непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции использованием за 24–48 часов до с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие (обычно легочные вены), которые ответственны за во многих случаях Фибрилляция предсердий обусловлена предсердий, или фибрилляцией предсердий повторного возбуждения в тахикардии.возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий играет роль запускающий множественными волнами хаотического в венозных структурах, смежных с предсердиями и представители европеоидной
Фибрилляция предсердий – одна из наиболее предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством эктопический фокусный очаг нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне Отсутствие сокращений предсердий расы чаще страдают распространенных аритмий, затрагивающая от 2 электрических импульсов, проведение которых обусловливает взрослого населения США. Лица мужского пола у пациентов старшего ФП. Мерцательная аритмия обычно ФП по сравнению до 6 млн лицами черной расы. Распространенность увеличивается с
Осложнения фибрилляции предсердий
желудочка или предшествующими предрасполагает к образованию возникает у пациентов с женщинами и имеющихся заболеваний сердца.140 ударов/минуту) или когда у возраста и у тромбов; годовой риск цереброваскулярных на фоне уже 7%. Риск инсульта выше недостаточность.тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут пациентов с ревматической эмболических событий около сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого
мерцательной аритмии включают:пациентов исходно имеется также приводить к патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Клинический калькулятор
Этиология фибрилляции предсердий
пограничный или сниженный некрозу других органов
может развиться сердечная в результате вмешательства
Идиопатическая первичная фибрилляция Наиболее частыми причинами сердечный выброс. В таких случаях Менее распространенные причины
Классификация мерцательной аритмии
Постоянная фибрилляция предсердий представляет собой фибрилляцию предсердий─ это предсердная фибрилляция фибриляции предсердий явялются:проходит самостоятельно или принято решение не до восстановления нормального предсердий, которая обычно длится
без установленной причины предсердий – это постоянная фибрилляция ритма, а кардиоверсия менее
Продолжительная персистирующая форма синусового ритма. Случаи могут повторяться.Персистирующая форма фибрилляции синусового ритма все-таки существует.
рефрактерности предсердий и не может быть фибрилляции предсердий 1 года, однако возможность восстановления также пациенты, для которых было все изменения вместе).пытаться преобразовать ритм преобразована в синусовый ритм (под определение попадают спонтанного восстановления синусового клетке или симптомы < 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии эффективна вследствие ремоделирования в синусовый). Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность связаны с укорочением острого инсульта или могут также включать предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном в предсердии или
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков Фибрилляция предсердий нередко увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения сердцебиение, дискомфорт в грудной для удара, идущего сразу же сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое быть по типу железыповреждения других органов
желудочков очень высока (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут потерей a волн • Наличие волн f быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма вследствие системных эмболий.Пульс нерегулярный с волны периферического давления определяется в отведении
Диагностика фибрилляции предсердий
за предыдущим ударом.
левого желудочка бывает
недостаточно для образования • Функциональные тесты щитовидной
R-RДиагноз фибрилляции предсердий • Электрокардиография (ЭКГ)
• Эхокардиография
• Отсутствие зубцов PP-зубцов или волн (волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны устанавливается с помощью ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий). Признаки включают:обычно лучше всего электрические помехи могут V1, при этом не по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет
во всех отведениях.• Нерегулярные неправильные интервалы
Фибрилляция предсердий
обусловливает феномен, который имитирует желудочковые Другие нерегулярные ритмы всегда явно выражена предсердий на ЭКГ, но могут быть распознаны наличием дискретных удлиняет рефрактерный период трепетания, которые иногда могут могут напоминать фибрилляцию при помощи вагусных проб. Тремор мышц или Эхокардиография применяется для выглядеть как f быть более заметны
остается регулярным.Фибрилляция предсердий также осложнений (замедление кровотока в экстрасистолы или желудочковую волны, но основной ритм возникает, когда короткий RR-интервал следует за длинным RR-интервалом; более длинный интервал эхокардиографии.инфрагисиальной системы проведения тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно блокады правой ножки
пучка Гиса.может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими оценки структурных изменений и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбоэмболических фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок предсердий, которые наилучшим образом видны при чреспищеводной
Здравый смысл и предостережения
Лечение фибрилляции предсердий
длительности для контроля
• Профилактика тромбоэмболийобразуются в ушках основное заболевание, пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий Для острых пароксизмов эпизодами не нуждаются Если подозревается серьезное симптомы не предполагают ее необходимость. Как только причины препараты). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и
Контроль частоты желудочковых сокращений
в госпитализации, если только другие У пациентов с фибрилляцией предсердий любой широких комплексов QRS); данные препараты повышают симптомов и предотвращения профилактике тромбоэмболий.контроль частоты сердечных
см. в таблице Антиаритмические катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной с быстрым ритмом тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах (отражается в наличии при наличии сердечной у пациентов с (140–160 ударов в по дополнительному пути Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток сердечных сокращений.частоту проведения через WPW-синдромом, когда проведение идет
фибрилляции желудочков.каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться • При фибрилляции предсердий железы, в случаях провокации
дополнительный путь, предрасполагая к возможной Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых периода контроля частоты необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий недостаточности. Эти препараты могут физической нагрузкой).в течение длительного в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.
синусового ритма после Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых быть использованы перорально (в монотерапии или
Здравый смысл и предостережения
360 Дж при значительных структурных заболеваний следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового |
каналов и дигоксин Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и высока. Эффективность и поддержание без предварительной или в нормальный синусовый ритма.– 90% пациентов, хотя частота рецидивов увеличено (> 5 см), имеет место низкая классов Ia, Ic или III. Кардиоверсия более эффективна последующей антикоагуляции у процедуры улучшается с ритм у 75 процедуры антиаритмических препаратов предсердиях. Тем не менее отдельного больного может быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией
предсердий). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.ТаблицаШкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий
Клинический калькулятор• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять
начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для предсердий, длящаяся > 1 недели.пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового возрастом; почти 10% людей > 80 лет страдают и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода абсолютно противопоказана.Риск кровотечения у скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают классы антиаритмиков сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).
Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты). Эффективность данных препаратов около 50–60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты не следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.Для некоторых пациентов АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее у пациентов < 60 лет.
время используется редко.Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет у пациентов с фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в
минуту. При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Профилактика тромбоэмболий
(АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий
до сих пор > 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий не определена.Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена абляция АВ-узла с целью достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора. Абляция только одного
методу HAS-BLED).Преодоление фибрилляции предсердий с помощью антиаритмических < 1 недели и медикаментов или кардиоверсии постоянным током сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные меры. Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель. Если начало текущего эпизода фибрилляции предсердий ясно в течение 48 часов, кардиоверсия может продолжаться (оценивается в 1%) является возможность преобразования сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной
недостаточностью).В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на необходимость постоянной длительной пероральной антикоагуляции после очевидно успешной процедуры абляции.Предотвращение тромбоэмболии является важной целью при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической терапии современные рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма рекомендуют использовать показатели шкалы CHA2DS2-VASc, а также учитывать специфические кардиологические факторы.При длительном лечении у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий предпринимаются долгосрочные меры
по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от
оценки риска инсульта
по сравнению с риском кровотечения (например, в соответствии с баллами по шкале CHA2DS2-VASc и по разных регионах. Последнее Руководство в Соединенных Штатах рекомендует
следующее:Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I дана для варфарина с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами
витамина К (класс рекомендаций I).Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия
сердца, пациентов без других мужчин с баллом CHA2DS2-VASc 0 и у женщин с баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого
риска тромбоэмболии для
пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке
левого предсердия нет
Основные положения
тромба, может быть выполнена кардиоверсия c последующей терапией антикоагулянтами в
течение не менее 4 недель (рекомендации класса IIa).ТаблицаCтепень CHA2DS2-Vasc
Рекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции предсердий отличаются в включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).
• Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.
• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.