файлРазработчик клинических рекомендаций:
Международная выставка "Здравоохранение"
18-20 мая, Алматы, Атакент
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Общая информация
• Скачать или отправить Год утверждения:
Краткое описание
Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации
из 4 стран
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ 10: G44.2
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
• Подключено 300 клиник
Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ), проявляющаяся двухсторонней ГБ давящего или стягивающего характера, слабой или умеренной интенсивности продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. ГБ не усиливается при обычной физической активности и не сопровождается тошнотой, но могут наблюдаться снижение аппетита, фото- или фонофобия .
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
- Подключено 300 клиник В соответствии с последней версией Международной классификаций расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями (таб.1) .
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место Как удобнее связаться
с вами?
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)из 4 стран
В соответствии с МКГБ-3 выделяют две основные формы ГБН: эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в месяц (или 180 дней в течение года) и хроническую (ХГБН) - более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). ЭГБН в свою очередь подразделяют на частую и нечастую ЭГБН (с последней формой пациенты как правило не обращаются за медицинской помощью).В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН «без напряжения» и значительно чаще встречаемую - «с напряжением перикраниальных мышц» . При невыполнении одного из критериев ГБН может быть поставлен диагноз «Возможная головная боль напряжения» (таб. 2) .
Классификация
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ГБН проявляется повторяющимися эпизодами двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности (4 - 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (см. Приложение Г2). ГБ не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; напротив, прогулка и легкая физическая нагрузка могут облегчить ГБН. Сопровождающие симптомы не характерны, однако возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени .
Таблица 1. Оглавление Международной Классификации Головной Боли-3
Представленность ГБН в популяции на протяжении жизни составляет 78% . Распространенность ГБН за один год в России в 2009 - 2011 гг. составила около 31% случаев . Наибольшее распространение имеет ЭГБН (1 день с ГБ в месяц и менее), не требующая лечения. У 24 – 37% пациентов эпизоды ГБ отмечаются несколько раз в месяц, у 10% - еженедельно и у 2 – 3% наблюдается 15 и более дней с ГБ в месяц или ХГБН. У женщин ГБН встречается несколько чаще - приблизительно Ж : М = 5 : 4. Средний возраст начала ГБН — 25 - 30 лет .
Таблица 2. Классификация головной боли напряжения (согласно Международной классификации головной боли-3, 2018)
Этиология и патогенез
Таблица 3е. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные (болевые) механизмы [2, 3]. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга [3, 4]. Основной центральный механизм ГБН заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов и приводит к формированию центральной сенситизации (ЦС), что в свою очередь способствует хронизации ГБН . При эпизодической ГБН (ЭГБН) существенную роль играют периферические патологические факторы, при хронической ГБН (ХГБН) – центральные, связанные с развитием ЦС. Аффективные нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации имеющегося болевого синдрома [2, 3, 5].
Эпидемиология
• Рекомендуется клиническая диагностика, основанная на специфических клинических проявлениях ГБН и соответствии клинической картины заболевания диагностическим критериям в соответствии с последней версией Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) .
Уровень убедительности рекомендаций – С
Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Сочетание ГБН и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). ГБН, особенно ХГБН, может сочетаться с избыточным использованием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (лекарственный абузус). При значительном злоупотреблении возможно развитие ЛИГБ, представленной в п.8.2 МКГБ-3 «Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов» (таб. 4а и 4б) . Лекарственный абузус способствует увеличению количества эпизодов ГБ вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации ГБН [2, 8, 10].
Диагностика
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Таблица 3b. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
Таблица 3с. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)(уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и типе препаратов злоупотребления . Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентами дневника ГБ (Приложение Г).
Таблица 3а. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018)
Таблица 3g. Диагностические критерии хронической ГБН (МКГБ-3, 2018)
Таблица 3h. Диагностические критерии хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
Таблица 3d. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018)
Таблица 3f. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
Таблица 4б. Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018)
• Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН клиническая диагностика ЛИГБ, основанная на специфических клинических проявлениях и на соответствии клинической картины диагностическим критериям ЛИГБ (МКГБ-3, таб. 4а и 4б) [1, 8, 10].
Таблица 3i. Диагностические критерии хронической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)
Комментарии: коморбидные нарушения способствуют учащению эпизодов (хронизации) ГБН и требуют терапевтической коррекции. Наиболее частыми КН у пациентов с ГБН являются депрессия, тревожные расстройства (в том числе, панические атаки), соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства, нарушение ночного сна и другие болевые синдромы (в том числе, фибромиалгия).
Таблица 4а. Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3, 2018)
• Рекомендуется у пациентов с ГБН при выявлении ЛИГБ выставить два диагноза: ГБН и ЛИГБ (например, «ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц. ЛИГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием».) с целью выбора дальнейшей тактики лечения – коррекция ЛИГБ [1, 7, 9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Комментарии: при типичном течении ГБН не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I - III степени), неспособность пациента к психологическому и мышечному расслаблению.
ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием. Сходство клинических характеристик ЛИГБ и ХГБН нередко затрудняет дифференциальную диагностику этих цефалгий.
Основным диагностическим критерием ЛИГБ является «число дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием в месяц»). Например, диагноз «ГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием» выставляется при регулярном приеме одного или более таких препаратов ≥ 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а «ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВП» - при регулярном приеме одного или более НПВП ≥ 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев . Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др.), барбитураты и кофеин** [11, 12, 13]. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности [14, 15].
Эпизоды ГБ провоцируются психическим или позным напряжением головы и шеи, а облегчаются в состоянии психологической релаксации и/или при расслаблении перикраниальных мышц [2, 6, 8]. Поэтому частота болевых эпизодов может увеличиваться в периоды эмоционального напряжения и интенсивной работы, связанной с перенапряжением мышц головы, лица и шеи, и напротив, снижаться при положительных эмоциях, психологическом и мышечном расслаблении.
• Рекомендуется у пациентов с ГБН выявлять сопутствующие коморбидные нарушения (КН), которые могут поддерживать мышечное напряжение и существенно ухудшать качество жизни пациентов с ГБН. [2, 8, 10].2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
«обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или всей головы слабой или умеренной интенсивности (4 - 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (Приложение Г2). ГБ не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; для ГБН не характерны сопутствующие симптомы, однако возможна легкая тошнота и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени . Эпизоды ГБ имеют продолжительность от 30 минут до нескольких дней; при ХГБН возможно присутствие ГБ на протяжении всего дня с периодическими усилениями и облегчениями боли.
Клиническая диагностика ГБН наряду с анализом жалоб и анамнеза включает неврологический осмотр.
Хронические головные боли - ГБ, которые возникают 15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев.
• Рекомендуется у всех пациентов с ГБН исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБН [10, 14, 15].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: лабораторные методы исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.
2.2. Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: синонимы мышечного напряжения: дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ), мышечно-тонический синдром (МТС), мышечный спазм. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании с обеих сторон в области височных, жевательных, грудино-ключично- сосцевидных, трапециевидных мышц, а также в области задней группы мышц шеи (ременных, нижних косых). При выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах следует поставить соответствующий диагноз, например: «ХГБН с напряжением перикраниальных мышц» .Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: инструментальные исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.
• Рекомендуется у всех пациентов с ГБН провести пальпацию перикраниальных мышц с целью выявления болезненного мышечного напряжения в одной или более мышечных группах [2, 4, 6, 10].Поскольку диагностика ГБН является клинической, лабораторные методы не являются обязательными.
• Не рекомендуются пациентам с ГБН при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра лабораторные методы исследования в связи с их не информативностью [4, 8, 10, 14, 15, 70].
• Рекомендуется при выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах поставить соответствующий диагноз, например: «ХГБН с напряжением перикраниальных мышц» с целью выбора правильной тактики лечения (коррекция мышечной дисфункции) [1, 4, 10].
Таблица 5. Перечень настораживающих симптомов - «сигналов опасности» у пациентов с головной болью [8, 10 - 14]
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Поскольку диагностика ГБН является клинической, инструментальные исследования не являются обязательными.
• Не рекомендуются пациентам с ГБН при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра инструментальные исследования и консультации специалистов [8, 10, 14, 15, 70].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
КомментарииУровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется у пациентов с хронической ГБН дифференциальная диагностика с хронической мигренью в связи со схожестью клинической картины и с целью подбора дальнейшей дифференцированной терапии [3, 8, 10, 16].
• Рекомендуются пациентам с нетипичным течением ГБН или при выявлении одного или более «сигналов опасности» инструментальные исследования и консультации специалистов с целью исключения симптоматического характера ГБ (таб. 5) [8, 10, 14, 15, 70].2.5.1 Дневник головной болиДля установления числа дней с ГБ в месяц (определение формы ГБН) и числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г) [2, 5, 8]. Ведение дневника ГБ в течение 1 - 3 месяцев помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием в месяц.
: нетипичное течение ГБН определяется как невыполнение 2-х и более диагностических критериев МКГБ-3. Настораживающие симптомы перечислены в таблице 5.
Комментарии: примеры сочетанных диагнозов: 1. «Эпизодическая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. Мигрень с аурой», 2. «Хроническая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. Мигрень без ауры. Лекарственно-индуцированная ГБ (комбинированные анальгетики)».
2.5 Иные диагностические исследования
• Рекомендуется у пациентов с нетипичным течением ГБН дифференциальная диагностика с мигренью, реже с вторичными цефалгиями: ГБ, связанной с интракраниальной венозной дисфункцией, ГБ, связанной с изменением ликворного давления, миофасциальной дисфункцией перикраниальных мышц и с цервикогенной ГБ с целью установления более точного диагноза [2, 6, 8].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется использование дневника ГБ в специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на ГБН для облегчения дифференциальной диагностики с мигренью и для выявления лекарственного абузуса [2, 6, 8].• Рекомендуется пациентам с ГБН поведенческая терапия, направленная на разъяснение природы заболевания и необходимости модификации образа жизни пациента с ГБН [2, 5, 10, 39].2.5.2 Дифференциальная диагностика
Комментарии: трудности дифференциальной диагностики ХГБН и ХМ связаны с тем, что ведущими клиническими проявлениями ХМ являются как сохраняющиеся частые приступы М, так и ГБН-подобная «фоновая» боль. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ в отличие от ХГБН в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической мигрени и другие, характерные для мигрени признаки (наследственный анамнез, типичные триггеры приступов мигрени, облегчение ГБ во время беременности) [3, 9, 10].• Рекомендуется при сочетании ГБН с другими формами первичных и вторичных цефалгий внести эти формы ГБ в диагноз [1, 8].
Комментарии: для облегчения дифференциальной диагностики ГБН с мигренью целесообразно ведение пациентом дневника ГБ. Для дифференциальной диагностики с перечисленными вторичными формами ГБ необходимы соответствующие дополнительные исследования.
• разъяснение роли провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии и фобических нарушений);Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Ведение пациентов с ГБН включает три подхода: поведенческую терапию, купирование болевых эпизодов и профилактическое (курсовое)лечение [2, 8, 10, 13].
Основными целями лечения ГБН являются снижение частоты, интенсивности болевых эпизодов и повышение качества жизни пациентов. Стратегии лечения ГБН включают нормализацию эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных нарушений, в первую очередь, психических расстройств, и при необходимости преодоление лекарственного абузуса/лечение ЛИГБ.Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лечение
Для купирования эпизодов ГБН следует применять препараты с обезболивающим действием (таб.6).
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Комментарии: основные положения поведенческой терапии включают:
• разъяснение пациентам доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения и разубеждение в наличии органической причины ГБ;
3.1. Поведенческая терапия
• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора напроксен 550 мг .Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• обсуждение роли факторов риска учащения (хронизации) ГБН: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить необходимость отказа от приема этих препаратов;
• разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов.
• обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБ);
• Рекомендуются для купирования эпизодов ГБН другие анальгетики и антипиретикисодержащие кофеин [20, 23, 24]
• разъяснение необходимости обучения психологическому и мышечному расслаблению;
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
3.2 Купирование эпизодов головной боли
При назначении пациентам с ГБ лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, необходимо использовать следующие принципы:
• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора ибупрофен ** 400 мг .
Таблица 6. Лекарственные средства для купирования приступа ГБН• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора кетопрофен** 25 мг ].
Комментарии: также часто применяется доза 500 мг однократно.• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора ацетилсалициловая кислота** 500 - 1000 мг ].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
3.3 Профилактическое лечениеУровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора #диклофенак** 12,5 - 25 мг в саше .
• Не рекомендуются для купирования эпизодов ГБН любые препараты, содержащие метамизол натрия, в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также другие анальгетики и антипиретики, содержащие кодеин или барбитураты, в связи с высоким риском развития ЛИГБ [6, 8, 10, 36].
• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН парацетамол**в дозе 1000 мг .
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
• применение НПВП возможно у пациентов с ЭГБН при частоте эпизодов ГБ не более 2 раз в неделю (до 10 болевых дней в месяц); при увеличении частоты использования этих средств их эффект снижается, и возникает риск развития ЛИГБ;• при использовании НПВП необходимо учитывать возможные побочные явления, в первую очередь, воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;
Комментарии: комбинация с кофеином повышает эффективность препаратов, содержащих ибупрофен и парацетамол [20, 23 - 25, ], но, возможно, также увеличивает риск развития ЛИГБ у пациентов с ГБ. Поэтому комбинированные препараты, содержащие кофеин, имеют уровень рекомендаций B.
• Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической ГБН оценивать эффективность профилактического лечения через 3 месяца после начала приёма лекарственного средства в рекомендованной дозе [2, 8].
• НПВП более эффективны, чем ацетилсалициловая кислота**, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол**;
• более быстрый эффект достигается при применении диспергируемых форм лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (ибупрофена**, кетопрофена**, ацетилсалициловой кислоты**).
• выбор лекарственного препарата с обезболивающим действием должен быть сделан на основании их эффективности и возможных побочных эффектов;
• Рекомендуется профилактическая терапия у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц .
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
• использование комбинированных средств, содержащих парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и кофеин более эффективно, чем монотерапия, однако при использовании этих препаратов более 8 дней в месяц возникает риск развития ЛИГБ.
Таблица 7. Лекарственные средства для профилактического лечения головной боли напряжения
Профилактическая терапия ГБН направлена на уменьшение частоты ГБ, уменьшение числа принимаемых препаратов, обладающие обезболивающим действием, и повышение качества жизни пациента.
• необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе на протяжении 6 - 12 месяцев;• при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств;
Комментарии: общие рекомендации по ведению пациентов с ГБН включают:
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
• для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное (постепенное) увеличение дозы препаратов;
Комментарии: через 3 месяца профилактической терапии число дней с ГБ в месяц при успешном лечении должно снизиться на 50% от исходного.
• Рекомендуются у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН в качестве профилактических средств первого выбора антидепрессанты для уменьшения частоты дней с ГБ в месяц и повышения качества жизни пациентов (таб. 7) [26 - 32].
• общая продолжительность профилактической терапии составляет от 3 до 12 мес в зависимости от тяжести течения ГБ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: длительность терапии миорелаксантами составляет не более 2 месяцев (в среднем 3 - 4 недели). Поскольку клинический эффект этих лекарственных средств наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии - применение антидепрессанта вместе с миорелаксантом - может способствовать увеличению приверженности пациентов лечению.
• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН для профилактической терапии #амитриптилин** (50 - 150 мг в сутки) в качестве препарата первого выбора [26 — 28, 74].
Комментарии: эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных систем [3, 6]. Анальгетическое действие наступает раньше, чем собственно антидепрессивный эффект и наблюдается при использовании антидепрессантов в меньших дозах.Комментарии: лечение #амитриптилином** начинают с небольших доз (5 - 10 мг в сутки), затем каждую неделю суточную дозу увеличивают (титруют) на 5 - 10 мг в сутки до наступления клинического эффекта или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза #амитриптилина** составляет 50 - 75 мг в сутки (разброс от 25 до 150 мг в сутки). Для облегчения переносимости препарата и у пациентов с сопутствующими жалобами на нарушение ночного сна бóльшая часть дозы #амитриптилина** должна быть принята за 1 - 2 часа до сна. Важно разъяснить пациенту, что, хотя #амитриптилин** является антидепрессантом, он также обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью в лечении ГБН [2, 8, 28].
• Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #кломипрамин** (75 - 150 мг/сут) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора (таб. 7) .
• антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы в лечении ХГБН.• Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #венлафаксин (150 мг/сут) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина** в качестве препарата второго выбора .
• Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #миртазапин (30 мг/сут) при наличии противопоказаний или плохой переносимости #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора [31, 36].
Пациентам с сочетанием хронической формы ГБН и лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) необходимо проводить лечение ЛИГБ, которое включает поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, купирование ГБ отмены (детоксикацию) и профилактическое лечение ГБН.
• при отсутствии эффекта через 3 месяца приёма терапевтической дозы #амитриптилина** или при его плохой переносимости могут быть использованы #кломипрамин**, #венлафаксин или #миртазапин [29 - 33]. Эффективность других антидепрессантов в профилактике ГБН недостаточно доказана;
Комментарии:
Комментарии: лечение #тизанидином можно начинать с 2 мг 3 раза в сутки, при необходимости постепенно повышая дозу до 4 мг 3 раза в сутки и 6 мг 3 раза в сутки.• Рекомендуется для профилактики хронической ГБН при неэффективности или непереносимости антидепрессантов #габапентин (2400 мг/сут) .• Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #тизанидин** (2 - 6 мг 3 раза в сутки) .
Поведенческая терапия (совет об ограничении/отмене «виновных» препаратов) недостаточно эффективна у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими фармакологическими группами, оказывающими обезболивающее действие, одновременно, и у имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе [11, 40 - 42].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — 5).
• Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #толперизон (450 мг в сутки) [2, 4, 8, 75].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
• Не рекомендуются для профилактики ГБН психостимуляторы и ноотропные препараты [2, 6, 8, 10].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: психостимуляторы и ноотропные препараты не обладают доказанным специфическим действием в профилактическом лечении ГБН, однако они могут применяться у пациентов с ГБН в качестве дополнительных средств с целью коррекции легких когнитивных нарушений .
3.4 Особенности лечения ГБН, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической ГБН поведенческая терапия, состоящая в информировании их о негативной роли избыточного применения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в развитии ЛИГБ с целью ограничения приема анальгетиков для предотвращения формирования хронической формы ГБН [10, 37, 38].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: пациенты с частой эпизодической ГБН (число дней с ГБ 8 и более в месяц и около 8- - 10 дней в месяц с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ .
Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования болевых эпизодов (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации ГБН (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, напряжение перикраниальных мышц). Следует разъяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению дней с ГБ, то есть, хронизации ГБН и развитию ЛИГБ, и что единственный путь к облегчению ГБ - это значительное сокращение или временная отмена препарата(ов) злоупотребления.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН и лекарственным абузусом существенное ограничение или отмена препарата(ов) злоупотребления с целью лечения ЛИГБ и уменьшения частоты ГБ [37, 38].Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами, необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и восполнение жидкости (в т.ч. обильное питье).
Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена препарата(ов) злоупотребления. Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, - в условиях стационара/дневного стационара [40, 43].
• Рекомендуются пациентам с ЛИГБ в период отмены препаратов злоупотребления детоксикационные меры с целью лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены [44 - 48].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: лечение ГБ и других клинических проявлений периода отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение протоворвотных препаратов).
• Рекомендуется в период отмены анальгетиков у пациентов с ГБН и ЛИГБ селективный нестероидный противовоспалительный препарат целекоксиб перорально в дозе 400 мг/сут (200 мг 2 раза в сутки) в течение первых 5 дней, с последующим снижением дозы на 100 мг каждые 5 дней вплоть до отмены как альтернативный лекарственный препарат для лечения «рикошетной» ГБ [2, 10, 11, 12, 13, 47].
В период отмены препаратов злоупотребления у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ для лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены могут применяться внутрь или парентерально кортикостероиды системного действия, селективные нестероидные противовоспалительные препараты и анксиолитики (таб. 8).
• Рекомендуется у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ #преднизолон** продолжительностью 5 - 10 дней – см. комментарий) [43, 45].
Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены и других симптомов отмены у пациентов с ЛИГБКомментарии: для применения #преднизолона** существуют 2 схемы: 100 мг 5 дней или 60 мг 2 дня, 40 мг 2 дня, 20 мг 4 дня .
• Рекомендуется у пациентов с ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ метилпреднизолон**125 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно в сочетании с #диазепамом** 10 мг и эзомепразолом** 40 мг 1 р/сут. продолжительностью 5 дней) .
Для повышения эффективности профилактической терапии ГБН, особенно у пациентов с хронической формой, целесообразно комбинировать фармакологическое лечение с немедикаментозными методами (таб. 8) [48 — 68].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
• Рекомендуется пациентам с сочетанием ГБН и ЛИГБ наряду с лечением ЛИГБ профилактическая терапия ГБН (таб. 7) [36,37].Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
• Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с выраженной тошнотой и рвотой в период отмены препаратов, обладающих обезболивающим действием, назначать противорвотный препарат метоклопрамид** (10 мг 1 раз в сутки перорально или внутримышечно) в течение 5 - 7 дней [10 - 13].
Комментарии: в период отмены привычных «виновных» анальгетиков в качестве альтернативных лекарственных препаратов с обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Например, при злоупотреблении опиоидными анальгетиками могут быть рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты: целекоксиб, напроксен, лорноксикам.• Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с целью лечения симптомов отмены #диазепам** 10 мг на 250.0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут в сочетании с #метилпреднизолоном** 125 мг и эзомепразолом** 40 мг) в течение 5 дней .
• Рекомендуется пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для обучения релаксации, осознания механизмов формирования ГБ и путей ее облегчения [50 - 53].Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Врачи общей практики, врачи-терапевты и врачи-неврологи, которые испытывают трудности ведения пациентов с ЛИГБ, должны коротко разъяснить пациенту негативную роль лекарственного абузуса в учащении ГБ, проинформировать его о необходимости полного или частичного отказа от приема препаратов злоупотребления и перенаправить пациента к специалисту по диагностике и лечению ГБ или в специализированный центр лечения боли (головной боли) [8, 11].Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
• Рекомендуется для профилактической терапии хронической ГБН, сочетающейся с ЛИГБ #амитриптилин** 50 - 150 мг в сутки в качестве препарата первого выбора [26 — 28].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Таблица 8. Нелекарственные методы лечения у пациентов с головной болью напряжения
• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН нейропсихологическая реабилитация тренировка с помощью биологической обратной связи (БОС) по электромиографии мышц скальпа и шеи для профилактической терапии ГБН с целью обучения психологическому и мышечному расслаблению .
3.5 Иное лечение
• Рекомендуется пациентам с ГБН, которая сочетается с напряжением мышц головы и шеи постизометрическая релаксация (ПИР) с целью достижения мышечного расслабления [48, 51, 54 - 56].
Комментарии: программа ЛФК включает упражнения на укрепление глубоких мышц шеи, координацию, растяжение мышц, коррекцию осанки, дыхательные упражнения, а также аэробные нагрузки , силовые тренировки и занятия йогой . Как правило, рекомендовано проведение не менее 10 сеансов.
* - БОС - тренировка с биологической обратной связью по электромиографии мышц скальпа и шеи
** - Когнитивно-поведенческая терапия
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
При наличии триггерных точек в напряжённых перикраниальных мышцах и мышцах шеи у пациентов с ГБН, сопровождающейся дисфункцией перикраниальных мышц, может применяться пункция триггерных точек сухой иглой .Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН рефлексотерапия (акупунктура) при заболеваниях центральной нервной системы как дополнительный метод профилактического лечения в комбинации с другими нелекарственными подходами и фармакологической терапией [59, 61, 62 ,67, 68].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Для повышения эффективности профилактической терапии ГБН целесообразно применение физиотерапевтических методов.
• Не рекомендуется для профилактической терапии ГБН диетотерапия [5, 6, 8, 10].Установление неверного диагноза, в свою очередь, приводит к выбору неправильной тактики лечения, чаще всего, к назначению психостимуляторов и ноотропных препаратов, которые не имеют доказательной базы в лечении ГБН и не облегчают состояние пациентов [2, 8, 70]. Таким образом, перечисленные ошибки диагностики и лечения могут способствовать хронизации ГБН и дальнейшему ухудшению качества жизни пациентов.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Течение заболевания у пациентов с ГБН может существенно ухудшаться при отсутствии лечения и при применении неадекватного лечения.
• Рекомендуется лечебная физкультура, в том числе с использованием аппаратов и тренажеров, рекомендованных при заболеваниях нервной системы, для профилактической терапии ГБН с целью улучшения общего состояния пациента и укрепления мышц [57, 58].К установлению ложных диагнозов, как правило, приводит неверная трактовка результатов инструментальных исследований: выявленные неспецифические изменения расцениваются врачами как признаки органического поражения головного мозга или церебральных сосудов, что и является основанием для ошибочного диагноза [2, 8, 70].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Например, незначительное снижение линейной скорости кровотока на ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) краниовертебральных артерий часто является основанием для ошибочных диагнозов «дисциркуляторная энцефалопатия» или «хроническая ишемия головного мозга», незначительное расширение субарахноидальных пространств при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга – для диагноза «гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом», признаки дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника – для диагноза «остеохондроз шейного отдела позвоночника с цефалгическим синдромом».Если вместо диагноза «ХГБН» устанавливается диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», то пациенту будут рекомендованы психостимуляторы и ноотропные препараты, а не антидепрессанты, обладающие доказанной эффективностью в лечении ГБН [8, 70].
Комментарии: при наличии триггерных точек в напряжённых перикраниальных мышцах и мышцах шеи у пациентов с ГБН, сопровождающейся дисфункцией перикраниальных мышц, может применяться пункция триггерных точек сухой иглой [4, 6, 68].
• Рекомендуется профилактическое лечение считать эффективным, если частота эпизодов ГБН (число дней с ГБ в месяц) сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной [6, 8, 10].• Рекомендуется к дополнительным критериям эффективности профилактического лечения ГБН относить: уменьшение использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна), повышение работоспособности, уровня социальной адаптации и качества жизни пациента в целом [3, 6, 8].
• Рекомендуется к дополнительным критериям эффективности относить: уменьшение использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна), повышение работоспособности, уровня социальной адаптации и качества жизни пациента в целом [6, 8, 10].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Одной из предпосылок для назначения неэффективного лечения является установление вместо диагноза «ГБН» ложных, так называемых «органических» диагнозов [2, 8, 70]. Примеры ошибочных диагнозов, маскирующих диагноз ГБН: дисциркуляторная энцефалопатия, остеохондроз шейного отдела позвоночника; вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом; гипертензионно-гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом, ГБ, связанная с артериальной гипертензией, цервикогенная ГБ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Реабилитационные мероприятия у пациентов с ГБН не разработаны.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется пациента, у которого не было достигнуто улучшение состояния, перенаправить в специализированное болевое отделение / центр лечения ГБ для дальнейшего лечения и наблюдения [2, 6, 8, 10].
• Рекомендуется профилактическое лечение ГБН считать эффективным, если число дней с ГБ в месяц сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной. [8, 11, 13].
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов6. Организация оказания медицинской помощи
• Рекомендуются пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН в дополнение к перечисленным нелекарственным методам релаксационный тренинг, аутогенная тренировка, аэробные физические упражнения, медицинский массаж, кинезиотерапия, остеопатия, спинальные манипуляции, мануальная терапия [2, 8, 55, 69].Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).Не разработано.
• Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикойПоказания для экстренной госпитализации пациента в неврологическое отделение:
• Головная боль, сопровождающаяся изменением сознанияМедицинская реабилитация
4.1. Санаторно-курортное лечение
• Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой
• Головная боль, связанная с избыточным потреблением опиоидов, спазмолитиков, психотропных средств и анальгетиков в комбинации.
• «Громоподобная» головная больПоказания для плановой госпитализации пациента в неврологическое отделение:
• Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами
Госпитализация
• Некупируемая головная боль
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Показания к выписке пациентов из неврологического отделения:
• Купирование головной боли
• Прогрессирующая головная боль
• Успешная замена препарата злоупотребления на адекватную лекарственную терапию
Комментарии: разъяснительная работа может проводиться врачами общей практики, терапевтами и неврологами, к которым обращаются пациенты с ГБН. Следует рекомендовать избегать длительной работы в вынужденной позе со статическим напряжением перикраниальных мышц, конфликтных и стрессовых ситуаций, избыточного приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, обучение психологическому и мышечному расслаблению
• Рекомендуется разъяснение пациентам роли провоцирующих факторов (в первую очередь, стресса и позного мышечного напряжения) и необходимости их избегать для профилактики ГБН [2, 8, 51, 53, 54, 63,64].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
• Уменьшение головной боли до 3 - 4 баллов по визуальной аналоговой шкале
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
хронического течения (диагностика, клиника, терапия). Методические рекомендации №26. Правительство Москвы, департамент здравоохранения г. Москвы, 2014; 28 с. 3. Bendtsen L. Central and peripheral
• Клинические рекомендации Всероссийского
общества неврологов
• Рекомендуется для предотвращения учащения эпизодов ГБН разъяснение пациентам роли факторов хронизации ГБ: лекарственного абузуса, хронического эмоционального стресса, депрессии, тревоги и перенапряжения перикраниальных мышц, а также необходимости модификации образа жизни пациентов [2, 5, 8, 39].
Профилактика
of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018; 38: 1-211. 2. Артеменко А.Р., Осипова В.В., Филатова Е.Г. с соавт. Первичные головные боли
коррекция. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 4: 29-35. 5. Holroyd K.A., Martin P.R., Nash J.M. Psychological treatments of
sensitization in tension-type headache. Curr Pain Headache
Rep. 2003; 7: 460-465. 4. Осипова В.В. Дисфункция перикраниальных мышц
• 1. The International Classificationболи и ее
Источники и литература
primary headache disorders tension-type headache. In: Olesen J., Goadsby P.J., Ramadan N. et al. The Headaches, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2005: 711-719. 6. Bendtsen L., Evers S., Linde M. et al. EFNS guideline on
the treatment of при первичной головной EFNS task force. Eur. J. Neurol. 2010; 17: 1318-1325. 7. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al. The prevalence of 10th Revision, 2016. 10. Осипова В.В, Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия: Практическое руководство / В.В.— М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. — 336 с. 11. Trucco M., Meineri P., Ruiz L., Gionco M. Medication overuse headache: withdrawal and prophylactic in Russia: a countrywide survey. Cephalalgia. 2012; 32: 373-381. 8. Осипова В.В. Мигрень и головная боль напряжения. В: Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015; 424 с. 9. International Statistical Classification tension- type headache-report of an Related Health Problems for the management therapeutic regimen. Headache. 2010; 50: 989–997. 12. Westergaard M.L., Hansen E.H., Glümer C. et al. Definitions of medication- overuse headache in population-based studies and of Diseases and prevalence estimates: a systematic review. Cephalalgia. 2014; 34: 409-425. 13. Tassorelli C., Jensen R., Allena M. et al. A consensus protocol headache disorders on of medication-overuse headache: Evaluation in a multicentric, multinational study. Cephalalgia. 2014; 34: 645–655. 14. Mitsikostas D., Ashina M., Craven A. et al. European headache federation their implications on investigation for primary evaluation of headache behalf of EHF committee. J Headache Pain. 2016; 17: 5. 15. American Academy of consensus on technical neuroimaging in the treatment of episodic in patients with normal neurological examinations. Neurology. 1994; 44: 1353– 1354. 16. Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. с соавт. Диагностика и лечение Neurology. The utility of психиатрии им. Корсакова 2017; 2: 28-42. 17. Derry S., Wiffen P.J., Moore R.A., Bendtsen L. Ibuprofen for acute adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 9: CD012190. 19. Derry S., Wiffen P.J., Moore R.A. Aspirin for acute tension-type headache in adults (Review). Cochrane Database of мигрени: рекомендации российских экспертов. Журнал неврологии и tension-type headache in of a combination treatment of episodic tension- type headache in Syst. Rev. 2015; 7: CD011474. 18. Veys L., Derry S., Moore R.A. Ketoprofen for episodic Syst. Rev. 2017; 13: CD011888. 20. Pini L.A., Del B.E., Zanchin G. et al. Tolerability and efficacy sodium. J. Headache Pain. 2008; 9: 367-373. 21. Kubitzek F, Ziegler G, Gold MS, Liu JM, Ionescu E. Low-dose diclofenac potassium of paracetamol and caffeine in the adults. Cochrane Database of placebo and naproxen in the treatment in the treatment of episodic tension-type headache. Eur J Pain. 2003; 7: 155-62. 22. Stephens G., Derry S., Moore R.A. Paracetamol (acetaminophen) for acute treatment treatment of tension-type headache: a randomised, double-blind, double-dummy, cross-over study versus adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 6: CD011889. 23. Diamond S., Balm T.K., Freitag F.G. Ibuprofen plus caffeine trials. Cephalalgia. 2015; 35: 1323-1332. 27. Castells E.T., Delgado E. V., Escoda C.G. Use of amitriptyline of tension-type headache. Clin Pharmacol Ther. 2000; 68: 312-319. 24. Migliardi J.R., Armellino J.J., Friedman M. et al. Caffeine as an analgesic adjuvant in of episodic tension-type headache in of caffeine in Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain vs. pharmacological care for management of tension tension headache. Clin. Pharmacol. Ther. 1994; 56: 576-586. 25. Ward N., Whitney C., Avery D., Dunner D. The analgesic effects Промо-код: KIHE22DOCTКурушина Ольга Викторовна, д.м.н., заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ». Главный внештатный специалист-невролог МЗ РФ по Южному федеральному округу. Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».Медицинская выставка KIHE 2022. Казахстанtype headache: A meta- analysis of randomized Головная боль напряжения (ГБН)Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-ой колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно.Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой [V] клетки () в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой(ых) ГБ, если она (и) возникла (и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий).Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы.• Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно.• Отмечайте «Да» или «Нет» в клетках напротив всех вопросов, или сразу переходите к Вопросу 15 (если ГБ в этот день не было).• Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак Х).• Укажите время (час и минуты в 24-часовом формате), когда головная боль полностью прекратилась. Если в этот день перед отходом ко сну ГБ еще сохранялась, оставьте клетку не заполненной. Если ГБ утром отсутствовала, укажите время отхода ко сну. Если ГБ утром сохранялась, поставьте Х в графе этого дня, а также Х в графе Вопроса 3 в следующей колонке. Продолжайте Ваши записи на следующий день обычным образом.• У некоторых людей в пределах 1 часа до начала ГБ отмечаются определенные зрительные нарушения. Это могут быть вспышки света, светящиеся зигзагообразные линии, «слепые» пятна или «черные дыры», присутствующие даже при закрывании глаз. Отметьте «Да», если у Вас отмечалось нечто подобное, или «Нет», если такие явления не возникали. Если Вас просто раздражал свет (см. Вопрос 12) и ничего более, отметьте «Нет».• Отметьте клетку, соответствующую локализации ГБ (преимущественно с одной стороны головы или с обеих сторон.• Хотя существует множество описаний характера ГБ, большинство ГБ являются либо «пульсирующими» (боль усиливается в такт с биением сердца) или «сжимающими» (по типу «обруча»). Отметьте ту характеристику, которая в большей степени отражает тип Вашей ГБ.• Некоторые виды ГБ усиливаются даже от незначительной физической нагрузки (например, при подъеме по лестнице) или вынуждают человека избегать такой активности. Отметьте «Да», если это относится к Вашей ГБ, и «Нет», если это для Вас не характерно.• Интенсивность (сила) ГБ – важная составляющая диагноза. Оцените силу Вашей ГБ, отметив соответствующую клетку, если: «незначительная» ГБ это – ГБ, которая не нарушает выполнение обычных видов деятельности (т.е. Вашу работоспособность и обычную активность), «сильная» - затрудняет, но полностью не препятствует обычным видам деятельности, наконец, «очень сильная» боль – ГБ, которая полностью нарушает Вашу обычную активность. Постарайтесь оценить интенсивность ГБ в течение дня в целом. Например, если боль была незначительной в первой половине дня, а затем стала очень сильной, отметьте клетку «сильная». Если же боль на протяжении почти всего дня была очень интенсивной, отметьте «очень сильная».• Отметьте «Нет», если в течение дня у Вас совсем не было тошноты. Если отмечалась легкая тошнота, которая Вас почти не беспокоила, не вызывала отрыжки и позывов на рвоту, отметьте «незначительная», в случае более выраженной тошноты – «заметная».• Отметьте «Да» или «Нет». Отрыжка и позыв на рвоту не считается рвотой.• Вопрос касается обычного дневного или комнатного света, а не очень яркого света. Отметьте «Да», если обычный свет раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем затемнения комнаты или ношения темных очков. В противном случае отметьте «Нет».• Вопрос касается обычного шума, а не очень громких звуков. Отметьте «Да», если шум раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем уединения в тихой комнате. В противном случае отметьте «Нет».• Перечислите, пожалуйста, любые причины (факторы) которые, по Вашему мнению, могли вызвать ГБ. Возможно, Вы что-то съели, выпили, сделали (например, пропустили обед, провели бессонную ночь, работали физически) или были др. причины (перемена погоды, стресс, месячные).• Перечислите названия любых препаратов (таблетки, свечи, инъекции, назальные спреи), которые Вы принимали от головной или любой другой боли. Для каждого препарата укажите количество принятых доз, а также время приема (часы в 24-часовом формате) каждого из препаратов. Не указывайте препараты, принятые Вами по другим показаниям.Приложение Г2. Визуальная аналоговая шкала болиНазвание на русском языке: Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)Оригинальное название: Visual Analogue Scale (VAS)[71-73]Тип: шкала оценкиНазначение: предназначена для измерения интенсивности боли (в случае ГБН – головной боли)Содержание: ВАШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см и расположенными на ней делениями через 1 см от 0 до 10, где 0 баллов - «отсутствие боли», а 10 баллов - «сильнейшая боль, какую можно только представить.Ключ (интерпретация): более высокий балл указывает на большую интенсивность боли.Пояснения: например, показатель от 2 до 4 баллов указывает на незначительную интенсивность боли, от 5 до 7 на умеренную (среднюю) интенсивность, 8-9 – на очень сильную, 10 – на невыносимую, крайне интенсивную больМобильное приложение "MedElement"Мобильное приложение "MedElement"• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.• Общая информация• Классификацияthe treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complement Ther Med. 1999; 7: 142-155. 49. Nestoriuc Y., Rief W., Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators. J Consult Clin Psychol. 2008; 76: 379- 396. 50. Lee H.J., Lee J.H., Cho E.Y. еt al. Efficacy of psychological treatment for headache disorder: a systematic review Комментарий: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли. В таблицах 3а - 3i представлены диагностические критерии эпизодической и хронической ГБН и их подтипов.and meta-analysis. J Headache Pain. 2019; 20: 17. 51. Probyn K., Bowers H., Mistry D. еt al. Non-pharmacological self-management for people living with migraine or tension-type headache: a systematic review including analysis of intervention components. BMJ Open. 2017; 7: e016670. 52. Anheyer D., Leach M.J., Klose P. et al. Mindfulness-based stress reduction for treating chronic headache. Pain. 1991; 44: 151-155. 26. Mesa-Jiménez J.A., Lozano-López C., Angulo-Díaz-Parreño S. et al. Multimodal manual therapy for the treatment of chronic tension-type headache. Review of the literature Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: E567-72. 28. Palacios-Ceña M., Wang K., Castaldo M. et al. Variables associated with the use of prophylactic amitriptyline treatment in patients with tension-type headache. Clin J Pain. 2019; 35: 315-320. 29. Langemark M., Loldrup D., Bech P., Olesen J. Clomipramine and mianserin in the treatment of chronic tension headache. A double-blind, controlled study. Headache. 1990; 30: 118-121. 30. Zissis N., Harmoussi S., Vlaikidis N. et al. A randomized, double-blind, placebo- controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache. Cephalalgia. 2007; 27: 315-324. 31. Bendtsen L., Jensen R. Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology. 2004; 62: 1706-1711. 32. Латышева Н.В., Филатова Е.Г. Венлафаксин (велафакс) в лечении хронической ежедневной головной боли: механизм действия. Лечение заболеваний нервной системы. 2010; 2: 24-27. 33. Екушева Е.В. Современные подходы к терапии хронической ежедневной головной боли. Сибирское медицинское обозрение. 2017; 1: 93-98. 34. Spira P.J., Beran R.G. Australian Gabapentin Chronic Daily Headache Group. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-controlled study. Neurology. 2003; 61: 1753. 35. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine in chronic tension-type headache: a placebo controlled double-blind crossover study. Headache. 1992; 32: 509-513. 36. Ghadiri-Sani M., Silver N. Headache (chronic tension-type). BMJ Clin Evid. 2016; 5: 1205. 37. Chiang C.C., Schwedt T.J., Wang S.J., Dodick D.W. Treatment of medication- overuse headache: A systematic review. Cephalalgia. 2016; 36: 371-386. 38. De Goffau M.J., Klaver A.R.E., Willemsen M.G. et al. Medication overuse headache: a systematic review Комментарий. Экспериментальные работы демонстрируют увеличение активности антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения метода БОС. Серия повторных сеансов (от 8 до 15) БОС позволяет существенно снизить у пациентов с ГБН частоту эпизодов ГБ и уровень тревоги. Поскольку доступность БОС в РФ ограничена, следует более широко применять другие методы (таб. 8).and meta-analysis. J Pain. 2017; 18: 615-627 39. Verhagen A.P., Damen L., Berger M.Y. et al. Behavioral treatments of Комментарий: профилактическую терапию ХГБН сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов) злоупотребления и лечением ГБ отмены, однако можно назначать ее и до отмены препаратов злоупотребления [38 — 41].chronic tension-type headache in adults: are they beneficial? CNS Neurosci. Ther. 2009; 15: 183-205. 40. Hagen K., Albretsen C., Vilming S.T. et al. Complete detoxification is the most effective treatment of medication-overuse headache: a randomized controlled open-label trial. Cephalalgia. 2018; 38: 225-236 41. Hagen K., Albretsen C., Vilming S.T. et al. Management of medication overuse headache: 1-year randomized multicentre open-label trial. Cephalalgia. 2009; 29: 221–232. 42. Bottiroli S., Allena M., Sances G. et al. COMOESTAS Consortium. Cephalalgia. 2019; 39: 135-147. 43. Rossi P., Di Lorenzo C., Faroni J. et al. Advice alone vs. structured detoxification programmes for medication overuse headache: a prospective, randomized, open-label trial in transformed migraine patients with low medical needs. Cephalalgia. 2006; 26: 1097–1105. 44. Pageler L., Katsarava Z., Diener H.C. et al. Prednisone vs. placebo in withdrawal therapy following medication overuse headache. Cephalalgia. 2008; 28: 152-156. 45. Rabe K., Pageler L., Gaul C. et al. Prednisone for the treatment of withdrawal headache in patients with medication overuse headache: A randomized, double-blind, placebo- controlled study. Cephalalgia. 2013; 33: 202-207. 46. Рaolucci M., Altamura C., Brunelli N. et al. Methylprednisolone plus diazepam i.v. as bridge therapy for medication overuse headache. Neurol. Sci. 2017; 38: 2025-2029. 47. Taghdiri F., Togha M., Razeghi J.S., Paknejad S.M. Celecoxib vs prednisone for the treatment of withdrawal headache in patients with medication overuse headache: a randomized, double-blind clinical trial. Headache. 2015; 55: 128-35. 48. Vernon H., McDermaid C.S., Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in боли напряжения. РМЖ. 2017; 25: 1533-1536. 70. Осипова В.В., Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. с соавт. Диагностика головных болей в России и странах постсоветского пространства: состояние проблемы и пути ее решения. Анналы клин. и эксперимент. неврологии. 2012; 6: 16-21. 71. Price DD, et al. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain. 1983; 17: 45-56. 72. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade headache: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2019; 39: 544- 555. 53. Gu Q., Hou J.C., Fang X.M. Mindfulness Meditation for primary headache pain: a meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2018; 131: 829-838. 54. Jiang W., Li Z., Wei N. еt al. Effectiveness of physical therapy on the suboccipital area of patients with tension-type headache. A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2019; 98: e15487. 55. Falsiroli M.L., Geri T., Gianola S. et al. Effectiveness of trigger point manual treatment on the frequency, intensity, and duration of attacks in primary headaches: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front. Neurol. 2018; 9: 254. 56. Cumplido-Trasmonte C., Fernández-González P., Alguacil-Diego I.M. еt al. Manual therapy in adult with tension-type headache: A systematic review. Neurologia (Engl Ed). 2018; S0213-485330013-6. 57. Machado-Oliveira L., da Silva Gauto Y.O., de Santana Neto
F.J. et al. Effects of different
exercise intensities on
headache: Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2020; 99: 390-396. 58. Anheyer D., Klose P., Lauche R. et al. Yoga for treating
headaches: meta- analysis. J Gen Intern
Med. 2020; 35: 846-854. 59. Endres H.G., Bowing G., Diener H.C. et al. Acupuncture for tension-type headache: a multicentre, sham-controlled, patient- and observer-blinded, randomised trial. J Headache Pain. 2007; 8: 306-314. 60. Torelli P., Jensen R., Olesen J. Physiotherapy for tension-type headache: a controlled study. Cephalalgia. 2004; 24: 29-36. 61. Schiller J., Kellner T., Briest J. et al. The best from
7.1 Оценка эффекта проводимой терапии у пациента с головной болью
East and West? Acupuncture and medical
training therapy as
monotherapies or in
combination for adult
patients with episodic
and chronic tension-type headache: study protocol for
a randomized controlled
trial. Trials. 2019; 20: 623. 62. Li L., Zheng H., Zheng Q. et al. The long-term effect of
acupuncture for patients
with chronic tension-type headache: study protocol for
a randomized controlled
trial. Trials. 2017; 18: 453. 63. Söderlund A., H. An individually tailored
behavioral medicine treatment
in physical therapy for tension-type headache - two experimental case
studies. J. Pain Res. 2016; 9: 1089-1099. 64. Nichols V.P., Ellard D.R., Griffiths F.E. еt al. The CHESS trial: protocol for the
process evaluation of
a randomised trial
of an education
and self-management intervention for
people with chronic
headache. Trials. 2019; 20: 323. 65. Krøll L.S., Hammarlund C.S., Linde M. et al. The effects of
aerobic exercise for
persons with migraine
and co-existing tension-type headache and
neck pain. A randomized, controlled, clinical trial. Cephalalgia. 2018; 38: 1805-1816. 66. Madsen B.K., Søgaard K., Andersen L.L. et al. Efficacy of strength
on tension- type headache: A randomized controlled
study. Cephalalgia. 2018; 38: 1071. 67. Nielsen A. Acupuncture for the
prevention of tension-type headache. Explore (NY). 2017; 13: 228-231. 68. Gildir S., Tűzűn E.H., Eroğlu G. еt al. A randomized trial
of trigger point
dry needling versus
sham needling for
при хронической головной
Центральная сенситизация (ЦС) - усиление нервных импульсов в центральной нервной системе, что приводит к гиперчувствительности организма к болевым ощущениям. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли.
Цефалгия – головная боль (синоним).
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с головной болью напряжения [2, 6, 10].
Приложение А1. Состав рабочей группы
Азимова Юлия Эдвардовна, д.м.н., врач-невролог Университетской клиники головной боли. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».
Алферова Вера Вадимовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов.
Амелин Александр Витальевич, д.м.н., профессор кафедры неврологии, Руководитель отдела общей неврологии НИИ Неврологии НКИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова МЗ РФ». Руководитель комитета по головной боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли, Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».
Артеменко Ада Равильевна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и Центр Междисциплинарной Стоматологии и Неврологии, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».
Ахмадеева Лейла Ринатовна, д.м.н., профессор, кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», председатель Башкирского отделения межрегионального общества специалистов доказательной медицины, член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии.
Екушева Евгения Викторовна - д.м.н., заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению боли». Член комитетов по головной и лицевой боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли. Член межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» и международной общественной организации «Международное общество головной боли».
Каракулова Юлия Владимировна, д.м.н., профессор кафедры неврологии им. В.П. Первушина ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».
Корешкина Марина Игоревна, д.м.н., руководитель Центра лечения головной боли клиники «Скандинавия» (г. Санкт-Петербург). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».
Scale (SF-36 BPS), and Measure of
Intermittent and Constant
Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res
(Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240– 252. 73. Chiarotto A, Maxwell LJ, Ostelo RW, Boers M, Tugwell P, Terwee CB. Measurement properties of
Visual Analogue Scale, Numeric Rating Scale, and pain severity
subscale of the
Brief Pain Inventory
in patients with
low back pain: a systematic review. J Pain. 2019; 20: 245-263. 74. Jackson J. L. et al. Tricyclic antidepressants and
headaches: systematic review and
meta-analysis //Bmj. – 2010. – Т. 341. 75. Белимова Л. Н., Балязин В. А. Использование методики инъекционной
рефлексотерапии в лечении
пациентов с хронической
головной болью напряжения
//Саратовский научно-медицинский журнал. – 2018. – Т. 14. – №. 3.
Список сокращений
• врачи неврологи*, врачи-терапевты, врачи общей практики;
АГБ – абузусная головная боль
БОС – биологическая обратная связь
*в т.ч. специалисты по диагностике и лечению ГБ (цефалгологи).
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ГБ – головная боль
ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц
КН – коморбидные нарушения
КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль
ЛФК - лечебная физкультура
Комментарий: КПТ направлена на осознание пациентом своего состояния, уменьшение катастрофизации боли, формирование позитивных стратегий преодоления ГБ и эмоционального стресса и на освоение программ стресс-менеджмента [52, 53].
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКГБ-3 – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра
МРТ - магнитно-резонансная томография
МТС – мышечно-тонический синдром
МФС – миофасциальный синдром
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
РКИ – рандомизированные клинические исследования
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ХГБН – хроническая головная боль напряжения
ХМ – хроническая мигрень
ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения
Термины и определения
Абузусная головная боль АГБ) - см. лекарственно-индуцированная головная боль.
Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию лекарственно- индуцированной головной боли (все классы анальгетиков).
Вторичные головные боли (ГБ) - ГБ, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические) ГБ, возникающие de novo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое согласно по научным данным может быть причиной ГБ.
Головная боль напряжения (ГБН) - одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.
Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) - болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.
Ингибиторные антиноцицептивные механизмы - система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля.
Коморбидные нарушения (КН) - одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого их них.
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными ГБ (мигренью и ГБН) при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.
Лекарственный абузус (ЛА) - избыточное применение лекарственных препаратов для купирования ГБ, обладающих обезболивающим действием.
Первичные головные боли - идиопатические (доброкачественные) ГБ, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.Периферическая сенситизация – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию.
Триггеры головной боли - эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ/эпизод ГБ.
Препараты с обезболивающим действием, такие как ацетилсалициловая кислота** или НПВП ибупрофен** обычно хорошо помогают при ЭГБН. Парацетамол** имеет более слабый эффект.
Факторы хронизации головной боли - генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ.
Хронизация головной боли
- постепенное увеличение числа дней с ГБ в месяц.
Доктор посоветует Вам лекарственные средства для профилактической терапии и предупредит о возможных побочных эффектах. Большинство из них первоначально были разработаны для лечения других заболеваний, поэтому не следует удивляться, если Вам назначат препарат из группы антидепрессантов, противоэпилептических препаратов или миорелаксантов. Препараты этих групп эффективны для предотвращения эпизодов ГБН.
При назначении Вам одного или более препаратов, аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности лечения - несоблюдение режима терапии.
Поскольку длительная работа в неудобной позе или нарушения осанки с последующим напряжением мышц могут быть причиной ГБН, врач может назначить вам физиотерапевтические процедуры на область головы и шеи. Некоторым людям физиотерапия помогает очень хорошо. Нелекарственные методы лечения также включают проведение чрезкожной электрической стимуляции (как метода терапии боли), релаксационную терапию, биологическую обратную связь, рефлексотерапию, занятия йогой. Эти методы не всегда эффективны и подходят не каждому пациенту. Врач даст Вам совет и рекомендации по использованию этих методов.
Ботулинический токсин не обладает эффективностью в лечении ГБН.
Будет ли лечение эффективным?
Если причина головной боли выявлена и устранена, эпизодическая ГБН редко перерастает в серьезную проблему. Если устранена причина, ЭГБН, как правило, проходит сама, и нет необходимости в дальнейшей терапии. Но для некоторых пациентов, особенно с ХГБН многие способы лечения оказываются частично эффективными или неэффективными вовсе. В таком случае необходимо обратиться к специалисту по головной боли (цефалгологу) или в специализированный центр лечения головной боли, в котором имеется широкий спектр методов терапии ГБН.
Нужны ли Вам дополнительные обследования?
В настоящее время, не существует методов обследования, подтверждающих диагноз ГБН. Диагностика основывается на Вашем описании характеристик головной боли и сопутствующих симптомов, при этом обязательным является отсутствие каких- либо отклонений при медицинском осмотре. Постарайтесь, как можно подробнее описать врачу свою головную боль. Очень важно сообщить врачу о том, как часто и в каких количествах Вы принимаете лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием или другие лекарственные препараты в связи с головной болью. Кроме того, доктор может провести пальпацию мышц головы и шеи, чтобы оценить степень напряжения и болезненности ваших мышц.
При ГБН сканирование головного мозга, как правило, является неинформативным. Однако если Ваш доктор не уверен в правильности диагноза, он может назначить Вам дополнительные методы обследования, включая нейровизуализацию (компьютерная или магниторезонансная томография), для исключения других причин головной боли. Как правило, в этом нет частой необходимости. Если Ваш доктор не назначил дополнительных исследований, это означает, что он уверен в диагнозе и проведение обследований никаким образом не облегчит назначение лечения.
Приложение Г1 – Г2. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента
Приложение Г1. Дневник ГБ
НЕ ЗАБУДЬТЕ ПРИНЕСТИ ЗАПОЛНЕННЫЙ ДНЕВНИК НА ПРИЕМ К СВОЕМУ ВРАЧУ!
ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА
Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение.
Латышева Нина Владимировна, д.м.н., доцент кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».
Лебедева Елена Разумовна, д.м.н., доцент кафедры СМП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ», руководитель Международного центра лечения головных болей "Европа-Азия", г. Екатеринбург. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член секции головной боли в европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Представитель России в образовательном комитете европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии».
Наприенко Маргарита Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры интегративной медицины Института профессионального образования, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Главный врач Клиники головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии.
Осипова Вера Валентиновна, д.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно- практический психоневрологический центр им. Соловьева» ДЗ г. Москвы. Врач-невролог Университетской клиники головной боли (Москва). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член панели «Головная боль» в Европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии» (Headache Panel, EAN). Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» (EHF). Член классификационного комитета международной общественной организации «Международное общество головной боли».
Павлов Николай Александрович, к.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов.
Парфенов Владимир Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет). Член правления общественной организации «Всероссийское общество неврологов», член правления Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, член панели «Общая неврология» Европейской академии неврологии.
Рачин Андрей Петрович, д.м.н., профессор, зав. отделом эволюционной неврологии и нейрофизиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» МЗ РФ. Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член Президиума и Ревизор Российского общества по изучению головной боли (РОИГБ). Ответственный секретарь медицинского общества специалистов по дисфункциональным неврологическим расстройствам и нейростоматологии.
Сергеев Алексей Владимирович, к.м.н. доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и руководитель Центра неврологии Клиник Чайка, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерацияголовной боли». Представитель России в международной общественной организации «Международное общество головной боли».
Скоробогатых Кирилл Владимирович, к.м.н., врач-невролог, директор Университетской клиники головной боли (г. Москва). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Представитель РФ в европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».
Табеева Гюзяль Рафкатовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет). Президент общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».
Филатова Елена Глебовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».
Конфликт интересов: отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
• студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;
• преподаватели, научные сотрудники;
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества проведенных исследований по данной проблеме (табл.1-3).
Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:
• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15ноября 2012г. N926н).
Комментарий: ПИР является одним из наиболее эффективных физиотерапевтических подходов, использующихся для лечения пациентов с ГБН как самостоятельный метод, так и в сочетании с лекарственной терапией [54 - 56].
• Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28 февраля 2019г. N103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Приложение Б. Алгоритмы действий врача: ведения пациента с головной болью напряжения
Прикреплённые файлы
Комментарий: в клинической практике возможно использование и других антидепрессантов, но их эффективность при ЛИГБ не доказана.
Приложение В. Информация для пациента
Внимание!
Что такое головная боль напряжения?«Головная боль у меня может длиться несколько дней, я чувствую, как будто на мне надета тесная шапка, обруч или шлем; это больше похоже на напряжение или давление, чем на настоящую боль. Эти ощущения полностью не нарушают, но существенно ограничивает мою активность в течение дня».Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенная форма головной боли, которая время от времени может возникать у каждого человека. Несмотря на то, что ГБН не представляет угрозы для жизни и здоровья человека, она может значительно затруднять повседневную активность. Люди с частыми эпизодами ГБН должны наблюдаться у врача.
Кто страдает ГБН?Большинство людей, время от времени, испытывают эпизоды ГБН, при этом у женщин она наблюдается чаще, чем у мужчин; ГБН может отмечаться и в детском возрасте.Какие бывают виды ГБН?Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) часто описывается как «нормальная» или «обычная» головная боль. Для ЭГБН характерны эпизоды боли породолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Частота эпизодов ГБН может быть различной, как у разных людей, так и у одного человека в разные периоды жизни.Около 3-х человек из 100 испытывают ГБН большую часть времени (дней с ГБ больше, чем дней без неё). Это - хроническая головная боль напряжения (ХГБН), которая является одним из вариантов хронической ежедневной головной боли. В некоторых случаях ГБН присутствует постоянно, она может быть легкой, но полностью не проходит. Такой вариант течения ГБН является для человека постоянным стрессом и приводит к значительному снижению качества жизни.Каковы симптомы ГБН?Обычно ГБН описывается как сжимающая или сдавливающая, по типу обруча или тесной шапки. Боль, как правило, двухсторонняя, обычно имеет слабую или умеренную интенсивность, но иногда может быть достаточно сильной и затруднять ежедневную активность. В большинстве случаев ГБН не сопровождается сопутствующими симптомами, но некоторые люди могут плохо переносить яркий свет или громкие звуки; иногда снижается аппетит.Что вызывает ГБН?
Предполагают, что ГБН связана с напряжением мышц и связок головы и шеи. Напряжение мышц сопровождается ухудшением их кровоснабжения и выделением в кровь «болевых» субстанций, что и обусловливает ощущение сжимающей боли. Причин ГБН много, но есть несколько факторов, которые наиболее важны:- Эмоциональное напряжение: повышенная тревожность, стресс- Физическое напряжение в мышцах скальпа, шеи, причиной которого может быть работа в неудобной позе, например, длительная работа за компьютером, вынужденная поза при поднятии тяжестей и др. подобные нагрузки. В свою очередь, эмоциональное напряжение поддерживает мышечный спазм.Что Вы можете сделать, чтобы помочь себе?• Релаксация: перерывы при длительной работе, медицинский массаж головы и шеи, теплые ванны, прогулки на свежем воздухе, гимнастика, фитнес.• Преодоление стресса. Если Ваша работа связана с эмоциональным напряжением или Вы столкнулись со стрессовой ситуацией, которой нельзя избежать, начните выполнять дыхательные и релаксационные упражнения; это поможет предотвратить ГБН. Для обучения релаксации используйте имеющиеся в продаже аудио- и видео записи.• Регулярная гимнастика. ГБН чаще встречается у лиц, которые не имеют даже легкой физической нагрузки. Чаще гуляйте на свежем воздухе, поднимайтесь по лестнице, а не на лифте, делайте гимнастику, так чтоб это стало неотъемлемой частью Вашей жизни.• Лечение депрессии. Если большую часть времени у Вас плохое настроение, обязательно обратитесь к врачу. Существуют эффективные лекарства, прием которых в течение достаточного времени помогает снизить тревогу и улучшить настроение.
Ведение дневника головной болиВедение дневника поможет собрать важную информацию: как часто болит голова, когда возникает и как долго длится головная боль, какие симптомы ее сопровождают, сколько лекарственных препаратов с обезболивающим действием и как часто вы принимаете. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления факторов провоцирующих головную боль и оценки эффективности лечения.Принимайте препараты, обладающие обезболивающим действием, если требуется …… но не слишком часто!Лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием, лечат только симптомы ГБН, что полезно при нечастых эпизодах ГБН. При лечении частых и хронических форм ГБН следует попытаться воздействовать на причину головной боли (стресс, эмоциональные нарушения, напряжение мышц). Всегда тщательно следуйте инструкции по применению препарата. Не следует слишком часто принимать лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием, т.к. это может вызвать учащение головной боли и привести к развитию лекарственно индуцированной(абузусной)головной боли. Для того чтобы ее избежать не следует принимать препараты с обезболивающим действием чаще 2-х раз в неделю.
Какие ещё есть способы лечения?
Если у Вас частая или хроническая ГБН, то прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием не является решением проблемы. Наоборот, при их частом использовании головная боль будет возникать чаще и протекать тяжелее. В данном случае показано профилактическое лечение. В отличие от эпизодического приема лекарственных препаратов с обезболивающим действием, профилактическое лечение следует принимать ежедневно, что связано с различными механизмами действия этих групп препаратов. Профилактическая терапия направлена на снижение Вашей чувствительности к боли и на предотвращение развития болевых эпизодов.
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лечение
• Медицинская реабилитация
• Госпитализация
• Профилактика
• Прикреплённые файлы
• Внимание!