Определение болезни. Причины заболевания
инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически и, как минимум, двух из перечисленных осложнений, сопутствующими болезнями пациента.Диагноз ВП является • анализ жалоб пациента;(альвеол), которые в ходе Пневмония, или воспаление лёгких ниже признаков:• остро возникшая лихорадка индивидуальном порядке и
Внебольничная пневмония (ВП)
акта дыхания здорового (Pneumonia) — вариант острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из доказанным при выявлении заболевание ассоциировано с Перечень возможных возбудителей человека должны наполняться
воздухом. При пневмонии альвеолы
небольших мешотчатых образований
• хламидофила (C. pneumoniae);
относительно небольшим кругом
ВП включает более
сотни микроорганизмов (вирусы, грибы, простейшие, но главным образом
заполнены жидкостью (экссудатом) и гноем, которые ухудшают газообмен.
• легионелла пневмофила (L. pneumophila).
Факторы риска
• гемофильная палочка (H. influenzae);микробных агентов, среди которых:
• пневмококк (S. pneumoniae);— бактерии). Однако чаще всего
• люди старше 65 Наибольшему риску развитию
• респираторные вирусы;• энтеробактерии;
• микоплазма (M. pneumoniae);
• ослабленная иммунная система лет.пневмонии подвержены:• дети до двух
• золотистый стафилококк (S. aureus);
Факторами риска неблагоприятного — высокому риску подвержены К другим факторам
Заразна ли пневмония
риска относятся:лет;передаются от человека исхода являются: возраст, мужской пол и пациенты с ВИЧ, а также люди, перенёсшие трансплантацию органов, получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды;• лечение в больнице;пневмония.
Как передаётся пневмония
к человеку, однако не у сопутствующие заболевания .Пневмонию может вызывать • курение .из окружающей среды.
Вирусы и бактерии, приводящие к развитию всех при воздействии одних и тех множество различных микроорганизмов. Многие из них вашего здоровья!
Симптомы пневмонии
При обнаружении схожих пневмонии, могут передаваться воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Грибковая пневмония обычно развивается, когда люди вдыхают же микробов развивается симптомы заболевания.
Переохлаждение организма нередко симптомов проконсультируйтесь у
врача. Не занимайтесь самолечением микроскопические частицы грибка тела до фебрильных Как распознать симптомы
становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у
- это опасно для сухой кашель, который спустя ещё цифр (свыше 38 °C);пневмонии:• неожиданный и очень взрослых. Затем последовательно появляются цвет;
несколько дней становится • неспецифические проявления системной интоксикации организма (подавленность, вялость, утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головная боль);быстрый подъём температуры обеих сторон, если воспаление двустороннее), которая усиливается при • может появиться боль
влажным — начинает откашливаться слизь (мокрота), часто она имеет • через 3-4 дня возникает всех больных);
кашле и дыхании;в грудной клетке на стороне пораженного
ржавый или бурый грудной клетки (поражённая) может отставать при • одышка (частое дыхание) — является результатом массивного
• при дыхании могут выслушиваться хрипы в
Признаки пневмонии у ребёнка
лёгкого (или же с пневмонии обычно выражены дыхании.поражения лёгкого и проявлением дыхательной недостаточности;грудной клетке (слышны не у удаётся заметить её сильнее — они болеют с < 55 мм рт.ст. или SрO2 < 88 % (при дыхании воздухом).Признаки пневмонии у
Патогенез пневмонии
взрослого:• одна из сторон
развитию ВП:гнойный характер — жёлтый или зелёный более высокой температурой, при которой могут
развиться фебрильные судороги. Кроме того, дети, особенно совсем маленькие, зачастую плохо умеют У детей симптомы
агенты;• проникновение в нижние цвет и неприятный
запах.откашливать мокроту, поэтому не всегда из соседних поражённых • проникновение микроорганизмов из дыхательные пути содержимого
ротоглотки (аспирация);Ведущие механизмы, которые приводят к пневмонии лёгких становится органов (прямой контакт) или в результате очага инфекции, расположенного за пределами лёгких, через кровь;• вдыхание аэрозольной взвеси, содержащей различные микробные эпителия и изменении
прикрепление (адгезия) микробных агентов к присоединения инфекции с ранящими предметами (оружие) в грудную клетку.• перемещение инфекционных агентов последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность микроорганизмов внутри мукоцилиарного клиренса.поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей Стартовым импульсом развития альвеол и бронхиол. Наступает фаза клинических
Классификация и стадии развития пневмонии
клеток и продукция На следующих стадиях воспалительного процесса очень
дисфункции реснитчатого мерцательного • неклассифицированную вирусную пневмонию
проявлений болезни.
токсинов. Все эти процессы в итоге заканчиваются
значимую роль играет • неклассифицированную бактериальную пневмонию, возникшую по причине (аденовирусную и другие);В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие виды экссудативным воспалением внутри группе относятся другие воздействия клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), стафилококка (Staphylococcus spp), стрептококка группы В
• пневмококковую пневмонию (S. pneumoniae);• пневмонию, вызванную гемофильной палочкой пневмонии:возбудителей: хламидий (Chlamydia spp), а также иных
бактериальные пневмонии и и других срептококков, кишечной палочки (Escherichia coli), других аэробных грамотрицательных
бактерий и миклопазмы (H. influenzae);по этиологическому принципу, то есть основывается в крови (< 10·109/л), нейтрофилов (< 80 %), юных форм (< 6 %);
установленных возбудителей инфекций.пневмонии неуточненной этиологии.• пневмонию, возникшую по причине (Mycoplasma pneumoniae). Также к этой вдыхании или пассивном на виде возбудителя, послужившего причиной воспаления • пневмонию без уточнения
возбудителя.воздействия других инфекционных
К аспирационной пневмонии попадании в лёгкие лёгких.• возраст > 70 лет;Также отдельно выделяют
(< 20/мин);Данная классификация построена дыхательных путей, антибактериальных и отхаркивающих приводят:различных веществ в большом объёме, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную аспирационную пневмонию, которая возникает при фактора: условия появления пневмонии, особенности инфицирования лёгочной препаратов.Особенности лечения аспирационной пневмонии — использование эндоскопических методов реакцию.(нозокомиальную, НП), поскольку концепции их ткани и статус В современной клинической практике самой популярной промывания и очищения
в стационар. С 2005 года лечения разнятся. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся за пределами иммунной системы пациента. В этом аспекте
Осложнения пневмонии
очень важно отличать
является классификация, учитывающая три основных
оказанием медицинской помощью
ряд авторов выделяет стационара либо выявленную
в первые 48
внебольничную пневмонию (ВП) и внутрибольничную пневмонию
• абсцесс и гангрена
пневмонии
пневмонию, связанную с медицинским
тела < 37,2ºС в течение
вмешательством
часов после госпитализации • септический шок;лёгкого;К «лёгочным» осложнениям относятся:• парапневмонический плеврит;
Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с такое деление представляется • полиорганная недостаточность;• острая дыхательная недостаточность;• респираторный дистресс-синдром.
• эмпиема плевры;плевральной полости скапливается весьма условным, поскольку интоксикационный синдром • миокардит;• ДВС-синдром.(> 10%).«Внелёгочными» осложнениями являются:лёгочной ткани более избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто
при пневмонии распространяется лейкоцитов (> 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг на весь организм.В настоящее время
гнойного распада. Очень часто к
или менее ограниченной при бактериальной и вирусной природе возбудителя.Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в крайне неблагоприятным исходом развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.диаметре) из-за местного отмирания Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в пневмонии. Он развивается при течения экссудативного плеврита.Острая дыхательная недостаточностьЭмпиема плевры — скопление гноя в
тканей и последующего в образовании гнойных проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит Сепсис — является самым грозным плевральной полости, довольно часто становится интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).очагов во всём
Диагностика пневмонии
теле. Клинические проявления сепсиса его циркуляция по и тяжёлым осложнением сосудистом русле за ДВС-синдром — патология со стороны
системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей очень яркие: температура тела повышается кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается
ВП направлены на
счёт массивного кровотечения
с одновременным образованием
системы крови), приводящее к изменению до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром подозрении на ВП уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения вначале заболевания (температура тела > 38,0 °С);и прогноза заболевания, а также на тромбов.
нормальной микроциркуляции в • лабораторные и инструментальные включает:• подробный сбор анамнеза;обнаружение осложнений.
неуточнённой этиологии — продолжается как минимум ВП, появлением и характером
исследования, объём которых может
быть определен в Диагностические исследования при 10 дней. Осуществление более длительных ГКС рассматривается в первую очередь при
тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. ГКС способствуют ограничению разрушающего влияния системного
воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.(ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в Важно! При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в
Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с
• сепсис и инфицирование сине-гнойной палочкой.Говоря о России, отдельно следует упомянуть позднее обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью. Это становится дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.В настоящий момент во всём мире
доступны весьма эффективные
средства, позволяющие защитить себя
являются:
• PSI – индекс тяжести пневмонии;• Шкала CURB-65;• Шкала SMART-COP.После определения степени тяжести лечащий врач
Как отличить воспаление лёгких от ОРВИ, гриппа и бронхита
принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.Чтобы отличить воспаление лёгких от сезонных ОРВИ, гриппа и бронхита необходима визуализация лёгких — рентгенография органов грудной клетки, цифровая флюорография или компьютерная томография органов
Какой врач лечит заболевание
грудной клетки. Эти методы позволяют обнаружить инфильтраты в
Когда обратиться к врачу
лёгочной ткани.Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.
Показания при заболевании
ГлюкокортикостероидыВопрос о назначении и среднего возраста с нетяжёлым течением
ВП и не
имеющих сопутствующие заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста
существует риск летального исхода при наличии значимой сопутствующей патологии
• использование неантибактериальных лекарственных
средств (только в случае появления показаний);• профилактика осложнений.не менее 48 часов;• отсутствие проявлений интоксикационного синдрома;
Антимикробные препараты
• нормализация частоты дыхания с плацебо снижают • проведение ИВЛ;• двусторонняя локализация пневмонии;
измерения сатурации у каждого пациента с воспалением лёгких.
В настоящий момент
существует целый ряд
диагностических приёмов, позволяющих разделить все
ВН на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском
осложнений. Примеры таких шкал групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении
вирусов гриппа А и Б.При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации
пациента переводят на пероральный приём (таблетки).Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП Алгоритм диагностики при Риск смерти минимален у пациентов молодого • кашель с мокротой;• физические признаки, выявленные в ходе
полного физикального обследования (местная крепитация или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление звука при перкуссии);полости (> 2 см в • увеличение общего количества
при необходимости;нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:• стойкое снижение температуры
токсинов до восстановления реактивности клеток при
феномене "иммунного паралича".В лечении сепсиса
наиболее эффективны поликлональные
ИГ, которые по сравнению является использование метода
пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость
Респираторная поддержка
резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:• бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины);• макролиды;• респираторные фторхинолоны.В некоторых случаях при наличии особых
показаний могут быть использованы препараты других Кислородотерапия проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или
маски с расходным мешком.Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой
уровень насыщения крови кислородом не достигается.Показания к ИВЛ
Неантибактериальная терапия
при ОДН на фоне ВП:
Представлена тремя основными
классами препаратов:
• системные глюкокортикостероиды (ГКС);
• внутривенные иммуноглобулины (ИГ);
• некоторые иммуностимуляторы.• физикальное обследование;у пациента очаговой обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:
• назначение антимикробных препаратов;
• адекватная респираторная поддержка прекращения АМТ в Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных больных с тяжёлой
ВП — устойчивая нехватка кислорода, септический шок и недостаточность всех органов и систем. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжёлой ВП, являются:течение пневмонии.Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена
только врачом, в противном случае
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с
Противопоказания при заболевании
ВП при РаО2 При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с
Прогноз. Профилактика
нагреванием тканей.Благоприятный или неблагоприятный исход при ВП зависит от нескольких
факторов:
• возраст пациента;
• тяжесть течения;
• наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний.обусловлен тяжестью течения К врачу следует курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).В клинической практике очень важным является решение о возможности Иммуноглобулиныситуациях развития тяжёлой
ВП.Основная причина смерти лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений.Очень важным моментом
в диагностике пневмоний
• отсутствие гнойной мокроты;
• снижение количества лейкоцитов
тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.Иммуностимуляторы
Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной
Как предотвратить пневмонию
доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.и своих близких от этого грозного заболевания — пневмококковые и гриппозные вакцины.
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмоний, у взрослых используются две вакцины:
• 23-валентная неконъюгированная вакцина (содержит очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumoniae);
• 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина.
Все пациенты с высоким риском пневмоний должны быть защищены такими вакцинами.