Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию, боль в нижних отделах живота и поясничной области. При воспалении почки могут наблюдать системные симптомы и даже сепсис. Диагностика основывается на анализе или посеве мочи. Лечение состоит из назначения антибиотиков и удаления каких-либо катетеров мочевых путей и обструкций.
Патофизиология бактериальных ИМП
Мочевые пути на всем протяжении от почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала в норме стерильны и устойчивы к бактериальной колонизации несмотря на частую контаминацию бактериями кишечной флоры. Основной защитой от инфекции мочевыводящих путей является полное опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания. Другие механизмы, за счет которых поддерживается стерильность мочевых путей, включают кислую реакцию мочи, функционирование везикоуретрального клапана, а также различные иммунологические и слизистые барьеры.
Около 95% инфекций мочевыводящих путей возникают, когда бактерии поднимаются по уретре в мочевой пузырь, а в случае пиелонефрита – по мочеточнику в почку. Остальные случаи мочевых инфекций имеют гематогенную этиологию. Вследствие инфекции мочевыводящих путей могут возникать системные инфекции, особенно у пожилых пациентов. Около 6,5% случаев внутрибольничной бактериемии Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров, после... Прочитайте дополнительные сведения связаны с инфекцией мочевыводящих путей.
Редкие инфекции мочевыводящих путей, которые развиваются у мужчин в возрасте 15–50 лет, как правило, у мужчин, которые имеют незащищенный анальный секс или тех, кто имеет необрезанный пенис, и они, как правило, считаются неосложненными. ИМП у мужчин этого возраста, которые не имели незащищенного анального секса или необрезанный пенис, очень редки и, хотя также считаются неосложненными, требуют оценки на наличие урологических аномалий.
Осложненная инфекция мочевыводящих путей может развиваться у лиц любого пола и возраста. В этой роли обычно выступают пиелонефрит или цистит, которые не соответствуют критериям неосложненной инфекции. Инфекция мочевыводящих путей считается сложной, если пациент ребенок, беременная или имеет одно из следующего:
• Недавнее проведение инструментальной процедуры или операции на мочевых путях
Факторы риска
Факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей у женщин включают следующие:
• Половой контакт
• Использование диафрагмы и спермицидов
• Применением антибиотиков
• Новый сексуальный партнер на протяжении прошлого года
• Наличие инфекций мочевыводящих путей в анамнезе у родственниц 1-ой степени родства
• Рецидивы инфекций мочевыводящих путей в анамнезе
• Впервые развившаяся инфекции мочевыводящих путей в раннем возрасте
Факторы риска ИМП у мужчин включают следующее:
Даже использование презервативов со спермицидным покрытием увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей у женщин. Увеличение риска инфекции мочевыводящих путей у женщин, принимающих антибиотики или использующих спермициды, видимо происходит вследствие изменений влагалищной флоры, которые дают возможность для чрезмерного роста Escherichia coli. У пожилых женщин загрязнение промежности вследствие недержания кала Недержание кала Недержание кала представляет собой непроизвольную дефекацию. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение представляет собой программу ведения заболевания кишечника с упражнениями... Прочитайте дополнительные сведения также увеличивает риск.
Анатомические, структурные и функциональные аномалии являются факторами риска развития инфекции мочевыводящих путей. Частым последствием анатомических аномалий является везикоуретеральный рефлюкс Везикоуретеральный рефлюкс (ВУР) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник и собирательную систему. Рефлюкс предрасполагает к инфекции мочевыводящих путей... Прочитайте дополнительные сведения (ВУР), который имеет место у 30–45% детей младшего возраста с манифестными инфекциями мочевыводящих путей Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей Инфекции мочеполовых путей (ИМП) диагностируют при выявлении ≥ 5 × 10 колоний/мл в образцах мочи, полученных через катетер, или в повторных образцах мочи, содержащих ≥ 10... Прочитайте дополнительные сведения . Обычно ВУР вызывается врожденным дефектом, который приводит к несостоятельности мочеточниково-пузырного сфинктера. ВУР также может быть приобретенным у больных с атонией мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга или после операций на мочевых путях. Другие анатомические аномалии, предрасполагающие к инфекции мочевыводящих путей, включают клапаны уретры (врожденная обструктивная аномалия, позднее формирование шейки мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и удвоение уретры) (см. Общий обзор врождённых аномалий мочеполовой системы Общий обзор врождённых аномалий мочеполовой системы Врожденные аномалии развития мочеполового тракта имеют большую распространенность по сравнению с другими аномалиями органов и систем. Пациенты с аномалиями мочевыводящих путей предрасположены... Прочитайте дополнительные сведения ).
Этиология бактериальных ИМП
В норме в мочеполовом тракте штаммы Escherichia coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников выявляются в 75–95% случаев. Остальные грамотрицательные уропатогены – другие энтеробактерии, обычно Klebsiella или Proteus mirabilis и иногда Pseudomonas aeruginosa. Среди грамположительных бактерий Staphylococcus saprophyticus выделяют в 5–10% случаев бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Менее распространенными грамположительными бактериальными изолятами являются Enterococcus faecalis (стрептококки группы D) и Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В), которые могут быть возбудителями, особенно если они были выделены от пациентов с неосложненным циститом.
У госпитализированных больных E. coli является причинным фактором почти в 50% случаев. Грамотрицательные виды Klebsiella, Proteus, EnterobacterPseudomonas и Serratia составляют около 40% спектра возбудителей, а грамположительные бактериококки E. faecalis, S. saprophyticus и Staphylococcus aureus – среди оставшихся возбудителей.
Уретрит
Инфицирование уретры бактериями (или простейшими, вирусами, грибами) происходит, когда микроорганизмы, проникающие в нее остро или постоянно, колонизируют многочисленные периуретральные железы в луковичном и висячем отделах мужской уретры. Передаваемые половым путем микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis (см. Хламидийную, микоплазменную и уреаплазменную инфекции Хламидия и микоплазменные инфекции слизистой оболочки Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и фарингит (которые не обусловленны гонореей) вызваны, в основном, хламидиями и менее часто микоплазмами. Хламидии могут также вызывать... Прочитайте дополнительные сведения
Цистит
Цистит – это инфекция мочевого пузыря. Он распространен среди женщин, у которых случаям неосложненного цистита обычно предшествует половой акт (цистит медового месяца). У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями является обычно осложненным и возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или простаты либо инструментальных урологических манипуляций. Наиболее частой причиной рецидивирующего цистита у мужчин является хронический бактериальный простатит Простатит Простатит относят к неоднородной группе заболеваний предстательной железы, проявляющейся комбинацией в основном ирритативных или обструктивных симптомов и боли в области промежности. Некоторые... Прочитайте дополнительные сведения .
Острый уретральный синдром
Острый уретральный синдром, который возникает у женщин, является синдромом, включающим дизурию Дизурия Дизурия – болезненное или сопровождающееся дискомфортом, обычно с резью или жжением мочеиспускание. Некоторые заболевания вызывают острую боль в области мочевого пузыря или промежности. Дизурия... Прочитайте дополнительные сведения , поллакиурию Поллакиурия Поллакиурия – это потребность в многократном мочеиспускании в течения дня и/или ночи (никтурия) при условии выделения нормального или уменьшенного суточного объема мочи. Учащение мочеиспускания... Прочитайте дополнительные сведения и пиурию (синдром дизурии-пиурии), который поэтому напоминает цистит. Тем не менее, при остром уретральном синдроме (в отличие от цистита) обычные культуры мочи либо негативные или демонстрируют количество колоний, которое ниже традиционных критериев для установления диагноза бактериального цистита. Уретрит Уретрит Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы... Прочитайте дополнительные сведения является возможной причиной, потому что возбудители включают Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, которые не выявляются при обычном посеве мочи.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия Исследование мочи – это отсутствие признаков или симптомов инфекции мочевыводящих путей у пациента, результаты посева мочи которого соответствует критериям диагноза инфекции мочевыводящих путей. Пиурия может присутствовать или нет. Вследствие того, что она бессимптомная, такая бактериурия выявляется в основном, когда пациенты высокого риска проходят профосмотр или когда посев мочи проводится по другим причинам.
Скрининг пациентов на наличие бессимптомной бактериурии назначается для лиц, имеющих риск развития осложнений, если бактериурию не будут лечить. К таким пациентам относятся
Некоторые пациенты (например, женщины в постменопаузе; пациенты с контролируемым сахарным диабетом; пациенты с постоянным использованием посторонних предметов в мочевых путях, таких как стенты, нефростомические трубки и постоянные катетеры Катетер–ассоциированные инфекции мочевыводящих путей Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (КАИМП) является инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), при которой была получена положительная культура тогда, когда постоянный мочевой катетер... Прочитайте дополнительные сведения ) часто имеют стойкую бессимптомную бактериурию и иногда пиурию. Если пациенты не имеют выраженных симптомов, то они не должны проходить регулярный скрининг, так как находятся в группе низкого риска. У пациентов с постоянными катетерами лечение бессимптомной бактериурии часто бывает неэффективным и не избавляет от бактериурии, а только приводит к появлению микроорганизмов с резистентностью к антибиотикам.
Острый пиелонефрит
Пиелонефрит – это бактериальное воспаление паренхимы почки. Термин не следует использовать для описания тубулоинтерстициальной нефропатии Тубулоинтерстициальный нефрит Тубулоинтерстициальный нефрит – это первичное поражение почечных канальцев и интерстиция, приводящее к снижению функции почек. Острая форма наиболее часто вызвана аллергическими реакциями на... Прочитайте дополнительные сведения , если инфекция не доказана. У женщин около 20% внебольничных бактериемий Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров, после... Прочитайте дополнительные сведения возникают вследствие пиелонефрита. Пиелонефрит редко встречается у мужчин без аномалий мочевых путей.
Пиелонефрит, который не вызван восходящим распространением бактерий, вызван гематогенным распространением, что особенно характерно для вирулентных организмов, таких как виды S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella и виды Candida.
Пораженная почка обычно увеличена вследствие воспалительной лейкоцитарной инфильтрации и отека. Воспаление имеет очаговый и «пестрый» характер, начинается в почечной лоханке и мозговом веществе и распространяется на кору в форме увеличивающегося клина. Клетки, опосредующие хроническое воспаление, появляются через несколько дней; могут развиваться медуллярные подкорковые абсцессы. Типично наличие сохранной ткани между очагами воспаления.
При остром пиелонефрите, ассоциированном с сахарным диабетом, обструкции мочевых путей, серповидно-клеточной анемии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) вызывает хроническую гемолитическую анемию, возникающую почти исключительно у людей африканского происхождения. Она вызвана гомозиготным наследованием... Прочитайте дополнительные сведения
Хотя острый пиелонефрит часто связан с рубцеванием почечной паренхимы у детей, подобное рубцевание у взрослых не определяется в отсутствие рефлюкса или обструкции.
Симптомы и признаки бактериальных ИМП
Если симптомы присутствуют, они могут не соответствовать локализации инфекции в пределах мочевых путей, т.к. имеется значительное «перекрытие»; тем не менее некоторые обобщения могут быть полезными.
При уретрите основными симптомами является дизурия Дизурия Дизурия – болезненное или сопровождающееся дискомфортом, обычно с резью или жжением мочеиспускание. Некоторые заболевания вызывают острую боль в области мочевого пузыря или промежности. Дизурия... Прочитайте дополнительные сведения и, в основном у мужчин, выделения из уретры. Выделения могут быть гнойными, беловатыми или слизистыми. Такие характеристики выделений, как количество гноя, не позволяют уверенно дифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового.
Появление цистита обычно внезапное, заключается в возникновении поллакиурии, императивных позывах и жжения либо болезненного мочеиспускания малыми порциями мочи. Часто наблюдается никтурия в сочетании с болью в надлобковой области и нижних отделах поясницы. Моча часто мутная и может возникнуть микроскопическая (или редко значительная) гематурия. Может развиться субфебрильная лихорадка. Пневматурия (наличие воздуха в моче) может наблюдаться, когда инфекция возникает вследствие пузырно-кишечного или пузырно-влагалищного свища, или при эмфизематозном цистите.
При остром пиелонефрите симптомы могут быть такими же, как и при цистите. У трети пациентов наблюдается частое мочеиспускание Поллакиурия Поллакиурия – это потребность в многократном мочеиспускании в течения дня и/или ночи (никтурия) при условии выделения нормального или уменьшенного суточного объема мочи. Учащение мочеиспускания... Прочитайте дополнительные сведения и дизурия Дизурия Дизурия – болезненное или сопровождающееся дискомфортом, обычно с резью или жжением мочеиспускание. Некоторые заболевания вызывают острую боль в области мочевого пузыря или промежности. Дизурия... Прочитайте дополнительные сведения . Тем не менее при пиелонефрите симптомы обычно включают озноб, лихорадку, боль в пояснице, схваткообразную боль в животе, тошноту и рвоту. Если отсутствует или незначительно выражена ригидность мышц брюшной стенки, иногда удается пропальпировать болезненные, увеличенные почки. Обычно на стороне воспаления выявляется болезненность при перкуссии реберно-позвоночного угла. У детей симптомы инфекций мочевыводящих путей Клинические проявления Инфекции мочеполовых путей (ИМП) диагностируют при выявлении ≥ 5 × 10 колоний/мл в образцах мочи, полученных через катетер, или в повторных образцах мочи, содержащих ≥ 10... Прочитайте дополнительные сведения часто скудны и менее специфичны.
Диагностика бактериальных ИМП
Диагностика с помощью посева мочи не всегда необходима. Если она выполняется, диагностика по посеву требует доказательства значительной степени бактериурии в правильно собранном образце мочи.
Сбор мочи
Если подозревают инфекцию, передаваемую половым путем Обзор инфекций, передающихся половым путем Инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), представляет собой инфекцию, вызываемую патогеном, который передается через кровь, сперму, вагинальные жидкости или другие жидкости организма во... Прочитайте дополнительные сведения (ИППП), до мочеиспускания производят взятие соскоба уретры на диагностику ИППП. Затем мочу собирают при самостоятельном мочеиспускании после гигиенической обработки наружных половых органов или путем катетеризации мочевого пузыря.
Для получения образца средней порции мочи наружное отверстие уретры обрабатывают легким непенящимся дезинфицирующим веществом и высушивают воздухом. Следует свести к минимуму контакт струи мочи со слизистой оболочкой, чего достигают за счет разведения половых губ у женщин и оттягивания крайней плоти за головку у необрезанных мужчин. Первые 5 мл мочи выпускают; следующие 5–10 мл собирают в стерильный контейнер.
Получение образца путем катетеризации предпочтительно у пожилых женщин (которым обычно трудно получить чистый образец) и у женщин с кровотечением или выделениями из влагалища. Многие клиницисты используют катетеризацию для получения образца мочи, если протокол обследования включает осмотр в гинекологическом кресле. Диагностика у пациентов с несъемными катетерами рассматривается в другом разделе (см. Диагностика катетер-ассоциированных ИМП Диагностика Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (КАИМП) является инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), при которой была получена положительная культура тогда, когда постоянный мочевой катетер... Прочитайте дополнительные сведения ).
Обследования, особенно культуральное исследование, следует провести в пределах 2 часов после сбора образцов; если нет условий для этого, то образец следует хранить в холодильнике.
Исследование мочи
Также часто используются диагностические тест-полоски 10 лейкоцитов/мкл и достаточно чувствительно. В этих случаях с учетом наиболее вероятных возбудителей результаты посева скорее всего не повлияют на тактику лечения, но значительно увеличивают расходы. Большинство клиницистов считают положительные находки при микроскопическом исследовании мочи и погружных тестах достаточными у взрослых женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей и типичными симптомами.
Культуральное исследование рекомендовано проводить пациентам, характеристики и симптомы которых позволяют предложить осложненную инфекцию мочевыводящих путей или обусловить показания для лечения бактериурии. Типичные примеры включают в себя следующие:
• Беременные
• Женщины в постменопаузе
• Мужчины
• Дети препубертатного возраста
• Пациенты с аномалиями мочевых путей или недавними инструментальными процедурами
• Пациенты с иммуносупрессией или значительными сопутствующими заболеваниями
• Пациенты с рецидивом инфекций мочевыводящих путей (≥ 3/лет)
При бессимптомной бактериурии критериями положительного исследования культуры, основанными на рекомендациях Американского общества инфекционистов (Infectious Diseases Society of America) (см. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults) , являются:
• /мл
• /мл
Для пациентов с наличием симптомов критерии культурального исследования:
• /мл
• /мл (Эта количественная оценка может рассматриваться как улучшающая чувствительность к E coli).
• /мл
• /мл у мужчин или у женщин из образцов, полученных катетером
• /мл одного вида бактерий
Любой положительный результат культурального исследования, независимо от титра, в образце, полученном с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря, следует считать истинно положительным.
В средней порции мочи, E. coli в смешанной флоре может быть истинным патогеном (
Иногда инфекции мочевыводящих путей имеют место несмотря на более низкие титры возбудителей, возможно, вследствие предшествующей антибактериальной терапии, большого разведения мочи (относительная плотность