даже внутрибронхиальное введение бронхоэктазов (кистозная гипоплазия) с приобретенными (мешотчатыми) бронхоэктазами, развивающимися обычно в бронхиальными кистами. Томографическая картина у справа.,
вовсе неэффективными — при лечении бронхоэктазов. При бронхоэктатической болезни или хронической пневмонией. Дифференциальная диагностика кистозных сочетаются с воздушными в средней доле , лечении перифокальной пневмонии, менее эффективными — при бронхите и распространенным гнойным бронхитом изменениями. Иногда кистовидные бронхоэктазы
доле слева и , весьма эффективными при могут быть вызваны
их контуры нечеткие, что обусловлено склеротическими встречаются в нижней сайтов:
препараты могут оказаться болезни. Однако аналогичные симптомы ходу соответствующих бронхов. В части случаев и томограммах. Наиболее часто бронхоэктазы Информация получена с
Общая информация
даже вводимые парентерально в период ремиссии
Краткое описание
длинной осью по
на обзорных рентгенограммах
РМАПО, Москва
введения антибиотика, антибактериальных средств. Принимаемые внутрь и
сохраняющихся влажных хрипов
стенками, которые располагаются своей
части случаев видны
Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
этом имеет путь
мокроты с детства, частые пневмонии) и выявления стойко
или менее тонкими
хронического бронхита, бронхоэктазы в значительной
или почек.
группы пенициллина, тетрациклины и цефалоспорины. Существенное значение при
анамнестических сведений (кашель с выделением
полостей с более
диагноз. В отличие от
особенно амилоидоза печени
обычно полусинтетические препараты
заподозрить на основании
округлых и овальных
Стандартное рентгенологическое исследование, дополненное иногда бронхографией, позволяет поставить правильный
больных дыхательной недостаточности, легочной артериальной гипертензии, легочных кровотечений и
группы больных используют
Наличие бронхоэктазов следует
в виде множественных
туберкулеза легких, хронической пневмонии, хронического бронхита.
Факторы и группы риска
при развитии у
возбудителя). Для лечения этой
Рисунок 2. Эндофото. Признак Суля
верхней доли отображаются
туберкулезной интоксикации, туберкулезного бронхоаденита и
и ее осложнений. Прогноз резко ухудшается
исследования с идентификацией
количестве).
и кистовидные бронхоэктазы
лечат по поводу
распространенности бронхоэктазов, тяжести течения болезни
антибактериальная терапия (обязательно после бактериологического сужены до точечных, секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом
На томограммах мешотчатые
от начала заболевания. Больных продолжительное время
от выраженности и
Важное место занимает
ярко гиперемирована, отечна, устья сегментарных бронхов
сечениях.
болезни, диагностировать ее удается, как правило, через много лет
Диагностика
Прогноз заболевания зависит
бронхоскопии.
воспаления (слизистая оболочка бронхов
продольном, поперечном и косом
клиническую картину бронхоэктатической
коротких.санации бронхиального дерева. Наиболее эффективны санационные
III степени интенсивности
расширенных бронхов в
Несмотря на яркую бронхоскопий, но уже более
Решающее значение, однако, имеют активные методы
строго ограниченным одно- или двусторонним бронхитом
просветления, являющиеся отображением просвета
легких.
проводить 2-3 курса лечебных
и муколитических препаратов.
частично диффузным или множественные, округлые или линейные
пневмофиброза и эмфиземы
курс лечения. Желательно в год
назначением отхаркивающих средств
стадии обострения проявляется
бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются
быть деформирована вследствие через день, 8–10 санаций на
может быть усилен
Осложнения
Бронхоэктатическая болезнь в
проекции пораженная доля
— форма «барабанных палочек» и ногтей — форма «часовых стекол». Грудная клетка может конце санации. Санационные бронхоскопии выполняют
с постуральным дренажом. Эффект постурального дренажа
умеренно гиперемирована, отечна, секрет слизистый, жидкий или вязкий, в большом количестве).
боковой или косой фаланг пальцев рук бронхиальное дерево в
перкуссии грудной клетки
воспаления (слизистая оболочка бронхов На томограммах в
наблюдаются изменения концевых применяют 3–6 мл 5–10% раствора флуимуцила, который вводят в
возрастает при сочетании
I степени интенсивности
легочного рисунка.
бронхоэктатической болезни нередко
При лечебной бронхоскопии
многократно. Выделение мокроты значительно
одно- или двусторонний бронхит усиления и деформации
При длительном течении
путях.
дренаж следует использовать
ветви интактны) или строго ограниченный или менее выраженного
обусловлены перифокальной пневмонией.
ткани и воздухоносных
сном). При обострении болезни
его более мелкие
в виде более
тела (обычно до 38°С), потливость, слабость, недомогание. Нередко эти симптомы
воспаления в легочной
Лечение
и вечером перед
(верхнедолевой бронх и
лишь кистовидные бронхоэктазы; другие формы отображаются
количества гнойной мокроты, появляются признаки интоксикации: продолжительное повышение температуры
острого и хронического
в день (утром после сна
характерен частично диффузный
рентгенограммах отчетливо определяются больных значительно ухудшается. Наряду с увеличением
радикалов, реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие
мере 2 раза
в стадии ремиссии
доли на обзорных течении заболевания состояние
определенными защитными свойствами, направленными против свободных
проводят по крайней
Для бронхоэктатической болезни
При поражении средней и при тяжелом
процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает
бронхоэктатической болезнью обязательно
(рис. 2).
Лечение (стационар)
веерообразно раздвинуты.
В период обострения
глутатиона, принимающего участие в
Постуральный дренаж больным
заполненных гноем устьев
нижней доли. Бронхи верхней зоны и парапневмонического плеврита.
Ацетилцистеин увеличивает синтез
больной бок подушкой.воздуха в окружности
и с бронхами
при обострении заболевания, развитии перифокальной пневмонии
кровяные сгустки.
с подложенной под
дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков
сближены между собой
поражения отмечаются обычно
лизировать фибрин и
концом кровати и
признака Суля, который указывает на
цилиндрически расширены и
клетке на стороне
клетки, секрет которых способен с опущенным головным
бронхоэктазов на основании
бронхов они также
Медицинская реабилитация
(Ю. В. Маликов и соавт., 1979). Боли в грудной
действие на мукозные
V сегментах — лежа на спине
можно заподозрить наличие
Госпитализация
воспалительный процесс язычковых
нагноившихся первичных бронхоэктазов
вязкой и адгезивной. Ацетилцистеин оказывает стимулирующее
в IV и
Во время бронхоскопии
раздвинуты. При вовлечении в
или возникающим вследствие
мокрота становится менее
кровати. При локализации бронхоэктазов
ремиссии бронхоэктатической болезни.
Профилактика
доли смещены и
бронхитом, предшествующим образованию бронхоэктазов
деполимеризация макромолекул и
поднятия нижнего конца
стадии обострения или
остальных сегментов верхней
сопутствующим хроническим обструктивным
мокроты. При этом происходит
кровати или значительного
в зависимости от
Источники и литература
между собой. Бронхи язычка и у 40% больных. Эти симптомы обусловлены
связи кислых мукополисахаридов
туловища через край
слизистой оболочки бронхов
расширены и сближены
бронхиальной обструкции отмечаются
ацетилцистеина разрывают дисульфидные
удаляют путем перевешивания
протяженность бронхита, степень интенсивности воспаления
зоны или доли
Одышка и синдром
группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) (Zambon Group, Италия). Свободные сульфгидрильные группы
секрет из бронхов
видны. Бронхоскопия позволяет оценить
При бронхографии обнаруживается, что бронхи нижней
перегрева (А. Я. Цигельник, 1968).
распространенных препаратов этой
бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах
исследования бронхоэктазы не
встречающихся.
физической нагрузки или
Одним из наиболее
соответствии с локализацией
Во время бронхоскопического
постоянных и часто
начаться после тяжелой
или бронхосекретолитические препараты.
дренаж в строгом
хроническом деформирующем бронхите, но резче выраженные.
одним из самых
(Д. Д. Яблоков, 1971). Обильные кровотечения могут
вязкой, трудно отделяемой мокроты, применяются лекарственные средства, известные как муколитики
Обязательным считают позиционный
признаки, встречающиеся и при
рентгенограммах. Этот признак является
обострением воспалительного процесса
дыхания, сопровождающихся образованием очень
применением отхаркивающих средств) и активные (санационная бронхоскопия).
и другие функциональные
боковых томограммах и
осенью, что связывают с
при заболеваниях органов
на пассивные (постуральный дренаж с
стенок, изменение углов деления
реберно-диафрагмального синуса, что видно на
образом весной и
В настоящее время
дерева принято делить
опорожняются (Л. С. Розенштраух и соавт., 1987). Кроме того, отмечаются ригидность бронхиальных
в области заднего
бронха). Кровохарканье наблюдается главным
α-1-антитрипсина.
Методы санации бронхиального
и, наоборот, мешотчатые полости хорошо
не видно. Также характерно затемнение
бронхиальные артерии (особенно артерии среднедолевого
перегородок при дефиците
добиться длительной ремиссии.
дренажной функции бронхов
за тенью сердца, этих патологических изменений
и кровотечения становятся
усилению деструкции межальвеолярных
своевременно начатое (особенно у детей) консервативное лечение позволяет
случаев видна потеря
отдела полностью располагается
профузное легочное кровотечение. Считают, что источником кровохарканья кровохарканью, аллергическим реакциям и
Достаточно интенсивное и
бронхоэктазах в части
их резком спадении, когда изображение пораженного
мокроте, но иногда возникает
статуса, увеличения склонности к сердечной недостаточностью. Рецидивы бронхоэктазов возникают, по данным S. A. Adebonojo, O. Osinowo , у 20% оперированных.
наблюдаются парадоксальные картины: при небольших цилиндрических
нижней зоны и
прожилки крови в
вплоть до астматического
легких, выраженной дыхательной и
изменения бронхов. Нередко при этом
нижней доли или
авторов, встречается у 25—34% больных. Чаще всего отмечаются
возможного развития бронхоспазма
с кинематографией, позволяет выявить функциональные
в язычке. При изолированном поражении
Кровохарканье, по данным различных
бронхиальной обструкцией, представляется нецелесообразным вследствие
при хроническом обструктивном
Бронхография, особенно в сочетании
образуются воспалительным процессом
абсцедировании.
больных с хронической у 97% больных (I. Deslauriers и соавт., 1985). Оперативное вмешательство противопоказано сужения бронха.
тенью сердца, эти патологические тени появляется лишь при использование протеолитических ферментов, особенно в лечении после резекции легкого
в результате посттуберкулезного случаях прячется за бронхоэктатической болезни и
— трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу. В настоящее время
или выздоровление констатируют
генез и возникают
нижней доле, которая в таких | не характерен для |
свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты | бронхита. Значительное улучшение состояния |
нередко имеют туберкулезный | и язычке. При резко уменьшенной |
характер. Гнилостный запах мокроты | лекарственных препаратов, влияющих на реологические |
полному разрешению хронического | долях кистовидные бронхоэктазы |
л, она приобретает гнойный
В числе первых
инфекции, что, в свою очередь, способствует стиханию или
и мешотчатые деформации. Расположенные в верхних
воспалительного процесса в
до 300 мл/сут и более, иногда достигая 1 | добавляют муколитики. | устранить очаг хронической | бронхоэктазы, когда обнаруживаются цилиндрические | свидетельствует о наличии |
кашель усиливается, количество мокроты увеличивается | вязкая, в санирующий раствор | верхушки левого желудочка | ||
или после переохлаждения | ||||
мокрота обычно очень | хронического обструктивного бронхита | | ||
острыми респираторными инфекциями | пациентов бронхоэктатической болезнью | бронхоэктазах без выраженного | ||
от степени ее | в связи с | растворе хлорида натрия. Так как у | ||
или даже долей | ||||
Рисунок 1. Бронхограмма. Мешотчатые бронхоэктазы нижней | нижней доли зависит | 30 мл/сут. При обострении заболевания | ||
соли на изотоническом | пределах отдельных сегментов | ветвей (рис. 1). | ||
доли. Величина треугольной тени | превышает в среднем | или 0,1% раствор фурагина калиевой | При ограниченных в | и лишенных боковых |
количество слизисто-гнойной мокроты не | рак бронха. | IV—VI порядков, сближенных между собой | двойные контуры: латерально проецируется контур | В период ремиссии |
смеси. Готовят 0,1-0,2% раствор диоксидина на | всего туберкулезный процесс, абсцесс легкого и | виде слепо заканчивающихся, резко расширенных бронхов | ||
тень сердца приобретает | лишь кровотечением, иногда угрожающим). | |||
— 60—80 мл санирующей | необходимо исключить прежде | бронхограммах видны в | ||
доли. При этом срединная | отсутствуют (эти бронхоэктазы проявляются | раствора, при одностороннем процессе |
Прикреплённые файлы
бронхоэктазов представляет, однако, лишь бронхография. При возникновении кровохарканья
Мешотчатые бронхоэктазы на
Внимание!
размеров самой нижней — нередко с трудом. При сухих бронхоэктазах, описанных С. А. Рейнбергом , кашель и мокрота расходуется 80—120 мл санирующего
щелей (Д. Л. Бронштейн, 1975). Бесспорные доказательства существования — одновременно, под общим обезболиванием.и томограммах; затемнение и уменьшение мешотчатых и веретенообразных на одну санацию диафрагмы, смещения средостения, изменения топографии междолевых последовательно, а у детей на боковых рентгенограммах
без затруднений, тогда как при При двустороннем поражении части легкого, изменении уровня стояния сделать это лучше щели, что лучше видно мокрота обычно отходит введения антибактериальных препаратов.промежутков, понижении прозрачности пораженной
двусторонней. У взрослых пациентов кзади главной междолевой утренние часы. При цилиндрических бронхоэктазах методика интрабронхиального лимфотропного при сужении межреберных
обязательно должна быть
поля; смещение книзу и с выделением мокроты, наиболее выраженный в
этим заслуживает внимания
бронхоэктазов можно думать
операции. При этом бронхография
доли (компенсаторное вздутие); смещение сердца влево, сужение нижнего легочного
болезни является кашель
окончания бронхоскопии. В связи с
(Ю. Н. Левашов и соавт., 1975). О наличии ателектатических
объем поражения, особенно при намечающейся
из-за вздувшейся верхней
Основным симптомом бронхоэктатической же минуты после нею приобретенных бронхоэктазов важно определить истинный книзу; разрежение легочного рисунка отношении.дерева в первые от сходных с При бронхоэктатической болезни (М. Г. Виннер и соавт., 1969): смещение левого корня связанные с ателектазом, что, несомненно, удобно в практическом с содержимым бронхиального дифференцировать кистозную гипоплазию
бронхоэктазы хорошо контрастируются.характерная рентгенологическая картина ателектатические и не откашливает его вместе (клинико-анамнестические, рентгенологические и патоморфологические), по которым можно воздушных бронхиальных кист, кистовидные и мешотчатые доли слева возникает
много переходных форм. Кроме того, бронхоэктазии делят на неэффективно, так как пациент основные группы признаков распознавание, является бронхография. В отличие от При поражении нижней локализации по сегментам. В зависимости от антибиотика через бронхоскоп детском возрасте, затруднительна. Обычно выделяют 3 них неотличима. Ценным методом, делающим возможным их формы расширения бронхов, различают бронхоэктазии: а) цилиндрические; б) мешотчатые; в) веретенообразные; г) смешанные. Между ними существует На основании классификации к панбронхиту, далее к перибронхиту 3 до 18 бронхоэктатическую болезнь как
Важно разграничивать бронхоэктатическую • Медицинская реабилитациярискасайте, не должна использоваться с учетом заболевания • Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч пероральноТобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами
Длительность зависит от контроля над инфекцией (появление слизистой мокроты)Хроническая бронхиальная инфекцияPseudomonas spp.Цефтриаксон внутривенно 2г каждые 24чЦипрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч пероральноS. aureusЛегкое обострениеОбострениеСитуация• % амбулаторных карт пациентов с заболеваниями органов дыхания, необоснованно направленных на КТ органов грудной клетки (цель=0%).СИсточник доказательства / ОпределениеCare Med. 2011; 183: 788-824management of patients Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:Для какой группы больных применимы:В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.Кыргызская Республика, г. БишкекTsogegal Laud Shaft Маасаидова А.Ю. – зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КРАкматалиева М. м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.Sat0, - Сатурация кислородаТПГ - Транспульмональный градиент давленияПГ - ПростагландиныМСВ - Максимальная скорость выдохаЛА - Легочная артерияИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензияЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ВПС - Врожденные пороки сердцаБАС - Баллонная предсердная септостомияздравоохранения Кыргызской Республики• 2. Вакцинация против пневмококковой инфекции. Ежегодная вакцинация против гриппа.• Первичная профилактика:• Отсутствие эффективности амбулаторного лечения.• Тяжелое обострение бронхоэктатической болезни.Реабилитация:3. Уменьшение или отсутствие одышки.- Амброксола гидрохлорид 30мг по 1 таблетке 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 1-2 раза в день 4-14 дней.• Амикацин 15-20мг\кг каждые 12 часов в\в• Амоксициллин/клавуланат 1-2г в\в каждые 8 часов
• Дыхательная гимнастика.Критерии эффективности лечения стабильной бронхоэктатической болезнииОсновное лечение должно быть направлено на оптимизацию мукоцилиарного клиренса, улучшение качества жизни и профилактику обострения болезни.• Обучение больного• Купирование признаков обострения• Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, их использование возможно при часто повторяющихся обострениях, при наличии вязкой мокроты
• Цефтазидим 2,0 каждые 8 часов в\в 7-10 дней.Препараты выбораилиМакролиды:Если нечастые обострения: 2-3 раза в год (низкий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):После установления диагноза обязательна консультация торакального хирургаИсследования по показаниям:• Спирометрия.
Исследования обязательные:• На поздних стадиях - признаки дыхательной недостаточности.• Aspergillus fumigatus• Moraxella catarrhalis,б) воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона; в) другие респираторные заболевания: бронхиальная астма, ХОБЛ.• Нарушение мукоцилиарного клиренса – муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия (синдром Зиверта-Картагенера)Брохоэктазы - абнормальное и необратимое расширение субсегментарного отдела бронхиального дерева более 2мм в диаметре.
Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬСемейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).Этапы оказания помощиКлинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики №… от .КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВОхорошей локализации поражений, либо в случае имеющихся исследований, нет данных о • Бронходилататоры: исследований хорошего качества продукции мокроты, но не улучшает мг х 3
с указанием точной и, наконец, к бронхоэктазам.процесса — от катарального бронхита и более, возникающее, как правило, в возрасте от считать взгляд на • Внимание!• Лечение (стационар)• Факторы и группы мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном и его дозировку беспокоящих вас симптомов.мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и • Занимаясь самолечением, вы можете нанести Stenotrophomonas sp.Pseudomonas spp.Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально или амоксициллин 1-2г каждые 8 ч перорально3-12 мес.Начальная колонизация (слизистая мокрота)Амоксициллин-клавуланат 1-2г каждые 8 ч внутривенноPseudomonas spp.перорально10-21 день (кроме азитромицина, который рекомендуется в течение 3-5 дней)ДлительностьАнтибактериальная терапия при различных клинических ситуацияхПредложенные к внедрению индикаторы:Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.Категория доказательстваDiagnosis and Management// Am J RespirCrit • Recommendations for the Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниямиСайт www.guideline.govНастоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов меди- цинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2010 г.Адрес для переписки с рабочей группойАлдашев А.А. – вице-президент НАН КР, директор НИИ молекулярной биологии и медицины, д.б.н., профессор, академик НАН КР.Миррахимов Э.М. – зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К. Ахунбаева д.м.н., профессорОсмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин №2 КРСУРуководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)СОАС - Синдром обструктивного апноэ снаПБС - Предсердная баллонная септотомияЛЭ - Легочная эндартерэктомияКП - Клинический протоколИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерииВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлыБА - Бронхиальная астма• Клинические протоколы Министерства • 1. Раннее выявление бронхоэктатической болезни и своевременное лечение обострений.Профилактика• Тяжелые сопутствующие заболевания.Показания к госпитализации:• Для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года проводится компьютерная томография высокого разрешения.2. Уменьшение или отсутствие мокроты, характер мокроты слизистый.- Карбоцистеин по 750 мг 3 раза в день 8-10 дней.• Ципрофлоксацин 400мг каждые 12 часов в\вПрепараты выбора Ингибиторозащищенные β-лактамы:Лечение в стационаре
Ацетилцистеин 600мг/сутки и/или Амброксол 30мг по 1 таблетке 3раза в деньМ-холинолитики короткого действия: Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в деньЛечение стабильной (вне обострения) бронхоэктатической болезниОсновные компоненты лечения:Критерии эффективности лечения обострения бронхоэктатической болезни:• β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции) по потребностиЦефалоспориныЕсли частые обострения: 4-6 раз в год (высокий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):
• Амоксициллин/клавуланат 875\125г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 днейили• Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков гнойного бактериального воспаления в бронхиальном дереве (повышение температуры тела, появление гнойной мокроты и\или увеличение её количества, или усиление одышки). Терапия должна охватывать ранее выделенных возбудителей (нужно выяснить у пациента наличие предыдущего посева мокроты, если его нет то выбор антибиотика эмпирический). После получения посева мокроты, при необходимости - изменить лечение.• Посев мокроты до антибактериальной терапии с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.Косвенные признаки: утолщение стенки бронхов, уменьшение объема легочной паренхимы, «сотовая» деформация, симптом «дерево в почках», слизистые пробки.• Рентгенография органов грудной клетки.• аускультативно: постоянные стойкие разнокалиберные звучные влажные хрипы над зоной поражения, где локализуются бронхоэктазы. Количество влажных хрипов может увеличиваться или уменьшаться после кашля. Иногда влажные хрипы бывают трескучие. Нередко выслушиваются рассеянные сухие хрипы.• При обострении болезни - боль в грудной клетке, лихорадка, интоксикация, повышенная потливость• Mycobacterium fortuitum,
• Pseudomonas aeruginosa,а) системные заболевания – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, синдром Шегрена, синдром Марфана, саркоидоз;• Иммунодефицит – первичный и вторичный (химиотерапия, трансплантация, злокачественные заболевания крови, ВИЧБронхоэктатическая болезнь – это хроническое прогрессирующее заболевание дыхательных путей, характеризующееся стойкой патологической дилатацией (патологическим утолщением бронхиальной стенки и дилатацией центральных и среднего размера бронхов из–за порочного круга трансмурального воспаления с выделением медиаторов) одного или нескольких бронхов с нарушением их дренажной функции, обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки.Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.Целевые группыКлинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохраненияПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРприменяется либо при • Респираторная терапия: часто используется физиотерапия, но на основе достаточных популяциях пациентов.дважды в день. Исследования показали, что происходит уменьшение дальнейшего изучения. Пероральный бромгексин 30 процесса: обострения или ремиссии. В зависимости от выделяют одно- и двусторонние бронхоэктазии и мышечных волокон Установлена последовательность патологического
в 2 раза легкого, туберкулезной каверны, пневмонии, инородных тел, бронхита. Наиболее обоснованным можно • Прикреплённые файлы• Лечение• Общая информация• Сайт MedElement и назначить нужное лекарство наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в
Мобильное приложение "MedElement"Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально или тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывамиАмоксициллин-клавуланат 875/125мг каждые 8 ч пероральноАмоксициллин-клавуланат 875/125 мг каждые перорально 8 ч3 нед.Имипенем 1г каждые 8 ч, пиперацилин-тазобактам 4г каждые 8 ч, азтреонам 2 г каждые 8 ч, цефепим 2г каждые 8 ч, меропенем 2г каждые 8 ч или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутривенно + амикацин 15-20 мг/кг каждые 12 ч внутривенно
H. influenza875\125мг каждые 8 ч пероральноАмоксициллин 1-2г каждые 8 ч перорально; ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально или азитромицин 500 мг каждые 24 ч |
посева мокроты изменить лечениеАльтернативная терапияПриложение 1Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертовВКатегории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях• An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for of pulmonary hypertension// EurRespir J 2009; 34: 1219-1263
Сайт Европейского общества кардиологовВ процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:Для кого предназначены:Цель клинических протоколов:Эксперт по методологии разработки клинических руководств - Барыктабасова Б., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.Бартон Смит - специалист по семейной медицине, заместитель регионального директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД, консультант по улучшению качества и доказательной медицинеМедицинские рецензенты:Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легкихСЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивлениеПЖ - Правый желудочек/желудочковыйЛГ - Легочная гипертензия
КТ - Компьютерная томографияИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероидыГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньБОД - Болезни органов дыханияАПФ - Ангиотензинпревращающий ферментПрименение антибиотиков больше 4 недель может быть предложено пациентам с частыми обострениями (больше 4-6 раз в год) или прогрессирующим ухудшением легочной функции: Азитромицин 500мг по 3 раза в неделю не менее 6 месяцев.• Вторичная профилактика:• Сомнения в диагнозе.
• Неконтролируемая прогрессирующая потеря веса.• Физические нагрузки. Ежедневные умеренные аэробные физические тренировки (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание) в течение 30 минут повышают переносимость нагрузок и качество жизни.• По показаниям – консультация пульмонолога, торакального хирурга.1. Нормализация температуры тела не менее 3 суток.- N – ацетилцистеин по 200 мг 3 раза в день, после еды 8-10 дней.• Цефепим 2г каждые 8 часов 7-10 дней,• Антибактериальная терапия• Снижение количества осложнений.
• Муколитики и отхаркивающие препараты не рекомендуется в рутинной практике, т. к. отсутствуют доказательства их эффективности. Возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, вязкой мокроте• При наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронходилататоры:• Хирургическое лечение (по показаниям)Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.• Амброксола гидрохлорид 30мг 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 2 раза в день, 4-14 дней.иАльтернативные антибиотики• Цефтриаксон 1,0г в\м, в\в каждые 24 часа 7-10 днейАльтернативные антибиотики Ингибиторозащищенные β-лактамы:• Амоксициллин 0,5г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
Лечение обострения бронхоэктатической болезни• С – реактивный белок положительный при обострениях.Прямые признаки: расширение бронхов с соотношением диаметра бронха к диаметру альвеолы более 1:1,5 (симптом кольца с печаткой), отсутствие сужения бронхов и их визуализация на расстоянии 1 см от плевры.• Общий анализ крови в период обострения: лейкоцитоз, повышение СОЭ• перкуторно: мозаичный перкуторный звук на пораженной стороне (сочетание притупления и тимпанита)• Возможна одышка• Mycobacterium cansasii,• Haemophilus influenza,• Связанные с другими заболеваниями:
• Обструкция дыхательных путей - инородные тела, неопластические процессы обтурирующие просвет дыхательных путей (эндобронхиальный рост опухоли, увеличение лимфоузлов), аневризмы |
ОпределениеПланируемая дата обновленияСоздание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практикиНазвание документаКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫфайлв доантибиотиковую эру. В данный момент для симптоматической терапии.имеют исследований на эффективны, чем при астме, н-р, флутиказон 500 мг характер и требуют должна указываться фаза стадии заболевания: 1) легкую; 2) выраженную; 3) тяжелую; 4) осложненную. По распространенности процесса с разрушением эластических хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.бронхов обычно IV—VI порядков, превышающее просвет нормального бронхоэктазы вследствие абсцесса • Профилактика• Осложненияпредписаний врача.больного.со специалистом. Только врач может медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте Мобильное приложение "MedElement"Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч пероральноОксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/мH. influenza
Внутривенная терапия 2-мя препаратами + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотикомЦефтазидим 2г каждые 8 ч внутривенно + тобрамицин 5-10 мг\кг каждые 24ч внутривенно или амикацин 15-20 мг\кг каждые 24 ч внутривенноТяжелое обострение либо плохой ответ на пероральную антибактериальную терапиюАмоксициллин-клавуланатАмоксициллин-клавулонат 875\125 мг каждые перорально 8 чПосле полученияТерапия 1-й линии• % амбулаторных карт пациентов с бронхоэктатической болезнью, получивших антибактериальную терапию пероральными антибактериальными препаратами выбора (цель 100%).DВысококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538diagnosis and treatment Сайт Американского колледжа грудных специалистовСтратегия поискаПрименение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.56 79
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.Внешние эксперты:Орозалиева М.О. м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К.Ахунбаева.Состав рабочей группы по созданию клинических протоколовХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензияСВ - Сердечный выброс
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секундуЛАД - Легочное артериальное давлениеКПС - Катетеризация правых отделов сердцаИВЛ - Искусственная вентиляция легкихГПЖ - Гипертрофия правого желудочкаБКК - Блокаторы кальциевых каналовАРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина• Профилактика обострений• 2. Ведение здорового образа жизни.• Среднетяжелое или тяжелое кровохарканье.• Прогрессирующее снижение легочной функции.• Диета для пациентов с низким индексом массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м² и/или если произошло снижение веса >5% в течение 2-х месяцев, или на 10% в течение 6-и месяцев. Рекомендуется высокоэнергетическая, богатая полимерами и белком пища.• Больные с бронхоэктатической болезнью должны находиться под наблюдением семейного врача.Критерии выписки из стационара• Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, при наличии вязкой мокроты.Альтернативные антибиотики
• Бронхиальный клиренс: Не рекомендуется в рутинной практике, нет убедительных доказательств. Есть разные подходы: ингаляция через небулайзер бронхолитика (при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой) - раствор Ипратропия бромида\фенотерола, через 20 минут - ингаляция 7% гипертонического раствора соли или физиологического раствора или Маннитола, затем позиционный дренаж и/или дыхательная гимнастика. Выполняется по 15-30 мин 2-3 раза в день.• Снижение количества обострений.или Ипратропия бромид\Фенотерол по 2 ингаляции 4 раза в сутки• Дыхательная гимнастика.• Лекарственная терапия (по показаниям)Лечение• Карбоцистеин внутрь по 750мг 3 раза в день 8-10 дней.• М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день)• Ципрофлоксацин в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь 7-10 дней.• Цефуроксим аксетил в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь во время еды 7-10 дней• Кларитромицин 0,5г внутрь каждые 12 часов независимо от приема пищи 7-10 днейБета-лактамы:Осложнения: кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, абсцедирование, легочное сердце, дыхательная недостаточность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия.• Электрокардиография по показаниям: признаки хронического легочного сердца.• Компьютерная томография высокого разрешения – проводится при первом обращении для постановки диагноза и в дальнейшем для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года.
• Анализ мокроты на БК.• изменения концевых фаланг: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»• Хронический кашель, преимущественно в первой половине дня и особенно при принятии больным определённых положений тела (когда улучшается дренаж бронхов) с выделением мокроты - количество и характер которой может меняться в зависимости от фазы воспалительного процесса. При обострении болезни увеличивается объем выделяемой мокроты, она приобретает гнойный характер, возможна примесь крови, иногда кровохарканье.
• Staphylococcus aureus,Основные возбудители обострения бронхоэктатической болезни:• Структурные аномалии дыхательных путей - синдром Меньера-Куна (трахеобронхомегалия), синдром Вильямса-Кемпбелла (патология хрящевой ткани), трахеобронхомаляция, трахеальный бронх.• Постинфекционные – коклюш, корь, туберкулез, пневмонии• J47 Бронхоэктатическая болезньДата создания: Создано в 2015 г.Цель создания Клинических протоколовБолезни органов дыханияНАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М.М.МИРРАХИМОВА• Скачать или отправить • Хирургия: имела большое значение не существует, но можно использовать число обострений. Ингибиторы лейкотриенов не • Противовоспалительные средства: могут быть более • Муколитики: исследования носили смешанный состояния больного, в момент обследования В. Р. Ермолаева различают следующие с перибронхиальной пневмонией, затем — к деформирующему бронхиту лет и проявляющееся на регионарное расширение болезнь и вторичные • Госпитализация• Диагностикадля самовольного изменения и состояния организма
и их дозировки, должен быть оговорен очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в здоровью.Доксициллин 100 мг каждые 12 ч пероральноBurkholderiacepaticaS.aureus(гнойная мокрота)Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно или колистиметат натрия 1-2 МЕ каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотикомPseudomonas spp.Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч пероральноОксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/мH. influenzaЭмпирическая терапия, охватывающая ранее выделенных возбудителей.Примечания
• % амбулаторных карт/историй болезней больных с бронхоэктатической болезнью, консультированных торакальным хирургом сразу после установления диагноза (цель 100%).Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию.АВесь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины.with obstructive sleep • Guidelines for the Сайт Российского респираторного обществаДанные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.Ул. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии Тел: 996 312 62 Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха, старший доктор. Со-координатор проекта «Респираторные заболевания в условиях высокогорья»Сатарова Ч.О. – зав. кафедрой семейной медицины КГМИПКЭшенкулова В.С. врач пульмонолог НЦКиТ. Эстебесова Б.М. врач пульмонолог НЦКиТ. Осмонов Б.Р. врач пульмонолог НЦКиТ. Кыдырова Ж. врач аллерголог НЦКиТ. Шералиев У. врач пульмонолог НЦКиТОтветственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохраненияСИ - Сердечный индексОДН - Острая дыхательная недостаточностьЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ИМТ- Индекс массы телаИАГ - Индекс апноэ/гипопноэВИЧ - Вирус иммунодефицита человекаБК - Бациллы КохаСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ• 3. Прием иммуномодуляторов. Профилактика ОРВИ.• 1. Профилактика детских болезней: кори, коклюша, пневмонии.• Бронхоэктатическая болезнь с прогрессированием декомпенсированного легочного сердца.• Необходимость внутривенного приема препаратов.• Обучение пациента включает темы: прекращение курения, дыхательная гимнастика, позиционный дренаж, навыки использования дозированных аэрозольных ингаляторов/спейсеров, управление обострениями, кислородотерапия, вакцины, питание.Диспансеризация:• Длительная оксигенотерапия при хронической дыхательной недостаточности.• При наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронхолитики: М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день) и β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности)
• Цефтазидим 2г каждые 8 часов в\в• Позиционный дренаж.• Улучшение качества жизни больного.β2-агонисты короткого действия: Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности• Позиционный дренаж.• Санация бронхиального дерева (позиционный дренаж, дыхательная гимнастика)• Стабилизация состояния (нормализация температуры, уменьшение кашля и количества мокроты, уменьшение одышки)• N-ацетилцистеин внутрь по 200мг 3 раза в день в таблетках (таблетку растворить в ½ стакана воды) после еды 8-10 дней.• Бронходилататоры назначаются при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой:
Фторхинолоны:Цефалоспорины:• Азитромицин по 0,5г внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды 3 дня илиПрепараты выборадля решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства (например: одностороннее поражение легких)• Бронхоскопия: для выявления врожденных структурных аномалий; при обострениях - картина гнойного эндобронхита I-III степени воспаления, при ремиссии –катаральный эндобронхит I-IIIcтепени воспаления, дискинезия трахеи и бронхов I-III степени.• Пульсоксиметрия.• Общий анализ мокроты: нейтрофильный лейкоцитоз.Объективные данные
Клинические симптомы• Streptococcus pneumoniae,• Аспергиллез• Воспалительные процессы в легочной ткани – аспирация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингаляция токсических веществ (лекарств, газов и т.д.).Основные факторы риска развития бронхоэктазов:Шифр МКБ 10Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 летПервичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи
Клиническая проблема
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР