Общее описание
По статистическим данным приблизительно у 40-45% пациентов с холецистэктомией из-за желчекаменной болезни возникает постхолецистэктомический синдром.
Причины возникновения
• Наиболее частая причина - это остаточные камни в желчных протоках после операции
• Иногда причиной может стать киста желчного протока
• Застой желчи
• Сахарный диабет и ожирение являются причинами появления камней после удаления желчного пузыря
• Дискинезии желчевыводящих путей
Симптомы заболевания постхолецистэктомического синдрома
• Ноющие схваткообразные боли в эпигастрии, в правом подреберье, продолжительностью около 20-30 минут, повторяющие периодические несколько раз в месяц
• Тошнота
• Снижение аппетита
• Отрыжка воздухом
• Вздутие живота
• Диарея
Диагностика
• Общий клинический анализ крови, мочи
• Анализ кала на копрограмму
• Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза)
• УЗИ гепатобилиарной системы
• Манометрия сфинктера Одди
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиюпанкреатография)
Лечение постхолецистэктомического синдрома
• Купирование боли - анальгетики (анальгин,баралгин), спазмолитики (дротаверин, папаверин)
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол)
• Ферментные препараты (креон, фестал, микразим, эрмиталь)
МКБ-10
K91.5 Постхолецистэктомический синдром
Общие сведения
Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.
Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).
Постхолецистэктомический синдром
Причины
Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.
Симптомы постхолецистэктомического синдрома
Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.
Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.
Диагностика
В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.
Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.
Профилактика и прогноз
Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.
Общие сведения
сфинктера Одди – как структурных, так и функциональных. Термин «дисфункция сфинктера Одди» также применяется вместо определения «постхолецистэктомический синдром».
О том, как может проявляться постхолецистэктомический синдром, когда происходит спазм сфинктера Одди и как правильно действовать, чтобы устранить неприятные признаки, речь пойдет в этой статье, где описаны симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома.
Патогенез
В организме сфинктер Одди обеспечивает анатомическую и физиологическую связь между желчевыводящими путями, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.
Желчный пузырь непосредственно задействован в модуляции ответа сфинктера Одди на влияние гастроинтестинальных гормонов. После удаления желчного пузыря реакция сфинктера Одди в ответ на холецистокинин снижается.
Сфинктер Одди
О том, как изменяется функциональное состояние сфинктера Одди после холецистэктомии, существуют разные мнения. В частности, есть теория, что после операции повышается тонус и расширяется общий желчный проток. Также есть мнение, что вследствие холецистэктомии проявляется недостаточность сфинктера Одди, так как он не может длительнее время выдерживать высокое давление желчи. Противоречия, которые отмечаются в описании состояния сфинктера Одди, связаны с тем, что его функции исследовались в разные сроки после проведения холецистэктомии.
Классификация
В современной медицине отсутствует общепринятая классификация постхолецистэктомического синдрома. В зависимости от причины, по которой проявляются такие симптомы, в своей практике медики определяют это состояние широко, применяя такую классификацию:
• Рецидивы образования камней общего желчного протока – как ложные, так и истинные.
• Стенозирующий дуоденальный папиллит.
• Стриктуры общего желчного протока.
• Холепанкреатит
• Вторичные гастродуоденальные язвы — билиарные или гепатогенные.
Однако Римские критерии II 1999 года, а также Римские критерии III 2006 года ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холециетэктомии. Применяется следующая классификация дисфункции сфинктера Одди:
Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Определяется три типа этой разновидности:
Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу. Смешанный тип характеризуется опоясывающей болью, или боль локализуется в эпигастрии. Также проявляются другие признаки, характерные как для билиарного, так и для панкреатического типов.
Причины
Чаще всего признаки ПХЭС проявляются вследствие таких причин:
• Органические и функциональные изменения большого дуоденального сосочка (БДС). Эта причина приводит к появлению болей, температуры и желтухи после удаления желчного пузыря. После такого вмешательства у большинства больных на некоторое время усиливается тонус сфинктера БДС. Но при отсутствии патологических изменений тонус постепенно приходит в норму. Примерно у четверти прооперированных людей отмечается стеноз БДС. Сначала развивается отек, после чего, при продолжительной травматизации при прохождении камней, отмечается его сужение.
• Повреждения желчных протоков и стриктуры. Сужение протока происходит или вследствие изменений стенки, связанных с воспалением, или является следствием нахождения там камня. Иногда на это влияют внешние причины.
• Особенности проведения операции. Рецидив болей развивается в том случае, если в оставленной части желчного пузыря или культе содержатся камни или сгущенная желчь.
• Опухоли желчных протоков. Их могут не обнаружить в процессе операции или они появляются позже.
• Болезни двенадцатиперстной кишки.
• Панкреатит в хронической форме. Часто встречается у людей, которые перенесли холецистэктомию. При технически правильно проведенной холецистэктомии отток панкреатического сока улучается и восстанавливается внешнесекреторная функция железы. Но если фиброзные изменения ярко выражены, то после операции панкреатит может проявиться как самостоятельная болезнь.
Симптомы постхолецистэктомического синдрома
Основные симптомы спазма сфинктера Одди – это проявление приступов сильных или средней интенсивности болей, которые продолжаются более 20 минут и проявляются на протяжении больше чем трех месяцев. Также проявляются диспепсические и невротические расстройства. Беспокоит тяжесть в правом подреберье. Как правило, боль постоянная. Иногда приступы сначала проявляются редко и длятся несколько часов, а потом, в промежутках между приступами, боль вообще не ощущается. У некоторых больных со временем частота приступов и интенсивность болей увеличивается. Связь приступов с приемом пищи у всех проявляется по-разному. Но наиболее часто боль беспокоит через 2-3 часа после еды.
Если причины ПХЭС связаны с истинным рецидивом образования камней желчного протока, то неприятные симптомы появляются не раньше, чем через несколько лет после проведенной операции. В таком случае развиваются следующие признаки:
• Боль в правом подреберье и в правой части эпигастральной области — как правило, монотонная, реже в виде приступов. В большинстве случаев боль менее сильная, чем до проведения операции.
• При ложном рецидиве камнеобразования желчного протока проявления аналогичны истинному рецидиву. Но при таком состоянии симптомы появляются раньше — примерно через 2 года после операции.
Анализы и диагностика
Люди, которым была проведена холецистэктомия, находятся на диспансерном наблюдении у специалиста с целью раннего определения неблагоприятных результатов, а также обеспечения важных профилактических мероприятий и контроля выполнения рекомендаций пациентом.
В процессе диагностики проводится ряд исследований и лабораторных анализов. Врач обязательно изучает анамнез, проводит опрос и осмотр пациента. Для установления диагноза проводят:
В процессе обследования больных, которые жалуются на признаки ПХЭС, используется принцип поиска причин таких проявлений от более простых к сложным, а также использования методик от неинвазивных к более травматичным, но позволяющим получить важную информацию.
Еще один важный момент касается хирургической настороженности при таких симптомах: она должна быть тем больше, чем меньше времени прошло от операции.
Как правило, после лабораторных анализов обследование таких больных начинают с проведения УЗИ брюшной полости, которое дает возможность исключить анатомические изменения органов и перейти к более целенаправленным обследованиям.
Однако, несмотря на то, что возможности современной диагностики достаточно широкие, у определенного количества людей не удается выяснить причину неприятных симптомов после перенесенной холецистэктомии
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Очень важно, чтобы лечение постхолецистэктомического синдрома было комплексным и направлялось на устранение причин проявления неприятных симптомов. Пациенту, который перенес удаление желчного пузыря, необходимо помнить, что правильное питание, четкий режим приема пищи, физическая активность – это важнейшие условия успешной реабилитации после хирургической операции. Также при проявлении болей и других неприятных симптомов проводится медикаментозное лечение.
Лекарства
Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на то, чтобы улучшить моторную функцию сфинктерного аппарата билиарного тракта, восстановить нормальный отток желчи, обеспечить секреции поджелудочной железы.
На тонус сфинктерного аппарата влияют разные группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты. Однако важно учитывать, что у многих из таких лекарств есть ряд серьезных побочных кардиоваскулярных эффектов.
Как правило, назначается схема лечения, включающая применение лекарств разных классов.
Процедуры и операции
При ПХЭС очень важно придерживаться оптимального режима питания, соблюдать диету и наладить ежедневный стул.
Применение других методов лечения целесообразно в том случае, если проведено полное обследование, и их назначил лечащий врач.
Лечение народными средствами
Применять народные средства при постхолецистэктомическом синдроме можно после одобрения таких методов врачом. Некоторые из них могут облегчить состояние и улучшить общее самочувствие больного.
Можно использовать следующие методы народного лечения:
• Сбор трав – первый вариант. Его применяют после удаления желчного пузыря. Необходимо взять по 4 части цветков бессмертника и семян кориандра, а также по 3 части вахты и мяты перечной. Все смешать и залить 2 ст. л. 350 мл кипятка. Через полтора часа процедить и пить по 100 мл перед едой. Однако такое лечение следует обязательно согласовать с врачом.
• Сбор трав – второй вариант (желчегонный). В него входят ромашка, календула, мята перечная, тысячелистник в равных пропорциях. Также следует добавить немного цветков пижмы – ее количество должно быть не больше 10 части от всего количества сбора. Взять 2 ст. л. сбора и залить 250 мл кипятка. Настоять на протяжении часа, процедить, долить воды, чтобы общее количество средства составляло 250 мл. Выпить за три раза на протяжении дня. Употреблять перед едой.
• Сбор трав – третий вариант. Смешать равное количество чистотела, мелиссы, мяты перечной, лапчатки. 1 ст. л. сбора залить 250 мл кипятка, настоять. Пить трижды в день перед едой по трети стакана.
• Сбор трав – четвертый вариант. Смешать по 10 г зверобоя и корней пырея, по 20 г цветков бессмертника и коры крушины ломкой. 2 ст. л смеси залить 500 мл кипятка, варить 5 минут. Пить по полстакана 5 раз в день.
• Отвары и настои трав.
• Корень одуванчика. Его необходимо истолочь в порошок и принимать по половине ч. л. трижды в сутки за 20 мин. до приема пищи, запивая водой.
Профилактика
• Наиболее важное условие профилактики ПХЭС – своевременное проведение хирургической операции, комплексное обследование больных, выполнение всех рекомендаций врача в период реабилитации.
• В период после операции очень важно адекватное медицинское наблюдение, выполнение комплекса реабилитационных мер, который определяет врач.
• Необходимо правильно питаться, строго придерживаясь диеты.
• Также важно исключить нагрузки, как физические, так и эмоциональные.
Диета
• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200 - 1350 рублей в неделю
Рекомендуется есть в основном перетертые блюда. Потреблять можно только теплую пищу, есть 6 раз в день. Последний прием пищи проводится перед сном.
В рацион, среди прочего, входят: подсушенный пшеничный хлеб, кисели, запеченные яблоки, нежирные бульоны, нежирная рыба и мясо, паровые котлеты, овощные пюре.
Последствия и осложнения
• дуоденальная недостаточность в хронической форме;
• хронический билиарнозависимый панкреатит;
• синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• холангит.
Прогноз
Прогноз зависит от того, какие именно причины вызвали развитие постхолецистэктомического синдрома. Более благоприятными являются исходы холецистэктомии, если она была проведена в раннем периоде болезни без осложнений и во время ремиссии воспалительного процесса.