РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ
• Клинические признаки ОРЗ
• Синдром кашля (вначале сухой, навязчивый, затем – влажный, частый)
• Изменение голоса
• Заложенность носа, выделения из носа слизисто-серозного или слизисто-гнойного характера
• Гиперемия зева и задней стенки глотки
БРОНХО-ЛЕГОЧНЫЙ СИНДРОМ
• Изменение экскурсии грудной клетки
• Вздутие грудной клетки
• •
Изменение перкуторного звука (усиление или ослабление) над участком измененной легочной ткани
• Изменение бронхофонии (усиление или ослабление)
• Изменение характера дыхания при аускультации (жесткое, ослабленное, бронхиальное)
• Наличие хрипов (сухих или влажных), крепитации
• Наличие шума трения плевры (при поражении плевры)
ОБСТРУКТИВНЙ СИНДРОМ
• Изменение экскурсии грудной клетки
• Вздутие грудной клетки
• •
Синдром кашля (кашель сухой, спастический)
• Синдром дыхательной недостаточности (одышка преимущественно экспираторного характера)
• Изменение перкуторного звука (коробочный оттенок)
• Изменение бронхофонии (ослабление)
• Изменение характера дыхания при аускультации (жесткое или ослабленное)
• Наличие сухих хрипов (свистящих, жужжащих, дискантовых). У детей раннего возраста могут быть влажные хрипы (мелко- или средне-пузырчатые)
СИНДРОМ ОСТРОГО БРОНХИТА
• Синдрома токсикоза нет
• Синдрома дыхательной недостаточности нет
• Респираторный синдром (кашель вначале сухой, затем влажный)
• Бронхолегочный синдром:
• •
перкуторный звук – может быть с коробочным оттенком, но чаще не
изменен
• при аускультации – жесткое дыхание
• хрипы – сухие (басовые, дискантовые) и влажные (средне- и курупно-
пузырчатые, количество которых меняется в зависимости от кашля)
выслушиваются в основном на вдохе
• Рентгенологически – усиление легочного рисунка
• Параклинические данные – характерны для острого респираторного
заболевания
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА
• Синдрома токсикоза нет
• Синдром дыхательной недостаточности:
• одышка преимущественно экспираторного характера
• Изменение экскурсии грудной клетки
• Вздутие грудной клетки
• •
Респираторный синдром может предшествовать развитию обструктивного
бронхита
• кашель вначале сухой, навязчивый, спастический, приступообразный
• Бронхолегочный синдром
• Изменение перкуторного звука (коробочный оттенок)
• Изменение бронхофонии (ослабление)
• Изменение характера дыхания при аускультации (жесткое или ослабленное)
• Наличие сухих хрипов
• свистящих, жужжащих, дискантовых
• у детей раннего возраста могут быть влажные хрипы (мелко- или средне-пузырчатые)
• Рентгенологически – вздутие легочных полей
• Параклинически -
• изменения крови могут быть характерными для предшествующего острого л
респираторного заболевания (лейкопения,
лимфоцитоз)
• изменения в крови могут отсутствовать
• может быть эозинофилия
СИНДРОМ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
• Синдром токсикоза или интоксикации
• Респираторный синдром предшествует началу заболевания
• Бронхолегочный синдром:
• изменение экскурсии грудной клетки на стороне поражения
• •
усиление бронхофонии на стороне поражения
• укорочение перкуторного звука над участком пораженного легкого
• изменение дыхания над участком пораженного легкого (жесткое, бронхиальное, ослабленное)
• хрипы влажные (средне- и мелко-пузырчатые)
• крепитация
• Рентгенологически – обнаруживается очаговая, сегментарная, полисегментарная или долевая инфильтрация легочной ткани с одной или двух сторон
• Параклинически – островоспалительные изменения крови (лейкоцитоз нейтрофильный, сдвиг формулы крови влево, ускоренное СОЭ)
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ
• Синдром хронической интоксикации
• Респираторный синдром
• Кашель утренний, влажный с отделением большого количества мокроты
• Бронхолегочный синдром
• усиление голсового дрожания и бронхофонии на стороне поражения
• укорочение перкуторного звука на стороне поражения
• при аускультации дыхания жесткое
• хрипы влажные (мелко-, средне-, крупно-пузырчатые)
• крепитация может выслушиваться при обострении процесса
• Рентгенологически – деформация бронхов, наличие пневмосклероза
• Бронхоскопия – гнойный эндобронхит
• Параклинически – в период ремиссии изменений в крови может не быть. При обострении – изменения в крови гнойно-воспалительного характера (лейкоцитоз нейтрофильный, сдвиг формулы крови влево, ускоренное СОЭ)
Вопросы к занятию
• Семиотика цианоза
• Семиотика болей в грудной клетке
• Семиотика влажного кашля
• Семиотика сухого кашля
• Семиотика крвохарканья
• Семиотика ритма дыхания
• Виды патологического ритма дыхания и их характеристика
• Семиотика дыхательной недостаточности
• Семиотика обструктивной дыхательной недостаточности
• Семиотика паренхиматозной дыхательной недостаточности
• Семиотика вентиляционной дыхательной недостаточности
• Классификация ДН по степени тяжести
• Клинические и лабораторные признаки гиперкапнии и гипоксии
• •
Семиотика изменений тембра голоса
• Семиотика стридора
• Степени стеноза гортани и их клиническая характеристика
• Методы исследования функции внешнего дыхания
• Рентгенологические методы исследования органов дыхания
• Респираторный синдром
• Бронхолегочный синдром
• Синдром бронхиальной обструкции
• Синдром острого бронхита
• Синдром обструктивного бронхита
• Синдром острой пневмонии
• Синдром хронической пневмонии
• Синдром бронхиальной астмы
Билет 1.
• Семиотика дыхательной недостаточности
• Синдром острой пневмонии
• Семиотика сухого кашля
Билет 2.
• Семиотика паренхиматозной дыхательной недостаточности
• Респираторный синдром
• Рентгенологические методы исследования органов дыхания
Билет 3.
• Синдром хронической пневмонии
• Методы исследования функции внешнего дыхания
• Классификация ДН по степени тяжести
Билет 4.
• Семиотика болей в грудной клетке
• Виды патологического ритма дыхания и их характеристика
• Бронхолегочный синдром
Билет 5.
• •
Синдром бронхиальной астмы
• Семиотика влажного кашля
Билет 6.
• Семиотика крвохарканья
• Семиотика паренхиматозной дыхательной недостаточности
• Синдром обструктивного бронхита
Билет 7.
• Семиотика сухого кашля
• Семиотика вентиляционной дыхательной недостаточности
• Синдром острого бронхита
Билет 8.
• Семиотика влажного кашля
• Синдром острой пневмонии
• Классификация ДН по степени тяжести
Билет 9.
• Бронхолегочный синдром
• Семиотика сухого кашля
• Семиотика паренхиматозной дыхательной недостаточности
Билет 10.
• Степени стеноза гортани и их клиническая характеристика
• Семиотика влажного кашля
• Синдром обструктивного бронхита
Билет 11.
• Семиотика вентиляционной дыхательной недостаточности
• Рентгенологические методы исследования органов дыхания
• Синдром острого бронхита
Билет 12.
• Семиотика ритма дыхания
• Семиотика дыхательной недостаточности
• Синдром острой пневмонии
Ограничение
Общие сведения
Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, который характеризуется сужением или окклюзией бронхов различных калибров вследствие скопления бронхиального секрета, утолщения стенки, спазма гладкомышечной мускулатуры, уменьшения мобильности легкого или сдавливания окружающими структурами. БОС – распространенное патологическое состояние в педиатрии, особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45% случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель составляет 35-55%. Прогноз при БОС варьирует и напрямую зависит от этиологии. В одних случаях происходит полное исчезновение клинических проявлений на фоне адекватного этиотропного лечения, в других наблюдается хронизация процесса, инвалидность или даже летальный исход.
Бронхообструктивный синдром у детей
Классификация
В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:
• БОС, вызванный инфекционным заболеваниями. Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии, бронхиолиты, бронхоэктатические изменения.
• БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией, гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.
Симптомы БОС у детей
Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель. При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер. В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.
Лечение, прогноз и профилактика
Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков. В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия. После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство. При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.
Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания. При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту. У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму. Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности.
Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка. Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – это реакция гиперчувствительности к видам Aspergillus (обычнo A. fumigatus), который встречается главным образом у пациентов с бронхиальной астмой, реже – с муковисцидозом. Иммунные реакции на антигены Aspergillus вызывают обструкцию дыхательных путей, при отсутствии лечения – бронхоэктазы и фиброз легких. Жалобы и симптомы соответствуют таковым при бронхиальной астме, также наблюдается продуктивный кашель, иногда – лихорадка и анорексия. Для подтверждения диагноза проводится кожная проба на Aspergillus и определяется уровень IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение проводится кортикостероидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез развивается в том случае, если дыхательные пути пациента с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируют виды Aspergillus (грибы находятся в почве).
Патофизиология
По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммуни-тета (реакции гиперчувствительности I, III и IV типа) на антигены Aspergillus, что приводит к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем, иммунные реакции, в сочетании с прямым токсическим действием гриба, приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилатации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией дыхательных путей слизью, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток.
В редких случаях другие грибы, такие как Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium и Drechslera, приводят к развитию идентичного синдрома, который носит название аллергический бронхопульмональный микоз; при этом бронхиальная астма или муковисцидоз отсутствуют.
Aspergillus находится в просвете дыхательных путей, но инвазии не происходит. Таким образом, АБПА следует отличать от
Несмотря на явные различия, наблюдались совпадающие синдромы.
Диагностика
• Бронхиальная астма в анамнезе
• Рентген грудной клетки или КТ с высоким разрешением
• Инъекционная кожная проба сантигенами Aspergillus
• AspergillusПреципитины Aspergillus в крови
• Положительный посев мокроты на наличие видов Aspergillus (или, реже, других грибков)
• Уровень IgE
У пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом заболевание следует заподозрить при периодических обострениях, наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов по данным рентгенографии органов грудной клетки (часто за счет ателектаза, обусловленного наличием слизистой пробки и закупорки бронхов), признаках бронхоэктазов по данным визуализирующих методов, положительном результате посева мокроты на A. fumigatus или выраженной эозинофилии периферической крови.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Изображение
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (бронхоэктазия)
Изображение
Было предложено несколько диагностических критериев (см. таблицу Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза), но практически в каждом случае оценивают не все критерии.
417 МЕ/мл) и положительная преципитация указывают на диагноз, который должен быть подтвержден измерением специфических иммуноглобулинов к Aspergillus (до 10% здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины). В случае подозрения на АБПА, диагноз подтверждает концентрация специфичных антител IgG и IgE к A. fumigatus, если она, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без АБПА.
Мокрота и бронхоскопические культуры Aspergillus имеют низкую чувствительность и специфичность для диагностики АБПА и не включены в качестве диагностических критериев.
В случаях, когда результаты анализов расходятся, например, когда уровень IgE в сыворотке повышен, однако не выявлены иммуноглобулины, специфичные к A. fumigatus, анализ следует повторить, и пациента следует наблюдать в течение длительного времени, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.
Таблица
Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза
Лечение
Подход к терапии зависит от стадии болезни (см. таблицу Стадии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза).
Пациенты с I стадией получают преднизон 0,5–0,75 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 2–4 недель, затем дозу снижают в течение 4–6 месяцев. Рентгенографию грудной клетки, исследование количества эозинофилов крови и уровней IgE следует проводить ежеквартально для мониторинга динамики улучшения, которое определяется как разрешение инфильтратов, ≥ 50%-ное снижение количества эозинофилов и 33%-ное снижение уровня IgE. Пациентам, которые достигают II стадии заболевания, требуется только ежегодный контроль.
Пациенты со II стадией с рецидивами (стадия III) получают еще один курс лечения преднизоном. Пациенты с I или III стадий, у которых терапия преднизоном неэффективна (стадия IV), являются кандидатами на применение пртивогрибковых препаратов. В качестве замены преднизона используется итраконазол по 200 мг перорально 2 раза в день в течение 16 месяцев Кроме того, объединенные данные определяют биологические препараты, такие как омализумаб, как стероид-сберегающие препараты. Лечение симптомов и осложнений у пациентов с V стадией обычно поддерживающие.
Терапия итраконазолом требует контроля концентрации препарата в крови, печеночных ферметов, триглицеридов и уровня калия.
Таблица
Стадии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза*
Все пациенты должны получать лечение по поводу основного заболевания – бронхиальной астмы или муковисцидоза. Кроме того, при длительной терапии кортикостероидами необходимо постоянно обследовать пациентов на предмет осложнений, таких как катаракта, сахарный диабет и остеопороз; таким пациентам можно назначить профилактическое лечение с целью предотвращения деминерализации костей и легочной инфекции, обусловленной Pneumocystis jirovecii.
Основные положения
• Рассматривается возможность аллергического бронхолёгочного аспергиллёза (АБЛА), если у пациентов с астмой или муковисцидозом развиваются частые обострения по невыясненным причинам, имеются инфильтраты, мигрирующие или с малой разрешающей способностью, при рентгене грудной клетки, доказательства бронхоэктатической болезни при визуализирующих исследованиях, стойкой эозинофилии крови, или если посев мокроты выявляет Aspergillus.
• Начните обследование с кожной инъекционной пробы с антигеном Aspergillus, обычно сопровождаемой серологическим тестированием.
• Первоначально проведите лечение преднизоном.
• Если аллергический бронхолёгочный аспергиллёз сохраняется, несмотря на терапию преднизоном, то лечите с помощью противогрибкового лекарственного средства, такого как итраконазол.