке кишечника и вызывают её воспаление).
Развитие дуоденогастрального рефлюкса может спровоцировать нерегулярный приём пищи, жирные и острые продукты, еда всухомятку и на бегу, курение и регулярное употребление спиртных напитков. Кроме того, риск развития болезни выше у людей старше 60 лет, пациентов с сахарным диабетом, а также у тех, кто перенёс операции на желудке и жёлчном пузыре.
Симптомы дуоденогастрального рефлюкса
Один из ключевых симптомов дуоденогастрального рефлюкса — боль в области желудка, которая может утихать, а затем, через 30–40 минут после еды, снова усиливаться. Выраженность боли бывает разной, но большинство пациентов характеризуют её как умеренную или сильную.
Симптомы, при которых можно заподозрить дуоденогастральный рефлюкс:
Отрыжка — один из симптомов дуоденогастрального рефлюкса
Осложнения дуоденогастрального рефлюкса
Без лечения дуоденогастральный рефлюкс может привести к осложнениям, которые будут угрожать здоровью и жизни человека.
Химический гастрит — воспаление желудка, обусловленное забросом в него пищеварительных соков. Симптомы: боль в животе, дискомфорт в верхних отделах живота.
Язвенная болезнь желудка — хроническое заболевание, при котором на слизистой оболочке желудка образуются язвы. Симптомы: боль в животе, которая может отдавать в левую половину груди, левую лопатку, поясницу; обложенный язык; неприятный запах изо рта; тошнота; рвота; изжога; метеоризм; неустойчивый стул.
Эрозия слизистой оболочки желудка — воспалительное поражение, при котором на поверхности слизистой оболочки желудка формируются язвы. Симптомы: боль в животе, тошнота и рвота, примесь крови в стуле и рвотных массах.
Диагностика дуоденогастрального рефлюкса
Диагностикой и лечением дуоденогастрального рефлюкса занимается врач-гастроэнтеролог.
Осмотр
На приёме врач опрашивает пациента: уточняет жалобы, такие как боль в желудке во время и после еды. Узнаёт об особенностях образа жизни, питания, сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Затем проводит прощупывание и прослушивание живота, чтобы выявить болевой синдром и услышать специфические шумы в области желудка и двенадцатиперстной кишки.
Инструментальная диагностика
Чтобы подтвердить или исключить диагноз «дуоденогастральный рефлюкс», врач может направить пациента на инструментальные исследования.
Внутрижелудочная pH-метрия — диагностическая процедура, во время которой измеряют кислотность среды в желудке, пищеводе или двенадцатиперстной кишке. В ходе исследования в соответствующий отдел желудочно-кишечного тракта вводят гибкий pH-метрический зонд. Результаты, полученные с зонда, обрабатывают pH-регистратором и записывают.
Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки проводится с использованием контрастного вещества — раствора с сульфатом бария, который пациент выпивает. Сульфат бария подсвечивает движение раствора по желудку и кишечнику. Если из двенадцатиперстной кишки раствор возвращается в желудок, то это становится видно на последовательных снимках. Сегодня этот метод считается устаревшим и почти не используется.
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — метод, который позволяет детально рассмотреть состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование проводят с помощью эндоскопа — специального инструмента, который вводят в желудок через рот и пищевод. Этот метод не позволяет оценить рефлюкс жёлчи в желудок, так как при эндоскопии заброс желудочного содержимого происходит рефлекторно и может быть не связан с болезнью — то есть его нельзя однозначно трактовать как дуоденогастральный рефлюкс.
Лабораторная диагностика
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
50 бонусов
500 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
500 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
210 бонусов
2 100 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
2 100 ₽
Кал 2 дня
58 бонусов
580 ₽
2 дня
Кал 0 ₽
580 ₽
Кал 2 дня
64 бонуса
640 ₽
2 дня
Кал 0 ₽
640 ₽
Лечение дуоденогастрального рефлюкса
В зависимости от причины болезни, степени тяжести и скорости прогрессирования врач может назначить медикаментозное лечение или направить пациента на операцию.
Консервативная терапия
Выбор препарата, дозировку и длительность курса определяет врач с учётом специфики заболевания.
Обычно дуоденогастральный рефлюкс развивается не самостоятельно, а сопутствует различным болезням желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому главная задача при лечении — устранить основные заболевания. Для этого врач может назначить пациенту препараты, которые подавляют выработку соляной кислоты в желудке и нормализуют моторику желудка и кишечника. Иногда коротким курсом назначают антациды — лекарственные препараты, которые нейтрализуют соляную кислоту в желудке.
Прогноз и профилактика дуоденогастрального рефлюкса
При своевременно начатом лечении и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз благоприятный — дуоденогастральный рефлюкс проходит в среднем за 1–2 недели.
Запущенные случаи и самолечение могут привести к серьёзным осложнениям, таким как язвенная болезнь желудка.
Профилактика дуоденогастрального рефлюкса, как правило, состоит в регулярном рациональном питании и лечении хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
Меры профилактики дуоденогастрального рефлюкса:
• своевременное лечение заболеваний ЖКТ;
• контроль массы тела;
• правильное питание;
• отказ от сигарет и спиртных напитков;
• умеренная физическая активность;
• по согласованию с лечащим врачом исключение лекарственных препаратов, которые ухудшают работу жёлчного пузыря: антибиотиков, седативных, нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитиков, некоторых снотворных.
• Белоусов С. С., Муратов С. В., Ахмад А. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. Н. Новгород, 2005.
• Гастроэнтерология. Национальное руководство. М., 2020.