Трепетание предсердий. Неотложная помощь при трепетании предсердий сердца.
Трепетание предсердий - более редкий вид предсердной тахи-аритмии. Характеризуется ритмичным возбуждением предсердий с частотой 250-370 в мин. В отличие от мерцательной аритмии, волны F трепетания носят правильный, регулярный характер. Вследствие этого, как правило, наблюдается жесткий коэффициент проведения на желудочки (1:1, 2:1, 3:1 и т.д.), ритм желудочков также правильный.
В редких случаях, обычно при изменении коэффициента проведения, может наблюдаться неправильная форма трепетания, но и здесь в отличие от мерцательной аритмии, R-R изменяется не хаотично, а наблюдается только нерегулярная смена коэффициента проведения и, соответственно два варианта интервала R-R. Трепетание предсердий более резистентно к терапии, чем мерцательная аритмия, и значительно менее управляемо, так как при фармакологическом воздействии на AV узел частота сердечных сокращений меняется не линейно, а скачкообразно (соответственно изменению коэффициента проведения).
Диагностические ориентиры трепетании предсердий сердца
1. Клинические (клиника трепетания предсердий сходна с таковой при наджелудоковой тахикардии):
- сердцебиение;
- одышка;
- головокружение;
- частый, правильный пульс (при постоянном коэффициенте проведения).
2. Электрокардиографические:
- отсутствие зубцов Р, и замещение его регулярными волнами F постоянной формы, напоминающие «зубья пилы»;
- постоянный коэффициент AV проведения и правильный желудочковый ритм (за исключением неправильной формы трепетания).
При низкой AV задержке (в частности, при WPW) наблюдается коэффициент проведения 1:1с высокой частотой сокращения желудочков и гемодинамическими расстройствами вплоть до аритмического шока.
Неотложная помощь при трепетании предсердий сердца
Осложненная форма (при резистентности к терапии или нарастании сердечной декомпенсации показано электроимпульсное лечение) ЭИТ, начиная с дозы в 50 Дж.
Трепетание предсердий редко купируется однократным введением какого-либо препарата.
Если пациент относительно хорошо переносит: на фоне инфузии калий-магниевой смеси провести дигитализацию быстрым темпом - дигоксин в/в 0,5 мг, через 4 часа еще 0,5 мг, через 4 часа 0,25 мг, т.е. 1,5 мг за 12 часов. Если эффекта нет, то ЭИТ.
Иногда этим удается купировать пароксизм, но у большинства больных ТП при этом трансформируется в мерцательную аритмию. Если трепетание сохраняется, но гемодинамика стабильна можно прибегнуть к пероральному лечению. Наиболее эффективен прием хинидина сульфата по 200 мг 3-4 раза в день в сочетании с верапамилом по 40-80 мг 3-4 раза в день (назначение только хинидина недопустимо, так как его ваголитическое действие на AV узел и урежение частоты трепетания могут привести к скачкообразному изменению AV проведения на 1:1 с опасным увеличением частоты сердечных сокращений. Несколько менее эффективен пероральный прием пропранолола в дозе 80-100 мг/сут. на фоне препаратов калия и дигоксина. Необходимо помнить, что для купирования ТП обычно требуются большие дозы препаратов, что увеличивает опасность их побочных эффектов.
Приложение
здравоохранения РФ
от 28 декабря 2012 г. N 1622н
Стандарт
специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Нозологические единицы | ||
Фибрилляция и трепетание предсердий |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель кратности применения | ||
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | ||
В01.015.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный | ||
В01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | ||
В01.043.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный | ||
В01.058.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный | ||
Лабораторные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Исследование уровня креатинкиназы в крови | |||
Исследование уровня факторов свертывания в крови | |||
Исследование уровня фибриногена в крови | |||
Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови | |||
Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови | |||
Исследование тиреотропина сыворотки крови | |||
Определение международного нормализованного отношения (МНО) | |||
Определение основных групп крови (А, В, 0) | |||
Определение резус-принадлежности | |||
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | |||
Проведение реакции Вассермана (RW) | |||
Исследование антител к тироглобулину в сыворотке крови | |||
Исследование ревматоидных факторов в крови | |||
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | |||
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | |||
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | |||
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | |||
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | ||
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | ||
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | ||
В03.016.006 | Анализ мочи общий | ||
В03.016.006 | Анализ мочи общий | ||
Инструментальные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Эзофагогастродуоденоскопия | |||
Эхокардиография | |||
Эхокардиография чрезпищеводная | |||
Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей | |||
Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей | |||
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез | |||
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | |||
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование | |||
Мониторирование электрокардиографических данных | |||
Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ) | |||
Магнитно-резонансная томография сердца | |||
Магнитно-резонансная томография сердца | |||
Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием | |||
Рентгенография легких | |||
Рентгенография сердца с контрастированием пищевода | |||
Велоэргометрия | |||
Электрокардиостимуляция чреспищеводная |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
В01.003.002 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный | ||
B01.003.003 | Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом | ||
B01.015.006 | Ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | ||
B01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | ||
B01.043.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный | ||
B01.058.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный | ||
Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
В03.003.005 | Суточное наблюдение реанимационного пациента | ||
Лабораторные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Определение международного нормализованного отношения (МНО) | |||
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | |||
Определение времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или) кефалином | |||
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | ||
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | ||
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | ||
В03.016.006 | Анализ мочи общий | ||
В03.016.006 | Анализ мочи общий | ||
Инструментальные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Поверхностное электрокардиографическое картирование | |||
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование | |||
Мониторирование электрокардиографических данных | |||
Мониторирование электрокардиографических данных | |||
Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ) | |||
Рентгенография легких | |||
Рентгенография сердца в трех проекциях | |||
Коронарография | |||
Электрокардиостимуляция чреспищеводная | |||
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца | |||
Создание искусственной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией электрокардиостимулятора | |||
Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда | |||
Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда | |||
Электрокардиостимуляция | |||
В01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | ||
В01.003.004.001 | Местная анестезия | ||
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Массаж при заболеваниях сердца и перикарда | |||
Мануальная терапия при заболеваниях сердца и перикарда | |||
Рефлексотерапия при заболеваниях сердца и перикарда |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | |||
А01АВ | Противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта | |||||
Хлоргексидин | мл | |||||
А02ВС | Ингибиторы протонового насоса | |||||
Омепразол | мг | |||||
А03ВА | Алкалоиды белладонны, третичные амины | |||||
Атропин | мг | |||||
А12АА | Препараты кальция | |||||
Кальция глюконат | мг | |||||
А12СХ | Другие минеральные вещества | |||||
Калия и магния аспарагинат | мл | |||||
B01AA | Антагонисты витамина К | |||||
Варфарин | мг | |||||
B01AB | Группа гепарина | |||||
Гепарин натрия | ЕД | |||||
Эноксапарин натрия | мг | |||||
B01AС | Антиагреганты | |||||
Ацетилсалициловая кислота | мг | |||||
B01AE | Ингибиторы тромбина прямые | |||||
Дабигатрана этексилат | мг | |||||
B02AA | Аминокислоты | |||||
Аминокапроновая кислота | мл | |||||
B02BX | Другие системные гемостатики | |||||
Этамзилат | мг | |||||
В05ХА | Растворы электролитов | |||||
Натрия хлорид | мл | |||||
Магния сульфат | мг | |||||
Калия хлорид | мг | |||||
С01АА | Гликозиды наперстянки | |||||
Дигоксин | мг | |||||
Дигоксин | мг | |||||
C01BA | Антиаритмические препараты, класс IA | |||||
Прокаинамид | мг | |||||
C01BC | Антиаритмические препараты, класс 1C | |||||
Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин | мг | |||||
Пропафенон | мг | |||||
Пропафенон | мг | |||||
C01BD | Антиаритмические препараты, класс III | |||||
Амиодарон | мг | |||||
Амиодарон | мг | |||||
C01BG | Другие антиаритмические препараты класса I | |||||
Лаппаконитина гидробромид | мг | |||||
C01CA | Адренергические и дофаминергические средства | |||||
Допамин | мг | |||||
Фенилэфрин | мл | |||||
Эпинефрин | мг | |||||
C03DA | Антагонисты альдостерона | |||||
Спиронолактон | мг | |||||
C07AA | Неселективные бета-адреноблокаторы | |||||
Пропранолол | мг | |||||
Соталол | мг | |||||
C07AB | Селективные бета-адреноблокаторы | |||||
Бисопролол | мг | |||||
Метопролол | мг | |||||
C08DA | Производные фенилалкиламина | |||||
Верапамил | мг | |||||
Верапамил | мг | |||||
D08AX | Другие антисептики и дезинфицирующие средства | |||||
Водорода пероксид | мл | |||||
Этанол | мл | |||||
Н02АВ | Глюкокортикоиды | |||||
Преднизолон | мг | |||||
J01DD | Цефалоспорины 3-го поколения | |||||
Цефотаксим | мг | |||||
J01DE | Цефалоспорины 4-го поколения | |||||
Цефепим | мг | |||||
J01FA | Макролиды | |||||
Азитромицин | мг | |||||
M01AB | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | |||||
Диклофенак | мг | |||||
M01AE | Производные пропионовой кислоты | |||||
Кетопрофен | мг | |||||
N01AH | Опиоидные анальгетики | |||||
Тримеперидин | мл | |||||
N01AX | Другие препараты для общей анестезии | |||||
Пропофол | мг | |||||
N01BA | Эфиры аминобензойной кислоты | |||||
Прокаин | мл | |||||
N01BB | Амиды | |||||
Лидокаин | мл | |||||
N05BA | Производные бензодиазепина | |||||
Диазепам | мг | |||||
V03AB | Антидоты | |||||
Димеркаптопропансульфонат натрия | мг |
4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека
Код | Наименование вида медицинского изделия | Усредненный показатель частоты предоставления | Среднее количество |
Электрокардиостимулятор (кардиостимулятор) имплантируемый |
5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
Основной вариант стандартной диеты |
______________________________
* - Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
* - Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.
* - Средняя суточная доза.
* - Средняя курсовая доза.
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.