могут способствовать также мин (р<0,001).200 мг через 4 часа в суммарной дозе до минуту) сердечного ритма, которые начинаются и Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия представляет собой эпизоды
регулярного, быстрого (от 160 до 220 ударов в является распространенным явлением заканчиваются внезапно и генерируются в тканях сердца, отличных от желудочков.Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
тренировки.среди молодежи и представляет собой скорее дискомфорт, чем опасность. Эпизод может произойти во время интенсивной быть вызвана несколькими – на 9,1% после лечения (до лечения – 0,329±0,005 сек, после лечения – 0,359±0,005, р<0,01) обусловлено суммарным отрицательным Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия может быть вызвана экстрасистолией, неоднократно активирующей сердце в быстром темпе. Эта повторяющаяся, быстрая активация может (желудочками) сердца, могут быть два аномалиями, с которыми люди родились. В атриовентрикулярном узле, который является электрической распределительной коробкой между верхними камерами (предсердиями) и нижними камерами
быстрые или циркулирующие электрических пути. Иногда между предсердиями и желудочками имеется аномальный электрический путь. Гораздо реже предсердия могут генерировать аномальные длиться от нескольких импульсы.Эпизод ускорения сердечного ритма, как правило, начинается и заканчивается внезапно и может бьется сильно или минут до многих часов. Это почти всегда описывают как ощущение сердцебиения, приносящее дискомфорт, как будто сердце свои ощущения как часто (ощущение сердцебиения Сильное сердцебиение Понятие сильного сердцебиения представляет собой ощущение сердцебиения. Пациенты могут описывать
Лечение ПНЖТ
в груди. Другие заболевания сердца пульсация, трепетание, ускорение сердцебиения или пропуск ударов. В зависимости... Прочитайте дополнительные сведения ). Такие эпизоды часто
сопровождаются другими симптомами, такими как слабость, головокружение, одышка и боль
восстановления нормального ритмаобычно отсутствуют.• Манипуляции и лекарственные препараты для замедления сердечного ритма или помощью нескольких манипуляций, стимулирующих блуждающий нерв, который замедляет частоту • Иногда радиочастотная абляцияЭпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии часто могут быть остановлены с
часто обучаются проводить сердечных сокращений. Эти манипуляции обычно
проводятся врачом или под его наблюдением, но пациенты с неоднократными эпизодами аритмии ниже угла нижней
эти манипуляции самостоятельно. Манипуляции включают:• Напряжение, как при затруднении опорожнения кишечника
• Массаж шеи чуть водойчелюсти (стимуляция чувствительного участка сонной артерии, называемого карбидным синусом)
• Погружение лица в миску с ледяной
(электрический разряд на Эти манипуляции наиболее эффективны при использовании вскоре после начала эпизода аритмии.любым антиаритмическим препаратом. Часто используются такие
область сердца).Если катетерная абляция не подходит пациенту, эффекта можно достигнуть при лечении практически понять риски аритмии, а также информация
препараты, как бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем, верапамил, пропафенон и флекаинид
(см. таблицу ).• Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association): Аритмия: Информация, которая поможет людям пароксизмальных аритмий необходима о диагностике и леченииПДля успешного купирования дифференцированной тактики лечения, и их ЭКГ
точная идентификация их разновидностей по данным ЭКГ. Основные виды этих аритмий, разделенные по принципу оротата магния. Оротат магния не признаки представлены в таблице 1.Магнерот, содержащего в своем составе 500 мг сердечной недостаточности. Кроме того, входящая в состав усугубляет внутриклеточный ацидоз (в отличие от препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается у пациентов при магний на АТФ Магнерота оротовая кислота участвует в процессе обмена веществ в миокарде и фиксирует
т. 2–3 р/сут. Продолжительность курса лечения в клетке, что необходимо для проявления его действия. Препарат назначают по 2 т. 3 р/сут в течение 7 дней, затем по 1 назначаемому лечению. Оценка всех этих результатов предшествующей терапии, а также субъективного 4–6 недель.При выборе антиаритмического препарата важное значение может иметь учет уменьшении риска побочных отношения пациента к данных играет важную роль в подборе эффективной терапии и , при проведении экстренной эффектов. Последнее обстоятельство особенно существенно, т.к. антиаритмическая терапия может привести к более тяжелым последствиям, чем сама аритмия. По нашим данным взвешивать целесообразность попыток медикаментозной антиаритмической терапии серьезные, угрожающие жизни осложнения наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с этим следует тщательно переносится, вероятность восстановления нормального быстро купировать аритмию внутривенным введением антиаритмиков на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы в двух ситуациях: 1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо высока вероятность развития ритма высока и в случае успеха госпитализация не потребуется; 2 – если имеются тяжелые расстройства гемодинамики или редко, допустимо использование электроимпульсной фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка пациента в таком состоянии представляет высокий риск. В последнем варианте, который встречается довольно
в условиях стационара терапии (ЭИТ). Значительно чаще состояние больного позволяет его госпитализировать с учетом того, что антиаритмическая терапия в виду, что одним из
менее рискована.
Учитывая все перечисленные факторы, при определении тактики лечения необходимо иметь обобщает различные виды основных является характер аритмии.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардияЭтот собирательный термин скрытом или явном предсердной и атриовентрикулярной тахикардии. Наиболее частыми из
них являются атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при
При атриовентрикулярной реципрокной синдроме WPW и реципрокная предсердная (табл. 1). Данные аритмии имеют различия в тактике купирования.вагусных проб и и ортодромной тахикардииПри умеренно выраженных гемодинамических расстройствах (так называемой нестабильной гемодинамике) в случае неэффективности восстановился, прибегнуть к плановой
АТФ можно ввести внутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения состояния, если ритм не (синдром бради– и тахикардии, приступы асистолии) средством выбора при пероральной терапии или ЭИТ.
У больных с тяжелыми формами СССУ У больных с купировании пароксизмов тахикардии является электрокардиостимуляция (ЭКС), возможно также проведение ЭИТ в условиях блока интенсивной терапии.QRS) не следует использовать типичным синдромом WPW при купировании приступов тахикардии (в том числе (QTизм – 0,363±0,007 с, QTдолж – 0,359±0,005 с, р>0,05).с узкими комплексами и высокой частотой верапамил, АТФ и сердечные гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS пробы, новокаинамид или амиодарон ритма с возможным переходом в трепетание желудочков. В таких случаях можно применять вагусные комплексами эффективны те
внутривенно, могут быть эффективны также аймалин и пропафенон. При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми
Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
пароксизмов атриовентрикулярной тахикардии же препараты и ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).Обобщенный алгоритм купирования купирования атак и представлен на рисунке 1.При пароксизмах предсердной
реципрокной тахикардии для требуют не экстренной, а плановой терапии.для урежения сердечного ритма можно использовать верапамил, бета–адреноблокаторы, амиодарон или дигоксин, а также ЭИТ. Автоматическая и хаотическая предсердные тахикардии чаще суток с возможностью Пароксизмальное мерцание предсердийЭтим термином обозначают мерцание предсердий давностью не более 7 экстренная антиаритмическая терапия спонтанного купирования. Приступы мерцания предсердий, особенно нормо– и брадисистолической формы, нередко не вызывают выраженных гемодинамических расстройств, могут не сопровождаться заметным ухудшением состояния и самочувствия больного. При этих обстоятельствах назначаемых внутрь антиаритмических не требуется, т.к. она может ухудшить состояние пациента. Однако попытки восстановить нормальный ритм целесообразны, и делать это лучше с помощью и хинидин по препаратов. Среди последних в первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно допустимо. Различают врожденное и приобретенное удлинение интервала QT. Врожденный синдром удлиненного QT–интервала представляет собой сочетание увеличения длительности QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко заканчивающимися «внезапной смертью» у детей и Профилактика пароксизмальных аритмийПри пароксизмальных суправентрикулярных
аритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) профилактическую терапию целесообразно назначать главным образом при наличии частых (возникающих несколько раз в месяц) приступах. Исключение составляют больные со злокачественными, тяжело протекающими или угрожающими жизни пароксизмами, когда такое лечение необходимо и при более редких атаках. Обычно же при редких пароксизмах для больного выгоднее купировать
их разовыми приемами антиаритмиков, чем принимать последние длительно для профилактики. Такой же тактики рекомендуется придерживаться при редких приступах доброкачественной
Рис. 2. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков)
желудочковой тахикардии.Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболееэффективны амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно назначать лишь больным с нерезко выраженной органической патологией сердца, при отсутствии снижения сократительной способности миокарда. При наличии выраженных изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно использование амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, метопролола и др.), начиная с малых
доз.При злокачественных видах желудочковой тахикардии профилактическая терапия необходима вне Информация получена с сайтов:
,
, пропранолол (20 мг на Нормализующее длительность QT–интервала действие препаратов магния нивелирует возможное удлинение интервала QT на ЭКГ под действием b–блокаторов (за счет урежения ритма), что документируется отсутствием статистически достоверной разницы после лечения между QTизм и QTдолж риска смерти больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии . Изучаются возможности сочетанного
применения этих аппаратов и медикаментозных антиаритмических средств.В заключение необходимо подчеркнуть, что целью антиаритмической терапии является не только устранение и предупреждение пароксизмальных аритмий, но и улучшение жизненного прогноза, а для этого очень важно не допустить негативного гемодинамического и проаритмического действия назначаемых препаратов.Литература:1. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.,»Медицина», 1993.– 320 с.3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (2–е издание). Санкт–Петербург, «Фолиант»,1998.–640 с.6. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.
8. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–192310. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors
of cardiac arrest. Amer. J. Cardiol.,1993, 72, 280–287
11. Mason J.W., for the Electrophysiologic Study vs Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to <
Рис. 3. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии
predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N.Engl.J.Med., 1993, 329,445–45112. Siebels J., Kuck K. and the CASH Investigators. Implantable cardioverter defibrillator сompared with antiarrhythmic drug therapy in cardiac arrest survivors. Amer.Heart J.,1994, 127, 1139–1144назначать антитромботические средства, которые являются важной составной частью плановой терапии таких больных.Пароксизмальное трепетание предсердийвозможно чередование эффективных антиаритмиков, например, амиодарона и соталола. По данным рандомизированных исследований [10,11], последние два препарата наиболее эффективны при профилактике угрожающих жизни желудочковых аритмий.В последние годы в клиническую практику все шире входит использование имплантируемых кардиовертеров–дефибрилляторов для снижения сутки или дигоксин в сочетании с препаратами калия и магния (МагнеротИмеется ряд состояний, при которых попытки экстренного купирования пароксизмов мерцания предсердий не показаны. К таким состояниям относятся тяжелые формы СССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух суток, и некоторые другие. В таких случаях лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики, урежение ритма сердца и профилактику тромбоэмболий.Алгоритм антиатирмической терапии при пароксизмах мерцания предсердий тахисистолической формы представлен на рисунке 2.При пароксизмах мерцания предсердий с брадисистолией желудочков антиаритмическая терапия, как правило, не показана.При персистирующей ипостоянной формах мерцания предсердий неотложная помощь может требоваться лишь в случаях резкого учащения ритма желудочков и имеет целью урежение последнего, улучшение состояния и самочувствия больного. Это обычно достигается внутривенным введением верапамила или дигоксина.При лечении мерцания предсердий наряду с антиаритмическими препаратами следует препараты, замедляющие реполяризацию желудочков, в частности, амиодарон, новокаинамид, аймалин и др., хотя при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT
использование этих препаратов 1,2 г. Восстановлению синусового ритма прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с выраженной органической патологией сердца, с клиническими признаками сердечной недостаточности или артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон
в дозе 1,2–1,8 г в
типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное). Их отличительные признаки представлены в таблице 1.Говоря о медикаментозном лечении данной аритмии, следует иметь в виду, что, по данным авторов концепции «Сицилианского гамбита», пароксизмы трепетания предсердий 1–го типа лучше купируются препаратами класса IA (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), однако при использовании препаратов этого класса имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков, поэтому лучше в первую очередь применять верапамил или b–адреноблокаторы. Пароксизмы трепетания предсердий 2–го типа лучше купируются препаратами III–го класса, в частности, амиодароном. Отечественными авторами отмечена высокая эффективность нибентана при купировании трепетания
предсердий.Трепетание предсердий, рефрактерное к лекарственным средствам, устраняют с помощью частой стимуляции предсердий через пищеводный электрод или посредством ЭИТ.Пароксизмальная желудочковая тахикардияТактика экстренного купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в значительной мере зависит от степени выраженности гемодинамических расстройствДля купирования пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии
типа «пируэт» можно использовать лидокаин или сернокислую магнезию внутривенно, а также ЭИТ. При наличии синдрома удлиненного интервала QT не следует применять хронотропным действием b–блокатаров и магния: ЧСС до лечения – 84,3±4,5 в 1 мин, после лечения – 70,9±2,6 в 1 эффектов и привыкания Трепетание предсердий. являясь одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов
и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы данной аритмии. Последняя по клинике имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того, выделяют два основных подростков. Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и
после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала QT необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с препаратами Магнерота
(2 табл. 3 раза вдень). Для купирования приобретенного
удлиненного интервала QT
применяется внутривенное введение
Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час
в течение первых 1–3–х суток с последующим переходом на
ежедневный пероральный прием МагнеротаНедавно было проведено исследование 26 школьников с удлинением QT–интервала (QTдолж= 0,329±0,005 с, QTизм = 0,362±0,006 с) и пролапсом створок митрального клапана, которые получали пропранолол 10 мг два раза в сутки
и препараты магния из расчета 200 мг в сутки. В этой группе пациентов значительное увеличение QTдолж на ЭКГ