Боль в спине получает все большее распространение в современном обществе. У 20% людей уже в молодом возрасте наблюдаются умеренные признаки дегенеративных изменений опорно-двигательной системы. Этот процесс значительно ускоряется под действием таких факторов, как сидячий образ жизни, лишний вес и других. Более чем у 30% людей после 25 лет выявляется протрузия дисков.
Что такое протрузия межпозвоночного диска. Механизм ее образования
Позвоночный диск образован соединительной тканью. Он состоит из мягкого желеобразного пульпозного ядра, окруженного плотным фиброзным кольцом. Пульпозое ядро по разным данным почти на 80 % состоит из воды. Также в его составе присутствуют волокна коллагена, удерживающие воду протеогликаны, редкие клетки, похожие на хондроциты.
Такой состав делает диск упругим, устойчивым к сжатию. Клетки пульпозного ядра способны самостоятельно синтезировать компоненты соединительнотканного матрикса. Отличительной особенностью пульпозного ядра является отсутствие сосудов и нервов, а его питание обеспечивается за счет диффузии.
Фиброзное кольцо образовано плотными, перекрещивающимися хрящевыми волокнами. Оно способно немного растягиваться, а потом возвращаться в исходную форму. Таким образом, оно противостоит давлению, которое оказывает изнутри пульпозное ядро. С возрастом эластичность волокон фиброзного кольца также снижается.
Внутридисковое давление исследовалось в разных отделах позвоночного столба и при разных положениях тела. Доказано, что наибольшим нагрузкам подвергаются шейный и поясничный отделы. При этом нагрузка сидя в три раза больше, чем лежа, и почти в два раз больше, чем стоя.
Стадии
Каждый человек задается вопросом, когда впервые узнает про протрузии и грыжи – в чем разница между ними. По сути протрузия возникает на начальной стадии процесса образования грыжи.
Выделяют три стадии развития протрузий:
• На начальной стадии образуются дефекты фиброзного кольца и небольшое выбухание менее 0,1-1 мм. Его сложно обнаружить даже по данным МРТ.
• Вторая стадия связана с образованием протрузии межпозвонковых дисков размером 1-3 мм.
• На третьей стадии протрузия уже хорошо заметна (3-6 мм), но фиброзное кольцо все еще сохраняет свою целостность.
Различают парамедианную, заднюю, фораминальную локализацию выбухания.
Дальше происходит полный разрыв фиброзного кольца с выходом части пульпозного ядра за его пределы – то есть образуется грыжа. Именно сохранением целостности фиброзного кольца протрузия межпозвонковых дисков отличается от экструзии (грыжи).
Причины
• Микротравматизация. Например, при регулярном подъеме тяжестей возможно не только перерастяжение, но даже надрыв волокон фиброзного кольца.
• Слабость мышечного корсета спины.
• Малоподвижный образ жизни.
• Повышенная масса тела.
Клиническая картина
Большинство протрузий не дают клинических симптомов. Как уже упоминалось, межпозвоночный диск плохо иннервирован. Свободные нервные окончания, способные воспринимать болевую импульсацию, находятся только снаружи фиброзного кольца. Поэтому патогенез болевого синдрома при локальной патологии диска полностью не изучен.
Механизм боли при протрузии может быть связан с растяжением, раздражением, сдавлением расположенного рядом корешка и других хорошо иннервированных структур. Это больше характерно для парамедианной и фораминальной локализации выбухания. Как следствие, в этом месте возникает асептическое воспаление и раздражение ноцицепторов окружающих тканей (связок, мышц, надкостницы, твердой мозговой оболочки).
Боль в позвоночнике
Патологический процесс может располагаться на шейном, пояснично-крестцовом и, намного реже, грудном уровне. В начале обследования врач пальпаторно определяет болезненность мышц, суставов, связок и объем активных и пассивных движений в указанных отделах позвоночника.
При определении объема движений опираются на нормы для каждого отдела в градусах, а также используют специальные пробы, провоцирующие боль. Например, при поражении на пояснично-крестцовом уровне с возникновением люмбоишиалгии клиническое значение имеет уменьшение угла подъема прямой ноги в положении лежа (симптом Ласега).
В области патологического процесса может возникать компенсаторное напряжение паравертебральных мышц.
Точнее локализовать радикулопатию помогает знание индикаторных мышц и типичных зон чувствительной иннервации для корешков (дерматомов). Чаще всего при пояснично-крестцовой радикулопатии страдает корешок L5. Боль распространяется на ягодичную область, далее по наружно-боковой поверхности бедра и голени к 3-5 пальцам стопы. Чувствительность снижается преимущественно на передней поверхности голени и стопы. Индикаторная мышца - длинный разгибатель большого пальца. Эта мышца поднимает большой палец стопы вверх.
В более чем в 40% случаев выявляется также компрессия первого сакрального корешка S1. Боль распространяется по задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва. Страдает чувствительность на задней поверхности бедра и голени. Также оценивают движение в икроножной мышце – сгибание стопы, ахиллов рефлекс.
Радикулопатия шейного отдела позвоночника характеризуется болью в шее с иррадиацией в руку (цервикобрахиалгией). Наиболее часто поражаются корешки С6 – С7. При осмотре выявляется гипестезия по наружной поверхности плеча, предплечья и кисти, слабость двуглавой мышцы, а также снижение или выпадение локтевого рефлекса.
Корешковая боль на грудном уровне встречается редко. Она характеризуется распространением по дерматомам межреберных нервов и болью в межреберных промежутках.
Больше половины случаев корешковой боли регрессирует в течение 12 недель, у 30 % боль сохраняется до 3-12 месяцев.
Диагностика
При сохранении стойкого болевого синдрома свыше 1 месяца, несмотря на проводимое лечение, показано дообследование. Первым методом выбора остается рентгенография позвоночника в двух проекциях. Она позволяет исключить травмы и изменения позвонков специфического генеза (опухолевые, инфекционные), а также их смещение относительно друг друга (спондилолистез). На рентгенограмме можно увидеть косвенные признаки остеохондроза: сужение межпозвоночной щели, симптом «фиксированной распорки» (межпозвоночная щель имеет клиновидную форму и ее высота больше в месте предполагаемой протрузии или грыжи). Однако нужно учитывать, что рентгенография и компьютерная томография хорошо визуализируют костные структуры.
Чтобы точно локализовать источник болевой импульсации при подозрении на протрузию межпозвоночного диска предпочтительным методов является магнитно-резонансная томография. Это исследование наилучшим образом подходит, чтобы оценить состояние мягких тканей, определить размеры протрузии, ее локализацию и степень сдавления расположенных рядом структур. По данным магнитно-резонансной томографии определяются самые ранние стадии дегенеративных изменений – дегидратация и снижение интенсивности сигналов от дисков, их выпячивание за пределы замыкательных пластин тел прилежащих позвонков, истончение фиброзного кольца с локальным пролабированием.
Стоит отметить, что протрузии являются довольно частой находкой на МРТ даже у асимптомных обследованных. В возрастной группе от 25 до 39 лет они выявляются в 35% случаев . Интерпретация данных МРТ должна быть сопоставлена с клиническими данными.
К какому врачу обратиться
Первичную диагностику причин боли в спине осуществляет врач общей практики. При необходимости, он назначает консультацию невролога и дообследование (рентгенографию или магнитно-резонансную томографию).
Медикаментозное лечение
Купирование болевого синдрома. Роль НПВС и опыт применения препарата Диалрапид
Как упоминалось выше, болевой синдром при сдавлении протрузией находящихся рядом анатомических образований тесно связан с процессами асептического воспаления. В связи с этим целесообразно применение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Широкий класс НПВС объединен общим механизмом действия – способностью блокировать изоформы фермента циклооксигеназы и останавливать синтез простогландинов (медиаторов воспаления). Препараты этой группы отличаются формой выпуска, быстротой действия, риском побочных эффектов. Одним из наиболее быстрых, эффективных и безопасных препаратов является Диалрапид (калиевая соль диклофенака). Это лекарство выпускают в в форме саше и назначают с минимально эффективной дозы 50 мг в сутки. Доза может быть увеличена до 100-150 мг в сутки в 2-3 приема соответственно. Срок курсового лечения назначается индивидуально, но обычно не превышает 14 дней. Благодаря высокой биодоступности уже через 5-20 минут после приема достигается максимальная концентрация препарата в крови, и наступает противоболевой эффект.
Скорость действия Диалрапида сравнивалась с инъекционной формой диклофенака в рандомизированном, контролируемом, частично слепом исследовании ФОРСАЖ. В группе пациентов с выраженной болью, принимавших Диалрапид (150 мг/сут), быстрее достигалось ее значимое уменьшение, а частота побочных эффектов (диспепсии) была ниже .
Миорелаксанты
Применение миорелаксантов обосновано при возникновении компенсаторного мышечного спазма, который играет свою роль в поддержании боли. Миорелаксанты разрывают связь «боль – мышечный спазм – боль», что ускоряет лечение. Препаратами выбора сейчас являются баклофен, тизанидин и толперизон. Дозировки подбираются индивидуально.
Хондропротекторы
Одной из наиболее удачных комбинаций для лечения боли в спине оказалось назначение НПВС и Пиаскледина. Действующие вещества Пиаскледина – неомыляемые соединения экстрактов масел авокадо и сои. Совместно с НПВС они подавляют синтез провоспалительных медиаторов (простагландинов, интерлейкинов) и останавливают разрушение хрящевой ткани. Кроме того, Пиаскледин ускоряет синтез хрящевого матрикса хондроцитами. Препарат активно применяется не только в терапии остеоартроза, но и при вертеброгенных дегенеративных изменениях. Так, эффективность Пиаскледина исследовалась у пациентов с хронической дорсалгией. Уже через месяц терапии пациенты отмечали выраженное уменьшение боли, что позволило отказаться от применения НПВС . Для достижения стойкого результата рекомендуется курсовое лечение Пиаскледином в дозе 300 мг в сутки 6 месяцев. Для поддержания достигнутого эффекта такие курсы нужно повторять через 3-6 месяцев.
Витамины группы В
По данным исследований применение комбинации витаминов группы В (тиамина, пиридоксина, цианокобаламина) с НПВС (диклофенаком) более эффективно. Статистические различия особенно значимы для пациентов с тяжелой болью. Терапевтический эффект у них наблюдается быстрее, чем при монотерапии диклофенаком. Также сочетание с витаминным комплексом позволяет использовать меньшие дозы НПВС и сократить количество осложнений .
Физиотерапевтическое лечение
Методы физиотерапии используют после снятия острой боли. Физиопроцедуры направлены на уменьшение рефлекторного мышечного спазма. Назначают фонофорез с лекарственными средствами, магнитотерапию, лазеротерапию.
Мануальная терапия
Метод имеет недостаточную доказательную базу. Манипуляции могут приводить к ухудшению состояния пациентов с радикулопатией, в том числе к таким осложнениям, как компрессия корешков конского хвоста. Лечение должен проводить квалифицированный специалист после дообследования.
Лечебная физкультура
При протрузии дисков противопоказаны физические нагрузки с поднятием тяжестей более 5 кг, травмоопасные виды спорта, прыжки. Нельзя выполнять упражнения в период обострения, через боль. Полезны комплексы направленные на растяжение позвоночника, а также плавание. В воде нагрузка на страдающие отделы позвоночника уменьшается.
Тракционная терапия
Она представляет собой растяжение позвоночника под собственным весом или с грузом. Этот простой метод приводит к декомпрессии сосудов и нервов. Изначально для растяжения использовался специальный стол. Но сейчас большое распространение в клиниках получили приборы, осуществляющие многонаправленную тракцию, в зависимости от расположения протрузии.
Профилактика
Как для первичной профилактики, так и для уменьшения числа обострений применяются одни и те же правила. А именно:
• Необходимо ограничить длительность статических нагрузок (особенно время работы в положении сидя).
• Чередовать такие нагрузки с гимнастикой.
• Избегать поднятия тяжестей.
• Избавиться от лишнего веса, пересмотреть свое питание в пользу белковых продуктов, ограничить простые углеводы.
• Регулярно заниматься лечебной физкультурой, плавать.
Диалрапид
Новое анальгетическое средство с мощным ускоренным действием. Подходит для лечения острых болевых и воспалительных состояний.
Купирование сильной боли — одним саше
Максимальная концентрация действующего вещества достигается через 5–20 минут
Быстрее всасывается и меньше контактирует со слизистой
• Матхаликов Р. А. Межпозвонковый диск - патология и лечение/ РМЖ #12 - 2008.
• Данилов А. Б. Данилов А. Б. Управление болью -2014.
• Кукушкин М. Л. Табеева Г. Р. Подчуфарова Е. В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение - 2014.
• Каратеев А. Е. И соавт. Есть ли альтернатива внутримышечным инъекциям диклофенака для контролирования сильной боли? Результаты рандомизированного, контролируемого частично слепого исследования ФОРСАЖ/ Научно-практическая ревматология #58 - 2020.
• Грегори Д. Крамер, Барклай У. Баккум Клиническая анатомия позвоночника, спинного мозга и ВНС (третье издание) - 2014.
• Меркулова Д. Н. Онсин А. А. Меркулов Ю. А. Пиаскледин в терапии хронической дорсалгии/ Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова #113 - 2013.