пациентов с хронической
Аннотация
сердечной недостаточностью. Как при обструктивном, так и при центральном апноэ сна особое место в апноэ сна у вентиляционной поддержки во сне, поэтому в обзоре подробно рассматривается роль различных режимов вентиляции лечении занимают методы сервовентиляция), анализируются данные доказательной медицины, имеющиеся на настоящий момент в отношении этих методов. Показана также роль (в частности CPAP-терапия и адаптивная имплантируемых устройств, применение специфической медикаментозной терапии (теофиллин, ацетазоламид) в лечении центрального апноэ сна. Рассматривается новый метод лечения центрального апноэ низкопоточной кислородотерапии, хирургического лечения и нерва.For citation:Лечение обструктивного апноэ сна при ХСНсна — методика стимуляции диафрагмального и тяжелой формы
обструктивного апноэ сна
(OАС) первой линии выбора, доказанной клиническими исследованиями, является неинвазивная вентиляционная поддержка во сне
Лечением для средней в дыхательных путях (CPAP-терапия) . У таких пациентов положительное давление предотвращает коллапс верхних дыхательных постоянным положительным давлением свободное дыхание в течение всей ночи. Это нормализует концентрацию О, препятствует колебанию внутригрудного давления, снижает колебания частоты путей и контролирует вегетативную регуляцию за счет снижения симпатической активации и повышения чувствительности барорефлекса .сердечных сокращений, нормализует артериальное давление, а также улучшает и ОАС использование СРАРтерапии имеет такие дополнительные преимущества, как создание положительного давления в конце
При сочетании ХСН при отеке легких или при наличии интерстициальной жидкости и поддерживает стабильным их выдоха (предотвращает спадение альвеол работу дыхания). Это увеличивает количество функционирующих альвеол, что улучшает газообмен и уменьшает шунтирование крови справа налево. Положительное внутригрудное давление размер, тем самым уменьшая (преднагрузка) и трансмуральное давление левого желудочка (ЛЖ) (постнагрузка) и, следовательно, может несколько увеличить сердечный выброс в некоторых клинических случаях уменьшает венозный возврат CPAP-терапии в фиксированном режиме находится обычно в пределах 5-10 см водного столба, чтобы не ухудшить . Лечебное давление при пациентов вызывает значительную стабилизацию гемодинамики в ночное время .Среди многочисленных исследований, посвященных влиянию CPAP-терапии на течение гемодинамику. Длительная CPAP-терапия у таких у пациентов с сочетанием ОАС и ХСН. CPAP снижает сонливость
в дневное время, улучшает некоторые показатели OАС, имеется ряд работ, оценивающих применение СРАР физическую работоспособность у этой категории больных . В рандомизированном контролируемом уровни норадреналина в качества жизни и применение CPAP-терапии в течение 3 мес. достоверно увеличило фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и снизило давление (от 126±6 мм рт.ст. до 116±5 мм рт.ст., p=0,02), уменьшает частоту сердечных ХСН и OАС Kaneko Y, et al. продемонстрировали, что даже одна ночь использования CPAP снижает систолическое артериальное стандартной медикаментозной терапией моче .
(от 54,5±1,8 до 51,7±1,2 мм, р=0,009) у пациентов с ОАС и ХСН по сравнению со продемонстрировало, что CPAP улучшает сокращений (с 68±3 до 64±3, р=0,007) и уменьшает конечно-систолический диаметр ЛЖ и магнитнорезонансной томографии сердца и с последующим динамическим наблюдением года наблюдения .. Исследование Colish J, et al. с контролем эхокардиограммы гипертензии через 3 мес. лечения. Эти улучшения сохранялись в течение 1 продемонстрировала более высокий функцию правого желудочка, снижает уровень легочной терапии для пациентов с сочетанием ХСН и умеренной/тяжелой степенью ОАС пролеченными пациентами. Больные, которые не были
Оценка лечения CPAP против стандартной медикаментозной смерти в группе пациентов без CPAP (отношение рисков 2,03, 95% доверительный интервал 1,07-3,68, p=0,03) по сравнению с точки (госпитализация и летальный уровень госпитализации или Лечение ЦАС при ночь), напротив, имели более высокий риск комбинированной конечной с исходами ХСН комплаентны к лечению являться потенциальной мишенью ХСНТесная взаимосвязь ЦАС должна быть оптимизация исход) .
на компонент центральных при лечении СН. Исходя из патогенеза
ЦАС, становится очевидным, что первым шагом Оптимальная медикаментозная терапия предполагает, что оно может в результате воздействия апноэ .Стандартная медикаментозная терапияи гиперактивации хеморефлекса, снижая давление наполнения стандартной терапии СН, т.к. именно она действует J-рецепторы стимуляцию дыхания, и увеличивая функциональную на механизмы развития
апноэ: повышение сердечного выброса, уменьшение циркуляторной задержки
размеров сердца и должна нивелировать ЦАС могут привести к остаточную емкость легких за счет уменьшения с дилатационной кардиомиопатией и опосредованную через с ФВ ЛЖ стабильности вентиляции .В ретроспективном исследовании, включавшем 50 пациентов тяжесть ЦАС была плеврального выпота. Эти позитивные эффекты пациентов с длительным ≤35%), по данным исследования
сна было показано, что распространенность и показатели дневной сонливости (NYHA II-IV функционального класса пациентов, получавших бета-блокаторы . Похожие данные были приемом бета-блокаторов. Значение индекса активации коры мозга и группы ингибиторов ангиотензинпревращающего значительно ниже у минералокортикоидных рецепторов, хотя их влияние получены при комплексном лечении препаратами из выраженным . Исследования влияния петлевых были лучше у немногочисленны, однако очевидно, что использование диуретиков на степень тяжести апноэ было менее в целом к фермента и блокаторов .часто связано с ноктурией, что может привести Методы нефармакологической терапии, такие как CRT диуретиков на ЦАС арсенал терапии ХСН, сочетающейся с ЦАС. Так, в исследовании Sinha Хирургия и имплантируемые устройстваиндекса активации коры ухудшению качества сна сна, а также к
AM, et al. продемонстрировано, что CRT приводит к значительному снижению
ХСН ., трансплантация сердца , также входят в терапии, направленной на улучшение увеличению среднего значения уменьшения количества центральных апноэ. Несмотря на эволюцию Однако нередко только активное внедрение новых сердечной функции, бывает недостаточно для пациентов с ХСН остается высокой, составляя по разным
лечения СН и Неинвазивная вентиляция легких методов терапии, распространенность ЦАС среди Когда стандартная терапия и описанные выше данным ~25-40% .приводят к полной в лечении ЦАСснижению числа центральных дыхательных событий, в клинической практике нефармакологические методы не
помощи неинвазивной вентиляции ремиссии или значительному
режимах. Наиболее подробно исследовалось воздействие постоянного положительного применяется лечение при путях (CPAP), двухуровневой вентиляции (BiPAP) и адаптивной серво-вентиляции (ASV).легких в разных среди методов вентиляционной поддержки при лечении давления в дыхательных Чейна-Стокса, как одного из Терапией первой линии пациентов с ХСН, согласно современным рекомендациям, считают режим вентиляции с постоянным положительным ЦАС и дыхания применения CPAP-терапии у таких
<90%, не оказав при вариантов ЦАС у CPAP ЦАС перешло в состояние ремиссии давлением — CPAP . Опубликован ряд исследований, указывающих на эффективность со сниженной ФВ пациентов [22, 23]. Так, при однократном применении показателя тяжести центральных апноэ, нормализовался уровень ночной примерно у 43% пациентов с ХСН желудочковых аритмий .(СНнФВ) ЛЖ. У этих пациентов, наряду с нормализацией исследовании CANPAP изучалось влияние CPAP-терапии на выживаемость сатурации, сократилось количество ночных ЛЖ. В течение 2 В крупном многоцентровом пациентов с тяжелой формой апноэ и у пациентов СНнФВ
составила 24,5%), получающих оптимальную лекарственную лет наблюдалось 258 мес. после начала лечения продемонстрировало снижение избыточной СНнФВ ЛЖ (в среднем ФВ системы (снижение концентрации норэпинефрина), повышение ФВ ЛЖ, толерантности к физической терапию. Применение СРАР-терапии через 3 отмечено не было .активности симпатической нервной исследования пациенты, у которых CPAP-терапия была эффективна нагрузке, увеличение ночной сатурации, однако увеличения выживаемости ночь), продемонстрировали большее увеличение ФВ ЛЖ в При последующем post-hoc анализе этого выживаемость без трансплантации сердца, чем в контрольной группе .
При анализе механизмов, лежащих в основе интервале 3 мес. (P=0,001) и значительно лучшую больных ХСН, следует отметить, что у некоторых пациентов с ЦАС и ХСН верхние дыхательные пути значительно эффективной CPAP-терапии ЦАС у этих пациентов может нормализовать состояние верхних
дыхательных путей по принципу лечебного эффекта сужены . Применение СРАР у давление, снижая венозный возврат и тем самым снижая ударный выброс правого желудочка, уменьшая объем крови при ОАС. Кроме того, CPAP повышает внутригрудное и легочное капиллярное давление. Снижение легочного капиллярного давления приводит к этого режима на в малом круге рецепторов (повышение резервa CO) . В то же время повышенное внутригрудное давление снижает постнагрузку СНнФВ ЛЖ .счет снижения хемочувствительности Во второй части обзора освещены методы лечения разных типов Javaheri S, Dempsey JA. Central sleep apnea. Compr Physiol. 2013;3:141-63. doi:10.1002/cphy.c110057.Перейти к:Ding Y, Li YL, Schultz HD. Role of blood flow in carotid body chemoreflex function in heart failure. J Physiol. 2011;589(Pt 1):245-58. doi:10.1113/jphysiol.2010.200584.Fox H, Oldenburg O, Javaheri S, et al. Long-term efficacy and safety of phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnea. Sleep. 2019;42:zsz158. doi:10.1093/sleep/zsz158.Национальный медицинский исследовательский центр терапии и
профилактической медицины Минздрава Россиилечения ЦАС, хорошо переносился пациентами и был эффективнее CPAP . В небольших по количеству участников исследованиях применение BiPAP-режима у пациентов с ХСН приводило к снижению степени тяжести болезни, повышению качества сна и увеличению ФВ ЛЖ .За последние 2 десятилетия был разработан
и внедрен в практику новый метод вентиляции при ЦАС — ASV. Он является вариантом BiPAP, в основе которой лежит алгоритм изменения давления дыхательной поддержки (разница давления вдоха и выдоха) в зависимости от величины дыхательного потока в каждом дыхательном цикле, что предотвращает эпизоды гипервентиляции и восстанавливает дыхание при апноэ . Отсутствие полноценного эффекта от СРАРтерапии у пациентов с ХСН исследовании у >50 пациентов с и ЦАС привело к более широкому внедрению устройств с ASV-режимом.Первые небольшие клинические
исследования с ASV у пациентов с ХСН показали улучшение ФВ ЛЖ, величины дистанции 6-мин ходьбы и уровня терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида , а также улучшение краткосрочного прогноза выживаемости . В более поздних исследованиях не было выявлено существенного влияния нормализации вентиляции за ЛЖ, увеличивая тем самым объем сердечного выброса ЛЖ, сокращая время циркуляции и, таким образом, стабилизируя систему контроля вентиляции и нормализуя дыхание . Вероятно, что при таких эффектах CPAP может влиять на гемодинамику при ХСН.Режим BiPAP — двухуровневая вентиляционная поддержка дыхания во сне — эффективно использовался в небольших исследованиях для в данном исследовании
могли также оказать влияние факторы, не связанные с вентиляцией, провоцирующие желудочковую аритмию и повышающие риск неблагоприятного исхода. Среди них — гипокалиемия на фоне приема диуретических препаратов, сочетание дыхательного и SaO с 84±5% до 89±2% (p<0,001) у пациентов с метаболического алкалоза, прием дигоксина и других антиаритмических препаратов. Так, в группе ASV-терапии антиаритмические препараты получало большее число пациентов по сравнению с контрольной группой (19,2% vs 13,5%), что косвенно может свидетельствовать о наличии у них аритмии перед включением в исследование .В отличие от
результатов исследования SERVEHF, по данным другого регистра, включавшего 550 пациентов с СН и преобладающим ЦАС, увеличения смертности во время длительного лечения ASV не было зарегистрировано, однако также не было улучшения объективных показателей физической работоспособности, ФВ ЛЖ или уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида. При этом наблюдалось уменьшение клинических симптомов СН .В настоящее время
продолжается другое многоцентровое исследование ADVENT-HF, оценивающее эффективность применения метода ASV у пациентов с ХСН и ЦАС. (clintrials.gov NCT01128816). Промежуточный анализ пока не выявил проблем безопасности. Это дает надежду на изменение современных рекомендаций, где этот режим вентиляции пока не показан для лечения центральных апноэ во сне у пациентов систолическую функцию сердца, но безопасность и эффективность в отношении
снижения тяжести ЦАС не вызывали сомнения
. Все эти результаты привели к широкому клиническому использованию данного (использование <4 ч за метода и стали предпосылкой для проведения крупных рандомизированных исследований, оценивающих долгосрочные эффекты вентиляционной терапии в ASV-режиме у пациентов с ХСН.На отрицательный результат этом достоверного влияния на основные характеристики сна, частоту желудочковых аритмий, дневные значения газов крови или ФВ ЛЖ . При этом ранее было установлено, что теофиллин, уменьшая количество эпизодов центрального апноэ, не оказывает существенного влияния на OАС . Основным ограничением его длительного применения являются возможные проаритмогенные эффекты .Ацетазоламид вызывает метаболический
ацидоз и увеличивает разницу между преобладающим PaCO2 и уровнем порога апноэ во сне. Этот эффект дополнительно стабилизирует дыхание, несмотря на то, что ацетазоламид вызывает гипокапнию. В рандомизированном исследовании у 12 пациентов с ХСН и ЦАС тяжелой степени однократный прием ацетазоламида перед сном приводил к уменьшению степени тяжести центральных апноэ и продолжительности критической десатурации во время сна. Эти изменения характеризовались снижением симпатической активации при пробуждении, уменьшением дневной усталости и избыточной дневной сонливости . В то же время ацетазоламид косвенно провоцирует гиперкапнические дыхательные реакции в ответ на низкий уровень РаСО, что может быть ключевым механизмом, препятствующим эффективному разрешению эпизодов ЦАС .Низкопоточная кислородотерапия (НПКТ)
При СН со
снижением ФВ усиливается гипоксическая вентиляторная реакция Использование специфической фармакологической терапии ЦАС (теофиллин и ацетазоламид)В исследовании Javaheri S, et al. теофиллин был использован для лечения центрального апноэ по типу дыхания Чейна-Стокса. Было установлено, что терапия теофиллином пациентов со стабильной
ХСН и ЦАС в течение 5
сут. позволила снизить количество эпизодов ЦАС и продолжительность времени десатурации отрицательное внутригрудное давление и восстанавливая регулярный режим дыхания . Первая постоянная система ТДС показала свою эффективность (снижение числа и индекса эпизодов центрального апноэ, повышение ФВ ЛЖ и показателей теста с 6-мин ходьбой) и отсутствие серьезных нежелательных событий у этих пациентов в течение 6 мес. наблюдения . Имплантируемый характер ТДС обеспечивает лечение в течение всего периода сна, что приводит к высокой эффективности в лечении ЦАС. Большое многоцентровое проспективное исследование, включавшее 151 пациента, проведенное в Европе и США, продемонстрировало терапевтическую эффективность данного метода лечения: снижение тяжести центрального апное сна, повышение сатурации и улучшение показателей сна (использование прибора <4 ч за и качества жизни .Fox H, et al. представили первые данные
о долгосрочной безопасности и эффективности ТДС для лечения умеренной и тяжелой формы ЦАС в течение длительного наблюдения за пациентами. Они показали, что эффективность терапии сохраняется в течение 36 мес. использования данного метода .Отношения и деятельность
Заключение
Jaffuel D, Philippe C, Rabec C, et al. What is the
Список литературы
remaining status of adaptive servoventilation? The results of a real-life multicenter study (OTRLASV-study). Respir Res. 2019;20:1-14. doi:10.1186/s12931-019-1221-9.Murdock DK, Lawless CE, Loeb HS, et al. The effect of
heart transplantation on Cheyne-Stokes respiration associated with congestive heart failure. J Heart Transplant. 1986;5:336-7.за счет повышения
чувствительности периферических хеморецепторов
в каротидных зонах . Интермиттирующая гипоксия активирует симпатическую реакцию, а гиперактивация симпатической нервной системы, в свою очередь, способствуют прогрессированию СН
.Трансвенозная стимуляция диафрагмального нерваНовым перспективным подходом к лечению ЦАС
Об авторах
является использование трансвенозной диафрагмальной стимуляции (ТДС). Стимуляция диафрагмального нерва вызывает сокращение диафрагмы, тем самым развивая Россия
Крупичка Кристина Сергеевна
— аспирант.Москва.
Конфликт интересов:
НетНациональный медицинский исследовательский
мозга с 19,2±10,3 до 4,6±4,4 (p<0,001) и улучшению качества центр терапии и профилактической медицины Минздрава России
Россия
Агальцов Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения.
Москва.
Конфликт интересов:Нет
Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России
Россия
Мясников Роман Петрович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики.
Москва.
Конфликт интересов:Нет
Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России
Россия
Драпкина Оксана Михайловна — профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, руководитель отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения, директор.
Москва.
Конфликт интересов:Нет