• Муколитики: исследования носили смешанный эффективны, чем при астме, н-р, флутиказон 500 мг дважды в день. Исследования показали, что происходит уменьшение продукции мокроты, но не улучшает раза в день, ингаляционный маннитол 300-400 мг ежедневно.
• Противовоспалительные средства: могут быть более имеют исследований на достаточных популяциях пациентов.• Бронходилататоры: исследований хорошего качества функцию легких или число обострений. Ингибиторы лейкотриенов не для симптоматической терапии.• Респираторная терапия: часто используется физиотерапия, но на основе
имеющихся исследований, нет данных о до сих пор не существует, но можно использовать в доантибиотиковую эру. В данный момент
применяется либо при хорошей локализации поражений, либо в случае ее положительном воздействии.
• Хирургия: имела большое значение файлМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРКЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВОжизнеспасающей операции.
Общая информация
• Скачать или отправить КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
Краткое описание
ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики №… от .
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М.М.МИРРАХИМОВА
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения
Этапы оказания помощи
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи
Цель создания Клинических протоколов
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет
Дата создания: Создано в 2015 г.
Определение
Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое прогрессирующее заболевание дыхательных путей, характеризующееся стойкой патологической дилатацией (патологическим утолщением бронхиальной стенки и дилатацией центральных и среднего размера бронхов из–за порочного круга трансмурального воспаления с выделением медиаторов) одного или нескольких бронхов с нарушением их дренажной функции, обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки.
Брохоэктазы - абнормальное и необратимое расширение субсегментарного отдела бронхиального дерева более 2мм в диаметре.
Шифр МКБ 10
• J47 Бронхоэктатическая болезнь
• Обструкция дыхательных путей - инородные тела, неопластические процессы обтурирующие просвет дыхательных путей (эндобронхиальный рост опухоли, увеличение лимфоузлов), аневризмы
• Иммунодефицит – первичный и вторичный (химиотерапия, трансплантация, злокачественные заболевания крови, ВИЧ
• Нарушение мукоцилиарного клиренса – муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия (синдром Зиверта-Картагенера)
Факторы и группы риска
Основные факторы риска развития бронхоэктазов:
• Постинфекционные – коклюш, корь, туберкулез, пневмонии
• Связанные с другими заболеваниями:
а) системные заболевания – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, синдром Шегрена, синдром Марфана, саркоидоз;
б) воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона; в) другие респираторные заболевания: бронхиальная астма, ХОБЛ.
• Воспалительные процессы в легочной ткани – аспирация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингаляция токсических веществ (лекарств, газов и т.д.).
• Структурные аномалии дыхательных путей - синдром Меньера-Куна (трахеобронхомегалия), синдром Вильямса-Кемпбелла (патология хрящевой ткани), трахеобронхомаляция, трахеальный бронх.
• Haemophilus influenza,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Moraxella catarrhalis,
• Аспергиллез
Основные возбудители обострения бронхоэктатической болезни:• Mycobacterium cansasii,
• Mycobacterium fortuitum,
• Aspergillus fumigatus
• Streptococcus pneumoniae,
• Staphylococcus aureus,
• Возможна одышка
• При обострении болезни - боль в грудной клетке, лихорадка, интоксикация, повышенная потливость
• На поздних стадиях - признаки дыхательной недостаточности.
Диагностика
Клинические симптомы
• Хронический кашель, преимущественно в первой половине дня и особенно при принятии больным определённых положений тела (когда улучшается дренаж бронхов) с выделением мокроты - количество и характер которой может меняться в зависимости от фазы воспалительного процесса. При обострении болезни увеличивается объем выделяемой мокроты, она приобретает гнойный характер, возможна примесь крови, иногда кровохарканье.
• перкуторно: мозаичный перкуторный звук на пораженной стороне (сочетание притупления и тимпанита)
• аускультативно: постоянные стойкие разнокалиберные звучные влажные хрипы над зоной поражения, где локализуются бронхоэктазы. Количество влажных хрипов может увеличиваться или уменьшаться после кашля. Иногда влажные хрипы бывают трескучие. Нередко выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
Исследования обязательные:
Объективные данные• изменения концевых фаланг: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»
• Общий анализ крови в период обострения: лейкоцитоз, повышение СОЭ
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Спирометрия.• Общий анализ мокроты: нейтрофильный лейкоцитоз.
• Анализ мокроты на БК.
Прямые признаки: расширение бронхов с соотношением диаметра бронха к диаметру альвеолы более 1:1,5 (симптом кольца с печаткой), отсутствие сужения бронхов и их визуализация на расстоянии 1 см от плевры.
Косвенные признаки: утолщение стенки бронхов, уменьшение объема легочной паренхимы, «сотовая» деформация, симптом «дерево в почках», слизистые пробки.
Исследования по показаниям:
• Пульсоксиметрия.
• Компьютерная томография высокого разрешения – проводится при первом обращении для постановки диагноза и в дальнейшем для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года.
• С – реактивный белок положительный при обострениях.• Посев мокроты до антибактериальной терапии с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
После установления диагноза обязательна консультация торакального хирурга
• Бронхоскопия: для выявления врожденных структурных аномалий; при обострениях - картина гнойного эндобронхита I-III степени воспаления, при ремиссии –катаральный эндобронхит I-IIIcтепени воспаления, дискинезия трахеи и бронхов I-III степени.
• Электрокардиография по показаниям: признаки хронического легочного сердца.
Лечение обострения бронхоэктатической болезни
• Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков гнойного бактериального воспаления в бронхиальном дереве (повышение температуры тела, появление гнойной мокроты и\или увеличение её количества, или усиление одышки). Терапия должна охватывать ранее выделенных возбудителей (нужно выяснить у пациента наличие предыдущего посева мокроты, если его нет то выбор антибиотика эмпирический). После получения посева мокроты, при необходимости - изменить лечение.
Если нечастые обострения: 2-3 раза в год (низкий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства (например: одностороннее поражение легких)
Осложнения: кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, абсцедирование, легочное сердце, дыхательная недостаточность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия.
Осложнения
• Амоксициллин 0,5г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
или
Макролиды:Препараты выбора
Бета-лактамы:
Альтернативные антибиотики Ингибиторозащищенные β-лактамы:
• Амоксициллин/клавуланат 875\125г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 днейили• Азитромицин по 0,5г внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды 3 дня или
• Кларитромицин 0,5г внутрь каждые 12 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
• Цефтриаксон 1,0г в\м, в\в каждые 24 часа 7-10 днейЕсли частые обострения: 4-6 раз в год (высокий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):
Препараты выбораЦефалоспорины:
• Цефуроксим аксетил в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь во время еды 7-10 дней
Альтернативные антибиотики
Цефалоспорины
• Цефтазидим 2,0 каждые 8 часов в\в 7-10 дней.
Фторхинолоны:
• Ципрофлоксацин в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь 7-10 дней.
и• β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции) по потребности
• Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, их использование возможно при часто повторяющихся обострениях, при наличии вязкой мокроты
• Бронходилататоры назначаются при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой:
• М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день)
• Амброксола гидрохлорид 30мг 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 2 раза в день, 4-14 дней.Критерии эффективности лечения обострения бронхоэктатической болезни:
• Купирование признаков обострения
• N-ацетилцистеин внутрь по 200мг 3 раза в день в таблетках (таблетку растворить в ½ стакана воды) после еды 8-10 дней.
• Карбоцистеин внутрь по 750мг 3 раза в день 8-10 дней.
Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.
Основные компоненты лечения:
• Обучение больного
• Стабилизация состояния (нормализация температуры, уменьшение кашля и количества мокроты, уменьшение одышки)
Лечение
Лечение
• Хирургическое лечение (по показаниям)
Лечение стабильной (вне обострения) бронхоэктатической болезни
Основное лечение должно быть направлено на оптимизацию мукоцилиарного клиренса, улучшение качества жизни и профилактику обострения болезни.
• Санация бронхиального дерева (позиционный дренаж, дыхательная гимнастика)
• Лекарственная терапия (по показаниям)
• При наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронходилататоры:
М-холинолитики короткого действия: Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в деньи
• Позиционный дренаж.
• Дыхательная гимнастика.
• Муколитики и отхаркивающие препараты не рекомендуется в рутинной практике, т. к. отсутствуют доказательства их эффективности. Возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, вязкой мокроте
Ацетилцистеин 600мг/сутки и/или Амброксол 30мг по 1 таблетке 3раза в деньКритерии эффективности лечения стабильной бронхоэктатической болезни
β2-агонисты короткого действия: Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности
или Ипратропия бромид\Фенотерол по 2 ингаляции 4 раза в сутки
• Снижение количества осложнений.
Лечение в стационаре• Дыхательная гимнастика.
• Улучшение качества жизни больного.
• Снижение количества обострений.
• Антибактериальная терапия
Лечение (стационар)
Препараты выбора Ингибиторозащищенные β-лактамы:
• Амоксициллин/клавуланат 1-2г в\в каждые 8 часов
• Позиционный дренаж.
• Бронхиальный клиренс: Не рекомендуется в рутинной практике, нет убедительных доказательств. Есть разные подходы: ингаляция через небулайзер бронхолитика (при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой) - раствор Ипратропия бромида\фенотерола, через 20 минут - ингаляция 7% гипертонического раствора соли или физиологического раствора или Маннитола, затем позиционный дренаж и/или дыхательная гимнастика. Выполняется по 15-30 мин 2-3 раза в день.
• Цефепим 2г каждые 8 часов 7-10 дней,
• Ципрофлоксацин 400мг каждые 12 часов в\в• Амикацин 15-20мг\кг каждые 12 часов в\в
• Цефтазидим 2г каждые 8 часов в\в
Альтернативные антибиотики- N – ацетилцистеин по 200 мг 3 раза в день, после еды 8-10 дней.
- Карбоцистеин по 750 мг 3 раза в день 8-10 дней.
- Амброксола гидрохлорид 30мг по 1 таблетке 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 1-2 раза в день 4-14 дней.
• При наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронхолитики: М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день) и β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности)
• Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, при наличии вязкой мокроты.
1. Нормализация температуры тела не менее 3 суток.
2. Уменьшение или отсутствие мокроты, характер мокроты слизистый.
3. Уменьшение или отсутствие одышки.
• Длительная оксигенотерапия при хронической дыхательной недостаточности.
Критерии выписки из стационара
• По показаниям – консультация пульмонолога, торакального хирурга.
• Для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года проводится компьютерная томография высокого разрешения.
Реабилитация:
Диспансеризация:• Больные с бронхоэктатической болезнью должны находиться под наблюдением семейного врача.
• Физические нагрузки. Ежедневные умеренные аэробные физические тренировки (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание) в течение 30 минут повышают переносимость нагрузок и качество жизни.
Показания к госпитализации:
Медицинская реабилитация
• Тяжелое обострение бронхоэктатической болезни.
• Обучение пациента включает темы: прекращение курения, дыхательная гимнастика, позиционный дренаж, навыки использования дозированных аэрозольных ингаляторов/спейсеров, управление обострениями, кислородотерапия, вакцины, питание.
• Прогрессирующее снижение легочной функции.
• Неконтролируемая прогрессирующая потеря веса.
Госпитализация
• Тяжелые сопутствующие заболевания.
• Отсутствие эффективности амбулаторного лечения.
• Необходимость внутривенного приема препаратов.
• Среднетяжелое или тяжелое кровохарканье.
• Сомнения в диагнозе.
Профилактика
• Первичная профилактика:
• Бронхоэктатическая болезнь с прогрессированием декомпенсированного легочного сердца.
• 2. Ведение здорового образа жизни.
• Вторичная профилактика:
Профилактика
• 1. Раннее выявление бронхоэктатической болезни и своевременное лечение обострений.
• 2. Вакцинация против пневмококковой инфекции. Ежегодная вакцинация против гриппа.
• 1. Профилактика детских болезней: кори, коклюша, пневмонии.
• Профилактика обострений
Применение антибиотиков больше 4 недель может быть предложено пациентам с частыми обострениями (больше 4-6 раз в год) или прогрессирующим ухудшением легочной функции: Азитромицин 500мг по 3 раза в неделю не менее 6 месяцев.
• Клинические протоколы Министерства
здравоохранения Кыргызской Республики
• 3. Прием иммуномодуляторов. Профилактика ОРВИ.
АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
Источники и литература
БА - Бронхиальная астмаБАС - Баллонная предсердная септостомия
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
БК - Бациллы Коха
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ИМТ- Индекс массы тела
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
СИ - Сердечный индекс
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
Sat0, - Сатурация кислорода
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин №2 КРСУ
Акматалиева М. м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Орозалиева М.О. м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. – зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К. Ахунбаева д.м.н., профессор
Маасаидова А.Ю. – зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР
Эшенкулова В.С. врач пульмонолог НЦКиТ. Эстебесова Б.М. врач пульмонолог НЦКиТ. Осмонов Б.Р. врач пульмонолог НЦКиТ. Кыдырова Ж. врач аллерголог НЦКиТ. Шералиев У. врач пульмонолог НЦКиТ
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, заместитель регионального директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД, консультант по улучшению качества и доказательной медицине
Алдашев А.А. – вице-президент НАН КР, директор НИИ молекулярной биологии и медицины, д.б.н., профессор, академик НАН КР.
Tsogegal Laud Shaft
Сатарова Ч.О. – зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств - Барыктабасова Б., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. БишкекLatshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха, старший доктор. Со-координатор проекта «Респираторные заболевания в условиях высокогорья»
56 79
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2010 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Ул. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии Тел: 996 312 62 Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов меди- цинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
Сайт Европейского общества кардиологов
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
Сайт Российского респираторного общества
diagnosis and treatment
of pulmonary hypertension// EurRespir J 2009; 34: 1219-1263
• Recommendations for the
management of patients
• Guidelines for the apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538• An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for
Diagnosis and Management// Am J RespirCrit Care Med. 2011; 183: 788-824with obstructive sleep Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендацияхКатегория доказательстваИсточник доказательства / Определение
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины.
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.
В
Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. | С |
А | D |
Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов | Предложенные к внедрению индикаторы: |
• % амбулаторных карт пациентов с заболеваниями органов дыхания, необоснованно направленных на КТ органов грудной клетки (цель=0%). | Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию. |
• % амбулаторных карт пациентов с бронхоэктатической болезнью, получивших антибактериальную терапию пероральными антибактериальными препаратами выбора (цель 100%). | Приложение 1 |
Ситуация
• % амбулаторных карт/историй болезней больных с бронхоэктатической болезнью, консультированных торакальным хирургом сразу после установления диагноза (цель 100%).
Терапия 1-й линии
Альтернативная терапия
Длительность
Обострение | Примечания | После получения | посева мокроты изменить лечение | 10-21 день (кроме азитромицина, который рекомендуется в течение 3-5 дней) |
Легкое обострение | Эмпирическая терапия, охватывающая ранее выделенных возбудителей. | перорально | ||
S. aureus | ||||
H. influenza | Амоксициллин-клавуланат | 875\125мг каждые 8 ч перорально | ||
Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально | Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м | Тяжелое обострение либо плохой ответ на пероральную антибактериальную терапию | ||
Амоксициллин-клавуланат 1-2г каждые 8 ч внутривенно | Цефтриаксон внутривенно 2г каждые 24ч | Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч перорально | ||
Цефтазидим 2г каждые 8 ч внутривенно + тобрамицин 5-10 мг\кг каждые 24ч внутривенно или амикацин 15-20 мг\кг каждые 24 ч внутривенно | ||||
Имипенем 1г каждые 8 ч, пиперацилин-тазобактам 4г каждые 8 ч, азтреонам 2 г каждые 8 ч, цефепим 2г каждые 8 ч, меропенем 2г каждые 8 ч или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутривенно + амикацин 15-20 мг/кг каждые 12 ч внутривенно | Начальная колонизация (слизистая мокрота) | Pseudomonas spp. | ||
Pseudomonas spp. | Внутривенная терапия 2-мя препаратами + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком | 3 нед. | ||
3-12 мес. | Хроническая бронхиальная инфекция | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно или колистиметат натрия 1-2 МЕ каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком | H. influenza | Амоксициллин-клавуланат 875/125 мг каждые перорально 8 ч |
Длительность зависит от контроля над инфекцией (появление слизистой мокроты) | Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м | Амоксициллин-клавуланат 875/125мг каждые 8 ч перорально | Pseudomonas spp. | Тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами |
S.aureus | Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч перорально | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально или тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами | ||
Stenotrophomonas sp. | Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч перорально | |||
Burkholderiacepatica | Мобильное приложение "MedElement" | Мобильное приложение "MedElement" | ||
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести | непоправимый вред своему | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально |
Прикреплённые файлы
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
Внимание!
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять здоровью.
медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку
с учетом заболевания и их дозировки, должен быть оговорен больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться и состояния организма предписаний врача.
• Общая информация• Факторы и группы рискадля самовольного изменения • Осложнения
• Лечение
• Лечение (стационар)• Медицинская реабилитация
• Диагностика
• Профилактика
• Прикреплённые файлы
• Внимание!
Важно разграничивать бронхоэктатическую
• Госпитализация
бронхоэктазы вследствие абсцесса
легкого, туберкулезной каверны, пневмонии, инородных тел, бронхита. Наиболее обоснованным можно
считать взгляд на
бронхоэктатическую болезнь как болезнь и вторичные бронхов обычно IV—VI порядков, превышающее просвет нормального в 2 раза и более, возникающее, как правило, в возрасте от 3 до 18 на регионарное расширение хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.Установлена последовательность патологического процесса — от катарального бронхита к панбронхиту, далее к перибронхиту лет и проявляющееся с разрушением эластических
и мышечных волокон и, наконец, к бронхоэктазам.На основании классификации с перибронхиальной пневмонией, затем — к деформирующему бронхиту стадии заболевания: 1) легкую; 2) выраженную; 3) тяжелую; 4) осложненную. По распространенности процесса выделяют одно- и двусторонние бронхоэктазии с указанием точной
формы расширения бронхов, различают бронхоэктазии: а) цилиндрические; б) мешотчатые; в) веретенообразные; г) смешанные. Между ними существует В. Р. Ермолаева различают следующие должна указываться фаза процесса: обострения или ремиссии. В зависимости от мг х 3 локализации по сегментам. В зависимости от состояния больного, в момент обследования характер и требуют дальнейшего изучения. Пероральный бромгексин 30 много переходных форм. Кроме того, бронхоэктазии делят на ателектатические и не связанные с ателектазом, что, несомненно, удобно в практическом отношении.Основным симптомом бронхоэктатической
болезни является кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы. При цилиндрических бронхоэктазах мокрота обычно отходит без затруднений, тогда как при мешотчатых и веретенообразных — нередко с трудом. При сухих бронхоэктазах, описанных С. А. Рейнбергом , кашель и мокрота отсутствуют (эти бронхоэктазы проявляются лишь кровотечением, иногда угрожающим).В период ремиссии
количество слизисто-гнойной мокроты не превышает в среднем 30 мл/сут. При обострении заболевания в связи с острыми респираторными инфекциями или после переохлаждения кашель усиливается, количество мокроты увеличивается до 300 мл/сут и более, иногда достигая 1 л, она приобретает гнойный характер. Гнилостный запах мокроты не характерен для бронхоэктатической болезни и появляется лишь при абсцедировании.Кровохарканье, по данным различных
авторов, встречается у 25—34% больных. Чаще всего отмечаются прожилки крови в мокроте, но иногда возникает профузное легочное кровотечение. Считают, что источником кровохарканья и кровотечения становятся бронхиальные артерии (особенно артерии среднедолевого бронха). Кровохарканье наблюдается главным образом весной и осенью, что связывают с обострением воспалительного процесса (Д. Д. Яблоков, 1971). Обильные кровотечения могут начаться после тяжелой физической нагрузки или перегрева (А. Я. Цигельник, 1968).Одышка и синдром
бронхиальной обструкции отмечаются у 40% больных. Эти симптомы обусловлены сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом, предшествующим образованию бронхоэктазов или возникающим вследствие нагноившихся первичных бронхоэктазов (Ю. В. Маликов и соавт., 1979). Боли в грудной клетке на стороне поражения отмечаются обычно при обострении заболевания, развитии перифокальной пневмонии и парапневмонического плеврита.В период обострения
и при тяжелом течении заболевания состояние больных значительно ухудшается. Наряду с увеличением количества гнойной мокроты, появляются признаки интоксикации: продолжительное повышение температуры тела (обычно до 38°С), потливость, слабость, недомогание. Нередко эти симптомы обусловлены перифокальной пневмонией.При длительном течении
бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук — форма «барабанных палочек» и ногтей — форма «часовых стекол». Грудная клетка может быть деформирована вследствие пневмофиброза и эмфиземы легких.Несмотря на яркую
клиническую картину бронхоэктатической болезни, диагностировать ее удается, как правило, через много лет от начала заболевания. Больных продолжительное время лечат по поводу туберкулезной интоксикации, туберкулезного бронхоаденита и туберкулеза легких, хронической пневмонии, хронического бронхита.Стандартное рентгенологическое исследование, дополненное иногда бронхографией, позволяет поставить правильный
диагноз. В отличие от хронического бронхита, бронхоэктазы в значительной части случаев видны на обзорных рентгенограммах и томограммах. Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа.При поражении нижней
доли слева возникает характерная рентгенологическая картина (М. Г. Виннер и соавт., 1969): смещение левого корня книзу; разрежение легочного рисунка из-за вздувшейся верхней доли (компенсаторное вздутие); смещение сердца влево, сужение нижнего легочного поля; смещение книзу и кзади главной междолевой щели, что лучше видно на боковых рентгенограммах и томограммах; затемнение и уменьшение размеров самой нижней доли. При этом срединная тень сердца приобретает двойные контуры: латерально проецируется контур тени сердца, а медиально — контур уменьшенной нижней доли. Величина треугольной тени нижней доли зависит от степени ее спадения. Пятнисто-тяжистое затемнение у верхушки левого желудочка свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нижней доле слева и язычке. При резко уменьшенной нижней доле, которая в таких случаях прячется за тенью сердца, эти патологические тени образуются воспалительным процессом в язычке. При изолированном поражении нижней доли или нижней зоны и их резком спадении, когда изображение пораженного отдела полностью располагается за тенью сердца, этих патологических изменений не видно. Также характерно затемнение в области заднего реберно-диафрагмального синуса, что видно на боковых томограммах и рентгенограммах. Этот признак является одним из самых постоянных и часто встречающихся.При бронхографии обнаруживается, что бронхи нижней
зоны или доли расширены и сближены между собой. Бронхи язычка и остальных сегментов верхней доли смещены и раздвинуты. При вовлечении в воспалительный процесс язычковых бронхов они также цилиндрически расширены и сближены между собой и с бронхами нижней доли. Бронхи верхней зоны веерообразно раздвинуты.При поражении средней
доли на обзорных рентгенограммах отчетливо определяются лишь кистовидные бронхоэктазы; другие формы отображаются в виде более или менее выраженного усиления и деформации легочного рисунка.На томограммах в
боковой или косой проекции пораженная доля бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются множественные, округлые или линейные просветления, являющиеся отображением просвета расширенных бронхов в продольном, поперечном и косом сечениях.На томограммах мешотчатые
и кистовидные бронхоэктазы верхней доли отображаются в виде множественных округлых и овальных полостей с более или менее тонкими стенками, которые располагаются своей длинной осью по ходу соответствующих бронхов. В части случаев их контуры нечеткие, что обусловлено склеротическими изменениями. Иногда кистовидные бронхоэктазы сочетаются с воздушными бронхиальными кистами. Томографическая картина у них неотличима. Ценным методом, делающим возможным их распознавание, является бронхография. В отличие от воздушных бронхиальных кист, кистовидные и мешотчатые бронхоэктазы хорошо контрастируются.При бронхоэктатической болезни
важно определить истинный объем поражения, особенно при намечающейся операции. При этом бронхография обязательно должна быть двусторонней. У взрослых пациентов сделать это лучше последовательно, а у детей — одновременно, под общим обезболиванием.Мешотчатые бронхоэктазы на
бронхограммах видны в виде слепо заканчивающихся, резко расширенных бронхов IV—VI порядков, сближенных между собой и лишенных боковых ветвей (рис. 1).Рисунок 1. Бронхограмма. Мешотчатые бронхоэктазы нижней
зоны правого легкого Часто встречаются смешанные |
бронхоэктазы, когда обнаруживаются цилиндрические и мешотчатые деформации. Расположенные в верхних долях кистовидные бронхоэктазы нередко имеют туберкулезный генез и возникают в результате посттуберкулезного сужения бронха.Бронхография, особенно в сочетании
с кинематографией, позволяет выявить функциональные изменения бронхов. Нередко при этом наблюдаются парадоксальные картины: при небольших цилиндрических бронхоэктазах в части случаев видна потеря дренажной функции бронхов и, наоборот, мешотчатые полости хорошо опорожняются (Л. С. Розенштраух и соавт., 1987). Кроме того, отмечаются ригидность бронхиальных стенок, изменение углов деления и другие функциональные признаки, встречающиеся и при хроническом деформирующем бронхите, но резче выраженные.Во время бронхоскопического
исследования бронхоэктазы не видны. Бронхоскопия позволяет оценить протяженность бронхита, степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов в зависимости от стадии обострения или ремиссии бронхоэктатической болезни.Во время бронхоскопии
можно заподозрить наличие бронхоэктазов на основании признака Суля, который указывает на дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев (рис. 2).Для бронхоэктатической болезни
в стадии ремиссии характерен частично диффузный (верхнедолевой бронх и его более мелкие ветви интактны) или строго ограниченный одно- или двусторонний бронхит I степени интенсивности воспаления (слизистая оболочка бронхов умеренно гиперемирована, отечна, секрет слизистый, жидкий или вязкий, в большом количестве).Бронхоэктатическая болезнь в
стадии обострения проявляется частично диффузным или строго ограниченным одно- или двусторонним бронхитом III степени интенсивности воспаления (слизистая оболочка бронхов ярко гиперемирована, отечна, устья сегментарных бронхов сужены до точечных, секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве).Рисунок 2. Эндофото. Признак Суля
Наличие бронхоэктазов следует |
заподозрить на основании анамнестических сведений (кашель с выделением мокроты с детства, частые пневмонии) и выявления стойко сохраняющихся влажных хрипов в период ремиссии болезни. Однако аналогичные симптомы могут быть вызваны распространенным гнойным бронхитом или хронической пневмонией. Дифференциальная диагностика кистозных бронхоэктазов (кистозная гипоплазия) с приобретенными (мешотчатыми) бронхоэктазами, развивающимися обычно в детском возрасте, затруднительна. Обычно выделяют 3 основные группы признаков (клинико-анамнестические, рентгенологические и патоморфологические), по которым можно дифференцировать кистозную гипоплазию от сходных с нею приобретенных бронхоэктазов (Ю. Н. Левашов и соавт., 1975). О наличии ателектатических бронхоэктазов можно думать при сужении межреберных промежутков, понижении прозрачности пораженной части легкого, изменении уровня стояния диафрагмы, смещения средостения, изменения топографии междолевых щелей (Д. Л. Бронштейн, 1975). Бесспорные доказательства существования бронхоэктазов представляет, однако, лишь бронхография. При возникновении кровохарканья необходимо исключить прежде всего туберкулезный процесс, абсцесс легкого и рак бронха.При ограниченных в
пределах отдельных сегментов или даже долей бронхоэктазах без выраженного хронического обструктивного бронхита показано хирургическое лечение. Резекция легкого позволяет устранить очаг хронической инфекции, что, в свою очередь, способствует стиханию или полному разрешению хронического бронхита. Значительное улучшение состояния или выздоровление констатируют после резекции легкого у 97% больных (I. Deslauriers и соавт., 1985). Оперативное вмешательство противопоказано при хроническом обструктивном бронхите с эмфиземой легких, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью. Рецидивы бронхоэктазов возникают, по данным S. A. Adebonojo, O. Osinowo , у 20% оперированных.Достаточно интенсивное и
своевременно начатое (особенно у детей) консервативное лечение позволяет добиться длительной ремиссии.Методы санации бронхиального
дерева принято делить на пассивные (постуральный дренаж с применением отхаркивающих средств) и активные (санационная бронхоскопия).Обязательным считают позиционный
дренаж в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах секрет из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати или значительного поднятия нижнего конца кровати. При локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах — лежа на спине • Диета для пациентов с низким индексом массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м² и/или если произошло снижение веса >5% в течение 2-х месяцев, или на 10% в течение 6-и месяцев. Рекомендуется высокоэнергетическая, богатая полимерами и белком пища.с опущенным головным концом кровати и с подложенной под больной бок подушкой.
Постуральный дренаж больным бронхоэктатической болезнью обязательно проводят по крайней мере 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном). При обострении болезни дренаж следует использовать многократно. Выделение мокроты значительно возрастает при сочетании перкуссии грудной клетки с постуральным дренажом. Эффект постурального дренажа может быть усилен назначением отхаркивающих средств и муколитических препаратов.
Решающее значение, однако, имеют активные методы санации бронхиального дерева. Наиболее эффективны санационные бронхоскопии.
Важное место занимает антибактериальная терапия (обязательно после бактериологического исследования с идентификацией возбудителя). Для лечения этой группы больных используют обычно полусинтетические препараты группы пенициллина, тетрациклины и цефалоспорины. Существенное значение при этом имеет путь введения антибиотика, антибактериальных средств. Принимаемые внутрь и даже вводимые парентерально препараты могут оказаться весьма эффективными при лечении перифокальной пневмонии, менее эффективными — при бронхите и вовсе неэффективными — при лечении бронхоэктазов. При бронхоэктатической болезни даже внутрибронхиальное введение антибиотика через бронхоскоп неэффективно, так как пациент откашливает его вместе с содержимым бронхиального дерева в первые же минуты после окончания бронхоскопии. В связи с этим заслуживает внимания методика интрабронхиального лимфотропного введения антибактериальных препаратов.
При двустороннем поражении на одну санацию расходуется 80—120 мл санирующего раствора, при одностороннем процессе — 60—80 мл санирующей смеси. Готовят 0,1-0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия или 0,1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия. Так как у пациентов бронхоэктатической болезнью мокрота обычно очень вязкая, в санирующий раствор добавляют муколитики.
В числе первых лекарственных препаратов, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу. В настоящее время использование протеолитических ферментов, особенно в лечении больных с хронической бронхиальной обструкцией, представляется нецелесообразным вследствие возможного развития бронхоспазма вплоть до астматического статуса, увеличения склонности к кровохарканью, аллергическим реакциям и усилению деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците α-1-антитрипсина.
В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты.
Одним из наиболее распространенных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) (Zambon Group, Италия). Свободные сульфгидрильные группы ацетилцистеина разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. При этом происходит деполимеризация макромолекул и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Ацетилцистеин оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки.
Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает определенными защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях.
При лечебной бронхоскопии применяют 3–6 мл 5–10% раствора флуимуцила, который вводят в бронхиальное дерево в конце санации. Санационные бронхоскопии выполняют через день, 8–10 санаций на курс лечения. Желательно в год проводить 2-3 курса лечебных бронхоскопий, но уже более коротких.
Прогноз заболевания зависит от выраженности и распространенности бронхоэктазов, тяжести течения болезни и ее осложнений. Прогноз резко ухудшается при развитии у больных дыхательной недостаточности, легочной артериальной гипертензии, легочных кровотечений и особенно амилоидоза печени или почек.
Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва