Что это такое
Увы, все не так просто.
Существует не одна классификация аритмий, но поскольку моя задача – познакомить читателей с разнообразием и помочь самостоятельно в нем разобраться, а не провести лекцию для кардиологов, то я разделю их на 2 группы:
• патология проведения это же сигнала – блокады и брадиаритмии.
Как происходит нормальное сокращение сердца? В норме верховодит синусовый узел – электростанция, генерирующая импульсы и передающая их дальше через межузловые пути к атриовентрикулярному узлу, от которого сигнал идет по пучку Гиса, на его правую и левую ветвь, к волокнам Пуркинье и к миокарду желудочков.
Причины аритмий
Выделяют три группы причин:
• кардиальные – когда имеется сердечно-сосудистая патология: ишемическая болезнь, гипертония, порок сердца, миокардит, перикардит, кардиомиопатия и так далее;
• идиопатические – когда причину аритмии выявить не удалось.
Сердце обладает следующими способностями:
• автоматизм – кардиомиоциты могут спонтанно генерировать импульс (благодаря этому их называют «пейсмейкерами»);
• возбудимость – клетки воспринимают сигнал и реагируют на него;
• проводимость – импульс может распространяться по проводящей системе сердца;
• сократимость – способность сокращаться в ответ на раздражитель.
Таким образом, миокард самостоятельно генерирует электрические токи, которые проводятся по внутрисердечным путям, возбуждают мышцу и вызывают его сокращение.
Изменение автоматизма в синусовом узле является причиной тахикардий, брадикардий (при слабости синусового узла) и других аритмий. Если повышается возбудимость нижележащих звеньев проводящей системы, например атриовентрикулярного соединения, то он берет на себя роль водителя ритма, и возникает эктопический ускоренный ритм.
Триггерная активность – это образование импульсов кардиомиоцитами, в норме не обладающими пейсмекерной (сигналообразующей) функцией. Этот механизм лежит в основе экстрасистолий и тахикардий так же, как и другой, re-entry (в его случае сигнал вызывает одно сокращение, но при определенных условиях он может возбуждать миокард неоднократно из-за циркуляции тока по кругу).
Блокада возникает, когда импульс сталкивается с тканью, неспособной прореагировать на сигнал, например с постинфарктным рубцом, занявшим место поврежденной проводящей системы сердца.
Признаки и симптомы: какие жалобы у пациентов
Палитра клинических проявлений разнообразна и красочна: от нормального самочувствия до потери сознания и аритмогенного шока.
В зависимости от вида аритмии, психоэмоционального статуса и сопутствующих заболеваний пациенты предъявляют следующие жалобы:
• замирание сердца;
• удары сердца о грудную клетку;
• учащенное сердцебиение;
• головокружение, потемнение в глазах;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• слабость, утомляемость;
• потеря сознания и так далее.
Эти симптомы сопровождаются чувством страха и не всегда являются специфичными. Подобную картину заболевания описывают также соматически (телесно) здоровые люди, страдающие паническими атаками, неврозами или фобиями. В этих ситуациях речь идет о психосоматике, и требуется работа с психотерапевтом, а не лечение у кардиолога.
Случай из практики: аритмия у женщины
В моей практике был интересный случай: обратилась женщина средних лет с жалобами на эпизоды потери сознания. Они происходили во время физической нагрузки (подъем по лестнице, езда на велосипеде), которая сопровождалась выраженной одышкой, и перед тем, как упасть, она ощущала сердцебиение. До обращения к кардиологу больная прошла обследование у невролога, но никаких отклонений не было выявлено.
При проведении эхокардиографии сердца визуализировано: вторичная гипертрофическая кардиомиопатия, развившаяся в результате субклапанного стеноза аорты. Утолщенный миокард левого желудочка – фактор риска развития жизнеопасных тахикардий и внезапной сердечной смерти. Во время суточного мониторирования ЭКГ были зафиксированы пробежки желудочковой аритмии различной продолжительности.
Пациентка направлена на оперативное лечение – коррекцию порока сердца и абляцию (прижигание) зоны аритмии.
Особенности у мужчин
Если вовремя отказаться от употребления спиртного, есть шанс восстановить насосную функцию сердца, но где тот предел, когда еще не поздно, ученым выяснить не удалось. Отношение к выпивке в нашей стране очень легкомысленное, в народе считается, что алкоголь «чистит сосуды» и его употребление связано с пользой для здоровья. Да, у систематически выпивающих людей редко случаются инфаркты — они умирают от внезапных аритмий, не доживая до тромбоза.
Классификация аритмий
Поскольку статья общеобразовательная, не буду перегружать вас научными терминами, патофизиологией и прочими характеристиками, а в общих чертах объясню, на какие основные группы делятся аритмии.
По источнику (топографически) они бывают наджелудочковыми (все, что возникает выше атриовентрикулярного узла) и желудочковыми. По частоте ритма выделяют тахикардии (с ЧСС более 90-100 в минуту) и брадикардии (замедление ритма до 50-60 ударов и меньше). Тахикардии в свою очередь подразделяются на наджелудочковые и желудочковые, пароксизмальные и непароксизмальные.
Таблица 1. Классификация аритмий.
По локализации: • наджелудочковые: предсердные, АВ-узловые; • желудочковые: пучок Гиса, волокна Пуркинье. |
По частоте сердцебиений: |
Тахикардии: • наджелудочковые (предсердная, АВ-узловая, фибрилляция/трепетание предсердий) и желудочковые (желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков); • пароксизмальные (приступ возникает внезапно и так же заканчивается: АВ-узловая тахикардия, ортодромная и антидромная с участием ДПП) и непароксизмальные (есть периоды разогрева и угасания) |
Блокады: • синоатриальная: 1, 2 и 3 степени; • атриоветнтрикулярная: 1 степени, 2 степени Мобитц 1 и 2, полная АВ-блокада; • межпредсердная блокада; • внутрижелудчоковая блокада: блокада правой или левой ножки пучка Гиса (ее передней и/или задней ветви). |
Отдельно выделю экстрасистолию – «королеву» среди аритмий. Подавляющее число пациентов обращаются ко мне именно с этой проблемой. Экстрасистолы – внеочередные сокращения сердца. Они встречаются у всех – как у здоровых, так и у лиц с различными заболеваниями – и нередко отнимают покой и сон у пациентов из-за тягостных ощущений, которые они испытывают во время перебоев ритма.
Проявления на кардиограмме
Рассмотрим признаки аритмии на электрокардиограмме на примере экстрасистолии, тахикардии и блокады проведения импульса.
Если у пациента есть экстрасистолия, например предсердная, его ЭКГ будет выглядеть следующим образом: на фоне синусового правильного ритма, где между желудочковыми комплексами одинаковые интервалы, появляется внеочередное сокращение, после которого следует пауза различной продолжительности в зависимости от вида экстрасистолы.
Тахикардию разберем на двух примерах: пароксизмальная АВ-узловая и желудочковая. При первом типе аритмии на ЭКГ зафиксирован эпизод ритма с высокой частотой, при этом она сохраняется постоянной на протяжении всего пароксизма. Комплексы на кардиограмме узкие и не будут видны зубцы Р, характерные для синусового ритма.
При желудочковой тахикардии регистрируются расширенные деформированные комплексы, напоминающие блокады ножек пучка Гиса, ЧСС – более 120 ударов в минуту.
«Есть аритмия – должен быть назначен антиаритмик» – логически рассуждает каждый, но это не так.
У женщин при климаксе возникают экстрасистолы, и они не требуют лечения антиаритмиками, так как причина устранима другим путем – назначением гормональных препаратов.
Пароксизм тахикардии (желудочковой, мерцательной аритмии, ортодромной с участием ДПП и т. д.) может осложниться аритмогенным шоком с падением артериального давления и отсутствием периферического пульса (на руке). Методом выбора в данной ситуации является экстренная электроимпульсная терапия с помощью дефибриллятора. Электрический разряд прерывает волну ре-ентри и восстанавливается синусовый ритм.
Что касается блокад, то тактика их ведения зависит от уровня поражения и степени. АВ-блокада 3 степени, остановки синусового узла с асистолией желудочков являются абсолютными показаниями к имплантации постоянного кардиостимулятора. АВ-блокада высокой степени может сопутствовать инфаркту миокарда нижней стенки левого желудочка. Ранняя реваскуляризация приводит к восстановлению работы атриовентрикулярного узла.
Советы врача: как избавиться от аритмии
Золотое правило «легче предупредить, чем лечить» остается актуальным и в случае с аритмией. Занятия физическими упражнениями, здоровое сбалансированное питание, контроль артериального давления и отказ от вредных привычек всегда стоят во главе угла. Профилактика – наше все!
Прежде чем лечить аритмию, нужно выяснить ее этиологию. Бессмысленно устранять симптом, если мы не знаем первопричину. У меня на приеме была молодая беременная женщина с жалобами на учащенное сердцебиение. У нее отсутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы, и для уточнения диагноза я назначила ей общий анализ крови и сывороточное железо.
В итоге диагностирована железодефицитная анемия с гемоглобином 80 мг/л, которая и послужила причиной тахикардии у женщины. Назначение этиотропной терапии – препарата железа – купировало через некоторое время все симптомы. Бета-блокаторы для урежения пульса не решили бы проблему, а только усугубили ее.
В чем опасность и каковы прогнозы
В процессе лечения оценивается возможный риск и польза от приема антиаритмических препаратов. Если есть риск развития нежелательных последствий (проаритмогенный эффект в первую очередь), то назначение нерационально и опасно.
Помимо терапии аритмии, обязательный пункт – лечение заболевания, последствием которого она стала. Частой причиной фибрилляции предсердий служит артериальная гипертония, и без контроля систолического и диастолического давления изменения в сердце продолжают развиваться, а пароксизмы мерцательной аритмии возникают чаще. Также при усугублении хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы наблюдается формирование легочного сердца и ухудшение течения аритмии.
Проведение катетерной абляции (модификации АВ-узла при пароксизмальной АВ-узловой тахикардии) в малом проценте случаев осложняется развитием полной поперечной блокады с дальнейшей необходимостью имплантации электрокардиостимулятора. Также операция может усугубиться гемоперикардом, перфорацией камер сердца, но это весьма редкие ситуации. Абляция остается главным способом устранить пароксизмальную тахикардию раз и навсегда.
Алларитмин (лаппаконитин, таблетки). Антиаритмическое средство I класса, растительный алкалоид. Применяется при ЖЭС, НЖЭС, пароксизмальных ФП и ТП, пароксизмальной НЖТ и ЖТ, при синдроме ВПВ. Производитель: «Гленмери Биотехнолоджис» (Киргизия).
Механизм действия антиаритмических средств
Антиаритмические препараты – это лекарства, которые назначают для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к разным фармакологическим группам, используются для лечения и профилактики тахиаритмий. Цель назначения лекарств от аритмии сердца – контроль клинических проявлений того или иного патологического состояния.
Аритмия ухудшает качество жизни пациентов, является поводом для развития серьезных осложнений, поэтому своевременное назначение препаратов антиаритмического действия помогает пациентам не просто сохранить привычный образ жизни, но и гарантировать стабилизацию патологического процесса, предотвратить нежелательные последствия.
Назначаются антиаритмики по результатам ЭКГ, на длительный срок, требуют наблюдения кардиолога.
Суть механизма действия антиаритмических средств – нормализация проводимости электролитов по ионным каналам миокарда. Каждый кардиоцит пронизан большим количеством проток разной направленности, по которым курсируют ионы калия, натрия, хлора. Это движение формирует потенциал действия каждой клетки, способствует правильному проведению нервных импульсов по миокарду.
Классификация препаратов антиаритмиков
Международная классификация антиаритмических препаратов была введена в кардиологическую практику в середине прошлого столетия, но используется до сих пор. Основа градации лекарств от аритмии – разное действие химических веществ на клеточную мембрану. Препараты, корректирующие ритм, способны менять вектор потока заряженных частиц, проходящих через оболочку клетки, прекращая образование патологических сигналов, вызывающих аритмии.
Антиаритмические средства делятся на 4 класса в зависимости от того, какой именно канал транспортировки ионов они перекрывают. Каждой группе соответствует определенный вид аритмии. Угадать самостоятельно нужный препарат невозможно, поэтому антиаритмики назначаются только врачом под контролем ЭКГ-обследования.
Классификация антиаритмиков:
• Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов, которые влияют непосредственно на функциональные способности миокарда – это I класс, который делится на: IА – Новокаинамид; IВ – Лидокаин; IС – Этацизин.
• Бета-адреноблокаторы действуют за счет снижения возбудимости сердечной мышцы – это II класс (Пропранолол).
• Блокаторы калиевых каналов – это III класс: противоаритмические препараты нового поколения, которые замедляют поток ионов калия, удлиняя время возбуждения кардиомиоцитов, что стабилизирует электрическую активность сердца (Амиодарон).
• Блокаторы медленных кальциевых каналов способствуют удлинению времени нечувствительности сердца к патологическому импульсу – это IV класс, устраняющий аномальное сокращение: блокаторы кальциевых каналов (Верапамил); активаторы калиевых каналов (АТФ).
• Другие антиаритмические препараты: сюда включены транквилизаторы, антидепрессанты, сердечные гликозиды, седативные препараты, нейротропные средства. Лекарства оказывают комплексное влияние на миокард и его иннервацию (Натрия аденозинтрифосфат, Калия хлорид, Магния сульфат, сердечные гликозиды).
Заболевания, при которых назначаются антиаритмики
• любые формы ишемии сердца: от стенокардии до предынфарктного состояния;
• патологические расстройства ЦНС: травмы, воспаления, интоксикация;
• стрессовые ситуации;
• гормональные сдвиги в организме: пубертат, патологические месячные, беременность, лактация, климакс, некорректная доза гормонозаместительной терапии, контрацептивы;
• воспаление сердечных оболочек любого генеза: эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит;
• гиперкальциемия или гипокалиемия;
• эндокринные патологии: заболевания щитовидки, сахарный диабет любого типа;
• ВСД.
Список основных препаратов
Кардиологи при лечении аритмий используют антиаритмические средства разных групп, эффект которых обусловлен их специфическим влиянием на:
• транспортировку натрия, калия, кальция внутри клетки;
• балансировку электрического потенциала клетки;
• стабилизацию клеточных оболочек;
• нормализацию электролитного обмена в организме в целом.
При этом критерием выбора препарата становится:
• состояние нервной системы пациента;
• наличие сопутствующей патологии;
• электролитный состав крови;
• гормональный фон.
Мембраностабилизирующие препараты
Суть действия антиаритмических препаратов этой группы – блокировка транспорта в клетку ионов натрия. За счет этого корректируется замедление или активация волны возбуждения, которая проходит через миокард: аритмия исчезает.
В зависимости от влияния лекарств на время реполяризации различают: подкласс IА (удлиняет время), IВ (укорачивает), IС (не меняет время реполяризации). Сегодня препараты этого класса практически сняты с производства из-за низкой эффективности и множества побочных эффектов.
IВ: Лидокаин, Пиромекаин, Тримекаин, Токаинид, Мексилетин, Дифенин, Априндин
Препараты от аритмии этой подгруппы не эффективны при мерцательной аритмии, поскольку слабо влияют на синусовый узел, степень проводимости и сократимости миокарда. Назначаются при экстрасистолах, пароксизмах, аритмиях от передозировки сердечными гликозидами. Наиболее известен – Лидокаин, который увеличивает проницаемость мембран для ионов калия и одновременно блокирует натриевые каналы. Цена – 30 рублей.
IС: Этацизин, Этмозин, Боннекор, Ритмонорм, Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Лоркаинид, Аллапинин, Индекаинид, Пропанорм<
Блокаторы натриевых каналов из этой группы замедляют приток крови в кардиомиоциты, уменьшая тем самым их возбудимость. Назначаются только стационарно (способны провоцировать аритмии другого типа), при состояниях, угрожающих жизни: пароксизмах и фибрилляции. Применяют: Этацизин – 1420 рублей, Пропанорм – 130 рублей, Ритмонорм – 500 рублей, Пропафенон – 240 рублей.
Бета-адреноблокаторы
Аритмии, которые лечатся препаратами этой группы, вызваны повышением тонуса вегетативной нервной системы на фоне стрессовых ситуаций с исходом в ишемию сердца из-за спазмов сосудов. В кровотоке запускается цепочка биохимических процессов: катехоламины – адреналин – бета-рецепторы миокарда.
Бета-блокаторы прерывают этот порочный путь, спасая сердце от чрезмерной активации. Наиболее популярен Пропранолол, который расширяет просвет артерий, снижает давление, повышает тонус бронхов. Такое действие нормализует ритм сердца (даже при резистентности к сердечным гликозидам), тахиаритмия трансформируется в брадиаритмию, перебои пропадают, сердце получает отдых для восстановления. Препарат способен накапливаться в тканях, поэтому для пожилых необходим контроль за назначаемыми дозами (25 рублей).
Другие таблетки от аритмии группы представлены в таблице:
Название препарата | Стоимость в рублях |
|---|---|
Бисопролол | |
Метопролол | |
Беталок Зок | |
Эгилок | |
Метокард | |
Конкор | |
Коронал | |
Бипрол | |
Нипертен | |
Арител | |
Бисогамма | |
Кординорм | |
Атенолол |
Блокаторы калиевых каналов (активаторы медленных натриевых каналов)
Аритмия, которая купируется лекарствами этого класса, возникает на фоне укорочения процессов реполяризации миокарда. Средства этой группы удлиняют рефрактерный период, блокируют каналы кальция и натрия, снижают восприимчивость адренорецепторов к гормонам стресса, замедляют электрические процессы в кардиоцитах.
Самый яркий представитель – лекарство от аритмии Амиодарон, который расширяет коронары, блокирует адренорецепторы, снижает артериальное давление, препятствует гипоксии миокарда, уменьшает тонус венечных артерий, ЧСС.Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке, поскольку препарат токсичен и требует постоянного контроля давления, лабораторных анализов (150 рублей).
Другие препараты представлены в таблице:
Названия | Цена в рублях |
|---|---|
Бретилия (Бретилат) | |
Тозилат (Периндоприл-тева) | |
Соталол | |
Кордарон | |
Сотагексал |
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Таблетки и инъекции от аритмии этой группы перекрывают медленные каналы кальция, открывая путь каналам калия, который улучшает проводимость миокарда. При применении лекарств снижается автоматизм синусового узла, расширяются сосуды, падает давление.
Наиболее популярен – Верапамил, способный купировать гипертонический криз (в инъекционной форме). Это высокоэффективное средство назначается при тяжелых формах стенокардии, гипертонии, аритмии.Препарат расширяет коронары, повышает устойчивость миокарда к гипоксии, нормализует вязкость крови. Верапамил кумулируется в организме, а затем выводится почками. Выпускается в виде таблеток, драже и в/в инъекций. Лекарство хорошо переносится пациентами. Цена - 60 рублей.
Среди других лекарственных можно отметить:
Название препарата | Стоимость в рублях |
|---|---|
Дилтиазем | |
Изоптин СР | |
АТФ |
Другие антиаритмические средства
В эту группу противоаритмических препаратов включены средства, которые назначаются как самостоятельно, так и в составе комплексной терапии. Их действие Разновекторное, точки приложения – разные, но эффект – одинаковый: нормализация пульса.
Например, при сердечных блокадах разрешено использование лекарств следующих фармакологических групп:
• адреномиметики – Сальбутамол – 124 рубля, Беротек – 347 рублей;
• м-холиноблокаторы – Атропин (14 рублей);
• симпатомиметики – Эфедрин (930 рублей).
Название лекарства | Стоимость, рублей |
|---|---|
Дигоксин – сердечный гликозид, купирующий экстрасистолы | |
Кораксан – препарат последнего поколения, блокирует возникновение внезапной деполяризации во время диастолы, повышает выносливость миокарда (применим при СД) | |
Строфантин- сердечный гликозид, уменьшает ЧСС, атриовентрикулярную проводимость | |
Атропин – холинолитик, увеличивает ЧСС при брадикардии | |
Сульфат магния – снимает желудочковую тахикардию из-за электролитного дисбаланса | |
Бравадин – дженерик, аналог Кораксана | |
Раеном | |
Панангин | |
Оротат калия | |
Аспаркам |
Противопоказания
Антиаритмические средства напрямую влияют на сердце, сосуды, другие внутренние органы, поэтому есть патологические состояния, при которых эти лекарства противопоказаны.
Для средств I Класса ограничениями служат:
• атриовентрикулярная блокада;
• гипотония;
• ХСН;
• ишемический шок сердца;
• беременность.
Средства II Класса противопоказаны при:
• слабости синусового узла:
• сердечных блокадах разного типа;
• артериальной гипертензии;
• брадикардии;
• сердечной декомпенсации;
• ХПН;
• беременности.
Препараты III Класса не назначают при:
• патологической атриовентрикулярной проводимости;
• бронхиальной астме;
• тяжелых легочных патологиях.
Средства IV Класса противопоказаны при:
• артериальной гипотензии;
• кардиогенном шоке;
• патологии щитовидной железы;
• ХПН;
• энцефалопатии;
• прединсульте.
Побочные эффекты
Использование антиаритмических препаратов имеет свои негативные последствия. До недавнего времени их было очень много. Из-за этого ряд препаратов сняты с производства, процесс не закончен до сих пор.
• сухости во рту;
• спазма аккомодации;
• задержки мочеиспускания;
• бронхоспазма;
• диспепсии;
• дисфункции печени.
Со стороны нервной системы побочные эффекты приема препаратов включают:
• вертиго;
• мигрень;
• миопию;
• сонливость, апатию;
• судороги;
• снижение слуха;
• тремор рук;
• обмороки;
• одышку;
• остановку дыхания.
Некоторые антиаритмические средства могут вызвать аллергию, анафилаксию, агранулоцитоз, лейкопению, тромбоцитопению, лихорадку.
Растительные лекарственные препараты
Некоторые лекарства от аритмии имеют растительное происхождение, что выгодно отличает их от синтетических препаратов аналогичного действия. Они действуют мягко, абсолютно безопасны для пациентов любого возраста, не имеют гендерных различий.Бесспорным плюсом является их доступность, отпуск в аптеках без рецепта, удобство использования в домашних условиях. Перечень современных препаратов такого типа широко известен:
• «Экстракт валерианы» – таблетки, настойка, растительное сырье: проявляет успокоительный, анальгезирующий, антиаритмический эффект, является отличным антидепрессантом, средством от бессонницы.
• «Пустырник» – спиртовая настойка, которую принимают по 30 капель трижды/день. В домашних условиях настойку готовят просто: столовую ложку травы заваривают кипятком, настаивают час, фильтруют, принимают по столовой ложке в процессе каждого чаепития.
• «Новопассит» – растительное антиаритмическое средство, в составе которого 7 растительных компонентов, обеспечивающих седативный и нормализующий сердечный ритм эффект, и один противотревожный компонент. Принимают по одной маленькой ложечке 3 раза за сутки.
• «Персен» демонстрирует успокаивающий, снимающий спазм гладкой мускулатуры противоаритмический результат от приема. В составе: корень валерианы, вытяжка из экстракта мяты и мелиссы, которые гарантируют седативные свойства, нормализуют частоту сердечных сокращений. Препарат купирует раздражительность, возбуждение, эмоциональную напряженность, психическое перенапряжение, нормализует сон, стимулирует аппетит, снимает чувство беспокойства.
Литература
• Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух частях. 14-е издание, перераб. И доп. - М.: ООО «Новая Волна», 2002.
• Справочник Видаль, Лекарственные препараты в России, 9-ое издание, ЗАО «АстраФармСервис», 2003.
• Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 243, М., 1988.
• Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической кардиологии, с. 97, 120, М., 1987.
• Мубаракшина О.А. Антиаритмические препараты: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник, 2013. - № 34. 2. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье, 2009. - №6 - С. 7-10.
• Никитин И.Г.Антиаритмические препараты: мифы и реальные возможности // Фарматека, 2013. - №13 - С. 14-18.
• Буеверов А.О. Место Антиаритмические препараты в лечении заболеваний сердца//. 2011. № 1. С. 16-18.
• Козлова Н.М. Тюрюмин Я.Л. и соавт. Эффективность применения атенолола // Клинические перспективы кардиологии№ 5. 2004.
• Оковитый С.В. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов// Практик, 2012. - №3.