Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
определения показаний для - консультация сосудистого хирурга и оценки внутримозгового
транзиторные ишемические атаки [1-7].
Экспертной комиссии по
реконструктивных операций;
при выявленных стенозирующих
Коды МКБ-10: G45
G45 Преходящие транзиторные I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬвопросам развития здравоохранения
МЗ РКартериальной системы
G45.1 Синдром сонной церебральные ишемические приступы
Название протокола: Транзиторная ишемическая атакаКод протокола:артерий
G45.3 Преходящая слепота
артерии (полушарный)[атаки] и родственные синдромы
G45.0 Синдром вертебробазилярной
G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки G45.4 Транзиторная глобальная G45.2 Множественные и
двусторонние синдромы церебральных ишемическая атака неуточненная
Спазм церебральной артерии
и связанные с амнезия
G46* Сосудистые мозговые синдромы Исключено: амнезия БДУ (R41.3)G46.0* Синдром средней мозговой артерии (I66.0)
G46.1* Синдром передней мозговой Оценка двигательной функции верхних конечностей
G46.2* Синдром задней мозговой артерии (I66.1)
G46.3* Синдром инсульта в Транзиторная церебральная ишемия ними синдромы
G46.4* Синдром мозжечкового инсульта G45.9 Транзиторная церебральная
G46.5* Чисто двигательный лакунарный (I60-I67)
G46.6* Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60-I67)
G46.7* Другие лакунарные синдромы артерии (I66.2)
G46.8* Другие сосудистые синдромы БДУпри цереброваскулярных болезнях
цереброваскулярных болезнях (I60-I67)
Сокращения, используемые в протоколе:
синдром (I60-I67)стволе головного мозга
(I60-I67)
БИТ – блок интенсивной терапии;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
АД - артериальное давление;
(I60-I67)
головного мозга при
КТ - компьютерная томография;
КФК – креатинфосфокиназа;
ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения;
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое
время;
МСКТА - мультиспиральная компьютерная ангиография;
МРА - магнитно резонансная ангиография;
ЛПВП – липопротеиды выской плотности;
ИИ - ишемический инсульт;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
ТКДГ - ранскраниальнаядоплерография;
ТИА - транзиторно-ишемическая атака;
МНО – международное нормолизационное отношение;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭЭГ – электроэнцефалография;УЗДГ - ультразвуковая доплерография;ОИМ - острый инфаркт миокарда;ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;
Института Здоровья)
Дата разработки протокола: май 2013 г.NIHSS - National Institutes of
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЧСС - частота сердечных сокращений;Указание на отсутствие
конфликта интересов: нет.
Категория пациентов: больные с транзиторными
Health Stroke Scale (Шкала Инсульта Национального
из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Облачная МИС "МедЭлемент"
ишемическими атаками.
врачи-неврологи, нейрорениматологи, кардиологи, врачи общей практики, реабилитологи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, нейрохирурги, ангиохирурги.• Подключено 300 клиник
из 4 странв месяц
Классификация
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник По тяжести клинических проявлений ТИА подразделяют
Как удобнее связаться Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- средней тяжести (до нескольких часов);
- тяжелые (до 24 ч).на:
с вами?Клиническая классификация ТИА
год);- средней частоты (3—6 раз в
По частоте ТИА - легкие (длительность до 10
Диагностика
мин);II. МЕТОДЫ ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
год);подразделяют на:
- редкие (1—2 раза в На этапе приемного покоя пациенту оценивают ЛЕЧЕНИЯ- частые (1 раз в месяц и чаще).[1-9]с подсчетом тромбоцитов, коагулограмма, глюкозометрия, ЭКГ), проводятся срочные ультразвуковые исследования экстра и соматический и неврологический Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
превышать 40 минут.
Диагностические критерии
интракраниальных сосудов головы. Максимальное время нахождения статус, проводят общеклинические обследования (общий анализ крови и анамнеза с уточнением точного времени Жалобы и анамнез
больного в приемном покое не должно
поступлении:
- головная боль
появления и регресса
Дежурный врач невролог
проводит сбор жалоб
- слабость в конечностях
- онемение в конечностях
- головокружение
неврологической симптоматики.
Возможные жалобы при - боли в области
сердца
- судорожный припадок
- шаткость, неустойчивость при ходьбе
- асимметрия лица
Предшествующие факторы:
- физическая нагрузка
- сердцебиение
- тошнота
- рвота
Другие:Прием лекарственных средств - эмоциональный стресс
Анамнез заболевания. Уточнить по пунктам.
Время начала заболевания: (часы, минуты)
ОНМК перенесенное ранее
ишемический инсульт (когда?)
до приезда скорой
- прием алкоголя- прием лекарственных препаратов
головы (сонные, позвоночные артерии)Выявленные ранее артериальные
геморрагический инсульт (когда?)
помощиАнамнез жизни. Уточнить по пунктам.
времени
Максимальный подъем АД
аневризмы, сосудистые мальформацииТИА ранее (когда?, как часто?)
Выявленные ранее стенозы, окклюзии магистральных артерий Острый инфаркт миокарда
(когда? виды лечебных мероприятий)
Средние цифры АД
Кардиологические заболеванияАртериальная гипертензия, в течение какого
сердца
Ревматические пороки сердца
- фибрилляция предсердий (форма)Прием базисных гипотензивных
препаратов (названия лекарственных средств, дозы, регулярность приема)
- 1 типа
- 2 типаБактериальный эндокардит
- экстрасистолия
Наличие протезированных клапанов Системные заболевания соединительной
ткани:
Прием пероральных сахароснижающих
Сахарный диабет, в течение какого
времени
- фибромускулярная дисплазия
- другие васкулиты
- системная красная волчанка
препаратов (названия лекарственных средств, дозы, регулярность приема)
Прием инсулина (названия лекарственных средств, дозы)
- тромбоцитопения
- антифосфолипидный синдром
Заболевания крови:
- узелковый периартериит
- неспецифический аортоартериит
- васкулиты
- другие заболевания крови
- тромбоцитоз
- эритремия
- анемияКурение (стаж, количество выкуриваемых сигарет
в сутки)
Прием антикоагулянтов (название препаратов, длительность приема, дозы)- гемофилия- лейкемия
других заболеваний сердца, крови и сосудов), аллергологический анамнезФизикальное обследование: Неврологический осмотр с Злоупотребление алкоголем, употребление наркотических средств.Перенесенные операции, травмы, инфекционные заболевания
Наличие хронических заболеваний
Лабораторные исследования
Основные:оценкой неврологического статуса Наследственный анамнез (наличие у близких
родственников ОНМК, ОИМ, артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета и
2. Общий анализ мочи
3. МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген
1. Общий анализ крови
по шкале NIHSS
(приложение 1)
7. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
8. Мочевина, креатинин
4. Глюкоза крови
с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
антител к кардиолипинам, фосфолипидам, LE- клеток;2. МВ-КФК, тропониновый тест по
9. Общий белок5. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды
6. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
4. Протеины C,S;5. Белковые фракции по
показаниямДополнительные:
1. Определение антинуклеарного фактора
Инструментальные исследования:
Основные:
показаниям;3. Д димер по показаниям;
шеи:3. УЗДГ экстракраниальных сосудов 1. ЭКГ
6. Анализ крови на
ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С.5. МСКТА или МРА для диагностики окклюзии
головы или дуплексное
2. Срочные ультразвуковые исследования сосудов головы и пациентам с наличием кардиальной патологии в или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головысканирование4. Транскраниальнаядоплерография церебральных артерий
кардиоэмболический генез ТИА;3. Церебральная ангиография проводится анамнезе, выявленной при объективном Дополнительные:1. УЗИ сердца показано планируется хирургическое лечениедля подтверждения результатов неинвазивных в тех случаях, когда выявляется гемодинамически исследовании или по
данным ЭКГ, при подозрении на 4. ЭЭГ при наличии
судорожного синдрома;ультразвуковых методов исследования
значимый стеноз внутренней сонной артерии и
по показаниям;
- осмотр глазного дна, периметрия по показаниям.
5. Холтеровское суточное мониторирование и оценки внутримозгового Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.
кровообращения;стороне тела2. Внезапное появление проблем
Симптомы ТИА:ЭКГ по показаниям;
- суточное мониторирование АД со зрением5. Появление сильной головной
с речью или
Оценка координациидвижений1. Онемение или слабость лица, руки или ноги, чаще на одной ТИА в вертебро-базилярном бассейне чаще
всего проявляются преходящими боли по неизвестной пониманием речи3. Внезапное появление проблем не характерны для ТИА, они чаще всего вестибулярными и мозжечковыми
причине
Основные симптомы:несвойственными данной патологии.Диагноз ТИАсопровождаются другими стволовыми расстройствами (системным головокружением, тошнотой, атаксией), невнятностью речи (дизартрия), онемением на лице, диплопией, односторонними или двустороннимиИзолированное головокружение, тошнота или рвота
целью предупреждения ишемического инсульта и других Пациенты, перенесшие ТИА, требуют обследования для симптомами. Ряд симптомов, ранее приписывавшихся ТИА в вертебро-базилярном бассейне (синкопальные состояния, эпилептические припадки), многие исследователи считают
(пальпация и аускультация сосудов шеи и заболеваний сердечно-сосудистой системы.выяснения причины преходящей ишемии мозга с с определением холестерина и его фракций, исследование гемостаза, ЭКГ, неинвазивные ультразвуковые методы конечностей, измерение артериального давления
В план обследования входят ангиологическое исследование ТКДГ церебральных артерий), МСКТА, МР ангиография.При подозрении на исследования прецеребральных и на обеих руках), развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови исследование сердца (ЭХОКГ, холтеровское мониторирование). В случаях неясного генеза ТИА, как и при кардиоэмболический генез ТИА
церебральных артерий (предпочтительно дуплексное сканирование прецеребральных артерий и и антикардиолипиновых антител.В тех случаях, когда выявляется гемодинамически ишемическом инсульте, показаны углубленные исследования показаны консультация кардиолога и более углубленное церебральную ангиографию для подтверждения результатов неинвазивных
Оценка двигательной функции нижних конечностейзначимый стеноз внутренней
плазмы крови: определение коагуляционных факторов и фибринолиза, уровня волчаночного антикоагулянта Показания для консультации специалистов:ультразвуковых методов исследования сонной артерии и
- консультация эндокринолога с шеи с целью планируется хирургическое лечение, предварительно обычно проводят 7. ВазодилататорыДругие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, желудочковая аритмия), за исключением инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий)Заболевания периферических артерий
КурениеТранзиторная ишемическая атака или инсульт в дополнение к оцениваемому событию
Дифференциальный диагноз
Сумма баллов
Баллы от 0 до 2 – низкий риск (менее 4% в год). | Баллы от 3 до 9- высокий риск (более 4% в год). | Антигипертензивная терапия | Начинать снижать АД до целевых уровней рекомендовано с 5-7 дня от начала инсульта. |
Расчет целевых значений АД beyond antithrombotics unifying | mechanisms in ischemic | 0 - Атаксии нет. | 1 - Атаксия в одной конечности. |
2 - Атаксия в двух конечностях. | UN - исследовать невозможно (указывается причина) | Проверка чувствительности | исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности |
0 - норма. | 1 - легкие или средние нарушения чувствительности. | 2 - значительное или полное нарушение чувствительности | Выявление расстройства речи |
Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи | 0 = Норма. | 1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения. | 2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм. |
UN = исследовать невозможно (указать причину). | Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет | 0 - Норма. | 1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых). |
2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства. | Мобильное приложение "MedElement" | Мобильное приложение "MedElement" | • Занимаясь самолечением, вы можете нанести |
непоправимый вред своему | здоровью. | • Информация, размещенная на сайте | MedElement и в |
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и | не должна заменять | очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в | медицинские учреждения при |
Лечение
наличии каких-либо заболеваний или
беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств
и их дозировки, должен быть оговорен
со специалистом. Только врач может
назначить нужное лекарство
и его дозировку
с учетом заболевания
и состояния организма
больного.
• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться
для самовольного изменения
предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
- Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\винфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин
4. Альфа-Бета-адреноблокаторы
- Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\влабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин.
5. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов
- Клонидин назначают 0,075-0,15 мг.под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.
6. Альфа-1-адреноблокаторы
- Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг.препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг.эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг.в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг.
Сахарный диабет
Инфаркт миокарда
инсультной организации (ESO) и Авторский комитетESO, 2008. 8. Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 9. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным
заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 - 672 с. 10. Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и
профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 11. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М. и др. Кардиогенный и ангиогенный
церебральный эмболический инсульт. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 270 с. 12. Виленский Б.С. Инсульт.— СПб.: Мед.информ. агентство, 1995.— 288 с. 13. Инсульт: Практическое руководство для
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Ван Гейн и
др.; Под ред. А.А. Скоромца и В.А. Сорокоумова.— СПб.: Политехника, 1998.— 629 с. 14. Неврология / Под ред. М. Самуэльса; Пер. с англ.— М.: Практика, 1997.— 640 с. 15. ASA scientific statement//Guidelines for the
management of patients
with ischemic stroke//Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 16. European Stroke Initiative
recommendations for stroke
management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 17. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 18. Gorelick P.B. Stroke prevention therapy
Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка.
Начало заболевания
13-18 лет
13-18 лет
Чаще 15-30 лет
Как правило, старше 45 лет
Провоцирующие факторы
Нарушение ночного сна, прием алкоголя
Перенесенное ОРВИ, солнечные инсоляции, горячая ванна.
Гипертоническая болезнь, болезни крови, атеросклероз.
Причина
Изменения функционального состояния мозга (наследственное отягощение), органическое поражение мозга (опухоли, кисты, постинсультные очаги)
Аутоиммунный процесс
Артериальная гипертония, нарушение ритма сердца, патология сердца, заболевания крови, атеросклероз сосудов.
Длительность приступа
5-10 мин.
Более 24 часов
Не менее 24 часов
Начало
Внезапное
Постепенное
Внезапное
Сопутствующие симптомы
Наличие кроме пареза конечностей присоединение подергиваний в них. При параличе Тодда данная симптоматика на фоне нарушения сознания. При парциальном сенсорном припадке – характерно сочетание онемения и покалывания конечностей, ощущением теплоты, внтуренненго движения.
Гемипарезы, парапарезы, монопарезы, атактический синдром, нарушения тазовых функций.
Преходящие: нарушение сознания, нарушение зрения, бульбарный синдром, гемипарезы и монопарезы конечностей, анизорефлексия, сенсорные нарушения, вестибулокохлеарный синдром.
ЭЭГ
Эпилептическая активность
Нет изменений
Нет изменений
МРТ
МРТ с высоким разрешением позволяет выявить случаи мезиальноготемпоральногосклероза, гиппокампальной атрофии, склероза, отмечается сочетанная патология (гамартомы, корковые дисплазии, гетеротопии серого вещества)
Очаги демиелинизации в головном и/или спинном мозге
Без очаговых изменений
Цели лечения является предупреждение развития инсульта, восстановление неврологического дефицита в кратчайшие сроки.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4 часов с соблюдением постельного режима. Более длительное наблюдение пациента в БИТ проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе и др.)[1,7,15-17]
Медикаментозная терапия:
Поддержание адекватного уровня АД
При необходимости - снижение АД осуществляют на 15-20% от исходных величин : на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа. Важно исключить колебания АД!
Антигипертензивные препараты:
1. Ингибиторы АПФ
- Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно.
- Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов.
- Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки.
2. Антагонисты рецепторов АТ II
- Эпросартан назначается внутрь по 600 мг.однократно в сутки
- Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг.в сутки.
3. Бета-адреноблокаторы
- Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг.внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\вв дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг. | Шкала оценки риска повторного инсульта |
Факторы риска | |
Баллы | |
Возраст менее 65 лет | |
Возраст 65-75 лет | |
Возраст более 75 лет | |
Артериальная гипертензия | |
инсультом и транзиторными | |
ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской | |
Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд. | |
Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно | |
0 - ноги удерживаются в течение 5 сек. |
1 - конечности удерживаются менее 5 сек.
2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но
производят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Дебют рассеянного склероза
Транзиторная ишемическая атака
- церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:
- 10 мл.в\вкапельно
-цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
- в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния
- максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг.
- пирацетам (ноотропил, луцетам)(регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ннотропила первые 10-15 дней 6 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес.
- глиатилин (холина альфосцерат-холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга.
Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.
- цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней.
По истечении 4-24 часов пребывания пациента с ТИА в блоке нейрореанимации при условии ясного сознания, отсутствия (либо минимальной) неврологической симптоматики, отсутствия тяжелой соматической патологии, стабильных показателей дыхания и центральной гемодинамики больной может быть переведен в отделение ранней нейрореабилитации.
Другие виды лечения
Хирургическое лечение
Решение о проведении хирургических вмешательств в остром периоде ТИА (первые 24 часа) должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга и (или) сосудистого хирурга).
При имеющейся клинике ТИА или малого инсульта и наличии критического стеноза\острой окклюзии магистральных артерий в течение 24 часов рекомендуется попытка тромбэндартерэктомии.
В остальных случаях решение о проведении нейроангиохирургического вмешательства принимается в плановом порядке после проведения необходимых обследований и консультаций специалистов.
Показания к проведению реконструктивных операций на сосудах или эндоваскулярных вмешательств аналогичные таковым при ишемическом инсульте.
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика ТИА является одновременно первичной профилактикой ишемического инсульта, вследствие общности этиологии и патогенетических механизмов, и направлена на устранение факторов риска. Факторы риска-различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.
Факторы риска ТИА:
1. Корригируемые:
- артериальная гипертония
- курение
- патология сердца
- патология магистральных артерий головы
- нарушения липидного обмена
- сахарный диабет
- гемостатические нарушения
- злоупотребление алкоголем и наркотиками
- прием оральных контрацептивов
- мигрень
2. Некорригируемые:
- пол
- возраст
- этническая принадлежность
- наследственность
Основные направления первичной профилактики ТИА и ишемического инсульта
Модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребление алкоголем, интенсификация физической активности (Класс III, уровень В) , нормализация массы тела (Класс III, уровень В) , ограничение потребления поваренной соли (Класс III, уровень В) .
Курение сигарет повышает риск развития инсульта почти на 40 % у мужчин и на 60 % у женщин. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека (Класс III, уровень В).
Женщинам с наличием факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, дислипидемия, мигрень, ТИА) не рекомендуется использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; целесообразно применять контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или перейти на другие способы предупреждения беременности. Злоупотребление алкоголем (регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день, алкогольные запои) повышает риск развития инсульта; прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает этот риск (Класс III, уровень В).
Умеренное употребление алкоголя (не более 20-30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития ишемического инсульта. Прием многих наркотиков (героина, кокаина и др.) также сопровождается повышением риска развития инсульта, а прекращение их приема постепенно снижает риск.
Лечение сахарного диабета
Активное выявление и адекватное лечение больных АГ. Постоянная адекватная антигипертензивная терапия, проводимая в течение нескольких лет, снижает риск развития инсульта у больных с АГ в 2 раза (Класс IV, GCP) . В рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня АД менее 140\90 мм.рт.ст., максимальное преимущество имеют антагонисты кальция.
У больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом рекомендуется достижение и поддержание идеальной массы тела, что в большинстве случаев требует снижения общей калорийности пищи.
Снижение избыточной массы тела всего на 5-10 кг может привести к существенному снижению повышенного артериального давления. Кроме диеты, для снижения массы тела важное значение имеют регулярные физические нагрузки (занятия спортом, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна и должна быть согласована с врачом.
Применение антитромботических препаратов у больных мерцательнойартимией снижает риск развития кардиоэмболического инсульта. Применение варфарина снижает риск на 68%, аспирина на 21%. Выбор антитромботического средства определяется возрастом больного и наличием других факторов риска инсульта. Пациентам групп умеренного и высокого риска предпочтительно назначать варфарин с обязательным достижением целевого уровня МНО 2,5.
Госпитализация
Применение аспирина у больных ИБС, ишемией нижних конечностей. Наряду с аспирином средствами первой линии является клопидогрель (75 мг.сутки). Обычно он применяется при непереносимости аспирина. Клопидогрель также имеет преимущество в случаях многососудистого поражения.
Коррекция нарушения липидного обмена. Основным атерогенным потенциалом обладают ЛПНП, особенно если они модифицированы под воздействием гликанов (при сахарном диабете) или перекисного окисления. ЛПВП занимают ключевое место в транспорте липидов, в удалении их «излишков» и обладают антиатерогенными свойствами В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20 % от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуют прием антигиперлипидемических препаратов (ловастатин, симвастатин, правастатин и др.) при отсутствии противопоказаний к их применению (Класс I, уровень А) .
Источники и литература
Применение статинов у больных ИБС снижает риск развития инсульта на 30%. При выявлении стеноза внутренней сонной артерии обсуждается хирургическое лечение - каротиднаяэндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность этой операции при выраженном (сужение 70-99 % диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения прецеребральных и церебральных артерий, выраженность патологии венечных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Проведение каротидной эндартерэктомии рекомендуется в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3-5 % (Класс I, уровень А) [3,4].Вторичная профилактика ТИАВ условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций начинают мероприятия по индивидуальной профилактике инсульта. Стратификация пациентов по риску повторного инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения.развития здравоохранения МЗ
РК, 2013• 1. Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. – Казань: Алматы, 2010. – 87 с. 2. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – Москва: Медицинская книга, 2005. – 247 с. 3. Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 4. Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. - БИНОМ – 671 с. 5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 6. Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7. Рекомендации по ведению больных с ишемическим 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом;- консультация гематолога при наличии коагулопатий.Дифференциальная диагностика[1-7, 9-11]:ХарактеристикиСудорожный припадок- глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально- актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы 600 мг в сутки в виде 10-20% раствора.При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя!При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст.При одностороннем стенозе рекомендуемый уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст.Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов [3,4,5,7,8,13].Гиполипидемическая терапия
Обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий (Класс I, уровень А) [7, 17-19].
Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.
Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.
Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз[3,4,5,7,8,13, 17-19].
Антитромботическая терапия (Класс I, уровень А) [7,13,17-19].
Малые дозы (25 мг) аспирина +200 мг дипиридамола медленного высвобождения в капсулах 2 раза в сутки (агренокс).
Клопидогрель75 мг\сутки (плавикс, эгитромб)- препарат первого выбора при высоком риске повторного инсульта.
При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, после каротидной эндартериэктомии, аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования.
Аспирин -75-325 мг (кардиомагнил, тромбо-асс, кардио АСК, аспирин кардио и др.) | Клопидогрель 75 мг + Аспирин 50 мг. (Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесенном инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечения в 2 раза) (Класс I, уровень А), она применяется только при сопутствующем остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании. |
Продолжительность приема минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты. Антиагрегантная терапия в виде небольших доз (50-100 мг) аспирин содержащих монопрепаратов может быть рекомендована через 1-2 месяца после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и есть высокий риск ишемических событий [3,4,5,7,8,13,17-19]. | Антикоагулянтная терапия Варфарин. Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно (Класс I, уровень А) ., а при кардиоэмболическом инсульте на фоне острого инфаркта миокарда-минимум на 3 месяца. Также терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты, фузиформной аневризмой основной артерии или диссекцией артерии шеи. Начальная доза 2,5 мг.до уровня МНО=2-3 (1 раз в неделю проводить контроль МНО, наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз). После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50-60%). Применение варфарина не рекомендуется при: - частых падениях, - низкой приверженности к терапии, |
- неконтролируемой эпилепсии - ЖК кровотечениях | Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (Класс I, уровень А) . При невозможности назначения варфарина рекомендуется назначение агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг. При транзиторных ишемических атаках и малом инсульте терапию антикоагулянтами начинают сразу, а при поражении более 1\3-1\2 бассейна средней мозговой артерии, следует начинать через 2-3 недели [4,5,7,8,17,18]. Хирургическое лечение |
Каротидная эндартерэктомия показана при: - симптомных стенозах сонной артерии более 70%, в центрах, где риск периоперационных осложнений менее 6% (Класс I, уровень А) [7,17,18]., | - при симптомных стенозах сонной артерии 50-69% (более эффективна у мужчин, перенесших полушарный инсульт), где риск периоперационных осложнений менее 3%, - стеноз сонной артерии менее 50% при наличии атеросклеротической бляшки с неровной эмбологенной поверхностью. До, во время и после каротидной эндартерэктомии антиагреганты обязательны! |
Каротидная ангиопластика и стентирование магистральных артерий показана при: - при противопоказаниях к каротидной эндартерэктомии или стенозах в хирургически недоступной области, | - при рестенозах после каротидной эндартерэктомии. После операции – комбинация клопидогрель+ аспирин минимум в течение 1 года с последующим переходом на другие антиагреганты(Класс I, уровень А).[7,17-19]. Дальнейшее ведение |
Больные, перенесшие ТИА, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога в поликлинике по месту жительства. На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) проводятся необходимые обследования по выявлению причин и патогенетических механизмов ТИА (если не были выполнены на предыдущем этапе), а также продолжаются мероприятия по индивидуальной профилактике инсульта, разработанной в условиях инсультного центра. Индикаторы эффективности лечения | У пациента перенесшего ТИА критериями эффективности лечения являются: 1. Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен). 2. Регресс неврологического дефицита |
3. Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма). 4. Базисная коррекция АД с достижением целевых значений. | 5. Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ). Показаниями для госпитализации являются клинический диагноз транзиторной ишемической атаки. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, необходима госпитализация в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки. Тип госпитализации – экстренный [1,7,10, 15,16]. • Протоколы заседаний Экспертной |
комиссии по вопросам Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно | 0 - конечности удерживаются в течение 10 сек. 1 - конечности удерживаются менее 10 сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про изводят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. кровообращения. |
поражениях магистральных сосудов - Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии. При снижении АД | Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап.в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.. Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\вструйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\вструйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин. Коррекция уровня глюкозы Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Нейропротективная терапия: |
- магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл.в сутки У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст (Класс I, уровень A) . При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст(Класс IV, уровень С) [7,17-19]. | stroke pathogenesis//Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient |
ischemic attack//Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА | Список разработчиков протокола: 1. Жусупова Алма Сейдуалиевна.-д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии Медицинского Университета Астаны, Рецензенты: |
Мазурчак М.Д. – Главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению. Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, а также при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации. | Приложение 1 Шкала NIHSS Критерии оценки пациента Количество баллов по шкале шкала NIHSS |
Исследование уровня сознания - уровня бодрствования | (если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций) 0 - в сознании, активно реагирует. 1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет |
Прикреплённые файлы
команды, отвечает на вопросы.
2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или
Внимание!
заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведениянестереотипных движений.3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует нараздражители.Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?"
(если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)0 - Правильные ответы на оба вопроса.1 - Правильный ответ на один вопрос.2 - Не ответил на оба вопроса.Исследование уровня бодрствования - выполнение командПациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой0 - правильно выполнены обе команды.1 - правильно выполнена одна команда.
2 - ни одна команда не выполнена правильно.Движения глазными яблокамиПациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.0 - норма.1 - частичный паралич взора.2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.Исследование полей зренияПросим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев
0 - норма.1 - частичная гемианопсия.2 - полная гемианопсия.Определение функционального состояния лицевого нервапросим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться
0 - норма.
1 - минимальный паралич (асимметрия).
2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц.
3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
• Лечение
• Госпитализация
• Прикреплённые файлы
• Внимание!