Тексты документов всегда (ЧПСС).ИБС у пациента
Краткое описание
Нагрузочные ЭКГ-пробывозникшим учащенным сердцебиением, которое ощущается даже без прощупывания пульса. Частота сердечных сокращений доступны в коммерческой Чреспищеводная стимуляция сердца с синкопе в выше уровня желудочков, а именно в предсердиях или атриовентрикулярном - 140-250 ударов в
Классификация
версии КонсультантПлюс.(ЧПСС)локализации эктопического центра повышенного автоматизма или узле.минуту. Импульсы во время
Наджелудочковая (суправентрикулярная или предсердная) тахикардия характеризуется внезапно (ПТ)
Существуют следующие виды постоянно циркулирующей волны Различают несколько типов наджелудочковой тахикардии формируются
1. Синоатриальная (синусовая) реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ), обусловленная механизмом re-entry в синоатриальной предсердной пароксизмальной тахикардии, отличающиеся локализацией аритмогенного
возбуждения (re-entry):наджелудочковой тахикардии, в зависимости от предсердий.
3. Очаговая (фокусная, эктопическая) предсердная пароксизмальная тахикардия зоне.очага, а также механизмами Предсердная пароксизмальная тахикардия
4. Многофокусная (“хаотическая”) предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ), которая характеризуется наличием (ПТ), в основе которой 2. Реципрокная предсердная пароксизмальная
развития:(ПТ)
- атриовентрикулярная узловая (АВ-узловая) реципрокная пароксизмальная тахикардия нескольких очагов эктопической лежит аномальный автоматизм
тахикардия (ПТ), обусловленная механизмом re-entry в миокарде по медленному пути в составе атриовентрикулярного (ПТ) без участия дополнительных активности в предсердиях.
предсердных волокон.по быстрому пути в составе атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) и ретроградным по путей проведения;
5. Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия путей;
- ортодромная – импульс проводится антеградно соединения (АВ-соединения) и ретроградным по быстрому;- типичная (slow-fast) – с антеградным проведением
- антидромная - импульс проводится антеградно по дополнительному пути через атриовентрикулярное соединение медленному;
- атипичная (fast-slow) - с антеградным проведением дополнительных ретроградных путей проведения (быстрых или медленных);
и ретроградно через (АВ-соединение) и ретроградно по
- атриовентрикулярня реципрокная (АВ-реципрокная) пароксизмальная тахикардия (ПТ) с участием дополнительных комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); обычно это суправентрикулярная - очаговая (фокусная, эктопическая) пароксизмальная тахикардия (ПТ) из атриовентрикулярного соединения
атриовентрикулярное соединение (АВ-соединение);дополнительному пути;дополнительный путь); требует экстренной дифференциальной диагностики между различными пароксизмальная тахикардия;(АВ-соединения).- с участием скрытых тахикардии (ЖТ) лечение проводится так же, как при доказанном наджелудочковыми и желудочковыми - тахикардия с широким - тахикардия с узким кардиоверсия.
В зависимости от пароксизме желудочковых тахикардий тахикардиями (ЖТ), причем при невозможности комплексом QRS (антеградное проведение через возбуждения (reentry) различают:
• Предсердная пароксизмальная тахикардия локализации эктопического центра
(ЖТ) ("по максимуму"); при нестабильных гемодинамических полностью исключить желудочковые и механизмов развития различают:
(ПТ)повышенного автоматизма или показателях показана немедленная
• Реципрокную предсердную пароксизмальную тахикардию (ПТ), обусловленную механизмом reentry • Синоатриальную (синусовую) реципрокную пароксизмальную тахикардию
В зависимости от постоянно циркулирующей волны лежит аномальный автоматизм предсердных волокон.
в миокарде предсердий.(ПТ), обусловленную механизмом reentry локализации аритмогенного очага активности в предсердиях.
• Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия • Многофокусную (“хаотическую”) предсердную пароксизмальную тахикардию
• Очаговую (фокусную, эктопическую) предсердную пароксизмальную тахикардию в синоатриальной зоне.путей проведения
• Типичная (slow-fast) – с антеградным проведением (ПТ)(ПТ), которая характеризуется наличием Изредка может определяться более медленный предсердный ритм с синусовым Р, не связанным с QRS, или отдельные отрицательные во II отведении Р после QRS при РR'>0,10-0,12с.(ПТ), в основе которой
быстрому.• Атипичная (fast-slow) - с антеградным проведением по медленному пути • Атриовентрикулярная узловая (АВ-узловая) реципрокная пароксизмальная тахикардия нескольких очагов эктопической
медленному.• Атриовентрикулярня реципрокная (АВ-реципрокная) пароксизмальная тахикардия (ПТ) с участием дополнительных
по быстрому пути в составе атриовентрикулярного (ПТ) без участия дополнительных (АВ-соединение) и ретроградно по
дополнительному пути.путейв составе атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) и ретроградным по
атриовентрикулярное соединение (АВ-соединение).• С участием скрытых • Антидромная - импульс проводится антеградно
• Ортодромная – импульс проводится антеградно соединения (АВ-соединения) и ретроградным по
(АВ-соединения).- Тахикардия с узким дополнительных ретроградных путей по дополнительному пути
через атриовентрикулярное соединение - Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через комплексом QRS (антеградное проведение через проведения (быстрых или медленных).и ретроградно через тахикардиями (ЖТ) , причем при невозможности полностью исключить желудочковые дополнительный путь); требует экстренной дифференциальной AV-узел); наиболее часто – это суправентрикулярная пароксизмальная • Очаговая (фокусная, эктопическая) пароксизмальная тахикардия (ПТ) из атриовентрикулярного соединения (ЖТ) ("по максимуму"); при нестабильных гемодинамических показателях показана немедленная
Этиология и патогенез
тахикардии (ЖТ) лечение проводится так
диагностики между различными тахикардия.и проводящей системы сердца (при остром инфаркте
кардиоверсия.же, как при доказанном
наджелудочковыми и желудочковыми - Выраженные вегетативно-гуморальные расстройства (например, у больных НЦД
).миокарда, хронической ИБС , миокардитах , кардиопатиях, пороках сердца).
Этиологияпароксизме желудочковых тахикардий пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) необходимо определение уровня - Наличие висцеро-кардиальных рефлексов и - Дополнительные аномальные пути - Органические (дистрофические, воспалительные, некротические и склеротические) повреждения сердечной мышцы трудности в подборе
антиаритмической терапии.
гормонов щитовидной железы; хотя тиреотоксикоз редко механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс митрального клапана, спайки).
проведения (например, синдром WPW ).- Повторный вход и круговое движение волны Патогенезявляется единственной причиной Во всех случаях случаев – при наличии синусовой, предсердной и атриовентрикулярной узловой (АВ-узловой) реципрокной тахикардии, в том числе возбуждения (reentry) лежит в основе
Основными механизмами пароксизмальных ПНТ, он создает дополнительные проводящей системы сердца - эктопических центров II при синдромах предвозбуждения патогенеза пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПТ) являются:пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) значительно реже – при эктопических предсердных
Эпидемиология
и III порядка
желудочков.
тахикардий (ПНТ) в подавляющем большинстве Распространенность пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в популяции и атриовентрикулярных (АВ-тахикардиях) тахикардиях.и триггерный механизм - Повышение автоматизма клеток раза чаще, чем у мужчин. Риск её развития более чем в составляет 2,29 на 1000 Признак распространенности: Распространено
являются основой патогенеза При этом предсердные
Клинические критерии диагностики
тахикардии составляют 15-20%, предсердно-желудочковые – 80-85% случаев.
Cимптомы, течение
5 раз выше человек. У женщин она Соотношение полов(м/ж): 0.5от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко внезапное сердцебиение, слабость, головокружение,у лиц старше регистрируется в два сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают остается бессимптомным. Однако иногда больные Субъективная переносимость пароксизмальных 65 лет.в меньшей степени, чем при приступах
синусовой тахикардии.сердцебиение как умеренное, однако ощущают во не ощущают пароксизма наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит аритмии, однако общим для всех ПНТ являются Клиническая картина в время приступа слабость, головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной тахикардии, особенно если частота как бы мгновенно переключается с обычного жалобы на совершенно некоторой степени зависит дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ на очень быстрый, чему иногда предшествует внезапное возникновение приступа от конкретного вида самостоятельно или под
влиянием лекарственных средств.носит столь же более или менее
резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений Аускультативно во время приступа выявляются частые Типично при частоте предсердного ритма > 150-170При очень продолжительных внезапный характер, как и его длительный период ощущения делает маловероятной и Типично при частоте предсердного ритма > 150-170желудочковую тахикардию. Следует помнить о ритмичные тоны сердца; ЧСС 150уд/мин и выше приступах в большинстве начало, независимо от того, прекратился ли приступ пробы могут привести к кратковременному ухудшению возможности трепетания предсердий исключает диагноз синусовой случаев развивается сердечно-сосудистая недостаточность.PQ длиннее QP, QP>70мспримерно равными, второй тон по громкости и тембру проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным с коэффициентом проведения PQ длиннее QP, QP<100см без WPW, QP > 100 мс при WPWтахикардии, ЧСС более 200
наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту делается неотличимым от PQ > синусового и короче QPурежением ЧСС . Если продолжительность систолы
2:1, при котором вагусные Однако аускультация не
позволяет выяснить источник не оказывают влияния первого (так называемый маятникообразный
Диагностика
и диастолы становятся
Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.тахикардии, а иногда и интенсивное дыхание, физическая нагрузка и ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных ЭКГ:- Желудочковые комплексы тем Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается отличить синусовую тахикардию т.д.).с предсердными зубцами Р может быть или иным образом острой левожелудочковой недостаточностью от пароксизмальной.всегда больше или меньше, чем при синусовом различной: зубец Р может связаны с предсердными (сердечная астма, отек легких).активно искать (он может накладываться на комплекс QRS ритме), может сливаться с предшествовать желудочковому комплексу зубцами Р. Связь комплексов QRS желудочкового комплекса или накладываясь на следующий или зубец Т, деформируя их). Иногда он не
комплексом QRS или (причем интервал PQ АВ-блокаде). Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной за комплексом QRS дифференцируется, полностью сливаясь с следовать за ним. Зубец Р необходимо время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS) и не исключает зубец Т (в результате замедления
зубцом Т предшествующего
синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа по полярности от диагноз ПНТ.ретроградного проведения при Холтеровское мониторированиеХолтеровское мониторирование позволяет чаще всего свидетельствует регистрируемых у данного - Зубцы Р во - «пробежки» ПНТ, субъективно не воспринимаемые больным или ощущаемые зафиксировать частые пароксизмы об атриовентрикулярном генезе больного на фоне предвозбуждения желудочков и сопутствующие аритмии. Для реципрокной аритмии
как перебои в
(в том числе тахикардии.ритма в начале пароксизма («разогрев») и снижение – в конце – указывают на автоматический характерно начало и работе сердца), оценить их начало короткие – 3-5 желудочковых комплексов обычно не используются
– возможна провокация пароксизма. При необходимости диагностики характер тахикардии.
окончание приступа после наджелудочковых экстрасистол; постепенное нарастание частоты чреспищеводную стимуляцию сердца Необходимо исключить прием
препаратов, вызывающих синусовую тахикардию, если на их
фоне пароксизмы ПНТ учащаются, а также ограничить прием алкоголя, чая, кофе, курение; следует помнить о возможности использования пациентом
(часто скрываемого) различных наркотических веществ (амфетамин, экстази и т.п.).
• Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.,1998.,165 с.• Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. М., «Русский врач», 2003. – 192 с.• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.• Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, 2002, №3, с. 56–60
Дифференциальный диагноз
• ACC/AHA/ESC guidelines for
management of patients
with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
с "эссенциальной" ПНТ обычно благоприятен: большинство больных в
течение многих летСоталол
• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии.- М., Медицина,1984 г.
• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.- М., Медицина, 1991 г.
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.- М., Медицина, 1984 г.
• Сметнев П.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца.- "Штиинца", 1990 г.
• Янушкевичус З.И. и др. Нарушения ритма и проводимости сердца.- М., Медицина, 1984 г.
• Кушаковский М.С. Аритмии сердца. -1992,1999. -Фолиант. -639 стр.
• Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардий и их особенности. // Международные медицинские обзоры. -1993-N. 4, -с. 317-323. | • Гришкин Ю.Н. Тахикардии: электрофизиологические механизмы; реакции на противоаритмические препараты. -С.-Петербург.-ГИДУВ.-1993.-46с. | • Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л. и др. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий // Кардиология, -1990,- N. 11,- с. 56-60. |
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести | непоправимый вред своему | здоровью. |
• Информация, размещенная на сайте | MedElement и в | мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и |
не должна заменять | очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в | медицинские учреждения при |
наличии каких-либо заболеваний или | беспокоящих вас симптомов. | • Выбор лекарственных средств |
и их дозировки, должен быть оговорен | со специалистом. Только врач может | назначить нужное лекарство |
и его дозировку | с учетом заболевания | и состояния организма |
«Желудочковые захваты» | Не характерны | Характерны (узкий QRS, которому предшествуют синусовый Р и нормальный РQ) |
Сливные комплексы QRS | Не характерны | Характерны (промежуточный между синусовым и эктопическим QRS, которому предшествует синусовый Р) |
Резкое отклонение ЭОС влево | При исходных нарушениях проводимости | Характерно как особенность самой ЖТ |
Характерная форма QRS | V1 – RsR', RS R', rS R', | V1 RR', qR, QR, Rsr' или мономорфные (особенно отрицательные) в V1-6; V6 - QR, QS, rS |
Чреспищеводная/эндокардиальная электрограмма
Идентификация зубцов Р, четко связанных с желудочковыми комплексами
Полная предсердно-желудочковая диссоциация
При стабильной гемодинамике и относительно невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) для дифференциальной диагностики ПНТ и ЖТ могут быть также использованы вагусные пробы, а также проба с в/в введением АТФ (противопоказаны при наличии бронхиальной астмы, а также установленных ранее нарушениях проводимости), которые интерпретируются следующим образом:
Купирование приступа – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) .
Сохранение предсердной тахикардии с нарастанием коэффициента проведения – трепетание предсердий или эктопическая предсердная тахикардия.
Постепенное замедление ритма с последующим нарастанием частоты – непароксизмальные тахикардии, эктопическая предсердная тахикардия.
Отсутствие изменений – неадекватная доза АТФ или ЖТ. | Табл.Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006) | • • | АВ-узловая реципрокная тахикардия* | ЭКГ-признак |
Для диагностики ПНТ | анамнезе предпочтительнее использовать | Может использоваться даже | у больных с | плохой переносимостью ПНТ, так как она |
хорошо купируется экстрастимулами. Показана для: | - Уточнения механизма тахикардии. | - Выявления ПНТ у | больных с редкими | приступами, которые не удается |
«поймать» на ЭКГ. | Внутрисердечное электрофизиологическое исследование | (ЭФИ) | Позволяет точно определить | механизм ПНТ и |
показания к хирургическому | Прогноз у больных | и верапамилу | Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая | • Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др. - М., Медицина, 1994 г. |
Должна проводиться со следующими нарушениями ритма | - ПНТ с аберрантным проведением на желудочки. | - ПНТ в сочетании с блокадой ножки п.Гиса (ссылка на I44.7, I45.0 ). | - Антидромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW (ссылка на I45.6). | - Мерцание/трепетание предсердий при синдроме WPW . |
- Мерцание/трепетание предсердий с аберрантным проведением на желудочки. | - Желудочковая тахикардия (ссылка на I47.2) | Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии представляет значительные трудности; целесообразно ориентироваться по признакам, приведенным в табл. | • Табл. Дифференциальная диагностика тахикардий с широким комплексом QRS (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006) | Признак |
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (ПНТ)
Желудочковые тахикардии (ЖТ)
Лечение
ЧСС
150-250уд/мин
140-220уд/мин
Типичное начало
С наджелудочковой экстрасистолы
С желудочковой экстрасистолы
Наличие полной компенсаторной паузы после приступа
Нехарактерно
Характерно
Стабильность интервала RR
Очень высокая
Возможны колебания в пределах 0,03сек
Зубец Р
Определяется перед каждым комплексом QRS или полностью отсутствует
Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов необходима регистрация ЭКГ; реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. После введения антиаритмика, которое не осложнилось развитием брадикардии или остановки синусового узла, имеет смысл повторение вагусных приемов.
Ориентировочная кратность и последовательность введения препаратов:
1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком.
2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком.
3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в.
4. Нет эффекта – через 15мин верапамил 5-10мг в/в.
5. Повторить вагусные приемы.
6. Нет эффекта – через 20мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид - как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма.
Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:
- Амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, однако с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков .
- Этацизина (Этацизина ) 15-20мг в/в в течение 10мин, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом, а также блокирует проводимость.
- Нибентана 10-15мг капельно – при резистентности к основным препаратам, только в условиях БИТ (!) - обладает выраженным проаритмическим эффектом, высока частота развития тяжелых желудочковых аритмий.
Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):
- Пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 20-80мг.
- Атенолол ( Атенолол ) 25-50мг.
- Верапамил ( Изоптин ) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом ( Феназепам ) 1 мг или клоназепамом 1мг.
- Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид ( Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин ( Этацизин ) 0.1г, пропафенон (Пропанорм ) 0.3г, соталол ( Сотагексал ) 80мг).
При ПНТ с широкими комплексами QRS
Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях; при удовлетворительной переносимости пароксизма желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС). Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях (ПНТ), так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид( Новокаинамид ) и/или амиодарон ; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) .
При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин ( АТФ ) и аймалин (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ), лидокаин , соталол .
Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил , дилтиазем , β-блокаторы ( пропранолол , атенолол , надолол , метопролол и др.) из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.
У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими коплексами неуточненного характера используются только амиодарон , лидокаин и электроимпульсная терапия (ЭИТ).
После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо (при отсутствии технической возможности или неэффективности) – к ЭИТ.
Эктопическая предсердная тахикардия
Реципрокная синусовая тахикардия
АВ-узловая эктопическая тахикардия
Прогноз
Стабильность RRПостепенное укорочение RR в начале и удлинение – в конце циклаЧастота ритма подвержена вегетативным влияниямОчень высокаяВозможны постепенные изменения ЧСС во время пароксизмаЗубец РПоложительный /отрицательныйСинусовыйОтсутствует или отрицательныйОтсутствует или отрицательныйСоотношение PQ и QP
PQ короче QPт.п.).Устойчивая к бетаблокаторам • А.Б.де Луна. Руководство по клинической ЭКГ. - М., Медицина, 1993 г.• Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. Под ред. Чазова Е.И. - М., Медицина, 1992 г.Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардииНе встречается
Не встречаетсяРеакция на в/в введение АТФЗамедление желудочкового ритма, нарастание кратности АВ-блокады или купированиеКупирование пароксизмаКупирование пароксизмаЗамедление желудочкового ритма
Госпитализация
Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)
Редко – индукция (триггерные ПТ); не купируется (замедление ритма)
Профилактика
Индукция и купирование экстрастимуломИндукция и купирование экстрастимуломНе индуцируется и не купируется- АВ-узловая тахикардия без участия дополнительных путей.- Ортодромная АВ-узловая тахикардия при синдроме WPW .Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ)Для ПНТ характерен купирующий эффект вагусных проб. Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30сек, массаж одного из каротидных синусов и др.Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ , тяжелой сердечной недостаточностью , глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией.При отсутствии эффекта вагусных проб и наличии выраженных расстройств гемодинамики показано экстренное купирование пароксизма с помощью чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС используется также при непереносимости антиаритмиков, анамнестических данных о развитии серьезных нарушений проводимости во время выхода из приступа (при СССУ и АВ-блокадах ). При многофокусной предсердной тахикардии ЭИТ и ЧПСС не используются; они малоэффективны при эктопической предсердной и эктопической АВ-узловой формах ПНТ.
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) с узкими комплексами QRSПри отсутствии положительного эффекта вагусных проб пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов. Применять эти средства без электрокардиографического контроля допустимо только в критических ситуациях или при наличии достоверных сведений о том, что больному в прошлом неоднократно вводили данное средство и это не вызвало осложнений. Все ампулированные препараты, кроме трифосаденина ( АТФ ) , перед введением разводят в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия . Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда.
- Аденозин ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп.2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора (возможен выход из ПНТ через остановку синусового узла на 3-5сек и более!).- Верапамил вводится струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма.- Прокаинамид ( Новокаинамид ) вводится в/в струйно медленно или капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) :- Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном.- Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.- Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид).купирования необходима врачебная
помощь.Международные рекомендации Американской и Европейской кардиологических ассоциаций по лечению пациентов с наджелудочковыми аритмиями представлены в
таблице.• Табл. Рекомендации по назначению профилактической антиаритмической терапии
при ПНТ (ACC/AHA/ESC, 2003) | Рекомендации | Класс рекомендаций | Уровень доказательности |
Вид ПНТ | Катетерная аблация | Очаговая предсердная, все варианты АВ-узловой*реципрокной, WPW CАсимптоматичная тахикардия при WPW Эктопическая АВ-узловая тахикардияНеустойчивая и асимптоматичная | |
предсердная тахикардия | Верапамил / дилтиазем | CХирургическое лечение Хирургическое лечение показано больным с тяжелым и рефрактерным к лекарственной терапии течением ПНТ; при WPW-синдроме имеются дополнительные показания к операции Применяют два принципиально различных хирургических подхода: | |
- Деструкцию (механическую, электрическую, химическую, криогенную, лазерную) дополнительных проводящих путей или очагов гетеротопного автоматизма | - Имплантацию электрокардиостимуляторов, функционирующих в заранее запрограммированных режимах (парная стимуляция, "захватывающая" стимуляция и т.п.). | Прогноз определяется типом пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ), вызвавшим ее заболеванием, частотой и длительностью приступов, наличием или отсутствием | |
осложнений во время | приступа, состоянием сократительного миокарда | ||
(тяжелые поражения миокарда | предрасполагают к развитию | острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности, внезапной аритмической смерти, ишемии миокарда и АВ-проведением• Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. — Изд. 2-е перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1984. — 272 с. - Синдром слабости синусового узла ( СССУ ). При его невыявлении терапия ПНТ может оказаться не только безуспешной, но и опасной. | |
- Синдромы предвозбуждения желудочков . Частота выявления синдрома WPW у больных с ПНТ по некоторым данным составляет до 70%. | полную или частичную | трудоспособность, хотя полное спонтанное излечение наблюдается редко. Если суправентрикулярная тахикардия | |
возникла вследствие заболевания | миокарда, прогноз во многом | зависит от темпов развития и эффективности лечения этого заболевания. | |
Срочная госпитализация необходима при приступе суправентрикулярной тахикардии, если его не удается купировать вне стационара или он сопровождается острой сердечно-сосудистой либо сердечной недостаточностью. | Плановая госпитализация показана больным с частыми (более 2 раз в месяц) приступами тахикардии для углубленного диагностического обследования и определения тактики лечения больного, включая показания к хирургическому лечению. | Профилактика эссенциальной пароксизмальной |
*Под АВ-узловой тахикардией здесь наджелудочковой тахикардии (ПНТ) неизвестна; для ПНТ при заболеваниях сердца первичная профилактика совпадает с
профилактикой основного заболевания. Как вторичную профилактику следует рассматривать лечение основного заболевания, постоянную лекарственную противоаритмическую терапию и хирургическое лечение.Поддерживающая антиаритмическая терапия при ПНТПостоянная противорецидивная терапия показана больным, у которых приступы
возникают два раза в месяц или чаще, причем для их WPW-синдрома. Не следует избегать высоких доз – профилактирующая эффективность препаратов дозозависима.
Кроме того, при ПНТ эффективны и последовательно используются:
- Соталол ( Соталекс ) 80-320 мг/сут (доза 320мг/сут редко достижима; помнить о возможном проаритмическом действии!).
- Аллапинин ( Аллапинин ) 50-100мг/сут.
- Пропафенон ( Пропанорм ) 450-900мг/сут.
- Этацизин (Этацизин ) 100-150 мг/сут (при подборе дозы необходим электрокардиографический контроль).
- Дизопирамид (Ритмилен) 300-600мг/сут (близок по эффективности к хинидину, но лучше переносится большинством больных).
- Флекаинид 200-300мг/сут.
- Хинидин (Кинидин Дурулес) 400-600мг/сут (помнить о побочных эффектах!).
- Азимилид 100-125мг/сут.
- Амиодарон ( Амиодарон , Кордарон ) 200-400мг/сут (поддерживающая доза; насыщающая – 600-800мг/сут); для лечения ПНТ используется относительно редко (помнить о побочных эффектах) – при неэффективности других препаратов обычно предпочтительна катетерная аблация.
и окончание, диагностировать преходящий синдром Симптоматичная или редкая АВ-узловаяС двойным АВ-проведением, АВ-узловая, предсерднаяГемодинамически значимая, АВ-узловаяБета-блокаторыCРедкая, хорошо переносимая АВ-узловая
Симптоматичная, с двойным АВ-проведением, предсердная гемодинамически значимая
АВ-узловая, эктопическая АВ-узловая и WPW, хорошо переносимая
WPW, плохо переносимая
Дигоксин
Симптоматичная, АВ-узловаяФлекаинид, пропафенонIIа
АВ-узловая с двойным
• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.
При видимом отсутствии органической патологии сердца у больных с ПНТ должны исключаться следующие состояния:
Наличие кратной блокады АВ-проведения
или десятилетий сохраняют
IIа
Устойчивая к бетаблокаторам
и верапамилу
Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая
Амиодарон
C
Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая
Устойчивая к бетаблокаторам
и верапамилу, АВ-узловая
Внимание!
Вагусные пробыIРедкая, хорошо переносимая АВ-узловая
подразумевается только reentry тахикардия (эктопический вариант упоминается отдельно).Начать терапию с бета-адреноблокаторов целесообразно при четком купирующем пароксизм эффекте вагусных проб. Неселективные бета-блокаторы часто оказываются более эффективными антиаритмиками, поэтому в отсутствие
противопоказаний и состояний, требующих обязательно назначения высокоселективных бета-блокаторов следует использовать атенолол ( Атенолол ) 50-100мг/сут (или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 40-160мг/сут в 4 приема). Используются также: метопролол ( Вазокардин , Эгилок ) 50-100мг/сут, бетаксолол (Локрен ) 10-20мг/сут, бисопролол ( Конкор ) 5-10мг/сут;Верапамил ( Изоптин ) в дозе 120-480мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме, назначается при отсутствии больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Клиническая картина
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Осложнения
• Лечение
• Прогноз
• Госпитализация
• Профилактика
• Внимание!