Симптомы
Острый приступ подагры развивается стремительно, чаще во время сна, и сопровождается признаками:
• Сильная боль. Резкая суставная боль начинается, как правило, в первом плюсне-фаланговом суставе на стопе, однако любой сустав конечностей может быть вовлечен. Воспаление часто развивается в голеностопном, коленном, локтевом, лучезапястном суставах.
• Боль сохраняется в среднем в течение суток от начала приступа, затем постепенно стихает.
• Неприятные ощущения, скованность в суставе. После обострения пациенты отмечают сохраняющуюся скованность до двух недель;
• Припухание, покраснение в области сустава. Во время приступа суставы становятся болезненными, кожа над суставом горячая при прикосновении;
• Ограничение мобильности сустава. Постепенно происходит выраженная деформация сустава.
Причины подагры
Мочевая кислота — это конечный продукт пуринового обмена. Пурины содержатся в организме, а также ежедневно поступают с едой. К пуриносодержащим продуктам относятся красное мясо, сердечки, печень, некоторые морепродукты, алкоголь, сладкие напитки. При нормальном обмене веществ мочевая кислота беспрепятственно выводится почками.
Если мочевой кислоты становится слишком много, то она накапливается в виде кристаллов в суставах. Хроническая стадия часто характеризуется образованием тофусов. Тофусы представлены подкожными мягкими узелками, которые формируются вокруг суставов.
Факторы риска:
• Наследственность;
• Прием мочегонных и гипотензивных лекарств (диуретики, ингибиторы АПФ);
• Диета с преобладанием в рационе красного мяса, алкоголя, частое употребление напитков, подслащенных фруктозой;
• Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, патология почек в анамнезе.
Диагностика
Диагноз ставится по результатам осмотра, опроса, а также выполненной лабораторно-инструментальной диагностики.
Лабораторная диагностика:
Инструментальная диагностика:
• Рентген сустава. Рентген используют, чтобы определить специфические для подагры изменения и исключить другие причины, которые могут быть ответственны за воспаление;
• Ультразвуковое исследование. По УЗИ определяют наличие кристаллов в суставах и тофусах;
• Исследование синовиальной жидкости. С помощью диагностической иглы врач проводит забор суставной жидкости, которая заполняет полость сустава. Жидкость исследуют в поляризованном свете на предмет игольчатых кристаллов. Внутриклеточные кристаллы внутри нейтрофилов характерны для острого приступа.
Осложнения подагры
• Рецидивирующее течение подагры. Для некоторых пациентов подагра может стать хронической проблемой с множественными тяжелыми приступами, возникающими через короткие промежутки без полного разрешения воспаления между приступами. Это форма вызывает значительное разрушение и деформацию суставов;
• Отсутствие лечения приводит к образованию множественных тофусов, которые приводят к деформации суставов и ограничивают повседневную деятельнность
• Отложение в почках солевых камней. Избыточная мочевая кислота накапливается в виде камней в органах мочевыделительной системы, провоцируя развитие мочекаменной болезни.
Лечение подагры в ФНКЦ
Лечение подагры всегда комплексное, включает консервативные методы, изменение образа жизни, физиотерапию, оперативное вмешательство по показаниям. Оптимальная тактика лечения разрабатывается врачом в тесном контакте с пациентом.
Цели лечения включают:
• Снятие болевого синдрома
• Лечение острого приступа подагры
• Снижение уровня мочевой кислоты в крови
• Предотвращение деформации суставов
• Сохранение функции суставов
• Сохранение привычного уровня повседневной активности
Консервативная терапия
Лекарственная терапия – основная часть лечения пациентов с подагрой. Назначая лекарственные препараты, врач преследует две цели: уменьшение болей и воспалительного процесса, контроль показателей крови для исключения обострений.
Для лечения острых приступов подагры назначают:
• Нестероидные противовоспалительные препараты. В низких дозах они эффективны для уменьшения болей. В высоких дозах препараты контролируют воспалительный процесс;
• Анальгетики. Ацетаминофен эффективен в отношении не таких интенсивных болей, отпускается без рецепта;
• Глюкокортикостероиды. Гормональные препараты обладают мощным противовоспалительным эффектом. Лечащий врач назначает таблетированные или инъекционные кортикостероиды коротким курсом, которые быстро способствуют улучшению состояния во время обострения;
• Колхицин. Препарат влияет на обмен мочевой кислоты, назначается для лечения приступа артрита и предотвращает развитие новых.
Для снижения уровня мочевой кислоты назначают:
• Пеглотиказа. Новое лекарство, которое назначают для лечения устойчивой к другим препаратам подагры. Пеглотиказу вводят внутривенно каждые 2 недели. Действующее вещество превращает мочевую кислоту в аллантоин, который легко выводится из организма. Данный препарат не используется на просторах Российской Федерации.
• Анакинра и канакинумаб. Эти два препарата относятся к классу биологических препаратов – ингибиторов интерлейкина-1, блокируют воспалительный каскад. Ингибиторы интерлейкина-1 назначают, если другие лекарства неэффективны или противопоказаны. Единственный минус этих препаратов-это цена.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство может потребоваться для восстановления повреждений. К возможным операциям относятся:
• Удаление тофусов. Подкожные узловые образования, которые содержат соли мочевой кислоты, как правило, окружают суставы. Тофусы больших размеров при истончении ткани могут вскрываться. На этом фоне повышается риск местного инфицирования.
• Эндопротезирование. Сустав, деформированный вследствие воспаления, может быть протезирован.
Профилактика
Здоровый образ жизни – залог профилактики и улучшения самочувствия пациентов с подагрой.
Соблюдение следующих рекомендаций направлено на формирование здорового образа жизни:
• Разнообразное, сбалансированное питание. Диета выступает ключевым фактором в лечении подагры. Установлено, что иногда достаточно только коррекции диеты, чтобы справиться с подагрой. Мочевая кислота - результат расщепления пурина. Пурин представляет собой органическое соединение, которое поступает в организм с едой. Красное мясо, печень, сердечки, алкоголь содержат пурин. Отказ от пуриносодержащих продуктов поможет снизить уровень мочевой кислоты в крови;
• Регулярные физические нагрузки. Занятия спортом полезны в плане коррекции веса и сохранения полного объема движений в суставе, благоприятно влияет на организм. Физические нагрузки низкой и средней интенсивности могут снизить уровень мочевой кислоты;
• Поддержания оптимального веса (в рамках индекса массы тела). Избыточный вес негативно влияет на обмен веществ, является фактором риска появления сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, повышает нагрузку на деформированные суставы. Комплексное лечение подагры всегда включает работу с избыточным весом
• Регулярное наблюдение у ревматолога предотвратит развитие грозных осложнений и поможет улучшить качество жизни
• Клинические рекомендации «Подагра». Разраб.: Ассоциация ревматологов России. – 2015
Противоподагрические средства
В соответствие с направленностью действия противоподагрические средства разделяют на 2 основные группы:
• угнетающие образование мочевой кислоты (аллопуринол);
• усиливающие выведение мочевой кислоты или урикозурические (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, уродан, алломарон).
• Лекарственные средства, подавляющие явления острого подагрического артрита
колхицин
Механизм действия
К урикозурическим средствам относятся этамид и антуран. Препараты угнетают реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, способствуя выделению ее с мочой из организма и тем самым снижению содержания в крови и тканях. Сульфинпиразон (антуран) является производным пиразолона (сходен по структуре с бутадионом). В больших дозах снижает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах, что повышает ее выведение с мочой. В малых дозах снижает секрецию мочевой кислоты, задерживая ее в организме. Уменьшает также выведение (секрецию) почками бензилпенициллина. Сульфинпиразон способен снижать агрегацию тромбоцитов.
Аналогичным механизмом урикозурического действия обладают пробенецид и этамид. Кроме того, оба препарата, как и антуран, уменьшают выведение бензилпенициллина и ряда других веществ, выделяющихся в почечные канальцы путем секреции.
Способностью увеличивать выделение мочевой кислоты через почки обладает также комбинированный препарат уродан, в состав которого входят соли пиперазина и лития, повышающие растворимость мочевой кислоты и тем самым облегчающие ее выделение с мочой. Однако по эффективности уродан значительно уступает другим противоподагрическим средствам, влияющим на синтез и выделение мочевой кислоты.
Эффективным урикозурическим средством является бензбромарон (нормурат, хипурик). Он угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Кроме того, ингибирует синтез пуриновых оснований и уменьшает всасывание мочевой кислоты в кишечнике. Полностью всасывается из пищеварительного тракта. Переносится хорошо.
Фармакокинетика
Аллопуринол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Период полужизни препарата в плазме составляет 2—8 ч, его активного метаболита — оксипуринола — 18—30 ч, что позволяет принимать всю суточную дозу препарата однократно. Аллопуринол не связывается с белками плазмы, экскретируется с мочой. Снижение содержания мочевой кислоты в крови и моче отмечается через 24—48 ч после приема препарата. Отмена аллопуринола приводит к восстановлению исходного уровня мочевой кислоты уже через несколько дней. Начальная доза составляет обычно 0,3—0,6 г в сутки, поддерживающая — 0,1—0,3 г в сутки.
Сульфинпиразон хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Продолжительность действия около 10 ч. Препарат и его метаболиты выделяются почками.
Пробенецид является производным бензойной кислоты. Он хорошо всасывается при энтеральном введении. Максимальная концентрация в плазме накапливается в среднем через 3 ч. Действует продолжительно (t1/2 = 8-10 ч). Большая часть препарата связывается с белками плазмы. Выделяется он почками, преимущественно путем секреции. Пробенецид может вызывать раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта, кожные аллергические реакции, образование камней в почках.
Бензбромарон ингибирует реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах и повышает ее выведение почками и через кишечник. Угнетает синтез пуринов. Быстро и полно абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Биотрансформируется в печени до бензарона и бромобензарона, обладающих фармакологической активностью. Выводится в основном с фекалиями и в небольших количествах — с мочой.
Переносимость и побочные эффекты
Из побочных эффектов сульфинпиразона наиболее характерно раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта (поэтому препарат следует принимать с пищей), возможны аллергические реакции, образование камней в мочевыводящих путях, редко – угнетение кроветворения.
Прием бензбромарона у части пациентов может сопровождаться развитием диареи и зудящей кожной сыпью.
Нежелательные эффекты бензбромарон аналогичны у других противоподагрических препаратов и большинстве случаев представлены желудочно-кишечными расстройствами (диарея), усилением суставных болей (в начале лечения), острыми приступами подагры, почечными симптомами отложения уратов, кожными аллергическими реакциями.
Противопоказания и предостережения
Этамид противопоказан при индивидуальной гиперчувствительности, печеночной и/или почечной недостаточности.