при первичной вегетативной медикаментов.• Обмороки, связанные со снижением объёма циркулирующей крови.слабость, гипотония, головокружение. Диагностика синкопальных состояний Обморок (синкопе) — временная утрата сознания, обусловленная транзиторной общей гипоперфузией головного мозга. Клиника синкопе складывается из предвестников (нехватка воздуха, «дурнота», туман или «мушки» перед глазами, головокружение), периода отсутствия сознания и восстановительной стадии, в которой сохраняется этиопатогенетических механизмов развития основывается на данных тилт-теста, клинических и биохимических анализов, ЭКГ, ЭЭГ, УЗДГ экстракраниальных сосудов. В отношении пациентов с обмороками, как правило, применяется дифференцированная терапия, направленная на устранение
• Причины возникновения обморока
пароксизмов. При отсутствии убедительных
данных о генезе
синкопе осуществляется недифференцированное лечение.
• Диагностика
• Классификация обмороков• Клиническая картина обморока
• Клиника отдельных типов
Общие сведения
обморокатранзиторная потеря сознания • Лечение пациентов с обмороками• Цены на лечениеОбморок (синкопальное состояние, синкопе) ранее расценивался как обмороке. Однако под такое с утратой постурального тонуса. Действительно, именно расстройство мышечного тонуса приводит к падению человека при другое определение, трактующее обморок как определение подходят многие другие состояния: различные виды эпиприступов, гипогликемия, ЧМТ, ТИА, острая алкогольная интоксикация
и пр. Поэтому в 2009 году было принято 1 раз в транзиторную утрату сознания, вызванную общей церебральной гипоперфузией.По обобщенным данным до 50% людей хотя бы пубертатном возрасте. Популяционные исследования указывают течение своей жизни перенесли обморок. Как правило, первый эпизод синкопе приходится на период 10-30 лет, с пиком в трех лет после на то, что частота синкопальных
состояний увеличивается с возрастом. У 35% пациентов повторный обморок возникает в течение неврогенного, так соматического характера. Разнообразие этиопатогенетических механизмов первого.Глобальная преходящая церебральная ишемия, обуславливающая обморок, может иметь самые различные причины как диагностике причин и синкопе и его эпизодический характер объясняет возникающие у врачей значительные трудности в
Обморок (синкопе)
выборе лечебной тактики при обмороке. Вышесказанное подчеркивает междисциплинарную актуальность данной проблемы, требующую участия специалистов в области неврологии, кардиологии, травматологии.может наблюдаться при Другим механизмом, провоцирующим обморок, является снижение оксигенации крови, т. е. снижение содержания кислорода в крови при нормальном ОЦК. Синкопе такого генеза при гипервентиляции легких. По некоторым данным, около 41% приходится на обморок, этиологию которого так болезнях крови (железодефицитной анемии, серповидно-клеточной анемии), отравлении угарным газом, заболеваниях органов дыхания (бронхиальной астме, обструктивном бронхите). Вызвать обморок может
Классификация обмороков
также уменьшение содержания в крови СО2, что часто наблюдается к созданию нескольких и не удается установить.Попытки систематизации различных типов обморока привели состояния, в основе которых классификаций. В основе большинства из них лежит этиопатогенетический принцип. К группе нейрогенных обмороков относят вазовагальные наличием аритмии (АВ-блокады, тахикардии, СССУ), сбоем в работе лежит резкая вазодилатация, и ирритативные (синдром каротидного синуса, обмороки при языкоглоточной и тройничной невралгиях). К ортостатическим синкопе принадлежат обмороки, обусловленные вегетативной недостаточностью, снижением ОЦК, медикаментозно-индуцированная ортостатическая гипотония. Обморок кардиогенного типа возникает вследствие сердечно-сосудистых заболеваний: гипертрофической кардиомиопатии, стеноза легочной артерии, аортального стеноза, легочной гипертензии, миксомы предсердий, инфаркта миокарда, клапанных пороков сердца. Аритмогенный обморок провоцируется атипичных.
Клиника отдельных типов обморока
электрокардиостимулятора, побочным действием антиаритмиков. Выделяют также цереброваскулярный (дисциркуляторный) обморок, связанный с патологией сосудов, кровоснабжающих церебральные структуры. Обмороки, триггерный фактор которых не удалось установить, относят в группу выступать продолжительное стояние, пребывание в душном Вазовагальный обморок — наиболее частый тип синкопального состояния. Его патогенетический механизм состоит в резкой периферической вазодилатации. Триггером приступа может лечь или сесть, выйти из душного месте, перегрев (в бане, на пляже), избыточная эмоциональная реакция, болевой импульс и т. п. Вазовагальное синкопальное состояние развивается только в вертикальном состоянии. Если пациенту удается стадийность. Первая стадия длится или жаркого помещения, то обморок может окончиться на пресинкопальной стадии. Для вазовагального типа синкопе характерна выраженная нормальной ЧСС. В постсинкопальной стадии до 3-х мин, за которые пациенты успевают сообщить окружающим, что им «плохо». Стадия собственно обморока продолжается 1-2 мин, сопровождается гипергидрозом, бледностью, мышечной гипотонией, падением АД с
нитевидным пульсом при возникает при патологии (от 5 мин до 1 ч) на первый план выходит слабость.Цереброваскулярный обморок зачастую сдавление позвоночной артерии позвоночника в шейном отделе (спондилоартрозе, остеохондрозе, спондилезе). Патогномоничным триггером этого типа обморока является резкий поворот головой. Происходящее при этом резким ослаблением постурального ведет к внезапной мозговой ишемии, влекущей за собой
утрату сознания. На пресинкопальной стадии возможны фотопсии, шум в ушах, иногда — интенсивная цефалгия. Собственно обморок характеризуется брадикардии при раздражении тонуса, что сохраняется в постсинкопальной стадии.Ирритативный обморок развивается как следствие рефлекторной ахалазии кардии, язвенной болезни 12-п кишки, гиперкинезии желчных путей блуждающего нерва импульсами из его рецепторных зон. Появление таких обмороков может наблюдаться при состояния характеризуется коротким, всего несколько секунд, периодом предвестников. Сознание отключается на и др. заболеваниях, сопровождающихся формированием аномальных висцеро-висцеральных рефлексов. Каждый вид ирритативного обморока имеет свой
триггер, например, специфический приступ боли, глотание, проведение гастроскопии. Данный тип синкопального наблюдается у 13% пациентов с инфарктом 1-2 мин. Постсинкопальный период зачастую отсутствует. Как правило, отмечаются повторные стереотипные обмороки.Кардио- и аритмогенный обморок патологии. Особенностями являются: возникновение независимо от миокарда. В таких случаях синкопе является первым симптомом и серьезно осложняет диагностику основной встать после первого положения человека, наличие симптомов кардиогенного коллапса, большая глубина утраты сознания, повторение синкопального пароксизма при попытке больного сокращений.
обморока. Синкопальные состояния, входящие в клинику синдрома Морганьи–Эдемса–Стокса, характеризуются отсутствием предвестников, невозможностью определить пульс и сердцебиение, бледностью, доходящей до синюшности, началом восстановления сознания после появления сердечных положение. Наблюдается у гипотоников, лиц с вегетативной Ортостатический обморок развивается только во время перехода из горизонтальной позиции в вертикальное «затуманивания» при резкой перемене дисфункцией, пожилых и ослабленных больных. Обычно такие пациенты указывают на неоднократные случаи головокружения или
Диагностика
В диагностике синкопальных положения тела. Зачастую ортостатический обморок не является патологическим состоянием и не требует дополнительного лечения.
Первая помощь при обмороке
Первостепенным является создание состояний неопределенного генеза широкое применение нашел тилт-тест, позволяющий определить механизм возникновения синкопе.пациента холодной водой условий, способствующих лучшей оксигенации головного мозга. Для этого пациенту придают горизонтальное положение, ослабляют галстук, расстегивают ворот рубашки, обеспечивают приток свежего воздуха. Брызгая в лицо со значительным падением и поднося к носу нашатырный спирт, пытаются вызвать рефлекторное возбуждение сосудистого и дыхательного центров. При тяжелом синкопе антиаритмики, при остановке сердца АД, если выше перечисленные действия не возымели
Лечение пациентов с обмороками
успеха, показано введение симпатикотоников (эфедрина, фенилэфрина). При аритмии рекомендованы делиться на недифференцированное — введение атропина и непрямой массаж сердца.Терапевтическая тактика у больных с синкопе при неустановленном генезе и дифференцированное лечение. Недифференцированный подход является общим для всех типов синкопальных состояний и особенно актуален уравновешенности. Препаратами 1-го ряда в обморока. Основными его направлениями являются: снижение порога нейрососудистой возбудимости, повышение уровня вегетативной устойчивости, достижение состояния психической (этафедрина, мидодрина), ингибиторов захвата серотонина лечении обмороков выступают b-адреноблокаторы (атенолол, метопролол). При наличие противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов применяют эфедрин, теофиллин. К препаратам 2-го ряда относятся ваголитики (дизопирамид, скополамин). Возможно назначение вазоконстрикторов
Дифференцированная терапия обморока (метилфенидата, сертралина). В комбинированном лечении используют различные седативные препараты (экстракт корня валерианы, экстракт мяты лимонной и мяты перечной, эрготамин, эрготоксин, экстракт белладонны, фенобарбитал), иногда — транквилизаторы ( оксазепам, медазепам, феназепам).основана на применении выбирается в соответствии с его типом и клиническими особенностями. Так, терапия обморока при синдроме каротидного синуса или языкоглоточной невралгией, является применение антиконвульсантов симпато- и холинолитиков. В тяжелых случаях показано хирургическая денервация синуса. Основным в лечении
обморока, связанного с тройничной требуют мероприятий, направленных на ограничение (карбамазепина). Вазовагальный обморок лечиться преимущественно в рамках недифференцированной терапии.Повторяющиеся ортостатические синкопе вазоконстрикции назначают дигидроэрготамин объема крови, депонирующегося в нижней части тела при переходе в вертикальное положение. Для достижения периферической кардиовертера-дефибриллятора.
и a-адреномиметики, для блокирования вазодилятации периферических сосудов — пропранолол. Пациенты с кардиогенным обмороком курируются кардиологом. При необходимости решается вопрос об имплантации причинных заболеваний.
Определение болезни. Причины заболевания
Следует отметить, что во всех случаях синкопе лечение пациентов обязательно включает терапию сопутствующих и внезапное начало и Обморок (от латинского syncope — "обморок") — это внезапная кратковременная потеря сознания из-за снижения мозгового кровоснабжения. Для обморока характерно случаях чаще применяют короткая продолжительность. Человек при этом
чувствует мышечную слабость и падает, после чего полностью восстанавливается самостоятельно . Врачи в таких 100 гр мозгового термин "синкопальные состояния".В норме кровоток по церебральным артериям составляет 60-100 мл на через 4-6 секунд возникает вещества в минуту. При его снижении
Причины обморока
до 20 мл на 100 гр
в минуту уже (АД), которое возникает при обморок.Рефлекторное снижение тонуса сосудов (например, при стрессе, сильном кашле, чихании).
Ортостатическая гипотензия — понижение артериального давления — производных фенотиазина (наиболее частая причина).
перемене положения тела, например, когда человек сидел или лежал, а потом резко встал. Причины ортостатической гипотензии:• Приём лекарств, расширяющих сосуды (вазодилататоров), мочегонных (диуретиков) и психиатрических препаратов: антидепрессантов и нейролептиков
• Уменьшение объёма циркулирующей • Задержка жидкости в венах при физической нагрузке (нагрузочная гипотензия), длительном пребывании в
положении лежа, приёме пищи (посттрандиальная гипотензия).с гибелью нервных крови. Может быть вызвано кровотечением, жидким стулом или рвотой.• первичная дисфункция связана Леви или мультисистемной клеток в нервных
узлах при заболеваниях вегетативной нервной системы (вегетососудистой дистонии, болезни Паркинсона, деменции с тельцами (сахарный диабет, почечная недостаточность, повреждения спинного мозга атрофии);• вторичная является синдромом
при хронических заболеваниях, которые напрямую не
поражают нервную систему при аортальном стенозе, инфаркте миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, внутрисердечных новообразованиях (миксоме сердца и или поражение ствола мозга).
Болезни сердца:• структурные поражения сердца 1-3 % посещений отделения неотложной др.), тампонаде сердца, патологии перикарда, врождённых аномалиях коронарных артерий.Распространённость обмороков достаточно высокая. В США примерно Штатах составляет 6,2 случая на помощи и до 6 % госпитализаций каждый год приходится на обморок. Частота развития первичного обморока в Соединённых Японии распространённость обморока 1000 человеко-лет . Повторные обмороки встречаются у 3 % пациентов, причём примерно у 10 % состояние связано с заболеваниями сердца. В Европе и
У женщин и такая же, как и в США: 1-3,5 % посещений отделений экстренной медицинской помощи в год.помощи в больницах мужчин риск развития обморока одинаковый, существенных расовых различий тоже не наблюдается. Согласно данным Национального исследования амбулаторной медицинской потери сознания (т. е. не связанные с США (NHAMCS), обморок встречается во всех возрастных группах, но взрослое население страдает чаще. У молодых пациентов преобладают некардиальные причины
У детей обмороки болезнями сердечно-сосудистой системы), а в старшей возрастной группе обморок чаще связан с патологиями сердца .пожилом возрасте увеличивается случаются очень редко, с возрастом риск повышается. Пациенты старше 80 лет относятся к
Обмороки при беременности
группе высокого риска, так как в американского исследования, примерно из 482 частота ишемической болезни сердца, патологии миокарда, аритмии и других заболеваний.По данным крупного одного обморока. К неблагоприятному течению тыс. беременных обмороки возникали у 1 % женщин. У 32,3 % пациенток обморок произошёл в первом триместре, у 44,1 % — во втором, и у 23, 6% — в третьем. У 8 % женщин в течение
беременности возникало больше симптомов проконсультируйтесь у беременности приводили обмороки только в первом > 70 %.
Симптомы обморока
триместре .При обнаружении схожих три стадии последовательно
врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!В симптоматике обморока сопровождаться кратковременными тоническими сменяют друг друга:Если пациент пытается удержаться на ногах, возможно падение и
получение значительных травм. Глубокие обмороки могут Постсинкопальная стадия (восстановительный период после судорогами (редко возникает 2-3 подёргивания мышц). Может возникать непроизвольное мочеиспускание и реже дефекация (неудержание кала) Продолжительность стадии обычно 5-60 секунд.сердца и живота. Часто сохраняется бледность обморока). Человек возвращается в сознание, обычно сразу ориентируется
Патогенез обморока
в случившемся и помнит, что произошло. Ощущает слабость, вялость, головную боль, дискомфорт в области мозгового кровотока (гипоперфузии). Это возможно при кожных покровов, неуверенность движений, снижение АД. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов .Обморок происходит из-за кратковременного (на 6-8 секунд) прекращения или снижения головного мозга в уменьшении центрального систолического
давления (уровня давления в момент максимального сокращения
сердца) до 50-60 мм рт. ст., что на уровне • Уменьшение сердечного выброса
положении стоя соответствует 30-45 мм рт. ст.
Уменьшение сердечного выброса
Причины снижения артериального давления:
причины:(насосной функции сердца).• Снижение общего периферического сопротивления сосудовкардиоингибиторным. Выделают четыре основные при раздражении рецепторов 1. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) или временная остановка сердца (асистолия). Например, обмороки при синдроме каротидного синуса развиваются
может потерять сознание.давления (барорецепторов) в области раздвоения общей сонной артерии. При этом ритм сердца замедляется, снижается АД и мозговое кровоснабжение, вследствие чего человек артерий. Провоцирующими факторами являются Чаще встречается у пожилых мужчин, в анамнезе которых есть артериальная гипертония и атеросклероз сонных системы и рефлекторной
повороты головы (например, во время бритья), ношение тугих воротников, туго затянутый галстук и др. Механизм обморока связан
Снижение общего периферического сопротивления сосудов
с активацией блуждающего нерва парасимпатической нервной
развития:брадикардией.При ортостатической гипотензии обморокИмеет три фактора развивается вазовагальный тип 1. Низкая активность симпатической нервной системы приводит к недостаточному сужению сосудов, в результате чего работать, стимулируются механорецепторы сердца, активируется парасимпатическая нервная обморока. Например, в результате длительного стояния происходит снижение притока крови к сердцу, сердце начинает усиленно расширяются и развивается
система, что приводит к снижению тонуса сосудов. Активности симпатической нервной системы не хватает, чтобы поддерживать адекватный тонус сосудов, из-за чего сосуды с центрами, которые расположены в брадикардия (снижение ЧСС).2. Функциональные расстройства. Обморок иногда провоцируется
страхом или болью, часто возникает при проведении медицинских вмешательств. Сам обморок связан обморока тесно взаимосвязаны головном мозге и относятся к лимбической системе.Оба механизма развития может быть связано и обычно действуют совместно. Например, скопление жидкости в нижней части тела при ортостатической гипотензии сердечный выброс, то есть действуют
Стадии обмороков
так же с расширением сосудов, в результате уменьшается
венозный возврат к сердцу и уменьшается
сознания.
оба патологических механизма.В развитии обморока
Виды обмороков
выделяют три стадии:
• Пресинкопальная (предобморочная) — характеризуется начальными проявлениями, которые предшествуют потере К рефлекторным обморокам
• Обморок (синкопе) — разгар симптоматики, потеря сознания.• Постсинкопальная (после обморока) — период восстановления и остаточных явлений.1. Рефлекторные (нейрогенные) обмороки, или аноксические судорогисосудистого тонуса и относят:• Вазовагальный (вазодепрессорный) обморок. Возникает при неправильной работе вегетативной нервной системы на регуляцию высокой частотой и сердечного ритма. Может случаться не только у молодых, но и у
пожилых пациентов. Обычно начинается прогрессирующими предвестниками: бледность, повышенное потоотделение и/или тошнота . Вазовагальный обморок характеризуются при переходе из продолжительностью обмороков, сопровождаются тяжёлыми травмами
во время падений. К вазовагальным обморокам относят:• Ортостатический обморок возникает
страх.горизонтального положения в
вертикальное или сидячее.• Эмоциональный, например, когда человек испытывает
сильную боль или
• возникновении защитных рефлексов: кашля, чихания;
• Ситуационный возникает при определённых условиях:
• при физиологических рефлексах: мочеиспускании и дефекации (опорожнения прямой кишки);связан с различными • нагрузке;• других условиях: смехе, игре на духовых инструментах и т. д.• Синдром каротидного синуса артерии в месте воздействиями на рефлексогенную зону каротидного синуса, что приводит к
развитию обморока. Каротидный синус — это небольшое расширение у начала сонной с предполагаемой, но не выясненной её разделения на наружную и внутреннюю сонные артерии.• Неклассические атипичные обмороки уровнем в плазме рефлекторной природой, когда обследования не
выявили других причин обморока. К этой группе сейчас относят обмороки, связанные с пониженным вазовагального ортостатического обморока крови вещества аденозина, который обладает антиаритмическим действием.2. Обмороки при ортостатической
гипотензии. В отличие от • Лекарственные обмороки, связанные с приёмом
есть внешняя причина или острое болезненное
состояние, способствующее развитию обморока. К данному виду • Тилт-тренинг при вазовагальных относят:
обмороках — переход из положения лежа в положение стоя (от одного до
нескольких повторений) или длительное пребывание
в положении стоя (с постепенным наращиванием времени) .• Лекарственная терапия также
Осложнения обморока
используется при неэффективности вышеперечисленных методов терапии. Мидодрин повышает АД, когда пациент лежит
на спине и стоит, тем самым уменьшает
проявления ортостатической гипотензии. Также положительное влияние может оказать флудкортизон
за счёт увеличения объёма жидкости в организме.• Имплантация электрокардиостимулятора: при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокадах, двухпучковой блокаде ножек
пучка Гиса.
• Катетерная абляция при желудочковой тахикардии и суправентрикулярных тахикардиях. Подразумевает введение специальных катетеров-проводников в полость сердца через сосуды и подачу по ним радиочастотного импульса, который разрушает участок ткани, отвечающий за неправильный
Когда нужно обратиться к врачу
ритм.Также подбирается антиаритмическая лекарственная терапия.
Вызывать ли скорую помощь при обмороке
При обмороках, которые развиваются на фоне структурного поражения вызвать, если обморок сопровождается одним из следующих
симптомов:
• сильная головная боль;• необычные боли в
груди, животе или спине;• кровь изо рта
или анального отверстия;• чёрный или дёгтеобразный
стул;• учащённое или неритмичное
сердцебиение;
• боли при дыхании;• несколько приступов потери
сознания подряд;
• судороги;
• спутанность сознания;
• сильная слабость;Эти симптомы могут указывать на тяжёлое состояние. В таких случаях скорую помощь нужно вызвать немедленно, не дожидаясь, когда станет легче. Самостоятельно ехать в больницу пациенту не
Анамнез
следует.Диагностика обморока включает в себя тщательный сбор анамнеза и осмотр больного . Выяснение анамнеза заболевания, осмотр и проведение 12-канальной ЭКГ относятся к рекомендациям уровня А (самый высокий уровень доказательств) Американского общества врачей неотложной помощи (ACEP) 2007 года по
обмороку .При расспросе пациента
врач выясняет:• Были ли провоцирующие
факторы (страх, усталость, недосыпание, душное помещение, голодание, приём алкоголя).• Чем занимался пациент до обморока (находился в покое или была физическая нагрузка), что именно делал, когда почувствовал себя плохо. Если приступ случился во время бритья, сильного кашля, мочеиспускания или акта дефекации, это указывает на
рефлекторную природу обморока.• В каком положении находился пациент до обморока (лежал, сидел или стоял). В состоянии покоя и лежа чаще возникают кардиогенные приступы. Обмороки, возникшие через пару минут после смены положения тела, указывают на ортостатическую
гипотензию.• Какими были предобморочные симптомы (головокружение, нечёткость зрения, тошнота и др.) и как больной чувствовал себя после
обморока.• Имеются ли какие-либо заболевания, принимает ли пациент
Осмотр и физикальное обследование
какие-то лекарственные препараты.
Оцениваются жизненно-важные показатели:• Высокая температура может указывать на инфекцию
как причину обморока.• Высокая ЧСС (тахикардия) может быть признаком острого коронарного синдрома или тромбоэмболии лёгочной
артерии (ТЭЛА).• Шумы сердца при аускультации (выслушивании) указывают на наличие
Лабораторная диагностика
клапанного поражения сердца.Из лабораторных исследований • Нейрогенная ортостатическая гипотензия дисфункции.• Нейрогенная ортостатическая гипотензия при вторичной вегетативной
Диагностические тесты
дисфункции.3. Кардиальные обмороки :• Связанные со структурными
изменениями сердца, например при аортальном стенозе, инфаркте миокарда и др.• Высокий риск травматизации при падениях (ушибы, ссадины, переломы) .• Повышенная опасность дорожно-транспортных происшествий у водителей.• Снижение качества жизни, ограничения в привычном образе жизни.• Редко может западать язык с перекрытием дыхательных путей (обтурацией) и развитием нарастающего
удушья (асфиксии), вплоть до летального исхода.• Внезапная сердечная смерть.Обморок, как правило, не угрожает жизни пациента, но когда он вызван сердечно-сосудистым заболеванием, прогноз может быть неблагоприятным. К остановке сердца
при обмороке может привести плохо переносимая желудочковая тахикардия, особенно если она часто повторяется .Обратиться к доктору нужно при первом в жизни обмороке.
Скорую помощь необходимо 2. Активная ортостатическая проба (проба Шеллонга). В ходе этой пробы обследуемый самостоятельно переходит из положения лежа в положение сидя. Исследование включает в себя измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя в течение
3 минут.
Критерии положительной пробы:• систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более или диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с исходными
показаниями;• систолическое АД становится менее 90 мм
рт. ст.3. Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест). Пациент ложится на механизированный стол, который может наклоняться под углами 30-60°. Стол резко переводят из горизонтального положения в вертикальное. При этом кровь пациента перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает падение давление в правых
отделах сердца.
Критерии положительной пробы:• регистрируется значительное снижение АД и ЧСС, вплоть до продолжительной
асистолии;• состояние больного ухудшается
до обморока.Тилт-тест противопоказан пациентам с заболеваниями сердца с низким сердечным
выбросом.4. Проба Вальсальвы используется для оценки вегетативной нервной системы. Суть пробы в попытке сделать сильный выдох при закрытом сомкнутых голосовых связках. То есть происходит рте, зажатом носе и натуживание во время максимального вдоха при задержке дыхания в
течение 30-40 с.
Критерии положительной пробы:• отсутствие изменения АД и увеличения ЧСС (характерно для нейрогенных обмороков), выраженное снижение АД (характерно для ситуативных обмороков, например возникающих при
кашле)• состояние больного ухудшается
до обморока.5. Проба с глубоким дыханием (гипервентиляция). Заключается в более глубоком и частом (около 20 в минуту) дыхании в течение 2-3 минут. Количество времени может отличаться. Провоцируется рефлекторное сужение сосудов за счёт избыточного выведения углекислого газа и сдвига используют в первую очередь общий анализ крови и мочи, анализ электролитов и уровня глюкозы в сыворотке крови.
У пациентов с
обмороками используют ряд диагностических тестов:
Дифференциальная диагностика
1. Массаж каротидного синуса выполняется пациентам старше
40 лет с обмороками неясного происхождения, которые предположительно развиваются
по рефлекторному типу. Массаж проводят в положении пациента лежа на спине, врач прижимает общую
сонную артерию в течение 5-10 минут. Во время массажа обязательным условием является измерение АД и ЭКГ-мониторирование.Критерии положительного результата теста: асистолия (остановка сердца) на протяжении 3 секунд и более и падение систолического АД на 50 мм рт. ст., что свидетельствует о гиперчувствительности каротидного синуса.Пробу нужно проводить
с осторожностью у пациентов с транзиторной ишемической атакой и инсультом в анамнезе, а также со стенозом сонных артерий возникнуть при разрыве аневризмы (патологического расширения сосуда) на фоне гипертонической болезни или при черепно-мозговой травме. Сильная головная боль после обморока указывает на причину. В отличие от классической клиники обморока, потеря сознания происходит не внезапно, а медленно прогрессируя
.3. Синдром подключичного обкрадывания. Синдром характеризуется обратным током крови по позвоночной артерии из-за стеноза (сужения) подключичной артерии. Соответственно, кровоснабжение головного мозга снижается, что приводит к развитию ишемии (недостатка кислорода) в вертебро-базилярном бассейне. В отличие от обычного обморока всегда дополнительно присутствует неврологическая
симптоматика .Для дифференциальной диагностики разных типов потери сознания в том числе тех, которые не относятся к обморокам (ТЭЛА, эпилептический припадок и некоторые другие), выполняется определённый комплекс
исследований:• При подозрении на кардиальный обморок — ультразвуковое исследование сердца для длительного мониторирования), оценка АД, велоэргометрия (нагрузочный тест на (ЭХО КГ), мониторинг ЭКГ (холтеровское исследование, имплантируемые регистраторы ЭКГ велосипеде, во время которого регистрируется ЭКГ и измеряется уровень АД), анализ на тропонин (белок сердечной мышцы, специфический маркёр повреждения сердца), биохимический анализ на
аденозин.• При подозрении на
ТЭЛА — тест на D-димер (маркер тромбозов).• При нейрогенном синкопе — тилт-тест и массаж
каротидного синуса.• При ортостатическом синкопе
— проба Шеллонга, проба с 30-минутным стоянием, тилт-тест, суточный мониторинг АД.• При потере сознания церебро-васкулярной природы — МРТ и КТ головного мозга для исключения очагового поражения, УЗДГ магистральных артерий головы, при необходимости выполняется ангиография и рентгенография
шейного отдела позвоночника.• При эпилептических приступах — МРТ и КТ головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг, проба с гипервентиляцией
при проведении ЭЭГ.• При психогенных припадках
— консультация психиатра.• При подозрении на ортостатическую гипотензию — анализ на вазопрессин (гормон гипоталамуса), эндотелин-1 (сосудосуживающий пептид), натрийуретический пептид (в норме выделяется в кровь при растяжении сердечных стенок — маркер сердечной недостаточности). Повышение данных маркеров также может наблюдаться при обмороках кардиального
генеза .• При синдроме каротидного синуса или пароксизмальной предсердножелудочковой блокаде (замедлении или прекращении прохождения импульса между предсердиями и желудочками) — анализ крови на аденозин. Повышение уровня возможно, например при вазовагальном
Первая помощь при обмороках
обмороке .• Если человеку стало плохо, постараться подхватить его перед падением, чтобы уберечь от
травм.• Аккуратно уложить больного реакции крови в щелочную сторону. Таким образом оценивается
способность организма выносить пониженное кровоснабжение мозга. Чаще всего данная
проба используется при электроэнцефалографии.Критерии положительной пробы:
• состояние больного ухудшается до обморока.• Кома. Потеря сознания длится намного дольше, чем при обмороке.
• Обмороки при цереброваскулярных заболеваниях.Можно выделить несколько причин обмороков, которые связаны с
Рефлекторные обмороки
цереброваскулярными заболеваниями:После приступа выявляются симптомы вестибуло-атактического синдрома (шаткость при ходьбе, рвота, тошнота) а также очаговый неврологический дефицит (слабость, онемение в конечностях одной из половин тела, двоение в глазах и др.). При расспросе пациента выясняется наличие у него атеросклероза сосудов по данным УЗДГ, аномалии развития магистральных
артерий головы или патологии в шейном отделе позвоночника: деформирующего спондилёза, спондилолистеза шейного отдела позвоночника.2. Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками головного мозга). Субарахноидальное кровоизлияние может симптомов. Манёвр напряжения ног представляет собой их скрещивание с напряжением мышц ног, живота и ягодиц тоже на максимально возможное время, до исчезновения симптомов. Во время выполнения этих маневров происходит увеличение сердечного выброса и повышение АД
в предсинкопальном периоде.3. Лекарственная терапия. К медикаментозному лечению прибегают в том случае, если нет эффекта от коррекции образа жизни и от тренировок с манёврами контрдавления. Флудкортизон увеличивает реабсорбцию (всасывание) натрия в почках и увеличивает объём плазмы крови, поэтому может быть эффективен в снижении частоты рефлекторных обмороков у пациентов с низконормальным АД (110/70 мм рт. ст.). Применяются препараты для сужения сосудов (агонисты альфа-адренорецепторов), например препарат мидодрин
.Для лечения вазовагальных обмороков используют препараты группы бета-блокаторов, например метопролол для прерывания патологического рефлекса, связанного с учащением пульса непосредственно перед падением АД. Также используются антидепрессанты, уменьшающие обратный захват серотонина в центральной нервной системе. Доказано, что серотонин участвует в регуляции АД и ЧСС и использование препаратов данной группы (например, флуоксетина) может быть эффективно при вазовагальных повторяющихся
обмороках .4. Электрокардиостимуляция. Имплантация электрокардиостимулятора для снижения частоты рецидивов обмороков показана ограниченному числу пациентов с выраженными рефлекторными обмороками. Это пациенты старше 40 лет со спонтанными асистолиями (внезапными остановками кровообращения) более 3 секунд или бессимптомными паузами более 6 секунд, а также пациентам при выявлении асистолии во время тилт-теста с рецидивирующими
Ортостатическая гипотензия
обмороками.• Изменение образа жизни: рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати, также пациент должен обращать внимание на предвестники обморока, чтобы вовремя принимать
безопасное положение.• Увеличение объёма жидкости до 2-3 литров в сутки и поваренной соли до 10 граммов (при отсутствии артериальной
гипертензии).• Манёвры контрдавления рекомендуются
пациентам, имеющим предвестники обморока.• Абдоминальный бандаж и компрессионные чулки могут уменьшить застой жидкости в венозной системе и тем самым
снизить вероятность обморока.• Уменьшение дозы или отказ от лекарств
с гипотензивным действием.на спину и приподнять ноги, чтобы кровь оттекала к голове.• Открыть окно, чтобы обеспечить доступ свежего воздуха.• Освободить шею пострадавшего (расстегнуть первые пуговицы
рубашки, ослабить воротник, снять галстук).• Побрызгать на лицо человека холодной водой или обтереть мокрым полотенцем.Терапия обмороков зависит от механизма развития: расширение сосудов из-за снижения их тонуса или снижение частоты сердечных сокращений.1. Коррекция образа жизни. Необходимо убедить пациента
Кардиальные обмороки
в том, что его обмороки носят доброкачественный характер, обучить распознавать провоцирующие факторы, чтобы избегать их
(например, не находиться долго в положении стоя, при возникновении предвестников присесть или лечь, избегать массовых скоплений людей и душных помещений). Увеличить употребление жидкости .2. Выполнение манёвров контрдавления. Манёвр напряжения рук заключается в сильном сжатии одной руки
другой с постепенным их отведением в
течение максимально возможного времени до исчезновения сердца (острого инфаркта миокарда, тяжёлого аортального стеноза, внутрисердечных новообразований, тампонады перикарда, патологии коронарных артерий и др.) требуется лечение основного заболевания.
Лечение обморока при беременности
Беременным женщинам следует рассказать своему лечащему врачу о склонности к обморокам и уделить особое внимание немедикаментозным способам профилактики. Для этого нужно пить больше жидкости и выполнять манёвры контрдавления при появлении предобморочных симптомов: лечь на левый бок, чтобы устранить сдавление вен брюшной полости увеличенной маткой. Также по возможности следует избегать ситуаций, которые могут спровоцировать приступ.
Прогноз
Наиболее опасными считаются кардиогенные обмороки. Учащение обмороков напрямую связано с прогрессированием основного заболевания. Пациенты значительно ограничены в повседневной активности. А также в этой группе наибольший процент летальных исходов. Было показано, что летальность при кардиогенных обмороках в течение одного года достигает 18-33 % .
Рефлекторные обмороки и обмороки, связанные с ортостатической гипотензией, имеют благоприятный прогноз. Они не увеличивают летальность, и рецидивы их достаточно редки. Пациенты знают провоцирующие факторы таких обмороков, стараются их избегать или купировать самостоятельно в пресинкопальном периоде. Тем не менее, риск травматизации сохраняется.
Профилактика
При рефлекторном обмороке:
• Избегать провоцирующих ситуаций: душных помещений, больших скоплений людей, ношения тугих воротников.
• При наличии предвестников обморока рекомендуется напрягать мышцы рук, сжимать мяч или скрещивать ноги. Если предобморочное состояние возникает в положении стоя, необходимо сесть или лечь.
• Проводить терапию причин ситуационных обмороков, например кашля или чихания.
• Остерегаться приёма большого количества жидкости перед сном, если обмороки связаны с мочеиспусканием.
• Употреблять большое количество жидкости в течение дня.
• Выполнять умеренные физические нагрузки.
• Спать с приподнятым изголовьем кровати.
При ортостатической гипотензии:
• Отменить или уменьшить дозы провоцирующих препаратов.
• Употреблять большое количество жидкости, увеличить потребление поваренной соли для увеличения внутрисосудистого объёма.
При кардиогенных обмороках профилактика заключается в лечении основной болезни.