формирование соответственно ноцицептивной наличии повреждений тканей [5,14].на выраженный стимул, в частности, мышечный спазм, ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ болезненности, которая определяется при и немые ноцицепторы, которые активизируются при протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке Болевые рецепторы полых волокон, раздражение которых вызывает (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают их стенок. Аналогичные рецепторы имеются на слабые стимулы органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение сальник ее лишены. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко
чувствительностью к болевым органов брюшной полости брюшина и большой время растяжение и напряжение стенки полого многим стимулам, которые при воздействии в капсуле паренхиматозных сильную боль. В то же болей многообразны [9,14]. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в органа раздражают болевые стимулам, тогда как висцеральная Причины развития абдоминальных небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов) и хронические, которые сохраняются или рецидивируют на протяжении таблице 1.на кожу вызывают на острые, которые развиваются, как правило, быстро, реже – постепенно и имеют боли в брюшной полости подразделяются на недель и месяцев. В зависимости от рецепторы.
воздействия повреждающего фактора в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные [6,14].
Абдоминальные боли подразделяются наличием патологических процессов стенки и/или брюшины. Дифференциально–диагностические признаки висцеральной и соматической боли спинномозговых нервов и локализации и силы с патологическими процессами, сопровождающимися повреждением брюшной в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в представлены в таблице
Соматическая боль обусловлена Иррадиирующая боль локализуется повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тех случаях, когда импульс висцеральной ее возникновение связано (например, прохождение камня) или при анатомическом области.Психогенная боль возникает тела, которые имеют общую 2.
пораженным органом брюшной роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в при отсутствии висцеральных боли чрезмерно интенсивен или последние играют осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной ее возникновении принадлежит корешковую иннервацию с скрыто и не (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой
эффективностью антидепрессантов (особенно ингибиторов обратного болью объясняется общими или соматических причин очередь недостаточностью моноаминергических длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими захвата серотонина) в лечении данного депрессии, которая часто протекает болей являются их очередь спастической дискинезией гладкой мускулатуры ЖКТ. Классическим примером клинических локализациями: головная боль, боль в спине, во всем теле биохимическими процессами, и в первую Среди больных, обращающихся к гастроэнтерологу, до 50% имеют заболевания, симптомы которых обусловлены гипермоторной, и в первую пузыря и сфинктера Одди .проявлений спастической дискинезии болевого синдрома. Основными признаками данных – функциональные расстройства желчного кишечной диспепсии не связаны со структурными Синдром раздраженной кишки .
боли и симптомы включают: наличие рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта, продолжающихся, по крайней мере, 3 дня в изменениями кишечной стенки, а также метаболическими кишечника является СРК, а билиарной системы III (2006 г.) диагностические критерии СРК месяцев, предшествующих установлению диагноза, в сочетании со следующими признаками (не менее двух): улучшение после дефекации; начало, связанное с изменением
месяц в течение (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальные на протяжении 6 III выделены следующие типы СРК:частоты стула; начало, связанное с изменением или опухолевыми процессами. Согласно Римскому консенсусу Согласно Римским критериям 2. СРК с диареей, при котором имеет опорожнений кишечника, однако допускается и 1. СРК с запором последних 3 месяцев или бобовидного кала наличие твердого или место кашицеобразный или наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала формы (внешнего вида) кала.
опорожнений кишечника.место чередование твердого бобовидного кала при
водянистый кал при – при наличии твердого опорожнений кишечника, однако допускается и опорожнений кишечника.или бобовидного кала и кашицеобразного или опорожнений кишечника.3. СРК смешанного типа, при котором имеет
время практически при 4. Неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции кала для водянистого кала при В то же перекреста между ними всех органических заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, язвенный колит и вышеуказанных типов.
о существовании синдрома синдрома играют функциональные и обозначить их как СРК–подобные расстройства.др.) отмечаются симптомы, свойственные СРК, что позволяет предположить причин болевого абдоминального отводится спастической дискинезии
расстройства билиарной системы и прежде всего Значительную роль среди
которых ведущее значение ЖП и СО; наличие ЖП; нормальные уровни печеночных последнего.Диагностические критерии ФРЖП сфинктера Одди, в механизме развития всех нижеследующих признаков: общие симптомы, свойственные функциональным расстройствам оба следующих признака: общие симптомы, свойственные функциональным расстройствам ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.
основываются на выявлении билиарного типа включают или конъюгированного билирубина, связанных по времени, по крайней мере, с двумя эпизодами ЖП и СО; нормальный уровень амилазы/липазы.Подтверждающими критериями считаются Диагностические критерии ФРСО трансаминаз щелочной фосфатазы ЖП и СО; повышенный уровень амилазы болей.
Диагностические критерии ФРСО подъем уровня сывороточных оба следующих признака: общие симптомы, свойственные функциональным расстройствам включают:и/или липазы во время приступа.
панкреатического типа включают болевого абдоминального синдрома Учитывая, что наиболее частым • этиологическое и/или патогенетическое лечение
основного заболевания;Основные направления купирования мускулатуры пищеварительного тракта.полости, для ее купирования патофизиологическим механизмом в
развитии абдоминальной боли • нормализацию тонуса гладкой мышц органов брюшной в прямой пропорциональной используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько
является спазм гладких мышечного волокна находится расщеплении цАМФ и
зависимости от концентрации цитозольного Са2+. Одним из условий, необходимых для сокращения
групп препаратов [1,3]. Известно, что сократительная функция фосфодиэстеразы, которая участвует в
осуществляется через специальные обеспечении энергией процессов соединения актина с мышечного волокна, является высокая активность через клеточные мембраны каналы).каналы, которые представлены встроенными в мембрану клетки миозином. Транспорт ионов кальция кальция рецепторы (кальциевые или медленные М–холинорецепторами способствует открытию В регуляции транспорта ионов кальция участвует макромолекулярными белками, содержащими распознающие ионы – ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Связывание ацетилхолина с (фаза деполяризации) и приводит к натриевых каналов и вхождению ионов натрия ряд нейрогенных медиаторов потенциал клеточной мембраны внутриклеточных депо связываются открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в в клетку. Последнее снижает электрический внеклеточного пространства и с актином, что приводит к
с кальмодулином с Расслабление мышечного волокна клетку. Поступившие ионы Ca2+ в цитоплазму из и его взаимодействием систему импульсов с мышечному сокращению.каналы миоцитов кишечника, резко снижают поступление легких цепей миозина в центральную нервную два типа рецепторов: висцеральные ноцицепторы и периферии (в отличие от препарата сохраняется на протяжении Боль — это субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления абдоминального синдрома участвуют болевых рецепторов: высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только окончания чувствительных нервных последующей активацией киназы обследовании, например, при пальпации). В формировании болевого или нейропатической боли. Висцеральные ноцицепторы, в свою очередь, включают три типа опосредуется медиатором симпатической нервной системы норадреналином. Последний, через активизацию a1–рецепторов наружной мембраны
миоцитов, приводит к открытию быстрых ионных каналов и утечке положительно заряженных ионов из клетки и ее гиперполяризации. В условиях нарастания мембранного потенциала прекращают функционирование медленные кальциевые каналы, концентрация цитозольного кальция резко падает и наступает релаксация мышечного волокна.В регуляции моторики желудочно–кишечного тракта существенную роль играет серотонин. Выделяют несколько подтипов серотониновых
рецепторов (5–МТ1–4), однако наиболее изучены 5–МТ3 и 5–МТ4. Связывание серотонина с 5–МТ3 способствует расслаблению, а с 5–МТ4 – сокращению мышечного волокна.Определенное значение в регуляции моторной функции <25% из общего числа
органов ЖКТ отводится эндогенным опиатам. При связывании их с m– и d–опиатными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с k – замедление моторики пищеварительного тракта.В зависимости от основного механизма воздействия
на этапы сокращения мышечного волокна выделяют группы мышечных релаксантов, представленные в таблице 3.Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов
кальция, что приводит к мышечной релаксации. Довольно низкая эффективность, отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, сосуды и др., а также на секреторные железы), широкий спектр побочных эффектов, а также опасность развития гиперрелаксации мышечного волокна ограничивают их применение для курсового лечения при купировании болевого синдрома у значительной части больных.Селективные антагонисты Са2+ блокируют потенциалзависимые кальциевые в клетку экстрацеллюлярных
ионов кальция и тем самым предотвращают мышечное сокращение. Используемые в гастроэнтерологии препараты практически не всасываются и действуют местно (внутрикишечно). Медленно наступающий спазмолитический эффект и преимущественное действие на мускулатуру кишечника ограничивают использование данных препаратов в клинической практике.Блокаторы фосфодиэстеразы (миотропные спазмолитики) способствуют накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов
кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Возможность развития гиперрелаксации мышечного волокна, наличие системных эффектов не позволяют использовать данную группу препаратов в курсовом лечении.В группу блокаторов быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита
входит препарат мебеверин (Дюспаталин), который является спазмолитиком, имеющим преимущества перед другими спазмолитическими препаратами . Дюспаталин – селективный миотропный спазмолитик, который после всасывания метаболизируется с образованием вератровой кислоты и мебеверинового спирта. После его введения через 20–30 минут в крови определяется высокий уровнь вератровой кислоты, что указывает на быстрое начало действия.Результаты проведенных исследований позволили выявить ряд чрезвычайно важных отличительных
особенностей действия Дюспаталина, позволяющих считать его препаратом первого выбора в терапии заболеваний с наличием симптомов, обусловленных спастической или гипермоторной дискинезией гладкой мускулатуры пищеварительного тракта:1. Быстрое наступление терапевтического эффекта. Препарат начинает оказывать терапевтический эффект после приема
первой капсулы (200 мг) уже через 20–30 минут.2. Действие однократного приема 12 часов. Это обусловлено современной формой выпуска (капсула, содержащая 200 мг
мебеверина в микросферах с двухслойным покрытием, внешний слой которого кислотоустойчив, а внутренний содержит препарат пролонгированного действия), что позволяет принимать его по 1 капсуле 2 раза/сут.3. Сохранение достигнутой клинической ремиссии заболеваний в течение длительного времени после прекращения лечения. Так, после окончания 8–недельного курса лечения
Дюспаталином СРК и функциональных расстройств билиарной системы положительный терапевтический эффект сохранялся 6 месяцев и более.4. Хорошая переносимость, отсутствие системных действий и побочных эффектов, требующих отмены препарата.Схема терапии больных СРК с преобладанием
запоров:1. Диета – пища в теплом
виде, малошлаковая, не раздражающая, с мягкими составными компонентами, возможно добавление пищевых волокон (отруби).
при >25% из общего числа 2. Дюспаталин 200 мг (1 капсула) 2 раза/сут. от 1 до 2 месяцев.
3. Дюфалак (лактулоза) в индивидуально подобранной дозе.4. При наличии психоэмоциональных
расстройств – назначение психотропных препаратов с участием психоневролога.
5. Физиотерапевтическое лечение с участием физиотерапевта.Схема терапии больных
СРК с преобладанием диареи:
1. Диета (см. выше).2. Дюспаталин 200 мг 2 раза/сут. от 1 до
2 месяцев.
3. Кишечный антисептик (Альфа Нормикс 200 мг 2 раза/сут. или нифуроксазид 200 мг 3 раза/сут. или др.) в течение 7
и более дней.4. Кишечные адсорбенты (диосмектит, или алюминия гидрохлорид, или магния гидроксид и др. в обычных дозах 3–4 раза/сут. через 1 час
после еды, 7–10 дней).5. При необходимости – прием психотропных препаратов, проведение физиотерапии.Схема лечения больных функциональными расстройствами СО:
1. Дюспаталин 200 мг
2 раза/сут. 4–6 недель.2. По показаниям части
больных проводилась дополнительно терапия, направленная на деконтаминацию
двенадцатиперстной кишки, включающая 7–10–дневный прием одного из антибактериальных препаратов в общепринятых суточных дозах: Альфа нормикс, или нифуроксазид, или ципрофлоксацин с последующим назначением пробиотиков, содержащих тонкокишечную микрофлору, и пребиотиков (Дюфалак) в обычных дозах не менее 2 недель.3. Ферменты (Креон 10000) 2–3 раза/сут. при наличии показаний.Схема лечения хронического бескаменного холецистита в
фазе обострения:
1. Антибактериальные препараты (ципрофлоксацин 500–1000 мг/сут. или гентамицин 3 <25% из общего числа мг/кг/сут. или доксициклин 100–200 мг/сут. или ко–тримоксазол 960 мг/сут. и др.) 7–14 дней.
2. Дюспаталин 200 мг – 2 раза/сут. 14 дней.
3. Дезинтоксикационная терапия.Эффективность проводимой терапии
оказалась достаточно высокой. Так, 8–недельный курс комплексного лечения с
включением препарата Дюспаталин приводил к достижению ремиссии у 88,7% больных СРК и у 81,5% – функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди. Переносимость лекарственной терапии была хорошей, побочных эффектов выявлено не было.Таким образом, Дюспаталин является эффективным и безопасным препаратом
для лечения абдоминального болевого синдрома и диспепсических расстройств, обусловленных спастической и гипермоторной дискинезией гладкой мускулатуры пищеварительного тракта.Литература1. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к
лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. №14. С. 1–8.2. Вегетативные расстройства. Руководство для врачей / Под ред. проф. А.М. Вейна. М., 1998.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 704 c.4. Ильченко А.А, Гельмедов М.Н. Применение мебеверина гидрохлорида
при билиарной патологии
в условиях поликлиники // Врач. 2003. №12. С. 1–2.5. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Воробейчик Я.М. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая
терапия // Анестезиология и реаниматология. 1994. № 4. С. 36–41.6. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармакология и
терапия 2002. № 4. С. 1– 4.8. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the
Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 :9. Glasgow RE, Mulvihil SJ. Abdominal pain, including the acute abdomen. Sleisenger&Fordtrans’s Gastroentestinal and
Liver Disease. Philadelphia–London–Toronto–Monreal–Sydney–Tokyo 2003;1:80–90.10. Grillage MG, Nankani JN et al. A randomized, double–blind study of
mebeverine versus dicyclomine in the treatment of functional abdominal >25% из общего числа при < 25 % из общего числа pain in young adults. Br J Clin Pract 1990; 44: 176–179.
11. Inauen W, Halter F. Clinical efficacy, safety and tolerance of mebeverine slow relase (200mg) versus meberine tablets in patient with irritable bowel syndrome. Drug Invest 1994; 8: 234–240.
12. Poynard T, Naveau S, Mory B, Chaput JC. Meta–analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 1994. Vol. 8. P. 499–510.
13. Van Outruve M, Mayeur S, Meeus MA, Rosilon D, Hendrickx B, Ceuppens M. A double–blind crossover comparison study of the safety and efficacy of mebeverine with mebeverine sustained release in the treatment of irritable bowel syndrome. J Clin Pharm ther 1995; 20: 277–280.
14. Weinstein WM, Hawkey CJ, Bosch J. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevie. 2005. 1191 p.