Кишечными полипами называют доброкачественные новообразования, которые представляют собой разрастания на слизистой оболочке толстой или прямой кишки. Это довольно распространенная патология. Например, американские эксперты отмечают, что полипы в кишечнике обнаруживаются примерно у трети людей старше 50 лет и у 6% детей.
Кишечный полип — это не рак. Но он может переродиться в злокачественную опухоль. Существуют разные их типы, некоторые из них не опасны, а другие превратятся в рак с высокой вероятностью.
Полипы на стенке кишечника могут иметь разную форму, быть единичными или множественными. Некоторые из них выглядят как небольшие бугорки, другие напоминают гриб на ножке. Зачастую они не проявляются какими-либо симптомами. Диагностировать их помогают специальные скрининговые исследования.
• Виды кишечных полипов
• Причины возникновения полипов
• Симптомы и последствия заболевания
• Какова вероятность, что полип превратится в рак?
• Другие возможные осложнения
• Методы диагностики
• Лечение полипов кишечника
• Профилактика полипов, диета
Виды кишечных полипов
При изучении полипов кишечника под микроскопом они могут иметь разное строение, то есть бывают разных гистологических типов. Это важный момент, потому что различные гистологические типы обладают неодинаковой склонностью к озлокачествлению.
Причина гиперпластических полипов — разрастание желез в слизистой оболочке кишечника, при этом структура самой слизистой не изменена. В большинстве случаев (75%) их обнаруживают в прямой кишке у людей старше 40 лет. Риск трансформации в рак очень низкий — менее 1%.
Аденоматозные полипы встречаются реже, чем гиперпластические, их относят к предраковым заболеваниям. Их обнаруживают у 2–5% людей старше 40 лет. Чем старше человек, тем выше вероятность, что у него будет обнаружен такой полип. До 60 лет озлокачествление происходит в 2–3% случаев, у людей более старшего возраста — в 6–8% случаев. Если у человека есть близкие родственники, у которых уже диагностирован колоректальный рак, его риски могут достигать 25%.
По данным экспертов из Гарвардского Университета (США), около трети аденоматозных полипов в кишечнике, если их не лечить и игнорировать, в течение 3–5 лет превратятся в злокачественные опухоли.
Воспалительные заболевания в кишечнике приводят к возникновению воспалительных полипов. Они не опасны в плане перерождения в злокачественную опухоль.
Если полип содержит раковые клетки, его называют злокачественным. Это — уже рак, и такие пациенты проходят лечение в онкологических клиниках.
Причины возникновения полипов
Точные причины развития патологии в кишечнике неизвестны. Полипы могут появиться у любого человека. Они присутствуют с рождения или возникают в течение жизни. В клетках слизистой оболочки кишечника возникают мутации, из-за которых они быстрее делятся, и происходит разрастание ткани. Так же возникает рак, но, в отличие от рака, доброкачественный полип в кишечнике не прорастает в соседние ткани, не дает метастазов.
Известны некоторые факторы риска, повышающие вероятность развития заболевания:
• Возраст. Чаще всего патология развивается после 50 лет.
• Семейный анамнез. Ваши риски выше, если заболевание обнаружено у ваших близких родственников: родителей, братьев, сестер, детей.
• Вредные привычки: курение, частое употребление алкоголя.
• Характер питания. На здоровье кишечника неблагоприятно сказывается рацион, в котором присутствует много красного, переработанного мяса.
• Ожирение.
• Низкая физическая активность.
• Диабет второго типа, когда недостаточно хорошо контролируется уровень сахара в крови.
• Воспалительные заболевания кишечника. Обычно к возникновению воспалительных полипов кишечника приводит болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Эти же заболевания повышают риск колоректального рака.
Кроме того, существуют некоторые наследственные заболевания, которые приводят к возникновению полипов в кишечнике:
• Семейный аденоматозный полипоз — редкое заболевание, при котором в кишечнике возникает много полипов — сотни и тысячи. Если не лечить болезнь, к 40 годам она практически гарантированно приводит к раку.
• Синдром Линча еще называют наследственным неполипозным раком толстой кишки. Полипов в кишечнике при этом заболевании мало, но они с высокой степенью вероятности перерождаются в рак. Кроме того, при синдроме Линча повышен риск рака желудка, молочной железы, тонкого кишечника, яичников, мочевыводящих путей.
• Синдром Гарднера — очень редкая патология, ее рассматривают как разновидность семейного аденоматозного полипоза. Возникает много полипов в тонком и толстом кишечнике. Повышается риск развития злокачественных опухолей кишечника, кожи, костей.
• Синдром Пейтца-Егерса проявляется в виде пигментных пятен на коже, затем на всей протяженности кишечника начинается рост полипов. Повышается риск рака.
• MUTYH-ассоциированный полипоз развивается при мутации в гене MUTYH. У таких больных обычно в молодом возрасте появляется много аденоматозных полипов, которые трансформируются в рак.
Симптомы и последствия заболевания
Зачастую симптомы отсутствуют. В большинстве случаев заболевание обнаруживают во время скрининга или обследования по поводу другой патологии. Людям, у которых повышен риск развития данной патологии, рекомендуется регулярно проходить скрининговые исследования.
Наиболее распространенный симптом — кишечные кровотечения. Они могут проявляться по-разному. Иногда в стуле присутствуют прожилки крови, иногда он приобретает темный, дегтеобразный вид (мелена). Могут беспокоить боли в животе, запоры или диарея.
Проявления патологии неспецифичны и могут возникать при ряде других заболеваний. Так, примесь крови в стуле — возможный признак геморроя, трещин прямой кишки.
Нужно обратиться к врачу и пройти обследование, если вас стали беспокоить следующие симптомы:
• Запоры или диарея, которые сохраняются в течение длительного времени.
• Примесь крови в стуле.
• Боли в животе.
Какова вероятность, что полип превратится в рак?
В целом вероятность злокачественного перерождения при всех типах кишечных полипов составляет 1%. Но в каждом конкретном случае она зависит от ряда факторов:
• Гистологический тип полипа.
• Размеры полипа — чем больше, тем выше риски.
• Внешний вид полипа. Если он растет на ножке, вероятность злокачественного перерождения ниже.
• Общее количество полипов в кишечнике.
• Наличие наследственных заболеваний, которые были перечислены выше.
Для того чтобы предотвратить трансформацию полипа в рак, его нужно как можно раньше обнаружить и удалить.
Другие возможные осложнения
Постоянные кишечные кровотечения приводят к анемии — снижению уровня эритроцитов и гемоглобина в крови. Признаки этого состояния: бледность, головокружения, головные боли, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
Методы диагностики
Патологические образования в прямой кишке можно выявить с помощью пальцевого ректального исследования. Врач-проктолог проводит эту процедуру прямо во время приема. Для того чтобы обнаружить кровотечение в кишечнике, проводят анализ кала на скрытую кровь (пробу Грегерсена).
Основной метод диагностики новообразований в толстой кишке — колоноскопия. Во время этого исследования врач вводит через задний проход колоноскоп — специальный инструмент в виде тонкой гибкой трубки с видеокамерой и источником света на конце. С помощью него слизистую оболочку кишечника осматривают на всем протяжении. Во время колоноскопии можно провести биопсию — получить образец измененной ткани и отправить в лабораторию для изучения под микроскопом.
Колоноскопия — основной метод скрининга, который помогает обнаружить наличие полипов и рак кишечника на ранней стадии. Всем людям рекомендуется проходить скрининговую колоноскопию после 50 лет. Если у человека есть факторы риска, например, отягощенный семейный анамнез, наследственные синдромы, воспалительные заболевания кишечника — ему нужно начинать проверяться в более раннем возрасте.
В «Евроонко» колоноскопию проводят высококвалифицированные врачи-эксперты, мы используем диагностическое оборудование современного поколения от ведущих производителей. У нас исследование проводится в комфортных для пациента условиях, в состоянии "медикаментозного сна".
Может быть назначена так называемая виртуальная колоноскопия. Проводят рентгенографию, КТ или МРТ с применением контрастных препаратов. Эти методы диагностики менее точны и информативны по сравнению с эндоскопическим исследованием кишечника.
Лечение полипов кишечника
Полипы в кишечнике удаляют хирургическим путем. Это единственный способ избавить пациента от симптомов и предотвратить озлокачествление. Тип и объем хирургического вмешательства могут быть разными.
Хирургическое удаление
Удаление небольших полипов возможно эндоскопически, во время колоноскопии. Обычно иссечение полипа проводят путем диатермоэксцизии с помощью проволочной петли или другого инструмента. На петлю подают электрический ток, благодаря чему она сразу прижигает ткани и останавливает кровотечение.
При больших полипах проводят лапароскопические вмешательства. В стенке брюшной полости делают несколько проколов, через которые вводят лапароскоп (инструмент с миниатюрной видеокамерой) и специальные хирургические инструменты. Операцию проводят под общей анестезией. Реже приходится прибегать к открытым вмешательствам через разрез.
При некоторых состояниях, например, наследственных синдромах, показано частичное или полное удаление толстой, прямой кишки.
После операции сохраняется риск возникновения в кишечнике новых полипов с последующим перерождением в злокачественные опухоли. Поэтому пациент должен наблюдаться у врача и проходить обследования:
• Если были удалены 1–2 небольших аденоматозных полипа в кишечнике, повторная колоноскопия показана через 5–10 лет.
• Если было более 2 полипов размерами 1 см, или была очень высокая вероятность перерождения в рак, колоноскопию назначают через 3 года.
• Если было более 10 полипов, врач назначит эндоскопическое исследование кишечника в течение ближайших трех лет.
• Если у пациента удалили очень большой полип, контрольное обследование придется пройти через 6 месяцев.
Эффективна ли медикаментозная терапия?
С помощью медикаментозных препаратов справиться с заболеванием невозможно, тем более в этом не помогут методы народной и альтернативной медицины.
В некоторых случаях врач может назначить аспирин или препараты из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибы) для предотвращения роста новых полипов. Некоторые исследования показали, что прием этих препаратов помогает снизить вероятность развития аденоматозных полипов и рака кишки на 40–50%. Такое лечение показано только для людей с высокими рисками. Также в качестве меры профилактики доктор может порекомендовать ежедневный прием препаратов витамина D и кальция.
Некоторым пациентам показана консультация клинического генетика, молекулярно-генетические исследования.
Профилактика полипов, диета
Вероятность развития полипов, склонных к озлокачествлению, можно снизить с помощью следующих мер:
• Максимально ограничьте потребление красного и обработанного мяса, копченостей, полуфабрикатов, фастфуда.
• Ешьте больше фруктов, овощей, цельных злаков.
• Выполняйте физические упражнения минимум по 30 минут ежедневно.
• Поддерживайте здоровый вес. Если не получается самостоятельно, проконсультируйтесь с диетологом.
• Откажитесь от курения, сведите к минимуму потребление алкоголя.
Запись на консультацию круглосуточно
Определение болезни. Причины заболевания
Полип толстой кишки (Colon polyp) — это патологическое разрастание железистой ткани на слизистой оболочке толстой кишки в виде объёмного образования.
Вместо термина «полип» врачи стали чаще использовать сочетание «эпителиальное образование», которое указывает на его клеточное строение (гистологическую принадлежность).
При полипах толстой кишки нет таких симптомов, которые бы точно указывали на это заболевание. Может появиться боль в животе неопределённого характера и патологические примеси в кале в виде крови и слизи.
Полипы толстой кишки являются доброкачественными образованиями, но со временем они могут перерождаться в злокачественные. Для профилактики колоректального рака их нужно своевременно выявлять и удалять.
Распространённость
Заболеваемость увеличивается с возрастом, обычно полипы толстой кишки развиваются после 40 лет, но могут возникать и раньше, если есть генетическая предрасположенность. Например, при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки (FAP) полипы можно обнаружить уже в подростковом возрасте, в случае наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC) полипы развиваются в 20–40 лет.
Полипы толстой кишки чаще встречаются в популяции стран запада, к которым относится и Россия. В США патологию выявляют у 30 % людей старше 50 лет .
Факторы риска развития полипов кишечника
• Возраст старше 50 лет.
• Мужской пол. Полипы чаще возникают у мужчин (52,9 %), чем у женщин (36,5 %).
• Отягощённая наследственность по колоректальному раку. Если у близких родственников когда-либо устанавливали диагноз «рак толстой кишки», то первую колоноскопию рекомендуется выполнить на 10 лет раньше возраста, в котором обнаружили рак у родственника. Это позволит своевременно выявить и удалить полип, тем самым предотвратить развитие злокачественной опухоли в будущем.
• Преобладание в рационе красного мяса (говядины, свинины, баранины) или продуктов из мяса, полученных путём засолки, вяления, ферментации, копчения или других способов консервирования.
Наличие таких заболеваний, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, синдром Линча и сахарный диабет 2-го типа, также могут увеличивать вероятность появления полипов и колоректального рака .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы полипа толстой кишки
Клиническая картина при полипах толстой кишки зависит от таких факторов, как размеры, количество, локализация и гистологическое строение. Одиночные и мелкие, в том числе и множественные полипы, могут ничем не проявляться и быть случайной находкой при колоноскопии. Из-за крупных полипов сужается просвет кишки, что затрудняет нормальное продвижение каловых масс. В этом случае у больных появляются жалобы: боли в животе неопределённого характера, чаще периодические, неустойчивый стул с преобладанием поноса, вздутие живота, общее недомогание, потеря веса.
Полип прямой кишки может выпадать из анального канала при акте дефекации. Иногда полипы кровоточат. Длительное, но малое по объёму кровотечение из полипа больной может не заметить, оно будет проявляться развитием анемии. При обильном кровотечении (50 мл и более) с калом выделяется алая кровь и/или её сгустки. Такая ситуация расценивается как острая хирургическая патология и требует срочного медицинского вмешательства .
Патогенез полипа толстой кишки
Согласно одной из принятых теорий развития опухолей, эпителий желудочно-кишечного тракта, как и любая другая часть организма, в процессе жизнедеятельности подвергается воздействию вредных факторов окружающей среды. Из-за этого возникает хроническое воспаление.
Хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника повреждает ДНК клеток, в результате чего в клетках накапливаются генетические мутации. При этом мутации обычно возникают в участках ДНК, ответственных за выживаемость и рост клетки.
Генетические мутации увеличивают активность онкогенов, стимулирующих деление клеток, и снижают активность генов, которые подавляют избыточный рост клеток. Из-за этого патологические популяции клеток разрастаются .
Группы гиперпролифелирующих, т. е. быстро разрастающихся, незрелых клеток с генетическими мутациями, которые не способны прорастать за стенку органа и метастазировать, располагаются на слизистой оболочке кишки и образуют доброкачественные опухоли — полипы .
Классификация и стадии развития полипа толстой кишки
Классификация полипов толстой кишки по количеству:
• одиночные;
• множественные: групповые, рассеянные;
• диффузный (семейный) полипоз.
Если полипов более 10, необходимо пройти генетическое консультирование, чтобы исключить наследственные формы полипоза. При одиночных полипах индекс малигнизации (озлокачествления) в среднем составляет 1–3 %, а при семейном аденоматозе — 80–100 % .
Парижская классификация делит все эпителиальные образования желудочно-кишечного тракта по форме:
• Полиповидные:
• 0-Ip — выступающие, на ножке;
• 0-Is — выступающие, на широком основании.
• Неполиповидные:
• 0-IIa — поверхностные приподнятые;
• 0-IIb — плоские;
• 0-IIc — поверхностные, углублённые;
• 0-IIIc — язва .
Парижская классификация в описании эпителиальных образований толстой кишки позволяет оценивать риск озлокачествления и планировать оптимальный метод удаления:
• Типы 0-Ip и 0-Is характеризуется ростом преимущественно в просвет органа и отличаются наличием «ножки». Удаление образований этого типа может сопровождаться обильным кровотечением из питающего артериального сосуда.
• Доброкачественные образования второго типа (0-II) чаще перерождаются в рак, но в большинстве случаев их можно удалить эндоскопически.
• У образований третьего типа (0-III) выявляются явные признаки злокачественного перерождения и роста опухоли в глубоких слоях стенки кишки, в этом случае лечение должно быть хирургическим.
• Неполиповидные поверхностные образования (0-IIa и 0-IIc) размером более 1 см с преимущественным ростом по поверхности слизистой кишки называются латерально распространяющимися опухолями — laterally spreading tumor (LST). В зависимости от типа поверхности различают гранулярный (зернистый) и негранулярный типы LST, частота их обнаружения 0,8–5,2 %. На стадии доброкачественного процесса они могут не иметь клинических проявлений. Часто перерождаются в рак. Удаляются, как правило, эндоскопическим методом.
По микроскопическому типу строения ткани, составляющей полип:
1. Аденомы. Выделяют три гистологических вида:
• Тубулярная аденома. Это опухоль, содержащая не менее 80 % железистой ткани. При этом железистая ткань опухоли будет состоять из ветвящихся и значительно извитых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой оболочке. Индекс малигнизации таких полипов составляет 0,7 %.
• Тубулярно-ворсинчатая аденома. Содержит в себе как железистую ткань, так и большое количество ворсин. У аденом этого типа до 25 % клеток с предраковыми изменениями (дисплазией).
• Ворсинчатая аденома. Это опухоль, которая на 80 % состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани слизистой оболочки, покрытой эпителием. Также в состав ворсинчатой аденомы входят бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь в большом количестве. Поэтому такая аденома часто сопровождается примесью слизи в кале. У ворсинчатых аденом самый высокий потенциал малигнизации — 40–41 %.
2. Зубчатые образования. Их так называют из-за характерной «пилообразной» структуры желёз. У зубчатых образований небольшие размеры, они протекают бессимптомно. Выявляются при скрининговой колоноскопии или во время обследования по поводу других заболеваний. Выделяют три основные категории:
• Гиперпластические полипы. Из всех зубчатых образований они встречаются чаще всего. Считается, что хотя бы один такой полип присутствует в кишечнике 25 % взрослых людей. Обычно локализуется в прямой кишке и левом отделе толстого кишечника. Гиперпластические полипы не представляют опасности в плане малигнизации и не требуют специального лечения.
• Традиционные зубчатые аденомы (TSA). Как правило, у них есть ножка разной степени выраженности. Чаще всего локализуются в левых отделах толстой кишки. По визуальной эндоскопической картине напоминают аденоматозные полипы. Встречаются редко: среди всех полиповидных образований толстой кишки составляют менее 1 %. Считается, что до 5 % случаев спорадического (не связанного с наследственностью) рака толстой кишки развиваются из полипов такого строения.
• Зубчатые полипы на широком основании (сидячая зубчатая аденома) (SSA/P). Обнаруживаются в правых отделах толстого кишечника, частота встречаемости варьирует от 1 до 9 % всех полипов толстой кишки. Эти образования чаще диагностируются у женщин в возрасте 50–65 лет. До 15 % спорадического рака толстой кишки происходят из зубчатых полипов на широком основании .
3. Ювенильные (гамартоматические) образования. Это врождённые новообразования, которые представляют собой разрастание железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани. Встречаются у детей и подростков. Клинически проявляются неустойчивым стулом со склонностью к диарее и периодически возникающими неприятными ощущениями в животе. С течением времени клиническая картина прогрессирует, присоединяется общая слабость и плохой аппетит. Часто течение болезни осложняется толстокишечным кровотечением различной интенсивности. Ювенильные образования обычно не становятся злокачественными.
4. Фиброзные полипы. Представляют собой соединительнотканные образования с большим количеством расширенных сосудов в строме (ткани под эпителием). Они возникают из-за активного воспалительного процесса и обычно не озлокачествляются .
Осложнения полипа толстой кишки
Основным осложнением полипа толстой кишки является озлокачествление. Подавляющее число отечественных и зарубежных авторов полагают, что чаще всего рак толстой кишки развивается из аденом, поэтому аденоматозные полипы считаются самыми опасными в плане малигнизации .
Когда полип перерождается в рак, пациент может не заметить никаких изменений, но иногда симптомы нарастают:
• Увеличивается количество патологических примесей в стуле (кровь, слизь).
• Дискомфорт в животе и боли становятся постоянными.
• Появляется чувство неполного опорожнения кишечника, запоры, общая слабость, быстрая утомляемость и необъяснимая потеря веса.
Предраковый полип отличается от аденокарциномы в полипе и инвазивного рака. В процессе развития аденомы в ней могут появиться клетки с первой, второй и третьей степенью дисплазии, так образуется предраковый полип. При прогрессии дисплазии образуется аденокарцинома, её клетки начинают прорастать через ножку аденомы или стенку кишки т. е. развивается стадия инвазивного рака.
К другим осложнениям можно отнести полную или частичную кишечную непроходимость с появлением запора, вздутия живота, рвоты и других симптомов.
Диагностика полипа толстой кишки
Основными методами диагностики полипа толстой кишки являются анализ кала на скрытую кровь и колоноскопия.
Определение скрытой крови в кале. Исследование выполняется в рамках скрининга колоректального рака и диспансеризации населения в целом. Это наиболее безопасный и простой лабораторный метод диагностики полипов толстой кишки, который основан на определении гемоглобина в кале. Даже минимальные концентрации гемоглобина могут указывать на скрытое, клинически не проявляющееся кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
При использовании этого метода диагностируется примерно каждый третий полип менее 1,0 см и каждый второй более 1,0 см. В 80 % случаев отрицательный результат говорит о том, что скрытого кровотечения действительно нет .
Так как тест может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, его может оказаться недостаточно для установки диагноза. Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, нужно провести колоноскопию.
Колоноскопия.
• При двухэтапной схеме доза препарата делится на две части, и пациент принимает их по очереди: вечером накануне исследования и утром в день проведения, например по 2 литра раствора большого объёма или по 1 литру малого объёма.
• Утренняя одноэтапная схема заключается в последовательном приёме всей дозы раствора препарата в день исследования.
В 95 % случаев одной из этих схем достаточно, чтобы очистить слизистую кишки. Стоит лишь учитывать, что двухэтапная схема переносится пациентами легче, так как за один раз нужно принять меньший объём препарата.
Современные технологии, используемые в эндоскопии, позволяют проводить осмотр слизистой в различных спектрах освещения, с цифровой обработкой изображения и оптическим увеличением. За счёт этого во время исследования удаётся определить гистологическое строение полипа с точностью в 85,5 % .
Сигмоскопия — исследование, при котором врач осматривает не всю кишку, как при колоноскопии, а только её начальные отделы: прямую и сигмовидную кишку. Имеет такую же точность, как и колоноскопия. Этот метод применяется редко из-за широкого распространения колоноскопии.
Если нет возможности провести колоноскопию, то могут применяться другие методы диагностики:
• КТ-колонография — рентгенологический метод исследования толстой кишки, который позволяет выявить объёмные образования. Чтобы подготовиться к исследованию, нужно очистить кишку от содержимого клизмами или слабительными до чистой воды. При КТ-колонографии просвет кишки заполняется воздухом или углекислым газом, проводится компьютерная томография с последующей обработкой полученных снимков .
• Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки, которое выполняют после очищения кишки с последующим ректальным введением контрастного вещества и воздуха (двойное контрастирование). Этот метод позволяет выявить 60–80 % полипов менее 1,0 см и 75–90 % полипов более 1,0 см. Недостатки рентгенологических методов: низкая выявляемость образований менее 1 см, лучевая нагрузка и невозможность взятия биопсии .
• Капсульная эндоскопия толстой кишки — это метод диагностики патологии тонкой и толстой кишки с помощью устройства в виде капсулы, которое пациент принимает внутрь через рот. Проходя через все отделы желудочно-кишечного тракта, устройство ведёт непрерывную видеозапись. В дальнейшем врач-эндоскопист просматривает и интерпретирует эту запись .
Лечение полипа толстой кишки
Лечение полипов толстой кишки только хирургическое. Методов лекарственной терапии не разработано.
Чтобы предотвратить развитие колоректального рака, все полипы толстой кишки необходимо удалять. Исключение составляют мелкие гиперпластические полипы в прямой кишке и дистальном отделе сигмовидной кишки (рядом с прямой кишкой).
Метод удаления полипов зависит от технического оснащения клиники, подготовки медицинского персонала и особенностей клинического течения заболевания. Эндоскопическая полипэктомия — наиболее рациональный и безопасный метод удаления эпителиальных новообразований толстой кишки. Когда возможности гибкой эндоскопии были не так обширны, полипы удаляли хирургически: вскрывали брюшную полость и кишку, удаляли полип, после чего ушивали разрезы.
Методика удаления полипов зависит от внешнего вида, размеров и гистологического строения:
• Полипы размером до 9 мм плоского и плоско-приподнятого типов (0-Is, 0-IIa, 0-IIb по Парижской классификации) можно безопасно удалить во время осмотра с помощью эндоскопической петли без применения электрического тока и коагуляции.
• Если размеры полипа от 10 до 19 мм, то его тоже удаляют петлёй, но предварительно вводят жидкость в подслизистый слой, а также применяют электрический ток. Это позволяет минимизировать риски повреждения стенки кишки и избежать осложнений.
• Полипы на ноже удаляют с помощью петли и электрического тока. Если размер головки полипа больше 20 мм или ножка толще 10 мм, то для профилактики кровотечения необходимо предварительно обработать зону резекции (иссечения). Для этого выполняется инъекция раствора адреналина или используются устройства для механического гемостаза, такие как лигатуры (петли, затягиваемые на ножке полипа) и эндоскопические клипсы.
• Резекция участка слизистой оболочки (EMR) вместе с патологическим образованием используется для удаления эпителиальных образований стелющегося типа роста. Образование нужно удалить в пределах здоровых тканей с минимально возможным количеством её фрагментов.
• Если не исключается наличие раковых клеток в образовании, то его удаляют единым блоком в пределах здоровых тканей методом диссекции в подслизистом слое. Это нужно, чтобы точно оценить края резекции, степень распространения злокачественного процесса в подслизистый слой и вовлечённость в процесс лимфатических и кровеносных сосудов. Эти факторы помогают оценить радикальность выполненной операции, определить прогноз и дальнейшую тактику ведения пациента.
Все удалённые полипы, независимо от размеров, необходимо извлечь для гистологического исследования.
Рецидивы полипов после удаления могут возникнуть, если размер удалённого полипа более 40 мм, если в процесс вовлечён илеоцекальный клапан, разделяющий тонкую и толстую кишку, или ранее были неудачные попытки резекции.
Осложнения полипэктомии
Во время или после удаления полипов толстой кишки могут быть осложнения: внутреннее кровотечение и перфорация стенки кишки. В зависимости от времени возникновения, тяжести проявлений и общего состояния пациента применяют эндоскопический, лапароскопически-ассистированный или открытый хирургический метод лечения осложнений . Например, при кровотечении во время процедуры рекомендуется сделать эндоскопическую коагуляцию петлёй или щипцами, наложить клипсу на кровоточащий сосуд.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при полипах толстой кишки будет благоприятным, если их вовремя диагностировать и удалить. Без лечения полип может вызвать колоректальный рак.
Полипы толстой кишки растут медленно: обычно рак развивается примерно через 10 лет после образования небольшого полипа толстой кишки. Но если у пациента есть предрасположенность к наследственному неполипозному колоректальному раку, то озлокачествление происходит быстрее.
Риск развития рака также зависит от типа полипа, гистологии и связи с синдромами полипоза. Спорадический полип толстой кишки размером 1 см может стать злокачественным с вероятностью около 8 % через 10 лет после образования и 24 % через 20 лет. При семейном аденоматозном полипозе рак неизбежно развивается через 10–20 лет после первоначального появления полипов .
Полипэктомия не устраняет факторы риска образования новых полипов кишки, но снижает риски возникновения колоректального рака.
Профилактика развития полипов толстой кишки
Первичная профилактика. Чтобы предотвратить развитие полипов толстой кишки, рекомендуется вести здоровый образ жизни:
• употреблять в пищу продукты с достаточным количеством витаминов и клетчатки;
• исключить из рациона красное мясо и консервированные продукты;
• отказаться от алкоголя и курения;
• быть физически активным.
Также важно проходить скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника:
• в возрасте от 40 до 64 лет включительно нужно делать анализ кала на скрытую кровь раз в 2 года;
• в возрасте от 65 до 75 лет включительно — 1 раз в год;
• если есть показания, необходимо пройти колоноскопию.
Пациенты с генетической предрасположенностью к наследственному неполипозному колоректальному раку должны проходить обследование на полипы толстой кишки каждые 1–2 года.
Вторичная профилактика проводится, чтобы как можно раньше диагностировать рецидив и выявить вновь образовавшиеся полипы. Персональные рекомендации могут давать врачи-эндоскописты, онкологи или гастроэнтерологи, но только лечащий врач знает всё о течении заболевания и сопутствующих патологиях конкретного больного, поэтому именно он определяет стратегию наблюдения пациента и время выполнения последующей колоноскопии.
Специальные программы лечения и наблюдения за пациентами с синдромами наследственного полипоза имеют свои особенности. Например, больным с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки в большинстве случаев показано хирургическое лечение с удалением всей толстой кишки. Эндоскопическая полипэктомия возможна только при ослабленной форме полипоза (до 20 полипов) с последующим динамическим наблюдением .