Истирание межпозвоночного диска
Или истончение межпозвоночных дисков - хрящей, которые действуют как прокладка между костями позвоночника и амортизатор. Истирание может иметь как естественное течение, то есть усугубляться с возрастом, а может быть следствием заболеваний и патологий:
• избыточная масса тела
• сидячая работа и малоподвижный образ жизни
• чрезмерная и неравномерная нагрузка на позвоночный столб
• частые воспаления мышц возле позвоночного столба
• недостаток жидкости в организме, неправильное питание, вследствие чего организм недополучает достаточное количество витаминов и минералов
• разрешительные процессы в суставах нижних конечностей
Истирание межпозвоночного диска - частый спутник и одна из причин остеохондроза. Характер болей может быть очень разнообразным: тупые, ноющие боли, возникающие в результате сдавливания нервных окончаний, отходящих от спинномозговых нервов. Иногда появляется желание, в буквальном смысле слова, встряхнуть позвоночник, как белье после стирки, потянуться, расправиться, чтобы не испытывать тянущего ощущения, давления, покалывания в местах патологии.
Остеохондроз
Начало остеохондроза протекает незаметно. Деформация, истирание и обезвоживание межпозвоночного диска провоцирует появление микротрещин и потерю эластичности. Все, что может ощущать человек на начальном этапе - дискомфорт между лопаток и в шее при длительной неподвижности, желание потянуться, прострелы при интенсивных нагрузках, резких движениях.
Часто эти боли можно принять за сердечный приступ или боли в сердце. Главные отличия сердечной боли от невралгии:
при невралгии происходит резкое защемление грудины с невозможностью сделать вдох, покашлять, повороты и любые движения тела становятся болезненными. Боль невралгического характера нарастает при пальпации в районе ее распространения. Зона локации невралгии утрачивает чувствительность
Протрузия
Это осложненная стадия остеохондроза, при котором происходит выпирание контура диска за пределы физиологических границ при сохранении целостности фиброзной оболочки. Протрузия - это ещё обратимое состояние. Если расслабить мышцы поясницы, она за несколько часов исчезает. Для этих целей подойдет мануальная терапия, всё те же массажные коврики и аппликаторы для спины, массажные вакуумные банки. Правда банками дозволительно массировать только мышцы вдоль позвоночника без захвата самого позвоночника. Быстро расслабить мышцы можно горячим 10-минутным душем.
Чаще боль локализуется в области шейного отдела и поясницы. Объясняется это тем, что в шее и в поясничном отделе позвоночника проходит наибольшее количество нервных окончаний и две крупные артерии. Из-за чего могут мучить частые головные боли (характерные в принципе для любых патологий, связанных с позвоночником) и головокружения (из-за недостаточности кровообращения и кислорода в головном мозге).
Протрузия - серьезный звоночек, который важно вовремя услышать, потому что следующей необратимой стадией становится межпозвоночная грыжа
Грыжа позвоночника
В зависимости от тяжести течения заболевания, может потребоваться как наблюдение и терапевтическое лечение, так и хирургическое вмешательство. Однако, чтобы не довести дело до ножа, лучшее, что можно делать - максимально сдерживать патологию и добиться устойчивой ремиссии.
Но даже при неблагоприятном генетическом прогнозе, грыжа - не приговор.
Болевой синдром при грыже - настоящее страдание для тех, кому не посчастливилось заиметь этот диагноз. Часто проявляется внезапно, очень ярко и резко, с парализацией движения, острая, кинжальная, с трудом переносимая. Одними ковриками и физкультурой тут не обойтись.
Экстренно снять боль при грыже позвоночника можно
При сильнейших болях, когда человек становится практически обездвижен, следует делать внутримышечные инъекции, используя:
Чаще всего лекарства рецептурные и перед применением важно либо проконсультироваться со специалистом, либо обратиться в неотложную службу.
Другие причины болей в спине
Так или иначе, деструктивные изменения позвоночника имеют одно общее начало - остеохондроз, который позже развивается в фасеточный синдром, радикулит, люмбаго и другие заболевания.
Фасеточный синдром
По-другому - артроз позвоночных костей и суставов. При котором происходят дегенеративные изменения в костной ткани, характерные для любого другого вида артрозов.
Спутником фасеточного синдрома - постоянное воспаление в зоне локации заболевания. Но воспаление может постепенно распространяться и на близлежащие ткани. Поэтому важно точно диагностировать патологию и начать своевременную терапию.
Остеофиты
Это патологические наросты на костной ткани. Разрастается костная ткань по краю кости, при этом процесс этот может затрагивать не только позвоночник. Остеофиты на костях стопы, к примеру, имеют второе название - пяточная шпора.
Разрастаясь со временем остеофиты лишают подвижности и вызывают болевые ощущения, потому что растут в форме характерного шипа.
Костные разрастания часто возникают вследствие больших нагрузок на сустав, что приводит к разрушению хрящевой ткани. Также причиной может стать прямая травма сустава или позвоночника.
На сегодняшний день остеофиты удаляются только хирургическим путём. Местнодействующие средства и инъекции способны облегчить состояние лишь на время.
Воспаление, миозит
Миалгия - патология мышечного и сухожильного характера. Любое воспаление, миалгия - это не самостоятельные заболевания, а всегда являются следствием.
Аппарат Алмаг из этого списка является наиболее доступным средством для домашней физиотерапии.
Радикулит и люмбаго
Радикулит - механическое защемление одного или нескольких спинномозговых нервных корешков, которое возникает вследствие происходящих в позвоночнике и опорно-двигательном аппарате патологических процессов. К таким патологиям относится, кроме остеохондроза, сколиоз, кифоз, лордоз (виды искривлений).
• Иногда развитие радикулита провоцируют грипп, туберкулез, ревматизм, сифилис, цереброспинальный менингит, клещевой энцефалит, опухоли. Но подобные первопричины требуют врачебного наблюдения.
• Лечение радикулита в домашних условиях подразумевает применение местно сухого тепла или холода (при экстренной первой помощи). В качестве местно тепла - подходит предложение местнораздражающих и местноразогревающих мазей: салвисар, финалгон
• Обезболиванию может также способствовать фиксация нижней половины туловища (с помощью плотной круговой повязки или поясничного бандажа). Варианты фиксирующих поясов: фиксатор пояснично-крестцовый ORTO, фиксатор поясничный
• А также в лечении радикулита важен щадящий малоподвижный режим, но не более 3-5 дней.
Люмбаго
Часто люмбаго путают с радикулитом из-за очень похожих симптомов - появляется боль, внезапная, острая, пульсирующая, которая локализуется в поясничном отделе позвоночника. Больной «застывает» в той позе, в которой его настиг приступ, и принимает вынужденное полусогнутое положение. Сильный болевой синдром может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Характерная причина возникновения острых прострелов в поясничной части спины (люмбаго) - физические нагрузки, как следствие, смещение позвонков и межпозвонковых дисков. А также, перегрев поясницы или переохлаждение. Одной из причин рецидивирующих прострелов может быть межпозвоночная грыжа в неоперабельной стадии, которая сдавливает нервные корешки.
Профилактика болей в спине
Сложно назвать профилактику заболеваний спины профилактикой. Потому что это, в идеале, - это образ жизни, который по умолчанию подразумевает уход за собой во всех смыслах: физкультура, питание, ортопедические стельки и корректоры стопы, ежегодные курсы витаминов и массажа и полный антистресс режим.
Будьте здоровы!
30 мая 2019, 4678
Лечение межпозвонковой грыжи: нестероидные противовоспалительные препараты
Одна из главных групп препаратов, которые применяются при консервативном лечении грыжи межпозвонковых дисков, - это нестероидные противовоспалительные препараты. Основная цель их назначения – уменьшение воспаления и снятие болевого синдрома. Применяют их
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Принцип воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов основан на том, что они препятствуют образованию простагландинов, веществ, которые стимулируют ощущения боли.
Современная фармакология разработала множество нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе пролонгированного действия, которые нужно принимать только один раз в день. Это очень удобно для больных и снижает риски побочных эффектов.
Основные препараты, которые назначаются для лечения межпозвонковой грыжи и действуют несколько часов подряд, поэтому принимают их 2-3 раза в течение дня:
• ибупрофен;
• индометацин;
• кеторолак;
• напроксен;
• ортофен.
Ингибиторы ЦОГ-2 (стимуляторы выработки циклооксигеназы) – более современные препараты, обладающие пролонгированным эффектом, которые нужно принимать один раз в день:
• кетопрофен;
• пироксикам;
• сулиндак;
• цеберекс.
Побочные эффекты приема нестероидных противовоспалительных препаратов
Основной побочный эффект приема НПВП – это раздражающее воздействие на слизистую желудка, что может привести к возникновению гастрита или язвенной болезни. С целью уменьшения негативного воздействия этой группы препаратов, их рекомендуется принимать после еды. Также они выпускаются в форме таблеток с оболочкой, которая растворяется кишечнике, а не в желудке. Инъекционные формы НПВП не обладают таким побочным эффектом.
Основными признаками побочных эффектов действия НПВП со стороны ЖКТ являются тошнота, диарея, диспепсия, желудочно-кишечное кровотечение. Реже встречаются отечность лица и ног, резкое уменьшение мочеиспускания. Эти эффекты могут встречаться у пожилых людей и больных с серьезными заболеваниями почек и печени.
Прием НПВП может вызывать и повышение артериального давления из-за задержки солей и жидкости в организме, снижение свертываемости крови.
Для приема нестероидных противовоспалительных препаратов существует ряд противопоказаний:
• анемия;
• артериальная гипертензия;
• заболевания почек, печени, сердца;
• склонность к кровотечениям;
• язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрит.
При беременности нестероидные противовоспалительные препараты принимать не рекомендуется, особенно в третьем триместре, так как считается, что они могут вызвать осложнения у плода со стороны почек и преждевременное закрытие артериального потока.
ЧТО О НАС ГОВОРЯТ
Александр
Елена
Алексей
Орлова Ирина
Врачи клиники Бобыря стаж работы от 15 лет
ЗАПИСЬ
О клинике Лечение заболеваний Методы лечения Симптомы Диагностика Массаж Товары
Наиболее частой причиной боли в поясничном отделе является грыжа межпозвонкового диска, которую рассматривают как проявление остеохондроза позвоночника .
На формирование болевого синдрома при грыже диска влияют:
• дисбаланс между передним и задним мышечным поясом;
• дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах таза.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Основными диагностическими критериями грыжи межпозвонкового диска являются:
• наличие вертеброгенного синдрома, проявляющегося болью, ограничением подвижности и деформациями (анталгический сколиоз) в пораженном отделе позвоночника; тоническим напряжением паравертебральных мышц;
• чувствительные расстройства в зоне нейрометамера пораженного корешка;
• снижение или выпадение рефлексов;
• данные компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографического исследования, верифицирующие патологию межпозвонкового диска, спинно-мозгового канала и межпозвонковых отверстий;
Боль в спине может быть обусловлена другими вертеброгенными и невертеброгенными причинами.
Артроз фасеточных суставов является одной из самых распространенных причин хронической боли в спине у пожилых людей. Боль двусторонняя, локализуется, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.
Миофасциальный болевой синдром в паравертебральных мышцах развивается чаще на фоне остеохондроза, но изредка самостоятельно (при хронической микротравматизации, перерастяжении или сдавлении мышц при травме и длительной иммобилизации). Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы компремируют нервный ствол.
Стеноз позвоночного канала характеризуется болью в спине после длительной ходьбы — синдром спинальной (псевдоперемежающейся) хромоты. Боль и судороги в пояснице и в ягодицах развиваются при ходьбе, исчезают в положении сидя или лежа, однако вновь усиливаются при возобновлении физической нагрузки. В покое неврологическое обследование не выявляет отклонений от нормы, но сразу после физической нагрузки определяются слабость в нижних конечностях, снижение рефлексов и расстройство чувствительности.
Остеопороз в связи с увеличением в популяции доли лиц пожилого возраста, среди которых бoльшую часть составляют женщины в постменопаузальном периоде, приобретает все большее значение в возникновении боли в спине. В этом случае боль, как правило, умеренно выражена, постоянная, сопровождается локальным мышечно-тоническим синдромом. Диагноз подтверждается данными денситометрии.
Опухоли позвоночника (первичные и метастатические), опухолеподобные заболевания позвонков (кисты) могут проявляться единственным клиническим симптомом в виде боли в спине. Боль не проходит в покое, усиливается ночью и при перкуссии. Для опухолей позвоночного канала характерна острая боль радикулярного типа.
При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдаются локальная болезненность и локальный мышечно-тонический синдром; диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и (или) КТ или МРТ позвоночника.
При первом обращении пациента с острой поясничной болью врачу нужно помнить об аневризме брюшного отдела аорты, поскольку смертность, связанная с ее разрывом, превышает 50%. Быстрое развитие интенсивных болей в пояснице, особенно у мужчин старше 50 лет, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертонией, указывает на возможность разрыва или расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. Кровотечение в ретроперитонеальную область может привести к иррадиации боли по задне-боковой поверхности бедер. В отличие от острых мышечно-скелетных болей, при которых пациент может найти положение, при котором болевой синдром снижается (анталгическая поза), кровоточащая или расслаивающая аневризма аорты вызывает постоянные боли, не зависящие от положения тела.
При соматических заболеваниях (язвенная болезнь желудка, панкреатит, пиелонефрит и т. д.) отраженная боль в спине обычно носит локальный характер, сочетается с другими проявлениями заболевания, сопровождается напряжением мышц спины, не связана с движениями в позвоночнике; выявляются типичные зоны ирритации и реперкуссии в виде зон гиперстезии (зоны Захарьина–Геда).
Гинекологические заболевания: опущение матки, миомы, эндометрит, аднексит, рак матки, эндометриоз, варикозное расширение вен таза, менструальные боли и даже беременность — являются наиболее частым источником люмбалгии хронического типа у женщин. При этих состояниях боль умеренной интенсивности чаще локализуется в крестце и усиливается при длительном стоянии.
У мужчин к появлению подобных поясничных болей могут приводить заболевания предстательной железы, в том числе хронический простатит.
Опухоли органов брюшной полости и малого таза также являются источником болей в поясничном отделе. Так, например, опухоль поджелудочной железы, особенно хвоста или тела, гипернефрома, рак простаты практически всегда проявляются болями в нижней части спины, сопровождаются локальным мышечно-тоническим синдромом.
Для патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопровождаются ограничением его подвижности. Определяется болезненный спазм всех мышц, принимающих участие в движении сустава.
Ревматическая полимиалгия — достаточно редкая, но требующая внимания у пожилых пациентов причина боли в поясничном отделе позвоночника. Синдром характеризуется постепенно усиливающимися болями и скованностью в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей и пояснице, сопровождается значительным ускорением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (до 100 мм/ч) и изменением других лабораторных показателей.
Боли в пояснице при отсутствии существенных отклонений в соматическом и нейроортопедическом статусе достаточно часто являются маской депрессии . Болевой синдром в рамках депрессии характеризуется следующими особенностями.
• Клиническая картина болевого синдрома не укладывается ни в одно из известных соматических или неврологических заболеваний.
• Повторные диагностические исследования не выявляют текущего органического заболевания, которое могло бы объяснить болевой синдром.
• Длительность болевого синдрома — не менее 3 мес, характерен болевой анамнез.
• Сенестопатическая окраска боли — жжение, «мурашки», чувство холода, «ползание и шевеление под кожей»; часто боль описывается в «неболевых терминах»: «тяжесть», «ватность» и др.
• Активный расспрос выявляет множественные болевые синдромы, часто меняющие свою локализацию.
• Характерно болевое поведение с тенденцией щадить «больной орган».
• Наличие характерного синдромального окружения: симптомы депрессивного круга, полисистемные вегетативные симптомы.
Диагноз устанавливается лишь методом исключения при наличии специфичного болевого синдрома (психалгии), клинических признаков депрессии при отсутствии органического заболевания, которое может объяснять хронический болевой синдром.
Диагностический алгоритм действий врача при обращении пациентов с жалобой на боль в пояснице представлен на рисунке.
Первоначальная оценка пациента с жалобами на боли в пояснице должна включать полный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование, что позволяет выявить лиц, имеющих серьезное заболевание и требующих более широкого обследования.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:
• локализацию и иррадиацию боли;
• зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;
• перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и др.);
• эмоциональное состояние, причины для симуляции или усиления жалоб на боли в спине.
В случае отсутствия неврологического дефицита, необходимо провести рентгеновское исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом могут диагностироваться следующие патологические изменения: метаболические заболевания костей (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз), остеоартроз, компрессионный перелом, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), спондилолистез, опухоли (гемангиома, остеосаркома, остеома, миеломная болезнь, метастатическое поражение позвоночника), остеохондроз позвоночника, мочекаменная болезнь.
Если патологических изменений при рентгенологическом исследовании не выявлено, осуществляют мануальное исследование тазовых органов (ректальное, вагинальное). Могут быть диагностированы эндометриоз, опухоли органов малого таза, инфекции тазовых органов (абсцесс, цервицит).
При отсутствии патологических изменений в органах малого таза проводят компьютерное или магнитно-резонансное исследование. Исключают инфекционный процесс (остеомиелит, туберкулез, сифилис), ретроперитонеальные опухоли, грыжи межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала.
С целью диагностики остеопороза как причины боли в пояснице, особенно у лиц с высокими факторами риска по остеопорозу (низкий индекс массы тела, ранняя менопауза, пожилой возраст, наличие переломов в анамнезе и т. д.), проводится костная денситометрия. Значение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней МПКТ у взрослых (пиковая костная масса) свидетельствует о наличии остеопороза (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение — об остеопении.
Впервые возникшая боль в поясничном отделе позвоночника в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний и метастатических поражений скелета, у пожилых женщин — остеопороза и коксартроза.
Лечение боли в спине
Алгоритм лечения грыж межпозвонкового диска предполагает:
• купирование болевого синдрома;
• создание условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий.
Максимально раннее и полное купирование болевого синдрома способно предотвратить закрепление патологического двигательного стереотипа, обеспечить своевременное подключение двигательной терапии и предупредить формирование эмоциональных расстройств.
Лечение рефлекторных и компрессионных синдромов вследствие грыж межпозвонковых дисков в остром периоде основывается на создании щадящего режима, избегании резких наклонов и болезненных поз. Лечение проводится на дому или в неврологическом стационаре. Рекомендованы постельный режим в течение нескольких дней — до уменьшения интенсивности боли, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.
При невозможности госпитализации следует обеспечить иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов (фиксирующих поясов, корсетов, полукорсетов, снабженных вертикальными ребрами жесткости) и реклинаторов. Фиксацию поясничного отдела осуществляют до стихания резких болей; в дальнейшем поясничный корсет можно использовать «по требованию»: при длительных статических нагрузках, сидении (работа за столом), интенсивных физических нагрузках, езде на транспорте.
Ведущее место среди методов патогенетически обоснованного лечения боли в поясничном отделе на фоне грыж межпозвонковых дисков принадлежит фармакотерапии.
НПВП и анальгетики.
Из всех «классических» НПВП наиболее широко в неврологической практике используются препараты из группы оксикамов, относящиеся к производным эноловых кислот. Наиболее безопасный и эффективный из них ксефокам рапид (лорноксикам). Выраженное анальгетическое действие ксефокама рапида обусловлено мощным ингибированием ЦОГ, простагландин-депрессивным эффектом, одновременной стимуляцией выработки физиологического эндорфина . Кроме того, ксефокам рапид угнетает высвобождение кислорода из активированных лейкоцитов. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что ксефокам рапид по силе противовоспалительного и обезболивающего действия превосходит индометацин, диклофенак, не оказывая гастротоксического действия, а также такие анальгетики, как кеторолак, кетопрофен и трамадол, приближаясь по выраженности обезболивающего эффекта к опиоидам . Фармакокинетика соответствует внутримышечному способу введения препарата: анальгетический эффект препарата развивается уже через 20–30 мин после приема 1 таблетки (8 мг) и длится до 4 ч. Таким образом, ксефокам рапид используется в средней дозе 8–16 мг для быстрого купирования выраженного болевого синдрома. Неселективность действия в отношении ЦОГ-1 обусловливает развитие характерных для НПВП нежелательных реакций. Поэтому через 3–5 дней применения ксефокама рапида переходят на прием НПВП с преимущественным действием на ЦОГ-2 — селективных ингибиторов ЦОГ-2 [13, 19]. Механизм их действия обеспечивает высокую эффективность и значительно меньшее количество побочных реакций.
К данной группе относится препарат мовалис (мелоксикам). Проведенные исследования показали, что совокупный риск тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (язва, кровотечение) при приеме мовалиса значительно ниже, чем при приеме диклофенака и пироксикама (в 7 и 10 раз соответственно) . Эффект развивается в течение 45 мин — 1 ч после введения препарата и достигает максимума к 3–4-му дню. Препарат выпускается в таблетированной и в инъекционной формах (15 мг мелоксикама/1,5 мл раствора для глубоких внутримышечных инъекций), что позволяет проводить сочетанную терапию. Обычно курс состоит из трех инъекций по 15 мг (1 инъекция в день) и последующего приема препарата в таблетках по 7,5 или 15 мг (1 раз в день).
Нимесил (нимесулид) — избирательный ингибитор ЦОГ-2 — в дозе 100 мг 2 раза в день оказался более эффективен у пациентов с острой болью в спине и менее — с хронической . Благодаря гранулированной форме, препарат обладает высокой биодоступностью; хорошо растворяется, быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и оказывает мощный анальгетический эффект. Прием нимесила снижает интенсивность боли у пациентов с мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами уже с 5-го дня лечения; при радикулопатии — с 10-го дня. Существенных побочных эффектов при применении препарата выявлено не было.
Сроки применения НПВП и анальгетиков определяются интенсивностью болевого синдрома, длительность их приема зависит от достижения эффекта. Проводить курсы «профилактического» приема НПВП у больных с дорсопатиями при отсутствии болевого синдрома нецелесообразно, поскольку убедительного превентивного эффекта достичь не удается, тогда как риск осложнений возрастает значительно.
Рекомендуется дополнительное применение НПВП в виде мазей и гелей, способных в определенной степени уменьшать боль при всасывании их под кожу. При этом использование гелей и мази в качестве основного лечения в большинстве случаев не может заменить назначения инъекционных или таблетированных форм НПВП.
Миорелаксанты. Хорошим терапевтическим эффектом обладает комбинация НПВП с миорелаксантами, уменьшающими выраженность рефлекторного мышечно-тонического синдрома. Доказано, что добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [15, 22]. Курс лечения миорелаксантами составляет несколько недель. В качестве препаратов, снижающих повышенный мышечный тонус, используются производные бензодиазепинов — диазепам, тетразепам; мидокалм (толперизон), сирдалуд (тизанидин). Тизанидин, помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру, обладает умеренным гастропротекторным действием, что немаловажно при комбинации его с НПВП .
С учетом микроциркуляторных расстройств, развивающихся при грыжах межпозвонковых дисков, особенно осложненных радикулопатией, обязательным является назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, влияющих на сосудисто-тромбоцитарное звено патогенеза.
Назначают пентоксифиллин по 1 таблетке (0,4 г) 3 раза в день в течение 3–4 нед. Особая ретардированная форма пентоксифиллина — вазонит ретард 600 — предусматривает непрерывное высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных метаболитов в плазме достигается через 3–4 ч и сохраняется на терапевтическом уровне около 12 ч, что позволяет принимать препарат всего 2 раза в сутки. Включение вазонита в традиционную комплексную терапию дискогенных радикулопатий обеспечивает улучшение кровотока, микроциркуляции и трофики в зоне повреждения; уменьшается выраженность отека корешка, что приводит к постепенному регрессу неврологической симптоматики.
В комплексную терапию грыж межпозвонковых дисков и дискогенных радикулопатий включают актовегин, обладающий антигипоксической, антиоксидантной активностью и улучшающий микроциркуляцию. Актовегин является депротеинизированным гемодиализатом, содержит 30% органических веществ (аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды и олигосахариды), а также электролиты и микроэлементы, в том числе магний . Под воздействием актовегина усиливается потребление кислорода и глюкозы, что ведет к повышению энергетического статуса клетки, функционального метаболизма нейронов. Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность трофических расстройств . Отмечаются также значительное улучшение периферической микроциркуляции, вазодилатация на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота (вторичный эффект). Таким образом, актовегин при грыжах межпозвонковых дисков уменьшает выраженность отека, гипоксии, микроциркуляторных расстройств в зоне поврежденного корешка; оказывает нейротрофическое действие и способствует скорейшему регрессу симптомов радикулопатии.
Показано капельное введение 200–400 мг препарата в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральное применение (по 1 драже 3 раза в день внутрь в течение 1–2 мес).
В острый период дорсопатии используют местное воздействие: втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады; электропроцедуры: чрескожную электроанальгезию, синусоидально-модулированные токи, диадинамические токи, электрофорез с новокаином и др.
С той же целью применяется рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, электроакупунктура, лазеротерапия), гирудотерапия.
По мере стиханий острых явлений постепенно наращивают двигательную активность, назначают упражнения на укрепление мышц поясничного отдела, лечебную физкультуру, массаж, мануальную терапию, бальнеотерапию.
В случае хронизации болевого синдрома к терапии подключают препараты, оказывающие воздействие на структуру хрящевой и костной тканей, улучшающие микроциркуляцию, антидепрессанты.
Хондропротекторы. В базисную терапию остеохондроза включают так называемые хондропротекторы — препараты, положительно влияющие на структуру хрящевой ткани, активирующие анаболические процессы в матриксе хряща, снижающие активность лизосомальных ферментов, стимулирующие хондроциты. Эти лекарственные средства (дона, структум и др.) содержат естественные компоненты суставного хряща и повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Схема лечения препаратом дона подразумевает длительный, непрерывный курс в течение 3–6 мес с дозой 1 пакетик (1,5 г) порошка в сутки.
Препараты витамина D и кальция. Большое значение при лечении болевого синдрома приобретают препараты на основе витамина D, его активных метаболитов и производных, оказывающие положительное влияние на костную ткань. Наиболее изучен альфа Д-тева (альфакальцидол), применяющийся у пациентов с дорсопатиями и хроническими болями в спине на фоне остеопении и остеопороза [3, 4, 11]. Являясь пролекарством, альфакальцидол превращается в организме в D-гормон (кальцитриол), оказывает положительное влияние на ремоделирование костной ткани, поддержание кальциевого гомеостаза, улучшение нервно-мышечной проводимости и сократимости двигательных мышц.
Прием альфа Д-тева в дозе 0,5–1,0 мкг в сутки в течение 6 мес достоверно увеличивает массу костной ткани, улучшает показатели костного метаболизма, увеличивает объем движений и повышает качество жизни. Доказано анальгетическое действие данного препарата при лечении хронического болевого синдрома в пояснице [3, 9, 11].
Кальций-Д Никомед — комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция или фосфора в организме. Одна жевательная таблетка содержит активные компоненты: кальция карбоната — 1250 мг (что соответствует 500 мг элементарного кальция), колекальциферола (витамина D) — 200 МЕ. При длительном (до 3–6 мес) приеме препарат достоверно увеличивает плотность костной ткани, восполняя недостаток кальция и витамина Д в организме. Кальций-Д Никомед хорошо переносится, что позволяет использовать его у лиц пожилого возраста с различными сопутствующими заболеваниями внутренних органов .
Антидепрессанты. Затянувшийся болевой синдром, хронизация боли, изменение походки, невозможность заниматься привычной деятельностью, необходимость введения самоограничений, болезненная терапия (инъекции, мануальная терапия) могут приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства, депрессивных расстройств невротического круга, ипохондрических расстройств, тревожно-депрессивным реакциям при расстройстве адаптации. В связи с этим увеличиваются сроки выздоровления, ограничиваются возможности двигательной реабилитации больных. Методики рациональной, когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии, аутогенная тренировка с биологической обратной связью способствуют адаптации пациентов, выходу из депрессии . Наряду с психотерапевтической реабилитацией назначают антидепрессанты, причем желательно использовать препараты, оказывающие седативный и миорелаксирующий эффекты. Этим требованиям отвечают классические трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин), однако большое количество побочных эффектов ограничивают их длительное применение.
При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий наиболее эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение.
У многих больных с длительным течением болевого синдрома хорошие результаты дает применение антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.
Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, присоединяющейся клинике радикуломиелоишемии, при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес, а также при выраженном стенозе позвоночного канала.
В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.
Таким образом, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника часто вызваны грыжей межпозвонкового диска, проявляющейся компрессионными и рефлекторными синдромами. Важное место в патогенезе занимают расстройства микроциркуляции. В случае нетипичного болевого синдрома в пояснице необходимо дополнительное обследование для исключения остеопороза, онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. Выявление дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, по данным рентгенографии, не исключает других причин боли в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, применение НПВП и миорелаксантов, следует избегать болезненных поз и физических нагрузок. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.
Литература
• Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице//Consilium medicum. 2002. Т. 2. № 2. С. 96–102.
• Балабанова Р. М. Нимесулид — противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2//Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 7–8. С. 291–298.
• Батышева Т. Т., Минаева Н. Г., Шварц Г. Я., Бойко А. Н. Остеопороз у больных с дорсопатией: анализ опыта амбулаторного лечения 228 пациентов у неврологов г. Москвы//Лечение нервных болезней. 2004. № 3. С. 26–28.
• Батышева Т. Т., Шварц Г. Я. Диагностика и лечение боли в спине у женщин в постменопаузальном периоде//Лечащий Врач. 2002. № 12.
• Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М: Антидор, 2002. 736 с.
• Вейн А. М. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс, 2006. 372 с.
• Веселовский В. П., Попелянский А. Я., Саховский П. И., Хабриев Р. У. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: учеб. пособие для врачей-курсантов. Л.: Казан. ИУВЛ, 1982. 48 с.
• Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике//Лечение нервных болезней. 2000. Т. 1. № 1. С. 8–14.
• Гусева М. Е., Ситель А. Б., Смирнов В. М., Болотов Д. А. Остеопороз в практике мануального терапевта: метод. рекомендации. М.: РГМУ, 2001. 25 с.
• Калашникова Е. В., Батышева Т. Т. Психотерапия в комплексном лечении неврологических больных//Медицинская помощь. 2003. № 6. С. 36–38.
• Марова Е. И., Родионова С. С., Рожинская Л. Я., Шварц Г. Я. Альфакальцидол (Альфа-Д3) в профилактике и лечении остеопороза: метод. рекомендации. М., 1998. 36 с.
• МКБ –10. М., 2003
• Насонова В. А. Нестероидные противовоспалительные препараты при острых болях в нижней части спины//Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 2. С. 102–106.
• Отчет о сравнительном исследовании фармакокинетики препаратов Магвит В6, таблетки, покрытые оболочкой, кишечнорастворимые (производитель «GlaxoSmithKline») и Магне-В6, таблетки, покрытые оболочкой (производитель «Sanofi Winthrop Industrie»). Государственный научный центр лекарственных средств (ГНЦЛС). Харьков, 2004. GlaxoSmithKline. Data in file.
• Парфенов В. А., Батышева Т. Т. Боли в спине: особенности патогенеза, диагностики и лечения//Лечение нервных болезней. 2003. № 4.
• Подчуфарова Е. В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 25. С. 1395–1401.
• Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В.и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов// Боль. 2003. №1. С. 34–38.
• Румянцева С. А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 25. С. 1385–1389.
• Конспект: Фармакотерапия: новые возможности терапии вертеброгенных болевых синдромов// Терапевтический архив. 2002. № 10. С. 26–30.
• Федин А. А., Батышева Т. Т., Шварц Г. Я. Дорсопатии (классификация и диагностика)//Атмосфера. Нервные болезни. 2002. № 2. С. 2–8.
• Шварц Г. Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: МИА, 2002. 368 с.
• Шмырев В. И., Боброва Т. А. Актовегин и ксефокам в комбинированной терапии вертеброгенных болевых синдромов у пожилых//Лечение нервных заболеваний. 2002. Т. 3. № 1 . С. 37–38.
• Шостак Н. А. Дорсопатии в практике терапевта — новые возможности лечения//Терапевтический архив. 2003. № 12. С. 59–60.
• Эффективность и гастропротективное действие комбинации тизанидина и диклофенака по сравнению с диклофенаком у пациентов с болезненными мышечными спазмами//Украинский медицинский архив. 2003. № 1 -I/II. С. 65–71.
• Bischoff H. A., Stahelin H. B., Tyndall A., Theiler R. Relationship between muscle strength and vitamin D metabolites: are there therapeutic possibilities in the elderly?//Z. Rheumatol. 2000; 59 : 39–41.
• Euller-Ziegler L., Velicitat P., Bluhmki E. et al. Meloxicam: a review of its pharmacokinetics, efficacy and tolerability following intramuscular administration//Inflamm. Res. 2001; 50; 1: 5–9.
• Stahl S. M. Awakening to the psychopharmacology of sleep andarousal: novel neurotransmitters and wake-promoting drugs//J. Clin. Psychiatry. 2002; 63 : 382–383.
• Victor M., Ropper A. H.//Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001.
• Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.
• WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneve, 1999.
Т. Т. Батышева, доктор медицинских наук
Л. В. Багирь
З. В. Кузьмина
А. Н. Бойко, доктор медицинских наук, профессор
Поликлиника восстановительного лечения № 7 УЗ ЦАО, РГМУ, Москва
Cпасибо, ваши данные приняты. Не забудьте подтвердить подписку, в письме, которое вы получите на почту.
Специализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог Нейрохирург Инфекционист Онколог Отоларинголог Офтальмолог Педиатр Психиатр Пульмонолог Проктолог Ревматолог Рентгенолог и радиолог Терапевт и врач общей практики Уролог Фтизиатр Хирург Эндокринолог Другое